方剂学——邓中甲讲稿

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第01 讲绪言总论：方剂学发展简史（一）

绪言

同学们好，现在开始上课。从今天开始我们一起学习、讨论、研究《方剂学》。《方剂学》是中医基础学科当中非常重要的一门学科，因为它充分体现了中医的特色，集中反映在它在临床上体现出一种整体动态的特点。也就是说，中医学的基本特点，整体观思想，动态的思想在《方剂学》中反映得非常突出。因此，它是中医学和现代医学在学科的重视上很大差别的一个方面。现代医学重药轻方，它是以药物为基本单元，即使有方，也把它还原为药。中医学呢，它是有轻药重方的特点，当然有些人说，重药更重方。所以这个学科在中医学上很有它的特色的。下面我们开始讨论第一部分：绪言。

绪言就是开场白。对绪言我们要研究三个问题。第一：什么是方剂，什么是方剂学；（第二）方剂学的性质，学(习)方剂学的目的和任务；（第三）方剂学的学习方法。

一、什么是方剂，什么是方剂学

下面我们讨论。什么是方剂、方剂学？首先看方剂。过去有些人误解为处方签上写上几味药，那个药物群体，往往就说，“这个方剂怎么样？”把任何一个处方和方剂等同，这是不恰当的。因方剂有很严格的规定性，从文字来讲，“方”有规定、规矩的意思。历来我们讲，“以规成圆，以矩成方”，不以规矩不能成方圆，所以这里“方”本身就有一个规定性、规矩的意思。“剂”呢，在我们文字学发展过程当中，“剂”这个字出现比较晚，在战国以前，都用的现代我们整齐的“齐”这个字，这两个字（“齐”与“剂”是）相通的。从工具书上来看，包括像《康熙字典》、《辞源》字义上面，(怎么)解释这个“剂”呢，“排比而整齐谓之齐”、“参差而无杂谓之齐”。那“排比而整齐”是指的事物排列当中，不管它有的是高矮、有的是多少，它都有一定的整齐度，有着一定的规矩，这叫“剂”。有些情况(下)，即使是高高低低的，就是参差不齐了，但是它符合一定的规定性，有一定的规律也叫“剂”，“参差而无杂”，而不杂乱无章。所以从工具书上写的这个“剂”的含义，也有强调它的规定性的意思。这是从“方”和“剂”文字上看方剂的意义。由此可见，方剂是以药物按一定的规矩和方法组成的，药物按一定的规矩和方法组合才能成方剂。《汉书·艺文志》里，第一次提到了这个“方”的一些规定性，虽然比较模糊，但它涉及到组织方剂(时)要考虑到药物的寒温，也就是药性了，药物的性味，针对疾病的具体情况，这样经过一些炮制加工调配，水火之剂，有炮制加工(的含义)在里面，达到“通闭解结，反之于平”治疗(目)的，所以这里也强调了一些规定性。所以我们说方剂应该是在辨证论治确定治法之后，选择合适的药物，酌定用量，按照组成结构的要求，妥善配伍而成。那这个环节呢，首先是通过辨证论治，确定治法，在治法这个指导下，你选择药物。这个药物呢，有着一定的剂量规定性，然后又有组成结构的要求，那就(是)我们后面要讲的君、臣、佐、使，组成的一种基本结构，这样才配伍而成。这是对方剂的定义的一个认识。从这来看，方剂不是一个简单的药物拼凑或者堆砌，也并非任何一张处方都可以被称为是符合要求的方剂，所以我们在开始学习有关方剂知识的时候，对此应该有一个比较清晰的认识。也就是说，方剂是有规定性的，不等于你写在处方纸上几个药，它就符合方剂的要求，就能称为是配伍正确的方剂。这点非常重要。因为我们中医药学有独特的理论体系，有自身临床运用的规律，它和民间医学不同。现在在联合国卫生组织把整个传统医学列为一大类，近年(来)把中医学单独分离出来，称为中医药学。因为世界上的传统医学，绝大多数还处于民间医学的水平，民间医学和具有独立的、完整的理论体系的中医学在质的方面是有区分的。我们现在(对)中医学和民间医学，概念上人们不是分的很清楚。你比如有一些地方，经常摆一些药摊，它也可以看病，抓点药。你胃痛，我抓一点（药）给你，它几味药也是一个方剂，这是民间医学水平，往往对病、对症，对症是症状的“症”。这个治疗，有没有疗效呢？也有一定的疗效，也能解决一定的问题，但是它没有在整个中医学方药理论指导下，所以还不能称为方剂，只能称为一张处方、一张方子。所以(从)开始讲方剂的概念，我们就对这个(问题)要有一个区分、一个界定。

方剂学的涵义。什么叫方剂学？方剂学是一个学科的名称，我们近几版教材写到的定义是差不多的。方剂学是阐明和研究治法和方剂的理论及其临床运用的一门学科。这句话看起来很简单，它强调两个问题：第一个问题，方剂学是研究和阐明治法和方剂的理论，治法和方剂。中医药学历来用理法方药四个环节来概括它。理是理论，包括生理、病理，也就是说脏象学说为代表的生理学，病因病机学说为代表的病理学以及治法、方剂、中药，理法方药，这四个环节。方剂学在讨论的方面，不仅仅是方，还在法，所以这个方剂学的涵义里，第一个强调的，方剂学是研究法和方的理论，研究这两个环节；第二点呢，从这定义可以看出，方剂学不仅研究理论，还非常强调临床运用，所以它要在理论和临床运用方面探讨治法和方剂的本质，探讨它的运用规律，这是第二个(强调的方面)。这（是）从这个定义里理解的。

二、方剂学的性质，学习方剂学的目的和任务

从这个学科的性质来讲，现在我们一般从学科的划分来说，划为中医学的专业基础课，是中医学主要的基础学科之一，往往也把它叫做主干课，在基础学科中的主干课。实际上中医学的中医方剂学，在传统学习中是个桥梁课。桥梁课和基础课概念上还有一定的差别。因为作为方剂学，它的构成，运用的知识基础，是以前面的《中医基础理论》、《中医诊断学》、《中药学》作为它的基础，而它后面呢，紧接着是临床课程，即中医内、外、妇、儿各科。所以这个桥梁，是使学员学习从基础跨越到临床(的)一个过渡，所以它是一个桥梁课。从传统的中医学教学方式来讲，过去都是以师带徒的形式进行的，在师带徒的学习当中，往往先读《本草》，后背《汤头》，就上临床。所以学《汤头》、学方剂，往往是随师在上临床过程当中学习。过去因为传统中医的教学，它没有像现代的大生产式的教育体制这样，由基础课、专业基础课到临床课这样一个比较系统的过程。所以从传统学习当中来看，中医学的方剂学是一个桥梁课，带有桥梁课的特点。

学习方剂学的任务是什么呢？我们学习方剂学的任务是通过一定数量的常用方剂的讲授和学习了，引导学生掌握组方原理和配伍规律，组方原理、配伍规律掌握过程中，能够培养学生分析、运用方剂和临床组方的能力，这样则为以后学习的中医临床课程奠定基础。这里要注意的，通过学习一定数量的常用方剂，我们的教材里把方剂基本上分为三类，根据方剂的不同性质分为三类。这三类所指是基础方、代表方、常用方。基础方是历代方剂学发展过程当中总结的一些针对基础病机、基础证型所确立的方剂，临床较少单独以那几味药使用，它反映了病机共性，病机方面的共性。所以对基础方的学习有它的特点，我们在后面的内容中要探讨这个问题。所以方剂根据属性分类，第一类是基础方。代表方，所谓代表方是在中医学发展的历史过程中，一些医学流派或者一些医学大家，他在理论上创新的同时，相应临床上产生的代表这种理论的典型的方剂。在历史上这类方很多，比如我们今后要讲到的，像补中益气汤、当归补血汤，集中反映了李东垣“甘温除热”治法，又比如像朱丹溪的大补阴丸，集中反映了他学术思想方面的“阳常有余，阴常不足”，补阴学派的思想。那(时)这类代表方的学习，有它的特点，要结合它的学术思想的特点来理解它。第三类是常用方。这类方剂，是经过很多年临床运用中被公认的、确定有效的方剂，那这一类叫常用方。当然这三类方剂，可以互相兼跨，很多的常用方本身就是代表方，有些基础方也具有代表方的特点，所以也可以兼跨，也可以集中单独反映哪一个方面的方剂。所以从刚才我们谈到的，方剂学的任务（是）通过一定数量方剂的学习，这类方应该是三种：基础方、代表方、常用方，而每一类的方(剂)在学习的要求上是不同的，我们不能说把一些基础方也照常用方一样地学习。由于它在历史上的地位不同，它针对的病机的面的宽窄不同，所以学习的方法也有所不同，这在我们后面各论当中针对具体方剂(会)有所体现。总之通过学习，最终目的是培养学生学习、分析、运用方剂的能力，特别是在临床组方的能力，这样呢，能够为学习中医临床课程奠定基础。这(就)是方剂学的任务。

三、方剂学的学习方法

在绪言方面，我们还要讨论一下方剂学的学习方法。每一门学科都有相应的学习方法，对于方剂学来讲，我们这里提(出)了主要的五个方面针对学科特点的学习方法。

第一，(是)紧密联系已学各科知识。从方剂学来看，它的内容和前面所学习的《中基》、《中诊》、《中药》密切相关。你学习组成和方解，如果不熟悉《中药学》的知识，就难以理解、难以分析；它的功用、它的主治也是联系到《诊断学》的知识和《中基》里面治则方面的知识基础。所以要密切联系已学各科的知识。学习《方剂学》的同时，经常针对有关问题要去复习原有的课程，而且学习《方剂学》过程中，也能使你加深对原有基础课程的更深入的理解，这是一个相辅相成、相互印证的关系。

第二，要正确处理理解和记忆的关系。过去(在)学习《方剂学》的过程中，很多学员容易走向两个极端，一是死背，那就是说背汤头我背得越多越好，我理解不理解，先把它背了再说，传统的跟师学徒是有这个特点，因为往往年龄还小，先背下来，以后慢慢理解它。先背下来，这个（经验）是可以吸取，但是决不能在现代的教育中停滞于这个程度，更重要的是理解。很多（方剂）理解之后，结合逻辑推理可以加强记忆，这两者（都是）非常重要的，这两个方面的结合，(是)理解和记忆的关系，特别是理论和实际联系的关系。

第三，《方剂学》是个桥梁课，它虽然有很多基本的理论，但直接接触、面对临床的应用。所以如果说学习《方剂》，仅仅是理论学习好了，没有临床实践的机会的话，或者是自己不重视临床实践运用的话，对方剂的理解是不深刻的，所以一定要理论联系实际。《方剂学》这门学科的学习主要是在课堂进行的，实际上只进行了一半，更主要的是要在临床上学习，不仅仅是在临床的实习、见习当中的学习，而今后工作过程当中，还要不断地通过实践去反复地深化、反复地理解。这是学习中要注意的第三个问题。

第四，学习《方剂学》要注意(的)第四个方面呢，我觉得背诵一定数量的方歌很重要，但要讲究背诵的方法。因为近一二十年来，背诵方歌这一点上产生了很多问题。因为我们在教学过程当中，给学生一般强调是背两类方歌，后面我们还会提到这个问题。这里先说一下。(在)各论，教材后面附有方歌，基本上都是按照传统的大家运用最多的方歌，以《汤头歌诀》为代表的，(即是以)汪昂的《汤头歌诀》的编写方法为代表的这一类方歌，到目前为止也(是)运用最多的，传统运用也(是)最多的方歌。这类方歌，它有方名，同时还有功用，有主治，药物组成，简明扼要比较全面、比较实用，所以才成为人们首选的、运用最多的。背诵方歌，历史上还有另一类选择，那就是以陈修园的《长沙方歌括》，《金匮方歌括》为代表的方歌编写方式，它把药物的用量比例，或者是绝对用量，都编在里面。那对于深入研究经方，研究张仲景的方，以在临床运用中(深入)体会，是比较有效的。也就是说很多(人)在初步学习以后，提高的阶段，喜欢背陈修园的这类方歌。它和《汤头歌诀》这类方歌有什么区别呢？一是没有方名，没有这张方子的名称。(由于)没有方名，时间久方背(得)多了以后，就互相混(淆)起来。比如有的方还好说，酸枣仁汤，按照《长沙方歌括》，“酸枣二升先煮汤，茯知二两佐之良，芎二甘一相调剂，服后恬然入梦乡。”当然这个药量比例都有了，所以安神方面的功效也反映出来了，幸好第一味药君药——酸枣仁大家容易背出来，但是你如果换一个方，“泽胶猪茯滑相连，咳呕心烦渴不眠”，好，药都在里头，都记下了，最后时间久了，这是个什么方呀？就想不起来猪苓汤这个方名了。这样，汤头背多了以后，没有方名引出下面的内容，对整个方的记忆上会造成影响。这是第二类(形式)的方歌。这类往往(对)提高临床(阶段)体会经方的配伍严谨、用量恰当这方面有作用的。但是近年来，具体讲有将近二十年历史了，出现了一种背趣味方歌，我把它叫做趣味方歌类的这种方法，背趣味性方歌。开始是一些学生自发编的，后来形成一些方剂的年青老师也参与(其)中帮学生编，我们学校也有，而且不少出版社出了这类趣味方歌的书。它的方式呢，用一种人们熟悉的人和事，或者比较有趣诙谐的一些语言、同音字来写方歌。它既没有方歌的名字，因为它要求简短，而且也多数用谐音，这种方法只能(用在)很短时间内应付考试，它只能在临时(在)你复习时，有几个方背不下来，那明天要考试了，我今天编一句顺口溜，进考场前赶快把它背一下，一打开卷子，看有没有这个方，没有就忘掉了，(有)就赶快把它写下来。趣味方歌背法只能这样，(对)长期临床应用，特别学生，学员开始学习的时候，用这种方法后面效果是很差的。你比如他们编了个方歌跟我讲，暖肝煎，那两句话很好记，那个班上都传开了，“乌龟狗肉香又香，加点茯苓和生姜”，这很好记呀，到最后“香又香”，都是什么香呀，早就不知道了。中医有多少“香”呀？不要说是到将来用，就说到学期结束考试(时)哪个“香”他都已经搞不清了。所以背这类趣味方歌我历来反对。我们现在能背一些方，基本上都是在读书的时候、年青的时候背的，也很多背汤头，当然(后来)临床用得多了，逐渐地就不是依靠背汤头了，而是依靠它的结构关系来记住它(了)。在初期学习，开始学习《方剂学》的时候，那背诵一定数量的方歌，正确选择这些方歌，这是很重要的。最后(在)学习方法(方面)，还要强调一(下)预习和及时复习(的问题)，我历来强调预习，预习过和不预习过听课，完全不同。这一点，在（19）84年的时候，现在说起来是19年前了，我们就做过这个实验，叫同学们预习。开始他们没抓紧，发现教育(学)效果(差)，下课以后到第二天，他(们)把课上的东西已经忘掉很多了。后来我们就来个实验，这个实验是叫同学们一个班分成两个组，第一天晚上叫一个组的同学来，明天两节课我要讲四个方，(就)这四个方分别提点问题你们就看(书)，另外一组不通知，然后第二天上完课以后，晚上又来，(通知)这个班都来了，预先不通知，出几道题，包括组成、包括功用、包括主治，还有一些方中的君臣类的重点药物的它这个含义、配伍意义。最后结果，头一天叫他们预习了(的)，实际上时间限定半小时，也就是这四个方看一遍就行了，考虑一下这几个问题就行了，就半小时，他们(一般)能够写出百分之六十以上，对下了课还没有复习的，晚上就来，(最)好的写到百分之八十，另一部分同学呢，就明显地差很多，有些(写)四个方，一个都写不出来。这两个比较结果叫同学们讨论，以后他们都预习了，自动都要预习。实际上预习的时间能够减少后面复习的时间，预习好了，复习时间就少了。所以我强调呢，《方剂学》的学习方法（是）加强预习，当然及时复习也是很重要的。温故而知新嘛。

我们前面讨论了绪言的内容，主要包括了三个部分。第一个是谈了方剂、方剂学的含义，什么是方剂，什么是方剂学。方剂学的学习目的、任务、方剂学的性质以及方剂学学习中应该注意的方法。绪言主要讨论三个方面。

关于背诵方歌，刚才我讲了，方歌选择(有)三种类型。我们强调最好以《汤头歌诀》类的方歌作为初学方剂的时候主要选择背诵的方歌。至于《长沙方歌括》类的方歌是不错，但是量大了以后，多数没有方名，彼此容易混淆。趣味记忆法类的方歌，那是不足取的。绪言我们就讨论到这里。

第一章方剂学的发展简史

下面我们讨论总论开始的第一章，方剂学的发展简史。方剂学发展简史怎么学？方书非常多，在中国古代的医籍当中，方书占得最多。那这么多书，不可能在很短的时间内，能把这么多书的特点都掌握。而且在不同的时期，由于社会、经济、政治条件的不同，每一个时期有每一个时期它的特点，我们（学）方剂学发展简史，教材上写的内容比较多，教学要求突出两个方面：一(是)，每一个时代特点要了解，将来你在选择运用这些古籍(时)，你就会知道不同时代它有哪些特点，根据特点来学习。第二，在每一个时代(应)选择有代表性的方书，作为重点学习了解的内容。(所谓)代表性，(即)要知道这些书的时代历史意义，这些书对方剂学发展的贡献。所以并不是所有的方书都要求（掌握）。我们从先秦开始，到近五十年分为七个历史时期。在到明清为止以前的历史(时期)，(选)出14本方书，那作为本科同学呢，应该掌握的(内容)，掌握(是)什么时代，掌握(是什么)历史意义，它的(主要)特点、作者。

（1）先秦时期

第一个时期呢是先秦时期。先秦时期在方剂学的发展简史方面，主要(特点)是方剂学的产生和初步的发展(阶段)。方是后于药产生的，这(是)肯定的。(对)远古的先民来讲，首先是跟药食同源有关系，发现了中药，发现了药物的治疗作用，随后漫长的历史过程(中)，了解了药物之间相配，结合运用效果更好，逐渐在相配中认识到药物的多种功效。这就形成了初步的方的用法，配方这种用法，我们把它叫复方。复方产生于药之后，(其)逐渐发展过程是很长的历史时期。(从)古代的医著中看，描述两味药相结合的用药是比较晚的，我们现在只能界定于春秋战国这个时候。最早什么时候产生的？现在很难界定。但作为先秦时期来说，包括秦和秦以前，叫先秦，这个时候的方书呢，主要是反映(在)《五十二病方》。《五十二病方》被认为是现存最早的方书，现在能见到的最早的方书。把它的方所治的病划分为五十二类，(是)现代人整理的。从它的时间来看，不同的教材写了不同的时候，最晚的写在1979年，最早的写到1972、73、74（年），也有写在不同的书里。所以到长沙马五堆这个博物馆参观，跟他们讨论，(发现)实际上含义不同，（19）72年计划开始挖，真正向下挖是（19）73年，挖出来是（19）74年，整理成书出版是（19）79年。所以大家很多写的时间不同，抓住一头。我有时候觉得应该是(指)地下挖出来这个竹简见天日那个时候，那是出土，不是说你出版。就这个书产生现在看是在战国时期，那现在出土发现，应该说（是在19）73、74这个阶段。这个方书呢，还是处于一种民间医学水平，因为没有反映出辨证论治的，但是当时，应该说在两千多年前，已经有这样的一个规模，那还是很了不起的。说明复方运用到一定的规模，反映了历史上这个特点，所以它的历史意义呢，是现存我国历史上最早的方书。那过去都把《黄帝内经》的“内经十三方”看作是历史最早的方书，实际上《内经》最后成书，应该说是汉代。(至于)“七篇大论”呢，一直是到唐(代经)整理才完全形成的。所以现在我们说最早的方书，应该是《五十二病方》。当然今后如果出土又有了更早的，那(时间)就又往前推了。

（2）两汉时期

第二个阶段是两汉时期，这个时代的特点是什么呢？对方剂学的形成，和理论基础的奠基是在这个时候完成的，或者说基本完成。因为前面是一种复方的出现，复方这个形式出现了，而且形成一定规模了。(但在当时)《方剂学》这个学科，不管从实践的运用到理论来说都是不够的。到东汉、西汉，两汉这个时期，方剂学基本形成了，这个学科奠基了，主要（是）《黄帝内经》和《伤寒杂病论》。具体来讲，《黄帝内经》对方剂学形成中，在理论基础方面，主要是它的一个贡献，奠基，起到了方剂学理论的奠基工作。具体反映在这几个方面。第一，我们现在统帅治法的是治则，治疗原则，不管是扶正祛邪或者平调阴阳，调和气血津液，因人因地因时制宜，转归等等，适合于一切病情证所需要的一种指导思想。那这个治则，把它称治则，在《中医基础理论》里学的。很多内容基本上都（是）《黄帝内经》里面建立的，是对治则的一个贡献。第二，《黄帝内经》写了很多的治法，归纳了非常多的治法，不论后世总结的(哪类治法)，如程钟龄归纳的“八法”，或者张景岳归纳的治法，“新方八阵”、“古方八阵”里面体现的治法，或者是“十剂”里面的一些治法。几乎在《内经》里都已经提到了，都总结了。所以治法理论的建立，也是在《黄帝内经》，对方剂学贡献方面呢，(还有)《黄帝内经》的“十三方”，(历来)认为也是(属于)经方范围的，认为是最早的方剂。(在内经)十三方里，从剂型、服法以及到它临床使用针对的和后世医学运用的意义上看来，都有一定的基础，一定的价值。虽然方量不多，反映出这个时候的用方从剂型、服法上，比《五十二病方》时期是有进步的，这是《内经》“十三方”对方剂学的一个(贡献)。第四，在方剂配伍的基本结构方面，《内经》开始提出“君臣佐使”的理论，提出(以)“君臣佐使”作为组织方剂基本结构的要求。这是《黄帝内经》对方剂学的贡献。当然，《黄帝内经》是对整个中医基础理论的奠基，我们这里仅仅分析对方剂学的联系和对方剂学的贡献。在《黄帝内经》对方剂学奠定理论基础的同时，汉代《伤寒杂病论》也在，医学内部以及外在环境，相互的促进下产生的了，《伤寒杂病论》不是从天上掉下来的，和当时的政治、经济、文化，和当时的《内经》的很多思想(有关)。中医藏象学说完全形成，也是在西汉后期，阴阳五行学说用到医学上(并)完全成熟也是西汉。在这种情况下，加上全球性的那场流行病，这样，在和疾病作斗争过程中总结了大量经验基础而上产生了《伤寒杂病论》。张仲景自己承认“勤求古训，博采众方”，学习了《灵》《素》，(在)这个前提下才产生了《伤寒杂病论》。那《伤寒杂病论》对方剂学的贡献那更加直接了。首先它建立了治法，辨证，证候的本质是病机，那针对病机，产生治法，治法指导下组织方剂了，所以它说“融理法方药为一体”。那就(是指)治法方剂在临床实践中，和理论、药物结合，形成理法方药体系，这是一大贡献。《伤寒论》对方剂学的贡献，还有一(点)，产生了一大批多少年来临床验证行之有效的名方，所以把仲景方称为“经方”。它重方并不多，《伤寒杂病论》后来分为《伤寒论》和《金匮要略》，两本书合起来去掉重复的，才323(方)，但绝大多数长期临床运用行之有效，直到现在中医界都非常推崇，同时，仲景制定了很多基础方，对后世方剂学的发展起了很大的作用。而这些基础方里，反映了很多配伍的基本结构。我们不光说这些方临床疗效好，它最(配伍的)基本结构对后世的影响很大。就像白术、茯苓的配伍，在张仲景的方里有白术、茯苓的配伍，到宋元时代，产生的以白术、茯苓配伍的方，仅仅从比较有名一点的医籍里面来看，(就有)几百个，非常多，都以此（为）基本结构，从基础的方剂，针对基础的病机，体现基础的治法，然后是基本的配伍单元。而且，从它的精炼的用药，准确的用量，也反映出对后世组方配伍规律有很大的影响。可以说这个时代，仲景《伤寒杂病论》的出现是个大的飞跃。对方剂学的形成和后世的发展起很大作用，因此人们才把它叫做“方书之祖”，不是没有道理的。当谈到这个问题，到这个阶段，是达到了一个很高点，但并不等于一切都不用发展。实际上宋元时期产生“古方不能治今病”(的)思想、口号，说得是太过了一点，但也有它的道理。当然这句话出来以后来形成的时方派经方派，是在方剂学运用研究中的两大流派，在(历史上)甚至有一种互相对峙(的情况)。应该怎样很好地处理这两方面的关系，这也是我们后面在讨论到具体的方剂(时)一个(应)认真思考的问题。但不管怎么说，《伤寒杂病论》奠定了辨证论治的基础，也是“方书之祖”，融理法方药为一体，产生了一批对后世影响很大、到现在运用(仍)卓有成效的方剂，这是它很大的一个贡献。

日本人对中国古代医家最推崇的是张仲景、朱丹溪，他们甚至于用仲景原方药都不变，这也太过。他们称自己非常崇拜张仲景，所以经常提到，“你们怎么把张仲景的方改来改去的呀，加加减减的？对张仲景不尊重，我们开的小柴胡汤一剂，小柴胡汤两剂……”我说张仲景自己就加减，你看仲景方里很多基础方都有加减方法。所以对《伤寒论》、《金匮要略》的学习、研究，还应该很好地深入。这是两汉时期的经典著作，对中医方剂学的形成发展的影响，就讨论到这里。好，今天就讲到这里。

第02 讲总论：方剂学发展简史（二）

好，同学们，我们开始上课。

上次课讲到绪言，讲了总论的第一章——方剂学发展简史，方剂学发展简史我们讲到第二个时期——两汉时期，重点谈了《黄帝内经》和《伤寒杂病论》对方剂学的建立和发展的一个影响。

（3）魏晋南北朝时期

下面我们接着讨论方剂学发展简史第三个时期——魏晋南北朝时期。这个时期的三百多年里面，由于政权的更替比较频繁，战争比较多，所以社会、经济各方面都不太稳定。因此这个时期大部头的方书还没有出现，这个时期在中医理论的发展方面影响也比较小，人们在社会比较动乱的时期更注重实用，所以这个时期出来的一些方书都以实用为主，理论探讨方面少一些。我们教材介绍了三部书，在这个时期作为重点，《肘后备急方》、《小品方》和《刘涓子鬼遗方》，在这里要求本科同学重点是了解两部书的特点，一个是《肘后备急方》，一个是《刘涓子鬼遗方》，《小品方》是已经早就原著找不到了，但是在九零年的时候汤万春先生从日本收集回来的残卷，加上其它的很多书里特别是像《外台秘要》这些里面摘取出来的这个内容，他著录了、著述了《小品方》。《肘后备急方》这本方书作者是葛洪，葛洪在我们中医学的发展历史上有很大的贡献，他既是医学家，又是化学家，也是道教的创始人之一，现在道教的观、宫，道教的寺庙里三清菩萨中间有一位传说就是他。葛洪的《肘后备急方》它的特点可用四个字概括：简、便、廉、效，用药和服用方法都很简单，药物的收集或者服法方便，价格比较便宜，效果呢有很多从后世的应用来说是比较确凿的，所以往往用简、便、廉、效四个字来概括它的特点，它叫《肘后备急方》，简称《肘后方》。备急，说明它里面有很多的急救方法和相应的方剂，所以在历史上是有一定的地位的。《刘涓子鬼遗方》是属于我国历史上第一部外科的专科方书，专科方书出现，现在能够找得到的这算很早的，特别在外科学方面，其中很多到现在我们经常用于外科的，包括疮疡肿毒，包括火烫伤，这些用的主方中间，像大黄这些用得非常的娴熟，它一百四十多个方里面三分之一以上都用了大黄，所以它在外科学后世实际上运用药物当中影响是很大的。这是在这个时期以这两本方书作为一个代表，代表了这个时代特点。方量都不多，就拿《肘后备急方》来讲，将一般的单方合起来才一千左右，所以方的量并不大，讲究实效。

（4）隋唐时期

第四个时期是隋唐时期，特别在唐代，从国家来讲整个比较昌盛，称之为盛唐时期，这个时期由于政权稳固，对外的发展比较多，交往也比较多，所以在内部安定了，医药发展也快，外部交流也快。这个时期的特点，大部头方书的出现是主要的特点，在历史上也相当于上了台阶。整个这个时期的方书以《千金方》和《外台秘要》基本能概括它这个时期的特点。《千金方》的作者孙思邈，大家称他药王，从这个书来讲有两部：《千金要方》、《千金翼方》，前者有五千多个方，后者二千多个方，加起来不足八千。这部书的特点是在历史上比较早的作为唐代相当于集大成的方书，它把汉以后很多的上代著作中的方和他自己经验的方收集起来，而且他总体思想辨证思想，一种脏腑辨证思想，他（在）病证结合的分类，特别在脏腑治法方面的发展都有很大贡献。他这个时期属于唐朝的前期，孙思邈活了一百零三岁，从隋朝末年隋炀帝时期，活过了这个高祖、太宗到高宗，最后到武则天时期，所以时间相当长。在历史上这本书的影响也很大，我们方剂教材里有好几个方都收的这个书里的方子。《外台秘要》这本书有六千多首方，它收集方的特点，因为它出在中唐，时间是安史之乱前后，而且从家族关系来讲，（作者）跟唐朝大诗人杜甫还是表兄弟关系，这个时期跟孙思邈又隔了一段时期，所以又收集了这段时期流传的方剂以及很多海外传来的方和药，所以它里边也出现了很多包括我们所讲这个“乞力伽丸”之类，这个“苏合香丸”这类的名称，有外来名称了，所以这两部方书都是代表了唐代进入大部头方书出现这个时期，促使了方剂学的发展。

（5）金元时期

金元时期的特点是一种方剂学全面发展，就从时间来讲，为什么说全面发展呢？在方和药方面，特别方运用之后，《内经》也好，《神农本草经》也好，提出的很多观点到这个时候开始使用。我们说《内经》提了君、臣、佐、使，“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使”，但提出之后前面的医学著作和方书里分析当中都没涉及。《神农本草经》里有三品，上、中、下分类，有归经，但归经这一思想直到这个时期，在付诸实践当中（才）有了突破，但集中反映在，在这个时候方解开始出现了，方论开始出现了，这个时期归经理论开始用了，特别像“引经报使”的观点，张元素开始使用“引经报使”这个观点，在他这个使用是个创造了，所以在方剂学方面发展。而且这个时期随着整个中医学在政府比较重视的情况下，理论和实践全面发展过程中出现了很多流派，比如说金元四大家，除了金元四大家之外，他们和他们的弟子包括易水学派、河间学派这些，从学术、理论到创设的新方、总结新的治法这类应该说是轰轰烈烈，所以这个时候出现的“古方不能治今病”这种提法或者口号，也推动了这种改革的前进，后面我们会讲到一些方的运用。唐宋时代的气候跟汉代完全不同，差别很大，所以在这个时期新的治法，新的方剂，围绕方剂使用的新的很多理论发展很快，刚才我举的例子是这个时期的一部分，因为后面会讨论到很多这个时期的方剂，会谈到一些背景。虽然这个时期处于很长一段是南北对峙，南面宋，隔着黄河北面是金，但是并没有影响对学术上南北的交往。金元四大家里有些人，有南方的，有北方的，北方为主，但经常北方的生病后他又到南方去，这个过程。特别应该指出宋代的皇帝有很多都喜欢医药，不但支持，自己动手参与其中，自己来整理，来写。《圣济经》也就是历史上第一个提出“实际”这两个字，这个概念的，它的绪言就是宋徽宗写的，他很喜欢医学。从赵匡胤宋太祖开始到宋太宗，中间几代皇帝都很喜欢医学。国家呢？由于皇帝喜欢，当然国家就很支持了。到北宋末年一直到宋徽宗也有这个特点。所以国家成立了“校正医书局”，把以往的一些医书整理出版，而且像我们所说的《伤寒杂病论》在这个时期完成了分为两本，应该说在汉代的那么古老的医籍能保存下来，这个时期国家组织这个是很不容易的，应该说是功不可没的。因为在印刷技术水平都相当低下的时期保存这些资料的价值很高，所以列出的方书作为本科同学首先要掌握的三本的特点，第一个《太平惠民和剂局方》是由国家的机构太平惠民和剂局它所制定的方子，这些方子是通过临床的长期观察，行之有效，它所建立的基础应该说（是）在当时大量收集方子的基础上。譬如当时的《太平圣惠方》，宋代的，宋代的《圣济总录》，这都是收方一万多、二万的这种大部头方书，这么多的基础上，通过验证选出不到八百个方，是《太平惠民和剂局方》用来发布给天下，这个是公众承认的有效方剂，类似于我们现在的药典，所以我们把这个书一般看作是我国历史上第一部由政府制定的成药典，那这又得了一个冠军。所以这个应该掌握它（的）特点，而且这个方书里面收载了很多基础方，虽然譬如像四物汤是宋以前就有的，但这个时候把它确定下来，组织这些都有了变化，四君子汤、四物汤、平胃散，二陈汤这些有名的这个时方里的基础方，这个方书占了很大比例，而且这方书里的方由于它经过临床验证，在这么大的基数里选的，所以确实行之有效，流传至今都是长盛不衰的方剂。第二部书，《伤寒明理论》，《伤寒明理论》这本方书对中医学、方剂学的贡献主要是在第一个用君臣佐使的理论分析方剂，君臣佐使的理论在《内经》上提出来了，但是一千年左右的时间没用使用，没有哪个方书里面用它来分析或者说组织当中用它指导来组织。而《伤寒明理论》第一次用《内经》君臣佐使的理论分析了《伤寒论》上包括麻黄汤、桂枝汤等在内的二十首方剂，那就说它的价值是历史上开方论之先河，第一个来作方论是谁呢？成无己。但我们过去也有过误解，把这书定为第一部方论专著，它并不是方论专著，它主要研究伤寒，所以它用君臣佐使理论分析方剂作方论仅仅二十章，所以只能说是第一个作方论，用君臣佐使理论分析方剂，开方论之先河。所以《内经》提出来君臣佐使这种基本结构的观点，后世经过了几千年才正式付诸实践，所以方剂学有一个发展过程，不是说一开始什么都全面的，有一个过程，这是《伤寒明理论》，所以应该了解对方剂学贡献上这个特点，它这个特点。《小儿药证直诀》用它来代表一些个体医家在方剂学方面的一个贡献，因为这类书在宋代非常多，再就是在这个产生新方子、行之有效、理论上有所建树，这类方书很多，不可能都列出来，毕竟我们讲方剂学发展简史不是中国医学史，所以以《小儿药证直诀》代表了这个时代一些特点。《小儿药证直诀》在儿科专科方书一般把它看成是最早的专科方书。它其中有很多直到现在仍然行之有效、广为采用的方剂，包括我们大家都知道的六味地黄丸，一般大概不懂中医的都知道这个地黄丸的系列，地黄丸系列产品的一个起源——六味地黄丸，就是在《小儿药证直诀》里头，现在不但儿科，我看内科用得更多，在这本方书里有很多名方，我们教材里也选了很多，清五脏热的很多方，从导赤散开始了，它有一套名方，后面有很多会讨论到。所以在方剂学的发展方面是有一定贡献的。在这个时期很多的医学大家，宋到元，在制法、方剂上都有创新，刘河间的寒凉派创了包括像芍药汤之类的，包括芍药汤在内这个从仲景时代对痢疾的用法到后来调气活血治法的产生，确实对这个痢疾治法是个贡献。李东垣产生了一批方剂和他相应的治脾胃的治法，以及甘温除大热的治法，也是在这时候作为时代代表性的一个进步；以及张子和对仲景攻下方法的扩大运用，也是集中在他《儒门事亲》攻下派这个著作当中；像朱丹溪的“六郁”思想以及他的“阳常有余阴常不足”补阴的思想，他学术的主要两个方面，也充分地以他代表性的方剂越鞠丸、大补阴丸这些反映出来的。所以这些医学流派、医学大家（在）医学史上（的）贡献在相应的各家学说这个学科里讨论，我们这里作为方剂学的发展简史，所以把它看作是医学流派、医学大家在这个时期的一种集中贡献，来这样提的。所以这个时期应该讲是中医学发展历史上进步很快的时期，因为将来讲到这个时期的方子是很多的，会涉及到具体的方很多。

（6）明清时期

明清时期的特点呢？明代侧重在方药共融发展，药方发展当中互相影响。清代又走向个由博返约的一种特点，由博返约规范整理这种特点，这又是明清这个时期的两个特点。在明代，以《本草纲目》为代表的研究本草为主的专著里面收了大量方剂，它的附方单方加起来有一万以上，在本草书当中收载附了方剂，这种方法的发明应该说是唐代陈藏器的《本草拾遗》，他是开了先河的，因为过去像《神农本草经》这一类它是不载方的，所以陈藏器的《本草拾遗》是第一个开始在本草书里收载方剂，后来也有一些本草书收，等到《本草纲目》应该说是把方和药密切联系，而且《本草纲目》里有很多药怎么配伍，通过配伍来控制功效发挥方向的描述，这个也是很突出的，这架构了一种方和药之间一种桥梁，这是这个时代的特点。当然在明代因为《本草纲目》毕竟还是本草书为主的，但这种做法反映了方药的共融。所以我一直有一个观点，方和药不可截然地隔离分开的。现在有一种研究中药功效，孤立研究，中药功效的认识应该说伴随着方剂的发展，伴随着配伍过程认识的。这个在战国时代大家如果看到诸子百家当时的书，里面人们对药物毒副作用的认识是非常恐惧的，更谈不上对毒副作用的一种控制，而是说对它是恐惧。孔子基本上（是）不肯吃药的，别人给他吃药不舒服了。他说什么？“丘未达，不敢尝”，他不敢吃，（说）我不了解它。而且在战国以前凡是药物通通把它叫毒药，大家就要看诸子百家的书。一直到汉武帝年轻时候开始，当时出来的书先送给他看，淮南王组织人搞的《淮南子》，《淮南子》是杂家与道家占十之六七啦，是杂家书，价值很高的，它里边称药物还是叫毒药，都叫毒药，当时很害怕的。而且错误地认为吃了药以后就会有副作用，所以说“服药不瞑眩，则厥疾不瘳”，吃药如果没有头昏胸闷，没有这种反应的话病就不会好，就产生这种思想，说明人们对于运用药物比较恐惧。所以在战国以前很多是在用针灸，用气功、导引、按摩这类治病为主，认为这个是高尚的，药物呢？把它打入毒药这个行列，有点入另册的概念。所以形成了一种习惯，皇帝生病了，太子要尝尝药，家里父亲生病了，儿子要尝尝药，历史上公子纠它的父亲国王得了病，医生开了药，他没有尝，父亲一吃，死了。那之后两千年左右的儒家都以他作为不忠不孝的典型来批判的。很多书里面收了这个例子，说明什么呢？当时服药产生副作用（是）一种普遍现象，是战国和战国以前那个时候的文献里反映的情况。那为什么到了汉和帝汉成帝前后，也就是西汉后期，开始由毒药的名称，叫中药叫毒药的叫法改为叫本草，这个反映了历史上随着中医理论、方剂运用这个发展当中对毒副作用控制的一个成就，是中医药学的一大发展，这种名称的改变应该反映出这个很大的进步。而从此之后方剂学的发展用药为主逐渐就形成了一个主流，中医在用药治疗疾病在各种治疗手段当中它就成为第一位的，这是人所公认的。也就反过来又促进方剂学的发展，那为什么能够控制毒副作用呢？来通过配伍，有两个阶段，一个阶段就说像老百姓有些都一样的，包括像我们到台湾、到美国、香港去讲课，通常他们要组织看病，有些民众都觉得中药副作用小，不像合成药物、化学药物都有副作用，中药有没有副作用呢？还是有，古人还是很害怕的，不能认为没副作用，但是不能认为按现代观点来看，又误解它，搞成草木皆兵，因为所谓中药这个名称，历史上经过毒药，就本草，到现在叫做中药，是现在确定它在中医理论指导下运用的天然药物，这就叫中药。在中医理论指导下用才叫中药，前两年有些学者提出来是不是将来中药都改名叫天然药物，健康报上都登了，引起了很多中医界人士的反对，不是说天然药物等于中药，在中医应该说在运用天然药物使它成为中药，这过程中经过漫长历史，是临床上经过反复的、也就是产生的长期毒副作用逐渐克服它以后取得的成果。所以在这个当中医和药应该是互相共融发展、并肩前进的。方的发展促使了功效的认识，如果大家以后能够整理一下很多药物的配伍过程在一定历史时期才认识到什么功效，又到一定历史时期认识到什么功效，就可以看得出这种方的发展促使药物功效认识的发展的一个促进作用，看得出这个促进作用。反过来呢？按理这个药物认识发展以后，反过来又促进了遣药组方方面的一个领域的拓宽，这个是共融，相辅相成的。这种思想从陈藏器唐代《本草拾遗》里面附方以后到《本草纲目》附得很多，应该说这是个进步，这是在明代方药共同发展，这是个进步，在明代形成了一个比较突出的一个表现。明代的《普济方》在历史上得过冠军的，所以把它列在这里作为本科学员应该掌握的一本书，就掌握它的特点，这本书很大，61739首方，很大的，要知道它是我国历史上现存的载方最多的方书，既是古代的，又是现存的，在《普济方》之前看来地下不会挖出比它再多的超过这个数字的（方书）了。明代的《医方考》，吴崑的《医方考》收方七百多，但是它是历史上第一部方论的专著，这才（是）专著，这部书整个就讨论方论，而且是比较详细地分析方剂，这个在历史上也有个第一，从成无己，第一个用《内经》的君臣佐使理论来分析伤寒二十个方以后，到这个时期又过了很长一段（时间了），成无己是金，以后到元，再到明，到明的中期，已经隔了很久一个时期，它形成了历史上第一部详析（详细分析）方论的一个专著。明代呢了解这两部书的特点。进入清代以后，清代中医的临床发展很快，出现了很多临床医家，他们总结的方书里面，总结的医籍里面融会了他们创设的或者修订过去的方也很多，这医家的书很多。在方剂方面出现了两个方面的特点：第一个方面是方论书很多，但不是很大部头的，从这个像《古今名医方论》以后又出来《医宗金鉴·删补名医方论》，以及后面《古方选注》等等，就出方论这方面的呢，部头虽不大，（但）分析得更具体、更详细，这是方论上一个特点；第二个呢，在规范由博返约、规范适合于教学这个方面清代发展很快，这个时期，这个时期整个譬如出了一些像教育方面很有贡献（的人），包括陈修园，是很突出的代表，中医教育方面，也出了一批适合于师带徒这类的教材，《医方集解》、《汤头歌诀》都是汪昂的，它（是）比较典型的一个早期的方剂教材，适合初学的，所以它大量的选的都是他以前的人们、历代的这些行之有效的好方子，里面很少他自己（的方），而且他从规范它的项目组成、功用主治以及简要的一些方义分析，基本都这个格局已经形成。但到后来的八四年后的《成方切用》这加减法丰富了，以及到《成方便读》，这类都属于这一教学类的，但是《医方集解》为其中一种代表。它在方剂分类方法上还开创了一个综合分类法，因为后面要简要讲一讲方剂分类了，这本书部头不大，它应该说在中医教育方面影响很大的，直到现在，像台湾地区的中医师执业考试考方剂，不考别的，就是《医方集解》，加上《删补名医方论》，《医宗金鉴》部分的，当然这个也太偏了。我到他们中医委员会，（他们）讲到二ＯＯ五年开始，这种考试方式要改了。因为我跟他们讲过，在《医方集解》这个书里其实（有）多处错误，你叫我去考我都考不及格你的方剂，他们都笑起来了，我说里头有的组成是错的，你写的《丹溪心法》出处，组成跟它的不一样，你说你算谁的呢？那既然你的对，学生答案答出来错的，你算对的，我们方剂老师答出来对的，你算错的，你不成了“台医”了吗？说到这个书是我们主要参考书，这个作者他是清代初期（的），这个崇祯年间，也就是明代末期，从崇祯当皇帝之前他已经出世了，汪昂，汪讱庵，它一直到二十七岁还在考举人，是个秀才，（他）二十七岁（时）明朝灭亡了，当时有一批知识分子不愿意给清朝工作了，他遂弃举业，家里颇有点财产，所以生活不发愁，不再去科举考试了，他就广泛读书，读书读了很多，一直读到快四十岁了，发现书里最有意思的是医书，这样爱上中医，开始搞，这样二十七年后，六十七岁写出《医方集解》，然后到七十九岁，又十二年后，写出《本草备要》，都是教科书形式，所以他的方书你看很少写临床，也不跟你附病案什么的，对前头医家都是一种综述形式、概括形式。历史上是有一部分理论家的，但这本书的价值应该说是开创了中医教科书这类的一个事情，直到我们现在的教材呢，很多项目和分类方法（是）以他的为基本蓝本和模式的，这是《医方集解》。《汤头歌诀》是用来配套的，配套作为学生教学当中记忆的，记诵，记诵方，这点呢这个我要补充一下上一节课讲到选择方歌的问题，还有个背诵的方法，我们要观察，现在很多初学中医的他也背，往往集中精力他是在背，背诵背诵他忽略了“诵”，我们觉得要先诵后背，不急着背，天天就朗读，朗朗上口地读，读一段时间以后，每次都从前面的方开始往后面读，学到后面，（从）前面往后读，其中一大部分的后来读到后来脱口而出了，重点在有些难背一点的记一下，还是在朗读，这样的效果好得多，因我经常看到我们的学生在早上吃早饭（的时候），正在吃饭，一手拿个馒头，一边走（一边）拿着书在那背，上个楼梯也要背，我就说你们不要摔倒，你怎么那样背呢？背两个字，拿来看一看，又背两个字，又看一看，这样子记，急于求成不行，朗朗上口地读，再背呀，好背得多。我记得我们在读书的时候，我是六十年代在北京中医学院读书的，一学期要给你划出背多少字，二年级同时上《内经》原文，同时在上方剂，上诊断的时候也要背，也都要划出来，各教研室协调以后这一学期学生要背多少，几千字，或者一万字，分配给大家，大家都天天都背，背得朗朗上口，要出声音，这样逐渐就自然背出来了，否则疙疙瘩瘩、结结巴巴那种背保持时间不长，这是谈到《汤头歌诀》，想到这个方歌问题。在明清时期我们刚才谈了两个特点，（一个是）方药共同发展，一个（是）由博返约，由博返约的过程一个是规范了，一个有些探讨细致了，所以这个时期也是一个很重要的时期。也对后来的教学开展，因为在上个世纪的前半期开始在至少我们中国的大陆地区很多省办了一个学校，也开始，像《医方集解》的有很多也作为教科书，也就逐渐地由小生产的教育方式向大生产体制制度，教育方式在过渡，应该说在跟清的这段时期的一个经验的积累，早期教材的出现是有一些影响的，这是在明清时期。

（7）近代、现代

近代、现代一百年左右的时间，特别这里总结的是近五十年来，四九年以后的五十多年这个时间内，方剂学的发展有哪些特点。首先第一个，大量古代方书校勘出版，随着出版业、出版手段、我们现在信息传递工具各方面的现代化发展，所以从五十年代以后，多次地继承整理中医的古籍，多次地出版，这个就给保存这些文献、给学习继承和研究创造了很好的条件。要说像我们当学生时候，老师那时候讲过一些都很好的一些书，当时我们到处找，经常（到）旧书店、线装书去找，又很难找到，都是在近一二十年又重印了很多出来，保存这些资料做了很多工作。但文献整理这个方面我历来有看法，不仅仅要出版古代东西，不仅仅是版本考证、考据、训诂等等这些工作，文献整理还有一个理论的整理和规范过程，这方面方剂学做了不少，做是做了不少，（但）还是很不够的，所以结合后面的教学我们还要谈，讨论到这些问题。另外在这个时期，现代化研究也是很，总的这个时期的特点，继承整理和现代化研究两个方面都在做了工作的，继承整理方面呢？大量古代方书校勘出版；方剂出现了很多现代的工具书，现代工具书，包括我们国家带有法律指导意义的，像《药典》，《药典》里也收了很多方，在这些工具书当中，这几十年来我很推崇这个《中医方剂大辞典》，它用二十多年时间，集中很多人，搞得很细，这是因为在主编七版教材当中很多参照看，和古代原著比较的，确实这个书是很可靠的。发现（的）错误直到现在来说非常非常少，这个是南京中医药大学彭怀仁教授他们用了二十多年时间孜孜不倦搞出来的，可以说《中医方剂大辞典》在中医各学科比较当中都是突出的，它的优秀程度都是突出的，是个佼佼者。另外在教材建设方面不断地更新，当然这个当中也会有很多弯路，都有个逐渐的一种完善过程。在现代化研究当中，实验方剂学这个学科的雏形已经出现，当然有些学校有实验方剂学的教材，自己编的有教材，也有些方剂学的书后半截后头有实验方剂学的内容，但这个只能说学科一种雏形，因为它能够和具有中医特点的方剂融为一体还为时很早，但不管怎么样跨出了方剂实验的一步，所以实验方剂学雏形出现，在这个时期现代方剂学当中是一个突出的表现。当然这个我也有个看法，什么东西都应该是有多元化的，既有实验，又有理论研究、临床研究各方面的，不能够是千篇一律，非要非此即彼，一元化，你只要是研究方的研究生，你必须要去做实验，那样方本身都中医特色的都还没学好，你敢去弄这个，弄到最后将来是还原成现代药理。所以从这个当中怎么样实验方剂要符合中医的特色，特别（是）思维特色，这还是待研究的问题。就中药新药的研究和生产，是特别到九十年代以后逐步地规范，尽管在历史长河里这是很短暂的，一二十年这个工作，但是毕竟开始做了，也取得了不少成果，也存在很多问题，这是在这个时期，整个这个时期大致涉及到方剂学方面一个特点，从继承整理、现代化研究方面都做了很多工作，这是从整个历史过程来看，方剂学经过了两千年左右的发展，到达了现在这个状况。我觉得后面要做的是，“善言古者，必有验于今”，后面要做的事还很长，因为现在虽然多版教材的目的是使得小生产式的内容能够适合大生产的教育和生产体制的使用，古代历朝历代积累的这都是小生产式的内容，尤其这些内容就是古代综合式的，要把它适合现代的大生产教育体制使用，那这类整理规范过程是个漫长的。你完全强调规范，它特色很多没有了，不规范大生产教育体制又不适应，所以这个矛盾解决过程将是一个很长的历史时期，不是急功近利，谁要想在他那个时代全完成，太早了、太急了，反而对他自身会有一个损害，这个是个人一些看法，

　　这个方剂学发展简史的第一章我们就简要讨论到这里，教材内容比较多，但是这个是一部分内容是给自学当中看的，每个时代主要掌握每个时代的特点，我们归纳了一下这个特点，同时以几本方书作为一个代表，那就是说本科同学就考核当中这部分内容就以强调出来的这几本方书的特点为主要考核内容。

　　上面我们讨论了方剂学发展简史这部分，这节课就讲到这里了，谢谢大家。

第03 讲总论：方剂与治法（一）

第二章方剂与治法第一节治法概述

好，我们开始上课。前面我们讨论了教材的绪言和总论的第一章。下面我们接着讨论第二章，方剂与治法。在绪言里面谈到方剂学定义的时候，谈到方剂学是阐明和研究治法和方剂的理论及临床应用的一门学科。说明方剂学包括了治法和方剂两个环节。那治法是什么呢？我们先看治法概述，也就是从总体上把握治法的一些特点。因为治法是指导遣药组方的，或者运用方剂的，在后面各论的方剂里，还要具体地讨论治法。这里讨论治法的概述，但治法这个提法有广义和狭义的不同。广义来讲，治疗方法也包括治法。一般我们说，你这个病用什么治法？有的说吃中药，用方、方药来治疗；或者用针灸来治疗，都是治法。这是很广义的，泛指的，这就是治法。我们方剂学里面讨论的治法，是狭义的，它指的在辨清证候，审明病因、病机之后，有针对性的采取的治疗法则。那治法是治疗法则，这个法则它有个前提，它的产生是在你通过辨清证候，辨证，证候清楚了，把病因、病机搞清楚了，针对病机产生的治法。因为治法针对病机产生，方剂是在治法指导下组成，所以方剂必须针对病机，体现治法。中间治法这个环节是非常重要的。所以治法的定义啊，它是在辨清证候，审明病因、病机之后，有针对性的采取的治疗法则。针对性，针对什么？针对病机。那作为这治法，理论上奠基呢，前面提到过，是在《黄帝内经》。《黄帝内经》，汇聚了当时对临床治病过程当中的很多治法的认识，散在的汇聚在里面的不同篇章里面，那这个都反映出来了。后世通过整理，对这一治法，形成了很多说法。譬如“十剂”的思想，譬如说很多医家后来“十剂”他也发展了，“十二剂”、“二十四剂”这些都是一种对《内经》基础上对治法的一种发展，到最后清代不是由博返约吗？由博返约，那这个程钟龄的《医学心悟》把它归纳为大法的“八法”。八法实际上仍然基于《内经》的基础。这个我们现在所讲到的，常用的“寒者热之，热者寒之”。“其高者，因而越之；其下者，引而竭之”，“实者泻之，虚者补之”，等等这都是源于《内经》的。所以基本上奠定了治法的一个框架。而《伤寒杂病论》对治法方面，是融理、法、方、药为一体，形成了辨证论治一个体系了。我们辨证论治，在《伤寒论》是临床辨证论治体系建立，这个标志吧。那整个辨证论治的过程当中，如果我们分析一下的话，它是两个阶段。辨证的阶段关键是捕捉病机，论治的阶段关键是确立治法。所以这两个阶段，针对病机产生治法，然后方剂是一种手段，只能说是重要手段或者手段之一。所以论治阶段为什么说关键在治法，而不是说关键在方剂呢？理、法、方、药啊，因为治法，不管你用什么手段必须遵照这个治法，那你这个肝气郁结呢，用方要遵照它疏肝理气，用针灸仍然要遵从这个治法。方剂是重要的手段或者是使用最多的手段，但不是唯一手段。这是治法的重要性了。在辨证论治整个过程当中，反映出来的一种重要性。因为你辨证的根本目的在于捕捉病机，论治的关键在于确立治法。所以方剂必须要针对病机，体现治法。这是一个在《伤寒杂病论》开始建立了这一套体系了，临床理、法、方、药这种融为一体的体系。但中医的治法，人们是不是搞清楚了呢？在教学当中的贯彻呢，还是不是很够的。为什么说我们从我们的产品，从学生这个实际的一种能力反映来看，对治法，比如第一个具有多层次的特点，这是新提出来的，我们学生往往容易形成那个什么好像都是治法，补法也是治法，补肾阳也是治法，光补命门之火也是治法，温经散寒都是治法。这一治法是当作什么关系呢？治法多层次这种概念如果不清楚的话，那在临床上啊，你不能够准确的表述你这个治疗的思想，不能准确的表述。实际上治法具有多层次的特点。

这里指的具体治法我写了两个层次，实际上第二层次，具体治法层次，它还有细的、下面的层次。但有的认为治法可有三个层次，第一个实际上是治则，第一个层次是治则，治疗原则。它是针对的，所有疾病都必须遵守的治法上的共性。所有疾病，不管你是个内伤杂病、外感热病，不管是哪一科的，所有疾病必须遵守的治法方面的共性，这叫治疗的原则，简称治则。那我们《中医基础理论》里面讨论的，扶正祛邪，任何疾病都要遵守这个治疗原则；平调阴阳，调整气血津液，当然包括调整气血津精了，包括知规权变，因人、因地、因时制宜，三因思想。这些是所有的疾病都必须遵守的治法方面的共性，把它称为治则，最高层次的，所有疾病必须遵守的。那在治法这个层次里有治疗大法和具体治法的区分，那你像“十剂”里面讲的宣通、补泻、轻重、滑涩、燥湿，“十剂”里面谈到的。它既是功效的概括，又是治法的概括。以及“八法”里面汗吐下和温清消补，这些都是针对某一类病机共性所确立的治法。它不是所有的，那补法就针对虚证这一类，虚证这一类共同遵守这个治法；清法针对热证，热证的这一类共同遵守的。这一类病机共性所确立的一个治法，这叫治疗大法。我们在临床上使用的呢，是具体治法，具体治法就是针对具体证候所确定的治疗法则。那落实到具体，当时、当地、当具体这个人所采用的一个治法。当然我们这个治法就要降到最具体的程度，那它的前提是辨证病机要最具体。治法针对病机产生，病机要最具体。

我们现在看临床上有没有这个情况，一些年轻学生譬如方剂也都学了，都毕业了。毕业实习的时候，我有时带实习就看这个学生啊，病人要问他啊，我怎么不好啊？你虚了。病人吓得很，我年纪不大，都虚了？再问他怎么虚啊？肾虚。结婚都没结，都肾虚了？肾什么虚啊？肾阳虚，人家更害怕了。这里讲的都是一种大法，都讲不到具体的。你怎么能停留在高层次治疗大法上去谈他一个具体的病例呢？应该落实下来。一个肾阳虚，这个是一个病机啊，肾的吧，肾精不足、肾阳虚、肾阴虚、肾气虚，几个大类型。下面有具体的，肾阳虚以后，可以反映在什么方面呢？可以肾阳虚，热力来源极差，严重的甚至于阳虚到阴盛格阳，对吧。那这是一种具体的病机了，或者肾阳虚仅仅火不生土，完谷不化，泄泻，或者水肿这个方面；或者肾阳虚反映在生殖功能低下方面，而肾阳虚可以阳痿不育，对吧，这也是一个，他平常生活照常还比较正常，甚至于腰酸脚弱，再结合经常畏寒，他这个肾阳虚啊很轻，在这个阶段主要反映在表阳不足上。严格说程度较轻，这一类都可以归到肾阳不足的范围来。你层次不清的话，跟人家随便说一声，那你把你这个不同层次混淆的情况，那你治法上就绝对不会精确。现在这个很普遍，如果说跟师学徒或者自学成才，这些在学习当中他写病历笼统一个肾阳虚，三个字，这个病机确定的。治法补肾阳，这个不精确的。不是落实到具体层次的，而仅仅起个作用，吓人，别人一听我这么年轻都肾阳虚了。也就是说由于你这层次不清啊，这个教学当中也应该注意了，你病历书写要求，辨证的准确性，层次的具体性上，如果不讲要求的话，中医学发展很困难。我说一个现象吧，八十年代很多老中医开始就在政协、人大啊，在各个方面呼吁，中医要立法。叫你立法嘛，立到现在立不出来了。为什么呢？立法了，那你那个医疗证明就有法律意义了。那你就立个证明吧，肾阳虚，休息一周，你拿出什么标准、什么指标来，你的肾阳虚，你可以是已经要到垂危的病人了，似睡非睡，似醒非醒，表情淡漠，呼之能应，紧接着就要阴盛格阳了，老年到慢性病衰竭到后期，这个时候了；你有的肾阳虚照样打篮球，照样生活，照样那个。你那下面那具体层次不清楚，那怎么行啊，当然将来逐渐证候规范，一个肾阳虚，有一级肾阳虚，二级肾阳虚，三级肾阳虚；西医也有很多，一个“+”号，二个“+”号，三个“+”号。一级肾阳虚，照常工作，两个“+”，那你可以轻一点工作；三个“+”号了，那可能要休息休息了；四个“+”号要住院了。你要把这你的证候类型这些分层次、分清楚啊。所以不能够，我们的学生，治法、方剂学了，出去跟别人讲。嘿，医生我怎么啦？那你就是一个肾阳虚啊。不行啊，肾阳虚或者脾肾阳虚，完谷不化，或者肾阳不足，阳痿不育，你要把它落实到具体的，这个层次，你针对性这个治法，它是多层次，也能具体。这个我们需要反复几代人工作，规范化。这在过去小生产积累那样基础上，这个工作非做不可，否则你的地位啊，得到地位不会彻底。这是治法具有多层次的特点。

要把它落实到具体层次。那作为治法还有多体系的特点。因为我们在学习方剂的时期，一般来讲，还没有开《伤寒论》、《金匮要略》、《温病学》，在这些基础课阶段还没有开那些经典课。所以学生不一定了解这种多体系这种特点，西医有时也不了解中医多体系这个特点，说说医学体系嘛就是一个，我这个辨病的方法，寻找病因，我找到病原体以后，我公布出来了，我在美国纽约研究出来，也就是公布出来了；你伦敦的实验室、莫斯科的实验室、北京的实验室都搞出来了，可以重复，大家一样用。你说倒好了，你这个医生这样来说，他的这个(病)我用卫气营血辨证来解决；那个医生说我《伤寒论》的六经辨证也能解决；再来一个说，脏腑辨证用之最好。那这个治法多体系制，由于它的病机体系、辨证体系是多体系的，治法体系、病机体系、辨证体系为什么多体系？归根到底是一种定位模型问题，不管学方剂，学中医必须了解这个特点，病位模型所决定的。任何科学研究都必须要定位，定位，人们很不了解的，对中医，中医的定位是乱定的，有的开玩笑说，中医，学中医的没头脑的，为什么呢？你心主思对吧，心主神志，心管了，还要脑子干什么呢？它这种功能定位。这话不是我编的，哲学书上有。人类的很多东西啊，包括思维方式都不是单一的，不是说上帝给了你一种方式，你就是这个定位。有这个定位就有功能定位，有自己观察分析寻找原因，就有间接推导综合推导来寻找原因，这个都是哲学当中存在的。而是在综合时代，在功能定位上，在间接综合推导上，用得多一些；分析时代呢，人类历史进入分析时代以后呢，那是结构定位和直接观察分析方法用得多一些。而现代经络，很多边缘科学研究的进入新的时代，这个时代开始应该说是从这个相对论，爱因斯坦相对论，波尔的量子力学开始进入，出现了新的综合时代的曙光。以《伤寒论》为代表的，维系的现代包括宏观天体的研究，微观像基因的研究，将来总会走向综合时代这个奠定基础的。所以由于分析时代是关于这种结构定位，对功能定位就不理解。这实际上这个因为不了解，这一点将来在治法针对的病机，怎么一下又是卫气营血的，一下又是六经的，一下又是脏腑的？搅在一起。方剂学里，否则对这些话不好理解。谈到这个呢，我可以举个例子，你譬如说，这个功能定位，我们有的时候说全国排队，经济实力上海第一位，某某，哪个省譬如二十位，是不是这些省它就在排队啊，它是它的经济功能，功能定位出来的。这个社会人群当中排队，你譬如说，工人阶级第一位，那这个位是不是他人就排队排在前面，不是结构定位，是功能，以具有这个功能群体的，这个定位的。

那你譬如说我到一个城市里面，我们要找我们上课这个地方，拿个地图别人指给你看，朝阳门外的关东店，这是结构定位，拿个地图你能找到。那你如果说，到教育部，我指的教育部这就是我们国家的教育系统，指的我们这农业部，就是我们国家的农业，我看教育部长，农业部长不敢当，我这个仅仅是这个行政机构管理部门，不是整个农业。我们说把农业放在第一位，农轻重，这种定位，这种思想都是功能定位。对共同功能特点的，共同功能形成一种定位概念。中医古代最早有结构定位，大家如果翻翻历史的书里面最早的脏腑模型就在那里面，后来发展古代的科学技术，很难向深处发展，过渡向结构定位，形成就是在《黄帝内经》。所以它经过一种定位混乱阶段，到《内经》来整个澄清，大家把“五脏生成篇”、“五脏别论”结合起来一读，里边都有，当时的混乱过程和用什么标准来把它确定，都有。由于是功能定位，所以产生多模式，我们现在讲多体系，或者说多模式的特点，多体系的特点。那卫气营血这种辨证体系它就针对什么功能定位呢？它气血，温热病邪侵犯人体，作用于气血的浅深轻重不同层次，产生病理变化的规律。气，卫和气；血，营和血，是温热病邪侵犯人体，作用于气血，伤及人体气血的浅深轻重不同层次形成的这种定位模型。“卫之后方言气，营之后方言血”，卫气营血这个体系；六经是寒邪伤及人体阳气，由实转虚，由轻至重，由表入里，这种浅深轻重的不同层次，所产生的病理变化规律；三焦辨证，那湿热病邪作用在人体的上、中、下三焦部位，三焦水湿运行功能障碍，这样来确定的定位；脏腑是致病因素作用于人体的脏腑以及它相关系统，产生功能变化的一些规律。所以它定位模型不同，定位它都是以功能，某个方面的功能，某个方面功能系统这样来定的位。因此中医学它产生在综合时代，由于功能定位它产生了多种的定位模型，形成不同的辨证体系，那相应的这些不同的辨证体系，它就会产生不同的相应治法。卫气营血辨证它就可以有“在卫汗之可也，到气方可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，只须凉血散血”。它形成了一套相应的卫气营血的治法；那伤寒方面呢，就六经辨证方面呢，那就太阳有其在皮者，汗而发之，阳明就要清解阳明，少阳半表半里就要和解，那就他这一套治法，针对六经那一套治法。你把和解搬到卫气营血当中去，那你就不成完整体系了。

如果我们学生开始在学习方剂学阶段，这几门课都没学，而这几门课辨证体系不同的一个原因是什么？并没有知道。他开始来学方剂，后面具体的，你看前面谈到麻黄汤、桂枝汤，太阳病；然后泻下剂第二章谈到大承气汤的阳明病，有阳明腑实；然后到了清热剂，第一个出来白虎汤，热在气分，但是又说它阳明热盛，阳明经热。这名词很多啊，你都不知道它来源在哪里的？阳明经热，那这个和热在气分是什么关系啊？它来源于不同的辨证体系所产生的不同治法体系。所以首先要了解中医学的治法和病机体系啊，有这种多体系的特点。那你才能够在相应这个方的治法上，从整个所居的体系范围内来理解它。某一体系为主，当然用在别的体系也可以，符合它相应的治法体系的内容，治法体系的需要。所以这两个特点呢，学完方剂学也必须（掌握）的，也（是）很重要的。就相当于有一些代表方，反映了一些医家的学术思想，学术思想你不了解，光从这个方去（理解），那不能深入，不能理解正确的。所以这个第一节的治法概述呢，就讨论了治法的概念了；讨论了治法针对病机，治法产生要针对病机的；讨论了治法具有多层次的特点，和多体系的特点。这是学习治法必须了解的，在中医学当中它有它这个特色。否则如果不了解这两点，不重视这个的话，方剂学完了对于它的很多方的一种反映出来的治法，回归到这个整个中医药学体系当中去，它的源和流就不清楚，源和流就不会清楚了。当然现在（对）我们很多初学方剂的，这些同学来说呢，那教材上仅仅告诉你阳明，六经规律他不知道。有的老师如果课堂上费很大的时间来讲这个六经呢，《伤寒》又重复了。怎么运用比较精确的，首先他要明白，以后要学到的这种六经治法体系包括六经病机体系产生的治法体系，卫气营血的病机体系产生的治法体系，脏腑的病机体系产生的治法体系，以后要学的。现在这个方应该是在哪个方面呢，它的本质是怎么造成的？功能定位的不同造成的。这样可以减少很多初学的时候的疑问，这中医确实深不可测，基础课觉得不容易学进去，可以减少这个方面的困惑了。

第二节方剂与治法的关系

在方剂与治法关系里面，第二章里面讨论方剂与治法的关系了。方剂与治法的关系呢，我们在前面分析辨证论治整个过程的时候，曾经提到过，分析问题的阶段是辨证的阶段，关键是捕捉病机、抓住病机；而在这个论治的阶段关键在确立治法。那我们运用方药治病的话呢，那在确立治法以后相应的才能选择方剂，选择方剂或者组织方剂，那就治法是指导遣药组方的原则。那方剂是体现和完成治法的主要手段，当然不是说唯一手段，主要手段。当然在历史的发展过程中来说，先有药后有方，前面讲了，方运用到一定的阶段，在方药运用有一定经验的基础上，把很多治疗的共性归纳起来形成法的概念，治疗当中的很多共性，这类药怎么组织解决这类热象，清法概念出来了，不是光针对一个药了，或者一个方了，针对一批共性了。那就治法理论的产生应该说是在方药运用经验发展到一定阶段，积累到一定基础上形成的，那治法是后于方药运用产生总结出来的。但是当治法总结出来以后，反过来又成为了主要遣方或者运用成方一种指导思想。所以说治法是指导遣药组方的原则。那反过来呢，作为方剂它有一些规定性，前面绪言强调了，这个规定性里包括很重要一点，它要体现治法。治法在临床上落实要靠方剂来落实。方剂是体现和完成治法的主要手段。当然过去有的提法叫落实和完成，落实、完成是一个意思。体现和完成还不同一点，方剂是体现治法，针对病机，体现和完成治法，它是个主要手段。所以这两条应该说方剂和治法的一种简要的一个归纳。简要的归纳，一个结论。所以不能够有方无法，有法无方都不行。徐灵胎的《方药源流论》讲得很清楚，我们说中医学理论体系啊，是独立完整的一套理论体系，也就包括了方和法之间的这种紧密关系，这个区别于民间医学单方、验方，和中医学方剂学的区别和界限。因为我记得在三十多年前参观过中草药的一个展览会，规模相当大，到那里一听啊，讲解员那能力很强，记忆力非常好，一口气真是我都没看清楚他是怎么呼吸的，一口气可以背好几十个药，什么药治头痛，什么药治高血压，一口气下来，像说快板一样，讲解员都会结合表演，当时整个都在搞这个。我当时听了，我说这样那就直接从症状到药物，理、法、方统统不要了。症状直接挂钩药物，那这个是很大一部分，很大的特点是民间医学水平，把中医学取消了方和法这种环节以后，它回归到，还原到民间医学了。最早像战国时期以及以前的中医学是处在民间医学的水平，和现在我们有一部分少数民族的医学是这样的。像藏医学都有它的理、法、方、药体系，我们学校基础医学院有藏医学专业了，尽管我们懂得很少也跟他们学，藏区也去参观也看他们看病，它有一套从唐以后转向以后的形成的一套它的医学体系。所以它也有它的治法，它有它的方。所以它有比较独立的一个理论和临床体系的，所以我们方剂与治法关系，这是学习方剂学当中非常重要的。这个每个方的治法呢，是在后面各论当中在功用那个栏目里面，功用的栏目从方的作用来讲叫功用，它所体现的就是治法。所以我们历来说方以药成，方是用药组成的。又说方从法出，法随证立。所以方剂呢，从治法，针对治法来产生了，要体现治法了；法呢随证，证候的本质是病机，法随证立，实际上就是法是针对了证的本质病机产生，针对病机产生治法。方药体现治法，是这个关系。我们历来讲以法统方，过去大多是指的以法统方是以法来分类方剂说得多，当然也包括组方，实际上以法统方是包括了用法的指导下组织方剂，组方；运用成方的时候，用法的指导下来运用方剂、选择方剂，以法遣方；分类当中用法指导来分类方剂；当然在做方论和讲解方解的时候，用治法为纲来解释方剂。这个形成了以法统方包括了以法组方、以法遣方、以法类方、以法释方，讲这四个方面。构成了以法统方（的）完整内容。这是这个以法统方，方剂治法关系当中相当于一个小节。需要重视方剂学习的同时，又要十分重视治法的学习，和对治法的体会。而将来学习各论的方剂当中呢，除了在功用类一栏里明确要标明它的治法，实际上既是功用又是治法了，而且在方解过程当中也是围绕着这个治法的思路来展开的。这是我们谈到方剂和治法的关系了。

第三节常用治法

总论第二章的第三节呢，我们讨论常用治法。常用治法有一种归纳总结的过程，这里常用治法所指是指的大法，就我们刚才讲治法多层次的特点中间的大法这个层次。这个大法是针对一类病机共性，一类病证的病机的共性，针对这个共性所产生的治法。那这一治法它有个归纳过程，历史上归纳呢很多种模型，我们侧重点长期以来是以程钟龄的《医学心悟》的归纳《医门八法》作为治疗大法，也可以说作为治疗大法的一种代表。所以常用治法这一节的前面一节呢，我们主要谈到这种归纳这个八法思路（是）怎么产生的？这里要补充一点，说明一种程钟龄思路的一种想法，怎么就把汗吐下和温清消补——八法把它归纳出来了呢？我们看《医学心悟》他自己讲的，“论病之源，以内伤、外感四字括之。论病之情，以寒、热、虚、实、表、里、阴、阳八字统之。而论治病之方呢，又以汗、和、下、消、吐、清、温、补八法尽之”。这里明确说明了，它这个寒、热、虚、实、表、里、阴、阳是八纲，八个字是来统帅病情的，八纲也是程钟龄总结的。他是根据八纲推导出来的八法。有的时候同学要问，程钟龄制定了八纲，八纲是一种病机的共性。病机不是有多层次？针对病机多层次，针对病机产生治法才是多层次的。那他的八纲、八法是什么关系呢？大家虽然有时候觉得是对应的，但也不是八个和八个具体机械僵持对应的，他怎么推导出来的呢？因为八纲当中如果分析的话，表、里是指的相对的病位结构。历史上相对的病位结构，历史上医学形成过程当中有很多这个是相对概念，表、里啊，表并不光是指你的皮毛的表，后面我们学到小柴胡汤这里在回顾《伤寒论》它那个原文就会体会到，有些表、里它有相对概念，但是它是病位概念，这是确定的。是病位的概念。阴阳是总括的一种概念，总体总括的属性。它来统其他六纲的。而其中根据疾病性质的寒、热、虚、实，那是很具体的，它是描述病性的。而寒、热、虚、实描述病性是反映出来了两个方面的问题，寒、热反映的是人体阴阳失调的程度估计；虚、实反映的是人体邪正斗争的力量对比。这两组矛盾复合交叉，反映出完整那个病性，疾病性质。那对一个疾病的概念中西医都一样的，都有病因、病位、病性、病势，各自有自己特色就是了。我们前面提到病因的话，中医是间接综合推导为主，直接观察分析为辅；西医学恰恰倒过来，直接观察分析为主，间接综合推导为辅。不同时代产生了。病位的话，中医学是功能定位为主，结构定位为辅；现代医学是功能定位为辅啊，结构定位为主。因为现代医学查来查去查不到的就一定要逼着它说个病名，它要告诉你神经官能症啊，什么什么综合征，这不是功能定位了吗？它也要功能定位，它是结构定位为主，功能定位为辅的，中医学是相反的。但性质上现代医学是贯穿于全病的过程的一组矛盾作为属性。炎症，现在非典型肺炎这个，当然还没弄清矛盾了。那大叶性肺炎，细菌侵袭，引起炎症，这个炎症贯穿于始终，划分四个阶段，充血期、红色肝变、灰色肝变、吸收消散四个期，这四个期围绕着炎症的演变，一组矛盾。中医学不是啊，它二元病性，必须是二元病性，两个角度，就像看电影，立体的，一个交叉点。邪正斗争的力量对比，阴阳失调的程度估计。虚实、寒热两组病性复合交叉来描述一个疾病，病性。那这两个是决定疾病性质非常重要的。程钟龄正是抓住了寒热、虚实病性作为确定治法的纲领。因为高层次啊，高层次的治疗大法，它不能落实到具体的病位啊。表里是病位概念了，所以抓住寒热、虚实。那它怎么演变这个呢？怎么推理这个过程呢，寒热虚实病性分别对应产生的是那个寒者热之，温法；热者寒之，清法；虚者补之，实者泻之。这里的泻是广义的，这里的泻是驱邪的一种广义的提法，不是光攻下那个“泄”。那驱邪用汗、吐、下，三个途经驱邪，这三法加在一起，是六个法。汗、吐、下的驱邪都是一种急性驱邪，紧急驱邪，都是治疗较快的。有些邪你不快不了的，渐渐积累形成的，那这种情况中医有消法。因此实证用泻法里面推导出来了，汗、吐、下、消四个方法，加上上面，温法、清法、补法七个方法，七法。这七法有个特点，都是单打一的，都是单一的。但中医学非常强调对立病性的同时存在，中医描述疾病性质，当然这个我们后面找时间还可以再讨论，它就容易讲远了。对立病性同时存在，往往在人体身上，对立两种矛盾性质会同时存在，这种情况往往要用复合治法，而不是单一的治法。那这种复合治法的一个特点就体现在和法。因为这七个单一治法加上一个复合治法就八法。这八法就是程钟龄针对八纲里面病性推导出来的。它反映了高层次的治法，并没有结合具体病位的，你要落实到具体方剂的时候，还是要把它结合到它的病位，然后组方的时候又要结合到它的病势。病势就是趋势、传变，哪里传变而来，可能转归向哪里而去。所以我们说八法是属于高层次治疗大法，就指的它不是具体治法，是统帅这一具体治法的，是针对一类病机共性所采用的治法。这样同学们可以根据八纲怎么推导出这个八法，这个过程也使得针对病机确定治法形成一个紧密的联系。而不是把它看作是病机是病机，治法是治法，而各自一个体系。虽然各自一个体系，但是治法针对病机产生。你这样在理、法到方的时候组织，你才可以使方形成针对病机、体现治法，融会在一体啊。融理、法、方、药为一体。否则是各学各（的），因为方剂学和前面的中基、中诊、中药不同，它（们）都（是）基础的，互相各反映了一个方面。我们要把那组合起来，方剂学要组合起来。也就是说它搞成了那个盖房子的预制板，它搞成的这个门窗，对吧。我们要加工形成一种基本构件，这种基本构件这一方，它得用在临床见证哪一类的西式的、中式的，你们分别可以去用。而不是零碎材料，而构成一种基本成品。那你有个组合过程，那就是说病机、治法、方剂这个过程啊，辨证论治这个过程，方剂到用药，你在当中要给它一个融为一体的一种组合过程。在总论期间要了解到，基本从理论上了解到，应该有这种组合过程。那在学习具体方剂当中，再去体会这种组合过程。我们谈到常用治法，八法，前面先要有一些从八纲导出八法这个过程，（有所）了解，下面再接着讨论具体治法了。这节课就讨论到这里了，好，谢谢大家。

第04 讲总论：方剂与治法（二）

好，我们现在开始上课。上次讲到从八纲推导出八法，也就是常用治法——医门八法的一个前面的概述了。那我们下面就具体讨论八法。

讨论之前，先谈一下八法学习的四个方面。学习要求：因为八法在现在运用当中，运用的频率，重要程度略有差别，所以要求每个法不完全一样。最常规的，一般来说四个方面。八法的定义是什么？适应病证是什么？常用分类，还有使用注意，要了解这四个方面。但有些治法现在用得较少，比如吐法就不必要按这么细了。最典型的、比较全面的我们从汗法开始。

一、汗法

　　汗法是一个大法，中医学把疾病分为外感、内伤两大类，外感病肺卫首当其冲。根据《内经》“其在皮者，汗而发之，其有邪者，渍形以为汗”这个治法思想，往往以发汗的方法治疗它。后来当然这个发汗思想，就是汗的概念的扩大化，解除表邪，散邪都归于汗法的范围内。所以我们从定义来讲，汗法是通过开泄腠理，调畅营卫，宣发肺气等作用，使在表之外感六淫之邪随汗而解的一类治法。一个定义包括的就是一个作用机理，一个作用机理。一个治疗目的，作用机理，治疗目的，这里反映出来作用机理包括了开泄腠理，调畅营卫，宣发肺气。开泄腠理是通过汗法，强行打开腠孔、毛窍，那这个直接明显的排汗作用，那使外感六淫之邪随汗而解。调畅营卫是指的调和体表正气，在用汗法祛邪同时又能够调和体表的正气。也就是指的由于外邪侵袭使体表的气血阴阳营卫失调，这样通过汗法，既能祛邪，又能调正。营卫是气血的浅层，所以阴阳气血在体表的层次中医概括成为营卫。宣发肺气是因为肺这个系统分为肺卫、肺系两个大的部分，肺卫是指的肺和体表的联系，横向的；肺系呢，是通过肺，通过气道，喉为肺之门户，鼻为肺之外窍，纵向的肺系。所以《内经》里提到“肺系急”指的呼吸道痉挛引起咳喘这类（的疾病）。肺卫、肺系都归于肺脏这个大系统里边。那通过宣发肺气，沟通肺脏和体表的联系，它具体作用是通过宣发肺气使人体的阳气、阴津输布到体表。阴津输布到体表，润泽皮毛；阳气输布到体表，防御外邪，维护体表体温，司汗孔开阖。温分肉，肥腠理，司开阖。所以通过汗法的恢复之类的功能，因外邪束表以后，肺宣发这个从里向外，横向途径被闭郁了。闭郁了不宣导致失降，失降导致上逆。也就是说外感病引起咳嗽，或者气喘的原因。所以通过宣发肺气，能够恢复肺的宣降。也就是说，解表剂能够治疗咳喘的原因，这是作用机理。它的目的呢，祛除表邪，解除表证。我们虽然一般说，是在表的外感六淫之邪随汗而解。对于很多情况下，没有明显的出汗，并不把出汗当作一个主要的目的，这需要明确。汗法的目的是什么？不是出汗，过去一个地区的职称晋升的资格考试，出题的时候我们出过判断分析题：汗法的目的在于出汗，居然有一半以上的都说对的。我说人平白无故要出汗干啥呢？出汗怎么是目的呢？不是，（是）手段。那通过汗法使外感六淫之邪随汗而解，所以这个有的时候学生容易有这样的一个误解，这是必须强调的。而且汗法作用不仅仅是发汗，开腠理发汗，调畅营卫，宣发肺气这类远远不止发汗的范围。不仅能祛邪，还能调正。这是全面正确看待汗法的一个。

　　第二个，适应病证。外感六淫之邪所引起的表证，最多的当然是感冒。不管是风寒风热之类，是外感六淫引起的。除此之外，汗法常多用于这样几个方面：麻疹初期，疹发不畅。麻疹是由内外两类因素结合形成的。一个内因当中肺卫有蕴热，小儿稚阴稚阳之体，往往还由于多热症。它这种肺卫有蕴热的基础，又结合外来的麻毒，往往可以随外邪侵犯。因为麻疹都有感染因素，所以初起都容易有这种咳嗽、流清涕、微恶寒这类的一个表证的特点。而且如果这时候不慎感受表邪，容易使麻毒被外邪郁遏，不得正常透发。严重的麻毒内陷，使病情产生恶化。这里所指用解表法、汗法来治疗是在麻疹初起的时候。初起的时候有外邪，有寒热，疹发不透，不畅。这种情况下用解表法助其透发，避免内陷，是麻疹初起时，指的一个初起。而且一般来说，有疹发不畅、不透这种特点的。水肿初起，这水肿初起多指的，也有外邪因素的这种风水证，所以往往以上部为主，甚至于头面开始。风水证来势比较急，那是由于外邪束表这个因素，往往基础体内也有水道不畅。外邪束表，肺气不宣，通调水道功能障碍，水湿泛滥，以上部为主。一般水肿初起，往往风水证（在）这方面运用。当然你不是这类病机的话就不能运用了，脾肾阳虚型的，或者是阳虚湿盛这类那都不适合。在疮疡初起，往往也有一种感染，引起体表的气血营卫的不和，有畏寒，发热，局部或者整体畏寒发热这种现象。所以在疮疡初起要用透散（的）方法，结合这种活血、化痰、消肿、解毒这类方法。在初起阶段，包括我们后面讲仙方活命饮这类，初起阶段，都有一种疏散，要结合这个汗法的方法。疟疾、痢疾在初起阶段，特别是痢疾初起，后面讲的相应的败毒散，逆流挽舟法，初起有寒热表证，这是关键。有寒热表证，可以用透表、散表的方法结合治疗，而且历来对这种痢疾初起有表证的用逆流挽舟法治疗很多医家都很推崇，临床疗效也不错的。这是适应病证的一些方面，都和六淫之邪引起表证有关，临床对于这些疾病初起有寒热表证这个特点才能使用。

　　这个常用的分类，分类根据是两个方面：病邪的性质和体质的强弱。病邪属性按阴阳分风寒、风热两大类，这是从大类的分法。当然你要是从病种来，《内科学》上面风寒、风热以及暑湿这样来分大类。从阴阳属性来，我们常规的以风寒、风热是最典型的，所以相应的采用辛温解表、辛凉解表两类治法。那从体质的强弱来说呢，总体有体质不虚和虚的，虚的要扶正解表。如果再具体分呢，可以分为气血阴阳的不足，分为四类。所以过去解表剂在我们读书的时候分类分为七类，有的书上还要多。除了辛温解表、辛凉解表，（还）有益气解表、养血解表、滋阴解表、助阳解表，再加透疹解表。有的教材还有理气解表单列出来，当然就很多了。所以现在从五版教材以后基本很多都固定，形成辛温解表、辛凉解表、扶正解表三大类。当然在选方当中，体现出来下面还能分。我看他们有些教材，那分得更多了，化瘀解表这都分出来了。那分类还是要抓一些主病、主症，不宜过细，那有的下面一个法，下面一个方，它还是应该，分类嘛，类略大一点，共性突出就可以，所以常用分类以这三类为基础。当然到具体的像扶正解表，结合气血阴阳亏损不同来。过去有些把都是风寒挟湿类的，羌防剂一类的；纯风寒类的，麻桂剂一类的也这样分，这个太细了。当然这两个不同时代治疗风寒特点主要要理解它们之间的关系，并不一定要截然的分开了。

　　在使用注意上，这个是很重要的。首先辨清病邪的性质，现在尤其我觉得当年我们读书的时候我们的老师很强调，风寒风热这个最基本的阴阳先要分清楚。然后既然挟气滞，挟湿，挟食，挟饮等等不同的情况你再来往下，首先阴阳属性你要搞清楚，但这一点现在随着辨证论治这种特点在临床的逐渐淡化，辨病成分的增多，辨病不是不辨，我主张辨证辨病结合。你辨证当中和辨病的关系反映在辨证为主，辨病可以为辅的。我们辨证强调对病的关系，异病同治，同病异治。同病异治嘛，异中还有同；异病同治嘛，同中还有异，这才是完整的病治异同。那首先作为辨证病邪性质来说，光辨病往往都不分属性，那在临床上会给病人造成很多今后久远的影响，往往病人还不清楚，因为在临床上还发现多例这种情况，比如说风寒外感，临床上还是很多的。但是在现在产生的特别是前期，几年前那个时候，新药开始搞时大量出现的比例较高的就是治疗外感的药，辛凉、苦寒的成分居多，那个时候很不规范。而在城市里工作比较紧张，很多特别是工作忙一点点，他一看认得字，拿来就吃。风寒感冒吃这种成药的辛凉苦寒成分会造成什么后果呢？你不分病邪性质的话，其中辛凉成分透散一下，会有透表散邪的作用。吃了以后可能它会起作用于身体，有的微微出点（汗），舒服一点，感冒好了，（或）感冒减轻了，会有这个感觉，但其中辛凉的凉和苦寒这成分进一步加剧了肺气的闭郁。后面这两个后果加剧肺气闭郁，肺气输布阳气到体表的这个能力更弱了，卫外力量更差了，更容易感冒。更主要的呢，肺气加重闭郁以后津液凝聚不布，由失宣到上逆，所以常有的病人就会说这个医生挺好，开两瓶药我去吃了感冒就好了。我现在就是咳嗽很厉害，又来找他。他这种感觉是这个医生治感冒治得很凶，很好，我现在又咳嗽很厉害，我又来找他，他不知道这咳嗽是这医生治疗不当留下的。特别严重的是反复吃，我遇到过一个病人，工程师，工作很忙，他后来找医师说我能不能吃成药，给他吃感冒退热冲剂。明明风寒感冒，平常常坐着设计，坐着工作的，本身阳气也不大足，后来因为他能吃附片吃到二两了，那一两年当中经常感冒，最后吃什么？到什么时候来吃汤药呢？别人介绍来的时候，慢性咽炎到了声音开始嘶哑，喉咙出血，当然其他凉血止血很多，有的医生还在用。那一年我们学校刚好办过全国师资班，由于学员跟着就是要临床看看病，也在附院看病，这个病人来了，我说大家讨论这个病人是肯定感冒退热冲剂有问题，他说我感冒退热冲剂我说吃多了，他吃四包一次。开始一包，后来两包，以后两包不管用了，增加到四包。以后经常感冒，最后变成慢性咽炎，到最后咯，咽喉很不舒服，咯出血丝出来。那怎么治呢？反过来长期重用辛凉苦寒，更加损伤阳气。温化、温散，所以以麻黄附子细辛汤为主都调了很久。量逐渐增大，他那数量吃到二两，附子都用到二两，白附片二两，你将芍药量加大嘛，制约它，一般不会有什么的。所以这就是一种没有辨清病邪的性质所造成的后果，这是使用当中在目前最需要注意的。因为你本身这个感冒当中不分风寒风热，随便用成药，辛，该辛凉的，用了辛温，那个可能当然也出现口干舌燥，或者这些，但不会那么严重。该用辛温的你用辛凉，闭郁肺气，当时不感觉，当时有的时候感冒可能还好一点，咳嗽加重了，也更容易感冒了。时间长了，表阳更虚，肺气不宣，闭郁更重，带来一些不良后果。当然这个时候病人并不知道是治疗当中（引起的）。

　　汗法使用注意是中病即止，慎勿过量。这个现在带学生实习也好，指导他们实习，包括研究生这些，都非常强调。当然在医院的院长药房他不高兴，你强调的不高兴。我看到有个城市调查，为了使药品使用价格的调查，找几个大医院，那个记者就装作感冒病人跑去看（病），看了四个有名的大医院，报上开出来的处方公布几乎全是成药。而且一算那个量，长的一个礼拜都吃不完，每样至少两盒，有的四盒，治感冒药中病即止。你看张仲景用治感冒的方，他运用中密切观察，中病即止，适度为止，这思想非常突出。规定这个方吃几道，一个时辰吃一下，好了，就停后服，止后服。不好呢，再吃。一剂吃完了不好呢，再吃。一句一句地关照你，充分体现了密切观察中病即止。现在我们在临床上，当然医生工作也很忙，很多开完方子拿给病人，医嘱也不是因为感冒关照他说得这么细，药房一看这个方，也不见得因为都是解表的而关照他，中病即止，病人回家吃了一付药，第一道熬了，吃了，微微出点汗，很舒服，嗨，这个药不错，那两道接着再吃。更加上有些医生，一开给你三付，第一付吃了就挺好，那两付不吃可惜了，再吃，这个时候的药药过病所，徒伤正气，所以今后就更表虚了，所以这类是医生非常重要的。在我们历来的方书里，用法那一部分也是很重要的。在临床实际涉及到学生的动手能力，并不是仅仅在记住这个方功效，这个方组成，甚至于用量这些。一般用法里边那些不管它的话，有些发挥不了作用，这方开对了还起不到治疗作用，后面我们在很多方里可能会体会到这个问题。所以一定要注意这类的中病即止，慎勿过量，特别在用汗法的时候。在使用当中要注意兼顾一下那种兼挟病证，所以在像解表方法的每一节前面它都谈到一些配伍组合的一些基本结构，但这基本结构往往针对在这种病机下，外邪束表的，或者外寒，或者风热。这种病机下产生的兼挟的次要病机，有主症，有兼症，所以这类兼症要照顾。后面我们还讲到兼症里重要兼症、次要兼症当中的一个差别。

第四个不宜久煎，这个是煎服方法当中非常影响疗效的。因为药物功效发挥方向，它有多种因素在控制，中医通过配伍，要控制它药物功效的发挥方向。一个药是多种功效，我们学过的中药，《中药学》上的几乎大多数（有）多种功用，单功效的很少。多种功效你开在方子里，病人吃下去，你是什么样的一种措施在控制它的功效发挥方向呢？那应该说是煎服方法是个很重要（的）方面，所以这类解表剂，特别是辛凉解表，辛温也不适合久煎，特别是辛凉的，不适合久煎。一个药有多种功效，你比如说银花，银翘散，银花就有，从功效来讲，辛凉透表，轻清宣透是它的一个方面（的）功效，它（的）主要功效（是）苦寒清热解毒。它有辛散特点，同时有苦寒清热解毒（的）特点。在清热解毒药当中方药学它排在第一位，而且历来叫它是治疮家之圣药，这又是一个功效，它还有芳香避秽的特点。那你说你在这个方里需要它取辛凉透表，你写个银花，他就知道人家喊我来辛凉透表，没喊我来清热解毒。现在有些学生我问他这问题，他很奇怪，他好像我心里想什么他该去（做）什么就是了。我们多功效药很多，病人脾胃不好，开了个益气健脾方，这个病人一了解他还情绪不好，两胁不舒，我们那些包括硕士研究生，在临床他就给人家柴胡（也）写上了。我说你写柴胡干嘛？疏肝理气啊，这个方他作为一个次要兼症加减个柴胡不就行了？我问他柴胡多少功效，他背都背得挺清楚，发散表邪，升举清阳，疏肝理气，对吧？以行气了，我说你就那么一写他就知道去疏肝理气，它不去升举清阳，它不去发散表邪了。他听了很奇怪，我说你想两天再来。有的时候（和）炮制有关，有的（和）配伍环境有关，有的（和）用量特点有关，有的时候是（和）煎熬方法有关，有的时候是结合应用。这就是中药控制功效发挥多功效的，单味中药功用发挥的控制因素，控制方法手段。这个没学到，临床你学什么动手能力，你背死方子，那个药怎么听你指挥呢？这个随意性非常大。所以过去的《方剂学》当中我认为缺少个很重要（的）环节，后面我们还要讨论的。这里就谈到不宜久煎了，我们就拿银翘散作例子，三个功效，那为什么吴鞠通（在）《温病条辨》里强调非要取轻清呢？不能过煮，他认为沸三五沸，开三五开，你看好短啦，“沸三五沸，香气大出即取服”，非要取轻清。那过煮怎么样？过煮则味厚而入中焦矣，味厚就走气分，中焦。所谓味厚就是清轻宣透的、芳香发散的挥发掉了，剩下的就是清热解毒的苦寒成分了。你给病人好心开了个辛凉解表的方，他吃到嘴里是治长疮的一付药，你能取到效果吗？所以八七年第一届方剂学研究会在哈尔滨开的时候，大家都引起讨论了个议题。银翘散的疗效比较差了，五、六十年代大家很重视，很好；七十年代、八十年代那个疗效差了。当时我的想法我就说并不见得这个方差了。我跟他们开了个玩笑，现在的药都集体用了，有哪个医生关照病人你得沸三五沸即取服呢，沸腾一下就香气大出就吃了呢？哪个药房它会每个方子煎服方法仔细告诉你呢？没有了。病人没有这个知识，拿回家里再缩短吧，五分、十分钟，开了还在熬吧，满屋子香气，全家人都享用了，最后到他嘴里吃了一付治长疮的药，你能保证它的疗效吗？更不要说做成那种丸药，或者（其他）剂型。剂型不同，功效方向又变了。我们后面还要举一些剂型变化的（例子），都是那几个药，最后治的病不一样的了。还名之为剂型改革，你治子宫肌瘤的桂枝茯苓丸做成汤药，不是（与）催生方，还有下死胎方的药是一样的。所以像这种临床我们都看到这样的一个结果，形成大出血以后这个（结果），你剂型变了。所以这个服法在讲汗法的时候就强调了这点，这是很重要的。虽然你方开得很对，但这些又是很重要的方面。

二、吐法

　　下面第二个法，吐法。把它划成第三段，但这要了解一下，八法当中的一部分应该要了解一下。这个吐法作为定义来讲，就是其三个对象、三个部位，吐，吐什么？通过涌吐方法，停留在咽喉、胸膈、胃脘的痰饮、宿食或毒物从口吐出的一类治法。三个东西，痰饮、宿食、毒物。那从部位来讲呢，中焦以上，偏于上部了，咽喉、胸膈、胃脘，在定义里提，这个很简单，因为这个方法现在运用较少。现在我在农村里有的喜欢到基层，带研究生下去看病，八十年代和九十年代前期基层跑得多，那里病很典型，大家在那里提高很快。那就看到当地医生吐法还在使用，有的时候能够解决一些问题，收到意想不到的效果。对比我从当学生的时候，和毕业了才两三年的时候遇到的两个病例，使我感觉到治法还是多种多样好一些。我记得当学生毕业实习阶段，当时北京中医药大学（当时叫做北京中医学院）的老师们带着，当时实习西医了，到河北赵县，有个小孩子玩那圆珠笔，塑料的，那是个塑料圆珠笔，还挺时髦的，丢在嘴里玩一下卡下去了。呼吸困难，咯出血来。当时你说用什么方法？因为跟着西医实习，西医这种（情况）没法（治），看（要）做手术啊，赵县的医院要送石家庄，交通还不便，路还挺颠。到处找找了一个大卡车，我坐在车里抱着小孩子，还有个同学就在车上面，电话打了，拼命的开，开到那里。做了手术，取出来。而且小孩憋得已经是都很危险，我印象中一辈子记得很清楚。当然那么动过手术，挨一刀会带来一些影响。后来在七十年代初，又遇到一例，很相象，咯的东西是一个五分的硬币。咯了以后咯咯还在往里，有点往下走，是我成都的一个亲戚家里的一个小孩子。正好上海医学院第一学院毕业（的）一个我们同事一起，都在我亲戚家，在成都出差。当时我在解放军五十二医院宣传队工作了，当医疗队了，都在他家住，突然呢，老婆婆说的那个小孩子六七岁了，加上咯，也是出血丝丝了，不敢说。等发现以后那赶快（送医院），这个人家西医看怎么样啊？我们中医学院毕业的想到（医技）没有人家行啊，上海第一学院六七级毕业的拿着这个看，说这个要做手术啊，这要怎么样啊。那赶快打电话联系成都这方面比较好的医院，成都三医院，然后就是说救护车。这边的老太太她不管，小孩坐在她的房子里，坐在那里很难受。她就用老办法，趁大家都忙着找车，忙着什么联系，她就把做饭的淘米水给他灌了一肚子。她是（用）民间的方法，灌了还是没有吐，还是没有解决，车来了送到医院，我们都到医院去了。到了医院，医院赶快的检查，拍片，告诉他（是个）五分硬币卡在下面了。当然看报告出来，有金属异物，多大多大这个。我当时还跟他开玩笑，你要拿个五分硬币量一下不就完了吗。然后送到手术室，准备室里一坐，里边都在弄。那个医院的手术室的气味小孩子闻着不舒服，坐了一阵，突然的开始不行了，就吐了。一下一吐“哇”的淘米水全出来了，随着淘米水出来，当啷一声这个硬币就冲出来了。那护士一看，好，省了你们家里面做手术的钱了。所以这个就是说，过去的涌吐方法它有它的一个作用，而且民间疗法当中有很多。我记得我小时候经常咳嗽，小孩子气管炎，到河边的什么用那个药吃了以后引起吐，吐了两次以后就很长时间没有（发作）了。当然后来成年以后抽了烟那咳嗽又是一回事了。所以这个吐法现在在农村里，譬如我看到他们中医方法用吐法治疗吃农药这类，有的时候用西医方法去或者去医院也来不及，他们用吐法能解决一些问题。当然吐法呢，有时候学习当中要注意一个止吐方法很重要。止吐的方法，有的时候一吐引起胃气上逆以后一直吐不可收拾。那就要采取（措施），你比如用一点冷开水、冷稀饭，吃一点可以止吐。或者姜汁，冲服可以止吐。严重的用很少一点、一厘两厘的麝香冲服，它可以止吐。你不能说人家吐了以后总是吐，你说我只会（催）吐不会叫他止吐。这类的善后要注意。所以吐法的作为一个一般的了解，当然也不必要像张从正《儒门事亲》，他有一些吐法，什么病都用吐法，感冒都用吐法。一吐，出身汗，感冒好了，那现在人肯定很难接受。这个吐法就讨论到这里了。

　　下一个法今天讨论不完了，我们今天就讲到这里吧。

第05 讲总论：方剂与治法（三）

同学们，我们上课了。上一节课我们讨论到常用治法，就是医门八法的汗法和吐法。吐法讲了它的定义、三个部位，涌吐的三样东西。

现在接着讨论吐法的适应病证的特点。适应病证的特点，从临床来看，历来运用吐法适应的病证，包括比如中风的痰涎壅盛；包括像癫痫发作，风痰壅塞胸脘、咽喉；包括食物中毒。这类在我们现在的基层地区很多，用现代医学方法抢救的手段不足的情况下，往往还是用这个吐法。那这类病证共同的特点是病位居上，都是从胃脘以上（发病）；病势急暴，也就是说证情比较紧急，体质还算壮实。因为像有这类病邪蓄聚在咽喉、胸膈、胃脘的话，也会损伤正气，但病程较短，没有影响到整体的正气，体质还算壮实。而且比较明确的内蓄实邪，所以病位居上，病势急暴，体质壮实。内蓄实邪这是使用涌吐剂，用吐法的适应病证特点。使用注意上节课曾经提到了一些，当然涌吐之后，特别要注意调理脾胃，按照尤在泾讲，“吐下之后，定无完气”，涌吐之后，或者用下法之后，损伤了脾胃后天元气，所以要调养脾胃。如果吐得太过了，要掌握一定止吐方法。所以这里介绍的简单几样止吐的方法可作参考。

三、下法

　　下面一个治法呢，下法。下法也是作为中医学很具特色的一类治法。这个下法从定义来看，它通过泻下、荡涤、攻逐等作用，当然这三个词的含义是相似的，但是我们往往使用的时候，攻下或者泻下带有泛指的意思，或者狭义指胃肠的一些饮食糟粕积滞，为饮食糟粕冷积这一类；荡涤也用于这类宿食糟粕，但是有时候用于像水饮、痰这一类的病理产物；攻逐光用于攻下瘀血或者积水这类使用，像停于胃肠的宿食、燥屎、冷积、瘀血、结痰、停水，宿食、燥屎、冷积属于以饮食积滞这一类为主的；瘀血，那是在包括妇科、伤科，包括内科，由于有瘀血阻滞形成必须攻下的，也是常见病理产物；结痰、停水是水湿壅滞以后形成的病理产物的不同的类型。这六类，实际上就是饮食、瘀血、痰水，这六类病理产物从下焦而出，下窍啊，以祛邪除病的一类方法。所以这里谈到了一个作用手段和针对的病理产物，这是它一个定义了。

　　所以适应病证是围绕着这六类不同的病理产物来的。所以大便不通、燥屎内结，这是指的有饮食积滞在胃肠，需要用攻下的这类病证。热结旁流是热屎互结的又一类表现形式，这在后面的大承气汤证重点要分析这个问题。它本质上仍然是热屎互结在胃肠，而现象上这个旁流是热邪逼迫津液从燥屎的旁边流下，可以这样理解的。热邪逼迫津液从旁而下是由这种燥屎内结（造成的），本质还是燥屎内结，但这种情况伤津最快。停痰、留饮、瘀血、积水，这仍然是前面谈到的瘀血、结痰、停水这类属于形症俱实之证，一般情况下以攻下实证为主。当然有正气不足了，有气阴两伤或者气血不足，那分别结合补益方法来攻补兼施。

　　针对攻下法要分清楚，分类是根据病邪性质种类和正气的强弱，那这里包括了三个意思。一个性质，性质大体有寒热之分，所以我们有寒下、温下两个主要的大法。从种类来说，它有饮食积滞造成，也有水湿、水饮、痰结这一类造成，需要攻下，当然正气亏虚要攻补兼施。从程度不同来看，热屎互结如果较轻，仅仅胃肠燥热，可以用润燥，热屎互结的轻证或者纯属津血不足，这些都可以用润下。因此后面相应的泻下剂分为寒下、温下、润下、逐水、攻补兼施这样五类，这五类是不是分全了呢？严格讲在下法方面还没有全，比如前面说攻下瘀血，那这些部分内容在相应的理血剂里面讨论的，所以在后面各论的具体的章当中，分节里边，五节都没有攻下瘀血，放在理血剂里边，这是下法的分类。

使用注意，下法运用要辨清病情属性。就和我们前面讲汗法的时候一样，你首先用这个法要辨清楚它病邪的属性，寒热属性，这个非常重要。尤其在，我觉得是近一二十年来，用下法的时候辨别寒热属性很多（人）把它忽略了。因为现在运用中医的下法，不仅仅是我们中医队伍自身。下法比如用大黄可以攻下，吃点番泻叶泡点水吃也可以，有攻下作用。几乎很多老百姓都知道，成为一个常识。而很多现代医学工作者，西医也爱用这一方法，病人大便结燥了，给你用点番泻叶你去泡泡水喝。但由于没有按照辨证论治的观点运用下法。所以应该用温下的往往用寒下，滥用寒下这种现象往往给病家造成了很多不良后果，这个可以说临床上看得太多了。你比如像西医的医院病房里，我们经常会诊的时候，多例发生这个（不良后果）。在胃肠道，比如一些癌症病人，到晚期这个时候的胃肠腑气不通，很多是晚期津血阳气不足了，邪实正虚。这个时候如果单纯用寒下的话，那是支持不了的。所以有的大便秘结，很燥结，单纯，就哪怕一点番泻叶的水，我遇到过这样的病例了，泡水一喝，喝了人第二天开始大便倒通了，滑脱失禁。这滑脱失禁，整个一下子体质更加垮下来了。马上，因为省人民医院隔我们学校很近，所以去会诊看一看。这个证完全是个什么呢？补中益气汤证，所以用补中益气汤。后来还遇到一些病例，这种误用寒下以后用真武汤为基础，也就是说益气、升举、温阳这种方法来治疗。说明寒下药，你仅仅是少量的大黄或者用番泻叶这一类的，它都能够在他本来阳气不足、津血不足的基础上，更加使他胃肠道失固，更加使他阳气损伤。这是有些比较重证的病人，你使用下法的时候，本身应当注意攻补兼施，更应该注意寒热属性的辨清。有一些年轻身强体壮的，如果长期的误用寒下，应当温下而用寒下的话，也可能给他造成终身的问题。因为我一直记得有一个病例，从这个病例体现下法的运用。是我们教研室大家一起看的一个病例，当时来看病的时候，24岁左右的一个女性，也没有结婚，在基层，就是我们过去说有泸定桥，红军长征那个泸定桥，泸定县的人，工作原来是在广播站当会计。来看病的主诉，家里人陪她来的，第一天看，那就一看是个精神病了。在华西医科大学，当时叫四川医学院，它的第四附属医院精神科，（诊断）她是狂躁，狂躁型精神病。病史呢，诊断以后已经治疗了四年，专科的精神病医院住过，华西的精神科也住过，反复发作。所以我们一般来说，按中医辨证，狂躁型的痰火扰心类型居多，痰热、痰火型的居多。如果抑郁型的，偏于痰湿、寒痰一类的，痰迷心窍一类居多。所以一来以后，这个病人当时症状很厉害，经过我们学校门口，因为有人介绍，她母亲陪她来，当时的学校门口马路不是很宽，不像现在拓得很宽，她突然向马路当中冲过去，向着汽车冲过去，所以八十年代初，有一个女工在路边突然就看到，就冲上去把她抱住，还没有撞到汽车。所以到教研室来的时候，包括路上的做好事的人一起就把她架着弄来了。因为那段时间刚好我们集中的看了一些精神病人，不光是我，我们教研室包括一些年轻老师，大家都是一起看的。因为方剂教研室从我们过去老主任陈绍祖教授开始都非常强调临床，所以经常在教研活动（时），讨论教研室大家看到的一些病。如果谁出差了，请他看的病人其他老师接着去看，是这样的。那当时看这个病人，舌头看不到，牙又咬得很紧，根本不合作，诊脉诊不清。费了很大功夫大家按着牙齿弄开看到一点点。究竟觉得是，大家几个老师看，这个（舌头）很湿润啊，脉是摸不到，因为她很犟，根本摸不准，（舌质）很润。脸色基本上偏于一种晄白，有点面浮，也不是肿，偏于胖。所以这个就是当时初诊看到的这个情况，舌脉都并不十分准确。但是从她过去的体质，她母亲述说呢，我们判断偏一点阳气不足。那就从病史考虑，当时来看了两次了，才确定一个治疗方案。从病史考虑呢，作为一个诊断疾病我们体会两次当中反复的了解疾病的历史，八年当中的一个过程，这个对诊断很重要。所以一个病人如果看三五分钟、十分钟就打发走了的话，那是不行的。所以这个病人每次来大概都要个把小时，大家看的话。因为病情好转过程，比较感兴趣了。她是八年前十六岁的时候，那个时候，因为我们是八十年代初看的，那个时候开始上山下乡。所以她就安排到本省甘孜藏族自治州高原，所以她就安排到一个生产队还不算太高，属于高原地区的，在那里下乡了一年多。但是有一次她母亲说，在月经来潮的时候，下水田里边去插秧，高山有水稻，那都是雪山上流下来的雪水，一般不适于经期接触，那很冷。我在那个地区，当时在中医院的医疗队到那个地区工作过。曾经，当学校毕业不久到那个地区，还为了当时的医院水电站，自己的一个水电站，要闸水，冬天下了雪那很冷，下去最多能（呆）十秒钟。所以下去插秧，肯定受寒湿，以后她逐渐就月经又不调，月经不调、痛经这些情况发生。当时作为她并不会说自己怎么诊断啊，年轻人能拖就拖过去了。一年后，那时她下乡时间不长，一年后到城里面工作。工作就在广播站里边，有一份工作了，逐渐的发生大便开始不太通畅，伴随着人体开始就发胖，这也作为年轻人也不觉得如何。后来调到康定工作，离泸定两小时汽车了，甘孜州首府。这工作医疗条件要好一点，在州人民医院，后来她母亲说，她以后就形成一个习惯，吃药吃那个牛黄解毒丸，医生给她开的，牛黄解毒丸一吃她就能通，不吃就不通。就把这个病看作是无足轻重，反正是吃一颗，多的吃两颗我就可以了。再往后就觉得奇怪了，每到礼拜五，那个时候都还没有双休日，还是单休，礼拜五不是周末。到礼拜五她就要开始觉得胀了，一个礼拜就一次，吃点牛黄解毒丸通，后来形成规律性。因为二十多岁的人，当时已经二十岁了，就这样三四年当中开始受寒以后到形成，寒性属于凝滞，寒湿伤阳气，这样冷气开始积滞。这个二十岁左右（的）人就要（谈婚论嫁），女孩子总要谈朋友，谈恋爱，就会遇到一些哭哭笑笑的事情了，精神上。

有一次在春节的时候，大年初一早上，她妈妈就发现这么晚，好像自己住的房间没开门，里边的声音一会儿哭，一会儿笑，好像挺热闹一样的，像她一人怎么会有别人呢？敲门不开，跑到窗户上一看，她一个人对着墙角在那又哭又笑的，这就发生问题了。以后就开始治，治了四年，大致病史就是这样，四年反复发作。所以这个我们分析就是阳虚，由这种阳虚引起痰迷心窍。当然平时寒湿以后伤阳气不断的积累，就有这种痰湿病理产物。那随着你有一定的条件，比如肝气郁结，肝气升发太过，情绪不稳，发脾气，那就痰随气升了，那气机逆乱了。肝气升发太过，痰随气升蒙闭清窍，就造成精神性疾患。这个情况下，当时我们开始想温化，阳虚用真武汤为基础结合祛痰、涤痰，像涤痰汤一类的结合起来。用了以后开了两副药了，吃了一副药以后，她母亲一个人回来看，她说吃了以后反应挺大，为什么？吐，呕吐啊，那我们问她吃了以后隔多长时间吐？她说过了一个多小时。是不是光是食物啊？又吃得并不多，吃的食物并不多，她吐很多泡泡、水啊、粘液。大家想，觉得这不是坏事，但是唯一的就是不应该从吐的方法出来。既然她大便是（不通），到后来都是每礼拜五，每礼拜一次，要给她吃那个（牛黄解毒丸），告诉她不要吃牛黄解毒丸了。你这个本来长期阳气不足，用它通一下子通了，含有的苦寒药，像大黄类，可以有泻下作用。但是每一次的（用）苦寒的（药），（会）进一步的损伤阳气，使津液凝聚不布，凝结为痰，这个病理产物继续增加。所以后来我们商量就改用温脾汤，也就是说真武汤、温脾汤这种方法结合，结果不到礼拜五她不会泻，大黄一直加到十八克她都不泻。大家说这个倒奇怪了，她那里面有定时器，非要到礼拜五。后来我们陈绍祖老师说的干脆用个甘遂，你不用甘草了，这里边也不用大黄，改为甘遂。甘遂当时用量用得是比较多，第一次就给她配了四克的甘遂面面。叫她，当时想的是这样的，密切观察情况下使用。一天上下午各一次，装胶囊，如果上午吃了泻了，喊我们，我们看了再说，这样说好的。结果用了甘遂以后，她上午泻得不利害，后来又吃了一次，下午的时候打电话，我们，我和我的学生都去看了，这时候躺在床上，一下就不躁了，就昏沉要入睡的状况。她拉出来的东西，当时我从学校出来已经十年以上了，从没看过，后来解出来的白的一块块冻冻样的东西，都没有黄颜色。前面开始有，后面都成这个，这第一次看的。包括我们当时的助教，现在是四五十岁的人了，大家都第一回看到这种现象。然后她开始就逐渐的清醒，那我们调理脾胃。以后就是每星期五下午到附院内科二十一诊室来给她看，这个每星期看一次，能够自己来了。这样在成都看了半年以后，就回去了，当时从八一年一直看到八二年。回去以后中途又有过一次小发作，觉得神志不太对了，又送来。那次时间短，在成都住了半年。后来就没有消息，联系比较少了。到一九九二年的时候，那就是说已经将近十年以后了，我们搞了一次学生的社会实践活动。我们带着基础医学院的部分学生和我们老师，三十多人吧，就到这个甘孜藏族自治州那里去。在当地正好中医院请去义诊看病啊，她家里，她妈妈通知她从康定来看了。那些年来，后来的将近十年当中都没有什么异常了，而且成家生孩子，各方面都比较正常。所以这个病例啊，当时是比较早的，从那以后，当然我们这个教研室也收集了很多这方面的病例，用各类方法治疗了。从这一例就说明一个用下法，应当用温下的，你用寒下了，误伤阳气，可以造成后来病情的复杂化，甚至于引起，像这类病都引起终生的问题了。一定要在辨证方面辨清楚，应当寒下还是温下，病邪的性质，这个很重要。所以不能够滥用下法。现在很多新药里边，用温下方法的方极少，寒下的多，所以运用成药仍然要很好选择。使用注意方面要注意中病即止，顾护正气。这个大家好理解了，你根据他那个比如胃肠燥热的程度，原有的体征因素、性别、年龄等等（以）照顾正气。

四、和法

　　下面一个法呢，和法。和法在中医里是相对来说比较特殊的一个法，简单讲它是一个复合治法，如果真正讨论起来是直到现在都属于学术界经常讨论的问题，特别是八十年代和八十年代以前，这（是）个讨论得很多的问题。像我们现代、近代很多临床大家，秦伯未先生、蒲辅周先生、岳美中先生都发表了很多对和法的看法。

　　和法的和这个字，和字在汉代和汉以前它是一个哲学名词。过去那个时代的人不把它当作连词，我们现在是我和你，你和他，它是个连词，过去不是这样用的。你往前翻翻就是明清时代里头都没有我和你，你和他，它是现代的，过去是个哲学名词。你比如说我们《内经》上用和这个字用得很多，从治法的最高境界的是和，所以《内经》说“和为圣度”。和本身在古代哲学里边用的是协调平衡或者双向调节这种含义。协调平衡都有双向才谈得上协调嘛，两个人协调不协调，两个方面平衡不平衡。所以《内经》里谈到“和为圣度”，就是说用治法最高境界是和，就是协调平衡。所以“谨察阴阳所在而调之，以平为期”这个思想也是从和的思想。所以过去的和，这里讲的是广义的和。我们到现代中医的和法，和古代所谈的和的概念有联系，都有协调平衡的意思，但是是广义、狭义有区别。像老子《道德经》里边谈到“道生一，一生二，二生三，三生万物，万物负阴而抱阳，冲气以为和”，那这段话描述了什么呢？描述了天地之间万物的产生。实际上中医学整个生的概念就是根据这段话来的。道生一，自然界的物质本源和总规律。一生二，整个物质共同属性是运动，运动中动则生阳，静则生阴，只有两种基本态势，就产生阴阳的概念。而阴阳相互作用呢，二生三。那到我们医学上，阳气蒸发阴液，比如肾阳蒸发肾阴，产生肾气。二生三，三是种阴阳平衡状态，那阴阳平衡状态是产生万物的一个根源，万物得以保持正常，得以化生的一个根源，所以肾气是一身五脏六腑精神活动、生理活动的原动力。那这个它后面这句话“万物负阴而抱阳”，万物都有阴阳两个方面。“冲气为和”，也就是说它的阴阳的协调平衡就叫和的状态，最理想状态。冲，冲和。所以最早的和的概念，先从一个哲学名词，强调事物双方的协调平衡。那强调什么？你恢复他的正常状态所采取的双向调节，病态情况下你要使他恢复协调平衡，所以《内经》才把它提到叫“和为圣度”。那这个首先了解了和这个含义。到后来呢，本来和是个可以说最高的，最高层次的，就像一种整个原则一样。到我们现在和把它成为和解、调和这个概念是狭义的，整个中医学应该讲它的治法里充满了就是要人体协调平衡，所以广义它是一种总的治则概念，狭义呢它是一个和解调和。

　　我们现在把它定的是和法是通过和解和调和的方法使半表半里之邪和脏腑阴阳表里失和之证得以解除的一类治法。那这个只有围绕着我们现代用和法的，特别是从成无己以后，用和法把它具体化以后所下的定义。所以直到现在，对和法，哪些方属于和法？大家还是有处理的不同，有讨论，有争论，所以对和的理解还是一个学术讨论的问题。我们重点讨论狭义的和法，然后看看不管广义、狭义，有什么共性，本质是个什么？和解和调和从共性来讲都有一个双向调节。和解主要针对邪在半表半里，这最早是由成无己解释《伤寒论》当中，因为根据《伤寒论》，用小柴胡汤，当消息和解了，这个张仲景提出来和解，所以成无己把它归纳落实到半表半里，这个就叫和解。现在这个狭义和法中的和解这部分就是专指的邪在少阳。调和的概念宽一点，因为调和包括调和阴阳、调和营卫、调和气血、调和脏腑等等，只要是双向的，这个病情涉及到的双方有一种相互影响、恶性循环这种状况，都是和解范围。但你总要把这个调和，总要把它下个定义了。

　　所以戴天章，这里讲和法包括和解和调和两类，和解是专治邪在半表半里的一种治法，和解少阳的治法。

　　调和我们引用戴天章的一段话，戴北山他说“寒热并用之谓和，补泻合剂之谓和，表里双解之谓和，平其亢厉之谓和”。大家一般比较共同的，都引用这四句话作为，从五版、六版，到现在七版，作为公认的。有没有别的定义呢？还是有的。我们前面说过用现代语言来，前面几位医家我们所讲到的，包括秦伯未、岳美中、蒲辅周他们都给和法下过定义，语言上都有一定的差别，也没有形成一种共识、定论。所以还是以这个作为狭义和法中间的调和这个方法的一个定义了。那他这里“寒热并用，补泻合剂”是指的疾病性质，我们讲过寒热虚实对吧，补泻针对虚实，寒热并用针对病性的寒热属性，并用说明是对立病性的同时存在，从病性，病邪性质来讲是对立病性同时存在的。“表里双解之谓和”是指的病位，这几个大家好好理解。“平其亢厉”呢？“平其亢厉”是主要指的脏腑，也可以包括什么呢？包括像阴阳、气血这一类。但一般来讲，讨论当中涉及脏腑较多，你比如说脏腑之间在生理关系上密切协作的一些，肝和脾啊、心肾啊、有些肝肺啊。这类在人体生理活动过程当中，非常密切的，具有密切关系，在脏腑之间，产生一种生理上的协同，打破了病理上的一种相互影响、相互恶性循环。而责任呢不是单打一，一个方面为主，而这个是必须是双管齐下，双向调节。我们为什么经常把调和肝脾、肠胃，把它作为调和最主要的呢？有没有别的呢？说调和广一点，调和气血，调和阴阳都可以算。上下不和，分消上下；甚至于营卫不和，桂枝汤的（适应证），上海出的《方剂》书，桂枝汤放在和法，那不是调和营卫吗？而桂枝汤外证得之解表和营，因为内证得之化气、和阴阳嘛，那也可以用在调和阴阳啊。所以这个调和概念很广，这里平其亢厉呢要求学员重点理解这个，脏腑用得最多。肝和脾在生理关系上肝主疏泄，帮助脾胃运化。脾胃运化水谷精气成为气血津液，又要养肝。在我们叫做木要疏土，土要荣木了。木来疏土、土来荣木这是一种良性的，生理上良性的循环，但是产生病理关系的时候往往相互平衡被打破。这在临床上或者生活中大家都是个司空见惯的，人精神舒畅吃饭就吃得多；如果心眼小一点，经常不高兴，他吃饭就吃不得。那不是肝的疏泄与脾胃运化失司，两者（相互影响）啊。所以在肝脾同病的过程当中，往往相互影响，那我们用这种和法调和肝脾的话必须双管齐下。这种肠胃不和，往往指的是胃的降浊和脾的升清同时发生问题。上热下寒，胃热肠寒，造成升降失常，而且相互影响，你不是单打一治哪一个能解决问题的，必须双管齐下。所以“平其亢厉之谓和”，主要指的是人体的脏腑功能或者基础物质，相互联系的双方产生一种恶性循环，治疗上得双管齐下。那有的学员可能要问了，我们在从治法的角度，绝大多数方，因为补的方里边，补益的方里边，不管你补气、补血、补阴、补阳，你都要注意到，用药往往中医有这个特点，矫枉不能过正。补气要补而不滞，补血、养阴要滋而不腻，对吧？都配一点这种（通药），归脾汤里配点木香，四物汤里还用点川芎，养血还要通啊，通补啊，那这不是双向调节，这是和吗？不同，这不能算和。因为什么？这是它有一个，从矛盾双方有一个主要矛盾，有个非常突出的主要矛盾，另一个是相对来说较次要的。因为我们中医学用治法时候，它注意到病机是什么呢？往往对立病性会同时存在，因虚可以致实，因实可以致虚。我们学习《方剂学》很多基础方，很多病机都比较单纯，就算（有）兼挟症征复杂程度也不重，为什么？它是基础课。所以很多学员一到临床以后看到一些老中医，经验丰富点的中医开的方很复杂，又是补的又是泻的，又是寒的又是热的，往往都不好解释。虽然你要把很多这个，中医治法配方里它有很多东西没有把它升华归纳出来。从整体思想来看，过去病因、病位，中医的特点我顺带提到了，病的性质里有一种对立病性同时存在。你不是虚证吗，我补气，我不光是用人参，我还配白术、茯苓。这个思想从仲景善用白术、茯苓这种配伍结构，到了唐代，这个时候茯苓成为一个保健药品，包括孙思邈这些（医家）。孙思邈的书很讲究，里面有丰富的养生、保健、食疗、美容，这些药都有，这些方都有。茯苓，上品，《神农本草经》上品。仲景用的时候就是以祛湿为主，安神方面到唐代才开始。到了以后用茯苓往往就茯苓、白术健渗，健运、渗利结合。为什么到了宋代出现四君子汤呢？仲景的方结构里面没有四君子汤，理中这种有啊，温阳。讲到后面方会了解，那跟时代有关系。汉代冷得多，全球性的，所以他光补气一个人参行吗？不行啊。加上白术的健脾燥湿、茯苓的健脾渗湿，这个结构是一种通补结构了。这考虑到因虚可以产生，脾胃运化障碍有水湿潴留了，水湿停留。四物汤，熟地、芍药补血可以了，还来点当归，特别是川芎，考虑到因虚可以致郁，血虚可以血滞。自来水管里水少了，必然要流出黄水来。水少了，虚了，流速慢了，要瘀了。所以养血当中要配活血，当然用量，药的种类这些要控制。那这种思想是一种双向调节，考虑到一类病性引起对立病性，对立病性同时存在。在临床上严格地讲绝没有纯虚、纯实、纯寒、纯热的，没有纯的。冬天我到北方经常去看那些（对立病性现象），冰天雪地，有一次到嫩江，冰天雪地的时候，你看他们北方人把一大堆大白菜堆在那里，一场雪盖上了，对吧，反复下雪反复冻，最后像个碉堡一样。打个洞里面热烘烘的，你往稻草上泼点冷水，外面很冷，冻冰了，里边热烘烘的，因寒郁可以化热，因热伤气从性质上可以出现寒的现象，所以对立病性往往同时存在。那但是我们比如学《方剂学》，有的学生他就要问了，你说四君子汤、四物汤，从广义的补泻角度扶正祛邪都结合了，使它补而不滞啊，滋而不腻啊，那大承气汤里边是不是考虑对立病性同时存在呢？哪样药是补药呢？它光泻啊。但要注意啊，他治疗（有）一个程序先后，大承气汤用过之后，“吐下之后，定无完气”，前人告诫的，你还要调理脾胃啊。这是考虑到先决（条件）叫主要矛盾，像独参汤有没有泻药啊？纯补啊，你不说整个治疗应该是个考虑对立病性吗？独参汤是用来益气救脱了，脱挽回之后有没有病理产物啊？因为这个虚会产生体内相应的病理产物，你这又要来调理啊。并不是他这个对立病性不是同时存在，但是这种对立病性同时存在大多数情况下有其主要矛盾，这个不能算和法。和法是什么呢？涉及到双方，因为一个矛盾是占据主导地位，占据绝对地位。这种情况下才去（用）双向调节的方法，使相互影响、恶性循环的双方复归于平衡，归于协调，和法本质是在于这个。我们休息一下。

第06 讲总论：方剂与治法（四）

同学们，我们开始上课。上一次谈到和法的定义了，和法相对比较复杂。但是认识、理解了和法的含义，有助于对整个中医的治法体系总的精神的理解。因为有些西方人学习中医以后，他们觉得中医是一种，既是整体医学，而且是一种调节功能为主的。这里从他们角度理解“和”的意思呢，有这样的意思，我觉得也有道理，整体性的。和法，所以有广义和狭义两个方面。我们教材主要是在狭义的方面，而且选取了典型的一部分。比如调和营卫，严格讲也是双向调节，那卫强营弱两方面，桂枝汤证，那（是）彼此相互影响，你必须要双向调节。但现在把它归在解表剂。作为祛邪调正相结合的一种解表治法方(的)内容。有的教材或者参考书把它归入和法；有的教材、参考书把它归入汗法。这里差别实际上也是对理解角度，或者安排角度不同，那关键我们要了解和的一个本质，广义、狭义一个区别。我们现在教材针对了本科学习当中，掌握基本功出发，所以和法写得很简单，因为它还属于一种学术探讨的内容。所以归纳为和解少阳、调和肝脾、调和肠胃三类。和解少阳涉及到和解半表半里的治法；调和肝脾、调和肠胃是代表了“平其亢厉”这种方法。“亢厉”实际上是不平衡，失衡的意思。这是分为三类了，是通常一个用法。

五、温法

　　温法。温法这里是指的温里祛寒。通过温里祛寒作用，那就是说治疗里寒证的一类治法。表寒证，在汗法里边已经讨论了。表寒证用辛温解表的方法，这里是局限于一种里寒证。那讨论到里寒证，首先第一位的是要注意寒是哪里来的？它适应病证当中要考虑里寒证了，里寒证首先是引起这里寒证的原因、寒邪的产生来路在哪里？有从外来的，我们叫它外寒直中。直中就是直接进入里边了，伤及内在的脏腑或者经络骨节，就是说越过皮毛这个层次了。寒从中生呢？是指的阳气不足，“阳盛则热，阴盛则寒”啊、阳虚则阴盛了，阳气不足，阴盛则寒，这样寒从中生，由体质内在阴阳失调而产生的，以此区别于外寒。

　　因为这两种情况，治疗方法上是严格不同的。针对寒邪的来源：外来之寒用法上温必兼散；内生之寒温必兼补。这是我们前人总结的对里寒证治法的一个规律。当然你表寒证还是温散结合，辛温解表；那里寒证，寒邪直中的方，很多都结合温散的方。我们后面要讲温里剂里边当归四逆汤，寒邪直中，越过体表皮毛深入到骨节、经络、肌肉这些层次，那还是要用温散方法。温散，包括就是说像我们温下，温下方法里边的大黄附子汤这一类，那它都要用附子的温和细辛的散，结合温散，它有一种外寒的概念，所以用到散寒，功效有温里散寒这个提法。这是治疗里寒证，针对寒邪来源不同采取的不同治法。

　　作为定义来说很简单，治疗里寒证了；作为分类来说，就要根据里寒伤损人体阳气，或者内在阳虚产生里寒，两种来源，那阳气虚损的程度的不同划分，寒邪伤阳了，寒邪引起阳气虚损的程度，或者阳气虚损程度引起的里寒程度，这个不同来划分。这是我在前面谈到的病机和治法，有它的多层次特点，这里反映出来了。人体的里寒证，出现最早、最浅的表现是恶寒，我们有时候叫恶寒、畏寒，或者四肢清冷、四肢不温、甚至于四肢厥逆。中医学光这种提法里，有些它反映了层次概念。体表有畏寒的特点，就是说表阳有不足，不能维护体表体温，这已经涉及到阳虚了，那是只能说他表阳虚，再深一个层次，那就是脾胃了，人体后天的基础物质的来源在脾胃，我们有时把脾胃之气称之为，特别脾肺了，称之为后天元气、宗气，先天的元气在肾。那作为脾胃化生不足、脾胃阳气不足，那就造成中焦虚寒。中焦虚寒的表现，它就会产生四肢不温或者四肢清冷，脾主四肢。那这个时候，一般寒冷的足膝以下，四肢足膝以下，按这个标准，看作中焦虚寒的特征。再加上中焦纳运升降，是它生理的主要特点，受纳、运化，升清降浊，我们简称它纳运升降，是生理的主要功能和特点。所以它就中焦虚寒，阳气不足，不能温运、不能温化就会产生升降失常的呕吐、泄泻。气机阻滞以后的腹痛、喜温喜按，那这就成为中焦阳气虚寒这个层次最基本的特点。中医很多道理可以推理的，不是死背的。所以有时候我看到许多学生在，就是一天在背啊，实际上都是可以有逻辑推理的，就我们很少把这一逻辑推理归纳交给学生，当然他就死背了。那你如果再深一层次，涉及到肾阳，心肾的阳气。那心肾的阳气虚衰，涉及到两大问题：一个肾阳是一身阳气之根本，张景岳说“五脏之阳气，非此不能发”，所以我们又称它元阳，元者，本来的意思，本来的阳，初起的阳，根本的意思；另一方面涉及到心，心的阳气是涉及到“精则养神，柔则养筋”，阳气者，《内经》讲的，也就是说要涵养心神，阳气要推动血液运行，温通。所以为什么《伤寒论》里一提到心肾阳虚，在心阳方面的表现“脉微细，但欲寐”。“脉微细”，阳气温通作用不够；“但欲寐”，不是光想睡，是什么？似睡非睡、似醒非醒、呼之乃应、表情淡漠，反映出神衰欲寐，现代翻译把它这个功能“但欲寐”写成神衰欲寐，还是比较准确的。那就是心阳不足，涉及到心神、涉及到心血温通。那这个肾阳，一身热力来源，五脏六腑阳气的一个根源，那当然这个心肾阳虚是阳虚较深层次的。人体阳虚大的分，我把它分为三个层次：表阳不足、中阳不足、心肾之阳不足，三个层次。到心肾阳虚的阶段，他的四肢，就叫四肢厥逆。不是四肢清冷，或者四肢不温了。厥逆就冷过足膝，上面冷过肘，下面冷过膝。当然针对这种不同的层次，你采用温里的方法了，治法的不同了。所以教材的分类：第一类，温中祛寒针对中焦虚寒、中焦脾胃的阳虚。共同特点可以有四肢不温，或者四肢清冷，腹痛，喜温喜按，呕吐泄泻，有的简称吐利腹痛，那是温中祛寒；我们教材写第二层次，实际上是阳虚程度重的心肾阳虚，心肾阳虚要挽回称为回阳救逆，对心肾的阳虚这个阶段，一般来讲中焦虚寒有没有呢？涉及到那个层次，前面个层次也有。所以为什么像四逆汤证主治里边包括回阳救急，这一方的主治里面都会有中焦虚寒的吐利腹痛这种特点，而不同则在于程度严重了，不是一般的吐利腹痛，往往有、可以有完谷不化，火不生土，脾肾阳虚，程度重了。所以我们教材温中祛寒、回阳救逆，首先分这两类。后面温经散寒是区别于寒从中生的，它是外来之寒为主。内在有没有阳气不足呢？有的，但这里一个内生、外来，它有一个程度问题。以当归四逆汤为代表的温经散寒的方，它有阳气不足、阴血又不足，又感受外寒，它有这个特点。所以它是用的是什么？温经散寒，外来之寒温必兼散，所以提法上都不同。所以分类分为三个层次，实际上针对了什么呢？人体阳气不足以后需要温养阳气、温阳祛寒的三个不同层次：表阳、中阳、心肾之阳，这是温法的一个分类。

温法，它是个大法。应该说涉及到我们教材里的很多章节。虽然有一个温里剂作为代表，代表了不同层次。温法的使用，应该看到它涉及到其他各章。也就是说，你比如温阳，补益剂里边将来涉及到；祛湿剂里边涉及到，真武汤这都要温阳，五苓散这也都要温阳，特别涉及到寒湿方面的；泻下剂里边也涉及到，也包括大黄附子汤、温脾汤，所以它仅仅是个代表性的。但总体上我们使用温法要注意什么呢？第一个《内经》上提到“壮火食气，少火生气”，也就是说，是用温法要采取柯韵伯讲的“以息相吹，微微生火”的方法，特别在很多需要温补的方，内生之寒，温必兼补，不能急于求成，像柯韵伯他举这个例子很形象。他说以阳虚相当于那个火要灭了，你要使它温起来，要慢慢的，炉火快灭了，你拿煽子去煽，扑，猛一煽，它可能就整个灭掉了，你慢慢煽，微微火就起来了，拿吹火筒“以息相吹，微微生火”，而不是拼命地一煽。他来比喻温阳要徐徐进行，不能急于求成这个意思。这也就是说，今后像肾气丸里边，桂附用量小，当然这是一个原因，它用量小还有其他原因，讲到那个方，再讨论。第二个用于真热假寒证，不可以误用。这真热假寒这种，那就是热厥证，不管是热在气分，或者阳明腑实这类的实热证候，可以发生热厥。在临床上，特别热象到一种极期，可以发生四肢逆冷。那这种时候是由于实热之邪阻滞气机，清阳不能布散，不能布达到四肢所造成的，这是一种假寒现象。你热邪清解了，热湿互结解除了，气机畅通了，清阳能布达了，这假寒现象自然消失，这在临床上要注意的这两个方面。“壮火食气，少火生气”非常重要，哪怕有些丸药的温阳药，都应该不宜量大，特别服用时间长，不宜量大。所以在你想包括像肾气丸一类的，它里面包含有温法吧！对吧！温补嘛。那在国外有些吃得很好，有些的吃得口干舌燥，很多是个量的问题，因为在美国的店里，当食品来卖了，那这类买得到了。所以如果不知道用量，光看主治，哦，这个很好，温补，治疗肾虚。如果掌握不好用量，针对体质要控制用量，那适合久服，这弄不好，可能它他会有副作用。咽干口燥，热象则上来了，这就没有遵守那种“壮火食气，少火生气”。食气是消耗这个气，太过反而伤气；少火，生理之火、微微生之火，那这种火是产生气，是温补阳气的，使用当中要注意这一点。

六、清法

　　下面讨论一个清法。清法的定义，清法，是通过清热、泻火、解毒、凉血等作用。这里用的清热，当然泛指的清法，都是清热；泻火，“火为热之极”，火热，温、热、火，本属同类，程度不同。提到火，一般都有上炎之势这个特点，所以提到过。解毒是指的热毒。热毒它又有所指，我们后面要谈到，什么叫热毒？热毒它也有所指。凉血是指的在血分。我们清热泻火这种提法，一般泛指气分为多；到血分，那涉及到清血分之热，称为凉血。所以这个作用，四个词不同类，概念上有区别。这样来清除里热之邪，这一类治法。那就里热之邪清除当中具体作用有清热、泻火、解毒、凉血的不同。当然这个毒的问题，一般来说热毒，开始会涉及到血分。但是对那专指凉血有区别，凉血，血分有热，而血分有热造成迫血妄行的出血，或者血热相结，瘀血、蓄血。血热、瘀血、蓄血，储蓄那个蓄，蓄，瘀血、蓄血证，或者呢，血热涉及到“脉为血府，血舍神”，哎，心神，所以有很多热证中的心神病变也涉及到血分，这是一般的特点。

　　那我们对里热证，中医传统的很多提法要大致的有个区别。往往看到不同的名词，可以有理解它的一个含义。中医对于热的问题，提法很复杂，这里用这个说法，那里（用）那个说法，你想要完全给它规范，很难。因为小生产形式形成的内容，历代医家并没有在一起看过一个什么规定的文件，或者商量过，但是在各自理解过程当中，他们（有）很多共性，共性逐渐地归纳出来。你比如热证，实热证、虚热证两大类。实热证里面的提法有一些常见提法，这里我例了一些。有的时候我们称为经热，比如阳明经热、肝经有热，经热，经络的经，这个热一般称为散漫之热。而中医这个热，并不是光是指体温的变化了，包括体温变化，也包括了临床症状表现中间，性是属热的，热象，那作为提到经热，一般这种热象涉及范围较广。经热，比如我们说肝经有热，从开始胁肋灼痛，一直到上面，伴随头痛、目赤，肝胆为一个系统，到咽干口苦，经络循行和脏腑所主系统，上面广泛存在的热象，一般称经热了。又比如讲阳明经热，那指的阳明主肌肉，那整个肌肉这个层次的较高的发热，像白虎汤证，阳明经热，它涉及范围，全身性发热，这个层次不在表，而在什么？开始里热，气分之热，具体讲肌热，所以用石膏可以解肌透热，解肌清热又有辛透的特点，辛甘大寒。

　　郁热，一般的提出来，比如热郁胸膈、热郁肝胆、热郁胃肠，局部的，它往往一般都不以体温升高为特征，而以热象为根据了，临床表现热象为根据，而且范围来说，比较清晰，不是很广泛，蓄聚在局部的，当然历来用这些名词，它也没有严格界定，那有的郁热兼有一部分经热，但是它往往主要是指的郁热，有比较明确地，蓄聚在哪个局部为主的？胃中经热，这是郁热。清胃散证，牙痛，化火上攻，又循经上炎，郁热、经热可以结合。但是它根源，郁热是胃里边的经热，热郁在胃是根源，然后循经上炎是由它的继发，这个郁热一般是有蓄聚之热的含义。热毒很复杂，所以现在这个名词是开始泛化了，甚至于滥用。你看，特别九十年代中期的时候，新药一出来，上面写着什么“清热解毒、消炎抗菌”。我一看我说这个是，中医写的（还是）西医写的？但上面中药，三类新药，清热解毒就等于消炎抗菌吗？我听说我们有的，还是有讲《方剂》的老师，在黑板上写到清热消炎这些，跟清热的关系了，他说你看那个“炎”是两个火的，一个火都热了，两个火多热呢！我说那成了拆字先生了，所以热毒有它特异、特指，中医的名称。一般来讲，大家注意一些古书，用到热毒，两种情况，你不要说一有热，你就清热解毒，这个是泛指，清热解毒药滥用对人体有害的，苦寒啊，都是苦寒的，伤脾胃，苦燥伤阴、伤阳。但是它有个特点，它一下子不会出、很难出人命的，苦寒清热解毒里多是黄连，我看不容易，不容易吃出问题。热毒，一个是热邪搏结气血，腐败血肉，使局部产生红肿热痛，甚至于产生脓血的现象，称之为热毒。从机理是热毒，是热邪搏结气血，甚至于腐败血肉，使局部产生红肿热痛，甚至于产生脓血的现象，是热毒，这是被称为热毒的。你比如讲外科的阳证疮疡肿毒，大家知道，这都（是）清热解毒为主要治法，所以以清热解毒为主的金银花是疮家之圣药。另外比如讲，遇到咽喉肿痛，即使是外感风热，风温初起，出现咽喉红肿疼痛，我们现在一看，咽部充血、红肿、疼痛，这是个局部产生红肿疼痛，甚至于产生脓血。那在这类方当中，都是配清热解毒。再比如说不管是热毒痢，或者湿热痢。痢疾的基本特点，腹痛、里急后重、便脓血，而是根据它涉及血分的多少，具体来讲，赤白相间、还是赤多白少？脓血之中，血涉及程度的多少？来判断它涉及血分的深浅和热毒的轻重。那这个痢疾都要配清热解毒药。所以这是热毒第一个方面概念。你要将来给学生（讲）这方里这个药，作用是清热解毒，你要看看符合这个标准，并不是发热一高就清热解毒，那你白虎汤证发热不高吗？大热的，它里边比较单纯的白虎汤证、竹叶石膏汤证，这类单纯的这种热在气分，还没有涉及热毒，往往邪入里化热了，由卫分到气分化热了，或者太阳到阳明啊。这个第二类，热毒概念是热陷心包，也就是说热邪伤及心神，轻则烦躁，出现明显心烦了，那热毒开始伤心神了，轻可以出现心烦躁扰。重的话，两类情况：一类影响心神，导致神志病变。你比如说痰火扰心，我们要清热解毒。既要清热化痰、涤痰、墜痰，像礞石滚痰丸一类里头有，要针对痰来，同时要就是清热解毒，痰火扰心证，涉及心神病变比较重，还有神志昏迷。你看我们那些凉开法，三宝，都有清热解毒，特别解血分热毒。还涉及到什么？热邪。热邪伤及心神，产生不同程度的心神病变，轻则心烦躁扰，重则痰火扰心的癫狂，甚至于昏迷，这一类的要配清热解毒，就跟热毒有关。热毒有它所指，因为现在我觉得清热解毒这个话很好记，说惯了，到处都在（说），包括看报纸清热解毒可以随便说。

　　第四个名词概念是热结。热结有广义和狭义之分。广义，那是指的整个热和具体的各类病理产物的相结。那各类病理产物化热，或者热邪和它们相结，都成一个热结证，这个广义的。狭义热结的含义，我们一般是指的胃肠的热实互结，这叫热实互结，是狭义的。而其他的病理产物和热相结，包括瘀热互结、痰热互结、水热互结等等，那是狭义的。因为在方剂这个课（是）桥梁课，既用原有的中基、中诊、中药知识，又要为后面的临床各科学习奠定基础，那所以涉及到我们方中间很多，它古代运用当中记录下来的主治。古人很多对病机分析的理论原文，不可避免会遇到这些。以往教材里有很多地方，比如用原著的一句话来代替主治，现代只是要求尽可能都不要用原文一句话，用四逆散，“少阴病，四逆，（其人）或咳，或悸，或小便不利，（或）腹中痛，（或）泄利下重”，过去一句话就完了。那你这是在讲《伤寒论》，你还是在讲《方剂学》呢？大家学习《方剂学》从《伤寒论》开始，包括后世的运用规律，不是光这一个，一个时期，你要把它整理。你一学到，比如说桑菊饮，太阴风温，风热犯肺，风温犯肺了，“太阴风温，但咳嗽不身热”，就这么简单，这是原文，你不是学《温病学》。《方剂学》的任务是从原著包括以后，甚至于结合到现代，它的一些规律性。所以不能够广义跟原文，你已在《方剂学》阶段你都讲完了。“身瞤动，振振欲擗地（者）”，这原文都讲完了，咱《伤寒论》老师讲什么呢？所以有很多重复，所以这类要有一定的整理变化了，所以我们这里把实热证候整理一下。很多将来看到这个教材里边，虽然减少了原有的像附方里原文的还是有了。对这概念清晰，你这清法针对的是什么？我针对郁热还是针对经热？那我这清法用来清热解毒是针对什么？它有一些共性啊，那样为临床各科奠定一定的基础。

　　除了实热之外，还有虚热。所以这在我们分类里边就形成了这样一些分类了，五大类。清气分热、清营凉血，这个系统属于卫气营血病机和卫气营血治法体系的。尽管有一些方或者法，很多可以兼跨，白虎汤在伤寒用于热在阳明，阳明经热，阳明系统的散漫之热，区别于承气汤阳明系统的热蓄积在胃肠，胃肠热实互结，这是有区别的。但是它整个的从这体系安排的卫气营血病机体系和治法为重点的。清热解毒是选择了一些以清热解毒功效为主的这类方剂，各个方面选择了一些，包括基础方、常用方。清脏腑热，是针对脏腑病机和脏腑治法体系，选择各脏腑热证治法当中有代表性的一些方。虚热要照顾到清虚热的一部分方，那我们当然作为《方剂学》，总含量就那么多方，所以总能选一些代表性（的方）。古代方子很多，通过这一代表性方的学习，掌握它的一些治法。所以这五类，前四类它是属于实热证为主的治法，后一类是虚热证。所以了解了前面讲的热型的，这个里热证主要的这种名词类型，对后面理解这些分类有一定好处。但要说明一点，后面相应的清热剂，不可能解决所以这些问题，所以有很多是放到后面去了，包括比如瘀热互结、痰热互结、水热互结，分别在理血剂、祛痰剂和祛湿剂。祛湿剂里边有祛除湿热的清热祛湿；祛痰剂里边有清热化痰；瘀热互结在理血剂里边有，包括像桃核承气汤之类，作为代表，所以分类是这样几类了。

在运用当中注意有两点，第一个不可滥用，注意顾护正气。因为这个清热剂滥用，不大容易在近期内看出它的直接影响，最多苦寒的乱吃拉肚子。但病人也弄不清，我究竟这两天是吃东西吃坏了，还是什么原因呢？因为人不能不吃东西，所以要注意，滥用容易伤正气。不可滥用，顾护正气。另外呢，注意“真寒假热”证。真寒假热证，这个就涉及到本身是属于阳虚阴盛到一定程度可以产生虚阳外越、或者阴盛格阳、戴阳等等这类假热现象的出现。那这个时候本来阳气就剩了一点点，你再给他去清热，那火也就浇灭了，当然这个是首先辨证当中要把握的。清热剂，在使用的泛化，现代这方面很突出。因为我们也分析过了，你比如说补气的、温阳的、清热的、养阴的这四大类常用药当中，第一位容易吃出问题的是温阳的，辨证不准确的话，附子、干姜这一上去很快病人就轻则咽干口燥，重则鼻子出血，这一开始就来了。多喝人参、黄芪之类的，如果辨证的不太准确，有出入，它的反应有的时候也还比较快，常见，不像姜桂附那么快就是的。所以补气温阳的偏温的药，如果是辨证错了，滥用的话，临床反应的比较明显。养阴的、清热的不容易，养阴的吃得肚子胀，清热的吃得拉肚子，并不容易觉得是与这药造成的，而这反应都不剧烈。所以那时候带的进修生，在临床上看病的时候，他们有时会统计，说你开的方怎么伤寒方占了百分之七十呢？我说我可不是偏重于经方派，讲方剂，经方、时方兼收并蓄的，从我讲到经方派的特点和时方派特点的时候，也反应出来是一视同仁，各有它的特点，各有它适应症，而最后他们统计出来是有这个道理，数字差不多，是开的好像伤寒方很多啊。后来我想了想，注意那病，那我说可能有这样（一）个现象，因为作为成都，几百万人口城市了，在西部，还是个中心了，所以很多地方的人，四川省人口有多，从基层到县里边、到地区、到省来看病，一路上到达你省里的，比如中医药大学附属医院来的话，一路都不是你开始第一次看病，外地来很多人，他光是个感冒，光是吃东西吃坏了，不会跑那么远来，都经过一个反复治疗，反复治疗过程当中，病人在往前走，从基层走到省里的话，应该吃清热药的、应该吃养阴药的，都先后转回去了，剩下用温阳补气这一类方子的，掌握都难一些，在下面吃的机率少一些，到最后自然选择，剩了才选到上面大的医院里，那他就出现这种现象，这是我一种想法。但是不是说清热的、养阴不用，也是很多有了，但是突出这个方面，有些久病之后往往这个方面的用得相对多一点。

七、消法

　　下一个治法是消法。消法，定义是通过消食导滞、行气活血、化痰利水、驱虫等方法，使气、血、痰、食、水、虫等渐积形成的有形之邪渐消缓散的一类治法。看起来这定义挺长，这个定义讲了什么呢？第一个讲了消法的机理。它的机理（是）什么？消食导滞、行气活血、化痰利水、驱虫。这种机理主要针对什么东西？气、血、痰、食、水、虫。消法作用机理，作用对象，还有作用特点，这个很重要。它消的对象是渐积形成，这四个字，然后它消的过程是一种渐消缓散的过程。渐积形成、渐消缓散，这是它特点。所以从定义来看，要了解它的作用机理、作用对象、作用特点这几个方面，反应了消法的总体的一种（总规律），因为它消的东西很多了，一种总规律，一种共性。特别是其中强调的渐积形成、渐消缓散，这个很重要。

　　当然气、血、痰、食、水、虫这六类病理产物，用渐消缓散的方法治疗，所以它的适应病证的就涉及到这六类东西，所产生的具体病证。饮食积滞，我们用消法，饮食停滞了。它能行气活血，当然我们气滞血瘀，针对一些气滞血瘀的消散问题。气滞血瘀，蓄积日久，造成癥瘕积聚，这是程度的不同，本质还是一种气滞血瘀了，当然它是一种复合病，复合的病理产物，包括气血瘀滞，也包括痰湿阻滞。水湿内停、痰饮不化，这个水湿、痰饮，根据它这种质地的不同，把它分别叙述，本原是一类，都是应该用化湿、渗湿、化痰、消痰这种方法，针对津液凝聚的一类病证了。疳积虫积，那寄生虫以及小儿疳积这类病理产物，也是多适用于消法。外科疮疡痈肿，特别在初起阶段，以消法为主，要行气、活血、消痰，这种都是以消法为主，疮疡初起。阳证疮疡肿毒我们把它分为消、托、补，初期、中期、后期，消、托、补三法，所以消法是使用最多的，应该说使用最多，这是它的适应病证。按照这个适应病证，那适应面可宽了，把我们教材后半本书全弄在里头了。你看把消食剂，气滞血瘀，（理）气剂、理血剂、祛湿剂、祛痰剂、驱虫剂，疮疡分解在清热和温里这些章节里头，它涉及到多少？所以消法是很大的一类啊，这里讲的是广义的消法，分散在各个章节里。

　　现在我们常用的分类，我们先讨论分类，现在就是狭义的把它局限在消食剂。因为前面说了其他那些都在各章里去了，它消的对象气、血、痰、食、水、虫，除了食以外，几乎都有一些专门章节在讨论。所以我们教材后半本书绝大多数是消法，那就到其他章节以后，剩下的饮食积滞为主了。饮食积滞就有两种情况：一种实证为主的，暴饮暴食，病程较短的，那以消食导滞为主的；那还有一类呢，那是由于既有邪实又有正虚的，虚实夹杂的，既有饮食积滞，又有脾虚不运的，那我们就要健脾化积，健脾方法和消食方法相结合，实际上就（是）消补兼施。所以现在的教材的消食剂，是消法，广义消法里边狭义的消导饮食积滞的一类。当然消法，是消气、血、痰、食、水、虫有形病理产物，是有形的病理产物，和前面下法所讲的，那说是燥屎、冷积、瘀血、结痰停水，很多是相似的。都是有形的积滞，那这两者应当怎么区分呢？运用的时候，所以消法、下法的区别，是学习消法、下法的时候一个很重要的问题，要重点理解的内容。这个问题，因为时间到了，我们休息一下，下次再接着讨论。

第07 讲总论：方剂与治法（五）方剂的分类方剂的组成和变化（一）

好，同学们，现在开始上课。

　　上一次讨论到八法中间的消法，现在我们讨论一下消法和下法在适应病证方面有什么区别。它们共同的都是可以祛除有形实邪，而在有形实邪的种类方面来说，有很多是共同的，那在适应病证当中运用消法和下法有什么区别呢？那要从三个方面来考虑。一个方面，病位，从病位方面来说，下法大多数是用于以胃肠道为中心的中、下两焦的病变，特别是下焦，中、下两焦，以胃肠为主。当然有个别的，间接祛邪，比如从现代研究十枣汤（治疗）胸水，它通过血液的吸收，下面排出以后这样间接的消除水饮，但大多数的病位居下，这是病位上的一个特点，（以）胃肠为主。消法的病位，它（的）适应证候全身都可以出现，包括脏腑，包括肌肉、筋骨、经络，全身上下、内外都可以出现。比如像瘰疬、痰核、癥瘕积聚等等，所以病位比较宽。第二个从病势来讲，病势，势力的势，形势的势，也就是说下法往往病程较短，病势急暴。这个消法呢，由于它是渐积形成，病势较缓，渐渐积累形成的，病程较长，病势较缓，这在病势上又是不同的。第三方面区别在正气的状况，由于下法运用的适应病证是病程较短，病势较急，往往正气虚衰不太明显，或者不重，这（是）一般的运用了。而消法，病程较长，往往处于邪实正虚，所以以此来把握适应病证方面运用消法、下法的区别。这通常指的是一般情况。

那我们运用消法的使用注意呢，由于它病程较长，病势缓慢，所以难以速效，治疗宜缓图，缓治为主。这是第一个特点，这不像下法那样以图速效。同时消法往往要结合补法共同使用，因为它邪实正虚。因为消法它（是）长期的病理产物积聚，积累过程当中可以因实致虚，消耗正气，所以长期和补法结合起来运用。当然教材上提到和补法以及其他方法结合是指的在病理产物的性质上可以偏寒偏热或者有兼夹，有其他证候的兼夹，针对病情性质的不同和兼夹的不同结合其他治法，主要的要注意结合补法。消法有些（人）觉得它的药力发挥比较缓慢，渐消缓散是它（的）特点。因此容易造成一个忽略它纯用消法容易耗伤正气的弊病，消除病理产物渐消缓散使用时间较长也要很好照顾正气。你比如现实生活中有一种例子，在八十年代，尤其在八十年代之前，我们中国大陆，比如说当时公费医疗大锅饭那种阶段。我那时观察很多人喜欢、特别（是）女同志喜欢吃那个山楂丸，山楂丸酸甜酸甜的，它本身又是药品，山楂本身药食两用。但作为药来讲，是药三分毒，也会有副作用，它毕竟是消导的（药）。你想那个在消饮食积滞方面的分工，山楂擅长于消肉积，你没有事，就当零食那么吃，没有饮食积滞，没有肉积你去吃啊，那这个山楂的功效发挥方向，她自己并不知道，就人家吃是为了解馋的，你没有肉积，你那块位置还是块肉啊。所以这样的多吃，时间长就慢慢地冒酸水了，慢慢地胃痛，不想吃东西了，不吃她更吃不下东西，再后来呢，时间长了，一检查，溃疡。那溃疡谁弄出来的？没有肉积用它来，（是）它消出来（的），所以这个消法运用要照顾正气，因为往往运用时间较长，这是要注意的，所以应该消补兼施。消法我们就讨论到这里了。

八、补法

　　八法最后一个治法是补法，补法通过补益人体的气血阴阳，以主治各种虚弱证候的一类治法。这个提的比前两版教材都简单，实际上意思就是补益虚证。当然具体的分（法），人体的虚弱分为两大类型，一个是基础物质的不足，一个是功能系统的，功能的衰弱，功能的不足。功能的不足都往往以脏腑补益的方法分类，心、肝、脾、肺、肾，补心的方法，补脾的方法，补肝、补肺、补肾这种方法，补五脏。对于基础物质呢，气血阴阳，气血津液这类基础物质呢，那是针对不同的物质的亏损进行补益。一般的从教材参考书，这种补法都分为这两大类型，两个方面。所以过去的像五版教材它提到气血阴阳之一，或者全部，脏腑功能衰退部分或者全部。那个实际上就是说你想要把它说全你也不能很具体，从定义来讲，之一和全部，那之二、之三呢？就是人体气血阴阳和各种虚弱证候这样概括。因为补益脏腑大多数结合了具体的基础物质，所以我们现在把这个补法结合教材归类，它是以气血阴阳为基础物质，把具体的脏腑结合这个，你比如说补气多是涉及脾肺，脾肺，就这个脏腑来说。补血，人体血虚，主要（是）心肝血虚，那主要是结合心肝血虚，那治法上面以后在各论要讨论，治法上面会涉及到益气健脾的补血，或者是有水来涵木、滋肾养肝的补血，等等的不同，因为作为血虚证主要（是）心血虚，肝血虚了。阴虚证在我们补益这章里面，补益剂里主要是指的肝肾阴不足，肝肾之阴。脾肺，肺胃的阴伤，肺胃后天之阴，肺胃阴伤是（放）在治燥剂，这是阴。阳来讲，当然主要涉及到肾阳不足，涉及到肾阳不足。当然它和温里剂有交叉，那中焦虚寒，实际上也是补阳，它是温补的脾胃的阳气。

　　所以根据这个归纳特点，在这个分类方面，分为补气，补血，气血双补；补阴补阳，阴阳双补，这样几类。

　　在适应病证方面，我们教材主要提到了两种情况，主要的是治疗虚证，当然这个虚证包括了基础物质不足，脏腑功能的衰弱。教材提到了正虚感邪这种情况，这种情况也使用补法，而这个补法并不是以补这些基础物质或者脏腑功能作为主要目的，并不是以补为主要目的，这（是）要强调的。从原则上讲有病邪，特别（有）外邪的忌用补法，但是在一定的正虚不能祛邪（的）情况下用少量的补益药。比如《伤寒论》里很喜欢用人参，那一定是少量的，助正祛邪，扶助正气鼓邪外出。这时候它并不是以补益虚损为主要目标，而是助正祛邪为主要目标，所以有这种在正虚感邪情况下用少量补益药扶助正气，鼓邪外出，也可以使用。这个时候（在）治法上区别于大补元气，区别于以补益为主要目的这种补法。这是补法的适应病证。

　　用补法，因为它是一个很大的一个门类的治法了，所以具体的在后面补益剂里要体现到补气补血，补阴补阳的各类使用注意。在这里讲的是共性，怎么使用补法的共性。首先是辨清虚损的证型，虚损是哪方面虚，哪一样基础物质虚，哪个脏腑系统的功能减弱，要有明确的针对性。因为现代大家都认识到中医药在养生保健中的作用，不仅我们中国大陆，在海外的很多华人地区，以及非华人地区，很多地区都开始用中药，（以）药膳的形式来补益。但这个当中造成很多误解，有些药不补，而且到目前为止大多数地方用这个药膳并不是辨证施补，既浪费药材，往往又带来很多不良后果。是因为参加有些活动，药膳也吃了不少，每次吃我都要问他们，你比如说有些药膳很贵，几十人跑去，像台湾朋友来，安排上万元，里面有天麻，我说你们这些人血压都高是不是，心血管系统都有毛病，都在吃天麻。那药膳主要干什么？服务员说补呀，我说是补药吗？中药学当中去翻翻是不是补药啦，不是补药。（从）那药来说，到现在（都是）人工栽培，哪怕是从两千米的地方的那些原始森林、半原始森林里边含有密环菌的那个土壤里（的）树叶，都一汽车一汽车拉到种植厂去栽培，用天麻种子，要不了两三年就变种，全部变了，横纹变纵纹。所以药材资源很宝贵的，每个地方我都在呼吁，现在吃中药不是中国人吃，全世界都在帮着吃，我们九百六十万平方公里里头的药倒是不少。像我们四川就号称是中医之乡、中药之库，但现在也感觉到药源很不足，大量在想法在人工栽培，在研究，也不是一下能解决的。像有病没病都把这些珍贵药材吃掉，那中医本身是在一定历史时期内还是以药为本，最后落实还是以方药形式为主要手段，所以应该看到这个危机了，所以不能滥用补法。更何况每个人体质就是说虚，需要补它还有气血阴阳偏盛偏衰的不同，究竟虚在哪个方面，也不可能坐在一个桌子吃的（人都是）一样。所以这个要特别注意的，作为我们医务工作者来讲，保护药物资源，正确使用药膳这种养生补益的手段，也是我们的一个责任。使用当中用补法要注意善于用“通补”，不宜用“呆补”。通补提法是叶天士提的，也就是说你不是纯吃，你补的时候要注意通补，也就我们常说的补而不滞，滋而不腻，扶正不恋邪，在辨清虚损证候前提下要采用通补。最典型的莫过于前面讲到的，我们补气基础方里面补气注意健脾除湿，白术、茯苓一类，我们养血，注意通补啊，使它补而不滞，考虑虚的基础上因虚致瘀，因血虚产生血瘀，这才是正确使用的方法，而不是单独，比如很多人要吃人参，天天就是光喝参汤，那体内那些病理产物你都不管啦？所以古人为什么讲人参杀人无过，那就是别人也认为你用补法补我不会有错啦，他殊不知光用补法，你因虚而造成的病理产物不排除，必然会产生积聚，也会产生新的病变，所以用补法也应该充分的考虑到因虚致瘀，不能呆补。

　　这个八法我们分个一个一个从总体的，在治法共性角度讨论了，从治法的多层次特点我们了解这是高层次的治法，属于一类的病机共性所针对性采用的治疗法则，八法属于这个范围，不是具体治法。后面在各论的具体方剂每个它都有它的具体治法，但是都是受相应的这个八法的统帅，都要符合这八法的一些要求（才能）使用。那八法运用当中呢，《医学心悟》里专门提到了“一法之中，八法备焉；八法之中，百法备焉”。它这个意思是指的八法这一单独的治法，单一的治法都要彼此有机的结合起来，产生各种各样的具体治法。每一法之中和八法的其他治法要相结合，在这样的彼此结合当中产生用百法来比较的，来比喻的众多具体治法。所以这段话的意思是强调的八法的结合运用，才产生具体治法的意思。

前面我们把第二章，总论第二章讨论完了。整个总论的第二章是治法和方剂，重点有两个，一个是治法（和）方剂的关系，要正确理解，特别是根据中医临床辨证论治这个过程来理解治法和方剂的关系，治法是指导遣药组方的原则，治法是指导遣药组方的原则，而方剂是体现和完成治法的主要手段，这两句话概括了治法和方剂的密切关系，而这两方面也构成了中医学理论体系里面理法方药的两个重要环节。这是在第二章里的第一个重点，第二个重点是讨论了常用治法，是以《医门八法》为代表的，常用治法的定义、适应病证、常用分类，以及使用注意。

第三章方剂的分类

第三章在教学大纲安排里面，基本上是属于三类内容，三类内容是属于提示的，学员自学为主的，重点作一些提示，作一点提示。因为对历史上的方剂的分类方法，也还在不断的总结当中。因为古代这种分类不是有意识的，而是一种无意识逐渐形成的。所以我们作一些重点分类，主要了解我们现有教材的分类基础，是有综合分类，第四个功用（治法）分类，和综合分类相结合的，这是这一章要讨论的大概情况。

一、七方说

方剂分类呢，人们过去常说《内经》有七方说，把它叫做七方分类法。现代我们把它叫做七方说，这种说法，或者说这种提法。为什么呢？到如今没有过一本书是按这个七方来分类的，所以它只能说是一个说法，但是你要把它去掉，说这个不算分类，但是过去教材和历来的提法，很多医家书里都写的七方，写了这个提法在里边，所以在这里学员可以了解这种说法，没有呢，似乎又有欠缺，是这样处理。所谓七方呢是指的大、小、缓、急、奇、偶、重，后来又改为大、小、缓、急、奇、偶、复，复方，这个实际上是《内经》里较早的一种，也可以看作一种方剂归类、一种设想，也反映出当时方剂学在发展当中不是很成熟的一种提法。《五十二病方》这一类，这一类它在病证归类。七方说到目前，就是《内经》提出来以后没有用过，但是很多医家书里都把它当作这个，因为是《内经》的东西，都要提一下，给它一定的地位，《内经》有这个七方提法，作为一个常识了解。

二、病证分类法

病证分类法是在历史上用得较多的一种方法，如果向前推应该说《五十二病方》就是一种病证分类，按病证分类，当然很粗糙了，很粗糙。《五十二病方》出来的时候，中医临床的辨证论治体系还没建立，因为建立是以东汉张仲景的《伤寒杂病论》为标志了，但是后来影响很大了，《伤寒论》它还是个病证分类法，它大的有病，太阳病，阳明病，少阳病，对吧。它有病脉证并治，《金匮要略》，内科病也是以病脉证并治，这个也就是说都是以病证来分类。包括《千金方》，以及宋元时代很多医家的方书，都是属于病证分类，用得比较多的。

三、主方分类法

像这个第三类呢，祖方（主方），有不少医家也挺推崇，施沛的《祖剂》，我们教材上写的，施沛的《祖剂》是很典型的一个，《祖剂》这本书，它是一个以基础方为首统帅系列的，包括当代和后代的变化方，以基础方为主。这实际上也是学习方剂的一个很好的方法。我记得我的老师，到成都中医药大学，七十年代，当时安排我给成都中医药大学的彭教授，又是内科主任，当时第一代四个教授当中一个，国家学位评议委员，当时就是给他当助手，整理经验。他背的方非常多，因为当时已经七十好几了，他有时候坐在那儿，问他一些问题，他开始背，背方，背得我们也听不清楚，嘴在动，因为助手就我和他的儿子两个。所以（把）主要内容记下来，慢慢他儿子有时候又去问他，他再翻书指给你看，他有时背，一背背到你问他一个方，什么书里的，他就要查资料，整理他（的）东西，一背收不住口，可以背很多出来，知识也很广泛，年轻时候背得很多。甚至于开个玩笑来说，把一箱书都背得下来。临床经验非常丰富，我后来就说彭老你能背多少方啊，你算过没有？他没太想告诉我，我问是二百个？不是，二十个，我说二十怎么会呀，因为每礼拜跟着他一起看病，那段时间锻炼很重要，自己搞了一些年临床，然后跟他每星期二，星期五，我要看半天门诊，我看三趟，效果不明显，预约，下礼拜礼拜四来，礼拜四他带我们两个看，给我们两个料理后事，我们看得麻烦了的，他来，一起商量。所以我就说背那么多方怎么是二十个呢？有一次给他整理，他用胶艾四物汤，胶艾汤，《金匮》胶艾汤的这个经验，他开始在那背，哪个书里面用这个胶艾汤，加减什么，变什么方，用什么，我怎么用的，哪个书里，记了一个多礼拜，大约整理出124个。那就是说这个基础方，他把胶艾四物汤当作基础方，加加减减出来一大堆，一个总公司下面出来124个子公司，不同时代的，他说的二十个方，二十个总公司，那不是两三千个了。所以学习当中这种主方的思想，基础方这类思想对学习是有好处的。所以为什么说我们这次这个教材，也有特点，每个方后面运用当中第一句话，要求编委都要写清楚，这个方是反映什么什么学术思想的代表方，或者这个方是治疗什么什么证的基础方，或者是针对什么什么病机的常用方。这三类方性质是不同的，性质不同的方千篇一律，一样的学习方法怎么行呢？你学习参苓白术散和学习四君子汤，一个方法吗？临床你这个四君子汤四个药就把病人对付了，说起来很宽，对吧，但是在很宽的当中，看起来很宽的前提下针对性差，它通过不同加减产生不同的脾胃气虚基础上面向不同具体的证型。所以主方分类法，对于学习深入很有好处，学习深入，但作为本科开始学习，这个方法又不容易收到好效果，因为毕竟是作为一种基础课程学习，还是以治法功用归类比较妥当。这是多少年，包括我们前人和现代摸索积累的，以这个功用治法，有些特殊情况结合一些病综合分类。

四、功用（治法）分类法

这个第四类的功用，有的叫治法分类，按治法，以法统方，从方剂角度呢是以功用，每一个方的功用，实际上针对了什么，方剂针对病机体现治法的就是治法。这个分类方法比较早，应该说是十剂，十剂这个提法。但十剂这个提法我们（的）认识也有个过程，过去从二版教材、三版、四版到五版，我们很多把十剂（认为是）北齐的医家徐之才（提出来的），大家可能都记得，对吧，是十剂的，这个提法出于他，这不精确。所以现代经过反复考证，不是最终十剂，用方剂上作为方剂分类，是宋徽宗主持的那本《圣济经》，《圣济经》，宋代。最早十剂，宣、通、补、泄、轻、重、滑、涩、燥、湿，是写的十种，种子的种，教材上有，这个过程，是十种，这个十种指的（是）中药的功效分类，中药功效分类。后来在这个十种每一个宣通补泄（等的）后面加个“剂”字，加个剂，《圣济经》加个剂这个字了。以后又证实，比如成无己就叫十剂，这个提法，直接叫十剂了。由十种到十剂是由药物分类到方剂分类，是由唐一直到宋，宋金这个时代，经过很久的时间。其实这个考据，早在十多年前，都已经考据清楚了。王老，王绵之教授，我们方剂界泰斗，他已经在一个总论的这个发挥方面的讲稿里面已经有了这个，写了大致的过程，没有现在这个精确了，他已经有这个过程，和五版的写法里的，虽然也是他写的，那个已经把它纠正。但是很多地方还是写十剂是徐之才的，这个现在看起来像笑话，因为当时八十年代我看到了王老这个以后，还查查资料讲课按这个讲，那有的老师，有些说你这个错了，我说不错，对的。那时候把讲课录音还拿到上级部门说这个乱讲，那后来大家考证确实是。历史上很多考据它有个过程，不一定一下就准确，就精确，这也是可以理解的。所以十剂这种提法到宋代，它这是以功效分类，比较早，因为它是从药物分类沿用过来，从药物分类更早。到后来很多方剂它都有这个，比如说张景岳的《新方八略》，那它的功效，按功效分类，当然以后到《医方集解》、《成方切用》、《成方便读》等等都是以功效分类。所以这个分类适用很广，《医方集解》里面是功效分类为主，结合病证，比如，治虫啊，痈疡啊，这类是病证了，它是一种综合的，所以把它叫综合分类法。直到我们建立中医学院以后，大生产教育以后的教材基本上各版都是以综合分类为基础，你比如说到现在七版，痈疡剂把它分解在其他的这个章节里头，那是不是就不是综合分类了呢？你驱虫剂呢？虫证，这还是以病证分类，它有一些并不完全以功效去（分类），所以少数的以病证分类还保留，所以还是属于综合分类的范围。作为一个提示，重点提示，方剂的分类我们就讨论这些。

第四章方剂的组成与变化

　　第四章，方剂的组成和变化，是在我们总论学习当中第三个重点问题，整个总论包括绪言，有三部分内容是本科同学学习的重点。第一个部分方剂，什么是方剂，什么是方剂学，方剂（和）治法的关系，这个都涉及到一些概念，基本观念，这个是第一部分重点。方剂，方剂学的含义，方剂和治法的关系，这是第一个重点。第二个是高层次的治法，常用治法，八法，八法内容是第二个重点。所谓重点都是一类内容，一级的内容，大纲上。第三个重点就是方剂的组成和变化。方剂组成和变化，这历版教材这个都是作为一个重点内容。我这里提到遣药组方阶段，必需重视的两个重要环节，这个提法过去教材一般没有，不这样提，这在我们实践运用当中那整个的一种体会了，这两个环节是非常重要的。但我们有时候提法上呢学习方剂有三个环节，第一个是什么呢？确定治法，你辨证结束了，针对病机我确定治法，这是第一个，这个环节错了，后面你配得再好，全错了。你证都辨错了，对吧，所以确定这个治法肯定是针对病机产生的，病机是证候的本质嘛。但是我们这里讲的是辨证立法结束了，讨论到具体方剂，辨证立法结束了，到达遣药组方阶段，这个时候有两个环节，一个都不能缺少，一个是严密的组方基本结构，这张方子不能是个乌合之众，不能是个凑合的方。你头痛我加点川芎，你胁痛我加点香附，这样凑在一起。那个是不体现治法，而且也是杂乱无章的，你辨证当中必然抓住有主证，有兼证，兼证里还有重要兼证次要兼证，那你不同的，针对证候的不同部分，针对它主次的不同，你组织方剂肯定要有一种基本结构上的限定，所以要有个严密的组方基本结构，这种基本结构的目的是什么？我们这个结构法体现在君臣佐使的组织结构上，它目的是主次分明，全面兼顾，扬长避短，提高疗效。所以有时候开出个方来，特别是初上临床的学生开了以后，问他这些药哪些是主要药啊，或者君药？他说这些都重要。你即使比如都是辛温发表的，连着三四味都是，也可以啊，哪个是君药，哪个最主要的，其他是配合的。这个清楚，主次分明。当然注意主证、兼证、重要兼证、次要兼证，要兼顾到，主次分明，全面兼顾，扬长避短就包括了什么呢？既要起治疗作用，又要控制不良反应和毒副作用，这样才能够减毒增效，提高疗效，这（是）严密的组方基本结构。第二个环节呢？这里我非常强调熟练的药物配伍技巧，长期的中医在临床实践中间总结了很丰富的配伍知识，这个配伍知识不仅仅是君臣佐使的这种基本结构，而是具体的很多药物的组合。应该说张仲景的配伍里面体现了非常多的，基础的配伍组合。我们经常讲到麻黄桂枝相配，所谓相须，一种协同，单用就没有那么好的效果。类似这类情况，附子无姜不热等等，再比如讲像甘草，汪昂说和茯苓配用，不支满，反泄满，甘草吃了令人中满，你配茯苓就可以解决这些问题。这都（是在）长期大量的实践中总结的配伍技巧，这些过去由于排除在中药教学之外，方剂教学里提又提得很少，而且这类配伍当中一种规律性也没上升出来。古人这方面的总结非常多，在后面我们专门有一章节要讨论这个问题了。所以在遣药组方阶段必须重视两个重要环节，这个概念是你在配一张方子的时候既要重视君臣佐使，又要重视配伍技巧，一定程度上讲经验丰富的很多老医生一生积累的经验当中，在配伍技巧里，他非常丰富，非常重要，占的比重很大。所谓的妙手，这里边很多，以往造成一种被遗忘的角落了。中药讲这个单味药，几个功效，然后在运用当中麻黄辛温，发汗解表，比如麻黄汤。桂枝解肌发表，也可以调和营卫，可以温阳化气，那比如桂枝汤，比如五苓散，究竟它这个多种功效，你怎么控制它的呢？当你不用麻黄汤的时候，当你不用五苓散的时候，我使它去温阳化气，我怎么控制它呢？所以以往在学习方剂当中，容易造成学员（养成）一种运用药物的随意性，运用药物的随意性，你开个方里写个桂枝，你说我喊它去温经散寒止痛，可以吗？可以。它就不去温阳化气，它不去调和营卫，它不去平冲降逆，它不去温经活血？它功用很多呀。你又像黄柏，中药学上它是在清热药，清热燥湿，又能清热解毒，比如黄连解毒汤，对吧。哎，清热燥湿，清热解毒，它还能够清虚热，退虚火，对吧。那你就写个黄柏它就知道喊我去清它虚热，不是实热，而你来驾驭控制它，所以在解释的时候，方解时，经常也是，这个方里，黄柏在这个方里那就是退虚热，清虚火。学生不明白了，你这儿这么说，到那儿又说它燥湿。当然你可以说那个湿热病它就会燥湿，这个呢阴虚发热阴虚火旺，就会降虚火，那这样单味药，完全建立（在）单味药基础（上），你配伍方剂运用当中这个技巧就没有了，你怎么去控制它的，其实古代医家的书里总结的，大家读《本草纲目》李时珍怎么说？黄柏滋阴降火大都和知母同配，他比喻，海里边的水母，周围游的一群虾，滋阴降火，黄柏配知母如虾之于水母，形影不离。而且这种组合关系最早是李东垣组合的，当然后来作为固定下来（的是）朱丹溪，大补阴丸、虎潜丸这类的，后来知柏地黄丸这类，成为大家公认了，到明代李时珍把它就确定下来。所以在方剂学的配伍组合当中对中药的多功效逐渐丰富，认识逐渐丰富，逐渐完善，就这样一个过程。那在仲景运用黄柏，《刘涓子鬼遗方》里运用黄柏，你在《神农本草经》里写到黄柏，都没写到退虚热，降虚火，有个认识过程。方剂学发展到那个阶段，金元时代开始这个方面知识丰富了，而且这个知识丰富过程是建立在什么（基础上的），是建立在配伍（的基础上），所以这强调方剂学发展促使了对中药功效认识的丰富完善。所以在临床配伍当中熟练的配伍技巧是非常重要的，否则你开个方里头你光写个黄柏，你就说它是滋阴降火，退虚热的，学生也就这样记，那将来你就一个黄柏解决了，整个配伍技巧。它什么时候配苍术，也是金元时代开始，下焦湿热，湿热痿证、痹证这类，黄柏配苍术，也是逐渐，大家看，最早李东垣书里（出现），后来是朱丹溪把它确定下来，二妙丸为代表的，以后逐渐的公认了，公认，临床有效才得到公认呀。仲景时代的用法，黄柏虽然用了，当时用到湿热黄疸，湿热痢疾，这方面用得多，南北朝时期用来治外科也用得多。但是真正到治疗，这种组合配伍以后（用于）湿热痿证、痹证，组合配伍以后降虚火，退虚热，这类技巧，那是后世医家一个发展，都反映在时方里面。你怎么，经方派排斥时方，时方派看轻经方，这个都不对的。用历史的观点，所以我主张大家如果深入研究，要看一点医学史，方剂史，但是不是平面的看，要立体的看，过去医学史学习往往是学习账本，哪个什么什么最早出来，到什么什么时代已经有多少多少方了，那你这是看博物馆，都并不是临床直接见效的东西，它有个规律性以后，“善言古者必有验于今”，那就是说你根据它的发展规律，总结今后我该怎么发展，才有实际指导意义了。所以这里强调在我们整个方剂教学、研究、学习当中要有很重要一个环节，熟练的配伍技巧，配伍应当是我们方剂学的，方剂复方是配伍，应该是方剂学教学、研究讨论的重要任务之一。过去把这个好像推给中药学，而中药学没有在这方面作（工作），所以九一年我们第二次全国方剂学会（在）大连开会，当时我提口号就是收复失地，恢复我们应该作的工作，否则你那方子学习最后方还原为药，没有方剂学反映的应该有的整体动态的特色，没有这个特色。所以这是方剂组成篇开始讲的，遣药组方阶段必须重视的两个重要环节，为什么用点时间强调这个呢，和过去看法有一点差别，过去仅仅强调以君臣佐使为主，这是两个都不可或失的环节。今天我们就讨论到这里，谢谢大家。

第08 讲总论：方剂的组成和变化（二）

好，同学们，我们上课了。

　　上节课讲到在遣药组方阶段很关键的两个环节，一个是把握方剂组成的基本结构，就是君臣佐使的规律，第二个是配伍技巧。

　　在这章当中，第一节我们重点讨论方剂的配伍目的。配伍这两个字，配，它有组织和搭配的意思，把药物组织、搭配成一个方剂。伍呢，有队伍、序列的意思。那作为配伍来说，我们是利用药物的功用各有所长，因为药物既是作功效的，彼此之间功效各自都有各自的特点，这种特点它各有所长，各有所短，所以要通过合理的组织、合理的配伍，能够调整它药性的一种偏性，制约它的毒性，减缓它的毒性，增强它的原有功能，或者改变它的原有功能，消除、缓解它对人体的不良因素，发挥它的作用有相辅相成的，有相反相成的，这种综合作用，使各具特性的药物群体组合成一个有机整体，以符合辨证论治的要求。总的目的是符合辨证论治的能够针对病机、体现治法的要求。这样的一种运用药物的整合过程，中医学称它为配伍，这是配伍的一种含义，用药物通过配伍组合成方剂，具有一种相辅相成或者相反相成，产生这样的综合作用，这样使得全方成一个有机整体，符合辨证论治，符合针对病机、体现治法的这个基本要求。这是对通过药物配伍成方的一个简要的归纳。

　　那我们就要讨论一下单味的多功效的中药。中药大多数都是多功效的，虽然单味药从现在观点来看含有多种成分，而且你在制剂过程当中，比如说汤药，煎熬过程当中，它各类成分彼此还会发生作用，那它这个功效，多功效的发挥方向，我们需要的往往是部分功效，那样呢，怎么控制这个功效发挥方向是一个很值得研究的问题。

　　那么药物功效发挥方向的控制因素，第一个就是配伍环境，这个很重要的，是个配伍环境。那配伍环境就是说药物通过配伍将控制它功效往某个方面去发挥，控制它的功效向某个方面去发挥。这里例子非常多，我们上节课谈到的，黄柏，配伍苍术以后它就可以治疗湿热痹证、湿热痿证等等，通过配伍知母以后呢，那又擅长于清虚热，降虚火，就成为一种滋阴降火的基本结构，或者说常用的一种组合。这就是通过配伍环境控制它这个功效发挥方向。当然单独用这个药有没有这类作用呢？有些实验当中证明也会有。但是呢，就是说你通过这种配伍以后，控制它向这个方面特别发挥一个擅长的特点。比如像柴胡，我们常说它三大功效。它发散是一个解表药，同时它疏肝理气，又能够升举清阳。那我们发散的时候往往配伍，它配的，比如说柴胡、川芎相配，川芎也能发散，由于柴胡的发散的层次那要比像麻黄、桂枝、羌活这一层次深一些，所以柴胡往往提它为解肌，而且作用在半表半里，散半表之邪，它的发散是散半表之邪。像羌活这一类，它作用于太阳，散表，那层次呢，柴胡就深一些，那它配伍往往就是说，如果说和川芎相配，又兼顾到气血并调，那又能够通过散表联合起来止痛作用较好。但对柴胡的止痛作用应该是《五十二病方》就认识到了，但是后世逐渐地，通过《伤寒论》以及以后的对半表之邪的发散这么固定下来。柴胡配防风，这一类羌防类的，那它基本上就是说方向就定的走向发散方向，控制向发散方向为主。作为疏肝理气，涉及到肝脏，针对了肝气的郁结，或者肝气气机运行不畅，用它疏肝要考虑到肝脏的一个生理功能，肝脏的特性。古人强调肝为刚脏，喜阴用阳，特别强调阴阳的平衡，特别害怕阴血不足造成的阳亢，因为肝脏的一个生理特点，李中梓在《医宗必读》里讲“肝，东方之木，无虚不可补，补肾即以补肝”，他的意思肝多实证，当然反过来“北方之水”，指的肾，“无实不可泻，泻肝即以泻肾”，那就是说肾多虚证肝多实证。那肝没有虚证吗？我们说肝血不足、肝阴不足。实际上肝血不足从治法上大多数是从益气生血，或者补肾精的精血互相转化来治，而肝阴不足往往则和肝肾阴虚用滋水涵木的方法来治，直接补肝的方法很少使用，补肝虚。你就拿四物汤一类里面的结构，熟地滋补肝肾，带有滋水涵木的特点。肝多实证，为什么强调它多实证呢？肝以疏泄为功用，藏血为体，体阴用阳，强调两者协调平衡。如果说肝的功能衰弱，疏泄不及，按其他脏器来讲，疏泄功能的衰退是属于一种虚证，但肝脏的疏泄不及，它往往表现形式是以实证形式表现出来，而且很容易向实证方向转化，肝气郁结不舒，是疏泄功能下降，它疏泄能力下降表现出来的胁肋胀满、情志不舒等等这些，都有一种实证的特点，而且很快郁而引起气机上逆，或者郁而引起化热、化火，之所以认为肝多实证。当然，阴血如果不足也会造成肝的阳亢。所以特别强调肝为刚脏，体阴用阳，强调阴阳平衡，强调阴阳的平衡问题。因此用在疏肝的方里面，柴胡一般都要用柔肝养血相结合，所以柴胡配芍药就形成了调肝的最基本的结构。从汉代张仲景的四逆散，柴胡、白芍相配，当时用于外邪侵犯人体，在入里过程当中郁遏人体阳气，使阳气不能布达四肢，造成的阳郁四逆证，当时是主要用于这个方面。到后来，宋金元以后，这种结构就转化为治疗脏腑方面的肝阴阳失调的调肝的基本结构，四逆散大多用于肝脾失和。柴胡、芍药是调肝的一种基本结构，因为柴胡恢复它的疏泄，芍药针对藏血，阴阳双向调节，符合肝脏生理特点，所以你说要用柴胡疏肝，不管是四逆散、逍遥散、柴胡疏肝散，很多结构都是体现了柴胡、芍药的并用。这个结构是调肝的一种基本结构，这个配伍环境下决定了柴胡向疏肝方向，这个功效向疏肝方向发挥，所以它有一个配伍环境的一个决定。所以你不能说就写个柴胡，它有没有理气作用？它有理气作用，但是你在针对肝脏的恢复它疏泄这方面的疏泄肝脏气机应用当中，针对肝脏生理特点，充分考虑到疏泄和藏血兼顾才是一种理想的组合。柴胡用来升举清阳，升举清阳多和升麻相配，这里面它也有它的一个作用机理，因为作为升麻、柴胡来讲，认识过程，历史上有个过程，我前面说了，在仲景时代，这柴胡认识到它止痛，这是从《五十二病方》开始就认识的，从《伤寒论》的用法，一直到，以及同时代《神农本草经》都没有提到柴胡的升举问题，都没提到升举问题。那像升麻来讲，升散很早认识到了，仲景方里开始用它的升散。在唐代，（对）它的清热解毒非常重视，（对）升麻清热解毒（的作用）很重视。到了金元时代，升麻、柴胡的结合认为是一种升举的，特别是对虚证升举的理想结构。当然有些（方子），像普济消毒饮这些用升阳散火，联合用也有的，但是从对脏腑气机的升举来讲，它是根据中医基础理论来的。李东垣是强调补脾的，补脾胃，补土派。作为人体的气机升降来说，整个的五脏六腑形成一种整体平衡和各系统自身的平衡，有这两个特点。

　　人体气机升降中间有三组主要矛盾，一个是心和肾，肾藏精，心藏神，心神可以控制肾精，如果心神发生问题了，也可以引起肾精的变化，心动则神摇，神摇则精泄。我们很重视在这个心肾相交当中，对心神、肾精的一种调节。精和神它本身是生命的基本物质，以及生命活动外在的很重要的表现和控制因素，所以把它叫做升降的根本。古人说心肾，心火下交肾阴、肾水上济心火。它这里的水火，本质上是心神。这个问题说起来就复杂了，心火怎么是主要反映心神呢？人体之火有两把火，一把是肾藏的，叫相火、命门之火；一个是心藏的君火，君主之官，它这个火是君火。古人的形容，古人朴素地认为火对于人类非常重要，最基本的两大功能，一个是属于温热功能，能量，能量来源，热力来源，所以说五脏之阳气，非此不能发肾阳，命门之火，是全身热力来源；另一把火也是非常重要的，是对外在世界的一种反映能力，君火，所以比喻火是藏在心中的，比如心窍。心，形状像个荷花，还没开放那种荷花，莲花，你看那菩萨都是坐在莲花宝座上的，那这个就是表示佛祖心中留，心里面有个窍，心窍，那火通过心窍照出来，照到什么就反映到什么，所以人的君火的作用“涵藏于心、烛照万物”。这个“烛照万物”能对外界正确的反映，不正确就产生两种可能，反映错了，那是神志错乱了；还有一种可能，照不出去了。照不出去就两个原因，一个原因火慢慢地物质基础不够，要灭了，虚证，精血不足了，物质基础不够了，你手电筒里没电了；还有一种可能是什么？心窍被闭上了，照不出去了，那就是说，比如说不管寒热之邪蒙蔽心窍，当然还由于封建时代的意识，君不受邪，要有代君受邪的，所以有的又叫心包，外围的那层，也叫心窍，那是烛照万物的，直接那个窗口，照出去那个口子，蒙蔽住了。由于心要清净，最怕秽浊，所以凡是神志昏迷，神志异常，兼挟痰浊、秽浊越多昏迷程度越深。昏迷程度越深，开窍当中，豁痰开窍辟秽这一类药就用得越多。单纯的热邪，邪热蒙蔽，从昏迷深度来说，不如这种痰热蒙蔽、痰浊蒙蔽。这就是这个心火下交肾阴失职的君火，出现心神对肾精的控制（失职）。肾精、肾水要上济心火使心火不亢，心火下交肾阴，使肾水不寒，形成了一种升降的对立统一，所以治疗很多心肾病变采取交通心肾、交通水火，水火既济这些方法。这是升降的根本，涉及到生命的最基本物质和最基本的控制能力。

　　人体升降第二组矛盾呢？脾胃。脾胃把它称之为升降之中轴，有的叫中枢，过去叫轴，每个车上都有一根轴，这根轴是起什么作用，起平衡作用。脾主升清，胃主降浊，由于它在中焦，所以这一个升降涉及到全身的升降的一种平衡，全身升降的一个平衡，所以其他脏器的失衡往往影响到脾胃的升降的失衡。这是第二组，升降，叫它升降之中轴。

　　第三组是肝肺。肝肺是升降之外轮，外面两个轮子。肺其位居上，其位居上的它以降为主，虽然它宣发向上向外，肃降向下向内，自身形成对立统一，在整体中它又是以降为主，因为它的降，它才能够使得人体气血津液由上达下，下行，既能通调水道，又能助心行血。肝居于下焦，下焦主疏泄，广义的疏泄包括了向上向外的升发，包括了向下向内的疏泄，狭义疏泄。这名词它有一个广义狭义啦。所以这一点，疏泄、升发构成了肝脏自身气机升降的平衡。同时在整体当中，肺的肃降、肝的升发又形成一个整体的平衡。在生理上大家都有这个体会了，你想，两个人一生气吵架了，肝的升发太过，大家一劝，不吵架了，吵架停止了，气喘还在不断地进行，为什么？肝脏升发太过了，肺气降不下来，这样两个对立统一互相有个制约问题。如果肺气不能正常肃降，降不下来，升发也会异常，你感冒风热了，可以头痛目赤，肝升发太过，肺气（不降），在咳嗽啊，肺气降不下来，降不下来制约肝的升发，不够它就升发太过。咳喘的病人会胸闷，肝疏泄会（受到）影响，所以我们在治疗咳嗽，你看很多用药里面，桑菊饮，桑叶和菊花在里面做君药，说它疏散风热，疏散风热药太多了，大家看中药学上的疏散风热的药很多，为什么偏偏选这两个？这两个药归经都是既归肺经又归肝经，既能够清肺、肃肺，清肺包括疏散风热，这个肃肺，肃降肺气，止咳，又能够清肝、平肝，又能清肝、平肝，所以今后学到桑菊饮和羚角钩藤汤，体会一下两个方里都用桑叶、菊花，就理解这种配伍结构了，理解这种配伍结构的意义，否则你一说桑叶、菊花疏散风热，当然了，桑菊饮是疏散风热的，那你就没有古人精心选择这种药物配伍它的目的，那就把这种配伍的技巧这个环节把它忽略了。

　　在升降的，刚才说到三组，你看，一个升降的根本，一个升降的中轴，一个升降的外轮，有点像什么？有点像一架生命之车。古人没有现代的汽车，有个圆的方向盘开着跑，古代是拉着类似于，不管再早的战车那一类，到后来的车，基本上都是两根杠杆，两个轮子，中间一根轴把它连起来，这成为这个车子的最基本结构。所以它就是用这来比喻升降，那作为升来讲，最主要的气，一个肝气的升发，一个脾气的升清，这是最主要的两股气，至于当升麻的（作用）可以协助脾的升清，升脾阳，肝呢，可以帮助肝的升发，升发肝的清阳。作为脾的清阳、肝的清阳同时升发，起着协同作用，当然升举能力最强了。对这个认识是在方剂学这种药物配伍的运用当中，到李东垣时代开始成形，以后这两个结合升清成为一个基本结构。所以从柴胡这个例子来看，配伍环境决定了它功效发挥的方向，决定了你想它向哪个功效发挥方向去努力。这种配伍结构，像我们讲这个多功效的药物，你比如说桂枝，调和营卫，调和阴阳，这都是在桂枝、芍药同用的情况下。古来这些方很多，后面讲到桂枝汤，要讲到它调和营卫，也调和五脏阴阳，这种基本结构都是以桂枝、芍药作为基本结构。那你用它来止痛呢，现代药理实验也证明，桂枝和细辛同用，从古代的当归四逆汤，仲景，到孙思邈这个独活寄生汤，这里很多方都是桂枝和细辛同配，现在实验也证明它镇痛效果提高很快，比单味药用要高得多。那你就单写一个桂枝在那，病人头痛，你说我加减，写一个它是止痛。它是在什么配伍环境下向这个方向发挥作用呢？它又受这种配伍环境的影响。像用桂枝温阳化气的方很多，所以不管是苓桂术甘汤、五苓散，你看都是以桂枝、茯苓、白术相配伍，这个结构后面接上那尾巴不同，功效、作用部位也可以变化，这种基本结构加甘草就是苓桂术甘汤，中焦呢，中焦阳气不足水饮内停；如果猪苓、泽泻配上去呢，作用点就变（成在）下焦了，还是阳虚不化，水湿潴留，但是在下焦。所以它是一种基本结构，后世应用这类结构就很多啦，很多衍生出来的后世方剂。那桂枝，如果我侧重用它来平冲降逆，属于这种阳虚，虚寒之气之上逆的，那桂枝甘草汤，因为这是内生之寒，温必兼补，用桂枝甘草相配。如果阳虚兼水湿上逆，水气上逆，和茯苓相配，这是常用的，而且茯苓还必须大剂量。后面要讲到这一配伍还和它用量特点有关。那你如果要用桂枝用它温经活血，或者丹皮或者桃仁都要这一类的相配，那这类方你看它一出现肯定它是朝那个方向去的。所以从这个桂枝多功效的配伍，配伍环境决定了它功效发挥方向。当桂枝和麻黄同时出现在一个方里的时候，不管是麻黄汤、大青龙汤、小青龙汤这些，一看这个结构那绝对是风寒较重，发散风寒，相当于附子无姜不热，桂枝、麻黄相须它才是能够增强这个发汗作用。为什么呢？你看发汗的机理，阳加于阴谓之汗，汗为心之液，从阳气蒸发阴液出来的过程，成为汗的过程，因为你出汗是手段，目的是祛邪，出汗的过程要经过哪些？那要经过阳气作用，温分肉，肥腠理，司汗孔开合，这样出来。桂枝擅长解肌，解是松动，肌是分肉，肌肉和肌肉之间它有膜啊，隔开分肉，实际上它属于三焦系统。然后到皮肤、皮毛，才有腠理毛窍，麻黄擅长于开腠发汗，腠理毛窍，强行打开腠孔，桂枝擅长于松动分肉，蒸发阴液向外，所以叫解肌发汗。如果单用桂枝，单用麻黄的药，发汗力量都不大，那《伤寒论》里这类方很多，用桂枝有七十多个方，用麻黄都有十几个方，那就是说，这两个连用的时候，大大增强这种发汗解表作用，那古人不像我们有现在这个逻辑分析，非要这样一步一步，那个时候你想，竹板上刻字说多了话刻起来好麻烦，简要，到后来归纳它都叫相须，实际上是一种协同作用，那这就是配伍环境指挥了它的功效发挥方向。这些例子，历史上应用这些药非常多。这是谈到配伍环境的一个决定。

　　第二个，用量特点，也是我们要充分重视的。中医的用量，包括用药的用量，包括诊断中间中医也有它的量的概念，这个将来我们讲座再讨论这个问题。这里集中谈遣药组方的药物的用量，而主要谈用量对功效发挥方向的控制因素。很多药物它多功效，往往受它的，既受配伍环境影响，也受用量特点影响。你像较体现古人配方规律的，用茯苓它有平水气上逆、平冲降逆作用的话，量都很大，你看在《伤寒论》里茯苓用量较大的都有水气上逆这个特点。就刚才我们柴胡来说，柴胡用在发散，一般来讲，仲景都是用到他用量范围的较大量，三钱以上，或者三两以上，发散，散半表之邪。后世很多医家用柴胡，在他本人用量范围都是用在散邪上量都较大。如果有时候大剂量用，有些医家，它不是用在散邪，它要经过炮制来控制它的因素。后面还有一种炮制控制它的功效发挥方向，多种因素的控制。作为疏肝理气，一般都是中等剂量。我们现在用柴胡，用到15克绝对发散了，走表，走半表半里，发散去了，散半表之邪了。用到9克、12克这一类，那（是）疏肝理气，中等用量。你方开对了，你用量用得很大，现在有些用量是盲目用量，越用越大，根本不考虑不同的药量对于它多功效中间功效发挥方向的影响。所以柴胡如果用来升举，不同的医家，你看李东垣用在补中益气汤，这个你看张景岳用在像举元煎这一类的，里面有升举的药，你看用在这个，张锡纯用在升陷汤里一些升举的药都是小量，张锡纯算是用量大的医生了吧，石膏这些，有很多一斤一斤地用，但是他在用在升陷汤里面，一看那比例上，一钱，在他用量比例就是很小的，所以要升举清阳，要小量。一个方开对了，所以我有时候就出题考，考试学生，补中益气汤处方分析，或者判断题，病案，出个补中益气汤证，下面开个补中益气汤加减方，我故意把用量柴胡开到10克以上，就看你学生（是否）改得了这个错误。那就不同的用量范围决定了功效发挥的不同方向，这种情况多。我们常说那银花，银翘散里面用它来轻清宣透，清凉解表，但是整个银翘散你看银花、连翘好像是用一两，但整个做成散剂以后，一次只抓出来总量的六钱，很小啊，分到银花连翘头上相对小了，但是你要看，银花、连翘用在清热解毒功效的发挥，治疗疮疡肿毒方面，一般最小的用量都是五钱，很多一两二两地用，所以现在你看，一开到清凉解表方的时候，银花、连翘很多30克30克那么写。当然它可以解释现在药物质量差，是不是全差呢，是不是这种用量的功效控制不住方向，至少说明你心里不明白，是药量对药物多功效的功效发挥方向的控制，这个作用不清楚，所以用量特点是很重要的。你比如像陈皮这个药，它基本上大家用起来有点像甘草这个和事佬一样，很多方剂里有，特别是像汪昂《医方集解》里面喜欢到处添陈皮，但是你不要忘了，它添的量不多，起到一种行气化湿，特别有一种舒展气机的作用，所以人们说它欲升则升，欲降则降，欲泄则泄，欲补则补，学生们有的时候（问）这个究竟是什么作用？陈皮是个什么作用？我想了想，给他们打个比方，我说你比如说，它这种理气以后当然增强这个，理气以后调整功能，增强补泄作用，这有时候还好理解一点，补药用它可以补而不滞，泄药用它舒展气机，气行则消除病理产物（顺利），气机舒畅则容易达到效果。升降呢，你说它究竟是升还究竟是降？它有点像什么呢？你看大家在建筑工地上，地上打个洞，拿钢钎直着往下打，打得下去吗？都要往下敲一下，摇两下，又敲一下，摇两下，它就向下。如果地下钉了一根木桩，或者钢钎钉在地上，你要把它拔出来，光是直着往上拔，拔得出来吗？拔不出来，你需要拔一下，摇两下，再拔一下，摇两下，它就出来了，我就说这种升降当中，陈皮就起到摇两下的作用。那摇两下的作用，欲升则升，欲降则降，能够增强它这个方面功效发挥，但是这个是用量不大，基本在方中都是作佐药这一类的。如果它要来做君药，像橘皮竹茹汤，那里面要注意用量特点，它来和胃，这种理气作用，像和胃这个，降逆这方面，治呕吐，这方面用都（是）大剂，都是大剂量，现在一开都是用20克以上它才有效果，包括竹茹这些，虽然（病情）很轻，你都要较大剂量才行。不是说方背下来就行了，要注意它的用量特点，一个方要注意用量特点。我们有的学生方背了不少，到临床开出来的药很清楚，用量上不知道，你说它那效果怎么能够好，这就是动手能力，所以老在说学生动手能力，不是光是在一个你会量量血压，你会去打打针，输输液，你会做现代诊断那一套，中医的动手能力，这个锻炼，包括理论提高和实践当中的应用，你像这一类的，由于一些教学的特点，不强调这个，那谈何动手能力呢？所以用量特点是多功效单味中药在功效发挥当中控制因素里的很重要一点。我想通过举一些例子，在掌握中药基础上补充这一知识对于后面方剂结构分析有一定好处。

　　第三个是炮制方法。这点可能都比较清楚，中药学里面药物都有相应的炮制，但是现在作为中药学很少，离临床实用差得比较远，还要参考有关的书籍了，有关医家的医籍，作为方剂学上面，很多要忠于原书对这个药的炮制方法，那是要注意这个。所以像跌打损伤里面，很多方大黄用的量都很大，那为什么它的功效方向不是主要向泄下发挥呢？它往往酒制，用酒制走血分，它反而泻下作用就减缓了，当然后面还要讲煎服法，煎服法它又不是后下，所以它加上这个以后就控制它向血分，活血化瘀这个方面去了，因为它指挥它功效方向这个和炮制也很有关系。我们刚才说像柴胡理气，它这个作用气分当然为主，你要控制它的话，它向血分去也用酒啊，用酒制啊。为什么李东垣的复元活血汤，你看它用柴胡用得很好的，同一个人，升举用量很小，他用生柴胡用量很小，升举，他用这个复元活血汤，跌打损伤用柴胡，用量五钱，这在李东垣用量的范围内不得了，那是大剂量，他这用来治疗跌打损伤引起损伤胸胁，痛不可忍，所以炮制方法决定了一个功效发挥方向。这里例子太多了，只能简单举一点。那为什么枣仁炒一炒治失眠，如果说生的，它治好眠，所以开那个方子上面没有炮制的规定的话，怎么不影响这个功效发挥方向？我们用麻黄，生麻黄发散，炙麻黄宣肺平喘止咳这方面擅长。如果风寒感冒，既要发散，又要宣肺，发散不想它太重，那开麻黄绒，药店里不是有那个东西吗？咚咚咚一敲嘛，麻黄油挥发一些了，那减缓它发散力量，那就发散、宣肺兼顾。这类简单的炮制方法都对它的功效有直接的影响，所以过去的中医很多，自己家里，比如开个药方，过去传统是这样，它用哪个药，用什么炮制，它都会把握，那就形成了一条龙的服务了，这是保证疗效的很重要的一些因素，当然，按这类的一张方开下来，配伍环境、用量特点、炮制方法，再结合后面煎服方法、剂型选择等等，你说你五分钟开个方，你行不行，不可能。再说用电脑，也不可能，也是仔细要琢磨分析的，根据每个人的病情。煎服方法前面我举过一些例子了，煎药、服药方法对这个功效发挥方向的影响，这个发挥方向还包括对副作用产生不产生这个影响。你比如说我们《内经》说的，治寒以热，凉以行之；治热以寒，温以行之。服法方面的反佐用法，这个临床上很实用的。你要服用这种温药，姜桂附这一类温（热）药，你把它放凉一点，不要乘热喝，药大家有些都叫乘热喝，有些不能乘热喝，放凉一点喝副作用小，临床反映得很小，所以这个服用方法，那是医生开医嘱的时候要病人应当遵守什么，那对于你功效发挥来说，是个很重要的因素。煎药方法，我们谈了像银翘散一样，煎时间长了就不是治疗风热外感的方，就是倾向于清热解毒方面的作用，这类对于煎药来讲，服药来讲，古方里很多很认真。你像那个九味羌活汤，同样这个方，同样那个量，原书在《此事难知》里面记载张元素的用法，它要“急汗热服，以羹粥投之，缓汗温服，而不用汤投之也”。急汗，病很重，外感风寒湿较重，那就急汗，要它发汗，那就要热服，热服就是乘热喝下去，同时还要仿照仲景方法，喝点热稀饭，或者热开水，帮助发汗。缓汗温服，它是指的对这个病比较轻，风寒湿邪比较轻，你开了这个方以后，服药的时候温服，不要乘热，不要太烫，温的时候喝，而且你也不用汤投之也，不用喝稀饭，喝汤。你看这个同样一个方，服用方法不同，它功效发挥的大小有影响，直接影响到你这个疗效。当然还有一些情况，服法和注意这些使用来说，比如有个药叫吴茱萸，吴茱萸大家都知道，常用药，它既能疏肝，又能温肝胃之寒，还能降逆，降肝胃浊阴之气上逆，很好的一个温肝胃、降浊逆这样一个药，本身是可以治疗胸闷，肝经浊阴之气上逆，胸闷，头昏，头痛，本身可以治疗这个，也有和胃降逆止呕作用，但它的副作用反应的现象也是这个，副作用反应出来喝了以后，有时候过一二十分钟，头开始昏，胸闷，恶心就开始出现，那病人就不敢吃了，他说我本来就这个方面不舒服，现在更厉害了，不敢吃了。发现这个问题，我是在八十年代后期，八八、八九年，带年轻老师一起到基层看病去，我们四川省有个剑阁县，这个地方盛产吴茱萸，当时我问这个地方吴茱萸很多啊，他们说都拿到外面去卖了，收购药材的很多都跑到这个地方买，但我想起来我在药房，我在看病的时候开的方子，开了两天药房就说吴茱萸缺货，没了。吴茱萸应该是用，六陈，歌里面，陈者良。麻黄、狼毒、枳壳、半夏、陈皮、吴茱萸，这是要放一放，不是新鲜的拿下来就用，陈者良，要陈久一点才效果好。我说你们这里这么多，你们怎么不会自己也用呢？自己又不买，卖出去当然是可以的，但是你们卖得太便宜了。我了解，成都荷花池药材市场全国有名，吴茱萸当时是128块一公斤，当时价，八十年代那时候，他们那里卖出去15块钱一公斤，我说冲这个价我都愿意到这里来做药材生意了，所以很多人到那里去收购吴茱萸，你们为什么不用？后来有一次给他们（讲座）一个小时，就是县里学术讲座用一个小时去讲吴茱萸的应用。按吴茱萸的用法来说，有特定的一些要求，它可以控制它的毒副作用，减轻它的毒副作用，比如说，有三个方面，过去也是书上，教参啊，这些，你看其他医生都应用了。首先一个，喝（吴茱萸）不能够乘热喝，要放凉一点喝，这在《内经》告诉我们，吴茱萸是大辛大热的，治寒以热，凉以行之，服法上的反佐。第二点，用吴茱萸最好配黄连，这多少年人们总结到的一种配伍规律，不仅仅左金丸里面那种配伍，而且反过来，左金丸里的黄连和吴茱萸有个相恶配合，黄连在实际应用中可以减弱、控制吴茱萸的毒副作用，同用以后副作用会减轻，所以这个方，现在包括吴茱萸汤这一类，当归四逆加吴萸生姜汤这一类，我用吴茱萸，写了吴茱萸后面我都跟一个药，跟个黄连，写上吴茱萸，比如开6克，吴茱萸不适宜太多了，6到9克这个就不错，后面总开个3、4克黄连跟在后面，就像我开附子，后面都跟芍药。这个配伍环境能够控制它的副作用，这是第二个要注意应用的。

　　第三个呢，喝了这个药以后，先关照病人，喝了药你在床上躺20到30分钟，休息一下，他可能接受，而且躺的时候如果出现胸闷，有点头昏，告诉他，这是正常的，一会儿就过去了。讲这么两句关照的话大有好处，你如果不说这个，他一喝，药物有的这一些反应它如果出现了，他一想，哎呀，我吃这个药以后头昏胸闷厉害了，肯定这个药出问题了，喝了一道，下一道煎熬不敢喝了。你要是告诉他有这种反应可能性，你躺一二十分钟就过去了，那他一喝，躺了，如果有一点这个感觉，唉，这医生给我说得还挺准，以后他更有信心吃你的药。所以讲不讲一句话的效果很不一样，因为目前来说，用方涉及多种因素，刚才涉及到一些医嘱了。现在大家注意很少，很少教给学生，大生产教育课堂上这些实用的东西涉及得少了，所以在这类不知道的情况下，你往往遇到病人来，哎哟，我头昏胸闷更厉害，还想吐，你这药是不是开错了，那年轻老师一听就是无所措手足。所以这一类，煎法、服法，它是直接影响到功效发挥方向。

　　至于剂型选择也很重要，九味羌活汤，为什么叫汤？如果读那个原著，多读几行字你就会发现，后面写的这个方，九味羌活汤治杂病如神，包括了痹证，里面写了，痹证，而且治痹证它说“用丸有效”，用丸剂更好，要用丸剂才（有效），所以七十年代曾经出过九味羌活丸，主治里头一条还是写的治感冒，外感风寒湿，所以人们就说，九味羌活丸这个治感冒好像效果差。我记得我工作当时那个医院曾经买来九味羌活丸，卖不掉，过期的倒掉了，那个年代。后来慢慢我才，教方剂以后逐渐慢慢才恍然大悟，那是用于痹证要做丸剂，痹证和感冒是两个病，那是两个病，治法上一个是用药时间要长，痹证不是你一付药两付药就好了，所以不同的剂型，后面要讲到剂型，剂型有它适用的一个标准，不同病、不同药、不同特点采用不同剂型，并不是单纯一句剂型改革口号，什么都适用改革，我改革当中要适应它，正是我们科研需要研究的，既保持疗效又要方便服用，这个才行，但这其中的份量里面，疗效是第一的，不是光方便，方便就拿一些那药嚼就是了，对吧，你会做。这剂型的选择，剂型是历代的医家，我们的祖宗们，一代一代摸索出来的成果，现代化以后我们手段更好了，那你应该更方便服用，更节省药材，同时疗效更好，这才是前提，所以像剂型不同，这个是不同。后面因为剂型更换变化还要讨论，还要讲，所以这里就举这一个例子。

　　所以药物功效发挥方向的控制因素很多，我这里仅先总结这几个方面，因为这几个方面是直接联系到我们具体方剂，大家在学习、讨论、讲解、研究方剂的时候最关键，一定要注意，否则是你讲的书上的方，而不是讲的实用中的方，这是有区别的，学生虽然全背下来了，回去他用不一定有效，所以有些像方剂（的）疗效、学生动手能力这些，我觉得这些都是实在的，具体的。

　　好，我们休息一下。

第09 讲总论：方剂的组成和变化（三）

好，现在上课了。上一次，我们讲到控制多功效药物的功效发挥方向的一些主要因素，谈到配伍环境、用量特点、炮制方法、煎服方法和剂型的选择。通过一些控制因素的分析，就说明我们中医临床工作者，在长期的方药理论学习和临床实践当中应该不断地熟悉把握药物功效发挥方向的控制因素、控制方法和运用的技巧。那这对于今后正确地遣药组方，灵活地运用成方，减少临床运用方药的随意性，这一点，目前来说，特别是在年轻的中医师当中，应用方药随意性还是普遍存在的，就往往心里想着它具有什么功效，这方子里，似乎它就是这样发挥，就没有掌握控制这功效发挥方向的一些技巧。也就我们讲的遣药组方阶段的两个环节里，熟练的配伍技巧这个环节，这是在整个总结归纳当中很不够的。只有把这个配伍技巧熟练掌握了，才能真正提高临床的动手能力，保证临床疗效，这一点具有很重要意义的，这是对药物功效控制因素的一个小结。

　　这种运用配伍的方法，它的具体作用可以分为哪些类呢？我们把运用配伍的方法，归为五类。综合起来讲，总体上它的作用是增效减毒。增加疗效、保障疗效，尽可能减少毒副作用和不良反应。具体来讲分为五个方面来讨论。第一个，我们通过配伍来增强药力。这里指的增强药力，是增强单味药物的药力。我们经常用羌活发散风寒湿止痛，配防风也能发散风寒湿邪止痛。这种配伍方式，能够增强它的发散风寒湿邪的作用。当然，并不是单纯地光为增加作用，后面涉及到它还有降低副作用这个意义。但这一类，就说比如配人参又配黄芪、配生地、又配麦冬，这里边，普遍存在一个增强单味药物的药力这个作用。这个我想，比较运用普遍的，大家是好理解的。第二个，是产生协同作用。这个意义就相当于我们所讲的麻黄、桂枝的相须。一联用之后，协同能够明显产生，这方面功效加强；如果分用呢，那这个力量大大降低。你看那么多用麻黄的方，单用，发汗力量都很小；联用的方，发汗力量都很强。这就说明中间一个协同问题，往往1+1不等于2，所以这是一个协同问题。这个协同里边还包含着协同中产生新的功效。因为协同的时候增加原有功效，就是1+1大于2，在这个功效方面大于2，本身就是一种协同作用。木香、元胡相配，止痛力量很强。那现在实验也证明了，那它这个有协同的意义在里边。它不同于一般的增加单味药物药力，而且有一种1+1大于2这种协同关系。但另外，有一种新功效的产生。而用单味来说，是不能达到这个作用的。你譬如说我们说的知母、黄柏，你单用黄柏，中药学是在清热燥湿药（类）；单用知母，中药学是在清热泻火药（类）。凡是联用方，基本都是滋阴降火。这就说明协同之后，产生新的意义，区别于两个单独的简单相加。你这个不能说是清热燥湿，加清热泻火，就是滋阴降火的，不是简单相加的。所以，产生协同作用这个方面来讲，中药里有很多，而且历代医家不断地在发展。这种协同关系呢，也保障了很多的药物应用安全性。这个在后面的，还要讲到控制毒副作用里面的一些问题。这是第二个方面。因为将来在具体方里，还有一些很多具体的例子了。第三个刚才重点讨论的，因为这是整个一个配伍作用的归纳。其中通过配伍控制多功用的单味中药的功效发挥方向。这个刚才举的例子很多了。这是配伍当中很重要的一点。也就是过去比较忽略的，而古人运用和论述当中比较多的。第四个，配伍的作用是扩大治疗范围。我上次在讲到方剂分类时候，关于那个组方分类法。基础方都是通过不断地配伍来扩大治疗范围的。四君子汤，治疗脾肺气虚的基础方，又是通治气虚证的基础方。因为作为气虚证来说，后天气虚主要是脾、肺气虚。那由于中国古代的人们的生活条件和现代有很多不同了。所以有的人说为什么脾为后天之本，不说脾肺为后天之本呢？脾肺，后天基础物质的来源，生化系统啊，那是人们在生活条件差别上，呼吸空气这个差别不大，甚至于基层生活条件看起来一般差的地方，呼吸方面，肺这方面，质量还更好些。所以现在很多在山里面的农民、樵夫这类长命百岁的还很多。相反，城里各种怪病都出来了。所以重视脾，肺通过培土生金形成一个后天的一种基础物质的补给的系统、生化系统。所以基础气虚见证，我们一般以脾、肺气虚为基础。像食少便溏，神疲气短啊，四肢无力、脉来虚软啊，这里都是基本的气虚见证。基础气虚见证，望闻问切各一诊，再加上某脏腑功能衰退，结合起来，那就某一脏的气虚证。所以按照这个推理，气血阴阳五脏之虚的证都可以推理出来，并不是死背。古人所写的主治当中的这一证，也没有全都每个字都一样。那这种基本气虚见证用四君子汤来治。气虚之后会产生（脾胃）运化水湿能力减弱，水湿壅滞，水湿壅滞阻滞气机，气滞以后就会胸脘痞闷。首先出现食滞气机，那四君子汤加点陈皮不就（是）异功散啊。如果食滞以后，湿聚成痰，痰阻气滞，引起升降失常，有恶心呕吐，再加半夏，燥湿化痰、和胃降逆，四君子加陈皮、半夏，4+2=6，六君子汤。那痰是阻滞重的，不通则痛，可以有疼痛、呕吐、胃脘胀闷严重，增加理气化湿、行气化湿止痛（的药）：木香、砂仁，或者香附、砂仁。最早用香附、砂仁，后来木香、砂仁，香砂六君子汤。那就是一个一个环节，通过配伍接上一些链条，就产生了四君子类的系列结构，那历朝历代都在建。那这类基础方相互融合还可以构成譬如四物汤，治疗基本血虚、血滞的基本结构，两个结合，4+4=8，再添点姜、枣不就八珍汤吗？气血双补。那如果阳气又不足，加黄芪、肉桂又（是）十全大补汤。就加一个个就出来了，不断地扩大治疗范围。所以古代的很多名方，你一看起来书很多、方很多，可以说绝大多数能够找到它原始的（方），哪里有这种基本基础方，基本结构发展而来的。光是孤立地一个个去背，你是背不完的。所以这个在深入学习当中，组方这种方式，通过配伍，扩大治疗范围这种推理，能够掌握很多方剂。所以这是通过配伍达到的第四个作用。第五个，控制药物的毒副作用。这一点，我前面曾经提到过。中药古代叫毒药，发展到叫本草，这是一个对中医学、中药学都是个伟大的进步。过去长期没有强调这个问题。这个历史现象能看出很多规律来。称了本草以后，说明了对药物毒副作用控制有方法，在这方面积累了丰富经验了，而且很多上升到理论了。而这个时代的一个变化，而且这个时期，恰恰就在西汉后期、西汉接近末期了。所以东汉才出了《伤寒论》这样的用药很精辟，疗效好、副作用小这类的方书，大大地推动了方剂学的发展。所以这个张仲景《伤寒杂病论》成为“方书之祖”，药物在配伍中，控制毒副作用这方面经验的积累，上升到理论，应该说对《伤寒论》出现有很大的一个作用。所以造成了我们直到现在海内外很多民众都还有看法。中药，自然药物，天然药物，不容易干扰人体正常的生理结构。这是一种总体、朦胧看法，并不精确。因为我们古人对中药毒副作用，对天然药物毒副作用，毕竟还是通过长期近千年的摸索，甚至于更长时间的摸索，也付出了很大代价的，这样积累起来的从经验上升到理论的，所以是药三分毒。你通过配伍组合成方以后呢，那就要像徐灵胎讲“用药有利有弊，用方要有利无弊”，怎么达到有利无弊呢？这并不是说因为它是个天然药物就没有毒。所以现在这个走两个极端啊。要不又说中药没毒副作用，那药膳就随便地吃，吃得肚子发胀，吃到太热，流鼻血了。这里就产生副作用了。要不就走另一个极端，一出了关木通问题，就中药又风声鹤唳，草木皆兵。那这个你要看他用的是什么药，是不是用中药，所以中药的概念问题，还值得讨论。是在中医理论指导下的运用的药物是中药，不是说天然药物等于中药。天然药物（如）麻黄、黄连，对吧？这很多西药都得用啊。黄连素是中药吗？麻黄素是中药吗？不是在中医基本理论指导下运用的，不能算中药。所以你要运用它，你要按照中医基本理论，你要配伍，你采取什么方法来控制、减轻、消除它的毒副作用呢？你没有，你单拿这味药来，尽管手段很先进，现在提取部位、提取成分，从形式上非常严格，最后你不是以中医、中药的理论指导下，不是整体动态的，不是在辨证论治中运用的，产生问题你怪中医吗？怪中药吗？你不是中医的运用方法。这个有时候我想任何一个物质它（是）客观存在的。一块布，你可以拿来作衣裳，可以作被子，为人所用；布条条弄长弄成绳子，还可以用来上吊，你能说那就是布的罪过吗？核武器都知道可以造成灾难，核动力来说也可以造福于人类的，所以这里你就看你怎么用。你没有按照你这个要求用，其实在我们中国古代，很多的中药的毒副作用控制因素，老百姓都知道。过去常讨论柴胡劫肝阴，也就说它产生了一些副作用以后认识到，对吧？它有副作用——伤肝阴。于是呢，有些很害怕。哦，柴胡劫肝阴，不要轻易用。还有的呢，不管它，盲目用，也不对啊。它每个方里它都有配伍的规律，那肝有阴不足的，我又需要它一定的透虚热，我有时候也配柴胡啊。对吧，古方里很多也配呀！那你要怎么办，你配药啊、炮制啊。我有时候看到《红楼梦》啊，我突然发现连《红楼梦》贾府的丫头都知道柴胡用炮制方法来制约它的副作用。王熙凤出血，小产，当然这种阴血损伤，虚热这些会有。请太医来看病，开了个方，贾琏回来一看，哦，这个方里有柴胡啊，柴胡劫肝阴这则方怎么用得？旁边丫头说什么？“二爷但知柴胡劫肝阴，不知用鳖血班拌炒之后，就没有这个坏处了。”这鳖血拌炒，你看丫头都知道。都知道用来制约它劫肝阴。用柴胡同时滋养阴血，同用，它这方面作用当然少多了。用鳖血拌炒，或者配伍鳖甲这类，它就可以避免它这个弊病，控制药物的毒副作用。像前代很早，就有人用柴胡的时候配合生麦芽。一直到民国初年的张锡纯，形成他用药的许多规矩，用柴胡就配生麦芽，能保障疗效、减轻副作用。所以这个配伍当中有很多这方面技巧，这是直接在运用当中发挥作用的。所以现代出来了一些这个现象，我跟有些外国朋友啊，或者台湾（的），跟他们讨论，因为那里要接触很多西医（需）要讨论，就谈到防己、木通、马兜铃酸这些问题。他们说，都说中药没毒副作用。我说，谁说的？我们古人早就说了。连孔夫子都知道药物副作用很强。之所以发展到后来人们认为它副作用小，这是很大的进步啊！现代医学毒副作用少了吗？大概六、七十年代出过一本书，《现代医学中的错误》，我们国家翻印了五千册，不多，早买不到了。我（从）旧书摊上翻到一本。里面写了化学药物、合成药物研究以来，大规模的灾难非常多。你就拿我们好像前些年才不用了的“反应停”，用于多种反应：妊娠反应、过敏反应，还包括麻风反应这类。过去我参加过麻风病研究的这个工作，那麻风反应很难控制啊。这个药很好，于是就投资建厂生产。全世界美国和日本，用药上比较警惕，发明，德国最先搞出来的。德国、法国这些欧洲用得多，他们观察几年，哪知道五年左右以后，一统计，出现了8000个“海豹子”。妊娠反应嘛，一吃完最后生出的小孩没手没脚。它造成了一场灾难。最后这个兄弟的跨国公司很大，（这个）医药财团全部破产，还不够赔的。这是比较典型的例子，这类例子太多了，不是我们这里讨论的内容。说明一个什么呢？现代医学应用当中，回过来怎么不能想一想，吸取一下我们中医药在控制药物毒副作用方面的一些经验？如果利用这类经验，可能给现代医学、现代药学带来一些启发，这里面有闪光的东西。那反过来，你运用得不正确，出了一些问题，那全盘否定你这个，那是不公平、也不合理的，这是配伍的五个作用。

　　谈到毒副作用，我把它归纳了中医传统方药运用中控制毒副作用的十种方法，作一个补充内容以作参考。那么这个呢，没有专门（讲），教材都列出来了的，泛泛提一下。第一个用法叫多药相配、增效减毒。这种运用，大家实际上经常在运用，司空见惯，但是知其然，不知其所以然。没有把它归纳出来。这种运用，实际上根本的思维特点是一种整体考虑问题。恰恰这个运用方法，和现代药学强调的药味越少越好，成分越精越好，这是相反的。究竟哪个方法将来最对，或者怎么结合，还是很好研究的问题。而目前我们新药研究，是以成分越精越好、药味越少越好，是以这个标准来走的这个老路。多药相配、增效减毒，什么意思呢？就是药味功效相近的药联用，配伍可以减轻它的毒副作用。功效相近的，那在作用功效方面，它可以产生一种增加药力的，增效。所以开个防风，又开个荆芥；开羌活、开防风开几个。当然譬如说要止痛，川芎、细辛、白芷，即有分经论治的用法，那很多是出于药量上的差别，并不是说阳明经痛，我只用白芷；少阴、厥阴经痛，我只用川芎，不是这样，往往多药联用，侧重点上用调剂药量来分清主次。这样的结果，这种用法和现代药学，新药研制不一样了，它最好你就一个药，你何必三个呢？三个不都是止痛吗？都是发散吗？用一个就最好了。这个里边找出单剂。单一成分最精确，真正是排除了复杂联系以后的精确，反而不精确了。所以光想精确，你看动物实验很多啊，精确的一定的温度、湿度，一定的条件，非常严格。设备当然非常昂贵，有的一天当中那个实验室自动调节温度。因为外界温度整个是波浪式的、弧线的，它一直维持（恒温）。我有一次开玩笑说，那个老鼠反正是你们培养惯了的，品种非常纯，它身上产生的规律你应该找个非常纯的人种来用，它才能很适应。那你把人放在恒温箱里，他活得出来吗？你看那个航天的飞船，为什么要求宇航员要去先训练，还要把他生活的、常年生活地区的多少年内的温度、湿度，每天的这么多年的气候变化，搞出一个相应的一种曲线，大家共同能接受那个曲线，它绝不是一个温度、湿度完全一样，光线要模拟早上起来什么样光线，到晚上什么样光线，温度一个曲线变化。因为人本身生活在整体的联系和动态的联系中。而你把它绝对精确，那实验室里边，重复，很好重复。但是你这个最终研究目的是拿到生活在整体动态中的复杂联系中的人身上的，那它就不行了。所以最早的研究药物的时候，我也遇到过他们讨论。我们妇科常用的药物，很多啊，选择来研究对子宫收缩的一种影响，刺激子宫收缩。为了客观，为排除复杂联系，家兔离体子宫的技术很高啊，离开身体存活状态的离体子宫用各种药物的成分去试，来确定度数，这个药收缩到几度，这个到几度。那就弄出来跟我们妇科用的很多药不符合。长期作用下，长期临床当中验证有效的，它那个度数不高；应用得少的，它度数高。很多人讨论中医用药有问题。而我正好八十年（代）参加了一次讨论，我听了半天，我说我不懂你们相信兔子还是相信人啦？哪个孕妇有没有把子宫拿到外面生娃娃的啊？没有的。而且药是不是直接把它倒在子宫上的？不是的。这样去激化以后，综合作用以后，你知道它直接发生作用、间接发生作用、怎么作用？你就这样去否定它？思维特点完全不同。但是很多以此为标准，以此为依据来否定。那在这种配伍上来讲，我说同性毒力“共振”，什么意思呢？沿用物理学上的名词了。那就说一个药，如果用它的单味药，要达到这功效绝对它用量要大，随着用量增大，副作用也会增大，任何药都有副作用，那我们往往采取相似功效的药物，都要相配。都要相配呢，当然有一个选择。选择当中就说它的功效是相近的，而且又（经过）长期实践的验证。有的可以产生我们前面讲的协同作用；有的彼此增强药力，就增加主药的、君药的单味药物的药力，使得它增效。同时，往往分类不同的药物，它的毒副作用的方向并不完全一致。你同一个药物，用量增加，增加了以后，它副作用，随着用量的增加，毒副作用的增加它的方向是一致的。而且并不等于说你加一倍用量，毒副作用仅仅增加一倍，不见得，它有共振作用。这一点，七十年代作过实验。大家都知道十枣汤，那是用于血吸虫病腹水，南方一带用得多了。确实有效，这个方里边服法、配伍，这都很有关系，用量啊，特别是人们研究，运用现代的思想。甘遂、芫花、大戟，中医把它也分工。有的驱除经隧当中的积水；有的驱除五脏积水，五水；有的呢，治疗胸膈的伏饮痰痞。那都是泻下逐水，共同功效，都是这个。应该说功效相近。但是，里边应该说力量最大是甘遂，它能够攻逐经隧啊，经隧无处不到，（力）量最大。大戟是（作用于）脏腑啊。芫花好像是局限于胸膈。这是在同中之异，共同泻下逐水基础上给它一定的区分功效的。单用甘遂行不行？作实验。后来临床第一次服药各0.5克，药粉装胶囊，枣汤，把枣煎汤送服。那我用1.5克，3倍，大家的药量的3倍分别来作实验，副作用大得多。我分开以后啊，功效相近，可以增效，副作用的方向不完全一致。所以这叫同性毒力“共振”，异性毒力“相制”，反而降低了毒副作用。那这个道理呢，也可以现代药学研究当中应该吸取。不是说越精越纯越好，越精越纯副作用越大，越容易干扰人体的正常生理功能。所以这个配伍方法可以说在临床上很多。黄连、黄芩、黄柏，功效上三焦兼顾，清泻三焦的大热，清泻三焦的热毒，清热解毒、清热燥湿，你同用以后，比单用一味三倍药量啊，药量增加到总量，那毒副作用大得多。那这不是我们很好的中医上独有的多药相配、增效减毒的一个方法吗？所以像这类的总结出来，对我们指导临床的运用，是很有好处的。也是在中医学历史发展过程当中，到后来时方相对药味比经方多的原因之一。所以经方的要求辨证很准确，时方有时考虑面宽一点，各有特点。所以从这一点，所以我们归纳这个控制毒副作用十种方法上比较特殊的一种，因为过去不太强调了。

　　第二个，药量控制。历来用量它有一些规律性，当然不同时代的度量衡不同，还有一个时代用药特点。那有的时候某些医家有自己独到之处，但他也体现在避免毒副作用综合因素，我归纳十种因素，谈到药量其中是一种，有的是把各种结合起来。但毒副作用，跟药量有直接关系的。所以我们经常都有这个量到多少，多少到多少。不同用量档次，既涉及到功效发挥方向，也涉及到毒副作用的控制。那用量太大了，肯定会有副作用。当然现代很多用量越来越大，也在研究现代为什么造成这个了，但是其中有不少是盲目的。我开药用量都比较小，所以很多医院经常请到那里去，带学生、带研究生临床实习，都很欢迎，看病病人也不少，但和他们开玩笑，院长跟我说，你的量太少了，药太便宜，一副感冒药一块多人民币。我说过去七十年代我就开那么几毛钱。他说你能不能开了汤药，再开几盒成药嘛，我说“汤者荡也，丸者缓也”，他的病是怎么样的，我就用什么样的。这不是乱搅和吗？人家什么都给用上去。所以药量啊，还是应该仔细把握的，要仔细斟酌。大家看蒲辅周医案、秦伯未的医话里讨论的，也就是说我们现代的，时间不远。他们用量是多少？隔的时间并不长啊，这几十年里边的人啊，像岳美中他们用量特点，有没有一开药就开出一包像牛药一样（多）的呢？用的熬的锅都很大呢。20克、30克很多好像司空见惯了。所以这个，应该说不是我们《方剂学》里边正常药量的范围。特别《方剂学》，介绍学习了很多古方，要体会中间的那个时代用量特点。因为从宋以后到我们现在来说，度量衡差别不是很大。清代到现在也有差别。像台湾地区用的度量衡，基本是清代的，所以他们的一钱等于3.75克，我们现在一般一钱3克左右这样算，两边度量衡有差别的。但是应该说，一钱（是）3.75克，这个一钱等于3克这种误差，还不是太大的。你不可能现代药用量用得那么多。这是药量控制。

　　第三个炮制解毒。这个就很多了。具体方子里，很多元素提出了某些药的炮制要求。有特殊意义的，《方剂学》学习当中要提出来、要关注。

　　另外，君、臣、佐、使里面佐药里边，佐制药的配伍，反佐药的配伍，也是针对副作用、不良反应的。佐制药的配伍、反佐药的配伍也是针对不良反应的。这一点，后边君、臣、佐、使里要讨论佐药，君、臣、佐、使里比较复杂的一部分。这个，在这里就不多讲。

　　包括煎药方法的要求。煎药方法可以增加药效，煎药正确的话。那比如说大承气汤里大黄后下，小承气汤里的不后下，调味承气汤里大黄和甘草合在一起去煎。那这种煎药的方法，直接影响效果。同时煎药方法，也是控制毒副作用的一个方法。比如像为什么乌头制剂类的东西，先煎一定的时间，这主要还是为了控制、减缓毒副作用。这个今后结合具体方剂，还会要讨论一些。

　　道地药材的强调，也是很重要的。保证疗效，避免毒副作用的一种方法。现在国外有很多地方都想大家都来中国买药，都吃中药，对中国经济当然很有好处。他们也发愁中医药走向世界以后，国外逐渐重视了，将来这药少了怎么办？有时候外国人想的问题比我们想的还远。我们中国近几十年容易考虑的问题近，吃光，吃光不拉倒吗？对吧？他这考虑外国同类的、同种属的科属的植物能否代替国外的栽培等等，那这个问题在美国就很多。包括美洲最早的涉及到中药的药厂，东方药公司啦，一年产值很高。他就提出来能不能我们这里种？我说中医有个道地药材。我说这个道地药材的道理，从现代这个手段研究，还没有太多的理性解释。我说至少有一点，人和药物，应该说动物、植物，或者高等动物、一般动物之分，或者是生物和矿物之分，有很多共通的东西。你譬如说人，我从中国大陆坐飞机到你美国来，头两天我水土不服，除了时差的影响，还有吃你这水不舒服，就会产生消化道的一些反应。其本质呢，是我长期生活在中国，生活在四川，或者生活在江苏这些地方。我身体里面的微量元素的一种基本比例和当地的地壳基本比例是一致的。我突然大老远转了半个地球跑到你那里，你那里的微量元素的比例跟我们那里的不完全一致，这个是有科学根据的。这是地质学院的教授教给我的。当时研究水土不服的时候，我有很多病人都在当我老师，喜欢跟他们讨论这些问题，因为很多都是高级知识分子。搞气象研究的，告诉我汉代的当时的气候，他们又偶尔翻到汉代生的病啊，这些全世界情况。搞地质的老师，教了我很多东西。他这个解释对水土不服呢，就很科学。所以我们原始的治疗水土不服的方法，民间方法，大家一听都很（想）笑，我讲给美国人听，他们开始笑，后来一想有道理啊，很有道理啊。我说你要从你的家乡，出远门时候，包一包你家乡的泥土，到那个地方以后呢，刚到，你把它拿一点出来水里泡，泡了拿纱布过滤。他说多少纱布，我随便说七层纱布，没什么根据的，因为我们经常古代那个过滤（用）到七层纱布。过滤以后很清的水，熬了喝一点。那头两三天这样喝就是一个过渡。慢慢体内的微量元素的摄入比例在当地的一个过渡过程、适应过程，减少水土不服。古人是这样，但现在医学的有些同志，一听，笑话，中医还吃泥巴水，光笑你，不知道里头那个道理。所以这个作为药物，它长期生产在某个地区具有的特性和副作用程度，和它的微量元素这些有关。现代世界医学、西医学还没有发展到微量元素，这元素医学阶段，这也是四川大学生命工程学院院长，陈方教授在讨论当中教给我的，因为我这人和现代的很多新东西，应该是个科盲，就跟他们一点点学啦。现在最时髦的开汽车、计算机、说外文啦，我是一窍不通。但是听他们讲的这个道理，现代很重要的一个走向——元素医学，第三代。细胞医学，细胞学是基础的细胞第一代。第二代分子生物学、分子水平第二代。以后元素水平。那这个作为道地药材，它产生的地方，它长期以来，它这种生物和它的微量元素当地的形成一种同比例，有很多共性。你在别的地方就不同了。不一定功效完全一样，毒副作用不一定一样。桔生淮南之为橘，桔生淮北之为枳。对吧！古人早就说了。就认识到这个特点。用到我们这个道地药材的解释里边，（是）一个道理。所以既有它功效保证的方面，也有毒副作用控制的方面。那给我印象很深的是当学生的时候去新疆，新疆很多像戈壁沙漠一样的，从乌鲁木齐过天山到阿克苏。去的时候，问我们能不能这里搞甘草膏啊，准备？我说看看甘草。我们一看长的甘草根根很粗，像树一样。我说我还没见过这种甘草。大家吃吃看？好几个同学（中）有两个人，吃了一顿，甜味倒不错，当然药味也很浓，流鼻血啦，很热了。这里甘草你说拿来作国老，甘草膏、国老膏，来调和诸药，它能行吗？所以这个药性，在不同地方都不同。所以道地药材是要重视的。因此，我们历来传统药铺都遵古炮制道地药材。牌子挂得亮亮的，对吧？它不是没有道理的。

　　第九个，剂型的限定，就和后面剂型，一定要遵照适用的剂型选择。最后，第十个，这些都是具体的方法。总前提还需要什么呀？控制毒副作用，辨证要准确。我前面说过寒证你辨成热证了，性质都不清了，部位不清了，功能定位那个位，都不清了，那你谈得上什么疗效。当然不是对证候下药了，那当然产生副作用。那最后一个是你辨证论治总体把握正确，那治法才能正确。这是避免毒副作用的前提。所以要说中医控制毒副作用有这样多的内容，我想总还有一些可以给现代医学面临的很头痛的问题：化学药物、合成药物它的毒副作用问题，表现在每隔几年，一大批药就不用了。就是这些药又不能用了，那些药也不能用了。这是讨论的中医药控制毒副作用的一些主要方法，以供参考。我们休息一下。

第10 讲总论：方剂的组成和变化（四）

同学们，现在开始上课。上一次我们讨论到方剂的配伍，配伍的目的。下面讨论方剂组成变化里的方剂的基本结构。

　　首先在这里要说明一下这个基本结构就是指的原来的君、臣、佐、使，过去称为配伍原则的。为什么改为基本结构？这实际上在方剂界讨论多年了，最早在（19）91年我们就提出来了。（19）91第一版专科教材，我在担任副主编在写总论的时候就把它改成了基本结构形式，实际上就是基本结构，不是叫原则。因为原则从这个名词来讲，（就是）现代名词，古人不叫原则，这原则是不可变更的，而这个基本结构是灵活的，而且方剂组成的原则是治法。治法和组成的基本结构是不是并列的呢？不是并列的，这种基本结构是为治法服务的。为了分清治法体现中间的主次，保障治法能够完整、全面的体现，这种基本结构保障是一种，所以它不是原则。独参汤的一味药也是个方，由它的功能主治，它的用量综合来决定它是个方。针对一定的病机，体现一定的治法。所以说基本结构不是和原则并列的，而是从属关系，不是并列的两个原则。所以反映的是组成当中主次分明、全面兼顾、扬长避短、提高疗效，结构上的一种保证，这样才从这版教材作了这样的一个修正。

　　作为君、臣、佐、使的组成基本结构的理论，最早是见于《黄帝内经·至真要大论》，提出了“主病之为君，佐君之为臣，应臣之为使”。历代医家也都作了很多讨论发挥，这一讨论发挥各有特点。（方剂1-72）譬如金代张元素提的“力大者为君”，很简单的一句话。当然这里面没有讲份量最大的是君，这个力，功效最强的为君，这个不太好比较。不同功效药物之间也比较概括性，有一定的道理，精确性不够。李东垣提到“主病之为君”，这是用《内经》的话，“兼见何病，则使佐使药分治之，此制方之要也”。制方之要这是他强调什么呢？他强调说你组方基本结构要以君、臣、佐、使来分清主次。这是组织方剂上关系的，制方之要。他又讲：“君药分量最多，臣药次之，佐药又次之，不可以令臣过于君。君臣有序，相与宣摄，则可以御邪除病矣。”那这个呢，把用量最大的，绝对用量在方中最大的就作君药。看起来有道理，但很多方当中分析不好分析了。那照此观点，比如说，旋覆代赭汤生姜作君药，那就没有传统旋覆花、代赭石这类作君药了，特别旋覆花比较合理。那这种情况在很多方里都有，因此受这个影响也造成了比如说小蓟饮子，生地作君药。当然有的折中，小蓟和生地作君药。虽然能够凉血，不像它的小蓟专治。更何况很多药物由于比重不同，各个药在它的功效发挥能够保证范围内，它的用量范围不同。那有的起点1到3钱的药永远当不了君药了，所以它历代讨论当中还是有问题。所以最后一点，（方剂1-73）像君臣佐使这个何伯斋他提出来：“药之治病，各有所主”，他从主治方面出发，不是从药量方面出发。“主治者，君也；辅治者，臣也。与君药相反而相助者，佐也。引经及治病之药至病所者，使也。”虽不全面，调和药之性，没有讨论，但是简明扼要。他立足于从主治功效方面，在方中针对病机占主要方面，这个意思。而且提出来主治、辅治、佐使这个概念。所以在六十年代后期，七十年代那十年中间很多参考书、教材都改为主、辅、佐、使。这是何伯斋的一个提法。

　　综合起来，对于下这个定义，我觉得王老，王绵之老师在这方面的总结归纳贡献很好，贡献很大。从它规范提出来以后，基本上大家形成一个格局，比较公认。君臣佐使的基本结构的一个涵义。君药，这条标准针对主病和主证起主要治疗作用的药物。这里有个主病、主证，中医辨证论治为主，当然还是主证为主。有很多疾病，很多的药针对的疾病，这些药针对性不仅针对证，还针对病。茵陈蒿汤，茵陈既针对了湿热，又针对湿热黄疸这个病，所以大多数存在这两个是统一的。这两点当中，当然证，因为辨证论治证是主要（的）。有些虽然不是说，这个药专门用于这类病。在很多情况下，那主要针对证候，针对病机。这里提到一个概念，主病和主证，起主要治疗作用的药物，有主证，那就有兼证。兼证里边那就有主要兼证和次要兼证。所以作为臣药来讲，它就有两个涵义。第一个涵义，臣是辅助君药的，加强治疗主病、主证作用的药物。加强，这里呢协助君药，加强治疗主病和主证作用的药物。那就是说它作用的方向，功效发挥的主要方向和君药是一致的。在方中和君药功效发挥方向一致的方面的药物里，它是占比较重要地位的。那我们常举像麻黄汤的桂枝和它的君药麻黄的配伍，那就是协助君药，加强对主病外感病，风寒感冒，主证，外感风寒表实证，对主病主证，加强君药这方面的作用，这是臣药的第一个涵义。臣药的第二个涵义呢，是针对重要的兼病和兼证起主要治疗作用的药物。哪些兼证是重要的，哪些是次要的？那是在这个病和这个证的发生过程当中，一个是常见、较多的，一个是病人较痛苦的。根据它轻重程度不同，往往来分为重要的兼病和兼证。那这个主证非常重要，主证加佐证往往是这个方的辨证的要点。掌握的基本使用根据，辨证要点是我用这个方的基本根据。我应用这个方，并不要求主治上每一个症状都完全一样，那这不叫辨证，叫对症，日本用这个汉方的方法对症。我们现在有很多也走向对症，不能忘了中医的辨证论治是中医学很重要的临床特点。整体观是它的一个总体特点，临床是一种辨证论治是它的临床特点。那兼证、佐证构成了整个证候，比如我们麻黄汤举例，麻黄汤中间恶寒重，发热轻，这只能构成外感风寒，这是基本构成。恶寒、发热同时并见是表证的最基本的构成，缺一不可。恶寒重，发热轻是表证中间外感风寒的最基本构成，缺一不可。恶寒重、发热轻加无汗呢，外感风寒表实的基本构成，也是缺一不可的。你缺少了无汗，不能说明它是风寒表实。恶寒发热中间，缺一个，光恶寒，里寒证也可以。光发热，但热不寒，那里热证也可以。两个同时并见，那才是个表证。恶寒重而发热轻才是表寒，发热重恶寒轻而短，那才是表热，这个都有严密的一个逻辑结构的。临床虽然也灵活应用，你理论研究、探讨当中，它有规律性的。作为外感风寒表实证最基本的，恶寒重，发热轻，无汗，这是它的主证。注意风寒外感当中常见的兼证有两个方面：一个寒性收引凝滞，造成经络、经脉不通，不通则痛。所以头痛、身痛、骨节疼痛简称头身疼痛，是它常见的一个兼证。另外呢，外邪束表，肺气不宣，造成宣降失常以后的咳喘，又是常见的兼证。那这类兼证方剂主治当中，描述的不可能把所有可能发生的兼证都描述，最常见的都是根据它基本病机，很容易伴随或者继发产生的现象。那外感风寒表实最容易向三个方面发生，一个方面那就是由于寒性的特点，收引凝滞，寒主痛，所以头身疼痛，这是很常见的。一个肺气不宣造成咳喘，是很常见的兼证。第三个，疾病是动态的，外邪，外感风寒之后，邪正斗争病邪很容易随之入里，形成表里同病，入里邪正相争化热，外寒内热又是常见的。这三个方面是最普通的，兼证经常是以这三个方面为代表。落实到具体方剂，就看它侧重在哪个方面。以麻黄汤来讲，虽然它可以发散风寒，可以宣肺平喘，但由于用麻黄汤麻桂相须，发散力量较强，针对风寒较重。这个虽然是基础方，它配出来的方治疗风寒都是较重的重证。所以寒较重的寒主痛，头身疼痛往往比较突出。所以这是在麻黄汤证里边，这是重要的兼证。那相比当中，咳喘是次要兼证。你回过来在三拗汤里边就不同，三拗汤针对外感风寒，虽然是表实证，恶寒发热无汗，这个表实证的基础是有的，但是寒比较轻，把它称为风寒轻证，寒轻，寒主痛不突出了。那这个时候，肺气宣降失常，咳嗽成为主要的了，咳嗽就成为一个重要兼证了。所以方的结构也就麻黄之宣，杏仁之降，宣、降成为它（的）一个很重要的组合。所以主病主证，同时兼证又分轻重，这牵涉到一个概念。所以在麻黄汤中你比如它的桂枝，对第二条定义也很符合。针对重要的兼病和兼证起主要治疗作用的药物。那就是说，兼证当中分轻重，头身疼痛是重要兼证，它针对次要兼证来，它常见，病人感觉比较痛苦，那这个是重要兼证。而在麻黄汤里，桂枝可以温通经脉，它既能温经散寒，助麻黄发散，又能温通经脉，体现温经止痛，那它这方面针对重要兼证这个方里主要靠它（桂枝），麻黄没有这个止痛作用，没有这种温通经脉作用，所以它对重要的兼证起主要治疗作用。这是臣药两个涵义，桂枝都符合，这是一种配伍当中的并不多见的情况，只要符合臣药的一条定义就算臣药。像这个呢，正好它这两方面都符合，所以很典型。为什么很多教材、方书现在都把麻黄汤列为第一个呢？按照《伤寒论》桂枝汤不是仲景群方之冠吗？他用麻黄汤作为学习这种基本结构它有一种典型性，所以这是臣药的两个涵义。

　　佐药就比较复杂，这个佐药呢，第一类叫佐助药。这个佐助药是配合君、臣药以加强治疗作用的这种药物。那它的功用发挥方向应该说和君药，以及臣药第一条涵义那些药功效方向一致的。那就协助君药、臣药治疗主病主证方向一致，但是它的药理和它的地位次要一等。佐药，这种也是配合中医有一种功效相近的药物的多味药组合（的）这种形式了，这里要分主次。佐助药还有一个涵义（是）直接治疗次要兼证的药物。像麻黄汤里的杏仁，当然杏仁它也有一定的散的作用，五版教材说它主要是散风寒，但和我们现在习惯用法来说，宣降肺气，以降为主。那在麻黄汤里和麻黄相配形成一宣一降，解决次要的兼证咳喘的问题。这是佐助药的两个涵义，把它列为一条，就是配合君、臣药加强治疗作用，或者直接治疗次要兼证这些药物。佐制药呢，就是我们在前面提到的用来消除、减弱君、臣药的毒性，或者制约君、臣药的峻烈之性的药物。半夏有毒，配生姜，这种结构像小半夏汤，那这个生姜既是臣药又是佐药。臣药角度是增强它的燥湿化痰、和胃降逆的作用；佐药是制约半夏的烈性、毒性。一个药可以有兼治两个之物，这一类例子非常多，以后在具体方剂学习当中经常碰到。第三类，反佐药。往往很难理解，特别是西学中的学员，过去跟他们讲，他们也很难理解，说中医还有这个反佐。我说不但有反佐药，还有反佐服法，临床管用，因为你不用过不会有这个体会了。第一是病重邪甚，可能拒药时，这是一种概括性的提法。我们读书的时候，二版教材提的比较罗嗦一点，用大队热药治疗寒极证候，或者用大队寒凉药治疗热极证候时，配伍与君药性味相反，而只能起相成治疗作用的药物，防止药病格拒。那前面这个大队，什么热极，寒极，把它概括成病重邪甚。病重邪甚可能拒药，拒药就是临床出现这个现象了，高热情况热极，吃的药吐出来；或者里寒很甚，寒极，吃了药，药病格拒，拒绝接受，吐出来。这个时候配用少量，这里要注意量是少的，与君药性味相反，和君药性味相反，那就和病证性质相同。与君药性味相反，而又能在治疗中起相成作用的药物。那治疗当中它起作用，什么作用呢？防止药病格拒。主要用来防止药病格拒，目前还是延续过去的这类定义。当然光是文字上这个定义，很多是不太好理解的。过去我遇到过这么一个病例，因为一直在多跟西医打交道，他们根据这个后来看到效果他们非常奇怪。八十年代中期有一位美国哈佛大学的教授，建筑学方面的，长期在国外的回来了，年龄大了，快八十岁了。他儿女都还是在香港，在美国和在大陆都是很有名望的。所以到了香港休息一段，检查发现胃癌，就在香港做了手术。隔了几个月回到成都，然后在成都的一所大学聘他，相当于教授了，带学生。没有多少时候就发现做了手术以后又转移，那就住到华西，就是过去四川医学院，华西，现在华西医科大学的干部病房，特护。当然像这类病在当时，根本不会找中医来看，西医是不太相信这些。他最后遇到个难题，最后这个病人药全都不接受，无法接受，吃什么都吐，而且似醒非醒，基本是昏迷，有的时候哼哼两下，呼呼能够醒一点，发低烧，身体很消瘦了。给他输液呢，用静脉，补液方法，因为年纪老了，用的时间多，静脉切开以后好多血管脆，不好用了。用几次以后后来都没法收拾，家属认为这个也是不行了，也好理解。当时我们在很多包括一些国家领导人的亲属的代表去看过，因为他在国外挺有名望。他家属提了一个要求，就是说能不能再维持生命两个礼拜？那这两个礼拜为的什么呢？当时八十年代中期，八四年三月份的时候，就是他一个孩子在美国，有的在香港，（从）香港回来还快，美国办迁证搞得不像现在这么方便，全部弄完赶到成都可能估计两周内，所以就提出这个要求。当然按照家属这个要求，这个并不过分。西医现在可能还有两天，那怎么办？当然他的小儿子正好是成都一个大的公司的一个董事长、总经理。因为过去在家里看病比较熟悉，就赶快到学校找我，说中医有什么办法？我说看一看。带着年轻老师一起去看，一看就是个阴盛格阳证。虽然躁扰这些，但是虚热，是一种寒极，阴寒内盛，格阳于外。所以当时就想了一阵，用什么呢？用了真武汤，用了通脉四逆汤这类的一种结合。结果呢我正坐在那里开，他的主管医师，当然主管(是)一个主任医师，还有特护的护士长，还有这些。在旁边来看，我方快开好了，他们突然问我一个问题，说邓老师，你这个方开得再好他吃不下去怎么办？我说你怎么不早说呢？你让我费尽脑子开好了，你不是说他接受不了吗？当然心里这么想，我就说我们想想办法，就想出一个反佐的方法。因为当时工作了将近十年也没有作为中医来说，过去虽然在一个县级医院里连中西医都管过，会诊还没有遇到这样的病人，所以我说：这样，我开了方，你再拿去熬，派个车出去，找猪苦胆，用猪胆汁，这个实际上是通脉四逆汤加猪胆汁。当时不好找，到处的猪肝上都把胆摘了，到处不好找。找了好久找了一个回来，找了一个回来，药熬好了，那护士，特护还来找我，(说)邓老师，你这用几毫升一次啊？我心里想张仲景没说过用几毫升，我说你拿滴管滴十滴。那十滴是我编出来的，那滴管就滴了十滴，（用）胃管就送下去。那最后大家就等，九点钟到那儿看的，十点半熬好药，什么都弄下去了。等到快十二点了，没有吐。后来他们家属就说，邓老师，你回去了等。老坐着干什么？结果这样吃了一付。第二天又这样吃了一付，开了两付。第二天他接受也很好，也没有吐，而且逐渐这个躁扰又安静一些了。他们的医生很奇怪，说西药也好，什么也好，用水调了以后（用）胃管（送）下去，不能接受。因为他输液不行，都吐出来，怎么你这中药不吐出来呢？我那个学生最后给他那个西医开始讲：它是中医的反佐方法。然后他就背，病重邪甚，可能拒药时，和君药功用相同和疾病性质相反，起到这种相成作用。他这是给人家背定义了。他们越听越糊涂了，说这个是什么道理？什么性味相反？后来我说我用的这个猪胆汁它本身是寒性的，他现在寒极证候要用温热药，我现在打个比方你们就理解了。病很重，也就是这房子里边，人的嘴很小，里边的寒就像房子里边打着绿旗的队伍，力量很强。外头用再强的队伍，门就那么大，冲进来的顶出去。格拒，不受药。那我就找两个人，你打个绿旗子伸进来，他不一开门，大队人马跟着冲进来就解决了吗？对吗？用药如用兵，中医这是用的兵法上的方法了，当然他还不是完全懂，觉得中医从兵法上来不管怎么都有点道理。而且事实上他接受药，后来就这样看，每天去一趟，两周以后，他们家人全到齐了。不但他活着，他还能自己站起来上厕所都可以，说话声音还挺响，后来又活了三个多月。后来致死的原因是老年性肺炎，而不是本身衰竭这个病。所以从这个来看，我们给药的很多方法，过去实践积累，总结下来，有它一定的道理。所以后面，具体方剂里还涉及到一些方，有种反佐的配伍和反佐的服法。所以通过这个病例我对这个反佐药体会呢，的确，因为他们当时觉得很神，我说不神，汉朝就有了这个老方法。这是佐药当中的第三个反佐。

　　第四类，使药。（方剂1-76）使药一般涵义有两个，第一个是引经，又叫引经报使。引经报使这个理论直接提出应该说是张元素，他在归经理论的运用方面有很大贡献。《神农本草经》提了药物的归经之后，真正用归经来解释，以及用归经，用引经等等，那都是张元素的创举。这个医家（是）易水学派的头头，易水学派的祖师爷。而且看他似乎跟金元四大家比起来，他名气好像没他们大。他不但创造很多好方子，对药物方剂的发展方面（有）很大贡献，又是个很好的中医教育家。这虽然像他的《医学起源》、《珍珠囊》这些著作似乎没有金元四大家那么多。但是我有时又想，一个老师，他能把四大家里边至少三家都和他有密切师承联系，李东垣、张从正都是直接、间接地跟他学习，他的学生，刘河间是像师兄弟那种关系，不是直接的老师，（像）师兄弟，俩个相互尊重，互相学习，彼此看病。而这个朱丹溪是他的学生，罗天益，后来王好古，再到后面的学生，他的徒孙辈的。一个老师有这么多学生成为大家，历史上少见，所以这几位形成了一个易水学派，所以贡献很大。在引经报使方面，是他首先提出来的，首先运用引经药的问题。这引经药是引领、带领，引领方中诸药到特定病所的药物。对这个问题，现代医学开始它也有很多怀疑。说这个药怪了，不但自己去，把别人都拖着去，叫引经。所以西学中的老师们很难理解这个问题，以至于我们药学界的有些权威曾经说过引经没道理。为什么呢？注意，嘴里吃下去的药，通过血液布散全身，怎么会专门到这个地方就不到别处呢？带有主观主义，唯心这种想法。所以在跟他们讨论的时候我在想，我说我倒问个问题，我记得西医学的不多，西药里有的药专门兴奋心肌，作用于心肌；有的药专门作用于平滑肌，有的药能透过血脑屏障，有的药则不行，我说这个就奇怪了。它怎么专门往心肌那儿跑，不到别处去呢？他们说这个不对，这个是药物的选择性。我说许你有选择性，不许我有选择性吗？不许我中药也有一种选择性吗？引经报使实际上带有这样一种选择性特点。当然这个在实际运用当中，它有加强某一方面作用，某一方面功效的作用。特别是在治疗外感病的疼痛方面，引经方面用得最多。当然引经药历代总结的很多了，不同书里有不同的一些引经药，但是把大家综合起来，比较公认的我这里列了一些。三阴三阳六经的常用引经药的情况，以及上下部位的引经药，这个作为参考。太阳经的羌活、藁本；阳明经的白芷、葛根；少阳经的柴胡、黄芩；太阴经的苍术；少阴经的细辛；厥阴经的川芎、青皮。这是一般比较公认的，也是前几次的教参里边综合出来的。作为部位来说，有些药它可以载药上行，比如桔梗，叫它舟辑之剂。舟辑之剂划船的，划船都要运东西，把其他药带到那儿去，载药上行。所以不管是胸中血府血瘀，不管是要养心安神的这一方，它都往往用它。或者培土生金也使药能够补脾养肺了，向上，也往往配点桔梗载药上行。像牛膝既能引药下行，也能够引血、引热下行。这是常用的一个分经和分部位的引经药。但是要看到古籍里边不同医家有的还有他认为（有）引经特长的一些药。这个是仅仅介绍它的一些公认，共同认识的，承认的一些引经药。使药里边还有一类药是调和药。调和药（是）具有调和方中诸药作用的药物。这调和也带有一定的缓和，这种缓和的概念那是和我们前面讲的说缓和这个毒副作用、烈性不一样。因为一个方中，往往是寒热同配，补药、泻药同配。用这个调和药它具有这种调和不同性质的药物，同处一方这个作用。我们临床上比如甘草用得很多，甘草有点像个和事佬，它能调和，使它遇寒缓其寒，遇热缓其热，所以常作使药当中的调和诸药的作用。所以甘草又叫国老膏。大家看那个《三国演义》里边，《三国演义》没写这个人，京剧里有，《甘露寺》里边的乔玄，对吧？他的称呼就是国老，乔国老，起什么呢？哎，做好事，调和大家搞统一战线。所以甘草熬成膏，就把它叫做国老膏。所以这个调和药是使药的一类。那这里基本把中医用的药都概括进去了。那还有一些药，你比如说中医也有一些矫味的药，也有赋型剂，比如蜂蜜这些，你吃到嘴里来，或者枣肉为丸，对吧？荷叶烧饭为丸，用锅巴，烧饭，那这类吃进去也是药。应该说矫味剂、赋型剂都是属于使药，都是属于次一等的使药的地位。这样，君药是一个定义，臣药是两个定义，佐药（是）三个定义：佐助药、佐制药、反佐药。使药呢，现在这里一般是分两个：调和药、引经药，如果加上矫味药、赋型药，赋那就四个了，那就一、二、三、四，君、臣、佐、使，一般都是一、二、三、二，从涵义来讲。因为这个也是学习总论当中的一个重点，那在总论中间，学生考核也是个重点。因为它涉及到概念性的问题，涉及到统率指导后面各论具体方剂的问题。在君、臣、佐、使的运用上，有哪些注意问题呢？我们这里总结了这样几点：第一个，君药不可缺。一个方中药物不必要都有，但君药不可缺。君药具有药味少、用量大这个特点，比较适合这样的提法，就是药味少、用量大。这里的用量大，是指的什么呢？是指它自身的习惯用量，不是方中的绝对用量。因为你拿要点来看，不同药的常用量范围相差很大，但你用绝对用量的话，那金属药物它本身比重就大，它是指的这个药作为君药的时候，要比它作为臣、佐、使药的时候用量要大，这是我们一般的提法。在我看来，有些情况下由于用量决定了功效发挥方向，那还要结合它在作为它自身用量是要在功效发挥哪个方向这个来决定，跟它的功效发挥方向有关。你比如像银花、连翘，那它运用在辛凉解表方里，和运用在像这个五味消毒饮和仙方活命饮这类的治疗疮疡的方里边，那疮疡方在自身范围内是大量。用（在）辛凉透表的方里面，量不是它自身常用量范围之最大量，因为它用量大了它就功效发挥方向就不同了。像柴胡，那你在舒肝理气方里它经常用作君药的。但是呢，你本来要求它在作为发散的方里边，用它的常用量范围，一般是它的大剂量段。这里指的是通常情况，一般情况，但还是要结合什么呢？要结合具体的这个药它不同剂量段功效发挥的主要方向，这（要）结合考虑，不能机械的。一机械就没有中医这种灵活的整体动态特点了，这是君药要注意的。作为臣药、佐药、使药不必俱备，一个药可以兼多职。刚才我们讲过了，包括像桂枝在麻黄汤里边，臣药的两个涵义都符合。小半夏汤里边的生姜，既是臣药又是佐药两个涵义，它都符合。第三个要注意的呢，在方剂分析的时候，对药味较多的大方，或者多个基础方组成的复方，分析的时候不需要一味药、一味药分析，只需要按照组成方药的基本作用归类来分析，就不要一味味分析。遇到像清瘟败毒饮一类的，本身是三个基础方加减，你再一味味来那就要说半天了，而且缺乏了它应用基础方组织这种思路。那这类方也不少，在中医里边。有很多方都用基础方，那基础方可以作为整体来分析，使得整个方剂分清主次。这是君、臣、佐、使运用中间要注意的方面。

　　最后我们谈了君臣佐使这种基本的结构、要求之后呢，谈谈君臣佐使和以法统方，也就是说治法的关系。前面分析的时候提过一些，这里把它归纳一下。以法统方是指的什么呢？是指治法是指导遣药组方的原则，这里主要指治法（与）方剂（的）关系了。这个治法是指导遣药组方的原则，当然以法统方全面内容包括以法释方，以法类方，以法遣方这些方面。所以治法是指导遣药组方的原则，是保证方剂针对病机，结合病情需要的基本前提，是个原则问题。而君臣佐使理论是组方的基本结构和基本形式，它是为了落实治法，保障疗效所采取的手段。这里的意思是说的它们不是同一个层次，那组方的基本结构是为治法服务的。不是同一层次，不是并列的，而是为治法服务的，所以这个关系应该搞清楚。也就是说为什么把君臣佐使从原则改为它基本结构这个道理。

　　最后我们再回顾要组织好一张有效方剂的一些重要环节应该包括三个方面。要临证看病的时候，首先我的治法正确不正确，那就是说病机，我辨证当中捕捉病机正确不正确，这是第一个很重要的前提。辨证立法正确了，那我有没有运用比较熟练的配伍技巧？药物之间的配伍，配伍有那么多作用，考虑了没有。第三个呢，怎么样主次分明，全面兼顾的基本结构？君臣佐使这种基本结构？这三个方面如果把握好了，用方才能够恰到好处，保证疗效。

　　我们总论方面的方剂的组成变化里边，第二节讨论完了，后面就是这一方剂灵活应用，变化的一些基本形式了。这个内容我们下一次接着再讨论了。

第11 讲总论：方剂的组成和变化（五）

好，同学们，我们今天开始上课。上一次在第二节里面主要讨论了方剂组成的一个基本结构。从君臣佐使这个基本结构来看，这个组成一个方剂就像是一支军队，这个实际上是受古代哲学道家思想分化出来的兵家的影响，所以中医学过去很多医家说用药如用兵。君臣佐使的这个结构相当于一支有组织的军队，像君药，那它就是一个，相当于主帅、元帅了，那这个元帅左右总要有协助的，相当于臣药，分别协助它打正面部队的，或者打重要的侧面部队的。像佐药呢它包含了意思里头有，比如说佐助药，就相当于打地方部队或者地方游击队这类的。那或者呢这个佐制药，那一支军队里有从事军法工作的，纪律工作的。反佐药，它有要在外面要做策反工作的，也就是古代兵法上的反奸计这一类。那调和药就相当于作统战工作的，整个就是调和整个方子，遇寒缓其寒，遇热缓其热，调和诸药。引经报使，相当于是军队里面的工兵了，逢山开路，遇水架桥，要带路的，作向导的。所以这个整个我们后面还有些方这个设计上就相当于一支军队，主次分明，各方面照顾到，所以这样君臣佐使这种结构才能保证了这种主次分明全面兼顾，扬长避短，这样充分发挥这个疗效。那我们了解了方剂组成基本结构之后，第三节讨论方剂的变化形式。

　　那就是说运用方剂的时候，有哪些基本的变化的方式。既要强调方剂的原则，方剂的基本结构，又要强调它的一定变化，那这是我们中医学整体观动态观所决定的。所以第一个问题呢，为什么方剂运用必须变化？那这个用方当中守方和变化，有些中医，老中医叫斢手，斢手就是变化，守方和变化这是对立统一的两个方面，一般来讲从我们这个学习中医这个几十年过程当中体会，年轻中医难斢手，也是到一定年龄以后这个斢手比较灵活了，但有很多因素了，特别包括一些这个我自己看法，年龄大了生理因素这些，有的时候守方就不容易，各个年龄段有各个年龄段的特点，并不见得老了以后什么都强。这个特别在年轻时代来说，一个方用下去有效，挺高兴，吃了两付以后病情变化了，这个时候该怎么用？这就成为个问题了，它守方容易，当然没有效又认真的重新辨证论治，再来确立治法，组织方剂。我们这里讲的并不是讨论深层次的这种斢手，改换方剂，或者病机发生较大变化了，或者恶化了，或者好转了，这个时候的，这种讨论重点还是临床各科讨论，我们这里讲这个变化是在方剂学范围内讨论的共性的一般变化规律。因为说到这个变化是比较复杂的，我们仅仅是这样，就是说一般性的，共性的这种变化。那为什么方剂运用必须变化呢？我前面说过曾经你比如在国外，特别日本，方证相对，这个证候一样，他就是用这个方。甚至于有些虽然人不同，都用小柴胡汤，那都用，预先就定好了，量也不变，一味药也不变。那这个他就认为你这方像仲景方配得非常好了，你怎么还变来变去呢？所以他们就不理解，你中国的中医，你们很推崇张仲景，《伤寒论》是方书之祖，你们（怎么）把它变来变去呢？方剂运用必须变化，第一个它是由于这个我们中医学整个指导思想来的，整体观，整体观的意思就是说你在因人因地因时制宜的情况下，要照顾到复杂联系，不同的地域环境对人体影响的联系，不同的季节气候，时间对人体的影响，不同人的体质、年龄、性别这对（方的）影响，按你这张方来说它是照顾到，再具体的方它要照顾到这病机的一些共性。落实到每个患者身上它有它的个性，所以必须在辨证论治把握这共性基础上，你仍然要落实到它的个性。特别是中医学，那它隶属的是，它大的整体观念出发，但它又非常强调个人的一个特点，所以张仲景这个《伤寒论》，他方证，融理法方药为一体，他创造辨证论治，奠定辨证论治基础。但他又强调，制定方以后他强调“知犯何逆，随证治之”。所谓“知犯何逆，随证治之”，那就是说你在辨证，整体辨证基础上，它病情是动态的。随着这个证的变化，你要加减，所以他有很多基础方，都有加减方法，那加减方法就是一个变化。同时在服用方法上，选用药物的剂量上，选择药物的剂型上，它都有变化。后面我们要举的很多方剂变化例子本身就是仲景方的，所以从这个方剂运用当中必须要变化。有的时候这个初学中医，才毕业的同学来讲，他辨证，如果这个证候比较典型，辨证清楚以后，往往把原方抬上去。我们方剂学讨论的呢，当然侧重点是讨论的异病同治，这一个方治疗多种情况，像一个逍遥散，内科用，妇科也用，用的科较多。你龙胆泻肝汤，五官科也用，内科也用，妇科也用，那外科，皮肤科这些，很多科都用，异病同治。内科讨论呢，同病异治，说这两个临床科的同病异治和我们方剂学的异病同治两个结合，就反应了临床上中医学的一些临床的特点，病治异同啊，异病同治和同病异治的结合。但特别是中医和现代医学比较，异病同治是它一个，它抓病机了，病机相同，证同治亦同，这中医学很集中一个特色的方面，所以这个学科集中反映了中医学整体动态，异病同治，同病异治结合，这种的一个特色，集中反映在方剂学里边。这也就是说为什么历来非常重视这个方剂。学中医往往就是背汤头，读方书啊，甚至于有时把古代的很多医籍泛称为方书，那就是说非常重视这个学科体现的一个特点。我可以这样说，什么时代中医学的学术在发展，走的道路是符合中医特色的，那方剂学就发展。而中医自身理论的规范研究提高，整理提高，这些年来我觉得在方剂学方面成绩非常多的，这其他各科很少出现，《中医方剂大辞典》，这样的一个大部头的，而且认真严谨收集古代的这个整理当中，有这样大的一个成果。这个，当然由于现代的一个研究中医的方法很多，研究中医方剂的方法，除了像这个文献研究，整理，版本，校订，这里出版了很多书以外，像工具书的研究，以《中医方剂大辞典》为代表的，以及更多临床医师在临床上摸索的很多方药的功效的发展，这是一条。另外实验研究，新药开发研究，多方面的。当然啦，由于我们刚才说到方剂的变化形式，方剂要变化，那不能固定，那这和现代的医学的一种用方还原为药的形式，它也有方呀，但是把方还原为一个固定的药，所以重药轻方了，这个影响下呢，往往走向了非此即彼，一刀切，单一的思想。你用什么方子实验研究，那全是实验研究，你原有这个中医特色研究做的就少了。那这个任务我想只有在我们院校的老师们，以及学习方剂的同学们认真地坚持，我有时候觉得要留下这份宝贵遗产，不能全走了实验研究，以及还原方为药这种路，这种路，从变化的强调来讲，那现代的大家较多走的这个路，是不一样的，这是符合中医特色。现在这个中医特色也淡化了，所以很多老中医呼吁这个（中医特色），已经有很多这方面的反响。总之我的意思呢，用方既要学好基本的它的一些理论，它的基本的一些原则，基本结构，同时它还可以灵活运用。这个灵活运用也要结合到加减变化当中，还是结合到我们前面强调的配伍技巧，这三个方面的有机结合。治法这种原则基本结构，君臣佐使，和配伍技巧结合起来，进行符合针对病机变化的这种方剂形式变化，所以在方剂运用当中那必须变化。那在组成药物，治法变，组成药物经常是要变的，用量也是要变的。你像在用到麻黄这类，我们在南方的话，用量就小一些，在北方用量就大，那它是结合这个有关系的，当然季节这些都有关系。所以这个应该要变化。

　　像徐灵胎讲：“欲用古方，必先审病者所患之证相合”，当然首先用古方我选择的时候，证，这个方和证相合，相合实际上就是说这个证反映出来的本质是病机，从病机推导出应当的治法，而治法又从这个方里能够比较准确的体现，那就这个方和证就相合了，方和证就相合了，方证相合当中有病机、治法这个环节在中间决定的。他认为要这个方和证相合以后然后施用，否则必须加减，那也就是说没有一个病，一个病人的证它和书上写的，和原书这个主治一模一样，这个很少。有时候学生开方，包括一些研究生，甚至博士研究生，因为现在有些博士研究生临床动手能力也不强，实验能力较强。他能辨出这个证来，挺高兴，这个方抬上去以后。我开玩笑跟他们说，我说你这个方好像是这个病人照着书得的病，你完完整整的照这个书上的方来了，甚至用药比例这些都一样，那这个病人得的病太典型了，那他是照着书来得的。在临床辨证当中，年轻的学生或者老师他有的时候难以把握的是从复杂的病情当中提取出它的证候，然后归纳它的病机，确定治法。所以包括在望闻问切过程当中，经常都容易对病人产生一种诱导。那这样辨证他从这个症状当中，病历上写出来的证候不一定是完完全全准确病人反映出来的证候，而是什么呢？经过他主观的诱导以后，组织出来的一个证候。病人说我感冒了，在发热呢，那有些年轻人，你感冒，怕冷不怕冷呀，他怕冷，那怕冷多还是发热多呢？头痛不痛呀？他顺着这个。我一听，我说你这个在背呢，背恶寒重，发热轻，头痛，身痛，骨节疼痛，对吧，就在背了，所以并不是捕捉病人讲出来的复杂的症情当中，你去归纳抽取出来它的主证，而这种诱导式的，那就必然这样的结果，你开出的方就固定死板的，因为你把他诱导结果似乎他是照书得的病，所以徐灵胎强调，否则必须加减，多数就证，它表现出来证候有不同的，必须加减，如果“无可加减，则另择一方”，它表现出来证候里头，这个由你所选的方剂里边的主治证候有不同的方面，而这个不同方面，常用加减方法里不好加减，加减又跟总病机又不符，那这种情况说明你的选方不对了，你另外选方，或者组方。这也是在强调方剂的这个要变化，要变化。清代医家徐灵胎的《医学源流论》，《徐灵胎医书全集》里他有六篇关于方剂方面的文章，相当好。这一观点都是他在这里面提出来。

　　那方剂变化有哪些主要形式？有三个，我们历来把它归纳三个方面，一个呢药味加减的变化。药味加减变化呢，那是我们在临床上病机确定以后，基本病机确定以后，确定方剂以后运用得最多的，那这种药味加减变化指的是什么呢？它有一定规定性，有规定性，是指在主病、主证、基本病机以及君药不变的前提下，主病，主证，包括它一个基本病机，因为主证实际上也反映了基本的病机了，这样更清楚一点。主病、主证、基本病机，这个不变，当然你君药也得不变，君药不变，这个前提下改变方中的次要药物，那改变方中次要药物包括了臣药和臣药以下的药物，其目的呢适应变化了的病情需要，就是说跟你原来选的这张方的这个功能主治在主药方面是一致的，但是一些包括兼证方面，或者程度方面，它有变化，那单用这个方的药味不能完全适应，总方向，这个主病、主证、基本病机这是一致的。但包括兼证以及证候的轻重方面变化了，所以这样为了适应变化了的病情需要，那我们必须作随证加减。随证加减这个含义，要注意是随证，那就是说随着这个证，本身证是确定了，这个证本身在运动变化了，那么随着这个变化，并不是指的这个证、病变掉了，那是另组新方了，这里反映出一种证的运动性。你给他吃了两付药，这个证肯定开始变化了，要看他这个主病、主证整体变没变，没变，那他次要方面开始比如好转了，或者病的程度轻了，那你随之呢，要随证加减。那说到这呢就顺便谈下后面各论当中，每个方的后面，在运用部分除了辨证要点，第二项有一个常用加减，那个常用加减实际上是随证加减。现在因为有这种加减法，大家讨论一个方都要应该变化与加减，那这个加减怎么写呢？有些教材有时候那个书写得很多，什么情况加上，一多了等于不写了。那应该说是在这种基本病机下，最容易发生的动态变化，如果影响到基本病机都变了，那你这种加减，针对基本病都变了的加减，那是另组方子，你不如另外选择方，另组方子。所以在看到参考书呀，或者很多教参呀，以至有些教材写的并不是全是随证加减，真正的随证加减，应当是主病、主证这类不变，基本病机不变的，这是药味加减变化的这个含义。如果通过你变，主证、主病变化了，基本病机或者病机的基本方面变了，特别是主证了，什么主证，我们上次讲到过，也得确立这个病机，说最起码的，缺一不可的证候部分，能体现出这个病机来的，缺一不可的，最基本的证候部分，这个（是）主证。所以主病、主证，基本病机和君药不变，这是个前提，改变的是次要药物。如果改变君药了，那这得叫另组新方，不是在随证加减这个范围了。比如说我们常举这个例子来讲，麻黄汤变化为三拗汤，我们曾经说到过麻黄汤实际上伤寒中间，麻桂合用发汗力强，它这个基础方反映的外感风寒表实较重，所以需要麻桂相须发汗。如果说外感风寒的轻证，寒轻，收引凝滞力量小，头身疼痛则不显著，那这个时候，从这个外感风寒证来讲，影响的肺气闭郁，宣降失常，咳喘就成为常见的，伤寒轻证，咳嗽是重要兼证了，那把桂枝取下来，那形成麻黄和杏仁为主的基本结构。麻黄、杏仁配合一方面能够散风寒，力量虽小，针对轻证是适合的；一方面一宣一降，宣降肺气，恢复肺脏气机正常的宣降，这样解决咳喘。当然如果说在这个伤寒轻证，咳喘为主的前提下，病人素体有痰，痰湿之体，过去平时就气管炎一类，风寒引动，外邪引动内在的痰湿，内外相引，那就造成，原来素体痰多，痰浊阻滞气机，痰动起来，那当然阻滞气机可以胸膈满闷，咳喘呢，痰气互结呢可以呀呷有声，所谓呀呷有声就哧拉、哧啦的，咳的时候有痰气互结的声音，有声音，那这种情况在三拗汤，解除风寒轻证、宣降肺气的基础上要考虑化痰理气，增强化痰理气了，所以其中要用像桑皮呀，苏子，陈皮，茯苓呀，那都是理气除湿化痰，配在里面七个药就是华盖散。那比较起来呢，你像麻黄汤是一个基础方，外感风寒基础方，三拗汤呢风寒轻证，咳嗽的基础方。华盖散，那就是说风寒，外感风寒并不重，痰气互结比较突出，那这是个常用方，临床效果内科、儿科都很好的一个常用方，华盖散。那学习像基础方、常用方，方法不同，常用方子直接使用了，基础方要结合一部分它的，一部分不同加减的方剂来体会。你说三拗汤，现在临床多少人就开这三个药啦，但它配出来的，和它有关的可以说很多，跟它有关的方很多。它体现针对一种基本的肺气宣降失常又兼有表证的这样一个基本病机，虽然这种基本病机较轻，但形成了一种基本的结构，基本架构。像大青龙汤也是个常用方，因为这几个方这里简单提了呢，讲麻黄汤我就不讲这个附方了。大青龙汤这个常用方，针对这种表里同病，外寒入里化热，寒包火，这病机，这种这个典型病机来说效果很好，如果变化了，你随证要加减。那大青龙汤是主病、主证仍然不变，还是风寒感冒的范围，表证还在，那主证呢？外感风寒表实还在，表实证，恶寒发热、无汗，变化了的是它的兼证。它不但仍然可以风寒重证的头身疼痛，而且风寒化热。那这个化热有两种可能，一个呢阳盛之体，外寒束表，内里阳气被闭郁，郁而化热。一个呢外邪在入里过程当中，邪正斗争化热，而表证还在，这样表里同病。像这个方用在这个风寒感冒重证，以及有些引起像大叶性肺炎这些在初期阶段这个还是常用。那作为加减当然从药味的角度来讲，石膏、姜、枣，用石膏加上去考虑到清热除烦，内热，心烦，不汗出，烦躁。那作为用了石膏以后，和麻黄相配的一个结构要变化了，那就是说用量要变化。这个地方主要的药味变化，以后影响药量随着变化，它和后面讲的药量变化不一样。它为了针对基本病机，保持对基本病机的作用力量，所以把麻黄三两提为六两，因为它和石膏还有个相互制约问题。麻黄在这里用六两，石膏用多少呢？如鸡子大，张仲景说如鸡子大。那这个鸡子大多重呢？在长沙马王堆汉墓那我还去找了鸡蛋，当然你手上拿不到，在罐罐里头，博物馆里边呢，都发黑了，但是鸡蛋壳壳它还好，不会萎缩，大概的看得出那个大小，所以跟他们讨论呢相当于汉代时候，那个时候用量的这个二到三两，二到三两呢，那有的折算出是相当于汉代一两我们一钱，这个现代一钱，但如果三钱的鸡蛋现在来看太小了，这也难怪，鸡生蛋经过了这么一两千年才长了，才这么大，所以当时可能是比较小。那两个比例刚好是麻黄二，石膏一，使得整个方子维持它一定的辛温的，辛温发散力量，兼清里热，所以只能说兼清，它针对的兼证。像桂枝汤变化为桂枝加厚朴杏子汤，那桂枝汤是主要治疗外感风寒，偏重于风的，麻黄汤外感风寒偏重于寒的，所以一个叫伤寒，一个中风。那这个治疗太阳中风，表虚证，外感风寒表虚证，也是一张基础方，当然临床上单用桂枝汤也不少，也常有，但是它仍然看作是一个基础方，因为它产生变化以后的，包括药味变化，药量变化，变化以后的系列方剂相当多，所以它是这一方剂一种基础方，体现出病机上的营卫失和，阴阳失调，所以用来它可以调和营卫，调和阴阳这个基本方，基本结构。那如果说这类病由桂枝汤证，历来就喘的特点，体质因素，过去长期原发病，慢性病，这个身体有，又加上外感风寒。尽管这个喘没有发作，也可以用桂枝汤，这是照顾到体质因素。如果说有发作微喘了，比如说误用下法以后造成脉促、胸满这一类，它也可以用桂枝加厚朴杏子汤。那为什么说要这样两种情况呢？因为历史上讨论这个“喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳”，张仲景讲的，大家把标点符号往前挪，往后挪，就变成两种说法。喘家作，那你喘发作了，桂枝汤加厚朴杏子佳，喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳，那不一样了，一个是没发作喘，一个发作喘，都可以用。本来桂枝加厚朴杏子汤也比较平和，这两方面都可以照顾到，这是建立在它桂枝汤证不变，不管哪种情况，主病、主证是不变的，伤风感冒，这主病了，主证是外感风寒表虚证，或者说太阳中风。桂枝加葛根汤也是，在桂枝汤证兼有项背强而不舒。过去一般都引用原文了，原文桂枝汤，“项背强几几”。每次这个项背强几几，几这个字，教给学生，那当然最好《伤寒》老师去教了。这个作为我们方剂学呢，实际上强是一个它一种感觉，强而不舒服，项强不舒服，几几是一种小鸟的刚刚出生，蛋壳里出来那个小鸟的羽毛还没有收，一种颤抖的那种样子，就活动不利的样子，脖子弯的这个，像小鸡的脖子弯的就直不起来，强的。这是药味加减变化举的例子。那药味加减变化要把握的一点就是主病、主证、君药不变，这是很关键的，它限定在这个范围内。如果说主病、主证、君药变化了，那这个就要另组新方，所以你比如单纯从药味组成来看，桂枝汤和小建中汤，后面温里剂的温中祛寒里边小建中汤，一味药之差，那不能说是药味增减变化。因为从主治变了，中焦虚寒，还有肝脾不和，既有中焦虚寒，阳气不足，阴血也不足，又加肝脾不和，往往治疗这个脘腹疼痛这些为主，主病、主证变了，君药不是桂枝了，是饴糖了，那当然这个是另组新方，不能把它叫做药味增减变化，它不是随证加减，病、证、君药都变掉，是另一个，应该说是另一个项目去了，这是药味加减变化。

第二类变化，药量增减变化。药量增减变化呢，这个过去讨论得比较多，有些各版教材当中的写法也有出入。药量加减变化最大多数一种情况，我们平时临床上多用的一类呢，那它是主病、主证没有变化，你改变这个药量是改变方剂的药力，就主病、主证不变，药物的结构，配伍关系，君臣佐使基本不变，原方它确定的量，甚至于有些量的比例，你给它改变了，你增大了，或者减少了，那是为了什么？主病、主证不变，它病情的轻重和兼证程度不同，你再调整，这种情况那我们改变原有选择方剂的用量常见的，所以在这里这种药量增减变化不是作为讨论主要的。

因为我们现在像中医曾使用当中都是因地因人因时制宜的在用量，极少就是完全按古方，它是多少就多少，仲景用三两，那我们现在就折合时代特点大致三钱，那就是十克左右，并非如此。很多所谓的量，要学生记的量，除了少数方以外大多是它用量特点，特点就包括比例呀，常用方用量范围里大剂量，中剂量，小剂量这类的一个特点，不是死记的就是几克。因为中医它要结合因人因地因时来确定，不像西医。西医你是东北的，海南岛的，按公斤体重一算就完了。你这个用量一出来以后，美国的，中国的，英国的，因为大家都是公斤体重这样来（计算），到了一定时间发现中国用量应该适当怎么样，但是它整体是一样的，公斤体重这类计算是一样的，那中医这个因人因时因地制宜很突出，很重要的。所以这个我们后面各论所要求记的这个用量特点主要反映在两个方面，一个是个比例，很多方中药物之间一个比例，而不是什么绝对用量，还有一些用量在历史上用方当中大家都比较强调的，往往有啊，那这类作为常识要知道。那起用量不见得是那么大，你比如像王清任，像补阳还五，黄芪用四两，那120克了，从当时，晚清，清代后期那个时候在这个秤来讲，度量衡来讲，还不止120克，那四两还要多一些。那我们起动，起用的时候可以比如根据证，病情，身体状况这个60克开始，有的时候30克开始递增，逐渐增，但你要知道它可以到这个量，知道可以到这个量，但是你不能记它是死的，那就是这个量。

中风后遗证来了，你不管他体质状况，年龄状况，性别状况，你全是来120克就开始行吗？那个不行。所以用量增减，我们在总体，它基本的病机，基本证候，这个前提下就开这个针对性的变化，不但方子也要调整剂量，这个不是现代药量增减变化的重点讨论的范围。我们现在说讨论药量增减变化里的是什么呢？要注意这实际上提醒中医就是说药量增减变化了，会影响功效主治。这个药量增减变化的具体作用，一个是改变或者决定方中药力大小，这是我们刚才讲的，用得最普通的，小孩来了，你药量，原方药量要怎么变，要减少一些。或者说基本病机、主证没有变，但是整个病情包括兼证，这一程度有变化，那我们调整药量，那决定方中药力的大小。

除此之外呢，又要注意药量变化会改变配伍关系，改变配伍关系，就是指的改变这个药物在整个方中的地位，从而也改变了对方剂主病、主证会有影响。我们教材举的小承气汤变为厚朴三物汤，小承气汤本来是一个热实互结的一种轻证，是用轻下法，那从大承气汤变化来，大黄、厚朴、枳实，大黄用四两，厚朴用二两，枳实三枚，变成厚朴三物汤以后，胀满，痞满燥实。本来小承气汤痞满实而不燥，所以它是用这个像厚朴相当于和大黄相配，厚朴量小，臣佐药的含义了，那厚朴一下加了四倍，痞满的满就成为突出的，同样有大便秘结，病人痛苦反映很重要的是满而不解，胀满很严重，那它病机里边热实互结是一个原因，但气滞是证候的主要方面，气滞是主要方面。所以这个引起了配伍关系的改变，厚朴三物汤名字，方名它把它变了，预示这个方君药、主病、主证开始变化了，那药物之间的配伍关系就变化了，厚朴成为力量最大君药了，当然这个一看这个结构啊，大家想这个厚朴三物汤不就是大承气汤去芒硝嘛，其他用量一模一样，那是不是热实互结很重啊。它和大承气汤一个很大区别是什么呢？第一个气滞很重了，也就是说它以胀满，满而不减这个作为一个主证，第二个从泻下力量上来看，行气力量是很大，但攻下整体力量来说不如大承气汤，别看这三个药一样量，不如大承气汤，第一它把芒硝没有用，这方里没有芒硝，说明热实互结的程度没有大承气汤重，第二个服用来讲，服用下去药力厚朴三物汤不如大承气汤。大承气汤熬了以后分两次服用，分两次吃，厚朴三物汤煎熬以后分三次服用，这要注意的，你不是光是写在上面的这个量一样，你说这两就一样了。那都给你一斤饭，叫你分三顿吃，你每顿吃了以后这个作用差不多，一定合适，一定喊你分两顿吃，这个作用不一样，所以药力的大小是不一样的。所以小承气汤变为厚朴三物汤来讲，药味是没有变的，药量变了，君臣配伍关系开始变了，也就病机和主治的主要方面开始变化了，治法就不同了，那它这个从方名都变了。像这类的细微变化，在东汉仲景时代都用到这样来，那是很了不起的。四逆汤变为通脉四逆汤，人们常用这个例子，用这类例子比较典型了。四逆汤是治疗心肾阳虚的一个基础方，如果说心肾阳虚重了，严重了，开始到阴盛格阳，那说明阳虚程度重，阴寒内盛，格阳于外，我们现在急需要作两个工作，一个工作增加温阳力量，第二个固摄外越的浮阳，那这个时候，你看通脉四逆汤配得很好，它用这个附子增加用量，变为大者，那增加的用量程度并不是很大了，仅仅一枚附子还是变成大的，没有用那么多，附子实际用太大了以后它并不是温阳了，这个太大了，可以散了，有散的作用了，散寒，可以温里，可以散寒，治痹证这类。你看附子用在大黄附子汤里，是用得很大的，三枚，张仲景很少用到这么大的。而大黄附子汤，你看功效和细辛相配，温散，在这里呢附子和干姜相配的，四逆汤里附子干姜相配，它是一种既是脾肾阳气同温，又是走而不守，守而不走的结合，那我们现在要增加它温阳，对了附子、干姜量都增加，但侧重有温阳要固摄，固摄，使阳气不外越，使阳气不外越增加附子它是量越大越走向温散，增加干姜，干姜一两半变三两，加倍，这种增加的比例绝对比附子一枚变成大者要多，所以重在加强守而不走，这两个药相当于一个打运动战，一个打阵地战。干姜善于打阵地战，固守，那使阳气不外越，所以你看他选用药物在量变化的时候，是考虑到阳气外越的因素，不仅仅是增加温阳力量，而且还要固摄。这是药量增减变化里面两个常用例子了。我们刚才讨论了药味增减变化，药量增减的变化，现在休息一下。

第12 讲总论：方剂的组成和变化（六）剂型

好，我们开始上课。上次谈到方剂的组成变化里边的药味增减的变化和药量增减的变化。下一个呢，剂型更换的变化。

　　中医学在长期的发展中，用药方面形成了很多丰富多采的剂型，剂型和它药效的发挥直接有联系。有很多剂型都有相应的适应的（病证），针对一定的病证，针对一定药效发挥的方式程度，是为了适应病证的需要。所以剂型首先把它应当看作不仅仅是个服用方便，服用方便仍然是需要的，但是很重要的功效的发挥，它对功效发挥的直接影响。现在容易形成一种误解，选择剂型就是一个方便，这个方便应该在保持疗效的前提下用药方便，几方面要兼顾。那我们如果一个方剂改变了剂型，首先应该看到它可以直接改变它的功效发挥程度，或者功效发挥速度。我们开完一个处方以后，都会要根据病人具体的病情需要来确定我是用什么剂型，汤剂，丸、散、膏、丹啊，酒剂啊等等。我们教材后面有一章剂型，介绍了以传统剂型为特点的很多不同的制剂形式了。我们在这里讲的剂型更换变化，是侧重在不同的剂型变化，可以影响到功效，甚至于主治的改变。了解了这一点有助于临床上重视确定处方之后选择合适的剂型。比如我们从古代来讲，仲景他选择剂型是很讲究的，我们这里举到的理中丸和桂枝茯苓丸，都是仲景方，理中丸他就强调他说丸不及汤。丸不及汤这种是改变药力，这是临床上用得最多的。汤剂发挥作用最快；丸者，缓也，发挥作用比较缓慢。那你在临床上，针对这个病人是一类慢性病，那你当然你就用丸药，缓治。如果这个比如中焦虚寒，腹痛、喜温喜按，疼痛还比较突出，为了比较快地缓解症状，发挥这种温中祛寒作用，你可以用汤剂。所以从需要发挥作用的，从程度、速度这个来选择，这一点理中丸改为理中汤，从它药味这些都不变，充分体现了它能够改变药力。就拿九味羌活汤改为九味羌活丸来说，它可以改变功效、主治。九味羌活汤原方它是用来治疗外感的，外感风寒湿邪，内有蕴热，外寒内热。外寒的风寒挟湿，风寒湿邪，内有郁热。那作为丸药来讲，它就治疗以内伤杂病或者痹证这一类为主。我上次讲到过，王好古的书里特别提出这个方不仅解利伤寒治表证，治内科，它说治杂病如神，尤其提到了治痹证以丸药有效了，用丸剂。从九味羌活汤改为九味羌活丸就变化了，为什么呢？丸药它发散力量小。那你用汤剂治外感，外感需要你发散力量大。所以过去我们有很多药厂大规模生产九味羌活丸，标签还是写的治外感风寒湿邪，风寒湿感冒这些，这个是不符合（临床）的。当然作为服用来说方便，买了就吃，效果没有九味羌活汤汤剂治外感好，这个应该认识到。而且有的时候剂型改变了，功效主治可以相差很大。桂枝茯苓丸改为催生汤，催生汤，《济阴纲目》上的。另外像《妇人大全良方》这些上，用桂枝茯苓丸也有改为汤剂的，治疗像死胎、胞衣不下，它都不是用来缓消癥块了。桂枝茯苓丸主治它有化瘀、祛痰、缓消癥块，活血化瘀结合消痰利水、缓消癥块这个作用。针对了她是妊娠胎动不安啊，此为癥故害，现在临床上用于像子宫肌瘤一类，大家公认用它都是有效的。用丸药可以服用时间较长，药力缓和持久。这些我们用的时候，很多病人取得比较好的效果，但病程用半年、一年这样用。用汤药不行，用汤药有的时候甚至还要出问题。所以它用作为催生方也好，下死胎也好，或者用于治疗胞衣不下也好，那这个方面它不是缓消了，它化瘀甚至破血力量就会太过，作为汤剂的话。用丸药缓图，这就体现消法。我们记得过去有一个病例，这个（是）基层的，我们四川省宝兴县，宝兴县就是出大熊猫的地方。四川大熊猫最有名，两个地方，一个宝兴，夹金山下面，那里有自然保护区，那里的熊猫过去都出国的熊猫，那个熊猫更像猫。另一个保护区呢，有名的熊猫产量很大，那是卧龙，大家都知道（这个）保护区，那里的熊猫更像熊。区别在于鼻子圆而短的像猫，很漂亮，鼻子长的像熊。所以现在在台湾人叫熊猫还叫猫熊，可能猫比熊更可爱一点。那这个保护区，那里我们去看，那个时候开始没去看病的时候，有的病人跑到成都中医药大学来看，那子宫肌瘤就用消法，就用桂枝茯苓丸为主。桂枝茯苓丸配成丸药以后，整体辨证论治就和逍遥散的加减方，汤药、丸药结合，因为逍遥散加减方不是需要天天服。现在个体户做生意经常要跑生意，不可能天天吃汤药，正好这个病丸药适合，所以当时这个方案是半年以后，她每月来一次，看一看检查这个，很稳定在缩小，这个整体状况也不错。然后就在我们有一次就到这个，因为她不是隔了一段时间看一次嘛，带研究生到宝兴县，带两个研究生去，就在那给她临床看病，我跟陈绍祖老师我们老主任一人带一个，她看病的时候，原来看这个病人宝兴县的，她家属来说她住院了，怎么住院了呢？大出血。我们就去县人民医院去看一看，她拿出处方来，她就丸药是在吃，但是就其他医生，又到成都来（看病）有时候我没有在，其他医生也开了桂枝茯苓丸，根据原方的。开汤药方里开了桂枝茯苓丸，吃一段以后就造成出血很多。当然正好我们在那里（有）一两个月，我记得开始就用逍遥散，黑逍遥散、生熟地并用，结合黄芪这类的固摄来调整。以后跟她讲清，你这个主要吃丸药，汤药不能吃，那个活血（力量）太大了。我说本来你改成这个汤药以后，桂枝茯苓（丸）改成汤药以后，它是下死胎方，怎么能够用汤药呢？要用丸药。所以像这一类就是说剂型没有把握好，功效、主治会改变。过去教材里还引用了这个剂型变化，你比如说枳术汤，《金匮要略》的枳术汤，张仲景的方。它治疗水饮，中焦水饮停蓄，它是心下坚，心下是胃，坚就有点硬，心下坚，大如盘，面积像盘子，当然汉朝的盘子不会有太大了，边如旋盘，它会动。心下坚，大如盘，边如旋盘，是水饮所作，枳术汤主之。有枳实、白术两味药，作为汤剂的话，白术燥湿、枳实导滞，下气导滞。用汤剂，汤者，荡也，速度快啊，药力大了。它治疗水饮，李东垣把它变成枳术丸，枳术丸变成丸药，就成为消了，消食导滞，消补兼施，脾虚食积的轻证。后来也就枳实、白术这种配伍，从仲景后来到晋元以后，人们经常这样的一对配法，这两个药是一样的，当然李东垣为了配合加了一点荷叶烧饭为丸。荷叶醒脾开胃，烧饭我们现在所说锅巴，作成赋形剂，作成丸药。但作为主要的两味药是一样的，当然它因为添了一点荷叶、烧饭，没把它作为典型例子，在这版教材。但它实际上体现了一个剂型变化，功效主治变了，从消除水饮的方变成了消食导滞的方。所以不能轻视这个剂型的变化对功效、主治的影响。这部分经过变化主要体现这个方面思想，主要体现你在临床选择的剂型要确保它功效的发挥。不要使得你的剂型影响了应当有的功效发挥，改变了它应有的功能主治，那样达不到目的。所以我们教材上有很多方有一定的剂型，一定的服法，这个是很重要的。古人这个方面很仔细，很讲究，比如咳血方，作成丸药对吧，含化。那现在我们有很多含化了，对吧，大家如果吃到润喉片，都是含的，不是一下就吞下去了。那咳血方这一类呢用作含化，它作用于上部，徐徐发挥作用。朱丹溪在用的时候，很关照这个剂型和服用方法。所以一定的方剂要求一定的处方。我们有些方剂也可以根据它病情变化，你来选择它或者改变它剂型。那总的来讲，剂型，慢性的疾病、缓治性质的疾病用丸剂这类比较适合；急性病，病程较短用汤剂比较适合。那这个呢我们后面要讨论到主要的传统剂型。

前面讲了方剂变化的三种基本形式，实际上都是围绕着运用方剂，正确的方法，保证疗效。这些变化可以结合运用。我们将麻黄汤变为大青龙汤，严格讲它既有药味增加这种变化，加石膏、加姜枣；又有药量，药量什么？麻黄加倍的。而麻黄加倍要注意没有改变主治，就是主证啊，这个药没有改变，它是为保持这种辛温发散的力量，你有了如鸡子大的石膏在这里，它会减弱它的发散力量，所以它加倍增加，是这个意思。如果主病、主证、君药没变，它仍然是属于药味增减变化为主的。我们刚才说枳术汤变为枳术丸，虽然加了荷叶、烧饭，但这两个药比起枳实、白术来讲，这两个（枳实、白术）是主要的药物。汤变成丸剂，赋形剂，丸剂需要赋形剂，选择了这个赋形剂。所以总体上来讲，它是属于剂型变化以后功能主治发生变化了。那在这里呢要注意这种变化了。它是属于君药不变，君药变了，另组新方，另外组成新方了，那相应的剂型也好，这些也好，那是新方里已确定的。所以在这里就没有用小建中汤和桂枝汤关系说它是药味增减、药量增减的一个综合，一个结合，这个不能说，它是另组新方。尽管从组方思路上来讲，把能够解表调和营卫的桂枝汤用到调和、阴阳双补的，对中焦脾胃阴阳不足的，由表到里的。这个从思维上调和营卫、调和阴阳是一致的。但是作为主病、主证是变化了，君药是变化了，所以这个是另组新方。因为很多同学在初学的时候，最容易把桂枝汤变化为小建中汤把它看作是药味变化或者是药量变化或者一种综合，它实际上是另组新方。我们所讲方剂变化是指的，你在确定了病因病机、选择了方剂以后，对它进行变化，这种变化不应该变成另组新方，这个概念要搞清的。而其中谈到有些变化里的影响功效主治是提示你来选择好方剂以后，你不管药味、药量、剂型变化，不要影响了你已经确定了的体现的功效，针对的主治，不要影响到这个。

第五章剂型

下面一章剂型啊，传统剂型很多，按教学大纲的安排，这一章里边只有一部分，最传统、最常用剂型呢，作为二类内容在课堂教学。其他的主要部分，自学内容，三类内容。为什么呢？因为后面很多剂型内容中药里要谈到一些剂型，而这些呢作为自学时学生可以完成。包括剂型的后面一大部分以及煎服方法跟中药里也有重复，为什么？你既然方剂不写煎服情况的话，后面的具体各论方剂里它都有用法，你前面还要提一下。但是煎服方法多了呢，又容易和中药学重复，因此把大纲调节它作为了解内容，等于说是自学为主的。剂型里主要讨论三个，在传统剂型用得较多的汤剂、散剂、丸剂。这个汤剂呢，汤者荡也，这是李东垣总结归纳。汤者荡也，所谓荡，形容它发挥作用快，为什么疗效发挥得快呢？汤剂容易吸收，吸收快，所以疗效发挥比较迅速，这是它的优点，所以对于病情较紧急的是比较适应的。同时运用汤剂，可以灵活加减、全面照顾，灵活加减、全面照顾是一个整体动态的，符合整体动态的要求。中医学的辨证论治当中基本特点，整体动态非常重要，汤剂很灵活。直到目前，汤剂还应该说是中医临床应用最多的，还是一个主要的剂型形式。这一点不管我们中国大陆或者是台湾、香港这些地区，以及海外，很多愿意吃中药的，他都还知道，就是说汤药来得快，这是它的优点。缺点呢耗费药材，的确对于药材的消耗量来讲，汤剂消耗得多。将来中医药走向世界，一定的历史时期内，想吃中药的，采用中医方药形式治疗的，整个全球可能会越来越多。主要是靠中国来供应中药的话呢，这个药材来源将来也是很有问题了，所以它比较耗费药材，携带不容易，不方便于大生产。当然人们也想了很多方法，比如像这个，我们很多医院里也有，八年前我到日本去的时候，他们就表演看病了。他要求你问病人，问诊当中为什么问这个？那你也要道理分析讲出来，从这个是了解什么，判断什么。我说这么个把小时看一个病，看了回去煎药这些怎么办？看完一个病人就在旁边休息室休息，过一会儿他就吃了药了，它自动熬好以后一个袋子一封，有一袋你吃了，另一煎呢你带回家，也想办法来便于携带。

过去别说吃汤药带起来很麻烦，像《人民日报》过去登过一个照片，我一直记得，印象很深。外地的当然很相信北京，都跑到北京来，中日友好医院检查设备很先进那个时候，检查了然后请中医研究院的老中医开药。老中医开药告诉他，这药拿回去，这个方要吃两到三个月。他就想想，我在这看的病，这里的药材肯定好，因为中医讲究道地药材，这个老师开这个方，他是开惯了这个医院抓出来的药。记者采访他，他抓了七十二副，七十二副药要运到外地去，要运走，那怎么办呢？当然就出租车也装不下啊，要往火车站送。一包也不小，装在一起用三轮车，现在街上很少开三轮车，那个年代三轮车往火车站拉。记者拍了个照片，堆起来的药包了一盒子装（的）高度，就把蹬车（的人）的背全部挡完了。当然从记者的角度，是从另一个角度来看的，这个药怎么这么多啊？当年还公费医疗这些。从我看这携带是很难啊，比他那行李大得多了，所以不方便携带了，从这个角度人们喜欢丸药了。从大生产也不方便，西医的药物是大生产的，那中药由于它照顾整体动态，个性较强，所以它要小生产方式。而且汤药有很多药物的成分不容易煎出来，受成分溶出率的影响，某些成分还容易挥发。

在煎熬的时间上，火候上这些呢很讲究，那也是现在或者目前影响疗效的因素。大家不至于能够那么（准确），时间都比较紧，不会注意到这么具体。服用当中不方便，有部分药物口感不好，这点呢尤其在国外。你叫他吃散剂，量小一点的，装成胶囊啊，哪怕苦的，一口就吞掉了，外国人可以。但是叫他吃汤剂他说那个实在太不适应。还有一个不便于保存，当然作为城市好一点。你比如在台湾给他们开汤药，有很多在大陆做生意要来回跑，他这一趟去又是两周，这趟去一周，来回，再来复诊。他说这一周的药，我就在家里把它都熬好了，熬好放冰箱，然后坐飞机一到大陆，一到就马上装到冰箱，因为去的时候是冬天啊，秋天冬天还可以。如果夏天你早上出发到香港转机比如到北京，下午打开已经坏了，那地方很炎热。所以从保存来说，容易变质这些也是它的缺点。所以每个剂型有它的优点，有它的缺点，有它适应的病证。那这方面需不需要改革呢？是应当要改革，随着走向世界应当要改革。改革不是很轻松的，几千年形成的一些探索，积累经验形成的这样的一个剂型，你要保证它的疗效为前提。然后再来考虑它的节约问题也好，携带问题，不变质问题。当然成分不易煎出的中医做成丸药，做成其他的剂型了，也就是保持疗效的基础上克服它的缺点。你别看煎熬那一项，人们做过实验，福建，很早七十年代做过实验，小青龙汤，他们的小青龙汤，开了小青龙汤哪味药多少，哪味药多少，病人到药房去以后，他折算你多少克小青龙汤，七十年代那是几钱小青龙，他算作相当于几毫升那个水。他单味药的就把它倒在里边，那八味药相当折算，全部倒在里头，就当小青龙汤给喝掉了。但是后来这个药理研究，来对比啊，单味药，那八味药分别的按照那个量作出来的和一起熬过的，就实验本身反应的作用都不一样，临床也是这样。这不俞长荣他们的书里就写了这个实验，写了这种情况吗？所以你煎熬的过程当中它要起那个作用，不是你说单味，一味味的拿出来就放在一起，那是混和物，那不是化合物。大家有基本知识都知道，混和物的各个部分的性质它是不变的，化合物是结合产生的新的东西。这种混和物、化合物的关系概念就有点像现在中西结合式的。我不是开张中药方子，又开张西药方子，我就中西结合，什么叫结合？给合是化合物，产生一个新医学，既不是中医也不是西医，那是一个新医学，这是化合物。现在的这个结合它是一种混和物，是一种物理现象，而不是化学现象。那我们有些各种，大家做过剂型改革方面的实验，如果像刚才说的那种路子通当然很方便了，你提取成分也好，单味药你把它煎熬浓缩也好，然后按照你开的方兑在一起当时病人就喝了，但是最后药理实验和临床观察时代替不了小青龙汤，那说明它煎熬过程当中起了变化。所以剂型改革的研究是长期的，完善过程不可避免有一种反复，不是一蹴而就，不是一下子能解决问题的，应当看到这一点，单纯想要急功近利有些就会走弯路了。

　　这个散剂呢，李东垣说，散者，散也。散剂，散也，第二个散字动词，发散。散剂一般分为内服、外用两类，内服又分为两种，就有的时候教材上它名字叫参苓白术散、银翘散，这个散那个散，你要注意原方用的是煎散剂，还是用细末口服的那种散剂，这两个不一样的。像那个川芎茶调散，用茶清调服；参苓白术散，枣汤调服，对吧？那直接吃的那些细面，共为细末，那银翘散就写为粗末，要粗，粗末。它之所以制成散，它也是一种节省药材，便于煎熬出来，包括败毒散，大量的散剂是由（于）这个。这是所以内服分为煎散、细末口服两种方式。外用呢那是治疗，外用比如如意金黄散这一类，它还和一些相应的赋形剂便于使用，有的用油膏，中医很多散剂在使用当中还告诉你一些赋形剂的制法。总的分类有内服、外用两类，内服也有两类。而内服煎散剂带有汤剂的一些特点，所不同的它都是用量较小，因为它做成粗散以后容易煎熬出来。散剂的优点是总的来讲吸收比较快，因为它带有汤剂的特点，通过煎熬节省药材。从制作上，传统制作上算比较简便的。携带还是比较方便，因为它数量小了，携带比较方便。它的缺点呢，口感比较差，特别是那口服细末，那个散剂吃得满嘴都是。这个加减起来比较难，加还可以，你在那些细末里和匀啊，减就拿不出来了，这是相对汤剂来讲。所以它的成分的煎熬出来和吸收来说，包括口服散剂，它从它这个药力发挥来说比丸剂快。整体上散剂药物功效发挥和吸收比汤剂要慢，比丸剂快，介于两者之间。它改变了汤剂当中的一些缺点，比如便于携带、节省药材这些。但也有它的缺点，口感，有些吃起来比汤剂还难吃；加减不方便，这是散剂。

　　丸剂呢，丸者缓也。丸剂是我们在历代的古方里采用得相当多的一种形式。当然我们教材后面，也有四种常用的丸剂的一个特点，包括水丸、蜜丸、浓缩丸、糊丸这四类，这是指的传统治法里的，这四种。它共同的特点比如优点方面来说，丸剂比较节省药材，药效吸收、发挥较慢，但是持久。我们刚才说像理中丸，做成丸药，对于中焦虚寒、病程较慢的慢性病比较适宜，它适合于久服缓治，这是一类情况。在服用方面比较方便，便于保存、携带。保存当然还是有一定条件，现在很多做了丸药，放在冰箱里，相对保存时间长一些。还有一些药呢，只适合于做丸剂，你比如有些挥发性，芳香、挥发性强的一些药物。还有一些药性比较峻烈，甚至于有一些毒副作用的这些药物，这些药物也是作成丸剂，缓慢的发挥作用，不至于由于发挥作用过快造成副作用。另外非常贵重的一些药物，像麝香、牛黄啊，很多较贵的都做成丸剂，这是有些药物使用上的适应。还有一种病情适合久服缓治的，都用丸药。当然在有些很多滋补类的，选择丸药也较多，滋补类的它都是缓治，不可能速效，这类虚证，所以适合丸剂。丸剂很大的一个缺点是不便于加减变化。经常遇到一些病人，特别现代的人，生活条件好了，非常重视身体健康。像海外华人世界里很多，那他就懂一些中药的特点。现在通讯很方便，有的天天给你打电话，你开个丸药，他吃这挺好。就告诉他丸药一吃起码是比如说吃两个月，三个月，甚至于半年，中间看一看。他没有一个礼拜就给你打个电话，我这两天感冒了还能吃吗？感冒了当先解表，你先不吃。感冒好了，过两天我有点拉肚子，又不能在其中加减，不能变化，他自己有时候一个药停了很久。汤药的话呢容易兼顾，各自都有各自的一个优点。所以对这几个常用剂型，将来各有改革的必要。但是改革当中怎么样研究保持它的特点、优点，避免它的缺点、弱点，这是长期要在技术上、临床上研究观察的。

　　这是剂型，我们主要重点讨论三个传统的，其他按照《大纲》这是作为一个自学内容，三类。因为全部按照课堂讲授的，这个学时它有一个限制，所以按照《大纲》这个属于三类。后面的教材还有一个煎服方法，也作为自学内容。我们休息一下再开始讲各论。

第13 讲各论概述解表剂概述辛温解表：麻黄汤（一）

我们现在开始上课。上一次把总论的（内容）整个讨论完了。整个总论部分归纳一下，我还是强调三个一类的重点问题。一个是方剂和治法的关系，包括什么是方剂，什么是《方剂学》，在绪言里头。方剂和治法的关系。第二个，常用治法。常用治法，以《医门八法》为代表的。第三个重点方面是方剂组成的基本结构。因为作为方剂的配伍技巧方面的问题，这是目前这版教材里新增加的，我们把它看作二类内容。

各论概述

　　下面我们讨论各论。为了学习各论方便。把各论的各个项目，本教材和原来教材的一些区别，改良的方面简要提一下。我们全书各论（共）19章。从分类来说，（在）前几版的基础上，每一版都稍做了一些修改，变化不大。从组成呢，里面一般都照录了原书的用量，也有参考用量。这参考用量，是仅做参考。因为编委会由13位老师组成，来自我们东南西北很多省，各地用药习惯有一定差别，虽然我们有些做了调整，但是大家在各个地方工作的话，都有当地的具体的情况，要因人、因时、因地制宜地使用这个用量。服用方法都照录了原书的服法。当然括弧里面有参考的现代用法。这个用法部分，一些讲解的时候重点的一些方剂，特别这些用法直接影响疗效的，要指出来。学习时候也是一个重点。因为用法，我们前面讲到了，如果不是正确使用的话，会直接影响到疗效，影响到整个方功效发挥的方向。功用，每个方的功用反映了它的治法。要求尽可能地把这个功用落到实处，成为一种具体治法。但由于每一张方，它都是一个针对的证，它是一类证，虽然具体，不是针对的具体的一个病人，所以还是带有一定的概括性。所以在后面的临床加减方面，实际上治法上还会有一定的调整。主治部分，这是在变动的，主要在两个：第一个，很多原书主治如果比较能够概括这个方主治的话，那不能完全照录原文，要把原文适当组织，比较规范。因为这个《方剂学》还不是学的古代某一个经典著作、原著，这是一个变化。第二个，《方剂学》要立足于从这个方产生以后，包括后世的运用。有很多主治后世发展了。所以要结合这一类，它并不局限于原书的运用。这个在讲到具体方剂的时候，会涉及到这个问题。所以尽可能避免原书一句话，就是这个算了主治。这样区别于一些特别是《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》这些，区别于经典著作的学习。因为我们现代，譬如他们这里搞这个班来说，包括八门课，首先“四大经典”。“四大经典”作为独立课程，它都是以古代的一部书，或者这些为基础。然后“四大基础”，“四大基础”里面的内容完全跟“四大经典”的重复，那就把它局限于某一个时代了，并不是说这个方在整个历史发展当中运用的一种规律。这是主治方面要说明的。

　　作为方解方面，要包括这样一些问题。首先简要的病机分析，同时归纳出治法。然后展开方剂基本结构分析，君、臣、佐、使基本结构分析。在基本结构分析过程当中，适当指出配伍的常用组合。配伍的常用组合就带有配伍技巧的这个含义。由于这个是过去没有很强调的，这是很多方都增加了一些这个内容。但是初步的，当然今后还有待完善，有待文献整理、临床归纳，这当继续地完善。在这个基础上，总结配伍特点，多数方剂需要总结配伍特点。那谈到这个配伍特点，我要多解释两句。配伍特点是以什么规律来解释的？由什么规律来组织这个特点？开始学习，大家有时候，从五版也有配伍特点，方比较少，有几十个方，比较少，二三十个，六版多一点。这个教材呢，可以说大多数方都总结了一些配伍特点。配伍特点，所谓配伍特点，依法统方是治法特点，治法指导下，我配伍组方的一个特点。那就是说，它归纳的有这样几种情况：一种配伍特点呢，它强调这个方，它是双法或者多法并用，这个含义。就提示你这个方，构成从治法角度上来讲，它治法涉及到哪几个方面，是构成这个方的一种基本内涵。第二个形势，是指的这个方，有两种或者两种以上的治法指导下构成的，但其中以哪个为主的，是强调哪个为主的。标本兼顾以治标为主，譬如说。上下同治以治上为主。清上泻下，以泻代清。那这个以哪个方面为主的？第三类归纳方法，那是强调的以某个治法为主，同时，为避免产生副作用或者药物的偏性太过，用什么方法来制约它的，能够达到增效减毒的作用。你譬如说扶正不敛邪，祛邪不伤正，滋而不腻，补而不滞等等。归纳这个方，从治法角度上这样几种类型。那从依法统方角度，你把握了这个特点，来开这个处方，用这个处方，要注意这些方面。所谓配伍特点归纳，是从这样的一个角度归纳的。因为当时这个五版（教材），开始提到配伍特点以后，包括教材，包括很多书，配伍特点究竟（在）哪里？指的什么？大家把很多历来总结配伍特点的这些语言，把它归纳一下就分为三类。这是这个配伍特点。一般的配伍特点之后，有类方比较，功效、主治相似的或者有些有联系的，这方剂之间一个比较，概括性比较。一般这个比较都是治法，或者治法包括功用，就是功用。功用、主治、用药特点方面比较。一般要求简练的一个比较。这是整个方解部分。特别一类重点方，很多呢要保证含有这些部分——方解。

　　后面运用，临床运用的话，这个包含一般有四个方面。第一个方面强调辨证要点，要标明方剂的性质。不同性质的方学习方法、学习意义是不同的。所以一般都是本方是属于益气健脾的基础方。或者有的呢，本方属于益气升陷法的代表方，又是临床治疗脾虚气陷证的常用方。那它一个方可以有两种性质。既是代表甘温除热法，代表益气升陷法，这种李东垣学术思想的一种代表方；它又是治疗什么证的一个常用方。基础方、常用方、代表方，这个性质就写在这个运用的第一条里边，后面紧接着辨证的要点。当然提法上，有时候辨证要点、证治要点要说都说得通，但是运用这个方，基本的根据是它的证的基本根据。用方体现法则是针对这个证来的。我有时候觉得“证治要点”，我们写出来的主要还是证，主要还是辨证当中的基本依据、辨证要点。那有时候大家说这个辨证要点是怎么构成的呢？你乱写几个症状的构成，一个证候主治很多，你凭什么来选择的呢？标准的辨证要点，应当由两部分组成，应当由主证和佐证构成。主证我前面解释过了，反应基本病机的，我们马上要讲的麻黄汤，恶寒重，发热轻，无汗——主证。所谓佐证，佐证是参考、校正的依据，参校依据。我们经常望闻问切，按标准最后才摸脉，切放在后头。临床并不是不需病家开口啊！辨识病情根源，一摸脉就知道了，那不是这样的。那舌象、脉象它是一种参考、校正的依据。四诊合参，它不是唯一的依据。所以辨证要点，都主证加佐证，一般构成。落实到具体病人身上，它可以在各种兼证方面有所不同。所以辨证要点是由这两部分构成的。但是整个我们教材里边，因为大家搞，时间也紧，可能一些辨证要点，它并不完全符合这种标准和规律，大多数是按照这个要求了。第二部分是随证加减。我们用常用加减。常用加减我前面解释过了。譬如我们马上讲到的解表剂，外感风寒证病机发展主要方向。一停留在外感风寒表实证，或者现在是整个辛温解表，那外感风寒。这类证啊，它动态的发展变化，主要向哪几个方面去？这个来加减。像这类加减里，你不能睡不着觉加什么，吃不下饭加什么，隔得太远了，不是说常见的发展方向，围绕哪几个方面，随证加减是这样的含义。这个也是基本上作了一些要求。要求这个编委会统一是你不要离开这个方，它的基本病机、基本治法、基本病机可能发展的方面。我基本治法基础上，需要经常考虑到的一些方面，不在于你要很多。但也有一些把原书加减都抄上，这个也有，但是也选择它原书里说这个基本病机、基本治法下应该考虑到的常见的方面。在我们讨论当中，这个不是作为重点，作一些提示。为什么学科还有一个分工？在我们整个教材编写，和各门基础课和临床课。因为中医《方剂学》很麻烦，涉及到临床各科，跟它们要协调。你把这类加减讲得很细，都讲掉了，到它那讲什么？你看《内科学》上面，用什么方后面它也要具体加减。我们是基础课，虽然是桥梁，毕竟是打基础，跟参考书不一样。所以这个部分，是作为重点提示内容。但这个部分，老师教学有时候还结合自己的一种体会。不能固定要求，各个地区不同，至于临床经验部分可以结合起来。第三个是现代运用，作为参考。现代运用是无法写完的，只能抓主要的。因为现代是以西医病名，我们中医辨证，以病名为主，异病同治。这个证可以发生在很多病当中，或者很多病的特定阶段。这是现代运用。最后一个是使用注意。使用注意呢，没有一定的标准模式，有的结合原书提到的注意。有的呢，目前现代的一些认识，也是作为参考。整个的主要的这个内容，正文是这一些。后面有附方。

附方，整个我们方剂量182个正方、180个附方。指导思想是减少正方，有一些作为附方。这个主要是学习针对基本病机的基本治法，以及基础方、常用方、代表方这个配套用。学习遣药组方的规律，因为方是学不完的。当然后面为了参考，教材“附录”里面也有四个方面。第一个都把原书主治链上。为了前面的主治，不是以原书主治原文作为主治了。那原文在后面，可以供同学参考。下面选录主要方论，由于篇幅问题，所以一般选录一条，顶多两条。“附录”第三、第四部分是现代的研究、临床报道和实验研究。所以这个从字数限制来说，所以选的量都限定了。这个大致后面的各论是这个状况。每一章开始有一个概述。每一章的概述是这样处理的：譬如说大法，涉及到《医门八法》的大法，现在讲到解表剂，相当于汗法。它编写的教材的这个主要内容，它也是按照定义、常用的适用的病证、分类、使用注意四个方面。前面不是我们讲八法时按照四个方面吗？它还是按照这四个方面来的。所以涉及到汗法、下法、和法，温、清、消、补，这些大法，那它是在讲各论每一章概述的时候，参考前面的结合的。所以前面讲那个治法的时候，八法，每一个法才多少行字，字并不多，它结合后面这个帽子，这样便于教学上时间的控制，避免内容重复。所以讲到后面讲汗法，概述就不讲了。因为前面讲到那四点基本在法里边讲了。每一章都有概述。每一章概述，主要反映了每一节这个概述，反映了这一节针对的病机特点，主要特点代表方剂，那个比较简单一点。每章后面附有小节，提示式的。提示式的说明一下，这个方主要一些方剂的功用、主治、特点，最后附有一点复习题。大概各论是这样的状况。各论学习呢，每个方开始要提示是几类方。教学大纲上安排为几类方：一类方剂，120张。原来按照国家课程基本要求，每门课都定有国家课程基本要求。100张是共同的。有20张是各地啊，这一类方可以调整的。根据地区不同，可以调整的。二类方30张，加起来150。其余的是三类方。一类方重点讲授。二类方，有一部分教学大纲打三角的（△），那必须背诵的。一部分不打三角的（△），就暂时不用背方的。三类方，多属于自学内容，它这样安排的。所以大致的各论课开始之前，因为各论很重要，是个大头。我们先解释一下现在教材运用的一个情况。

第一章解表剂

下面我们讨论各论第一章解表剂。中医经常把疾病分为两类：外感、内伤。外感病的一大类的治法和代表性方剂。所以这是一个大章，很重要的。解表剂分为三大类。第一类，辛温解表，适合于外感风寒证为主的。第二类，辛凉解表。第三类扶正解表。分别适合于针对外感风热、温病初起类的，以及体虚外感。

第一节辛温解表

在我们第一节讨论辛温解表。辛温解表针对外感风寒证，那这种外感风寒证的基本表现：恶寒发热，恶寒偏重，这是共性的。可有汗或无汗，根据表虚、表实的情况不同。脉呢，浮脉；舌呢，舌苔一般薄白。因为在表证阶段，没有涉及到整体的气化，没有影响到整体性的气血变化，一般舌质、舌苔不变的。这是外感风寒证的共性。那外感风寒证，它主要发展的一个方向，那也就涉及到它一种兼证的出现的一种方面，哪些方面。那风寒外感以后，由于受到寒邪，首先郁遏体表的阳气，典型的风寒多是这样。郁遏体表阳气，造成卫阳被郁遏。那寒性收引凝滞，导致营阴，营为血中之精气，营阴郁滞，那就经脉不通，不通则痛。所以第一个从病机发展来说，卫阳被遏、营阴郁滞之后引起的疼痛这个方面，是外感风寒里常见的病机发展的一个可能性。第二个，外感风寒以后，外邪束表，肺卫首当其冲，造成肺气不能宣发，以至引起肺气失于宣降，导致以轻则咳嗽、重则气喘为主要表现的这种风寒引起肺失宣降证。这是第二种可能的发展方向。第三个，由于外邪要入里，入里过程邪正都能化热，形成外寒内热证，这又是一类，最常见的。

麻黄汤

　　我们下面呢，麻黄汤这里开个头。麻黄汤这个方，很多《方剂学》，教材也好，参考书也好，都放在第一个。为什么放在第一个？有很多方剂首先要了解，学这张方的目的是什么。说它是个基础方，同时，它有学习的另外一些特定意义。所以我们很多方有的要标出来，它学习的典型性意义。它出在《伤寒论》，学习麻黄汤典型性意义有两个：一个方面，历来把这个方叫做“伤寒正局”。古人说它“伤寒正局”。“伤寒”是外感风寒，提到“伤寒”是指的风寒中间重于寒，侧重于寒邪。“正局”两个字呢，相当于我们现在讲的典型。那就说外感风寒最典型的，伤寒最典型的基础病机，最有代表性的。古人没有这种代表性、典型性这些名词，它叫正局，正局就是最标准的。你知常才能达变。你掌握了最标准的，以它为参照就能学习一系列的具体的外感风寒的治法和方剂，这是“伤寒正局”的含义。第二个，人们常把这个方当作第一张方来学。还有一个，它在我们方剂的君、臣、佐、使基本结构体现上最标准。四个药，非常标准，是基础方剂的一种典型结构。你前面总论刚学了君、臣、佐、使这些，到这要看看一个最标准的基本结构。所以学习一个方，学生要知道这个方学习一些典型性意义在哪里。这是一开始对麻黄汤了解这个情况。

　　那每个方学习，我们不是按照组成、功效、主治这样下来的。往往先讨论病机分析，因为跟上面学习的《中基》、《中诊》里边的这个，《中医诊断学》，诊是诊，断是辨证，根据辨证捕捉病机这个知识，利用这个原有一些知识、基础知识推理这样下来。所以学习《方剂》当然也不是一种模型，有几种模型。那我们后面讲到具体方，有的先从药开始，有的先从病机分析开始，最典型可以从病机分析开始。外感风寒表实证，张仲景称之为太阳伤寒。太阳是表，伤寒以寒为主，那就看这个病机分析围绕着病机这种推理过程，寒邪作用体表以后，会发生哪一些情况。拿体表来讲，人体还得有正气，正气是以营卫作为代表的。整个人体，说它为气血而已，为阴阳而已，概括性讲正气的话。体表的气血，称之为营卫。所以提到营卫，实际上是涉及体表的。还没有涉及整体气血的变化。营卫是气血的浅层。“卫之后方言气，营之后方言血”嘛。那你看卫阳，在寒邪作用下，寒性收引凝滞，使得卫阳被遏、被郁遏。那就是卫气温煦体表能力减弱了，就会恶寒。由于是寒邪，伤及阳气的程度重，所以恶寒重。外来风寒，体表正气相争、邪正相争会有发热，发热较轻。所以恶寒重，发热轻，是外感风寒基本特征。寒性收引凝滞导致了这个卫阳之气司开合，它温分肉，肥腠理，司开合。司开合的作用障碍了，因为寒性收引凝滞，它合而不开。不能通过它出汗来调节体温，所以造成无汗，这个外感风寒表实的基本特点。邪正斗争于表，出现浮脉这个共性，浮脉。那这是卫气在受到寒邪作用下的一些表现，它产生的是主证。这里恶寒发热无汗，主证。那营呢？体表的营卫呢？营阴在受到寒邪作用下，营为血中之精气，营行脉中，寒性收引凝滞使得它运行不畅到不通，不通则痛，造成头身疼痛。所以风寒寒越重，疼痛越厉害。所以《内经》说“寒主痛”，头身疼痛。由于营阴郁滞，脉倒反易紧急，所以出现紧脉。这样合起来就是脉浮紧。肺气不宣，是由于外邪束表，肺脏宣发，阳气、阴津输布到体表的道路被阻碍，它由失宣导致失降而上逆，造成咳喘。这是这个外感风寒表实证典型的方剂——麻黄汤它的证，麻黄汤证的具体表现和病机分析中间推理过程。当然这里有时候临床要注意了，就说特别外感风寒类的更突出。就说肺气上逆，往往引起胃气上逆。我们后面讲到桂枝汤证。也有肺胃不和以后，干呕，对吧？胃气上逆。麻黄汤证也应该有。《伤寒论》说，“太阳伤寒，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒”。太阳病，这是伤寒的定义。“或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆”。呕逆，胃气上逆。有时候学生说为什么胃气上逆，这是肺为主啊？胃和肺经络相连，手太阴肺经，它出于肺。首先环循胃口下络大肠。对吗？肺和大肠相表里，中间有个环循胃口，而且肺气上逆，经常引起胃气上逆。胃气上逆，也可以引起肺气上逆。这个现实生活中间也很好理解。你看呕吐的病人，胃气上逆，吐完了，不吐了，还在喘气呢。肺气还在上逆，肺气上逆的病人，你看那些老年性慢性支气管炎，咳喘很厉害，发作的时候。咳、咳、咳，连续咳，什么时候结束呢？往往以干呕几声而告终。都会肺气上逆，引起胃气上逆。所以虽然麻黄汤证的病机里没写到的，桂枝汤里写到的，但是作为太阳伤寒，往往可以兼有胃气不和、胃气上逆的这一特点。这就是整个的风寒表实证、麻黄汤证的一个病机分析。

　　那我们作为功用治法来说呢，整个这个方，发散风寒为主，发散风寒、宣降肺气。这是两大方面作用，宣肺平喘了。现在讲宣肺平喘。它宣降肺气，也能平喘，也能止咳。那从药物来说，我们说这个方方义分析，它是最典型的一种基本结构，带有典型性。这几个药的作用，我想我们这里简要地重复一下。麻黄两个作用：发散风寒、宣肺平喘。这是风寒常用的作用，麻黄来说。这个桂枝作为臣药有两个含义：既能解肌发表。解肌发表和开腠发表不同，我们前面讲到了。开腠，强行打开毛孔；解肌，松动分肉，透邪外达。它解肌和开腠协同，桂枝和麻黄相须，增强发汗解表力量。桂枝还能温经止痛。当然作为基础方，我们临床应用当中，加味当中还要考虑到配伍技巧。这是桂枝在方中两个作用，都符合成药的道理。杏仁在这里降肺气为主。杏仁实际上宣力量也有，较小，历来认为降为主。当然五版教材认为它还能散风寒，而且以散风寒为主。那历代医家也有这样讨论。比如说《黄氏医书八种》，黄宫绣他就认为是辛温以散，散表邪为主。但是直到现在临床应用和大多数医家看法，那还是降利肺气为主。这样作为佐药来说，你说它也能散，也能协助君臣药的发散。它在这里作为佐助药来说，和麻黄相配，针对次要兼证，解决次要兼证，这个药物。因为一宣一降，宣降肺气，可以起到止咳平喘作用。用甘草作为使药，它主要调和药性，缓和麻桂的峻烈之性，避免汗出太过。所以这个方义分析，我们前面总论举了一些例子了，所以简要地分析一下，四个药构成一个发散风寒、宣肺平喘的一种基本方剂了。

　　那其中，它有一些本方注意的基本配伍组合和它们的特点。麻、桂相须，麻、杏的宣降，这是个主要的。因为这个从《中药学》大家对这方面比较了解，就不多分析了。

　　比如我们这里提到的一些随证加减。都是指的围绕着这种病机，基本病机可能侧重的方面,可能侧重发展到、影响到的方面。既然是肺气不宣，那就可能涉及到病程过去有没有基础，肺气不宣的程度，所以喘急痰多，表证较轻，那这种情况，涉及到两个附方：那表证较轻，不需要桂枝协助麻黄发汗，增加化痰降逆、平喘止咳这类作用就即可，所以去桂枝加苏子、半夏，这个是好理解了。鼻塞流涕重是常见的肺气不和，肺气不利，鼻为肺之外窍，鼻塞流涕加苍耳、辛荑，宣通鼻窍。宣通鼻窍是指的临床可能在这种肺气不宣情况下，外有风寒引起肺气不宣情况下，常见的出现的兼证。那夹湿的情况怎么办？实际上在仲景这个时代，当然没有在金元时代强调夹湿，但仲景已经用，像麻黄加术汤这一类，对吧？麻黄汤后面第一个附方，麻黄加术汤。那现在临床用于小儿肾炎是用得很多的，考虑到夹湿。所以从夹湿方面来看，表现出来，那作为外感风寒证这是主要病机，恶寒发热主证，这个基础上，肢节痠痛了，这跟疼痛描述不同，就夹湿。夹湿呢，加苍术、苡仁这类。当然苍术和白术使用，麻黄加术汤，表证强调的不明显，有表证，但是苍术发散力量强，对解表方面来说，兼顾得更好，又可以燥湿，又可以解表。那燥湿、利湿结合，苍术、苡仁结合，这种对于外感风寒夹湿，在疼痛方面反应出痠痛的，这个常用。那外寒可能入里化热。如果有开始入里化热的这种过程的话，反应出来很多是心烦、口干，这个是里热最早发生。里热最早发生有几种情况：一个心烦，一个口渴，一个口苦咽干，这类是经常发生的。那这类情况，哪怕你不是属于病态，比如夏天炎热的时候，正常人也可能会出现。里热最早出现，从这个方面，逐渐程度加重，整个涉及到气分，最后到血分。所以这里反映出来的都是一种外邪可能入里化热初期状况，这类的加减方式。所以加减要主要强调这个基本证候情况下可能影响到的、最多影响到的一些方面，是这样的意思。（由于）我们时间关系，今天讲到这里了。下次接着再讨论。谢谢大家。

第14 讲辛温解表：麻黄汤（二）桂枝汤（一）

各位同学，我们现在开始上课了。上一次我们讨论到麻黄汤的主证分析和功效的归纳，还有方解以及这个方常用的临床加减方法。下面在运用当中辨证要点和使用注意两个方面。辨证要点，它实际上就是主证加上佐证。恶寒重，发热轻，无汗，脉浮紧，是作为外感风寒表实证的基本证型。这个辨证要点，也就使用的基本依据了。在使用注意方面，作为表虚证，阴血不足，因为《伤寒论》里讨论了很多，涉及到亡血的这种体质，它不宜用；阳虚也不适合，因为麻桂相须，发汗力量较强，容易引起大汗亡阳，这个在后面相应的扶正解表里讨论这个治法；而且用麻黄汤应该遵照张仲景《伤寒论》的要求，密切观察、中病即止、不可过量，这是一个用解表剂的通则了，这是对于使用注意方面和辨证要点方面的。

　作为附方来讲，我们教材上有五张附方，重点讨论后面三张。前两张兼湿的，因为现有《内科》教材里应用当中都有这些方，这个麻黄加术汤，麻杏苡甘（汤）。结合风寒表证密切运用的常用方、基础方，以大青龙汤、华盖散、三拗汤，我们选择作为附方的重点。因为今后的很多基础方，它的附方重点选择一部分。像大青龙汤，在临床上这个常用方，临床应用意义比较大的，它是一种寒热俱重。它这个外感风寒，里有郁热。它恶寒发热特点是寒热都重，恶寒重，发热也重。本身风寒是恶寒重，发热轻，由于它有内热，所以在表邪相争所发的热以及寒邪入里所化的热，形成的这种状况，造成了寒热俱重。所以在临床上看，这类证候、这个方的运用，青壮年居多。而且目前看用于像大叶性肺炎早期这种，表里同病，寒热俱重的这一类，风寒重兼内有郁热这一类。这个方是作为治这一类证的一个基本方，这是常用。尤其是北方地区更多一些，因为风寒入里化热，这个是普遍存在的，过去体会不是很深，开始学的时候，过去作为一个附方，也体会不是很深。我记得有一年，那个还比较早了，七十年代那个时候有一次到东北去，我体会很深。因为近年来很少，虽然去哈尔滨、沈阳这些机会（较多），每年都要经常去，机会还是多，但都是坐飞机，当年坐火车去给我印象很深。那一年过春节前夕，最后是在内蒙通辽过的春节，但是在这春节前到齐齐哈尔，广播里广播零下42度，我想我过去北京那段时间呆得时间长，过去出生在江苏。一听是零下42℃，非常害怕，下了火车，进入候车室，那里边热气腾腾的，眼睛上都蒙上一层蒸汽了，擦一擦，再一看，使我大吃一惊，候车室里卖什么东西最多啊？卖冰棍最多，而且都是插在草把子上卖的，就像北京卖冰糖葫芦那样卖的，不是放在箱子里边，因为外面零下42度，里面再热热不到哪去，大家穿得都很厚的，所以那种冰棍，它不会化的，它只会越来越粗，当时我就奇怪，怎么这么冷的天都吃这个冰棍呢？在齐齐哈尔住了到第二天，自己咽干口燥，喉咙开始痛了。外寒太甚，阳气不能透发，很快郁而化热，也想吃点冷饮了。所以中医很讲究辨证当中这个辩证法了，辨证论治当中症状这种辩证法。所以在历来加减方当中，虽然是风寒是属于寒证，寒郁化热这种证型以及配套的方剂是很多的。所以我们说它这种外感风寒引起肺气不宣的咳嗽，和这些它同样列为一个郁而化热，列为一个常见的一个兼证。所以这类证型多见，尤其北方，以烦躁口渴化热，当然有的时候他可以兼有咽干，甚至于化热以后咽痛，口苦，可以有这个，兼有这类内热，早期发生的这种症状。所以这个方里组成的情况，麻黄汤，增加麻黄用量，就加倍了，再加石膏。同时这个方里还有姜枣。对于这个方里姜枣的理解，要结合在桂枝汤讨论里去理解，它在表和营卫，在内调和脾胃、调和气血。所以姜枣这种基本组合也是从仲景开始的，突出体现在桂枝汤里，当然一直到后世以后逐渐像汪昂《医方集解》把很多东西规范的同时，他有好多方里头加姜枣，对内调和脾胃、调和气血，对外可以调和营卫，这是大青龙汤。

　三拗汤是个基础方。宣肺解表，用于表证较轻，风寒轻证，而以肺气不宣为主要表现的。所以它反映出是一种肺系的症状为主了，肺系重象。鼻塞声重，语声不出，咳嗽胸闷，这个重象。它可以有风寒表证，恶寒，发热，无汗，但较轻，这前面我们讨论过了。因此它去掉桂枝，它没有明显的头身疼痛，加上风寒较轻，因此去掉桂枝了。

华盖散，华盖散是个常用方。它发散风寒，因为去掉桂枝，所以用于风寒表寒证较轻，其中反映在肺气不宣兼有痰气互结。三拗汤里仅仅说到咳嗽有痰，引起一点胸闷，痰阻气机。这里痰气互结严重了，为什么呢？因为这类病人平素就是痰湿之体，平素就有痰湿，加上外寒引动，那就痰多，外寒引动引起肺气不宣，那这个痰气互结就较重了。本身有痰就会平时阻滞气机了，所以内外两个因素结合，就使得它在肺气不宣、痰气互结上非常突出。表现出咳嗽上气，上气喘，咳喘，咳嗽可以兼喘，呀呷有声，痰气互结产生的，咳喘的时候产生一种，临床上一些哧啦哧啦那个声音。语声不出，可以产生痰气互结，声音发生重浊，甚至于发音不利了。咳嗽胸闷，这个程度根据痰气互结程度不同，可以不同。所以这个方里的特点，它功用里很重要的特点，祛痰止咳。祛痰它包括降气，它这个宣降肺气，这个方降气突出。像苏子，既能温化，化痰，又善于降肺气，降气平喘；陈皮是理气的，和茯苓相配，茯苓健脾渗湿，治疗生痰之源，和陈皮结合，加上理气化湿，这是治疗素有痰湿，治本的。桑（白）皮配合苏子，它既擅长于降气止咳，降气，降肺气，同时它偏凉性润，也可以防止温燥药物防止过于温燥，它是比较润，有一定润肺作用了。所以整个这个方，是以三拗汤为基础，治疗感冒轻证兼痰气互结；降气化痰为其特点；所以针对痰气互结比较重的。这在临床上这种证是比较多的，特别是容易反复感冒的病人，在发作时候，用华盖散来控制。一感冒，感冒并不重，一咳，咳嗽有痰，排痰不利，痰气互结，这个突出的，小孩也很多，所以发作时候有时用华盖散来治。那这类治疗很重要是在平时治疗，控制了以后。我们临床观察很多小儿，吃几付华盖散，效果挺好。但是气候稍微一变化又来了，内外相引，外邪引动内里的痰湿了，那关键在于治本。症状控制以后，像苓桂术甘汤，这个如果偏阳虚这一类的基础方，或者是像特别参苓白术散，兼气虚型脾运，脾胃气虚型俱多，参苓白术散，长期配丸药吃时间长，那才能治本。这是麻黄汤的常用的附方，所以基础方都要选择一些，作为各个方面的代表性附方。

桂枝汤

　下面我们讨论第二个方，桂枝汤。桂枝汤也是一类方，麻黄汤、桂枝汤一类方。在解表剂里，一类方较多一点。因为一类方要比较全面掌握了。桂枝汤也是《伤寒（论）》里的方。学习桂枝汤，有哪些典型性的意义呢？为什么把桂枝汤叫仲景群方之冠呢？当然从形势上来看，《伤寒论》排第一个就是桂枝汤。那从典型性意义上来看，有两个方面的意义。第一个，在外感风寒证当中，桂枝汤证和桂枝汤体现的治法又是一个类型，它是一种祛邪调正相结合治法的典型代表。前面麻黄汤是祛邪为主的；这（桂枝汤）是祛邪调正相结合的，治疗外感风寒证的一个代表。当然从这病机来看，也是针对外感风寒表虚这类病机的一种治法。另一个典型性意义，是调和营卫、调和阴阳的基础方，这是一种。通过桂枝汤的学习，可以体会调和阴阳、调和营卫的一些治法，和配伍的一些基本结构，所以除了学这个方本身以外呢，它还有这两种典型性意义。所以它既是一种基础方，也是一种代表方。那前面的麻黄汤呢，我们在教材运用里写它是基础方了，因为它是一种治疗风寒表实证，一种基础方；桂枝汤是治疗风寒表虚证的一种基础方，同时它的结构又反映出调和营卫、调和阴阳的一种代表，代表方。

　首先分析它的主治证候。主治证候的病机分析，历来把外感风寒表虚证，也叫太阳中风；桂枝汤证，叫做卫强营弱证。这个营卫不和，卫强营弱，实际上这个话，仍然是外来风寒伤及人体体表营卫以后产生的系列表现。那外来风寒在这里叫太阳中风，从六经辨证太阳中风啊。它这个风寒相对于麻黄汤证的太阳伤寒，它这风寒里侧重于风，侧重于以风邪为主，寒邪较轻，这种风寒结合了；麻黄汤证是风寒里，寒邪较重。那作为风邪较重的话，它就风性疏泄。《中医基础理论》里面，寒性是一种伤阳气，寒性是收引凝滞特点了；风邪呢，风性疏泄，那风邪作用于体表的卫阳之气，会产生什么结果呢？由于它的疏泄，能使汗孔打开，能使他汗出。所以这里所指汗出有两个含义了：一个含义呢，本身风性疏泄，能够出汗；当然第二个含义，它是由于你疏泄，体表卫阳之气可以有一定的散失。所以我们说卫阳浮强，有些学员初起学不太好理解了。说到桂枝汤，阳强，卫强营弱。那这个卫阳这个强，是强大吗？这是一个疑点。不是强大，是一种浮强，浮散，浮亢，向外浮散，浮亢，亢盛的亢，要消耗这个过程。凭什么根据呢？《内经》里大家记得提到，阴阳的关系谈到这个“阴在内，是阳之守；阳在外，阴之使（也）”。同时说的什么？“阳强不能密，阴气乃绝”。阳强那个强是不是阳强大？不是。就是一种浮散、浮亢，消耗。所以在风性疏泄下，卫阳之气也会浮散、浮亢，所以这个阳强指的这个，卫阳浮强。这样卫气不能固护体表，他自然要恶风恶寒。由于寒性较轻，伤阳气本身并不重，是由于风性疏泄使它浮、浮亢的，所以他恶风。那恶风、恶寒区别，《中医诊断学》里讨论了，《方剂学》要以这个主治，以《中医诊断学》知识为基础。“有风则恶为恶风，无风则恶为恶寒”。门窗紧闭，还在怕冷、还在发抖，那是恶寒；关好门窗，他怕冷就缓解，就好一些，这是恶风。所以它比风寒，恶风寒要轻。发热，是由于风为阳邪了，和体表卫阳，使其两阳相争，会有发热。但这种外感风寒偏于风的呢，病邪较轻，发热也并不太重，所以它的特点恶风发热。“伤于风者，上先受之，头部气血逆乱”，可以有一定程度的头痛。邪正相争，毕竟在体表，可以脉浮。所以卫阳浮强这个病机，关键是理解这个卫气在风性疏泄下，这种浮越耗散，有一点浮越耗散，所以它用桂枝。桂枝能够温通、能够助阳。

　营阴泄弱呢，营弱，卫阳浮强，卫强营弱证。泄弱是阴泄而弱，因为出汗，汗血是同源的，“汗为心之液”的，由于出汗，造成了营阴的外泄。那这个出汗的原因有两方面啊：因为卫阳不能固护它，它要出；风性疏泄，它要出。而目前这种反映出汗，要注意它有两个趋势：一个趋势呢，因为汗出，有自汗，营阴受损伤了；那第二个趋势呢，营阴还在，由于体表营卫失去平衡协调，卫阳不固护它呢，还有继续外泄之势。所以它两个问题了：一个已经由于自汗散失的营阴，有不足，营弱；同时卫阳不能固护营阴了，那营卫两者不协调，这就使营卫不和，还继续存在着，营阴还有继续外泄之势，这是治疗它要考虑的，所以营阴泄弱要考虑到两个因素。由于营弱影响到脉道充盈，他就脉缓。

　风寒证候，虽然伤及肺胃，由于肺和肺胃，是脾胃的胃了，前面说到伤及肺卫，是卫阳的卫，卫阳反映出横向的了。但由于影响到肺气宣降，就会引起胃气的不和，所以所谓鼻鸣，反映出伤风之后有一定的气道不畅，有时鼻塞了，或者有流鼻涕，鼻涕抽出发生鼻鸣声音啊。干呕，胃气上逆。所以这个病机分析，实际上根据《伤寒论》的张仲景原文来的“太阳中风，阳浮（卫阳浮强），而阴弱（营阴泄弱），阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”。这一段是完整描述了桂枝汤证的病理过程，所以如果说这个证候名称的概括，我们把它叫外感风寒表虚证。而外感风寒表虚是它病机的本质。病机是这个，加个证，那就证候名称，这个证候表现呢，恶风，发热，头痛，汗出，鼻鸣，干呕，脉浮缓。所以这个其中它作为主证来讲，那是桂枝汤证应该是恶风，发热。这个表现出恶风，发热，不是恶寒了，跟恶寒有点区别了，是它的主证的证候特点。汗出是常见，要鉴定它是属于表虚的，这是它的主证部分。没有汗出，也很难说明它表虚特点。以鼻鸣、干呕这都出于兼证。当然兼证可以有多样，这作为基础的方，列举出来的是，体现出感受风寒，特别以风为主的，太阳中风里常见的肺卫不和，它实际上除了营卫不和，它还有肺胃不和，所以这是证候表现。我们在每个证候分析要分清楚了，证候名称、证候表现、病机名称这之间关系。病机名称加证，就指的这个证候表现一个概括，这个证候的名称嘛；证候名称是病机加证构成的，具体叫证候了。候，那就是这个证的表现有了。这种提法都有些区别，我们现在有很多容易混淆了。

　所以它的病理过程是怎么样呢？完整描述它病理过程，那就外感风寒，卫阳浮强，营阴泄弱，肺胃不和。就像麻黄汤证前面讲了，整个病理过程是外感风寒，这个（麻黄汤）当然寒为主，这个（桂枝汤）外感风寒风为主。麻黄汤证整个病理过程完整叙述，那就是一个外感风寒，卫阳被遏，营阴郁滞，肺气不宣。这才完整描述一个病理机制，这个病理机制概括出来叫病机。病机就是外感风寒表虚，或者外感风寒表实，那从描述是这样一个关系了。

　通过上面分析，我们归纳它这个病机，那是外感风寒，营卫不和。这里用的外感风寒，广义的范围，我们要明白它是属于外感风寒，并且偏于风，而且它属于表虚的本质。和麻黄汤证相比，那病机上一个偏于风，一个偏于寒；一个偏于表虚，一个偏于表实，同时它有营卫不和。营卫不和，指的什么呢？指的卫阳不能固护营阴，营卫失去协调。正常情况下，卫阳和营阴的关系，就《内经》所说的阴阳的关系，“阳在外，阴之使(也)”，要固护营阴的，“阴在内，阳之守（也）”，营阴是卫阳，有物质基础的这个含义，两者要相互维护的，形成协调平衡的。现在呢，卫阳不能固护营阴了，形成一种不协调、不平衡。那功用就要从两方面去考虑，对病邪要解肌发表，松动分肉，透邪外出。桂枝本身有发散风寒作用，力量比麻黄要弱，要和缓，它是个解肌发表。那对正气来讲，要调和营卫。调和营卫是指恢复卫阳和营阴的平衡协调。那从这个功用和病机来看，那跟麻黄汤证，或者麻黄汤的病机以及麻黄汤功用，形成两种模型。麻黄汤是外邪当中是祛邪为主，绝对是祛邪为主的，对人体正气呢，它没有主要的治疗方法，因为它没有正气不协调的问题，而且它是基础方，从证候没有反映出一种表虚；那桂枝汤呢，它还要调和营卫，调和营卫本质上是调和正气。所以我们概括讲麻黄汤证是祛邪为主的，从功用来讲；桂枝汤呢，是以祛邪调正相结合的。这是两个在功用，或者说体现治法方面，很大的一个区别。

　我们看看桂枝汤方义分析。桂枝汤是个很典型的方剂，因为桂枝汤的产生，给后世留下了宝贵配伍的基本结构，很宝贵的，很多配伍基本结构，很多沿用至今，历代医家都很尊崇。君药是桂枝。桂枝在这里有两个作用：一个它可以散风，风寒以风为主，它可（以）散风，当然温性的也能散寒，但这里祛邪当中突出的散风；第二个呢，桂枝有助卫阳的作用。这个在《神农本草经》里，这个跟仲景同时代的。桂枝，当时很多方里桂枝和肉桂分得不是很清楚，不分的，所以后世当然都是用桂枝了，它也有一定的助阳作用。由于它又能发散，也能走表，所以作为阳，（可以）补充体表，因风性疏泄而耗失的阳气，所以它一个药，反映出来祛邪、助正两个方面。

　芍药为臣药。芍药有两个作用：营阴外泄，营弱了，它可以有益阴养血的作用，能够补充已经外泄的营阴，由于出汗而丧失的营阴，它益营阴，因为它有益阴养血的作用；第二方面呢，芍药酸收，能够阻止营阴继续外泄之势，正在自汗啊，阻止营阴继续外泄之势，收敛，有止汗作用。那这两个君药、臣药相配，体现了祛邪调正的相结合，体现了卫阳、营阴，治疗方面、补充方面同时并举，那调和营卫的基本结构了。既能助卫阳，又能益营阴；既能散风邪，又能够敛汗出。它就形成了邪正兼顾了。这两个结合，又能调正，又能散邪了。同时又是营卫并调，调和营卫的。这是个基本结构，后世也就成为调和阴阳常用的基本结构，调和五脏阴阳，外可以解肌和营卫，内可以化气和阴阳，一种基本结构。

　佐药，生姜和大枣。生姜在这里用它两个作用：一个帮助君药散邪（佐药、佐助药有一类是可以和君臣药方向一致的，这里和君药帮助散邪），但散邪上比桂枝力量小；第二方面，它可以和胃，它兼有和胃、降逆止呕的作用，那这是治疗次要兼证。大枣呢，可以益气补中。这一点和甘草结合，它可以有这个安中，益胃安中，因为安中的目的可有滋脾生津作用。大枣本身能够益气，也能够有养血作用，益气又可以滋脾生津，是和芍药相配，帮助补益营阴了。那生姜和桂枝相配，既能散邪，和胃降逆，也能帮助卫阳，增加体表的卫阳。所以和甘草配合，古人把它归纳叫做桂枝、生姜、甘草一个系列，“辛甘化阳”。芍药、大枣、甘草这个系列，形成“酸甘化阴”。这是一个标准的阴阳双向调节，因为作为甘草来讲，它调和寒热、调和阴阳，它能调和诸药了。甘草在这里，既是佐药又是使药。从它协助桂枝、生姜，辛甘化阳。你补充阳气要辛散，温和补结合。那甘草之甘，桂枝之温，温补结合，可以补充阳气了，辛甘化阳，助桂枝、生姜辛甘化阳以实卫，充实卫气；和芍药、大枣相配，酸甘化阴，以补充营阴。这是佐药的意义。第二个呢，它可以调和阴阳两组，调和诸药，佐使药。

　从桂枝汤的方义分析里，就产生了很多组的基本组合，后世常用的配伍的基本组合。而这种组合的相互关系呢，是不能单用一味一味药解析，它有一个协同和相互配合，这是这个方义分析了。

　那从这里我们看出来，一些基本的配伍组合，和这组合的一个特点。你比如说，整个方配伍特点，解表剂有发散作用，但是发中有补，散中有收。它既祛邪又调正，所以它发散祛邪，还要调正，还要固护到卫阳营阴这个正气，既发散,还要收敛止汗。发中有补，散中有收，邪正兼顾，阴阳并调，是邪正兼顾的，而且它调正是阴阳并调，这是总的方的配伍特点。作为桂枝、芍药配伍的意义呢？这两味药的配伍意义呢？应该说是非常重要的。桂枝得到芍药，散中有收，汗出有源。桂枝解表辛散，毕竟要出汗，辛散是要汗法了，要出汗了，本身营阴外泄了，已经营阴受损伤了，你发汗要有源，那所以芍药，以及从芍药到大枣、到甘草这个系列，以芍药为主了，它以芍药益阴养血，能够使汗出有源，供给发汗有资源，那发汗嘛，邪才随汗而解了。芍药得到桂枝呢，滋而能化。因为这个有邪了，芍药阴柔了，在这种桂枝阳药，善于温化的药物同用，能够滋而能化，补不敛邪。所以这两味药，它既有分工合作，这种相辅相成，又有相互制约，扬长避短，相反相成。包括性味，一个散还有一个敛，性味，一个温、一个寒。它还有相反相成、相互制约的一面，又有分工合作、相互协同的一面，这是桂枝、芍药配伍的意义。而这种意义后来用在调整五脏阴阳方里，很多要有这种基本的这种思路格局了。这是配伍组合要注意的，第一个。

　当然这个方里，我们还要注意一个就是关于生姜、大枣。生姜、大枣在这里，认为生姜帮助桂枝是作用在卫气为主，大枣帮助芍药是作用在营阴为主，调和营卫。生姜、大枣，它是一种作为一个调和营卫的一个小单位、小的结构。它也是两个，一个是涉及到卫阳，一个涉及到营阴了，实际上涉及到一个气血。所以后来在，比如解表药当中，后世时方里经常加点姜、枣，解释它代表可以调营卫。在内来讲，它由于和甘草相配的辛甘化阳、酸甘化阴，整个这个桂枝汤结构，后来就把姜枣认为能够在内可以调和脾胃、调和气血。实际上本质来看，生姜能够振奋脾胃功能，大枣可以补益脾胃，既能益气，又能益阴，益阴养血，所以这两味（药）结合呢，在外调和营卫，在内调和脾胃。营卫是气血的浅层，所以又说它可以调和气血。所以后世很多方里都有姜枣，作为药引子有的加进去，而且它本身药食同源，本身都是食物了，也是一种常用的基本结构。这个方里的基本结构啊，还有，刚才谈了桂枝、芍药，形成一种配伍的基本结构；生姜、大枣一种常用的基本结构。那桂枝、甘草呢，《伤寒论》上有个桂枝甘草汤，有温通心阳的作用。桂枝之温，大枣之补，温补结合，温通阳气很好，不仅助阳，可以通阳，由桂枝这个。也就形成了一种温通阳气一种基本结构，桂枝、甘草。芍药、甘草呢，是我们常用的酸甘配合以后，缓急止痛的基本结构。《伤寒论》有个芍药甘草汤，能够什么？治疗脚挛急，吃了以后其脚即伸。柔肝舒筋缓急，又能止痛。这又成为后世常用一种基本配伍组合。所以一个桂枝汤，古人很推崇，反映了很多的基本的配伍组合，而且是被后世长期沿用，也就成为后世组方，包括很多时方里，都借用过来的。所以我说过《伤寒论》贡献来说，不但对整个中医学奠定了辨证论治的基础，创造了六经辨证这种模型。对《方剂学》来讲，融理法方药为一体，而且它还对《方剂学》来说，应该说它在很多基础方的组合当中，形成了很多基本的配伍结构、基本的配伍组合和技巧，也被后世一直沿用的。

　这是从桂枝汤的方义分析当中要归纳它的一个基本的配伍组合。我们这里面重点抓桂枝、芍药。但桂枝、甘草，芍药、甘草，这种基本配伍组合，也是后世方解里常用的。实际上芍药经常用来止痛，你要注意芍药用（于）止痛的方里，都是芍药、甘草相配。还是从机理来说，源于芍药甘草汤，那和桂枝汤里边芍药、甘草这类的一个基本组合还是一致的。

　这个方的用量特点要注意的。从张仲景用规律来讲，桂枝、芍药是等量的。桂枝、芍药等量，是要调和营卫、调和阴阳的基本结构。那我们如果说量变了，在《伤寒论》里来看，芍药量变了，增大了，加倍了，叫桂枝加芍药汤，药味没变。那桂枝加芍药汤就不同了，这时候突出一个什么？肝脾不和腹痛了，突出兼有肝脾不和腹痛了，里证出来了。它突出的主治在里证方面，你看用量变了，功效影响了，功效发挥方向开始变了。如果桂枝加了，桂枝加桂汤，加桂二两，桂枝变五两了，芍药还是三两。它治疗什么呢？可以治疗奔豚，寒气上逆，利用大量桂枝平冲降逆，跟桂枝汤证，跟桂枝汤原方主治相差很大。所以用桂枝汤，调和营卫、调和阴阳，必须是桂芍等量。所以在桂枝汤学习当中，它的用量比例是学生应该掌握的，否则你桂枝汤开得挺对，桂枝一开开，比如说（开）15克，芍药一开开10克。那这个方你说是桂枝汤，它已经不标准了，不是桂枝汤了。《伤寒论》上叫什么呢？叫桂枝加桂汤，你多一份了。如果芍药量大，那治里的成分多了，不是治表为主了，那它就成了桂枝加芍药汤了，又一个方了。所以在这一点上，学习时候要强调的，这是这个方的用量特点。

　那用这个方有些问题了，这个方本身治汗，为什么又用桂枝汤发汗？一般初学的时候，容易（成为）一个疑点。麻黄汤大家知道，它无汗，外感风寒表实证，无汗嘛，发汗，随汗而解。那桂枝汤，它本身这个汗出啊，是由于体表营卫不和。营卫不和是风邪侵犯所致，体表还是有风邪，引起来了卫阳浮强，营阴泄弱，卫强营弱，营卫失去协调，才出的汗。那我们通过这个汗法，还要来恢复它营卫的协调平衡。通过汗法来祛邪，风邪得去，那卫强营弱的根源不存在了。然后结合全方的配伍里边又有益阴收敛的芍药，又能调和正气了。这样通过发汗，所以遍身挚挚微似有汗者益佳，在桂枝汤后面那个服法里、用法里面，通过出汗，然后使得体表风邪得去，体表的气血就营卫调和，那祛邪调正都恢复了，那病就痊愈了。这是这个证当中已有汗出，何以又用桂枝（汤）发汗？作为原因来说，两个汗的原因不一样。以第一个汗，本身出汗，我们下面讲它是病汗，因病导致营卫不和，卫阳不能固护营阴而出汗。第二个，用桂枝汤发的汗，这种汗叫药汗。这个药汗，它是用来调和体表营卫，又能够通过这个汗散风邪，祛除风邪，随汗而解，这个意义。药汗、病汗是不同的。那在临床上怎么区别它呢？药汗、病汗的提出，那是那当然那是三十年代了，四十年代这个曹颖甫先生就去世了，江苏江阴人了，是我的老乡了。曹颖甫先生他有个《伤寒发微》、《金匮发微》，还有《经方实验录》。他提出来病汗和药汗，他从温度、部位和病人的感受上区别病汗、药汗。那作为温度来说，病汗出来有凉意，一出感觉身上发凉，而且病人感觉上，粘滞不舒的；部位上，是局部出的，那有的额头出一点，有的背上出一点，局部的、粘腻的，这种病汗。药汗不同，药汗带有温的意思，没有那种一出以后，身上很冷，同时它不会有粘腻、不舒服，出了药汗，神清气爽，因为他遍身挚挚，微似有汗者益佳，不是局部的，遍身微微出汗的，以此来区别病汗和药汗。否则有的同学刚学的觉得是，你本来人家就有汗，吃了药又出汗，那你是怎么判断啊？临床怎么用啊？吃了药，病人又来了，你问，你出汗没有？那病人说，我原来就出汗。怎么知道病了出的汗，还是吃了药以后出的汗？这一点这里可以说《经方实验录》这个分析，对临床很有启发。当然《伤寒发微》、《金匮发微》很有学术价值的。（曹颖甫先生）完全是个临床家，也是个理论家，应该说在民国期间很重要的大家。《经方实验录》的临床指导意义很大，它是用《伤寒（论）》、《金匮（要略）》对经方运用很多的新的体现，这相当不错。曹颖甫先生是很有民族气节的，到日本去，我跟日本人都讲到这个，我说这就是日本人杀死的中国的名医。抗日战争期间，日本人占领江阴以后，那军官来找他看病，头头他们，他不看，就被这位（军官）刺刀戳死了，这是很大一个损失了，像秦伯末先生、丁甘仁，秦伯末本身当过他老师，所以在近代来说是很有名的。我们先休息一下。

第15 讲辛温解表：桂枝汤（二）九味羌活汤（一）

好，我们现在开始上课。

　　上次谈到了桂枝汤的主治证候分析和桂枝汤的功用以及方解，也谈到了桂枝汤证这种产生的病汗，和服桂枝汤以后，通过这个药汗祛邪调正这个机理，和病汗、药汗的临床区别。

　　下面我们再讨论桂枝汤，我们谈到它典型意义的时候，曾经谈到过它是一种调和营卫、调和阴阳的这种基本结构的代表方剂，所以徐彬曾经讲过外证得之，它能解肌和营卫，内证得之，能够化气调阴阳。这个体现在哪些方面？因为理解了这一方面，才能理解它群方之冠，它调正，双向调节这些道理。这个问题可以从两方面理解，一个方面呢，从张仲景对桂枝汤治疗这种自汗的不同应用来体会，我们说桂枝汤是一种伤寒中风，就是太阳中风，太阳中风是以伤风邪为主，风寒当中以伤风为主的，外感病兼有营卫不和的这种自汗，这种自汗用桂枝汤来治。张仲景应用它治疗发热、自汗，在内科杂病中间出现的，它是病人脏无它病，时发热，自汗出而不愈者，是营卫不和也，是卫气不和了，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。这段话，仲景这段话说的是什么呢？病人脏无它病，没有其他方面的病，就是出汗和发热，时发热，自汗出，它是定时，每天在一定时间一阵子热，又出汗，时发热自汗出而不愈者，说明可以有好几天，形成一种规律性。他说原因是卫气不和，卫气不和营气相和，不能固护营阴，这样子。他说先其时发汗则愈，先其时就是说，本来这个时候，每天在这个时间有一阵热，出汗，那提前一个时辰，我们现在说是两小时左右，提前时辰用桂枝汤，先其时发汗则愈，宜桂枝汤，可以用桂枝汤。这个呢，过去我们在临床遇到过这样的病例了，我们教研室有个年轻老师，现在本人也在北京了，他一个舅舅得了胃肠炎，一般西医治疗，年龄六十左右要补液了，补液以后胃肠炎改善，逐渐在好，住了几天医院，结果产生了一个时发热自出汗而不愈者，每天下午四点钟前后一阵子出汗，发烧并不高，燥热，出汗，第二天又来了。由于出汗量还比较多，那又要给他补液，又要给他补液呢，他第二天下午还出（汗）。连续到第三天了，加上前面这胃肠炎快一周了，我们那个年轻老师去看了以后就跟医生说，医生说你（是）中医学院的，请你们老师看看好了。省医院和我们学校比较近，相互关系也比较好，经常有会诊。去看以后呢，我跟他说这个人倒是有点照书上得病了，病时发热自汗出而不愈，就用桂枝汤。用桂枝汤前后总共两剂，不出（汗）了，也就出院了。所以这个用法它没有表证啊，不是治疗表证的，是调和内在的气血阴阳，也包括体表的营卫，恢复阴阳的协调平衡，阳可以固护阴啊。

　　但张仲景除此之外还有一条：“病常自汗出者，此为营气和，营气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔，复发其汗，营卫和则愈，宜桂枝汤。”《伤寒》这一段呢，它是讲的病人脏无它病，前面我们讲了一条是时发热自汗出，这个发热都不发，就是自汗，既无表，也无其他内证，就是自汗，这个自汗是营卫不和，我再发汗，复发其汗，营卫和则愈，还是用桂枝汤。说明他用桂枝汤不一定解表，不一定有表证。从仲景用的这个方面来看，从这点归纳，前面《伤寒》诸家从这点归纳，说它外证得之，解肌和营卫，内证得之，化气调阴阳。从第二个方面来讲，桂枝汤，桂枝、芍药这种基本结构体现在外调和营卫，对内调和阴阳，体现在仲景方子里头，五脏的、各经的阴阳并调方子。你比如我们后面涉及到小建中汤，脾胃阴阳不和，还是一个桂枝汤桂枝、芍药基本结构。又比如说炙甘草汤，心的阴阳两虚、气血两虚，它思路上还是桂枝汤结构，由于心，心胸问题，所以芍药虽然说不太适宜，它用的两组药仍然是阴阳双向调节，仍然是阴阳双向调节，这个方仍然是用桂枝汤基本架构在内，尽管像阿胶、麦冬、地黄，这个来代替芍药来调和，因为它作为脉结代、心动悸，心胸（用）芍药酸收不宜，胸满不是要去芍药嘛，仲景加减里面。但是总体阴阳双向调节还是这个架构，包括当归四逆汤，寒伤厥阴可以用，包括桂枝加龙骨牡蛎汤，涉及到心。所以它用桂枝汤作为阴阳双向调节方法，五脏阴阳都能调，所以说它这个方，外证得之，解肌和营，内证得之，化气调阴阳，是指的桂枝汤产生的平衡阴阳两方面这种思想。调和阴阳、调和营卫这种思想广泛用于内科杂病中，它不仅仅是在解表，因此有些人把桂枝汤放在和法。放在和法里头，和法含义就广，调和营卫，不仅仅是在解表。这是我们谈到外证得之，解肌和营卫，内证得之，化气调阴阳，也是在学习当中要理解的一个，对这个方全面理解的一个重点，但初学时候也是个疑点。

　　下面类方比较，麻黄汤和桂枝汤的比较，主要体现在它病机特点、临床证候特点、功用特点、用药特点几个方面。从这个病机特点，外感风寒表虚和外感风寒表实这个不同。外感风寒表实证，麻黄汤证是外邪侵犯人体，这是个这个方中的一个侧重的一个重点；桂枝汤证是一个既有考虑到邪犯体表，又有邪侵犯体表引起的体表正气的失去平衡，营卫不和。邪正两方面的反应，这两个不同，所以证候方面一个是恶寒发热，无汗，一个是恶风发热，有汗，证候表现上区别。当然其他的还有，像脉浮紧和脉浮缓的区别。第二方面，在功用方面、治法方面要体现出来的，麻黄汤证体现是祛邪，整个是祛邪为主，桂枝汤证体现祛邪调正并重，祛邪调正相结合，这是两种思路。所以用药方面来说，这个麻黄汤证，麻黄汤里面，麻桂相须，针对主证，发汗能力很强。桂枝汤中桂芍相合，桂枝、芍药相配，体现出既散邪又调正，既发散风邪，又调和营卫，所以邪正兼顾，阴阳双向调节这种基本结构。两个基本结构不同，用药特点不同。同时，由于阴阳兼顾，桂枝汤反映出辛甘化阳，酸甘化阴的这种基础的结构。这是在这两个方比较方面应该掌握的这个提纲，掌握的这个主要思路。

　　在随证加减方面，它是个风寒，还是风寒范围，但是作为寒来说，并不重，以中风，风邪为主，所以如果寒重如何。它既然有表虚，如果体质虚很明显，怎么样？它这个兼证主要反映在自汗。如果兼有咳嗽怎么样，所以在基本的桂枝汤证基础上加减，这几个方面是经常考虑的。风寒较重，可以用防风、荆芥、豆豉这一类，在辛温当中，比较辛而微温，或者辛温当中不太燥的来结合使用。这种配伍的方法，唐到宋这一段（时期），很多开始用荆芥防风、羌活防风这类跟桂枝去相配伍，体现出一点，就是仲景方到了唐宋，特别是宋以后，唐开始，这个新的时代以后，配伍好多基本结构在变化。后面有一些我们会，讲到九味羌活汤会涉及到这个问题。所以在这个风寒较重还是用，为什么不加麻黄呢？桂枝汤证本身有汗啊，有汗不能用麻黄，所以荆芥、防风、豆豉这类应该说是在辛温发表药中间，荆芥、淡豆豉都辛而微温，它有一定发散力，但是不温燥，防风又是风中之润剂，所以都是有选择的。

　　体质素虚，这里就要注意一个问题了，前面讲到表虚自汗，单纯的桂枝汤证的表虚自汗和后面益气固表方，像玉屏风散这类表虚自汗不同。玉屏风散证主治里面有明显的，应该有明显的气虚见症，有一定的气虚见症，气虚是基本表现，平时比如神疲乏力，面色痿白或痿黄，可以呼吸气短，有脾肺气虚的基本一些表现，同时突出表现在自汗上。但桂枝汤用在出汗，或者兼表证，营卫不和这个桂枝汤证本证的出汗，或者病人脏无它病，时发热自汗出，或者病常自汗出者，都没有反映有基础气虚见症，这是临床在区别使用时候的标志。如果有明显的气虚见症，那就玉屏风散这一类为主来加减配伍。玉屏风散也是基础方。没有那一类的情况，那这类自汗用桂枝汤来调和营卫。这是都是对自汗临床使用的一种不同。所以这类指的体质如果素来有些虚，它主要是气虚，那就是结合了一定的表虚不固。表虚不固，那我们用这种，当然这个一般气虚不是很重，很重的不是选用这个方，那种桂枝汤可以加黄芪。当然现在桂枝汤加黄芪以后，它可以通过固表治疗其它一些病证，比如讲，很多过敏性的皮肤病，有过敏特点的，这个经常桂枝汤加黄芪作为基本的方，也有，它既能够有散风作用，它又能够固摄，固表作用。兼有咳喘，那就用宣降肺气，化痰止咳了，桔梗的开宣，苏子的降，杏仁也能利肺止咳，这类也常见的，比较平和的一些加减使用的药物供参考。

　　这个方辨证要点是恶风，发热汗出，脉浮缓，仍然把握的是主证，加佐证。在使用当中，一般表实无汗是不用的。而且桂枝汤证的后面，《伤寒论》上提到的生冷、粘腻、肉、面、五辛、臭恶这类，总不外乎一种带刺激性的，生冷伤脾胃，或者粘滞秽恶，秽浊，粘滞的秽浊的这类，不利于祛邪。同时，在《伤寒论》里桂枝汤的服法里面，当然这个我们一般把它认为是外感病，特别是外感风寒，一个通则，使用的通则，通则就是说普遍应该这样应用。我们在讲到汗法的时候注意里也讲过，密切观察，适度而止。这点现在也是要注意的，不说你病人抓了几付（药），全吃完，严格地讲，一付一付吃了，要密切观察，适度而止。

在附方里面，主要的主证不变基础上，附方，这个系列方，这里面桂枝加葛根汤和桂枝加厚朴杏子汤作为主要的，也体会仲景用药加味的特点。桂枝加葛根汤是治疗风寒客于太阳经输，项背，同时主证是营卫不和的，营卫不和就桂枝汤证在，兼有风寒客于太阳经输以后，造成包括阳气、阴津不能够布散。阳气者，静则神藏，躁则消亡，精则养神，柔则养精。阳气被风寒、风邪损伤，那就作为卫阳，它不能够按照中医理论，柔则养精，不能够养精了，这样经输就不利，津液不能布散，这样造成，经输不利，仲景说项背强几几。上节课我们提到的，项背强而不舒，桂枝汤证仍在，这个时候加葛根。葛根两个意义，它一个可以升发清阳，有升发清阳的作用，一个可以舒筋，它是一个能够升津的药物，随着升发，升津液可以舒筋，舒缓经脉，舒缓经脉，升发清阳，舒缓经脉，它能够改善，有助于改善这个项背强几几，仲景不管在葛根汤里，表实证和这个桂枝加葛根汤表虚证加太阳经输不利的都用葛根。桂枝加厚朴杏子汤我们前面提到过，历来看法（有）两种情况，一种桂枝汤证，又有喘家作，慢性咳喘病在发作，得了桂枝汤证要加厚朴、杏子两相兼顾；另外还有一种看法，就是本身是桂枝汤证，但这个人宿疾，过去历来有这种咳喘病的，叫喘家，历来有这类病的，他得了桂枝汤证以后开桂枝汤加点厚朴、杏子，照顾他的以往有原发病的一些因素。是这样的使用，有两个意思。

九味羌活汤

　　下面我们讨论第三个方，九味羌活汤。九味羌活汤我有时候把它看作一张有代表性的划时代的方剂，是很重要的。这个方学习的典型性意义，首先第一个，以羌防剂治疗外感风寒湿邪的代表方。这个时代开始，张元素为代表这个时代，但这个时代，包括宋，宋、金这个是南北对峙的，到元，大概这个时代逐渐形成固定下来，形成了治疗外感风寒里面的羌防剂为主流的一个治法，于是历史上就经方派的麻桂剂为主代表治疗，以及时方派羌防剂为主的一种治疗，组成了两个大流派。这是它的第一个意义，以羌防剂治疗外感风寒湿邪，这个方是个代表方。第二个，它体现了分经论治理论，从方的角度体现分经论治理论，它是个代表方，最典型的代表方，而分经论治的理论就张元素提出来，它最早用的，分经论治，引经报使，张元素提出来的，而这个方又是他制定的。到现在来说呢，我们找到这个方子（的）出处是从王好古的《此事难知》里面找到的，所以到现在这个方究竟最早用在哪个书里，这件事还是个“此事难知”。王好古是张元素的学生，也是再传学生，王好古（的《此事难知》）里面注清楚这是张元素方，张元素的方剂，里面记录了一些张元素的观点，谈的用法。过去都是称张元素叫易老，易水学派的祖师爷。所以从出处来讲，目前一直是确定把它作为张元素方，见于他学生的学生，王好古的书里，《此事难知》里。

　　从这个方的主证病机分析来说，和典型的外感风寒表实证有两个不同。我们前面不是讲到麻黄汤它有个典型意义吗？伤寒正局最标准的风寒表实证，你学到其他风寒表实证就可以用麻黄汤证作为参照，比较，这样来掌握，利用这种典型意义了。既然这又说到外感风寒湿邪，而这类的风寒仍然是表实，九味羌活汤的风寒性质上仍然是表实证，所以恶寒发热，无汗，这个是都有的，由于风寒引起了，寒性收引凝滞，营阴郁滞不通，可以头项强痛。但所不同的，现在这个风寒是夹湿的，那就和纯感风寒的麻黄汤证不同了，它是夹湿的，所以它这种疼痛带有酸楚疼痛的特点，酸楚疼痛，当然也包括了临床上沉重，沉重也是湿证的特点，可以头身沉重，或者四肢酸楚疼痛，这都是夹湿的特点，所以从这个病机的主证方面，病机主要方面，它是一种风寒夹湿和麻黄汤证的纯属风寒是不同的。第一个区别，主证分析当中内有蕴热，内有蕴热就有一点像麻黄汤证配套的大青龙汤证，大青龙汤证里有蕴热。外来风寒湿邪也可以入里化热，风寒湿邪在表仍然存在，里热开始产生，那是寒包火，表里同病，这也符合风寒证为主的这类证候发展的一些方向，所以你看，从麻黄到大青龙这里呢，这个外感风热湿也有发热，内热。当然这个方应用当中有内热、没内热也都可以用，调整药味、药量就可以了。但是这个原书、原方主治是外来风寒湿邪，内有郁热的，内有这个热反映在口苦微渴。我们说过，口苦、口渴都是内热早期发生的一些标志，正常的人你体内有些化热因素的话，就会口苦口渴。晚上开两个夜车都经常觉得口干舌燥，开始口苦。夏天心烦口苦口渴这是常见的。所以内热开始出现，但要说明这个还是一种（兼证），主要证候还是外感风寒湿邪为主，这是一种兼证，还属于兼证，它不是属于这种用和法的寒热并用，表里同治，不是这个，仍然有（风寒湿）绝对为主要矛盾的一个方面。从舌象、脉象来说，也可以从麻黄汤证的典型证候来比较，从脉浮来说，一样啦，从寒邪来说，当然没有以风寒为主的，那是重，在临床有时候可以有紧脉，但是很多时候不一定有紧脉，苔白和微黄是动态地反映了内热的程度，因为作为从表证一般不影响整体气化的，舌质、舌苔不变，都是苔是薄白的，舌淡红，前面讲到桂枝汤讲到麻黄汤都是这个。如果说内热开始产生，随着这个苔就要发黄，苔黄越重，内热越重，苔白或者微黄是动态地反映一种你这个入里的一个程度，入里没入里，入里较浅这种程度。从它的主治证候这个病机分析来看，它有一种动态思想，整体是外感风寒湿，和麻黄汤证不同，而且里热开始产生。

　　针对这个情况，治法要表里兼顾，主要的要发散风寒湿邪，这个用发汗祛湿来归纳它。当然我们有的时候用这种，表示功效和治法的名词有一定规律性，谈到发汗，针对风寒才用发汗，针对风寒，发散风寒或者发汗解表，那是针对风寒。如果说发汗量小一点，或有的层次虽然深一点，用它透，由里向外透，往往叫解肌，葛根啊，包括石膏的透热都是解肌，桂枝有解肌发表。发汗在这里是发散风寒的意思，通过出汗发散风寒，祛湿的意思呢，这个风寒是夹湿的，那合起来就是发散风寒湿邪。当然也有习惯，很多我们的文字像这个功效都是四个字、四个字的，好像也有一点形而上学，你写个发散风寒湿邪兼清里热，似乎就没有四个、四个那么四平八稳，也就是从文字特点中医里有一些这个（用法），实际上你换个发散风寒湿邪兼清里热，一回事，这发汗祛湿的意思告诉你风寒夹湿，是风寒湿了。

　　从方义分析来讲，这个方君药呢，九味羌活汤以羌活为君。羌活从汉，经过唐，到了宋金这个时代，羌活用得越来越多了。羌活在张仲景时代，东汉，《神农本草经》也是东汉，拿《神农本草经》一看，羌活、独活不分的，它主要名字叫独活，异名羌活，又叫羌活，说明羌活、独活那个时候都不分。用没用呢，汉代用羌活的就找不到，张仲景一次都没用，《伤寒论》，《金匮要略》一次都没有用，我们经常是羌防，羌防。防风张仲景只用过5趟，你比比桂枝用了70多次，323个方里用70多次，比例大不大？他用这个麻黄的10多个方，用这个防风5个方，而全部在《金匮要略》，《伤寒论》没有。《伤寒论》是六经辨证，寒邪侵犯人体的浅深轻重不同层次，由热转寒，由实转虚这种过程来定位。而《金匮要略》是以脏腑辨证为基础，《金匮要略》内伤杂病，有的说古典内科学，这里面不光薯蓣丸，就桂枝芍药知母汤防风，它有这个散风用法，多数还都是治内证，竹叶汤、鳖甲煎丸、薯蓣丸，这些里面有防风，这些哪些用来治感冒呢？哪些用来是发散风寒湿了？所以从这个羌活的用法来讲，唐开始用，宋多了，后来走向羌防剂的时代，羌活很多了，很多方了，所以用它发散风寒湿邪止痛，作为君药，那现在你说不稀奇了，所以我们觉得要用客观的历史观点看。羌活临床常用，很好的一味药。不是说张仲景用药把什么中药全都用过了，都认识到了，那个时代能达到那个水平，特别很多基础结构后世很多都不及，同样，用一分为二观点来看，后世发展也不能不承认，羌防剂的出现。所以羌活它的发散跟麻桂不同，它不但针对风寒，还针对湿邪，能够风寒能够除湿，能够擅长止痛。现在临床上很多外感疼痛这些，我们可以说用羌活这类要多于桂枝一类，麻黄不用来止痛的。这是一个这个方里用药的一个跟麻桂剂所不同的特长，这个还可以兼顾湿邪，止痛较突出。

　　臣药里面呢，用防风、苍术。防风是风中之润剂，这类认识都是到唐宋这个阶段逐渐认识的，风中之润剂，它归经可以归肺经，用（于）表证，肝经、脾经，是用它散肝疏脾这种方法，过去用得还少，作为风药治外风来说，唐到宋，宋金这个时候用很多了。认为它呢，从归经，刚才说的，肺经，可以（归）肝经、脾经，有的说得很宽，这个风药走十二经。又把它叫风药之卒徒。卒徒，小卒子的卒，徒弟的徒。小卒子、徒弟都是地位比较低的，卒徒的意思是什么？又能干又听话，疗效又挺好，又听话，副作用小。风药多燥，防风是风中之润剂，又不燥，所以内证、外证它都可以用。对肝它可以散肝。脾呢，它既能祛表湿，也能祛内湿，又能疏脾。实际上是什么？针对湿困脾土这种提法，舒展，它能燥湿，内外之湿兼顾了，在这里当然侧重点在祛风除湿，散外湿，也能够止痛，祛风除湿，散寒止痛。和苍术相配呢，苍术也是这个表里兼顾的，和白术区别，它也能发散，也有发汗作用，发汗除湿，同是它又善于祛太阴寒湿，是指的运脾燥湿，运脾燥湿力量较强，苍术是比较燥的。这样两个药结合起来，协助君药，加强君药羌活的发散风寒湿邪作用，增强止痛作用，针对主病主证。

　　佐药用了细辛、白芷、川芎，这三味药除湿作用不是很强，发散风寒，特别在止痛上非常突出，特别止痛上非常突出，所以祛风散寒，宣痹止痛。宣痹止痛就是说，你风寒之邪阻滞了，风寒湿邪阻滞了，不通则痛引起的气血痹阻疼痛。这个痹不是仅仅指痹证，痹阻的疼痛，因为它可以发散。这三味结合里面可以看得出来，等于说除了散寒之外，它也有行气活血止痛，川芎本身可以活血行气，也体现一种治风先治血，治风、调血相结合。这些理论都是到金元逐渐形成，以后再应用得多的了。

　　佐药第二组，生地和黄芩。生地擅长于清泄里热，还有生津润燥（作用）。这又看到润燥问题，防止前面的羌活、苍术、白芷、细辛、川芎这些都属于温燥之品。虽然防风也是辛温的，少燥一点，毕竟风药容易性燥，其性多燥。生地既能够清里热，又能够注意到防止温燥。里热伤津呢，口渴，或者口微渴，它也能生津止渴，针对主要这个兼证。但在这里，由于比例上一般把生地、黄芩当作佐药，比例风寒湿为主，而且在没有内热情况下，生地、黄芩也能用，这个时候它们的作用是用来制约那些辛温燥的药，防止过于温燥。黄芩呢，我们说黄芩清热，三黄中间它擅长于清上焦之热，或者肝胆湿热。所谓上焦这个病位概念，也包括这种在表里之间，入里的初期，最浅，里之表，所以小柴胡汤会把它看作清半里之热。内热发生的初期，首先很多配伍先用黄芩。较浅的热邪，但已经涉及到里热，马上就用黄芩，所以它能清肝胆，或者内热的初期，治疗口苦。这样生地、黄芩相配，总的作用两方面，有内热可以清泄内热，没有内热呢，防止辛温燥烈的药燥热伤津，两个作用，就看这个方里边内热的程度，内热明显，量稍微大一点。内热没有能不能用？小量，仅仅起佐制药的作用，而不兼佐助药的含义，这是灵活应用的。所以一般主张这个方里辛温的药物较多，用一些生地、黄芩，有没有热都有好处。佐制药。

　　作为使药是甘草，甘草在其中能够调和、缓和药性，避免过于辛温燥烈也容易伤津，保护胃气，而且寒热两组药，它可以调和寒热，所以说它调和诸药。

　　方义分析我们先讨论到这里。从方义分析归纳出它的特点，我们休息一下，下一节课再讨论。

第16 讲辛温解表：九味羌活汤（二）香苏散

好，现在开始上课。上一节课谈到九味羌活汤的证候分析、证候的特点和方义分析。这个我们谈到九味羌活汤的一个意义呢，它是一个羌防剂，用来治疗风寒夹湿型的外感的一个代表方剂，又有分经论治这个思想。

　　这张方呢，我们先说它配伍特点，它既用升散药为主，又结合部分清热药，这顾松园说它升散药得到清热药，升而不峻，不会很升之太过，清热药得到升散药呢当然也能清内热了，同时它这种苦寒，因为过多用内在的苦寒药容易引邪入里。这两个有个相制的问题，相制，一个散表，一个清里，是分工，所以这里头有一个两样药相配呢既有分工合作，又有相互制约。配伍第二个特点，体现了分经论治的思想，这分经论治在九味羌活汤的服法中间是明确提出来了，也是最早的直接提出来了。要用这个方“视其经络前后左右之不同”，这不头身酸楚疼痛嘛，表现在不同的部位，不同的经，那我们用这药要“从其多少大小轻重之不一，增损用之。”那后面我们还分析一下，这种分经论治，这张方里的具体结构体现，单从这两个配伍特点，可以反映出来一个中医学发展到这个时期的一个进步，应该承认是个进步。你过去包括头项强痛，头身疼痛，那这类呢还是一种相比这个分经来说呢，这个还是泛指的，这个就具体化。用药当中，在止痛方面，根据部位不同讲究用药的技巧，应该说是中药方剂方面的一个进步。九味羌活汤的服法和剂型选择，前面我们提到过，也是这个方书反映出来，在这个时期也是从某些方面的一个进步，所以它要求“急汗热服，以羹粥投之，（若）缓汗温服，而不用汤投之也。”就是说外感风寒湿邪较重，那就要用急汗，急汗就用汤药趁热服，吃了以后还要喝点稀饭、热开水，以羹粥投之。如果缓汗，病情不是很重，同样开这个方呢，你可以用调节它的服法来控制功效的发挥，那就用温一点，不要热服而是温服，吃了以后也不用，“不用汤投之也”，不用喝稀饭、喝开水帮助出汗了。这根据证情的不同。剂型来讲，我前面谈过了，治外感风寒湿邪表证为主宜用汤剂，治内伤杂病，像痹证一类，宜用丸剂，这就是剂型不同，功效主治可以不同。这是也是在这个方里边的所出的，这个看作原著吧，王好古的《此事难知》里提出来的这个用法，剂型选择。这个因为过去呢这个剂型选择这个问题没有在教材里提出，这次我觉得这个方既可以用于外感，又可以用于痹证，毕竟是两个病，而证候侧重点有区别，所以反映了一种不同剂型，对于主证，主病、主证功效的一种影响。

　　那对于引经问题呢，这个方里用的六经的引经，也符合我们后世一般公认的这个引经。前面讲到引经药已经谈到过一些，举过一些引经药的大家较公认的例子，那些例子当中多数在这个方里就已经出现了，就已经把它固定了。太阳经：羌活；阳明经：白芷；少阳经：黄芩；太阴经：苍术；少阴经：细辛；厥阴经：川芎；而防风，“风药之卒徒，走十二经”。这是在这个宋、金，这个时代，在北方，张元素生活在金代这个地区了，这个认识，后世一般都比较尊从和公认这种认识，这样使用。所以这个配伍特点呢是学习这个方里边的一个重点，因为它有划时代的意义。

　　这个方在运用当中辨证的要点：恶寒发热，头痛无汗。那这个是外感风寒的最基本表现，讲了肢体酸楚疼痛呢才反映出来外感风寒夹湿，外感风寒夹湿这一段是个基本依据，口苦微渴是原方用于外感风寒湿兼有内热的一个基本表现，口苦微渴是反映了以这样一个基本表现。那所以完整运用这个方呢，应该说是有这样的一个辨证要点，使用基本依据。当然我们前面讲了，虽然风邪是生地、黄芩，主要针对兼有内热了，没有内热的也能用，量减少，它起到佐制药的作用，这也是一般现代运用当中的共识了。使用注意呢，当然这个方比较温燥，阴虚内热、风热表证不能用，这个是由于整方以温燥为主的。

　　在随证加减里边呢，它不是风寒夹湿嘛，也可以用于痹证嘛，又兼内热呢，那围绕这几个方面的轻重灵活用药，所以这个加减的项目都围绕它的辨证要点、病机的几个方面展开。既然风寒夹湿，夹湿轻的那当然像苍术这些太燥的，这个苍术、细辛（这些）发散（药）呀，适当减少。如果治痹证，这个痹证疼痛比较剧烈的，根据不同部位，上下啦，四肢啊，像独活、灵仙、姜黄这些选用，增加祛风寒湿，或者呢活血，总的来讲除痹止痛，蠲痹止痛。如果外来有风寒湿，又有内湿，湿重胸满说明内在有湿邪阻滞气机，湿这个病邪它有个特点，表湿很容易引动内湿，内湿又容易招致表湿，水湿都有这种特点了。所以说又兼内湿的情况下表现出胸闷，湿邪阻滞气机，那应该把滋腻的黄芩这类由于恋湿，可以减少或者不用，加一些行气药，像厚朴、枳壳，这些都是行气药，气行则湿化，像厚朴这些带有芳香可以化湿的，气行则湿化。如果兼里热，这有重和不重两个情况，里热不明显，生地、黄芩减量，没有里热，可以不用。当然我们说用一点，减量用一点，它可以制约温燥。里热如果很重，加石膏、知母，这通常的一个，在气分的一个里热还在气分的一种加减方法，所以这随证加减为了强调围绕这个病机的几个方面、程度这些来展开的。

下面我们讨论一下，重点讨论一下怎么正确对待羌防剂和麻桂剂的运用。这是两个时代，产生于两个不同的时代，因为开始过去教方剂学，讨论方剂的时候，也考虑过这一问题。因为同学也要问啊，麻桂剂、羌防剂，这个区别，那为什么有些医生就擅长麻桂剂，经方派，有些我们也有些自己号称经方派的老师，他习惯，开头第一个药总是不爱开桂枝，羌桂附这些，很喜欢用，他有这方面一个体会经验。但是同学们在医院实习的时候，发现绝大多数老师羌防又用得多，绝大多数，在这两个运用当中究竟有什么差别？当然我们从一般这个像麻黄汤、桂枝汤和九味羌活汤或者荆防败毒散这类羌防剂，这个比较的话，我们可以说一个风寒湿，一个是风寒。那就此而已嘛？那为什么会仲景时代出现麻桂剂？麻桂剂现在临床也常用啊，不挺好嘛，为什么逐渐到宋以后羌防剂也出来了？而且还引发了当时的一些争鸣，这些流派的争鸣。所以我们经常把宋元时代看作是从宋到元那段医学的全面发展，在历史上中医发展过程当中很重要的历史时期，是个全面发展，各个方面，和这是个百花齐放，百家争鸣这种各个流派崛起，这个很有关系。在医学角度上来讲又相当于春秋战国时期的百家争鸣，这后来的发展很迅速，很快。这两个羌防剂，麻桂剂的这种产生有时代背景，这里也反映一点呢就我自己的研究体会过程当中，自己体验到一点应当有的一种研究方法，看待古代医学的进步，和某个时代出现哪方面特点，要结合当时的社会、经济，这个包括当时的病种，当时的诸多因素，包括气候，综合考虑。原来根本考虑不到这个，因为读书时老师也没告诉我汉朝什么气候，也没想到那个方面，虽然念书，念到风气，汉初风气伤后，汉代呀风气伤后，风寒比较重，那个，所以像仲景用《伤寒论》，因为寒很突出，可能跟这有一定关系，但是怎么样有这种历史资料呢？怎么样用旁证，或者直接证据来说明这一问题呢？不容易。开始引我来解决这个问题的，我觉得是不是学医的，（是）病人。所以我觉得这个跟病人学很重要，所以我们跟进修医师讨论，麻桂剂，羌防剂，提到这个，他们也都说现在老师们用于解表的，好像70%都是羌防剂呀，用得很多呀，但有的又是光是麻桂剂为主，而这种时代好像一个跳跃式的，一到这个时候，突然这个就多了，那怎么回事？那些高级知识分子有些他听听很感兴趣。当时两个朋友，一个地质学院的，一个气象学院的，都帮助我很大，气象学院一个老师听了，回去了，后来他告诉我，它那个时代气候很冷，全球性的，国外的书上都有这个描述，而且有流行病，这个性质应该说是偏寒的，很冷，但由这个启发就是说要去收集证据呀，收集汉代比较冷的证据，收集流行病的证据，后来地质学院的老师给我提供了从地质发掘里头不同时代，虽然就一两千当中的不同时代判断它气候特点。因为他们由于搞地质，搞气象研究的人，关注到一些古代文献，关注到很多现象。他们说汉朝的当兵的打仗都穿黑衣衫，后来的很多朝代都不是黑衣衫，那黑衣衫吸收热量，当然那时候解释，我看古书里解释，说秦始皇的兵是穿红衣衫的，所以汉朝建立了，推翻了秦王朝，其实政权它是从项羽手上夺过来的，它的兵穿黑衣衫，所以人们判断它这个时期很冷。还有呢，你就从《伤寒杂病论》来讲，提到伤寒十居其七，提到汉初的风气伤后呀，这些证据都在说明这地方寒冷。再后来呢，地质学院的老师说的从植物来看那个时代都是很冷的，那通过中国历史上记载，唐朝是很温暖、湿润的，开始温暖湿润，所以那个时候的黄河流域不是现在的黄土高原呀，那个时候你看，山西出人参嘛，郁郁葱葱的，不像现在很多地方七沟八梁一面坡啦。那个时候的长安，说长安本是牡丹乡，唐代那个时候，虽然是传说，武则天一夜叫百花开，这是传说，没有那个地方能够花多这种现实的话，传说也不会出来，它都有些基础的。所以从黄河流域那个时候，唐代已经是温暖、湿润了。那从世界医学史，那个当时我没看到，只到前年看到了，他们就告诉我不但东汉，那场流行病非常厉害，家家有僵尸之痛，很多都合门之疫，一家一家死掉，这里的伤寒十居其七。你从张仲景《伤寒论》原序，和曹植的《说疫》，那篇很多同学都读过了，是吧，医古文里有，曹植的《说疫》，曹植也是东汉末年，曹操的小儿子，也谈到了这场灾难性的流行病，而这场流行病是怎么产生？当时只知道东罗马帝国跟我们汉代是基本同时代，西方最大的政权就是东罗马帝国。那时候罗马它的一个发达程度不亚于我们，罗马城和周围地区达到200万人口以上。那这是，我是在一本美国书，台湾翻译了以后，我讲到九味羌活汤说到跟他们看到的相似，我当时没看到这个书，根据前面说到这些资料推论，那给我一看，那个也很清楚。全球性产生一场流行病，来源于罗马，西方，再由西方传到印度，由印度传到中国，这是它们西方医学史里写的过程。从现代考证属于这个鼠疫、伤寒、霍乱，这些那个长的历史时期内都有，当然这个里面也谈到那本书叫细菌和人类的战争，我们国内没有翻译吧，台湾翻译了。所以前年拿到这个书看了，那个很有意思，那场流行病，使得东罗马帝国亡了国，政权丢失。也就是说人口大量减少，跑了，那个时候流行病来了，就跑掉，散了。很长时间经济一蹶不振。从上面记载，我们东汉时期当时达到五千万人口，东汉那个之前。从秦王朝结束到西汉开始出现了一个文景之治，文帝、景帝，汉高祖以后，儿孙辈文帝、景帝和当时的窦太后，都崇尚黄老之学，休养生息，给老百姓比较轻赋税啦，比较缓和的政策，国家发展很快，所以才到了东汉，到西汉偏后期一点了，汉武帝时期，国力强盛，人口发展，疆土也扩展，他开始才有穷兵黩武的资本，他需要加强统一，所以排斥黄老，独重儒术，用董仲舒，这个时候阴阳五行学说，很多这些开始规范，就和过去中医用的已经不一样了，那后来到东汉进入这场流行病的中国人口从五千万降到两千万，去掉百分之六十，但是政权还保持着。那这个国外人家研究（这场流行病）给我们中国的影响。罗马的影响是政权丢失了，东罗马帝国，而且整个地方就荒芜了，政治重心后来就转移了。那中国就由于有了当时在世界上比较发达的医学，而张仲景能够总结出这个《伤寒杂病论》，也和他和他同时代前后那个东汉期间大家和疾病斗争当中总结出来的好的方和法，和辨证规律形成，不是一个时代产品，时势造英雄，不是他一个人突然天上掉下一个非常有能力的什么东西，是个总结。后来中国人口在恢复当中一直到明代恢复到七千万，而这个过程现在就找到这类的根据了。但是随着这个时代的过去呢，到唐代的时候，气候变了，你像东汉，后面这个三国演义结束，公元265年，到唐，到隋唐的时候，公元600左右，三四百年，到了盛唐，那就五百多年了，所以大致的气候呢四五百年的变化，有一种规律性变化，开始暖和湿润了。所以开始的时候这个像隋，到这个，南北朝到隋这种时候，陈延之的小品方和仲景方齐名了。到孙思邈的时候呢，孙思邈他都说南人秘仲景方不传，他都很少看到仲景方，说明有一段时间用得较少，后来《千金翼方》这些才补充很多出来了。那到达了宋开始，社会经济这些发展了，当然在唐到宋又有一段时间，公元900多年开始，又过了三百年左右了，人口、经济各方面发展，虽然经常南北对峙，北宋，大家知道杨家将，南宋岳飞传，这些都反映了这个社会的一些不安定，但整体的来说医学发展我们前面讲了比较快，而当时整个的从唐以后的气候变化决定了临床用方，对风寒这类呢要考虑到夹湿的问题，而寒呢相对轻一点。这就促使了一个羌防剂的发展，逐渐羌防剂开始用得多了。要认识到这么一个过程，而不能够撇开历史的这种过程，平面的看待这种医学史。好，什么时候有什么方书，什么时候有什么而已。为什么出现这个？而在这个时期，整体医学来讲，从宋、元这个时期，很多病治疗方法都丰富了。原来治痢疾，清热解毒凉血，你包括像葛根芩连汤、白头翁汤都是这个治法较单一的。你到了北宋以后，从北宋开始就刘河间这些就“活血则便脓自愈，调气则后重自除”，调气活血方结合以后，对于全面解决痢疾问题确实是个很大进步，确实很大进步。当然这个并不能反映了你可以否定白头翁汤作为痢疾基础方的贡献，并不能否定葛根芩连汤这一类呢治疗热泄热痢，作为基础方的贡献。但你和后世发现的这种组方的方剂组合，和治法的进步，结合起来，临床疗效就大大提高了。应该这样看，所以不能够用经方派，时方派，各自，也就抱残守缺了，只考虑自己，互相攻击，历来经方派、时方派形成一种对垒。以至于有些医家想怎么样，觉得时方有很多还挺好用嘛，但他又是伤寒派呀，不好数典忘祖，怎么结合呢？理论上从用药上尽量去找汇通折中，弄得呢两面不讨好，两面不承认他，也有这种，陶华《伤寒六书》里面方很不错的，那最后大家不承认他的理论。所以都是不能正确处理历史上医学发展过程当中出现的各种学派、学说。所以现在来说我认为这种羌防剂、麻桂剂各自有自己很适应的证候，适应的证候用法，你看到什么证，外感风寒，风寒较重，麻桂剂当然好啦。阳气不足，把这类姜桂附，而且经方的很大个优势实际上在哪里呢？它的很多基础方，很多它的基本配伍组合，配伍技巧，配伍组合，形成了很多规范的东西，后世也用得很多，后世有些说我是伤寒派，他开出方来已经变化很大了。所以大量的，特别《伤寒论》里面，《金匮要略》里面大量的基础方流传出来，衍生成后世的很多时方。应该辩证地看，这个问题呢各有各的适应，各有各的贡献。肯定哪个方面并不等于否定哪个方面，因为现代的时代容易有一种什么非此即彼的思想。这个分析时代，容易非此即彼。你就现代哲学它强调这个分呀，一分为二，过去强调合二为一，就东方哲学，西方哲学一分为二是主要的，东方哲学合二为一主要的，应该两个结合起来，两个结合。所以不要说强调了这个就否定那个，非此即彼，科学上的东西不能够非此即彼，整个人类时代不断的从综合时代向分析时代，向新的综合时代，又向新的分析时代，这样的一个演变永远不会完结。每个时代变迁都隔了很长了，那我们每个人或者每个阶段，每个阶段的学习运用，而每个人的生命在这种场合里是一瞬间。所以这是对羌防剂、麻桂剂应当有的这个看法，和它们产生的一种这个时代各方面因素的背景，这个自己的一些看法，供参考了。

香苏散

　　下面呢一个二类方，香苏散是二类方，我们比较简要的提一下了。香苏散总的来讲呢它是一种理气解表的一个基础方，理气解表的基础方。它仍然是外感风寒，从主治证候，主证方面，仍然是外感风寒，所以有外感风寒表实证，也就是说麻黄汤证最基本的表现，恶寒发热，头痛无汗，那外感风寒最基本的表现，而且是表实证的范围，首先是这个证候的第一个方面。所以我说学了麻黄汤证以后，一它可以作为参照，作为参照比较的学习，我们后面不光是讲的麻黄汤的三个附方，也可以像包括九味羌活汤，它不是多个夹湿嘛，这多个气滞嘛，气郁不舒，气机阻滞，它可以有些病人体质基础本来就气滞的，有这个基础，再感受风寒，由气滞呢，气机阻滞，往往以肝、脾、肺这些系统为主，当然这个时候胸脘痞闷，不思饮食，它反映出来主要是从原书主治里反映的，主要是涉及到脾胃系统，从用药来看，也结合到香附可以结合到肝，因为气机不舒，肝主疏泄，疏泄一身之气机。从舌象来讲它仍然表现的是以表证为主，兼有气滞，而没有强调气化当中其他病理产物的积累，舌苔薄白，脉浮，这是对于香苏散的主证的病机分析。

　　香苏散的功用呢，就它体现治法，除了疏散风寒，它有这个理气，理气和中，和中指的主要是脾胃。拿君、臣、佐、使分析来说，苏叶是这个方里主要的，君药，两个作用，既能散风寒，又能理气，所以它是个理气解表，过去把它作理气解表一种代表方。它实际上是个基础方。苏叶这味药呢是比较全面的，能走气分，能走血分，不同用量的话呢还有不同的作用。用量偏大发散为主的，苏叶中等用量，一般用到比如6到9克这些，用它有理气，疏散，疏理气机，理气。小剂量呢一般像我有时候使用4到6克，很少，很多治内伤病方子里头如果配这个呢它能够解郁，解郁呀，能够带一点疏通气血，解郁作用，并不有很大的理气作用。当然我们后来一般用这个苏叶单独用呢，作为理气的话，多用苏梗。所以用量主要在发散，量偏大一点，在它自身用量当中偏大一点，用小呢可以解郁，小剂量，带点疏通气血的作用。所以表里证都可以配用，也比较平和，所以这是一个比较好的发散药。用香附呢，香附是理气药，行气开郁，它当然可以疏肝行气，可以配合之后，像陈皮和它结合呢可以作用于中焦，整体上香附常用于行气开郁了。用陈皮理气化湿，是考虑到中焦气机郁滞，津液容易不布，既有气滞有时候考虑到化湿，祛湿来讲也要看部位。这个祛湿的治法很复杂，那要考虑到三焦，后来发展到温病学派的治湿温病这些，治湿，提法上很多，有的说“治湿不利小便，非其治也”，有的很强调芳化，有的强调肺为水之上源，开宣肺气，有的燥湿可以运脾，提法很多。虽然三焦之所以有三焦的特点，上焦开宣，中焦两种方法，或者苦燥，苦温燥湿，苦寒燥湿，分别针对寒湿或者湿热，中焦还有芳化，芳香化湿，我们这里讲陈皮这类它带有芳香化湿特点，中焦要芳化苦燥，苦燥有苦寒燥湿，有苦温燥湿。下焦淡渗，有的时候需要什么开宣上面的，苦燥中焦的，又要苦燥或者芳化中焦，又要淡渗，三焦分消，不外乎这些治法。这里呢就是考虑到气滞以后结合芳化，形成理气化湿并举，用甘草作为使药，又兼佐药了，因为它有补气和中作用，有补气和中作用，同时呢调和药性，因为行气太过容易耗气，它有益气和中作用。整个方很简单，四味药，用药又很平和，它就成为一个理气解表的一张常用方的基础方，一种基础，一种基础。我们把它当作二类方，主要是它反映了一种治法，反映了辛温解表的药物和行气相结合，又体现了呢要行气针对肯定有气机不舒啦，有气滞啦，那要结合化湿。考虑由气滞可以产生水湿不化，反过来呢我们除湿药往往除湿祛痰药又要和行气药相结合。

　　在这里主要配伍结构呢，有这两味药要注意的，香附、苏叶的配伍，我们这里引了李时珍的一段话。香附，我们用香附更多用于这个理气啦，这个或者行气活血啦，或者妇科方面啦，或者气滞疼痛啊，这个方面，说它呢香附的作用范围很广，李时珍说，它能上行胸膈，外达肌肤，外面达皮肤，也就是说作用范围很广，说它在因为他讲别的很多，配合我们这个方里特点呢，香附对于解表药有促进作用，所以它和紫苏、葱白相配能解散邪气。李时珍里边也谈到不少这种配伍技巧，你虽然开了个苏叶，我叫它来发散风寒，前人有这种总结就是香附配了，能够协同增强这种发散力量，发散力量，所以这个方里这两味相配的意义呢，前人总结过，实践当中这类方也在应用，我们不应该把这类经验或者理论总结丢掉。这是我们提出来这个方在配伍里边的配伍关系里，技巧上的一些意义，要注意的。

　　在辨证要点方面呢，它主要是在外感风寒表实证的基础上，它有胸脘痞闷，有气机阻滞特点，用这个基础方，然后针对它见证可能出现哪些情况，再来调整加减，这是因为它是基础方。

　　那随证加减里面当然就有几种可能性，既然是外有风寒，内有气滞，那就是风寒重了怎么办，气滞重了，光香附这也不够了。而气滞就要造成湿阻，湿阻重又怎么办？湿聚成痰怎么办？所以这里围绕着这个基本证型可能发生的几个方面变化，举了一些加减例子，当然也不是说你偏要，这类呢是常用的。像一般这类风寒，时方治这类风寒，这个外感风寒，选择的加味药尽可能平和，尽可能平和，所以像生姜、葱白、荆芥这类，发散风寒就够了，除非它风寒很重，那你还可以加味发散力量强的。气郁较重了，不是光是一个痞闷，痞闷来说是一种气滞还较轻，痞闷，胀满，甚至于疼痛，这类气机阻滞，还有其他表现较重，还可以适当增加行气解郁的药，行气药，厚朴、柴胡、大腹皮呀，它也适合用不同部位，大腹皮往往走下。柴胡半表半里，两侧。厚朴往往是胸脘，特别胸脘腹都有用啦，脘腹为多。因为用，需要你非用枳壳，那就从胸开始，胸脘都，枳实，胃脘到下部，这个都在，因为枳实还能导滞，从部位上行气当中兼有的作用上有一定区别了，这个中药学研究这个范围。湿浊重的，那就结合苦燥芳化，那气滞湿阻逐渐造成的，藿香、厚朴、半夏，湿聚成痰，咳嗽有痰，那你就要宣降肺气，止咳化痰，结合配合。那都是在这种风寒兼气郁以后继发可能出现的情况。这举一些例子作为随证的加减的一些特点。

　　那我们今天解表剂，从风寒外感的用辛温发散为主的这些方，讨论了一些代表，外感风寒表实证的经方表实证的，表虚证的麻黄汤，桂枝汤，以及羌防剂的九味羌活汤，再结合二类方，外感风寒又兼气滞的香苏散。这个因为选像风寒方非常多，风寒夹湿这个方，那作为这一章，这里的辛温解表这一节选一些代表性的，历史上有些代表性的基础方，常用方，代表方作为例子，不可能把这个都讲完。通过这些方当中体会出一些基本结构，和不同时代的治法特点，还有涉及到的一些治法方例，都是一些例举，实际上。这些掌握了以后再去看其他的后世方就容易分析了。我们今天就讨论到这里了，谢谢大家。

第17 讲辛温解表：小青龙汤止嗽散（一）

同学们，现在开始上课了。上一次我们（讲到）在外感风寒所针对的治法了。辛温解表治法里呢，我们讨论完了四个方。后面还有两个一类、二类方。后面两个小青龙汤和止嗽散都是属于一类方，常用方了。

小青龙汤

下面我们看小青龙汤，这个小青龙汤呢，和大青龙汤是两张都是在《伤寒论》里称为青龙的。《伤寒论》里对方剂的命名呢，一般有这样几种形式了：一个以君药命名的最多。麻黄汤、桂枝汤啊，这类的命名很多都是以药物来命名的。方中作为主要的，或者认为非常重要的这些药物命名。还有呢以证候的特点，或者证候里面主证，这类命名的。譬如说四逆散啦。这些它是这个证候里反映的主要症状，构成主证的那个部分。还有命名按照方剂的功用，或者说体现的治法，或者是一些治法功用和这个主证结合，譬如通脉四逆汤，又有功效，又有它的主要临床表现。像我们现在遇到小青龙汤，前面讲到大青龙汤，以及后面要讨论到的白虎汤、真武汤，这类又是一类命名方法。这个命名方法我们现在看到似乎比较生疏，但如果看到《汉书》，《汉书》里边所反映出来当时汉代可以说各个方面都是以阴阳五行为纲的。所以受此影响，张仲景从《伤寒杂病论》整体来看，我们估价的话，它仍然以三阴三阳为纲，以木火土金水五行为纬，这样构成。当然五行得结合五脏系统，那以脏腑辨证为主，适合于内科杂病。因此后来到宋代林亿他们校正医书局，整理古籍把它们分为两本，三阴三阳那是外寒侵犯人体，由表达里，由实转虚，这样一个过程分为阴阳两部分。阴阳各三纲，那样形成一种六经辨证。《金匮要略》以病来分类，而病下面以脏腑病辨证，实际上也奠定脏腑辨证的基础了。那小青龙汤，青龙在《内经》以后，五脏五行相配的，青龙再配的东方了，东方主春天。青，在过去《内经》之前的话，一直向上推，春秋战国，那时候天上的五行学说和地上之五行，方位是东南西北中，相应的天上呢它是有五颗星，中国古代最早就认识到天上有五颗星了，主要的了。那就是东方辰星了，辰星、镇星、岁星、太白星、荧惑星这五个星的名字《内经》上有，《内经》上还是用的这五颗星的名字。但是从到了西汉的后期，东、西汉交界（的）这段时间开始，基本上也全部转过来，转完了，西汉的前期仍然是按照《内经》上以及在春秋战国期间天上五颗星的描述和地下木火土金水的相对应。那到了东、西汉之间，后来由于整个的你譬如从这个方位结合五行以后，包括我们建筑方面的，包括天文学方面的，那都要用很多这个五行学说用五颗星来代表，用这些名词。所以当时统一了一下，像辰星，东方的，早上像辰星，启明星一样升起，早晨嘛，那就把它定为青龙，西方的星定为白虎，中央的星是黄龙，北方的星是玄武。玄武后来到了清代，康熙皇帝叫玄烨，所以把它避讳，改为真武。这个到了南方时，这个朱雀了，朱雀，过去南方的荧惑，在春秋战国时荧惑星，后来变朱雀。所以如果你到了像北京的故宫，或者到了南京的明孝陵，南京朱元璋开国的建的首都，北京是明清两代的主要帝王都在（那里），它宫殿的四平八稳东南西北中，建筑物上面都能反映出这五颗星是以五类动物，结合方位，结合五种颜色，这样来概括这五行木火土金水的。所以这些方应该都是很重要的。据此推断，《伤寒论》里应当有朱雀汤，应当有黄龙汤，但是《伤寒论》经过了东汉末年的战乱，那个时候保存比较困难。都是像竹简啊这些上面刻字的书了，所以王叔和在晋，西晋王叔和整理的时候已经是看得不全的了。以后又到了宋代再整理呢，这个期间人们也多发现就说缺少黄龙、缺少朱雀，那就不是缺少两个方的问题了，纲领性的，三阴三阳那也套得个五行啊。那纲领性的这都是很重要的方，那怎么会没有了呢？有些也想增补。所以你譬如说，在隋代深师朱雀汤，出了个朱雀汤，后来《千金》、《外台》里反应出来的。那朱雀汤性味上应当是苦寒的，朱雀，南方，应当是苦寒的。类似于推论的，类似于黄连解毒这一类的，应当中央一个黄龙汤。黄龙汤应当性质比较平和的，在中央，类似于四君子一类的。这一方对后世，它有的想，你譬如黄龙汤到宋金这个时代，出现黄龙汤它已经不是原来的，等于伤寒五行构架里边应当有黄龙汤的特点。所以我说这个意思就是说，很多古籍里边，它是经过了历史时期很长，由于过去保存文献的一种手段不像现代了，所以也就有可能造成一些不全、残简这些情况。所以我看《伤寒论》里缺了很多东西，我们现存的。当然从这点也看出小青龙这类方，包括我们后面白虎、真武，这类都是在我们整个经方里居于很重要地位的方剂了。所以说明这一方的重要性，这都是一类方剂了。那小青龙汤为什么叫小呢？大青龙汤为什么叫大呢？那青龙，龙，古代都是跟水有关。过去的县城里边都有龙王庙，一般来说两种情况老百姓要去求它：一种情况呢，老天不下雨，干旱，现在科学发达了，古代呢要求龙王下雨。还有一种情况呢，发大水了，发大水了也要去求龙王。说明什么呢？都跟水（的）分布这些有关。所以所谓大青龙汤之所以称为大，形容它相对麻黄汤来说，它发汗力量大。整个《伤寒》里边用到麻黄用六两，又麻、桂合用，发汗力量很大，所以说它大青龙如龙势兴云泼雨。龙王下雨时候，天上都是乌云起了，兴云泼雨，发汗力大，是形容这个大。小青龙汤呢，小青龙汤是用来治疗寒饮内停，外有风寒表实证。它擅于祛除寒饮，强调这点，所以说它如龙卷波涛之中，水泛能除。就像发大水了，龙在波涛之中，祛除水泛，这是一种比喻，大、小青龙汤是比喻。当然这个呢也有助于通过方名去引导学员推导它的功效。

　　下面我们看小青龙汤的主治证候的病机分析，主证病机分析。它这个表里同病，在《伤寒论》上主要讲解小青龙汤病机和它证候的条文，谈到“伤寒表不解，心下有水气，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。那这段条文我们分解一下。从病机来看，伤寒表不解，心下有水气，那张仲景首先就摆了一个总体外寒内饮这个病机在内，那它由表里两部分构成。对外，是个典型的外感风寒表实证，它仍然属于外感风寒表实，这是麻黄汤证的范围，所以它应该有外感风寒表实这个病机。它反映的恶寒发热，当然恶寒重，发热轻了，麻黄汤证，你可以把这个主治这方面组装上去就行了，以麻黄汤证作为参照了。因为它是个基础的风寒表实表现，恶寒发热，头身疼痛，无汗，脉浮紧，这构成表实的基本表现。再加上内有寒饮，这类病人实际上很多平素就有寒饮。而寒饮发作的表现呢，咳喘，痰多清稀，胸膈满闷。咳喘痰多清稀这种痰饮是个寒饮，寒饮内停，发作时阻滞气机，那肺气上逆，咳喘之外，它阻滞气机还可以反映胸膈满闷。肺气上逆引动胃气上逆，这类病人经常咳喘发作同时伴有干呕，有胃气上逆的表现。相比麻黄汤证来讲，麻黄汤证纯属表证，它是一种基础的病机，所以是个基础的方剂。那小青龙汤证内有寒饮，所以苔是白滑了。因为涉及到内在的气化，出现病苔了，所以苔白滑，反映出寒饮的特征。这是我们分解开内外的两部分证候和它们的病机，但是两者是密切联系的，在临床上。所以我们说这两者呢，外邪往往引动内饮，内饮可以招致外邪。外寒引动内饮，内饮招致外邪，这是什么意思呢？同样是譬如外感风寒证，同样发作的时候，有内饮的人反映的症状剧烈得很，你这外邪可以引动内饮。内饮招致外邪呢？引起感冒的话，有内饮的人呢，同样这么多人群，有内饮的气候一变，他很容易招致外邪的，出现外感风寒，可能性多得多。所以这是一种外邪能够引动内饮，内饮可以招致外邪。而内外相引呢，内外相互作用，内外相引，饮动不居。内外相引，饮动不居，就是说由于他本身有寒饮，又外来风寒相加，外邪引动内饮，内饮要招致外邪，这样相互地影响，当外寒侵袭引动的时候，原来素有的这个寒饮就可能泛滥。饮动不居就产生多方面的可能性，表现的可能性。所以张仲景说，伤寒表不解，心下有水气，发热而咳。发热代表了体表的恶寒发热表证的这块，而咳代表咳喘痰多清稀内饮这一块，表里同病。然后他还一大串或，或就是内外相引，饮动不居了。或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，当然这具体的这一点点研究，是伤寒的一些加减方法针对的，而且是《伤寒论》重点讨论内容。那我们作为《方剂学》来说呢，这张方它的病机表里同病，而且内外相引以后，饮动不居泛滥，泛滥体表它可以水湿反映到体表，风寒可以带有水湿、水饮了。身体疼痛沉重，四肢头面浮肿，所以小青龙汤可以治疗像溢饮一类，《金匮》上。那至于这个原文当中《伤寒论》或然证出现的一些加减方法都是饮动不居，水饮泛滥所造成的。而这类水饮泛滥的一个很重要条件，就是这种内有的寒饮，在外寒的引动下发生。那我们刚才讨论到小青龙汤的病机分析，要注意内外两部分：外寒、内饮。再结合临床上呢，要注意内外的关系。这个很重要，不能狐立地看。有很多学员开始学习方剂，他往往外头里头两个，外头是个基本麻黄汤证，背下来，用麻黄汤证作为参照了。里边有寒饮，那记住就可以了。但真正在临床上多数病人你治疗外寒，当然不能忘内饮，那治内饮的时候，考虑防御外邪，而且他本身应当有个稳定期和发作期的不同。所以这个方主要用于内有寒饮，又外邪引动的一种发作期。那发作期控制了，表证没有了，还用这个方吗？那就不行了，在后面在临床应用要谈到。但是治疗没有结束，真正这类的控制是在平时温化寒饮，包括像苓甘五味姜辛汤那一系列方，这一类的。我们刚才这里是重点讨论的病机分析了。

　　下面呢小青龙汤的一个方解，方义，方义分析了。从刚才（的）病机分析，它的结论是外寒里饮。外感风寒表实，里饮是里有寒饮，内有寒饮。至于各个书上提法有时不同，但是呢总体就是说外感风寒表实证，引动了内在的寒饮证，那治法就要表里同治了。发汗解表，散寒，是麻黄汤体现的治法和功效。内证呢，温肺化饮。温肺，当然是结合温脾肺了。这个外寒方面的治法呢，这里君药，治外寒这组可以看麻黄、桂枝和芍药。所以有的说从麻黄、桂枝看呢，有点像麻黄汤的主要的结构，麻桂相须。桂枝芍药看呢，有点像桂枝汤的一个基本结构，就是它的主体部分，阴阳并调了。所以我们（有些）本科学员开始，他说你一定说这个方是麻黄汤为主的一系列方剂，怎么不说是桂枝汤呢？这里关键就是说它是个从证候，恶寒发热无汗，那这一组外感风寒表实，所以麻、桂相须在其中看作是君药了。这时候芍药则不是和桂枝来进行阴阳双向调节，而是它的和营养血在这里起到一个麻、桂并用的情况下，防止它发汗太过。用它的酸收，和营养血，可以益阴养血。益阴养血嘛，阴柔制约麻、桂，防止发汗太过。在里饮的这个方面呢，这个姜（干姜）、辛（细辛）、味（五味子）的组合，是这个方里体现出来的很重要的一个基本结构，配伍的一个临床上的基本结构。具体分呢，干姜、细辛应该说为主的，如果不以一个药组来分的话。姜、辛、味是温化寒饮的一个基本结构。一味药一味药分析呢，干姜是归脾、肺经，虽然它温中为主，温脾胃，阳气，土能生金，往往温脾肺它都可以。甘草干姜汤，干姜和下面佐使药甘草相结合，《伤寒》上甘草干姜汤。就是用来温肺化饮的，而且体现了温补结合。针对脾肺之寒，内生之寒，温必兼补，干姜、甘草温和补相结合。所以它体现温化的特点。细辛呢，它有两个作用，既可以帮助君药散寒，那帮助麻、桂了，在这里更主要是温散，温散可以温散水饮，它有温散水饮的作用，它有温散的作用。五味子呢，能收敛肺气。这是考虑到这类病人内有寒饮，平素的咳喘经常容易发生，而且能产生这个寒饮，往往脾肺阳气不足才产生。所以一方面用麻、桂，为了解表，是表实证用麻桂发散。一方面他咳喘，避免肺气耗散太过，用五味子敛肺。应该说呢，如果分别药物来界定君、臣、佐、使，它是佐药范围。但也有方义分析不必要一味一味药（分析），因为已经把姜、辛、味这种一温、一散、一敛来温化水饮，敛肺，防止肺气耗散太过。这种结构看作是一个治疗寒饮的基本结构。那尤其是将来后面温化寒痰里边那个苓甘五味姜辛汤，它里边也是姜、辛、味，包括苓甘五味姜辛夏汤，姜辛夏仁汤，《金匮要略》一个系列了，都是建立在姜、辛、味的基础上。所以到后世的话，这个基本结构影响是挺大，所以可以把它看作一组。如果看作一组的话，外面麻桂这组看作是主体的。有表证当先解表，它作为一个君药部分，姜、辛、味是臣药部分，也可以这样看。半夏呢，作为佐药。在这个地方，一个方面它能够燥湿化痰。燥湿化痰就帮助了、增强了姜辛味化饮的力量，温化寒饮的力量。一方面它能和胃降逆止呕，针对了肺胃之气上逆了。甘草既是佐药又是使药，佐药呢，它治疗寒饮的方里，它又配有甘草，体现一种温补结合，所以它能够益气养胃，同时可以调和药性。整过调和表里两组药，调和药性。这是小青龙汤的一个方义分析。这样体现了一个表里同治，外散风寒，内化寒饮。这个结构是比较严谨的。在这个方里体现出来的基本配伍结构呢，像前面麻黄桂枝、桂枝芍药这些在前面的基础方里讨论过了，这个方反映出来的主要是姜辛味。还在三仁方里第一次出现干姜，干姜、甘草配，实际上这个是仲景方里甘草干姜汤是一种基础结构了，一种基础的配伍结构。那小青龙汤的配伍特点呢，散中有收，开中有合。散中有收，是唯恐散之太过，汗之太过。而从病人体质来讲，应该说跟麻黄汤比，虽然我们用麻黄汤证作为基础见证，作为参照的话，整个病人体质要注意就是说，和麻黄汤证不同。能够有这种寒饮，说明正气已亏。所以它发散当中要有芍药这类酸敛，避免散之太过。那你作为寒饮来讲，一温一散，温化寒饮要开，但是又怕肺气耗伤太过，所以开中有合，又有五味子。这是小青龙汤配伍中不管在表的散，在内的化，都是考虑到这个，使它祛邪不伤正，全面兼顾的。至于温化寒饮（的）常用组合呢，姜辛味这个组合，当然后来像射干麻黄汤这些，那作为表证较轻，它散水饮的力量要大一些，内饮、表证较轻，不像风寒表实那么重，它不用桂枝和麻黄合用了。那这个时候那个方里用生姜，也是姜辛味的一种组合特点，因为温化寒饮力（量）小一点，祛水力量大一点。那后来形成了用姜辛味，干姜、细辛、五味子，生姜、细辛、五味子都有这样用的，针对的情况要根据寒饮内寒证的轻重，内寒证的轻重，以及外来需要发散的情况。

　　在运用方面来看，辨证要点呢，以基本的外感风寒表实证，是和寒饮的最基本表现作为根据，加舌象、脉象。辨证要点，恶寒发热无汗，是最起码的外感风寒表实证的表现。咳喘痰多而稀，寒饮的特点反应出来了。结合舌象、脉象，这就是运用小青龙汤的一个辨证的要点。至于它这个使用注意呢，应该说是不难识别了。痰热类型的，以及阴虚干咳无痰，这个是不适宜了，因为这个方总体比较温燥。那用这个方来随证加减呢，那就围绕几个方面，刚才这个病机讲的时候几个方面特点，既然表里同病，那就有表寒的轻重问题。表寒轻，那你去桂枝，不必要发汗力那么强，那麻黄改为炙麻黄。但一般来说呢，我们喜欢麻黄改成麻绒。如果表证还在，即使轻，改成麻黄绒，麻黄绒咚咚敲一下。炙麻黄呢，它当然有宣肺，一般用于咳喘，宣降肺气作用为主，散表力量更缓和了，用麻绒就比较恰当了。当然更不用麻桂同用，发散作用太强了。这是外寒轻证的方。而这类证呢，由于内有寒饮，外寒相加，外寒束表呢，也有可能内在的寒饮化热，临床也常见。所以仲景方里也有小青龙加石膏汤，在临床出现苔上面白滑，上面有一层黄色，总体白的，上面开始又黄，有心烦，那这个兼有总体寒证，寒饮。这个跟痰热不同，寒饮郁而产生热，这种热产生，寒饮可以化热，外寒入里逐渐可以化热。但总体仍然是表寒、里寒的，那还是寒证。所以也可以根据寒热的程度，（加）石膏、黄芩。一般的使用药物呢，寒饮痰多清稀，开始有点等于说排痰不利了，转黄用黄芩、瓜蒌这一类。外寒入里化热，发热开始明显了，它加石膏，加减上它还有这个区别，笼统讲它都是兼热象。另外呢，有寒饮，我们讲的咳喘痰多清稀，胸膈满闷是典型状况。那胸膈满闷，痰饮阻滞气机严重的当然要降气了，增加降气化痰力量。这个方面来讲，不仅张仲景后世在麻黄和射干相配，是治疗痰气互结很常用的一个组合。现在很多医家包括像近代的施今墨他们很多都是用麻黄和射干相配，痰气互结。射干（是）降气的，一宣一降，同时对痰气互结，化痰，散结，降气效果很好。不是光咳嗽，一般都是还有喘了。当然这里举了几个（药物）：射干、冬花这个作代表。如果外寒引起了肺气不利，也常用这个苍耳子散里一部分了。所以讲到这个呢，像台湾有一个挺大的医院的一个中医，也是个主任，他一天开方里头很多开小辛香。所以这个思路来大家喊他（小辛香），病人发作，经常外感咳嗽发作就是小青龙汤加辛荑散，因为他们用科学中药啊。所谓科学中药就是说颗粒剂一类的了。电脑一打一开药方就出来了，病人冲着可以吃。那配好的比例的，它小青龙汤几克，辛荑散几克。控制一点呢，用什么呢？像香砂六君子，那也是对啦，对吧，调理脾胃啦，培土生金的控制阶段啦。就是不发作，寒饮不发作阶段。所以基本上是这个思路。后来大家就喊他，一说都小辛香、小辛香。开始不知道谁是小辛香，那是小青龙汤加辛荑散，因为那里面慢性鼻炎之类特别多。所以这个思路随证加减跟我们这个很符合。刚才讲到小青龙汤可以用于溢饮了，内有寒饮，外邪引动泛滥，那也可以兼水肿。像猪苓、茯苓，根据水肿的程度，这也是张仲景常用来治疗溢饮的一个方。这是随证的加减，结合《伤寒》方里的一些用药特点。

附方有一张比较重要的（是）射干麻黄汤，射干麻黄汤主要是作为附方对比正方来掌握，对比正方掌握，你掌握它功用主治的特点就行了。附方如果全都是很细的来分析的话，那就相当于（正方了），因为总体整个附方整本教材180个，那相比附方中间射干麻黄汤应该说还比较重要，常用的。从病机上来讲，和小青龙汤区别，也有外感风寒，也有外寒引动内饮这种特点。外寒较轻，而是以咳嗽、咳喘为主的，有没有外寒呢？有的，但是以这种寒饮内停为主。这是从表里同病来看，里证为主的外寒较轻。所以这个方里去掉麻黄不和桂枝相配，那整个方发散力量小了，当然芍药、甘草这类不用了。为什么呢？它中间痰气互结比较重。这不用射干了吗，射干、麻黄相配，痰气互结比较重。那体现出内有痰的性质是寒痰，但痰气互结，所以叫痰饮郁结，使它肺气宣降不利，气逆咳喘，咳而上气，是一种气喘了。痰气互结呢产生喉中有水鸡声。水鸡是青蛙，汉朝的青蛙叫的声音跟现在的青蛙可能差不多，喉咙里呼噜呼噜地响，形容这个水鸡声。所以整个这个方，它是以宣肺祛痰降气，痰气互结，由寒痰，寒饮、寒痰要化痰的，但是表证较轻，就去桂枝、芍药，相应的发散力小了，不用芍药制约了。干姜换生姜，散的力量更强一点。紫菀、冬花是温化寒痰，寒饮常用的。射干善于降气，用生姜外可以什么？你去掉桂枝以后，生姜还有一定的散外邪作用，同时也能够散水气。所以射干麻黄汤总的来讲，用于什么呢？用于虽然是外寒内饮，但是外寒较轻，内在的痰饮有一种痰气互结较明显、较突出的特点，因此他的喘，喘急，表现的喘急排痰就困难一些。小青龙汤一个很重要特点：易咳，容易咳出来，痰多清稀，一咳一摊，这个是有区别的。当然过去人们也把寒饮寒痰怎么区别？在临床上是（有）诊断学研究的。一般来讲，痰多量多清稀，咳出来的，病房里病人放杯子里，几个小时以后它都化成基本像水泡泡一样，那是饮。开始的时候可能会有点容易，那个水泡沫加一点痰，很容易化开，痰的话不容易化开。它几小时你还看是痰还是水，还分得清楚，那是痰，比较粘稠，过去有的用这种方法来区分。小青龙汤是个一类方、重点方，要全面掌握的方。

止嗽散

　　下一个方是止嗽散，止嗽散这个方呢，学习这个方的意义有两点：一个呢，这个方本身，止嗽散是名气挺大的，也是用于外感咳嗽常用的一个可以看作基础方，也是个常用方。学习这张方的意义呢，它常用方啰，用它加加减减可以治疗各种各样的外感咳嗽了。所以像程钟龄自己说治疗诸般咳嗽，但不能造成误解，是咳嗽就用。因此它的分类现在把它归为一类了，过去很多教材归为一类，也归过二类。有些归二类，老师就说就是它名字叫了止嗽散，将来学生遇到咳嗽就开止嗽散。所以说这个方有的时候不好讲了，把它放二类。实际上这个方还有个特点，它很重要就是反映了肺脏的生理特点和用药特点。肺为娇脏，怎么样照顾到肺为娇脏针对性地用药，用药特点。至于这个方的主治证候呢，究竟有没有外邪？大家总觉得很多书上彼此不统一，那实际上是两种情况：外邪不明显和外邪较明显，就是还有或者说都没有。较是由外邪引起的，外邪已尽或者未尽，程钟龄在他的《咳嗽门》、《伤寒门》里分别都用这个方，也就差荆芥一味药。这是一种动态的辨证和使用过程，它原来这个方用的情况是用于风寒证，风邪是偏于风寒的，但是寒不重。尤其是过了一段时间了，外邪大部（分）已去了，所以他外感风邪了。有两种情况造成了这种表邪未尽，一个是解表不彻，一个不药而愈。解表不彻呢是指的当用譬如说辛温解表力量较强，针对表实证的。你用的方呢，或者用的药发散力不够，散了一些了，还剩一些，这解表不彻底。不药而愈呢，他当时也提出来就是说不药而愈，《医学心悟》里，一般现在我们也有这种情况。感冒了，外感风寒了，年轻，好像是，或者在某种条件下，不那么及时治疗，拖，拖，这个正气抗邪呢不吃药也好了。不吃药好了，好了是指的表证、表邪在解，这是常见的。特别现在的年轻人，受风寒以后，挺两天，他又觉得好了。但这个情况呢，外来表邪是有正气，可以祛除，但是肺气不宣没得到改善。所以剩下了表邪，还有点微有恶风发热，有两种情况，《伤寒门》里的，它可以微有恶寒发热，《咳嗽门》里的可以没有表证。所以《咳嗽门》里又说兼表证了，加荆芥。我们拿现在学的止嗽散来说是微有恶风发热，咳嗽咽痒，咯痰不爽是指的肺气不宣还在。而这里呢，没有强调它痰多，主要肺气不宣以后又津液凝聚，有一些痰，而且非得宣降失常，咯痰不利，痰量并不多，一般这个情况。苔薄白，脉浮缓，这仍然它是属于表证。在后期解表不彻，不药而愈，以肺气不宣为主的，没有影响整体气化，所以这舌脉变化不大，这个病机分析大概是这种情况了。好，我们这节课讲到这里，休息一下。

第18 讲辛温解表：止嗽散（二）辛凉解表：银翘散（一）

而它这个风啊，治风化痰，这里所说的风是针对它症状里边的咽痒咳嗽，痒属于风，从这个角度（而言的）。同时呢它又感受了风邪，虽经解表或者解表不彻，外来的风邪未尽，已经不多了。从这外来由风邪引起以及症状上咽痒咳嗽来判断，把它归类归在治风剂。但总体上它和表证引起有关，而且本身这个方呢它是从完全的证候来讲兼有一定的表证。所以还是把它放在解表剂里，辛温解表，从整个药来讲略偏一点温性。所以说明一下这个分类，讨论得很多。那这个方因为它原来他用这个散剂，从原书来讲，因为程钟龄这个医家他有很多特点，有些我们要根据这医家的特点，他又是个理论家，很重视中医理论，而且（在）总结方面做了很多工作。我们前面讲到八纲，八法，那可以说（是）从《内经》提出的治法吧，张仲景建立了辨证论治的（体系），奠定了一个基础了，到他这里在理论归纳上为后世的学员的学习确实创造了很多条件，在理论的规范总结方面。那现代学习中医，治法方剂里的八法，病机学习当中的八纲，都是十分重要的。他又是个临床家，《医学心悟》里，那部头虽然不大，有很多好方子，我们这个教材收了一些他的方。所以他既是个理论家，又是个临床家。他喜欢研究一些共性规律，从那理论上和从他处的很多方里，研究一些共性规律。你看这个方就很典型，当初他生活的时代，虽然是清代了，而且前半期，局部地区也遇到一些兵荒马乱，因为内部的一些（动荡）或者局部地区的起义或者统治集团内部的一些争斗，老百姓也有的流离失所。那这种情况下就对于疾病，比如外感以后不能得到及时治疗，这种情况很多。所以他就观察，遇到很多人，感冒以后咳，感冒可能是不药而愈，拖一拖就好了，咳嗽延续很长时间。他就研究很多共性，制定止嗽散。这个止嗽散他是广为普送，拿来给流离失所的人，他做好事，送给人家吃的。所以他用药当中尽可能照顾很多肺脏的共性，药物经过精细的选择，所以很具有人民性的，就是说普遍性使用的。他提到治诸般咳嗽，治各种咳嗽，这主要还是外感中的各种咳嗽，它当时针对的属于战（争）恐（慌），那种情况下外感解表不彻或者不药而愈这种普送，普遍使用，这样的，所以了解一下这个背景。这个方里边，君臣佐使的总结各个教材有点差别，主要差别在君臣药。像过去在五版教材，还有一些教材把桔梗、白前作主药的，作君药，那相应（的）百部、紫菀作臣药。六版以后，百部、紫菀作君药，桔梗、白前作臣药。这个立足点不同，实际上这几味药都（是）很温润和平的。这个以桔梗、白前作君药，主要考虑的是他出发点指的，它主要是肺气不宣，宣降肺气，那从宣降肺气角度来的。特别是很多外感以后引起肺气不宣，那这个桔梗、白前呢总体从药物的性质，寒凉属性来讲呢，结合一些偏平性的。桔梗开宣肺气，也能有一定化痰作用，白前降肺气。两味相配一升一降，体现出宣啊，对肺气来（说）一宣一降，能够化痰止咳，也是常用的。百部、紫菀的使用，是由针对这两味药适应面很广来的，这两个药适应面很广。第一个特点它都可以用于新久咳嗽，外感咳嗽常配，病程较短的；内伤咳嗽病程较长的，这两个药也常配，也常使用。百部平性，紫菀偏温，它既能入气分，又能入血分，温而不燥，温润。它和冬花有一点差别。所以不管是寒热咳嗽，配伍得当这两个都能使用，都常用的，温而不燥，温润，所以说它和平。温而不燥，润而不腻，新久咳嗽皆宜，止咳化痰常用的。所以君药、臣药相配就成为方中一个主体，这四味药有很多共性。经过这个选择，因为它不是针对某一个病人、一个病人在使用。普遍的这种经外感之后，留下肺气不宣，宜宣降肺气为主要治疗目的，这个用药。佐药，荆芥，《伤寒门》里的方，是它有荆芥了。荆芥辛而微温，但也有现在中药书里说到它偏平性，但总体上公认辛而微温，恰恰是这辛温解表药当中最和平的，起到一些疏风解表的作用。用陈皮理气化痰，考虑到肺气不宣以后，多少会产生痰。陈皮理气而能化湿，有助于化痰，防止产生痰阻气机更不利于肺气的宣降，这是佐药。甘草可以看作使药，又兼佐药的作用，功兼佐使之用。它既可以和桔梗利咽止咳，桔梗甘草汤，《伤寒论》上有桔梗甘草汤，结合以后是我们清利咽喉常用的一种基本组合，甘草也能调和诸药。

　　所以这个方从用药来讲，有它的一个特点，温润和平。所以用药配伍的这个特点，温而不燥，润而不腻，散寒不助热，它有一点散寒作用，解表不伤正。所以主要是温而不燥，润而不腻。用他自己归纳的配伍特点，它是温润和平，不寒不热。既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势。这是一个比喻了，也就是说祛邪方面来说呢，这个祛邪方面力量并不大，不会攻击过当的，稍微疏散风邪。而且它在运用当中也明确的反应出，表邪没有了，荆芥就不用了。大有启门驱贼之势呢，这并不是说散表邪力量很强，而是说表证之后留下的这种咽痒咳嗽时间较长的它的效果很好，大有恢复它肺气宣降的意思。这是《医学心悟》里程钟龄自己对这个方的一个评价。这段话后来很多医家也都引用，认为治疗肺脏病变，特别是外邪引起的肺脏病变，特别要注意这个用药。所以温润和平不寒不热就成为后来针对肺脏的生理特点用药的一种标准。大家崇尚的，推崇提出来的这种理想状况，肺（的）用药要这样。所以从这个方也充分体现出针对肺脏生理特点，肺为娇脏，用药要温润和平，不寒不热，后来一般都（有）这样（的）看法。那它针对的肺为娇脏，那它为什么娇呢？娇在哪里？姣应该说（是）易伤难愈。历来对肺脏（研究），因为过去对肺脏的娇脏易伤难愈呢，有一些医家也提到过，但从用药上、治法上，琢磨研究到这个时候呢比较公认。所以后来的肺为娇脏之类在清代这方面治法的研究总结就多了，就比较多了。所以对肺脏用药特点，肺脏生理特点在临床上的落实，这个呢程钟龄还挺有贡献，肺为娇脏反映在易伤难愈，那为什么易伤呢？为什么难愈呢？易伤过去一般认为肺为华盖，其位最高，有两方面因素最容易伤损它。一方面中医学把疾病分为外感、内伤，外感疾病肺卫首当其冲，一大批表证、外感病首先伤的就是肺，那这个方面比例就很大了，是它易伤的一方面。第二方面呢，肺为华盖，其位最高。其他诸脏发生病变，不管寒热，容易熏蒸华盖，累及肺脏，内伤病经常各脏都容易影响它，不管寒证、热证。那寒证来说，脾和肾为主了，往往脾，脾胃有寒证，很快引起脾肺的（寒证），从母病及子的角度，这是多见。所以在治疗这一类往往是脾肺同治的。肾的话，肾为水脏，阳气不足，一有寒象往往造成水液不化，而水寒射肺是常见的。热盛里的熏蒸也很多，不管实热虚热。所以古人总结到这一点认为，而且肺脏得病自身很难，比较难找出路，张景岳形容它，肺为华盖，其位最高，虚如风草，下无透窍。熏蒸上去它这个找出路，你都药物调理，这些就是说易伤难愈。用这个来比喻易伤难愈，来形容肺脏。那古人说肺脏属于金，像脏象每一脏都有它的性质特点，根据性质特点推导出它的发病特点。当然它是肺卫，人体之屏障，所以肺多表证，也是易伤啊。难愈里头它不耐寒热，过去强调的，所以用药不寒不热就从这个来（的），不耐寒热啊，有寒热熏蒸华盖它就继发病变多。形容呢水冷则金寒，火行则金灼，它性质属于金啊。水冷，一个金属的调羹和一个陶瓷的调羹，加热到同样温度丢在水里，遇到冷水或者遇到热水，都放在冷水里降温来说呢，金属的最快，对寒很明显。金属调羹、陶瓷调羹同时用来加热的话，谁最先烫手？还是金属的，对热也最敏感，所以不耐寒热。因此选用药物呢要温润和平，不寒不热。在这个时代就是说从理论到临床归纳出一套对肺脏的特点。实际上就是说肝心脾肺肾治法在历史上，也是像我们前面谈到一些麻桂剂、羌防剂它有一个逐渐前进、成熟的过程，理论和实践配套的过程。所以从止嗽散的学习，既要学这个方，同时要体现出肺脏的治法特点，用药特点，来指导用其他时代的一些方的时候，也有这种指导意义。

　　辨证的要点，在运用当中，它咳嗽、咽痒，单用这个方并不强调痰多，咽痒咳嗽，可以有微恶风发热，里证不明显，所以苔还是薄白的。但是这种咳嗽呢，痰并不多，痰多就要加减，加味了。痰不多的要和这种肺热咳嗽、阴虚咳嗽区别。遇到那种情况当然是病机迥然不同啊，应该又用另外的药了。

在随证加减方面，这个方对于还存在一点外邪咽痒咳嗽呢要注意它的，因为它治诸般咳嗽，根据具体性质的差异来加减。如果表证重，当然荆芥不够了，常用的比较平和的药可以增加散表作用。那选药很重要，像防风这些不燥，风中润剂；苏叶也是有这种透表，同时又走气分又走血分，又很平和，自身还能理气；生姜在散表药当中也是比较平和，而且还能和胃。如果这种痰虽然不多，但是有咳痰难咯的一般来说要考虑到增加化痰力量，而且防止痰郁化热，半夏、茯苓、桑皮，桑皮是可以清肺、降肺气了。肺燥咳嗽，那指的干咳，或者痰很少，难以咳出，那用润肺化痰，增加润肺化痰方面的药物。这是常见的几类加味方法。但有的说肺热重，肺热重这个方的话不是，有的教材是各种情况加味都列出来。但实际上这肺热重另外选方。你用这个方加得多了以后，（就）不是这个剂（了），它不适宜以肺气不宣为主要病机。那邪热壅肺或者肺热这一类的肺中伏火，等等这一类它是主要病机。辛温解表的方啊，我们就用六个方代表了各种情况的各类治法。应该说解表是一大门类，辛温解表又是历朝历代总结了很多方，不可能把它讲完，根据每一个方主要体现的治法、用药特点，同时还有不同时代习惯用的这些的不同。

第二节辛凉解表

第二节，辛凉解表。辛凉解表是针对的外感风热或者风温初起。那这个病邪，这种寒邪不同，这种外来寒邪不同。由于风寒、风热病邪差距很大。所以首先要了解这种温热病邪侵犯人体的时候的特点，这个特点掌握了，整个可以指导后面的具体方剂，后面辛凉解表的具体方剂，也就一些共性啊。首先第一点，相对风寒表证来讲，风热表证发病急、传变快。因为我们不是完全在讲《温病学》了，这又是一门课了。但这里涉及到这一类的，温热病邪侵犯人体的相应的这类治法方剂呢，要了解这样的特点，那才能够理解方中的一些结构，特别是一种动态性，发病急，传变快，造成了，很多主治里边描述啊，反映出一种动态性。你看好多方，包括银翘散，包括像麻杏石甘汤这些，有的同学一看，有汗或无汗，口渴或不渴。他觉得很奇怪，人除了出汗就是不出汗，这不大实话吗？除了口渴，就是不渴，这不全写上去了？很多他写了一个动态过程。因此你配方的时候，它灵活运用，不是死背上去的。方义分析就更复杂了，风寒相对来说它是进度（比较）慢啊，所以为什么第一条强调发病急、传变快呢？病人开始来的时候，医生问他，望闻问切开了方回去了。那可能开始他没出汗，初起时外邪束表无汗。他回家熬的药（服了后）突然在出汗，发热在升高。他说刚才医生问过我出没出汗，我说没出汗，我现在吃了这药（出汗了）还能（再）吃吗？就赶快找医生，如果局限于静止的看的话，医生要给他调药了。他回去医生问过他，你口干不干？他说不干，现在他又口渴想喝水。他又是一种动态，就是发病急，传变快啊，由卫分到气分，由表入里的过程比较快。所以这一类辛凉解表剂治疗外感风热或风温初起，很要注意的，很要注意这种动态性使用了。第二个温热病邪侵犯人体容易搏结气血，蕴结成毒。所以最早期出现的热毒见证常见的比如说咽喉肿痛，有的简称咽痛，虽然症状上像，但实际上临床一检查都有红肿疼痛，不同程度的红肿疼痛。我们前面讲清法的时候曾经讲到过。热毒的概念，程度可以不同，但是它红肿疼痛是反映出温热病邪搏结气血的开始，热毒的开始。所以在这类方剂中虽然以辛凉透表为主，但是很多都开始要配有不同量的，有的很轻啊，有的稍微重一点，清热解毒之品，苦寒清热解毒的，这些开始要用的。第三个，温热病邪侵犯人体呢，从温病学派来说，强调从口鼻而入，伤寒是强调寒邪从皮毛而入。实际上外邪侵犯人体两个途径，一个皮毛，一个口鼻，指呼吸道。指呼吸道的这一点，其中一个它是从症状出发，就很容易出现比如说咳嗽、口渴、咽痛这类。从肺象是气道啊，气道到咽喉，喉为肺之门户啊，鼻子为肺之外窍啊，这构成了纵向的肺系啊，肺系症状出现较早，比较突出。这是提到一个口鼻而入，口鼻而入还有一个概念呢，这类病相比风寒（来说）传染性明显，通过呼吸道传染性明显。所以温病学派强调口鼻而入，但口鼻而入是不是不影响皮毛呢？不影响皮毛，不影响肺卫呢？卫气营血的卫，并不是。所以它应该说可以从口鼻，可以从皮毛。强调口鼻是强调它的一类的传染性的特点，而临床的确也是这样啊。流行性这类感冒，多数偏于温病初起，或者风热这一类就是说要用辛凉为主的。这个大家临床上开得出来，所以强调口鼻方面它有这个意义在里边。所以不能机械的说温病从口鼻而入，伤寒从皮毛而入，绝然一个界限，也不是这样。伤寒，它还是要咳嗽，（有）呼吸道的（症状），温病他还是有，像银翘散证，肺卫、肺系都涉及到，肺卫还挺厉害，发热还挺高。古人有很多提法是有它们（的）一个特点，为了区别于前人，把自己说的推向极端，经常有这种情况。这是温热病邪侵犯人体第三个特点。第四个呢，由于它是温邪，容易伤津耗气。这也是跟伤寒不同，它伤津液、耗气，开始它伤肺卫之气啊，这个也很快。所以我们经常，温病学派强调治疗很重要的一个原则，保卫气存津液；伤寒呢，温阳气化津液。这都是温热病邪和寒邪的区别，作用的区别。它伤津液很快，伤津紧接着就耗气。这个又是温热病邪、寒邪区别的方面。风寒寒邪密切注意到什么呢？伤阳气，阳气不足，首先津液不化，所以整个《伤寒论》里面对寒邪侵犯人体要注意到它伤阳气，以及阳气损伤，津液不化，所以治法呢，温阳气化津液，这是很突出的。所以整本《伤寒》里对水液代谢这方面，很重视温化、输布、运行。而真正用这种，因为它是寒邪，所以它生津止渴，这类方是有啊。但是侧重点呢不像温病学派，保卫气存津液，这个温阳气化津液，有区别。最后一个呢，温热病邪多兼夹秽浊之气，这兼夹秽浊之气呢，仍然是反映了它的一个传染性特点。很多带传染性的，都有秽浊之气。当然也有结合呢，兼夹湿浊、痰浊这一方面，症状表现上，容易反映出一些相关的，更重要呢夹秽浊之气就是传染性的问题了。当然有秽浊也容易蒙蔽，热夹秽浊蒙蔽心窍及神志方面出现的病变也早。轻则心烦躁扰，热症当中很早出现。重则窍闭神昏，秽浊越重的，神昏越重。这些都是针对风寒之邪来说的，归纳一下温热病邪侵犯人体的特点。

银翘散

　　下面我们看第一个方，银翘散。银翘散是《温病条辨》上一张很重要的方。这个方虽然出自《温病条辨》，实际上里边都是叶天士在《临证指南医案》里的很多处方，吴鞠通归纳总结出来的，很多用药的这种特点、技巧。它主治证候是一种外感风热，邪郁在肺卫证。这邪郁肺卫证是强调了外邪侵犯体表，邪正相争在体表为主。但并不等于说是不涉及肺系，不涉及到纵向的呼吸道，都涉及。但是银翘散和桑菊饮一比，和其他方比，它侧重在于发热，发热是邪正斗争（在）体表皮毛了，这个为特点。所以从外感风热来讲，我们还是看他风热作用于体表以后产生的表现了。从性质来讲，风和热，风性疏泄，热性松散。侵犯体表，和体表的卫气相作用，初起阶段必然有一个邪郁肌表，毕竟是外邪，闭郁肌表的时候，有一个无汗的阶段。由于风和热基本是阳邪，邪正相争必然发热重、恶寒轻而短，这是它的特点。因为从理论上讲，恶寒发热同时并见才是表证。风热和人体体表阳气两阳相争啊，那发热必然重。为什么说恶寒轻而短呢？初起在无汗阶段，那邪正相争于表，正气不能够温煦体表，可以微有恶寒。由于温热病邪传变快，前面说的发病急、传变快，很快就有入里之势了。表热还在，里热出现很快，那这个时候呢，随着病邪的入里呢，那恶寒就可以没有了。所以在《温病条辨》上讲到银翘散主治的时候讲，太阴风温，太阴肺，风温初起，但热而不恶寒者，辛凉平剂银翘散主之。光发热不恶寒了，这个时候它提到这个了。那这个时候实际上是什么呢？说明表证，外感的风热或风温初起的那个温热病邪开始入里了。那这个时候呢里热开始，早期里热也产生了，那这个时候逼迫津液外泄了，就会有汗了。而这个时候的有汗呢，往往是有汗不畅，为什么？体表还有表邪了，汗出不畅。所以完整的讲应该无汗或有汗不畅。脉浮数，浮脉主表，数脉主热，这前面温邪犯卫这一段应该说它的主症部分，特别是发热重、恶寒轻而短、脉浮数，这是它判断在风热犯卫在表的一个基本见症。无汗或者有汗不畅呢，反映了动态的温热病邪在由表开始入里的两个阶段。热邪蕴结成毒可以引起咽痛，严重的红肿疼痛，所以这个方也能治扁桃体炎这一类。它兼有一定的表证，咽痛是早期热毒的一种反应。当然它这个以温邪犯卫为主，肺系也会涉及。所以在这方里作为一种次要的见症。蕴结成毒，咽痛这些是主要的见症，常见的主要见症。咳嗽、口渴，这个在整体辨证当中是需要的，但是作为病人痛苦方面来说，比起寒热、咽痛这些来说次要一些。换了桑菊饮就不同了，桑菊饮是咳嗽作主症了，它是肺系为主了。邪热伤津可以口渴，早期温邪犯卫的时候，早期可以口不渴。有开始入里了。有一分入里，热邪啊，里热也就有一分产生，就有一份伤津。至于他舌象、脉象呢，也反映出一种动态。里热出现舌边尖红。舌苔薄白、薄黄反映了两个阶段，里热明显不明显。明显就开始有薄黄苔出现，不明显，里热特别在外感风热初起的时候，恶寒还在，那当然苔薄白。所以从这个银翘散的症来讲，应该说有汗无汗，口渴或者不渴，舌象都反映出一个动态。所以这个方运用当中应该是灵活的，动态的使用，灵活动态的使用。所以在学习讨论这个方的时候，动态性非常重要。并不是一个一个药物的功效知道了，整个方背下来就行了，使用当中是灵活的。所以这病机是外感温热病邪，或者风热初起的时候，以邪郁肺卫这个系统为主。那治法方面有辛凉透表，还是以发散为主了，散邪为主，外感病啊。但是它已经开始出现蕴结成毒了，所以跟清热解毒相结合，因为蕴结成毒以后病邪发展很快。所以提到温邪上受，首先犯肺，逆传心包，它这个强调就是说传变很快的。那作为主要在表的阶段，还是透表为主，结合清热解毒是清里了。

　　这个方的方义分析，因为这个方一类方子，全面掌握的。从组成、功效、主治一直到用药的特点、配伍特点，方解的各个方面都是全面掌握，带有很多代表性的。君药银花、连翘，方义分析了，但是这个又是一个疑点，历来讨论、争论很多的。我当学生的时候，当年的老师们看法也不同。当年的二版教材里边，银花、连翘是君药，但秦伯未先生，我们《内科》当时包括感冒就是秦老讲了，《中医内科学》。他认为荆芥、淡豆豉是君药。所以历来对君药的讨论，也是很麻烦的。因为银花、连翘在《中药学》里边，是在清热解毒药。银花，清热解毒头一个药了，对吧，很多书都是这样的，它是疮家之圣药。这个性味有很多书直接写苦寒，辛苦寒，有些这样写。因为它针对它清热解毒的特点。当然我们前面提到了，银花、连翘和它用量也有关，用量大了是清热解毒。一个药用量不同的阶段体现的作用就不一样了。应该说全面权衡，多数人认为银翘散银花、连翘是君药。虽然它在发散方面力量不足，应该说整个辛凉药，辛凉解表药发散力量都较小。银花、连翘因为它们是花叶类的，特别银花了，银花、连翘两个药都很轻啊，又有清热的特点。清热的特点又很轻呢，它轻清宣透，可以有一定的宣透表邪的作用，整个来说它有一定的宣透表邪的作用，解表力量并不大。但是它有多功效了，第二个它擅长清热解毒。由于在温热病邪侵犯人体，风温初起这种阶段，发病急、传变快、郁结程度快，它可以兼顾到清热解毒的方面。由于这类方里用量不大，能起到先安未受邪之地，就是前面一节，蕴结成毒，挡住但是不会引邪深入，因为用量不大。这个才是用在透散表邪，用量范围之内的。所以要注意银翘散用药特点，它整个做成粗散剂，总量一次才用六钱，18克。虽然银花、连翘用量比例较大，从比例上各一两，但是它这个总量用得不大。所以清热解毒力量并不太大，有清热解毒作用。第三个，银花、连翘有芳香辟秽的作用，芳香辟秽也考虑到温热病邪，都容易兼夹秽浊，所以这三方面结合它能全面兼顾。它发散力量小的短处呢，可以用臣药来增强它，但毕竟它还有发散作用。现在我们临床用一些金银花、连翘，本身来说还是有这种透邪作用，所以应该还是作为君药。如果你以荆芥、淡豆豉作君药的话，和君药的定义就不相符合。君药针对主病、主证，起主要治疗作用。那主证这是风热表证，病机。这两味辛而微温啊，荆芥、淡豆豉，毕竟是温，所以多数意见还是银花、连翘作君药为妥。臣药这里有两组。第一组呢，可以看作荆芥、淡豆豉，在方中地位较高，而且灵活运用，这是程度比较大的。在《中药学》的辛温解表药里边，可以说荆芥和淡豆豉是辛温发散力最平和的。荆芥、淡豆豉虽然最平和，比起辛凉的毕竟发散力量强，也就是最平和的辛温发散药都比任何一个辛凉药发散力量都强，毕竟温散啊。这两个药用荆芥穗疏风散邪，淡豆豉有两类，有一类是偏于辛凉的，有一类偏于辛而微温。辛而微温是用麻黄水加工的，辛凉的是用桑叶水加工的。《温病条辨》上比较明确说淡豆豉是用麻黄水加工的，所以辛而微温。那在整个辛凉方里配少量辛而微温的药，来增强君药银花、连翘的发散作用，那它的温性在整个这个方的辛凉苦寒为主的方里被制约了。它的温燥之性，温性被制约了。但是它的发散的力量，这个功用给保持了，也留下了。它能够增强它们的发散作用，这叫去性取用。也是用药物配伍成方，组成方剂常用的一种形式，去性取用。这是荆芥、淡豆豉，助君药散邪，体现去性取用的用法。薄荷和牛蒡子这两味药，它一方面清热利咽喉，增强银花、连翘这种解毒作用。像薄荷这个药，也是多功效的，它有轻清宣透、发散表邪，有清利头目这方面的作用。同时薄荷也能清热解毒，用量大可以清热解毒。很少量它可以疏肝，疏肝清肝一般用少量。就相当于逍遥散里边薄荷少许，肝郁以后怕它化热，既要有疏肝又有清肝，防止肝郁化热。牛蒡子擅长于清热利咽喉，也能疏散风热。疏散风热，清利头目，利咽喉。所以这两味药它是从助君药又能散邪又能助它解毒清利咽喉。佐药有三味药，从不同的角度。温病学派很强调给邪以出路，热邪多种出路，对外散，对内清，对下利啊。桔梗这个药在这里既针对咳嗽，宣肺止咳，它本身平性，寒凉方里都能配。而且桔梗和甘草相配，后面也能够利咽喉，桔梗甘草汤。芦根考虑到不是口渴吗，温热病邪容易伤津吗？这里都是动态使用的，口渴或不渴这种不同阶段用量大小可以调整。竹叶清心利水的，可以（使）开始入里的热，热毒从小便排出，而且有保护心神的作用，考虑到很容易伤到心神。所以别看这三味佐药，考虑到多给出路，多种途径，所以对于温热病邪侵犯人体外散内清，清热解毒，下利，下面可以清心利水，给热邪多种出路。用甘草可以调和药性，同时可以结合桔梗，也可以解毒利咽喉。所以这个方里考虑的方面非常全面的，这个方义分析我们就讨论到这里。

　　它的配伍特点我们休息一下再接着讨论。

第19 讲辛凉解表：银翘散（二）　桑菊饮　麻杏石甘汤（一）

好，我们开始上课。上节课讨论了银翘散的主证的分析，它的功效归纳和方义分析。

　　从它用药这个方义分析看来，它的配伍上有这两个明显特点：第一个，它这个辛凉的方，辛凉解表方，中间配伍少量的辛而微温之品，指的荆芥、淡豆豉，体现了一种去性取用的方法。那这是配伍中的一种技巧了，在后面将要学到的一些方剂里还有很多配去性取用这种方法。使用这样的去性取用的方法呢，来增强君药，增强它的辛凉发散作用。第二个配伍特点呢，整个方是以辛凉透表为主的，但是它配了清热解毒的药物。辛凉透表与清热解毒相配伍，体现了整个方清疏兼顾，以疏为主。疏是疏表，解表；清是清里，包括清热解毒。它（是）表里兼顾的。是照顾了温热病邪发病急，传变快，容易蕴结成毒的特点。但是全方要注意，还是以疏为主，以辛凉解表为主。这是银翘散体现的两个配伍特点。

　　银翘散的运用当中，辨证要点呢，那是从开始感受风热病邪，或者风温初起，可以有微恶寒，但以发热为主。初起发热重，恶寒轻，后面可以但热不恶寒，这是一个动态的，前面我们讨论了。它重要的兼症是咽痛，常见的。口渴是根据这个温热病邪涉及到里证，入里的一种不同程度反映的明显程度不同。脉浮数，这是使用它的一个辨证的要点，使用的基本依据。使用注意呢，当然风寒和湿温病夹湿的不适合使用了。

　　在服法上呢，这个方不宜久煎。所以《温病条辨》的银翘散煎服法要求，“香气大出，即取服，勿过煮。肺药取轻清，过煮则味厚（而）入中焦也。”这段话的意思呢，前面的好理解，“即取服，不能过煮。”“肺药取轻清”，非轻不举啊，作为卫分，上焦为主的，是“上焦如羽，非轻不举”这个原则，他说“过煮味厚入中焦”什么意思呢？入中焦实际上指的气分，味厚相对辛凉来讲，就是里面往往以苦寒为主。辛凉的成分，芳香辟秽成分，过煮则挥发了。味厚就剩下来的、苦寒类的那个清气分的、清里的这个为主了，是这个意思。所以这个银翘散的煎服法要求呢，是必须重点掌握的。它是保证这个方的疗效的一个很重要的前提了。当然作为剂型选择上也应该注意，这个方本身用的是煮散剂，为杵散以后要煎服，煎一下，时间很短，他原来说沸三、五沸，开三、五开，形容它很短，香气大出，即取服。当然你做成丸剂以后会影响疗效，丸者缓也。尤其是证情较重，那更应该（作）汤剂，汤者荡也。因为它这煮散剂带有汤剂特点，药力布散快，发挥作用（快）吸收快了。

这随证加减就是围绕着温热病邪侵犯人体有可能产生的一些方面。我们说温热病邪发病急，传变快，伤津快，兼夹秽浊，容易蕴结成毒啊，以及它既伤及到肺卫又伤及到肺系。所以这几个方面是常用的加减方法的参考。伤津都加天花粉了，本身《温病条辨》伤津很多地方也喜欢加天花粉；热毒重加马勃、玄参，不仅清热解毒，还能利咽喉。因为银翘散证体现出来的热毒，咽喉是很重要的，是常见的；热伤血络就是说它发病急，传变快，很快影响到出血。伤血络是指的伤血的浅层，所以（叫）血络。那这种时候有一定的出血现象，要加白茅根、侧柏叶或者炒栀子这一类，有这种清热凉血、止血作用。那当然这个时候里热重了，辛而微温这个发散来说呢，荆芥、淡豆豉减少了。当然这个时候一般来讲呢，也不恶寒了。所以在入里程度多，深入血分，荆芥、淡豆豉不宜使用。这也说明一个动态的，荆芥、淡豆豉是不是减量，甚至于不用，要看它入里的状况。用它往往都是比如口不渴，还有微恶风寒明显啊，这种时候使用要充分反映出一种动态性使用。当然你要用像过去银翘解毒丸这一类呢，肯定效果就差了，你就没有办法针对性的来加减使用它药物针对不同阶段了；如果肺系病变引起咳嗽可以加杏仁，杏仁苦平，平性的，用来降肺气止咳了；兼夹秽浊，有秽浊容易蒙闭心窍，秽浊本身首先体现它兼湿，用藿香，有芳香化湿作用。郁金芳香能化湿，还能开窍，保护心神。郁金也能使这一寒凉药凉而不郁，这都（是）常用（的）一种加味方法。

桑菊饮

　　辛凉解表代表方呢，一般都是以银翘散和桑菊饮（这）两个作为代表治法的两个方面。银翘散是肺卫病变，卫气的卫这个为主的，发热重，邪正相争（于）体表，发热重，这个为主的。桑菊饮呢它是一种风热犯肺的轻证，从程度上首先这个风热犯肺的轻证，这是第一个特点；第二个特点呢，它直接伤损到肺，风热犯肺，那是肺系病变，肺系。所以它肺卫症状不突出，因为病邪比较轻，但是它影响到肺系，我们现在说呼吸道了。所以总的这个病机归纳是风热犯肺，银翘散叫它风热犯卫，提法上有区别的。风热犯肺但是较轻，轻证，这个病机把它分开呢，包括两部分：一个表热轻证，风热侵犯体表，是比较轻的。因为邪较轻浅，但作为口鼻而入呢，伤及肺络，络也是轻浅的意思，轻浅的，风热犯肺轻证，伤肺络。所以它的主治，围绕这几个方面展开了，风热侵袭较轻，体表邪正斗争的不重，加上风热本身轻，发热就不重，身热不甚。脉还是归于浮数的，偏于浮数，因为它性质毕竟是风热。由于它侧重反映在邪伤肺络，所以肺气不宣的咳嗽是它的主症，在《温病条辨》里讲到，桑菊饮的主治，“太阴风温但咳，身不甚热，微咳者，辛凉轻剂，桑菊饮主之。”但咳说的当然（是）绝对的，它只是咳，他把咳当作一个主症。身不甚热，发热较轻，也就是恶寒或者本身比较轻浅。有风热特点，所以恶寒更不明显，微微有点发热。以咳嗽为主症，肺气不宣。有个程度不同的口渴，所以一般热邪不重，口微渴，甚至于最初期可以不渴。因为温热病邪较轻就算有些入里，它也伤津程度不重了。脉一般还是浮数。所以从这个主治证候的病机分析来看呢，从病邪来说，风热啊，风温初起啊，这是轻证，所以表证不重。从它侵犯部位来讲呢，以肺络为主，就现在我们说肺系，呼吸道，这个为主。所以出现了肺气不宣了（以）咳嗽为主，发热不重。这就（是）两者在病机和主治方面的区别，银翘散和桑菊饮的区别。这一对是外感风热有常见的两个趋向，一对辛凉平剂，辛凉轻剂，这是指的辛凉程度，指它针对的温热病邪的程度。常作为两个代表。

　　那作为用药来说，这个方的君药呢，桑叶、菊花，前面我们讲到配伍的技巧的时候曾经提到过，桑叶、菊花虽然我们教材都是提到它归肺经，实际上都是肝、肺两经，几版教材没提到使用它以后为什么肝、肺兼顾？当然这类部分的一些看法呢，不适宜作为一般规律写进去了，教材有个延续性考虑的。当然在这里比如我们有一些体会讲给大家（以便）了解，有些不了解的，有些一个教材写到，别人不会讲，那也不好办。但桑叶、菊花既归肺经又归肝经，既能清肺肃肺，又能清肝平肝。这也就是说我们需要来平肝的方里，今后要讲到羚角钩藤汤，肝经热盛动风，那就要清热凉肝啊，熄风。包括一些清肝平肝，所以也配桑叶、菊花作为辅助药。这个方里它是风热犯肺，引起的肺气上逆咳喘，我们要清肺，肃降肺气。清肺肃肺。由于我们前面讲到肝、肺它是气机升降中间，升降之外轮，相反相成，相辅相成的。既在升降上有分工，同时相互制约保持正常的肃降或者升发。所以这两个用在这里呢，既能清肺肃肺，又能清肝平肝。在这里清肝平肝呢，能够帮助肺气正常肃降。风热以后病人都会有头痛目赤，有一种肝经风热或者肝的升发太过这种特点。肝升发太过，肺气降不下来啊。你选择清肺肃肺药的时候，正好这两个药它偏偏又有清肝平肝，多好，一举两得啊。这样使得肝升发不至太过，肺气更容易降下来。所以选择药物的时候像这个方里是考虑很恰当的，这个（是）配伍技巧了。杏仁和桔梗是我们常用的一宣一降，宣降肺气、止咳的常用组合。那这个在桑菊饮里反映很突出。桑菊饮里面基本的配伍组合技巧这两组是重点，是体会理解的一个重点。因为很多方里，这些基本配伍组合理解了，将来在临床上组织新方，加减化裁等等使用的时候，可以减少随意性，提高疗效。这个佐药，是三味药，连翘、薄荷、芦根，在这里连翘量，跟银翘散里连翘量（相比），这里小多了。少量连翘考虑什么？温热病邪容易入里，蕴结成毒啊，尽管主治里还没出现热毒证，但是要考虑先安未受邪之地，少量的。薄荷也能清热解毒，同时能够清利头目，配合桑叶、菊花能清利头目，增加透表作用。因为整个方辛凉透表作用力量不大，因为这种风热轻证。用芦根生津止渴，清热生津，它微渴，防止发病急，传变快，伤津快。而从桑菊饮来讲，它的继续发展入里也可以形成大热，所以加味方法里也可以加石膏、知母。由卫分进气分啊，气分热甚高，所以用芦根本身可以清热生津，这三味都是佐药。用甘草作使药调和药性。它相应的比如和桔梗相配啊，清利咽喉，这个作用还是存在。但这个方里充分体现了，辛凉透表，宣散作用比较平和，宣降肺气力量较大，针对咳嗽。因为从桑叶、菊花也能清肝平肝。杏仁、桔梗宣降肺气，是治疗肺气不宣咳嗽，风热引起的咳嗽这是为主症的。这个方里有五个药，跟银翘散是一样的。所以方义分析之后呢，银翘散与桑菊饮两个比较，就可以掌握这两方不同之处了。相同的都是辛凉解表剂，组成当中桔梗、连翘、芦根、薄荷、甘草五个药是相同的。那就是说我们前面在桑菊饮组成当中从桔梗开始往后五个都一样的，所以桑菊饮八个药来说，桑叶、菊花这是银翘散里没有的，占了两个了，再加杏仁。其他五味银翘散里都有。这个比较方面它共同的呢，五味药相同，都能辛凉解表。不同的呢桑菊饮的解表清热力量强，解表辛凉透表力量强，它有荆芥、淡豆豉去性取用，增强它发散，同时它的清里作用，清热解毒作用相对较大，所以把它称为“辛凉平剂”；桑菊饮呢解表清里之力比较小，但肃肺止咳之力强，肃降肺气啊，止咳力量大，称为“辛凉轻剂”。辛凉轻剂，轻和平啊，是针对它的辛凉这个特点来的，辛凉这个属性大小来分的，也就解表清热力量，辛凉解表或者清热解毒，清里这个力量，所以叫它辛凉平剂，或者辛凉轻剂。桑菊饮这个方的配伍特点，它是用轻清宣散之品，桑叶、菊花、薄荷，这些都是花叶类的，轻清宣散，所以它能够散风热，同时清利头目。治疗风热轻证。头目不利啊，咳嗽啊。另外这个方里突出结构就是苦辛宣降之品。整个方子桑叶、菊花之意辛散啦，桔梗苦平，同时桔梗开宣辛苦平有这个特点。杏仁它苦降，也是苦平的，苦辛宣降之品，理气肃肺、止咳嗽，上清头目又止咳嗽。这是它药味整个比较，花叶类轻清宣散，同（时）用止咳方面来宣降肺气了，这是它的主要用药配伍方面的特点。这个问题啊，就这个方的疑点，辛凉解表药很多，为什么选桑叶、菊花？刚才我们讨论了。今后在讲到治风剂的羚角钩藤汤，平熄内风的。羚角钩藤汤以后呢，可能这个体会就更多一些。

这个方运用的辨证要点，它是咳嗽，发热不甚，微咳，脉浮数，这基本和主治里的相似了，因为主治里就比较浓缩了。使用注意方面呢，临床注意的最大方面就是说热重多少，肺热重的要加味，所以肺热重里热为主，外兼点表，里热为主。我们说热盛阳明加母膏，加知母、石膏，这是常用的一个配伍方法。风寒咳嗽不适宜。不宜久煎，也是轻清宣透为主，不宜久煎。在这里说到风寒咳嗽不宜使用呢，我们前面讲到的银翘散，现在讲到的桑菊饮这一类，辛凉透表药里，在我们新药研究生产当中，占的比例很大。辛凉加苦寒成分，特别在新药研究早期来说，因为这类方出错明显临床反应来说相对少一点。因为辛凉、辛温辨证不清的时候，用了这个，它辛散能够祛点邪，但是容易造成解表不彻。所以辨证就是使用注意里一定要辨清风寒不适宜使用。风寒使用了可能散一点表，不会彻底，反而（使）这个寒凉呢闭郁肺气，肺气更加不宣。咳嗽长期不愈，再带来一个后果呢，容易损伤表气。肌表卫阳之气，更加（使）将来反复感冒。随证加减，气分热盛用石膏、知母，刚才谈到了；咳嗽比较频繁，往往肺热以后比较频繁加黄芩。前面提到过了，气分热盛是指的发热症明显加石膏、知母。由肺热造成咳嗽频繁呢，并不一定表现在发热的高上面，往往反映在苔的黄上面。热了又心烦这些，加黄芩清肺热。两个的清泄肺热还有些不同，黄芩清泄肺热往往郁热较多；石膏、知母呢，经热，散漫的热较多。这选药有时候也有针对性。刚才谈到桑菊饮主治里面没有说到痰多，因为它是以肺气不宣为主，热邪煎灼津液凝聚为痰，这种热痰还并不明显，因为它是表证阶段了。如果说咳痰黄稠了，说明肺热灼津为痰形成了热痰，要加瓜蒌、黄芩、桑白皮、贝母这（一类），清化热痰。那桑菊饮证热伤肺络进一步伤血络，出血可以加凉血止血药物，结合凉血止血也是常用的、加减的一些方面。如果口未渴变成口渴严重了，那说明入里伤津重了，加天花粉。热毒咽痛，这种证，银翘散证里多。如桑菊饮证，它风热较重了，蕴结成毒出现了，当然可以加玄参、板蓝根这一类，清热解毒、利咽喉。这是谈到第二个方桑菊饮。

麻黄杏仁甘草石膏汤

　　教材第三个方，麻黄杏仁甘草石膏汤，有时候我们简称它（为）麻杏石甘汤，出于《伤寒论》了。这个方从它的病机来看，它治疗外感风邪，邪热壅肺证。全面地说是外感风邪，邪热壅肺证。但是到目前古今运用上有一定的差别，但总体全面看是外感风邪，邪热壅肺证。当然现在我们使用邪热壅肺是主要的了，所以主症现在作为肺热咳喘，是主要的了，应该是主症。原来这个方出在《伤寒论》，它是用于外伤寒邪，由表入里，由太阳到阳明。由表入里过程当中呢，要化热，邪正斗争化热。就造成了伤寒由表入里，由太阳到阳明，郁而化热，导致邪热壅肺。这（个）导致的邪热壅肺，从温病来讲也用麻杏石甘汤。温病的原因，温热病邪侵犯，它由卫分到气分也是由表入里，也可以郁而化热，形成邪热壅肺。但这个时候表邪未尽，就是说在这样的阶段邪热壅肺已经形成了，但是病邪没有完全入里。表邪，表证的尾巴还有，所以叫未尽。应该说不重，但运用这个方呢要针对表邪，有没有？有多少？还是要灵活运用的。所以说麻杏石甘汤，虽然出在《伤寒论》，那实际上伤寒学派、温病学派都使用。不管是寒邪，（还）是温邪侵犯人体，最后由表入里，殊途同归，都可以导致邪热壅肺。当然来的，起源的这个伤寒啦，寒邪也好，温邪也好，它们程度和后来的病情影响、变化速度可以有一定的区别，但是从这种基本病机的形成呢，都是殊途同归的，由表入里的。郁而化热，造成以内热为主了，兼有表证。但整方的用药呢，因为表里同治，所以辛散、寒凉清里相结合。辛和凉，辛凉透表，意义是麻黄是辛散，石膏是寒凉，相结合辛凉。同时从病机，完整病机是表里同病，还是外寒内热，尽管（以）内热为主。所以还是辛和凉的结合，所以把它归在这个辛凉解表剂里面。这种分类方法呢，不同的教材、参考书也不一样。有些按五脏分类，你比如我们成都中医药大学，八十年代使用的自编教材，那是指中医治法与方剂里，就清肺热，那都清里为主，就是清里了。就是指这个病机就是邪热壅肺。那这是强调了肺热那个方面。当然后来的，从二版以后的（教材）基本上放在辛凉解表里面。但是要明白有表证没表证，都能用。不是说一定要有伤寒由表入里，由表这个过程啊，温热病邪由卫分到气分那个过程，都是表里同病。这个运用当中不一定。但是从这个证的形成这两种可能最后都是郁而化热，形成邪热壅肺了。所以它最后内热形成了，表邪未尽，是这样一个特点。表邪未尽可以看得出浮脉了。那总体上里热为主了，脉数了，所以浮数的脉。邪热壅肺是这个方证主要的临床表现。身热不解，发热明显，甚至于有的发热较重。咳逆气急咳喘，咳喘严重的甚则鼻煽，鼻翼煽动。热邪伤津产生口渴。所以表里同病突出在里热，突出在肺热，突出在里热和肺热。当然由于表可以有表邪未尽，里呢邪热壅肺形成，所以这里有个动态症状，而反映出由表入里不同的阶段，一些标志。有汗阶段是入里了，无汗表还明显，或者是表寒还很清楚，很显著。有汗呢汗越多就入里程度越重，热邪迫津外泄了。苔薄白或者黄苔，也反映了邪在表的程度，和入里的程度，这个作为一种动态症状。从功用来讲，这个方啊，辛凉疏表，清肺平喘。清肺平喘这个方呢它是（以此）为主的，主要的应该说。辛凉疏表是指的表证还比较明显的阶段。因为这个方有一点就是说现在我们很多学生，临床看到的和我们教材上讲的时候，表证未尽，邪热壅肺，临床看到用这个方大多数是不考虑表证，表证很不明显，肺热很高了。所以这个一定要了解实际运用当中，辛凉疏表当中，解表方面占的成分呢，重视程度越来越少，主要是清肺平喘四大特点。作为方义分析，这个方麻杏石甘四个药简单来讲呢，主要是掌握它的相互之间的组合关系，反映出了对后世很有指导意义的基本组合，很多基本组合，基本配伍的技巧。这个君药，不同教材提法不同，原来五版教材麻黄为君，六版呢麻黄和石膏联合为君。这个我考虑麻黄和石膏联合为君比较恰当。因为六版的时候解表剂也是我在起草了，因为考虑到这个，你如果麻黄为君，清肺平喘为主，石膏是很重要的，用量也最大，所以多用于肺热咳喘为主症了。所以这两个联合呢，麻黄之辛，石膏之寒呢，这种体现既合作，辛凉，有表邪，可以透表，又可以清肺热，宣肺气。所以麻黄在这里疏散表邪有散的力量，同时宣肺平喘。石膏清热生津，解肌透邪，解肌透邪，透热。石膏有散热、透热作用，解肌透热，同时清肺热，又能生津，生津是和甘草相配了。杏仁这味药是降逆肺气，平喘咳的，这是多次碰到的。甘草是既能益气和中，保护胃气不受大剂量的石膏影响。石膏避免寒凉伤胃了。又能够调和寒热，调和宣降，说它调和于寒温宣降之中了，调和诸药。这是分别讨论它们的关系了。这个方里虽然四个药，基础配伍的关系很多，首先石膏、麻黄相配，既有相辅相成，又有相制相成。原方石膏、麻黄用量比例二比一，但是麻黄、石膏相配就一比二了，相辅相成指的（是）它（的）分工，一个宣肺散表；一个清热，就是解肌透热了。麻黄又能宣肺，有表邪那透表，这是相辅相成。相制相成啊，麻黄得到石膏使全方不至于过分温散，不会散之太过了。得到石膏也不会助热了。石膏得到麻黄不会过分凉遏，凉遏气机啊，这是它相制相成。这种配伍在前面的我们说到，大青龙（汤）已经出现，麻黄二、石膏一这种配伍了。这里麻黄一、石膏二，所以清宣当中以清为主，大青龙（汤）里又有清宣又有散表，但是以散表，治疗风寒表实为主。麻黄、杏仁相配呢，很多方里遇到了，基础方代表是三拗汤，这里也包括麻、甘、杏了，一宣一降也反映一个基本组合。石膏、杏仁相配何时常用它呢？肺热的咳喘当中呢，一清一肃，一清一降，清肃肺气，热证的咳喘，肺热咳喘常用了。石膏和甘草相配呢，说它甘寒生津，所以后来对石膏的功用，认为也能够清热生津啊，那石膏（是）一个矿物药，弄得出什么津液来呢，实际上是一种间接生津。人体津液的化生是在胃，饮入于胃嘛，胃为水谷之海。胃中，肺胃有热，伤津很快。这个津是后天以化生津液那个津了，伤津很快。石膏清胃热可以保护津液，保护胃化生津液这个功能，所以这是一种间接生津。历来就把这个作用从临床反映出来的结果归纳到石膏头上，说它既能清热，又能生津。所以怎么理解石膏生津呢？那石膏和甘草同用，那能够既养胃气，又能帮助胃恢复功能化生津液。所以这个都是后世常用的一种基本组合了。我们麻杏石甘汤先讨论到这里，后面一些临床运用呢我们下一节课再讨论。好，休息。

第20 讲辛凉解表：麻杏石甘汤（二）柴葛解肌汤升麻葛根汤扶正解表：败毒散（一）

好，同学们，我们开始上课。上一节课讨论到辛凉解表法里边的第三个方，麻杏石甘汤。谈到这个方呢，在散表邪，治疗表证未解和邪热壅肺，清肺肃肺方面来讲呢，应该说是治（疗）邪热壅肺为主的。那麻杏石甘汤和麻黄汤共同的药物相当于一个三拗汤，但我们不能说它是三拗汤这个基础方（的）加味呀，或者麻杏石甘汤是麻黄汤的一种随证加减方，不能这样讲。因为作为两个方的主证来说，变化了，侧重点变化了，君药变化了，因为这个是麻黄、石膏联合为君呀，跟麻黄为君这个不一样。从临床使用的一个基本根据来讲，麻黄汤是以比较典型的外感风寒表实证为使用基本依据的，而且它的系列方剂，大青龙汤、三拗汤、华盖散这一系列的，都是以基础的外感风寒表实证为根据，其他方面侧重不同，随证加减组成一个方子。而这麻杏石甘汤在临床使用的基本依据呢，应该（以）发热咳喘为主的，即使没有表证它也可以用的，所以它不是以外感风寒表实为使用基本依据的。所以这两个方的比较呢，就不能看它作为一个方是另一个方的相当于随证加减方一样，尽管就一味药之差，它是一种另组新方。而且就拿像麻黄这样的药，在这两个方里的作用呢侧重点也不同，在麻黄汤里麻黄是以发散风寒为它的主要功效发挥方向的，在麻杏石甘汤里呢和石膏联用之后，用量是一比二，石膏二，麻黄一，所以这个方（从）整方来看，清肺卫之热，特别（是）肺热，这是它的突出功效，同时麻黄在石膏的制约下以宣肺为主，那就以宣肺为主了，它就不是（以）发散为主，所以麻黄（的）使用它功效发挥方向的侧重点也不同，这是这两个方从主治证候，整方这个功效和用药特点上的一个区别。

　　在运用方面来看，目前这个麻杏石甘汤主要使用基本依据是发热咳喘，苔薄黄，脉数。那这里注意这个苔薄黄反映了它不是强调黄而厚，或者黄腻，反映了以咳喘为主，痰的因素不是使用这个方的基本根据了。一般来讲如果痰多，咳喘痰多，黄痰，甚至于难以咳出，像这个方呢，它清化痰热，作用非常小，即使有石膏和杏仁同用，一清一肃，但清化痰热还必须要配其他的药，或者另择新方了。在使用当中有汗，或无汗这两种阶段呢，调整方中的药量，有汗无汗都可以用。历史上对这个讨论当中也争议过，张仲景说麻杏石甘汤的主治，他说“汗出而喘，无大热者”。柯韵伯就说，也是个伤寒大家，他说这个是印书印错了，应该是“不汗出而喘，大热者”，当然这也是他一个看法。所以究竟有汗没汗，历来讨论争论也挺多，应该说无汗阶段是表证还明显的阶段，外邪在入里化热，形成痰热壅肺的过程当中表现还比较明显地存在，这个时候呢，那寒邪束表可以无汗，随着入里，内热迫津外泄，造成有汗，随着发热的升高，汗还可以较多。尽管由于多少有点外邪情况下可以汗出不畅，或者内热阻滞气机，在迫津外泄的过程当中也有这种虽然汗出，身体不舒服，汗出不畅，有这个特点，所以辨证要点涉及到运用的一般情况了。那么有汗无汗根据肺热的程度多少调整麻黄石膏的用量比例，同时现代使用呢应该说是多数情况下呢，不是以有没有表证作为依据了，发热咳喘是作为主要依据了。因为一些方子经过从伤寒到现代，一千八百年运用，大家习惯了，运用它的侧重点上可以有发展，有变化。我们方剂学呢它既要讲到原方的当时的治疗情况，也更要反映后来，后世直到现在普遍运用的情况。在使用当中呢，当然这个风寒咳嗽，从整体这个证候来说风寒比较突出，热象不明显这个方是不适合用的，因为石膏量大，另一个方面呢痰热明显的，甚至痰热多的这个方都不适合。

　　在随证加减方面，麻杏石甘汤应该看作是一种基础方，它反映出来一种基本的治法，一宣一清一降，所以虽然四个药体现了很多基础的组合，所以运用当中很多要进行加味。肺热如果重，以发热为主要表现的，同时咳喘，热重，加石膏，而且肺热本身，咳喘比较厉害，咳喘反映得厉害，舌红，苔黄，脉数，桑皮、黄芩、知母这一类呢可以使用，直接清肺脏之热，石膏是清肺卫之热，但特别它侧重于清经热，解散经热。说到这个呢，就石膏这味药的辛甘，辛甘大寒，寒本身属于寒凉的方面，所以过去有一些也讲这个方是辛凉重剂。那温病学派一般认为是像白虎汤这类，因为它从石膏一味药的辛甘大寒来看，所以这个到现在很多书里不统一，各有各的道理。如果以中间的，从药出发，而不是从证出发，从药出发，这个方也说得过（去），就是白虎汤也能说得过去，辛甘大寒也是辛凉之剂。那从这个药出发呢，反映出单纯的清热力量很强呢，它是重剂。但要注意它的透散呀，不是透散表邪的。桑菊饮这种辛凉轻剂和银翘散辛凉平剂，它辛凉辛散都是指的表邪，主要指的表邪。石膏辛甘大寒这个辛呢，说它能解肌透热，透的是什么？透的是热，而这热可能是外邪入里化的热，形成散漫之热，经热，所以有的认为从这个角度看，它那个辛的直接含义和桑菊饮、银翘散里面的辛的含义不一样。但前人的总结不像有时候我们扣得条理或者比较清楚了，所以根据这个看法呢，那麻杏石甘汤不同了，石膏和麻黄相配，麻黄的辛，因为在石膏制约下，它发挥出来的主要是辛了，带有一定的透表邪作用，又辛散体现在宣肺上，石膏的寒凉，所以又有说这个方呢相当于一个辛凉重剂，各有各的道理，所以两种说法，供参考了。它立足点不同，温病说的是它解除热象的一个力量程度，辛散，解肌透热，清热力量很大，从这个角度来的。另一种看法呢辛应该是，辛凉辛凉主要立足于在什么呢？温病初起呀，透邪。那从这个来讲呢麻黄石膏联用以后辛和寒凉结合，这个辛凉要比既是清热又辛散表邪，这个力量比桑菊饮，比银翘散透散力量，辛凉力量都要强，这样看。如果外来的寒邪，外寒很明显，麻杏石甘汤，麻黄量增大，石膏量减少，比例上来讲。但应该知道整个方来说呢还是（以）辛凉为主的，仅仅是外寒证明显一点，降低一点麻黄用量，不可能这个方里麻黄用量里超过石膏，那就不对了，那应该另外找方子了，不是属于这个肺热壅盛，外寒入里化热，肺热壅盛，这就不适合了。咳喘兼有痰多，痰阻滞气机，气急，加葶苈子泄肺，同枇杷叶呢也能够降肺气，还能，这肺热呢，它还有一定润肺作用。痰稠阻滞气机造成胸闷，那就用一些可以宽胸理气又能清化痰热的药，结合起来，这是常用随证加减的一些方法。

后面附方有个越婢汤，当然从主治来说，和麻杏石甘汤相差还挺大，一个肺热咳喘，一个治疗风水，风水发生，或者发作都和一定外邪有关，但它这个风水挟热，从病机来说呢都和这种肺气失于宣降有关。这个是肺气失于宣降，水道不通，泛滥体表，这（是）风水证。而麻杏石甘汤呢，它是属于肺失肃降而上逆，肺热咳喘证，所以在这个里边呢就体会这两个方麻黄石膏用量，主要了解麻黄石膏用量。麻黄石膏用量，越婢汤和麻杏石甘汤不同。越婢汤呢，六两和八两的差别，四分之三；麻杏石甘汤呢一比二，那它只有二分之一，麻黄只有石膏量的二分之一。前面大青龙汤呢往往麻黄是石膏的两倍，所以这三种配搭，比较完整的反映出来，麻杏石甘汤这麻黄杏仁相配不同比例以后，麻黄主要作用的方向，这个附方的意义主要在此了。因为在大青龙（汤）里，麻黄的主要（作用）方面仍然是散邪，发散风寒，风寒之邪，治疗风寒表实证，在这个麻杏石甘汤里呢宣肺平喘，但整个方呢它是以清热为主。这个方里面呢麻黄仍然有宣肺作用，宣肺目的呢应该说宣肺力量比这个麻杏石甘汤大。因为它宣肺要畅通水道，宣降相应，宣肺以后畅通水道，同时兼有一定的疏散外来风邪作用，全方虽然偏温，但利用它呢宣肺力量大，能够畅通水道，治疗水肿，治疗风水证。由于风水挟热，整个证偏热，所以呢麻黄石膏相配呢，石膏量偏大，还是这种基本结构。所以一般麻黄石膏相配从三个方（的）用量比例来体会它，大青龙汤、麻杏石甘汤、越婢汤。

柴葛解肌汤

　　下面一个方是二类方，柴葛解肌汤。这个方呢有两次教材曾经把它定为三类方，大纲里边，后来呢也有二类方，二类方、三类方，为什么呢？实际上大家都觉得它至少应该（是）二类方，讨论教材那个会呀，但总受一个影响，就这个方里它自身的理论，因为很多把原书主治，原书理论要结合进去，它自身主治和自身制定这个方的理论根据不好讲，不太好讲。这作者，陶华，陶节庵，我们说他喜欢用经方时方汇通，所以这个（方）它（的）学习意义呢，本方体现了经方派和时方派的汇通尝试，这种汇通尝试。你组织的方要用很多时方习惯用药配伍，这种基本结构，但是理论又要尊重经方，所以那你，你像比如说九味羌活汤呀，或者以后说败毒散这些，那纯粹就是时方，就是时方的后来，人们总结一些，到那个阶段那种理论基础，不完全框在古代经方就是《伤寒》这些、《金匮》这些的思想范围内，他每次都要沾一点经方的相关理论，但用了具体法呀，这些都是时方，但我觉得这应该是一个进步了。所以作为个人的方子，在我们像教材里，历版教材收到他的方，还是不少的，那说明他创造了很多行之有效的方。你像这个方治疗流行性感冒，大家往往很早就想到这个方，效果很好，是临床一个很常用的方。但就由于他，他定出这个方病机是治什么？原书讲治阳明表证。这句话大家就很难说了，有的学方剂同学，《伤寒》都还没有学，就算学了《伤寒》的这个表证太阳病，怎么出来阳明表证呢？所以它是治疗三阳合病，或者从太阳病初犯阳明这个阶段一种常用方。从它原义来讲，这类病，在太阳病纯表证阶段已经开始入里了，入里以后可能涉及到少阳，可能涉及到阳明，由太阳传少阳，或者太阳传阳明，或者形成一种三阳合病，三阳证都有，或者太阳初传阳明，三阳合病当中阳明占有很重要地位，所以它既然进了阳明了，阳明在仲景的架构，六经辨证架构里面考虑呢，到阳明邪正斗争剧烈就是说外邪入里，整体的气血抗邪，邪正斗争剧烈，阳证、热证，两个基本类型，一个是经证，一个腑证，从《伤寒》是这样的观念。那这种三阳合病或者初犯阳明这种阶段怎么表述呢，他就补充了，他说这个阶段呢，你不管是三阳合病，阳明证出来了，或者太阳到阳明了，都是初起，刚进阳明，阳明证有了，但是并不能像白虎汤证一样的阳明经热那么重，内热那么重，是一种过渡，所以他把它称之为在阳明证当中的表证，以区别于阳明经证，以区别于阳明经证，所以阳明表证这个理论出现以后呢，后世没有人引用过，也就没有人承认这个。所以直到现在他一个人说了，他那个很多治法自己也取了不少名字，所以这个治法在他《伤寒六书》里头呢，他的治法方面收集的文章那个篇章叫《杀车捶法》，这也是一个新起的新的提法了，组成里面有“《杀车捶法》加石膏一钱”，有的简称叫“捶法”，这是他的一个篇章名称。但目前呢一般组成里，这个方里的石膏算正式组成，算正式的组成，所以背诵方歌，记组成，石膏算正式组成了，尽管它也是一种动态的使用。

　　那了解它一个病机特点以后，我们来分析它的证候了。看起来证候比较复杂，主要了解它那个精神。什么阳明表证，什么三阳合病。主证，外感风寒，郁而化热证。那首先肯定就是说初起是风寒，那现在放在辛凉解表里是由于它外有表邪要散，要辛散，由于它已经开始入里化热了，所以要结合寒凉清热。这个方里有黄芩和石膏这类清泄里热的药，和外面的透散，羌活、白芷这类，它结合的，体现辛散的一个结构了。那外寒逐渐入里，他描述个动态过程，他说恶寒渐轻，身热增盛，无汗头痛。恶寒虽然在渐轻，发热在升，增盛，它仍然（是由）风寒外感开始的，所以这部分描述的主要是在太阳的特点，邪在太阳，正在动态往里，往里逐渐化热这个过程。少阳、阳明开始见到里热，热入里了，开始在入里，见到少阳、阳明证了，目疼鼻干，心烦不眠，眼眶痛，这都反映出这种阳明的经热，一部分阳明经热出现，结合前面身热增盛，热越来越高，那相对寒越来越轻了，反映阳明之热，郁而化热阳明之热的一些代表性症状。当然像这个咽干耳聋，当然这个呢反映出这个包括心烦，这少阳正常有的，少阳正常有的。所以有的说三阳合病，有的太阳、阳明合病，总之是描述一种伤寒的寒邪入里化热，里热在形成的过程，它完全是一个动态过程，那临床上它涉及了几组药，使得你针对在不同的阶段，不同的方面侧重来调整使用，它是这么一个思想。所以这个方经过灵活运用呢，应该说用于外感风寒起始的病，在发展化热过程当中热象逐渐明显，这个方是个常用方，而且效果很好。因为一些流行性感冒这类，化热很快，热象很显著，所以用它作为基础进行灵活加减的话，很适应的，很多地方刚刚出来（的时候用来）预防呀，这些都用这个方作为基本方剂了。

　　从这个方义分析来看，整个方是一种辛凉的结构，因为随着热的入里，它整个方是表里兼顾了，辛凉解肌，是解肌透邪。为什么要说解肌呢？现在这个伤寒之邪入里化热呢已经涉及到半表半里，涉及到阳明的比较浅的，他叫阳明表证，这种阶段，还没有形成整个入里呢，化热成为大热的阳明经证，所以兼清里热。全方辛凉为主，清里热呢，纯清里热的药，还是次要的。当然我们在临床用，如果里热盛了以后，那石膏、黄芩之类的可以增多了。从他选择药里，很讲究这些药的一个习惯上用于什么方面，比如用于阳明的，用于少阳的，用于太阳的呀，他根据这个归纳这些药组来使用。柴葛解肌汤里柴胡、葛根，有共同特点，又有不同的针对性，葛根擅长于清阳明的热，清阳明里热，比较浅表的热，它的辛散称它（为）解肌，不是体表的开腠了，层次深一点，透，向外透。那柴胡呢也是向外透郁热的，透邪的，所不同的这两个结合呢，柴胡善于散半表之邪，葛根呢解肌透阳明之热，透热，当然葛根还有个生津呀，输津呀这些作用，因为热在入里一定程度要伤津了。那这个从君药角度来看，名称来看，柴葛解肌汤，它又说主治阳明表证，那就从初期阳明证出现这个病位上，阳明浅层这个病位上它作为核心的，然后又兼顾少阳、太阳。那这里这个白芷、羌活，从归经来看，白芷擅长于治眼眶，眉棱骨，那这是归阳明，能够散表，能够止痛，但是它可以从这种归经作用来讲，它可以归阳明。羌活善于辛散，发表太阳之邪。那就是说伤寒表证在入里过程中外证风寒还明显，恶寒渐轻，恶寒程度还是比较突出，那这两个药使用当中必然要上升，必然要上升。黄芩、石膏两个清内热的药各有特点，黄芩擅长于清半里之热。实际上这个半里之热最早出现，里热较早期出现象这个胆热，黄芩用来清肝胆，治口苦，这类热了，所以它说明侧重在少阳。清泄里热的石膏属于阳明了，它是擅长清解或者解肌透热，透阳明经热的。随着这种邪热在阳明表证再入里形成整个阳明经热很旺盛了，当然石膏量就大，所以这两组臣药也是灵活运用的。他用石膏、黄芩量都很小，原方那个方子没有石膏，在《杀车捶法》那篇里的柴葛解肌汤加石膏一钱，那这说明灵活运用的，真正到阳明经热起来（以后）高热，随着石膏量就增大了。那这三组，这六个药分别考虑了太阳、阳明、少阳，有清泄的，这是次要的，透解，向外透散的，为主要的。也就是伤寒热向里传的当中由表入里，由太阳进阳明的过程当中，它的思想是随着发热增高尽早的把它透泄，解肌，散邪，透出来，是这样一个思想。如果说真入里在化热，你里边还可以，它兼顾面还比较宽，里边增加像黄芩、石膏的用量，增加它的清里热作用，所以既有辛凉解肌透邪，这个是原方的主要宗旨，又清里热，涉及了一个动态的这样一张方。后面这个佐药呢考虑了各个方面，桔梗还是用来宣肺气利咽喉，因为在里热形成过程当中，这个咽痛，咽喉不利，用桔梗，桔梗配甘草可以清利咽喉了。芍药、大枣可以考虑它敛阴养血，可以使得入里之热，避免它伤耗阴血。有伤耗阴血，它可以有这种益阴养血的作用，也考虑到化热过程这类病变呢，内在产生变化较快，由于伤耗阴血。用生姜，既能协助散邪，和大枣相配又可以调和脾胃，调和气血。甘草是以调和药性为主的，又兼有像配桔梗以后可以清热利咽啦，和生姜、大枣本身也可以结合安中调和脾胃，以使药为主，也兼点佐药作用。这方架构上整体像时方，用的指导思想呢，他用六经辨证，六经辨证，太阳、阳明、少阳这个理论来阐述他的用药，病机分析。这个历代有没有呢？也有些方是这样的，相对来说少一点。后面他的《伤寒六书》其他方都有这个特点，理论基础都用的原来的《伤寒》的，甚至用的《伤寒》的基础方，他可以把他的君药全部用后世的来换掉，但他还说是（立足于）原来的治法和病机的这种理论基础。

　　那这个方的一个配伍特点呢，第一个温清并用，侧重于辛凉清热，全方寒热并用的，羌活、白芷这类偏温性的，其他当然也有像石膏、黄芩啊、葛根啊这些偏凉性的，但整体上全方侧重于辛凉清热，所以放在辛凉解表剂里。表里同治侧重于疏泄透散，从方子原义还是往外透邪，透邪为主的，虽然表里同治，还是向外把病邪从表透出为主的。

　　在运用当中这个辨证要点：发热重，恶寒轻，这是有一种寒邪入里化热的过程。头痛，眼眶痛，鼻干，脉浮微洪，这个呢实际上在临床上看呢，有一些眼眶痛，鼻干，耳聋这类可能，但主要是从它动态入里化热这个过程来把握它，脉浮微洪就是热在增高，逐渐向阳明经热去，而在前期，表证呢还比较明显的，能看得到，尽管是恶寒轻了，发热重了，这在入里化热这个过程使用，不一定机械的，我自己体会了，不一定机械的原书制定的几个主治它都出现。它实际上确定一些代表性症状，咽干耳聋，眼眶痛等等，这个它是来标志用这症状反映邪涉及到的经络，邪涉及到经络。用这个方呢应该注意这个阳明，他叫阳明表证，初涉阳明，阳明经热普遍还没形成。所以如果说初期开始入里不明显，还是表占了很大，很主要地位，或者相对表里同病，表是个决定地位的，那应该用辛温解表，按照风寒兼有郁热考虑，这个整体上要有一定明显的内热，所以表邪未入里兼阳明腑实这类不宜使用了。它的意思在这里所谓入里是经常指的是整体来看还是风寒特点为主的时候不能用，容易引邪深入了，即使内热明显了，他说是阳明表证，有腑实证也不适合使用。另外呢在用药上它有涉及到太阳的药，涉及到阳明的药，涉及到少阳药，要根据三阳病情的侧重灵活调整用量，看它以哪方面为主，灵活调整，这是使用当中一般要注意的。

这里所讲的几个随证加减，就是指的这种动态情况下，像表寒明显，那他自己书里就这样讲的，寒重，表寒明显，这方还要用麻黄，羌活、白芷不够，要用麻黄，夏秋不宜用麻黄，用苏叶。那说明他密切观察表寒的程度，入里的程度，里热重了就要伤津，那这又是另一方面的可能性，倾向，加花粉生津了。里热重，有可能产生像热毒，咽痛这些突出，那可以加银花、连翘。里热重，阳明经热重石膏加重，这个还是动态的根据它这几方面最常见的可能性再调整。

升麻葛根汤

后面一个升麻葛根汤呢，我们是三类方。像那个方剂呢，主要是理解那药味配合当中，升麻它跟葛根相配，是个透疹解肌，升散透疹的一个很好的药，所以升麻葛根人们把它作为解肌，透疹常用（的组合），配了芍药这些呢，考虑到本来麻疹的特点。这里一般本科教学呢它属于三类方，作为一个证候一种提示，它这个肺胃有蕴热内因，外来它有外邪这种诱发因素，外邪它有一种感染都有一种过程，所以像肺胃蕴热，必然有一定的伤及阴津。所以如果这个麻毒内陷啦，麻疹透发不出啊，郁而化热啦，很容易伤阴，可以造成邪毒盛而阴伤这种邪实正虚，它像升麻葛根汤配合芍药这类呢提早就考虑益阴养血。这个方从病机到用药上作一个提示了，以自学为主，因为（是）三类方。

第三节扶正解表

后面第三节扶正解表，扶正解表呢是在治疗外感病当中一类大法，我们这个教材上收了正方四个，益气解表两个，助阳解表一个，滋阴解表一个，附方还有一个养血解表。根据大纲定呢以及运用的这个频率来看，那就主要讲三个了。作为败毒散是一类方，这个参苏饮，参苏饮临床使用呢是常用的。过去当过附方，也当过二类方，我们认为这个常用从常用度来说应当是个一类方。麻黄附子细辛汤是张基础方，理论性很强，实践性也比较强，就是说作为基础方来说使用范围挺宽，所以呢现在把它当正方，一种治法的代表，过去作为附方。过去《伤寒六书》的再造散作为正方，再造散呢实际上要（在）学习麻黄附子细辛汤基础上学再造散，再造散就是以麻黄附子细辛汤作为一个原型来设计的，本来麻黄附子细辛汤应该作为一个一类方，但一类方有个比例，到最后这个方还是定作二类方，但是很重要的。扶正解表总的来说，适应证是表证兼正气虚弱的，讲到解表剂，总论和前面汗法的时候提到过，分类呢根据气血阴阳体质不足的种类分为四类，益气解表、助阳解表、滋阴解表、养血解表，我们重点讨论益气解表和助阳解表。

败毒散

　　败毒散是一类方，现代一般统一它（的）出处，把《太平惠民和剂局方》认为是（它的）出处，这点呢近一两年来出的方剂书，根据《方剂大辞典》考订的，以这个时间为标准了。过去《小儿药证直诀》都写的这个方名，它主要治疗气虚之人外感风寒湿邪。那作为历来学这个方第一个疑问，特别有很多自学啦，过去像自学考试，成人教育，很多自学为主的，刚一看这个主治很难反映出气虚在哪里，顶多就脉呢按之无力，浮脉主表证，按起来没有力，其他方面看不出有明显的气虚表现。它的外感风寒湿邪是这个方主治里的主体部分，主要部分，所以恶寒发热就憎寒壮热，头项强痛，肢体酸疼，无汗，这组基本上（是）典型的外感风寒挟湿而且属于表实证的表现，那这种还是外感风寒表实证，麻黄汤证的基础加上挟湿，那就类似于九味羌活汤证的外感部分，外感风寒湿邪部分。它的，除此之外，从体质因素讲，这类病人多少会有一些，有一定的正气不足，但是一般来说没有就是说典型气虚证，没有那些基础的气虚证，鼻塞声重这一类呢，外感挟湿可以形成，咳嗽有痰往往表湿引动内湿，也可以发生。胸膈痞满是因为肺气不宣，咳嗽，有痰呀，痰可以阻滞气机不同程度产生这个胸膈痞满，这都不属于主证，主证仍然是外感风寒湿邪为主的，它的气虚的反映呢，主要这个方（的）运用，多用于小儿老人病后、产后这类外感风寒湿邪。就是从体质因素上，而久病之后的一种体质因素，或者呢老人、小儿本身他是一个，老人们多容易气虚了，功能衰退，小儿呢属于元气未充呀，脏腑娇嫩，所以用发散的药的同时要兼顾、顾护正气，而且正气呢驱邪力量不足，所以这从主治证候分析呢第一个就是说疑点呢，这个气虚反映在哪里？气虚很多反映在体质因素上，证候表现上不明显，这就和后面的参苏饮区分开。参苏饮是它有基础的气虚表现，正是由于基础的气虚表现所以它气虚为脾肺气虚，那脾气虚了以后运化障碍，运化乏力，水谷不能运化为气血津液，水反为湿，谷反为滞，他就可以呢痰多，病理产物多，这个呢仅仅（是）咳嗽有痰，这里病理产物不强调了。这是主治证候，分两个部分，一个部分外感风寒湿的特点，从恶寒发热，头项痛，肢体酸楚疼痛，无汗这类还比较典型，然后体质因素反映出来的气虚特点，以及一定的脾不运湿的问题。

　　那从这个病机分析来看，它反映出来的是以外感风寒湿邪表证为主的，所以全方散寒祛湿是方中主体部分，散寒祛湿，发散风寒湿，这和九味羌活类似，只能说类似。因为不管体质因素也好，后来这些也可以用于一定的气虚之人啦，由于他一定的正气不足，所以有一定的病理产物产生，配合益气，总体治法叫益气解表，但侧重在发散风寒湿，发散风寒湿邪。这个方从方剂组成来看，那也有很多呢带有创造性的。君药是羌活、独活同用的，羌独活同用体现了祛除一身风寒湿邪，而且增强止痛力量，协同了。这个也是，实际上运用历史上（的）一种进步了，你看在唐朝的时候，独活用得很多了，因为那个时候用药的名称羌独活，唐以前不分。川芎和柴胡呢，这两味药这是和这个九味羌活一类不同的啦，它这里使用柴胡，有一点正气不足，需要发散啦，很多用柴胡，它透的半表，正由于正气不足，邪容易入里呀，前面柴葛解肌，柴胡、葛根，少阳阳明也是病邪入里化热过程当中进入越过经过了体表了，经过太阳。在这里来说用柴胡也是考虑到，反正有点正气不足，散的时候，柴胡可以，不是作用于最浅表，而是（使）半表之邪外散了。川芎可以增强止痛作用，又有活血的意义，所以治风，和活血的相结合，也是后世在祛风药治痹痛方中间常用的这种方法，体现治风先治血啦，散风药和活血药同用，加上川芎本身就能够止痛散邪，正是由于柴胡川芎的运用，对后来这个方主要就在后世用于逆流挽舟法治疗痢疾初起有表证的，这两个药意义是很大的。同样去发散风寒湿邪，那怎么不用九味羌活汤呢？这也发散风寒湿邪，是（因为）考虑了人体正气可能有所不足情况下体内病理产物的产生，这方面考虑得多，到后面到那个参苏饮这都是跟这个当时的这个时代，都是考虑这些因素了。参苏饮里边体现得也是很清楚，两个方有很多的药是共同的，很多基本组合都（是）那个时候形成（的）。而当时从宋代形成这个以后，那可以说后世对这一组合都比较公认了，这种配伍啊。所以川芎、柴胡配在解表止痛这类方剂里，它的意义呢既能（使）发散的层次深一些，又能治风和调血相结合。佐药这里呢有三组了，桔梗、枳壳，就这个时代是开始用，后世用得很多了。桔梗枳壳是第一组，桔梗开宣，枳壳降气，一结合呢，一升一降，它可以畅通从胸部到脘腹气机，往往用桔梗枳壳这个结构多数是在胸脘，气机阻滞，它一升一降，畅通气机。不管是津液凝聚成痰需要化痰，不管是血液瘀滞需要化瘀，都可以用桔梗枳壳，那后面配伍其他方里可以碰到多次了。前胡、茯苓也是常用的一种组合，前胡、茯苓，不管这个方参苏饮，以后杏苏散呀，到清代，时代隔得很久，大家都有个配伍习惯，一个共性。前胡有一点发散作用，辛散，而前胡呢又有降气作用，有降气化痰，止咳嗽，和茯苓相配，茯苓健脾渗湿，治生痰之源，考虑咳嗽有痰。脾虚，脾胃可以失运，有一定气虚程度了，然后这个方里佐药第三组是人参，是全方方义分析一个重点，人参在这个方里，当然这个方的认识也是逐步的，原来就有个方摆在那里，包括《小儿药证直诀》呀，《和剂局方》呀，历代这个方用得很多，而且基本结构呢逐渐的（被）人们公认，在分析这个方的基础上，一直到清代初期相当于康熙前后这种时候，那喻昌他就对这个人参的用法在其中呢，跟助正祛邪和补益元气区分开来，因为这个方里我们讲到这个补法时候曾经提到过，补法相当于补元气、补虚，补法可以用来助正祛邪，这个提出来，它和这种有外邪这种不用补法呢并不矛盾，所以喻昌强调用人参三五七分，助正气鼓邪外出呀，不是在于补益元气，所以历来对这个方里的人参的一个具体作用呢也讨论了很多，所以我们教材归纳呢，认为它可以助正气鼓邪外出，同时呢防御外邪防止重感。但历来讨论这个很多啦，助正祛邪，还有防御外邪呢，因为这类人有气虚这种体质特点，容易重感，也有的说人参既能益气，也能益阴，那个助正气它可以治汗源，能够益阴呀，使得发散药呢汗出有源，儿科方面这个讨论挺多，现代把它局限于两个方面，很重要体现人参量少，喻嘉言说予人参三五七分，助正气鼓邪外出，全非为了补益元气或者大补元气这个意思啦。时间到了，休息一下。

第21 讲扶正解表：败毒散（二）参苏饮麻黄附子细辛汤（一）

好，我们开始上课。上节课讲到败毒散的方义分析，讲到人参在方剂里的配伍意义。这个方中除了反映一些基本结构之外，人参的配伍意义是方义分析的重点。佐使药甘草助人参益气，同时调和药性。生姜、薄荷，也是历来解表方里常用的一种基本结构，有的把它看作药引子。因为在这类方里用量较小了，用来疏散表邪，用薄荷这类偏凉的药物，可以制约避免辛温发散太过。从这个方的一个结构来看，实际上（是）气血津液兼顾的，在解表的同时，调整内在的气血津液，药物并不少。

　　所以由于这个基础，后世把它用于痢疾初起有表证了，这用的人很多。从明代就有一些人这样使用，一直到晚清，清代后期像吴鞠通这些（医家），很称赞它，说是用这个方治痢疾，“屡验屡效，百发百中”，提得很高；《时病论》的作者雷少逸，也是善于用这个方治疗痢疾初起有表证的；喻嘉言（喻昌）就把这个方治疗痢疾初起有表证，起了个名字叫逆流挽舟法。那这个逆流挽舟法，后来大家都也公认了，这个名称，也就成为这个方治疗痢疾的一个专门所指。所以这个逆流挽舟法后来就没有用在其他的治疗上，就专门治这个。所以一说逆流挽舟法，就是指的用败毒散治疗痢疾初起有表证。那它的道理在哪里呢？喻嘉言利用这个宋代的方来治疗，从他讲外邪陷里成为痢疾，通过疏散表邪，表气疏通，里滞亦除，其痢自愈。他简单就是说，用这个比喻什么呢？他认为这个痢疾是由外邪，人体有一点气虚，不是吗？正虚内陷，外邪内陷，和那个积滞相合，形成这种痢疾，表证还在，这是一种解释方法。从现在看，很多临床上，就是说有表证也有痢疾，这种感染，胃肠道这个感染。所以两个，又有寒热表证，又有里急后重，腹痛、里急后重，一定得有脓血了。这是他形容就是说用个比喻，就相当于这个，就像我们四川长江三峡那过去拉纤的。如果顺流而下用不到拉纤的，逆流挽舟是比喻那个拉纤的，都逆流向上。你既然是从表邪内陷形成的，通过发散，整个是散风、寒、湿，通过发散，使得内陷之邪返表而出，这是个比喻。如果说内陷之邪单用发散，都能返表而出的话，光靠这个行不行呢？关键这里还是有调畅气血津液的（作用）。所以这个方为什么能逆流挽舟体现这个治法、能够治疗痢疾初起呢？那由于它有一组治内之药，调整气血津液的。实际上从宋、金时代治疗痢疾很强调调气和血，调气和血往往针对很具体的病机。仲景时代治疗痢疾考虑湿热为主、热毒为主，湿热、热毒，那像仲景汉代，汉到晋，一直到南北朝、唐这个时期，治疗痢疾基本上（认为）是热毒深入血分，或者湿热积滞，这类居多。所以最早产生于像晋代黄连解毒汤，也可以清热燥湿，用于痢疾。仲景时代的白头翁汤、葛根芩连汤，也用来治疗热毒痢疾，或者就是热痢，就是像葛根芩连汤，还是黄芩、黄连清热燥湿。但是痢疾引起的腹痛、里急后重、便脓血，因为腹痛、里急后重、便脓血是痢疾的共同特点，那不管你是湿热痢，或者疫毒痢，甚至于寒湿痢，都会不同程度的腹痛、里急后重、便脓血。就便脓血来说，也往往反映出赤白的多少、病机的不同。但这类形成以后，体内的气滞血瘀、气血失调，湿当然涉及到津液的转输，涉及到寒湿、涉及到津液的转输，这个方面是它从病因再形成症状的发生中间的病机过程。针对这种病理过程，刘河间提出来，“行血则便脓自愈，调气则后重自除”，是在痢疾治疗上（的）一个创举。相应的总结（的）芍药汤，在清热剂里要讨论。

　　这里既然涉及到痢疾了，那我们看它这组成里边，川芎有活血作用，活血调血了；柴胡、枳壳，一升一降，结合了桔梗，畅通气机，所以畅通气机，同时像枳壳这类呢，没有枳实下气导滞那么突出，那也有导滞排出病理产物的作用；用茯苓、前胡这一类的，调整津液，健脾运化津液，所以它是气血津液兼顾的，一定程度上调整人体气血津液。痢疾初起有表证，羌活、独活这类的透邪，川芎、柴胡本身也能透邪。所以它实际上是个表里同治的方。所以后世从宋以后的明清，很多用这个方治疗痢疾，开始都发现它，治痢疾一定要把握是痢疾初起，整体化热，热象不重，这种阶段，那觉得这个挺好。然后实践经验有了，要把它（这）一个解释方法上升到理论，而并没有用它治内的调畅气血津液这种理论，而是喻嘉言总结了个逆流挽舟法。大家觉得这个比喻也挺合适，于是大家都这么说了，也是作为一种说理工具了。我觉得本身这里边对气血津液的调畅，一升一降，畅通整体气机，又能够活血除湿，针对一些痢疾发生过程当中，不管你感受的湿热病邪、寒湿病邪，或者是热毒病邪了。在初起热象不明显时，体内气血津液出现壅滞了，兼有表证，用这个方能改善。这是逆流挽舟法用药的一个本质，一个特点。并不在于实际的外邪内陷，用解表法能够把这痢疾直接透掉。那透邪的方很多，为什么就（用）这个呢？这个方确实有一组治内的药，又能调和气血。当然现代用（于）痢疾初起有表证，可不可以？可以。但是当中加强调气和血，又要结合现代治痢治本、清热燥湿这类，要适当结合。这是在运用方面逆流挽舟法了。

　　刚才人参的配伍意义，主要归纳这两个方面，可以助正去鼓邪外出，防邪复入，同时全方既有发散，但是不会耗伤真元，不会伤正气。整个配伍特点，结合了人参，但实际上人参不是用来大补元气，补不滞邪，散不伤正，邪正兼顾的，所以成为了益气解表常用的一个代表方剂。

　　败毒散，从辨证要点来看，它实际上就（是）外感风寒湿邪，而且属于表实证，加上体质因素，反映在症状上，主要是脉象了。如果是感受了风热，或者是阴虚，这是不能使用的。这个方还说明一下，由于在《小儿药证直诀》里写到败毒散，写了一名人参败毒散，所以它又有一个名字叫人参败毒散，过去也造成了，我看到了好几本书，写败毒散后面加减还有败毒散加人参，即人参败毒散。这就错了，败毒散本身就叫人参败毒散。

　　但是从随证加减方面，就围绕着邪的问题、正虚的问题，以及外感风寒是挟湿的，这一特点来展开。所以这几个可能，一个正虚，正虚不明显，要用这个方，外感风寒湿邪较重，当然现在我们常用的（是）荆防败毒（散）了，那（是）去人参的了。气虚明显，光那点人参不够，人参加重，再加黄芪，这也是明显增强益气作用。当然这类方如果不是风寒挟湿，单是风寒，气虚明显，后面参苏饮是常常首选的。湿邪较重，风寒挟湿较重，它往往反映在酸楚疼痛比较突出，那这个方面要加一些祛风除湿的，祛风除湿可以治痹痛这类药了。可是有痰，如果湿聚成痰，痰量较多，增加化痰（的药）。咳嗽较严重了，增加宣降肺气（的药）。痢疾初起的时候，调气和血止痛，还应该加重，所以芍药可以缓急止痛了，木香增加行气止痛力量。

常用的附方，现在用得较多的是荆防败毒（散）。荆防败毒（散），原来这个方用于疮疡初起。疮疡初起，整体和局部有这种寒热表证，有发冷发热。所以用这个方去掉人参，主要去人参了，生姜、薄荷，加上荆芥、防风，里边就有调整气血津液，疏通气血津液，可以起到散结作用。为什么说疮疡初起呢？初起都是病邪引起的气血津液的运行障碍，有失去疏通这种特点。而用这个方，一般来说，热毒之象不明显。热毒明显去人参，可以银花、连翘结合起来，银翘败毒，那就结合清热解毒了。要看疮疡局部开始红肿热痛的程度，当然用这个荆防败毒（散）为基础呢，要有一定寒热表证。有的人为了整体的恶寒发热；局部呢，疮疡往往是局部，局部有发热发冷，这个方也能用。这是荆防败毒散，《摄生众妙方》原书里它（的）一个主治。现代大多数在临床观察得好，荆防败毒散用于这个羌防剂了，常用的这个了。用于正气不虚的外感风寒湿邪这个感冒，风寒湿感冒，那这个方用的很多，频率很高，去人参加荆防了。

参苏饮

　　扶正解表第二个方是参苏饮。参苏饮我们学习讨论可以和败毒散结合起来，对比起来学习了。首先参苏饮的病机分析，这方也出在《和剂局方》。在病邪来讲，它是外感风寒，这不是外感风寒湿邪，这是第一个和败毒散主治不同的。从外邪来讲，反映出来的（是）恶寒发热，无汗，头痛，这（是）个比较典型的外感风寒表实证。第二个，它有气虚，而且是比较明显的气虚，所以主治里边以倦怠乏力，气短懒言，脉弱，来反映它的基础的气虚见证，最基本的气虚见证来反映这个，类似于一个四君子汤证，包括像这种情况，这种气虚，饮食减少了，这类也可以，或者有时候，有食少便溏，典型气虚证可以有这方面基础，这是有形的，而不是仅仅从他的体质因素去推导的，这是参苏饮在正虚方面和败毒散又一个差别、还有一个差别。然后从两者的比例来看，内外的病证比例来看：败毒散以表证为主的，气虚和相应的类证，比如咳嗽有痰这一类证，是相对比较次要的，那也就比较轻的；参苏饮，外感是因为风寒，不是挟湿，但是外来风寒明显的，而内在由于气虚以后，脾不运湿，湿聚成痰，痰阻气机，这方面还是突出的，所以它有寒痰，咳嗽痰白，咳嗽偏于寒痰特点，白痰。痰阻气机可以胸脘满闷，有阻滞气机的特点，那就是说它的气虚，以及由气虚以后，脾不运化产生的类证是具体的，不是从体质因素上反映的。所以参苏饮的主治和败毒散主治，从主治归纳（的）病机上，有很明显的差别，不管（是）表证、里证，都有明显差别，而且表证、里证比例上，参苏饮里证，也不是很轻的，就是很明显的，表里同病当中，差不多，都很重要，就不像败毒散，很多败毒散加减方，它可以里证忽略不计，所以经常加减里去人参了，这是运用侧重不同的方面。

　　因为这两个证当中，很多相似的，脉或者无力，或者弱，都有表证，感受风寒可有恶寒发热，头痛，无汗，败毒散也是无汗，也是恶寒发热，但是它头身酸楚疼痛挟湿，里证都可以有，比如一个咳嗽有痰，这个咳嗽痰白，相对参苏饮，参苏饮往往痰多一些，寒痰比较明显。

　　但这个证候和小青龙汤，有没有相象呢？都是外感风寒。小青龙汤证的外感风寒重一些，从用的药看得出来了，麻桂同用的。作为里证是寒饮，这是寒痰。寒饮量更多，它强调痰多清稀，这里寒痰，咳嗽痰白，都可以阻滞气机。在肺气上逆的小青龙汤咳喘，同时发作，往往喘也很突出。参苏饮，咳嗽。咳嗽发作频繁能不能喘？会有气急，（以）咳为主。所以仔细分析这两个方常用时候，有区别，临床还是并不难区别的，从证候来讲。从功用呢，它有明显的气虚表现，又有明显的风寒表证，因此要益气解表，扶正祛邪同时并举。由于气虚，脾不运化，产生痰湿，阻滞气机，化痰理气并举，所以化痰理气是兼顾的，力量都不小，对这个方来讲，所以里证用药也很多，而且很多药是和败毒散里用的相反，比它力量大就是。

　　这个方里君药是苏叶。用苏叶是考虑在发散药当中，它比较平和，它是辛温的，发散风寒，自身兼有理气（的作用），所以作为一个君药。葛根和人参这两味药看作臣药，这里要体会就是像柴胡、葛根这些药，怎么用在发散药当中啊？用它发表的话，都在什么证当中？在这里葛根使用，是考虑到解肌发表，它发表比这个，最浅表啊，皮毛往外发表来说要深一层，阳明主肌肉，所以说它解肌发表，苏叶这些就发散风寒，它是解肌发表。为什么这个时候要用纵深一层的呢？因为有气虚，凡是有一些气虚特点，发散都要用既有散表的，又有相当于防止表邪开始深一层的情况，你可以解肌往外透，一个接力了。人参在这里上升到臣药了，那它既有助正祛邪，同时也要纠正体内的气虚，所以这个方里，人参、茯苓、甘草，类似于四君子汤，没有用白术，人参在这里，益气补虚，同时助正祛邪。当然你说参苏饮里由于气虚用点人参，有没有防邪复入作用呢？它益气补虚本身也会有，而且从败毒散以后，人们就比较重视，防止重感。治疗外感像柯韵伯总结的，针对这种情况，他总结的，治外感他认为不难，“不患无以驱之，而患无以御之”。他说不怕没有驱邪的，驱邪很好去，而最怕没有防御的，“不患无以驱之，而患无以御之，不畏风之不去，而畏风之复来”。也就是说，并不怕风邪不去，最怕它又回来，又回来反复这种留连，那表越来越虚，以后不好收拾。他说怎么和正呢？为什么呢？“玄（元）府不闭故也”。哎，表虚之人，玄府，体表，腠理毛窍，不能固密，表气虚了，不能防御，所以针对（不同）体质就产生了很多方，用少量的人参助正驱邪，同时防御外邪了。这个方实际上也出在《和剂局方》，实际上利用了一些附方，半夏、陈皮、茯苓和后面的甘草，就是燥湿化痰、和胃降逆的，本身是治疗湿痰的一个基础方，湿聚成痰，通过这个方结合加减，治疗各类的痰证。所以在这里，半夏、陈皮、茯苓、甘草，也可以看出一个治痰、化痰、和胃的一个基本结构。而其中将来当然（要）讨论到治痰基础方二陈汤，半夏、陈皮是个常用基本结构了。茯苓、前胡，也是后人常用的基本结构，包括现代一些医家，现代有一些配伍的书里很多也总结了这个，大家在这方面的经验能够除湿化痰，除湿化痰和健脾渗湿结合，标本兼顾的一种结构。桔梗、枳壳又来了，又是畅通气机，凡是有胸膈满闷，有痰或者瘀阻滞，这是常用的结构。这个方比较特殊的呢，用木香，行气力量较大，增加了整个方行气的作用。因为它主要考虑内在是什么？有津液凝聚。咳嗽，痰白，增加行气力量，这样有利于津液的布散，它是气津兼顾的，津液和气兼顾的，这个方，所以它用一些木香，当（然）临床上你气滞啊，胀闷这类不突出，当然也可以减量，或者不用。用甘草、生姜和大枣作为佐使药，甘草既能助人参益气，也能调和诸药；生姜、大枣在这里能够调和脾胃，也能调和营卫、调和体表的气血营卫了。看起来这个方里面不少药，和败毒散是相似的，有不少药的结构，基本组合（是）相似的，但是主治证候相差比较大的，从外邪的风寒湿和风寒的差别，内在气虚见证的差别，以及湿聚成痰以后，病理产物多少的这个差别，还是比较显著。所以临床在适应病证当中，区别是比较明显的。

　　这个方的一个配伍特点有两条，它应该说是攻补兼施的了，比较典型的了，散补并行，发散表邪和补气，这样散不伤正，补不敛邪了；第二个，这个方是津气并调的，它的行气有助于消痰，化痰使津液输布，有助于气机畅通，所以这是气津并调，应该说是行津、布津和行气相辅相成的，这是参苏饮配伍的特点了。那败毒散和参苏饮比较，刚才我们其实比较过了。从外邪的比较，而且表里同病，表里侧重不同。参苏饮表里俱重，表里相当了，败毒散是表证为主，作为里证的是体质因素反映的这类气虚。而且从病邪性质来说不同，风寒湿，风寒表现这个不同了。由于这个虚，参苏饮较重，所以内在病理产物气滞痰阻，痰气的病理产物，参苏饮较突出，所以它津气并调。这是这两个方的一个区别。

运用方面。辨证要点，恶寒发热，无汗头痛，咳痰色白（咳嗽痰白了），胸脘满闷。那前面的八个字是外感风寒表实，后面八个字是痰气，气机阻滞，痰湿凝聚了。以后以倦怠乏力，脉弱为代表的气虚，基础气虚表现，这几个方面构成。那随证加减方面，一般来说，在羌防剂，这还是羌防剂的方了，宋元时代以后，羌防剂占得很多，那羌防剂时代随这个加减了，恶寒重，一般都是荆芥、防风、葛根，这类发散药，麻桂方面少了，头痛结合分经论治里川芎、白芷、藁本这一类；如果气滞不是那么重，可以减少木香，所以现代用这个方，大家木香用得相对少了；如果气滞兼胸闷，里边有陈皮，调整陈皮量，陈皮其实用起来平和得多。

麻黄附子细辛汤

　　下一个方是麻黄附子细辛汤。参苏饮可以把它看作二类方，比较败毒散来讨论了，主要重点在两个方运用当中的差别。麻黄附子细辛汤是《伤寒论》的方。从它主治证候的病机分析来看，有的说它表里俱寒，表里同病，表里俱寒。表寒就（是）外感风寒；里寒是阳气不足。阳气不足具体来讲，那涉及到肾阳虚了。那所以有的说寒伤肺肾，在第二个（是）暴哑了。不但治疗暴哑、暴盲，所以这个方用得非常宽了。但是作为原书主治里边是阳虚外感风寒，表里俱寒，《伤寒论》上说：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”。少阴病，就心肾阳虚啊，心肾阳虚，心反映出是阳气者，精则神藏，阳气温养心神，肾反映出热力来源，所以肾阳虚，本身就有畏寒恶寒的特点。那外来又感受风寒，那少阴病就心肾阳虚，本身特点是恶寒的，所以张仲景说：“少阴病，反发热”，恶寒怎么反而发热呢？说明恶寒发热同时并见，说明是表证。表证脉应当浮的，“反发热”后面，“脉沉者”，脉又沉的。又反证了阳气很虚了，不能鼓动血脉，所以简单几句，他描述了一个什么？描述了表里俱寒，阳虚感受风寒（的）一个特点，所以他也应该有恶寒发热，外感风寒，但发热较轻，恶寒甚剧，恶寒很重，这个恶寒本身有外来风寒的因素，风寒束表因素，又有呢本身（是）少阴病心肾阳虚，特别（是）肾阳虚的基础，所以恶寒很重。虽重衣厚被，其寒不减。虽然盖得很多，穿衣服很多，内在之寒、内生之寒，不是一下子，不像较轻的这个，特别是肾阳虚以后，四肢逆冷，厥逆，不像脾胃阳虚这种不温清冷这个程度了。脉呢，出现沉微。所以从这个病机表里俱寒、素体阳虚、外感风寒是这样一个特点。我们教材上提到的主治第二条，暴哑。暴哑，突发声音嘶哑，实际上都是感受外寒以后，这要说明的。笼统说这个突然音哑的话，很多原因可以（导致）。在临床看，这类突发音哑往往是，不是说完全发不出，发（出）来声音非常重浊，有些还可以由于寒性收引凝滞，本来长期阳气不足，不能温化，咽喉部分，像慢性咽炎这些有痰气互结，又感受强烈外寒以后，寒伤心肾，就造成了闭阻肺窍。寒既然能够直中伤肾，大寒犯肾，又可以闭阻肺窍，加重这种体质的畏寒和肺窍闭阻又出现突然的音哑。那这个时候，他应该有一组表证，感受外寒，所以麻黄附子细辛汤很重要有（感受）外寒（的）历史，内在有阳虚基础，所以恶寒发热同时并见，他有外寒表盛基础。神疲欲寐，有时候可以叫神衰欲寐，抑制了，它是心肾阳虚，结合前面的这个，可以恶寒很重，虽重衣厚被不减，阳虚程度较重。加上脉沉无力。这类特点，就是既有阳虚，又有外寒直中的特点。包括什么？暴盲。突然看不见，也是大寒犯肾，这样肾的精气不能上承，肾脏本来肾精肝血向上，濡养滋养眼睛，特别是看东西，最主要靠黑的瞳仁，所以认为本身阳虚之体感受外寒，容易引起肾浊上泛，它不是肾精向上去贯注瞳仁，受寒之后，肾精不能上升，那浊阴之气上逆，肾浊上泛，造成突然失明。在临床上，实际上这类病人也不是完全看不到，一下突然感冒以后，眼睛模糊了。这个用麻黄附子细辛汤治暴哑，用的老师们很多，病案也很多。暴盲医案里有，在我们这里，当然我们，这在七十年代了，我们到中医学院还不久，过去在搞临床，成都中医药大学，当时（叫）中医学院，最早（的）四位教授，眼科专家程大夫老师就用，很会用麻黄附子细辛汤，很喜欢用。我们方剂教研室的老主任陈绍祖教授，方剂界很有名望了，他有个伯父是个中学老师，工作很热心的，晚上他不在成都市，在宜宾地区了，晚上辅导学生，中学生很晚才回去，当时他家里在乡下，他在学校，一个人住单身宿舍，辅导学生到深夜，下大雪正好那一年，就雪地里这样回去，回去以后，中年人单身，一个人，有的时候偷赖一点，就不烧热水洗脚，这些很麻烦，想想身体还可以，打点冷水，脚在里边搓两下，赶快擦擦就将就了，比较晚了，早点休息了，第二天感冒了，一两天以后眼睛看东西模糊了，那赶快得看，后来跑到，也是从地区就要到省城，我们陈老师介绍程大夫教授看了，他听了这个病史，诊诊脉，完了，他说，大寒犯肾。问他怎么犯肾呢？他脚底在冰凉的水里，你本身在外面感受外寒了，下雪天，又在冰冷水里边，脚底那涌泉穴怎么不受寒呢？大寒直接犯肾。这样肾精不能上承，肾浊上泛，就造成了黑色的瞳仁没有散精，他就会看出无神，你看有很多这个眼科这些病，中医叫青盲，俗话叫睁眼瞎。你外形看他没有什么坏的地方，哎，他看不见。区别在哪里呢？区别在上面看得也无神，无神，黑睛瞳仁是肾精贯注，无神不是肾精是肾浊，并不是肾精缺了，他就缺一块，肾浊要上取其位，所以我们补肾精同时，要泄肾浊，使肾精复归其位才能恢复了，所以经常泽泻、车前这一类，你补肾精当中，要配这个了，才能够通过泄肾浊，促使肾精复归其位，从那调解。所以当时用麻黄附子细辛汤用了一个多礼拜，就各方面，感冒和眼睛视力各方面都恢复了。这是这个方用于表里俱寒，内有阳虚，外感风寒，同时也可以治疗寒伤肺肾的暴哑，可以治疗大寒犯肾，肾精不能上注引起的暴盲这类，这类过去医案里也有，所以通过那个病例，我们大家看都觉得（有）一个体会了，这是我们谈到这个方的一个主治证候分析。好，休息一下。

第22 讲扶正解表：麻黄附子细辛汤（二）寒下：大承气汤（一）

我们开始上课。上节课讨论了麻黄附子细辛汤的主治证候病机分析，从这个病机来看是阳虚外感风寒。有的简要称它叫表里俱寒。所以从治法来讲呢，就是这个方的功用是助阳解表。这是个基础方，是体现了针对基础病机（的）一种基本结构。这方里有麻黄、附子、细辛，当然谁作君药讨论过，有的你表里俱寒，麻黄、附子联合起来作（君），我还是主张麻黄、附子联合作君。但有的说你这是解表剂，这都有道理，我们主要体会它的精神。麻黄、附子如果两个联合作君，那细辛就作臣，那就体现出类似于一仆二主那种特点，一个臣药为两个君药服务了。麻黄还是有这种发散风寒（的作用），你外感风寒嘛，你不管是外感风寒之邪，或者（是）大寒犯肾这些，它都要，外来之寒温必兼散，用麻黄发散风寒。附子呢温阳，温肾助阳。细辛既能助麻黄发散，又能助附子温肾，细辛说它起发肾气，起发肾气和一般温阳还有些概念不同，有温肾作用，同时又鼓舞肾阳上达。那作为肾阳呢，在人体（是）一身阳气的发源，五脏六腑之阳非此不能发。从五脏阳气直到体表的表阳，都和肾阳是一个发源。所以过去说起来，像卫阳之气，究竟来自于哪里？都有不同（的）说法。说卫出下焦，这个好理解，卫出下焦嘛，全身热力来源于下焦的肾阳，元阳了，肾阳所以叫元阳了。肾藏精，内寓元阴元阳，有的说营卫同出中焦，那卫阳之气要出于中焦了。《内经》还说“卫出上焦”，卫出下焦、中焦、上焦全有，究竟出于哪里呢？实际上是三种提法所针对的意思不同，它有一个物质基础的来源，说卫气、营卫物质基础来源。有个热力来源，热量，热力来源。有个输布、发散到体表，有个输布途径。那你这个细辛呢，由下可以鼓舞肾气，所以说它起发肾气。古人说，鼓舞肾阳上达，成为全身热力来源（之处），它有个布散。那肺呢，它又是一个主宣发，使阳气阴津输布到体表，又能使得向上的热力通过宣布到体表，那体表的卫阳之气，这个热力来源，所以细辛在这里能够助附子起发肾气，助麻黄发散表寒。这是这个方的一个基本结构。麻黄、附子联合是这个方（的）基本结构，解除表里俱寒。当然这是我们横向来看，外有风寒，内有肾阳不足，表里同病，所以表里同治。那治疗暴哑，刚才说主治的第二条，暴哑，那实际上是把表里同治这种方式异病同治。从治法（上）是转过来，变成上下同治。本来原书里《伤寒论》是反映了表里同治之方，把它易为上下同治之剂。因为暴哑是大寒犯肾，又闭肺窍，麻黄可以开宣肺气，有助于畅通肺窍。附子呢，温肾，温肾祛内寒，可以解决大寒犯肾。内寒的因素，温阳祛寒。细辛两相兼顾，它的发散助麻黄通窍，它起发肾气，助附子祛内寒，又成为一个上下同治的方。异病同治，用药本来横向的表里同治，立起来称为上下同治。用这个方也能治水肿，包括你像麻黄附子甘草汤也可以治水肿。但麻黄附子甘草汤比这个方缓和，轻证比较缓和。麻黄附子细辛汤也可以治疗水肿，那也是立起来上下同治。肺肾同病，寒邪引起肺气不宣，水道不通，泛滥。肾阳不足，不能温阳化气，水湿潴留。那样你既可以用麻黄来开宣肺气，畅通水道，又用附子呢，用来温肾阳，助阳化气。细辛既助麻黄开宣，又能温散水气，又助附子温肾阳，起发肾气。所以这（是）一方治多病，这个方是临床很常用的，应该有它一定的地位，现在当二类方。有些医生很喜欢用这个方，我们成都有一位挺有名的中医院院长，原来的中医院院长，那用这个方用得很好。我们学生跟他实习，他这个方加减化裁治很多病，大家喊他麻辛附老师。实际上有很多名医，别人都喊他比如擅长用甘露消毒丹的就喊他甘消老师，因为像夏季湿热重的时候，他一天（开的）方大多都是这个在变化了。所以这个方是用得很多的。一般我们使用这个附子，刚才课间谈到附子，喜欢和芍药同用，比较安全。现在附子加工得比较好了，但是有的附子用量可以增大，用量较大，和芍药同用，一般不会有什么副作用。附子量增大，芍药量也增大。附子量越大，芍药量也（增至它的）三分之二左右，甚至于跟它差不多。它就不会有（副作用了）。

　　这个方的证治要点呢，恶寒重，发热轻，因为表里俱寒了。神疲欲寐，脉沉。这里写神疲欲寐呢，当然和典型的像四逆汤证神衰欲寐，但欲寐，程度有不同。典型的像四逆汤证那种心肾阳虚呢，一般来说，用这个方的时候，心肾阳虚还相比四逆汤证（来说要）轻一点。当然如果少阴心肾阳虚比较突出，即使感有一些表寒，表里俱寒，那还是要照顾到温里，避免阳气浮越。所以这条就补充这个了。如果它加重，心肾阳虚重了，标志是四肢厥逆，很冷，下利清谷，脾肾阳虚，而且脉象不仅仅沉，脉微欲绝，那这个时候呢，要回阳救逆。先温其里，后攻其表。一般情况先治表，但遇到像阳气要浮越要脱，那你先要回阳救逆。如果再辛散的话，加重这种阳虚欲脱，阴盛格阳的这种可能性。这是使用注意。

　　在随证加减方面呢，阳虚又见气虚的，加人参、黄芪，这个是多见的情况。在《伤寒论》那个时代，我讲过，气候很冷，非常强调阳，温阳气，化津液。益气的运用，宋以后用得更多。所以后来的，包括后面要讲的像再造散这类，都是不仅要用附子，（还）要加参、芪。为什么呢？既然内在阳虚，内生之寒温必兼补，要温补结合。虽然有外来之寒，麻黄、附子相配，外来之寒温必兼散，但是呢心肾阳虚是很重要的一个方面，这里寒要温补结合，所以多加黄芪、人参。这类证兼咳嗽，肺气不宣，可以结合化痰降逆，（加）半夏、杏仁一类的。湿阻经络，那就是说，既有阳虚又感受外寒，外寒呢风寒又挟湿，反映出外来风寒湿。一般来说，就（会）引发痹证，要注意除湿止痛，既要散风寒，（又）要除湿止痛。这是麻黄附子细辛汤。

　　下面我们简要看看这个附方，这又是《伤寒六书》上（的）方，过去当正方，二类方。《伤寒六书》这个方它是助阳解表的，严格的讲，助阳益气解表，解表发散风寒，助阳益气解表。总体上历来划分为助阳解表这个范围。所以从它这个主治证候来讲，有一组阳虚表现，热轻寒重，恶寒发热基础上热轻寒重，说明它既有外来风寒，又有内在的阳虚，寒很重。无汗肢冷，那还是属于表实证范围，阳虚不能温养四肢，除（了）阳虚之外呢，有气虚，所以它助阳和益气结合了。像肢体倦怠，面色苍白，语声低微，脉沉无力，这类都是一个比较典型的气虚证。气虚证加寒象，阳虚气虚同时并见，阳气不足，又加外来的表寒。治疗呢，再造散，《伤寒六书》的，就是前面讲的柴葛解肌汤那位作者（的），他还是尊重经方的配伍规律，用麻黄附子细辛汤的设计作为他的基本思路。他觉得阳虚气虚，用麻黄怕发散太过。阳气虚弱之人，掌握不好，容易汗多亡阳。所以他觉得麻黄和桂枝比，用桂枝汤代替麻黄。那桂枝汤散寒，力量很微弱，散寒力量较小。那用桂枝汤不够怎么办呢？它里边加羌活、防风，他就把麻桂剂羌防剂又来融合了，荆防四方（来）融合了，仲景时代很少这样用。我说过仲景没用过羌活，防风在治表寒当中它很少用的，他就把羌活、防风和桂枝汤合在一起代替麻黄。这样既保持它一定的发散风寒作用，又能够用发汗峻剂不至于发散太过。本身阳虚，怕亡阳。这个方里在温阳的基础上用附子，加人参、黄芪。麻黄附子细辛汤，麻黄用羌活、防风加桂枝汤来代替。因为实际上这个羌防剂相对麻桂剂来讲要平和，它不仅仅是照顾到风寒夹湿了，药性比较平和，同时能够止痛。用附子呢，来温阳，它又结合参、芪（人参、黄芪）来补气，温阳益气结合。细辛仍然用来既帮助发散，又可以帮助起发肾气，所以它这样构成一个这个方。所以你不必要一味味的背它，就用麻黄附子细辛汤作为一个基本架构，麻黄附子分别，本来经方的基本架构，用时方很多药来代替改良它，这个思路构成了一个助阳益气、解表散寒的方剂了。所以这个方呢，也就是时方这个时代用来治疗阳虚外感的一个代表方，一般说助阳解表都是用再造散来作为代表，经方以麻黄附子细辛汤来作为代表。实际上这个方还是从经方当中这个思路变化出来的，这是再造散。

我们前面把解表剂讨论完了，也是讨论一些重点内容。因为每个方如果像一些一类方，基础方那样讨论很细的话，那时间就不够了，有些二类方、附方就简要重点提示了。

第二章泻下剂

泻下剂呢，整过泻下剂它从讲下法里边讲，常用分类现在分为五类。五类呢，第一类寒下。因为适应病证、使用注意这些已经在下法里都讨论了，这里不重复了。

第一节寒下

寒下主要适用于里热积滞实证，这是适用病证。

大承气汤

最主要的代表方：大承气汤。这是这类治法（的）一个重点，一类方。大承气汤它这个名称承顺胃气下行，通降下行了。它主治证候的病机分析呢，历来主治证候是阳明腑实证，称它，阳明嘛，胃肠，胃肠属于腑，热实互结于胃肠。具体来说，热实互结在胃肠（是）阳明腑实证。从临床表现来看，前人经常用痞、满、燥、实四个症来概括它，所以这也成为它的一个证治要点。因为从主治来讲，大承气汤证的主治写了很多，阳明腑实证，热结旁流证，包括发狂、痉病这些可以见到这个阳明腑实证者。所以第一部分，阳明腑实证热实互结于胃肠，是教材三方面主治，三段主治里最基本的。那这部分也就成为证治要点，就是辨证的要点，最起码的。第二、第三段都必须有这个基础了。都有热实互结于胃肠这个基础，这个胃肠主要现在指肠道了。虽然说阳明之为病，胃家实是也，是《伤寒论》对阳明病的一个纲领。胃家包括胃肠，有的时候用胃是广义的意思，中医用名词它是多义了。经常我们用的胃有广义、狭义（等）三种类型，用法。有的时候具体说到胃，胃主受纳，胃气上逆，这具体指的就是那个饮入于胃那个胃，受纳腐熟水谷那个胃，这就是很具体的了。有的时候呢，胃，以胃概脾，有的是以脾概胃，那我们说肝心脾肺肾五脏系统中这个脾包括了脾胃。有的时候这个饮食消化功能很正常，说这个人胃气挺强，这个胃就包括脾。有最广义的胃，中医学经常也用，并不是直接指消化功能，而是指的一种生机活力。一看这个人面色红润，但是又明润含蓄，脉来从容和缓，说有胃气。《内经》说：“有胃气则生，无胃气则死，白如豕膏者生，白如枯骨者死”，白如枯骨就是没胃气，像豕膏就是说还有光泽，明润，那这个就是有胃气。这个胃气是指的生机活力，包括望诊，包括诊脉，胃气都是生机活力的反应。那这是跟具体脾胃的受纳运化，消化功能这个是没有直接联系，整个概括人体的一种生机活力。所以我们像《伤寒论》概括阳明病，胃肠它用胃家，胃那一家，胃家实是也，这个胃概括了肠。有时候一词多义了。所以有些（到）西学中班上课的学生们，西医主治医师们开始他们很有意思说中医很奇怪，他念书念不懂。我说怎么啦？他说《伤寒论》说的胃中有燥屎五六枚，怎么大便跑到胃里去了呢？我说这个胃是包括肠。胃家那家子这是包括肠，胃家实，不是你西医做了溃疡病手术的那个胃。所以这个概念就是说，初期学习很多这个病位上用热实互结胃肠，实际上阳明腑实以肠为主。它作为病机分析，证候表现里热实互结以痞满燥实这四个字作为它证候的特点。所谓的痞是自觉症，满是他觉症，过去中医把这种痞、满、胀这些分得很清。所谓痞是自觉胸脘闷塞不舒，说“心下痞，按之濡”。“按之濡”就是没有抵抗感，完全是一种自觉症状，是一种闷塞不舒，按下去仍然是软的，是一种自觉症状。病人主诉讲出来。满那就是脘腹胀满，按之有抵抗感，那就是他觉症状。比较起来，医生诊断的时候他就有一种抵抗感，他觉症状，不是纯属自觉症状，这两个有区分的。由于初次读到方剂，学到方剂的同学有的时候一会痞呀一会满呀，弄不清了。这满过去分得更细了，左右攻撑作胀，上下攻撑作满。有抵抗感，他感觉左右很厉害，往往叫胀，上下作满，现在没有这样强调了。反正都是气滞，都是有抵抗感的他觉症状，以前胀满都还分，但现在痞和满应该分清了。燥呢指的燥伤津液，燥伤津液，首先就反应在肠中有燥屎，热实互结，是热和饮食糟粕这些互结，灼伤津液，使得这糟粕成为燥屎干结不下，主要形容其燥，津伤，舌苔黄燥，也是严重的。黄燥、焦黑都是（指）津伤的程度。热越重越津伤，体现出热邪和津伤的程度。痞满燥实的实呢，主要反应两个，一个大便秘结不通，一个腹痛拒按，脉实有力是佐证。佐证说明它正气不虚，因为正气虚了，单纯泻下不行了，要攻补兼施。所以痞满燥实四症俱全是大承气汤证的证候特点。这个是热实互结于胃肠这个主治。

　　热结旁流证呢，表面上看起来，是下利清水，色纯青，其气臭秽，但是关键的这个鉴别诊断，脐腹疼痛，按之坚硬有块，而且往往脉实有力的。当然这是指的它没有伤津耗气，没有到邪实正虚这种程度了。热结旁流证是燥屎热实互结胃肠，但是热邪那作为仲景的《伤寒论》这个热还是外来的，太阳到阳明。如果胃肠没有燥屎，那（是以）阳明经热为主，表现有燥屎，它可以造成热实互结了。那热邪，邪迫津液，热邪逼迫津液下泄，随着燥屎形成，那热邪逼迫津液从热实互结那个结，燥屎的旁边流下，热邪逼迫。这个时候呢，下利清水，色纯青，这种伤阴更快，很快可以出现心神病变，或者筋脉失养，或者动风，或者热实内陷心包这类，窍闭神昏这类可以出现。所以说热结旁流证呢是很重（的），到这个阶段，一般来说，损伤气阴很快，本质上还是热实互结。至于下利清水，这个是表面现象。用大承气汤治疗热结旁流证，泻下热结之后就消除了热邪逼迫津液下泻的这个原因。热实互结去掉了，那是一种“通因通用”的典型，所以往往通因通用解释用这个作例子。所以热结旁流证用大承气汤治疗是热结是本质，旁流是假象。以大承气汤治疗热结旁流属于通因通用的一个治法。

　　教材提到了热厥证，第三条里，热厥、痉病。热厥证呢，它是由于热实互结在内，那清阳不能布散四肢。因为我们说脾胃升降，（是）人体升降的中枢。脾主四肢，清阳实四肢，如果热实互结阻滞气机，阳气不能布达四肢，就出现真热假寒，里边热实互结很重，但是四肢特别是远端手足可以发冷，发凉，那这个是真热假寒证。治疗方法仍然攻下热实互结，气机通畅，阳气布散，热厥可以恢复，这种方法属于寒因寒用。第一个寒因表面假象是寒，可以手足逆冷；寒用用大承气汤，寒凉药，寒因寒用的一个典型了。

　　痉病呢，是由于热盛伤津，筋脉失养，特别是像热结旁流这些伤耗津液快的，很容易引起抽搐，四肢抽搐，筋脉失养。发狂是指的热扰心神，胃肠实热上扰心神，这也是阳明腑实证发展（过程中）常见的。大承气汤用来治疗急腹症，它作为基础方，用来治急腹症，特别是肠梗阻一类，单纯性肠梗阻一类。那临床通过五十年代末、六十年代初，整过可以说六十年代，特别是后半期，虽然有文化革命，（但）各个单位在这方面的研究比较多。所以到七二年，天津的南开医院、贵州中医院，他们搞的中西医结合治疗急腹症，包括以大承气汤为基础的像复方大承气（汤）这一类，得了国家当时的大奖。过去是遇到肠梗阻就要动手术，现在国外还是这样，有很多可以避免手术，像单纯性肠梗阻，有些麻痹性肠梗阻那个是肠梗阻当中占比例很大的，可以避免做手术。这个我们在临床刚工作的时候看到过，像热厥痉病发狂这一类，热扰心神严重的神昏，快的大便不通，肚子胀起来，当你年龄大了，没有人敢做那手术。看到一个老太太，送到医院，胀起来，四个小时就不治了，那来起来很快。中医学有它的一个优势，在这个方面。所以那个时候中西医结合治急腹症也是一个很重要的成果。当时和中西医结合小夹板治疗这个伤科，治疗骨折，当年跟人工喉，跟这些很多都是并列为二十二个先进典型了，这形成了一套规范的（治疗方法）。

　　这个方从功用来看，它是属于泻下热结中间的峻下方。峻下也就是说，泻下力量较强。从方解来说呢，它这四味药我们可以把它理解作痞满燥实四症，刚好一个药对一症。简单来说，大黄泻实，芒硝软坚，枳实消痞，厚朴除满。正好这四个药针对这方面。当然它是协同了。简单进行理解就这样了。大黄苦寒通降的，实热互结主要靠它荡涤泻下。芒硝是咸寒的，咸寒，润燥软坚，增强大黄的泻下作用。厚朴呢，下气除满，下气，行气下气，消除胀满。枳实呢，也是行气药，行气消痞。它不痞满燥实四症吗？四个药对待了。

　　用法方面呢，这个方很讲究。大黄后下的，芒硝呢溶服，厚朴、枳实是先熬的。因为它要保证它的攻下力量强，大黄后下呢，像《伤寒来苏集》总结：“生者气锐而先行，熟者气钝而缓行。”气锐而先行，气钝而缓行就是说，越熟的越走在后面，当然这四个药，大黄后下，芒硝溶化服的，所以走在最前面是哪个呢？是芒硝。因为它煮都不煮，仅跟着（是）大黄，最后还是厚朴、枳实。这种服法呢，我在这理解它还是跟兵法上的一样，打仗一样。主要是要攻下实热互结，还有燥屎。所以为什么大黄不走在最前头？芒硝像个先锋官一样，润燥软坚散结，把它燥屎先化开，然后大黄是君药，是元帅，一鼓作气推下来。那推荡下来以后呢，热实互结通了，厚朴、枳实当然能够助它推荡，同时能够行气消痞除满，消除症状，打扫战场，就像用药如用兵一支队伍一样（的）。这虽然是四个药，不多，发挥作用的层次通过这服法的不同体现出来。这是大承气汤的方解以及它的一个服用方法。先煎枳实、厚朴，后下大黄，芒硝是溶服的。

　　在运用里边，辨证要点作为大承气汤呢，痞满燥实四症俱全了，它是峻下的，也是这类寒下的一种代表。用它呢，因为攻下属于峻下，所以一般体虚要慎用，或者攻补兼施。用这个方中病即止，通了就要停用，哪怕积滞没有都攻掉，只要通了，就要停用，继续用要换方。你后面应该采取，即使还需要攻下，都应该或者清下，或者缓下一类的，而且要照顾正气。泻下之余，定无完气了，对于正气损伤也是明显的。这是这个方的一个运用。当然这个方运用呢，现代临床总结了一些经验。我们过去有一段时间临床应用很多，有一段我们中医科基本上只要诊断属于这种单纯性麻痹性的（肠梗阻），有一、两年基本上不做手术，全部用中药了。伤及正气的反应主要是气虚津亏这个方面居多了。因为后面要讨论到黄龙汤、新加黄龙汤，所以这类加减就不作为一个主要的了。后面它有一套系列（方）：小承气、调胃承气、复方大承气，以及这个方子在临床的一些具体运用，我们下一次接着再讨论，今天就讲到这里。

第23 讲寒下：大承气汤（二）大黄牡丹汤

同学们我们开始上课了。

　　上一次讨论到泻下剂的寒下法，第一个方剂，大承气汤。这个大承气汤从它的主治证候、病机分析到方义分析、功效归纳，到最后辨证要点，基本我们都讨论完了。下面呢，从大承气汤演变到小承气汤、调胃承气汤，以及现代中西医结合治急腹症所配的复方大承气汤，形成了一个系列，特别是三承气汤是作为大承气汤这个系列里不可分割的组成部分，所以下面我们就讨论附方。

　　小承气汤也是《伤寒论》的方。它（的）主治证候呢，我们根据大承气汤主证来对比。大承气汤是痞、满、燥、实四症俱全，即使它可以用于热结旁流证，或者热厥、痉病、发狂，这些都是属于在热实互结基础上发生的，热实互结在大承气汤证里面，相对是重证，所以要峻下热结。小承气汤证是轻下热结，在《伤寒论》里形容小承气汤证，说它有一个特征是初头硬，后必溏，大便秘结，大便不好解，开始是硬的，后面会软的，这和大承气汤那种燥屎的特点，燥屎、燥结特点就不同，说明它燥结不甚，而是痞、满、燥、实四症当中燥症不剧，而是热实互结轻证，热实互结阻滞气机（这是）有的，痞满这是有的，当然也不是很重。所以从病机和大承气汤比，它具有痞、满、实而不燥，临床燥屎内结，燥实不重，所以有大便秘结现象，往往有初头硬，后必溏这个特点，这是小承气汤治疗的一个方面。如果说用于痢疾初起，腹中胀痛，里急后重。痢疾一般是湿热，湿热郁滞肠道，搏结气血造成的，作为它有湿热积滞，而且这类属于较轻的，用小承气汤能够攻下积滞，它虽然轻下，反能够攻下积滞。热毒搏结气血，大黄也能够起到通因通用，清热解毒，解除热毒的作用。所以这个小承气汤用于痢疾初起，腹中胀痛，里急后重，因为里面有调气和血的成分，体现通因通用的思想。这里也就是异病同治在主治方面（的）体现。小承气汤和大承气汤比较呢，大黄量是没变，厚朴量减少了，只剩四分之一，枳实也减少了，而且大黄又不后下，那这个方泻下作用就缓和得多，叫它轻下热结。后世有很多方剂利用小承气汤作为一个基础方，经过配伍也经常用于兼有热实互结的证候，所以这个方既是大承气汤衍生出来的加减方，又成为一类病证的热实互结不甚的这一类的基础方。

　　调胃承气汤也是《伤寒论》上承气系列里面一个很有名的方，它这个方组成是大承气汤去掉厚朴、枳实，加上甘草。从这个煎服法来讲，那这个方是大黄和甘草同煎，甘草能够缓和药性，遇寒可以缓其寒，遇热可以缓其热，和大黄同煎大大地缓和了大黄的清热泻下作用，芒硝溶化服，整个方体现了一个缓下的（思想），体现缓下。调胃承气汤名称叫调胃，那实际上调胃（就是）和胃的意思，通过清热通下和胃，一个是使胃气下行，恢复下行，一个能够通过畅通腑气，畅通胃肠腑气使上部之热下行，所以这个方常用来起到釜底抽薪的作用，它也是常用（来）作（为）缓下热结的一个基础方。后世运用这个基础方来配伍，往往在两种情况（下），一种情况有大便燥结，但是阻滞气机不明显，所以从痞、满、燥、实四症来讲，气滞造成的痞、满不明显，这种情况清热泻下用调胃承气。还有一类用调胃承气是上部有热，特别（是）胃脘以上，胸膈，甚至于包括头面咽喉，上焦有热用这个方它可以起到以泻代清、釜底抽薪这个作用，起到这个作用，所以后世在这个方面用得反而多些。比如像有血热上冲，吐血、衄血等等，用这个方釜底抽薪，还能引热下行，那是从治上通过治下来体现了。所以这个从主治来讲，说它阳明病胃肠燥热证，这个胃肠燥热证没有谈到它一定有没有大便不通，可以用于大便不通，没有大便不通这个也能用，就是上部热盛，它引热下行。比如上部口渴心烦，而且阵阵发热，像这种就反映了上部的热。胃肠有热，热性升散，造成了比如发斑、吐衄，口齿、咽喉（肿痛）这类的病，就用它来引热下行，釜底抽薪。当然作为阳明腑实证比较轻，这个热实互结阻滞气机不明显的，腹中可以有一些胀痛，但是不是痞、满、胀、痛很重，那也可以用这个方缓下热结。

　　所以这三个方，一个峻下，一个轻下，一个缓下，针对性各有不同，以痞、满、燥、实四症俱全的大承气汤证作为参照，（通过）比较体会这三个的不同。

　　这个复方大承气汤是中西医结合治疗急腹症期间的成果。从精神来讲，就考虑到大承气汤泻下阳明腑实，这是用多少年都是确有成效的，但是针对像肠梗阻，单纯性麻痹性肠梗阻这一类，如果延误时间长一点，可以有这种气机阻滞，热实互结阻滞气机，气滞导致血瘀，也就是说，（这个是）很多肠梗阻形成坏死的很重要原因，所以在大承气汤基础上加了活血行气的力量，桃仁、赤芍是在活血化瘀当中疗效确凿又药性比较平和，加莱菔子，既能行气，畅通腑气，侧重在降气，同时莱菔子还可以导滞，消积导滞，所以这个方当时在六十年代到七十年（代）用得很多。

　　寒下法现在相对来说，在我们中医的医院，像地区一级以下医院很多还在用，但是用于那些重症，有些危重症或者大承气急下存阴这类相对少了，因为遇到这类证都，哪怕中医院大一点，中医学院附属医院这一类很多都马上中西医结合，以西医为主治疗，但实际上这套方法我觉得（那是）很不错的。我们刚工作的时候，用这套方法能够减少做手术的例数。我们也从用这个体会到中医治法的很多好处。特别当时刚刚，文化大革命当中离开北京分配到都是一些边远地区了，少数民族地区、山区，当地的西医条件是比较差的，并不是人少，也并不是设备没有，而是说西医它需要，也是学生毕业需要一个时间，一个过程。我记得当时我们到四川省甘孜壮族自治州那个地方参加军队的一个医疗队，去到泸定县的县医院去，同时又是医疗队同时帮助医院工作。那个山区，山区有很多地方比如吃柿子、黑枣这类，像北京郊区有一段时间也很多，肠梗阻发病率很高。我记得在北京读书实习的期间，实习西医课期间老师就带我们到，就这个北京延庆，很近了，山里面，（有）这类病人。当时交通不便，车都通不进去，车都不通，走路进山都走三四个小时，只有骑毛驴了。那种情况下西医的手术设备这些不可能（有），所以我们西医老师也无能为力，所以一般的作为常见病，这类的一些农村的一个巡回医疗治疗一下，但遇到肠梗阻，有一次。我们一个西医老师，三个中医专业学生就跟他学西医，但是遇到这个肠梗阻病人怎么办呢？要运出去吧，很困难，运到公路起码好几个小时翻山，当时病人情况也怕路上出问题，路上是没有人家的。后来跟老师商量，他说你们不是讨论的时候说当时跟着在北京看到老师治，中医老师用这个方子，后来我记得一毛一分钱，当时，就把肠梗阻治好了。那时也就是，当时还没有复方大承气汤，就大承气为主的，结合一些黄龙汤那种结构来调整，那三个同学商量了用了，也能起作用。后来给我印象最深的，那就是刚工作以后，四川那个山区肠梗阻也挺多。所以也就是（在）实践当中体现了中西医结合的一种好处。所以你用这个方的话，必然要遇到一些问题，梗阻病人呕吐很厉害，很难接受你的药，你光用那个反佐方法也解决不了问题，而且正气，很快气阴亏虚，营阴要脱了，各类情况都可能碰到，一开始用中西医结合方法，用复方大承气汤来治这个阳明腑实证，这个（是在）偶然的情况下使用。原来那个医院里有个外科医生，过去从部队上下来的，卫生队长出身那样的，护士出身，做手术是做得非常好，但是他没有系统学习过西医的医学知识，所以大家喊他叫开刀匠，诊断的时候必须要医生来诊断，告诉他这个是什么病，从哪里开，因为他在野战医院那种手术做惯了，就会做，不知道它的诊断，等做完以后医嘱善后那都是其他人处理。这是很特殊很少见的那么一位医生，所以为了培养他，把他送出去，到四川医学院去学一年。这学一年没人开刀了，所以那次一听来了个老太太，情况本身也不好，后来我们看应该说是到达阳明腑实气阴两伤这种程度了，西医保守方法，各种方法都用了，肠梗阻有时候用颠簸疗法。因为那个医疗队里西医的内科医生这些也不熟，外科都是野战外科，跟我们一些普外这些的它都比较少，所以后来这个病人就不治了。就第二天又收一个病人，这个病人比较特殊，在当地还是很有影响很有名的一个，整个地区像劳动模范级好像影响比较大的这么一个病人，他是前两天做了腹股沟斜疝的手术以后，受手术刺继发麻痹性肠梗阻，应该不是很重的，但是当时我们的医疗队的组成那时有九位是四川以外的，像上海第一医学院、第二医学院、广州中山医学院、北京中医学院、北京医学院这些构成的，这些学生毕业到那里工作了，其他那个，当地还有，所以这些西医（学生）也是毕业了不久，所以腹股沟斜疝手术他们做了，做了（以后）继发这个（病），第二次又来外科做手术就不敢处理了，而且这个人做了腹股沟斜疝（手术）在家里呆了两天以后才来，情况都不是很好了，胀、疼痛很厉害，当时还有一些政治影响问题。西医的年轻医生不敢弄，医疗队的队长，部队的，就大家商量会诊，会诊不做手术看来肯定不行，现在大渡河边的公路通都可以了，那个时候翻山到县城要走一天，到州府要走两天，所以打电话请州里医疗队来支援做的话，最快速度一天半以后能赶到，估计这个病人这个状况不行了，所以逼得没办法了，大家商量说中医有没有办法？当时我们有两三位中医学院毕业的同学就商量，那个时候年轻，胆也大，我说我跟老师我们治过肠梗阻，坐（在）一起商量，西医不相信你这个能治，他就要问啊，你用什么方啊？那个时候当然在学校里的附属医院看老师用过复方大承气汤，中西医结合这一套了。西医问很多问题，他这个病要胃肠减压，你还往里灌中药，加重它的负担，病情要恶化了你怎么处理？他吐你怎么处理？就是一个个问题，不能接受药，那后来中西医结合嘛。我们提出来的是几方面，你用这个方的话，一个呢，我灌了药以后，二十分钟以后，最长三十分钟，二十分钟到三十分钟以后抽出来。这个等于不灌了，你胃肠减压抽出来了。然后呢，过了二三十分钟我又灌一次，灌一次也就二三十毫升，不多，但次数多，反复地灌，过二三十分钟又抽，他总能吸收。同时加大芒硝用量来灌肠，芒硝溶服。一部分方剂是用来内服，一部分是用来灌肠，这个做法两头夹攻，这样会师就好了，解决问题。他吐，那就足三里，叫家里人平时按摩足三里，每次，每天，当时也不是每次，后来药都注射了，后来就用穴位注射的方法。那个年代不是有新医疗法——穴位注射吗。穴位注射就打点西药好了，打一点冬眠灵，它止吐效果挺好，所以后来他就没有吐。但是由于延误时间长了，病人整体情况比较差一些，所以后来用的这个同时，参附汤这些在其他时间也在灌上去。我记得那时候年轻人想了按中医这个该用什么就用什么。那西医实际上就是除了补点液，那它就其他办法没有，不做手术没有办法。那边医疗队也在往这边赶，这边一天一夜用七付药，七付药，因为煎熬一次又分很多次吃，同时又要灌肠，那一天一夜当时要用很多，大家天天守在这个病房，终于，当这个一天一夜差不多的时候，到清早，护士说一下子就通了。一开始有点通了，护士来说，这个好像是家里人说有点打屁了，外科上一屁值千金啊，对吧。西医不相信啊，是不是哦？当然这个东西也找不到证据了。后来有一点通了，西医也不相信，这个可能是你灌肠远端出来的，这个不能算。到最后一下全部通了，等手术队将近又过了大半天赶到的时候不用做手术了，一周后出院了。所以医疗队（感到）很奇怪，你中药能够（治），这是典型一种中西医结合了，能够解决这个，那以后就固定一些方案来观察。就那一年，总共十例的肠梗阻病人一个都没有做手术，全部用这个中西医结合的方法。我记得六九、七零、七一前后这段（时间），在外面报道里面，中西结合治肠梗阻复方大承气这一类的方成功率很高。当然，你这个是肠梗阻出现，当中属于这种麻痹性单纯性的比例最大的，你不能用绞窄性的这类试，（这类）还是要做手术为好。所以从这个方的应用我们也，刚刚尝到这个甜头，因为在那段时间，基层，包括很多急症，很多重症，用中医中药起作用，也挽救了不少生命，所以不是说中医不能治急症，经过这个才能够相信，而且很多西医的医生，他看到以后他们主动要求来学，办西医学中医班。所以最早我在那个医院办西医学中医班是从这个以后，就第二年开始搞这个，以后我们医院的几个老师单独搞一个像中专卫生学校一样就中医专业的。所以中西结合在这些方面的确当年能发挥这个长处，有这个苗头，但是你要说这种治疗方式对于现在观察那个经济方面，它是效益很低的，因为那些药物都是不值钱的，但是社会效益的确很好。我们后面讲到一些方的应用，的确是很不错的。这个大承气这类的寒下有时能起到意想不到的效果，所以我那时候在想，当初《儒门事亲》张子和他能够汗、吐、下三法赅尽治病，什么都用这个来，他肯定总结了很丰富的经验。

至于这三个承气的比较，主要从组成、功用、用法、主治证候。当然大承气汤为参照标准。如果说气滞不明显，热实互结较轻，或者说热邪郁于上部为主，要使它引热下行，以泻代清，可以用调胃承气（汤）。调胃承气（汤）很重要的特点，那就大黄和甘草同煎，芒硝溶化，这体现的功效是缓治。小承气汤呢，它是痞、满、实而不燥，燥实互结不重，所以大黄和减量以后的枳实、厚朴同煎，起到轻下热结的（作用），（用于）阳明热结轻证。所以这三个承气汤的比较是大承气汤为代表的这个寒下法的一个重点。但是现在一般这类方要照顾到一些配伍活血的，平和的活血行气药，所以像复方大承气汤，它增加行气活血作用，防止这类阳明腑实导致肠道血瘀组织坏死，有这个作用，所以从这种配伍呢，除了大黄也能作用（到血分），照顾到血分，但是加了像赤芍、桃仁这些呢，通畅血行，在这个方面更好。

大黄牡丹汤

　　下面一个方是大黄牡丹汤。大黄牡丹汤是治疗肠痈的一个常用方，可以说（是）常用方剂，也可以算是基础方剂，过去就是直接用这个方根据它热毒的轻重、湿阻的情况、瘀血的情况，加味了。后来中西医结合治急腹症用这个方作为基础方辨证，产生了三个治疗阑尾炎的常用方。教材上有。因为这三个方在内科治肠痈里面他们也有这个方，要重点讨论了，所以方剂里面一般就印在上面作参考，主要讨论大黄牡丹汤，所以它又是治肠痈的一个基础方。肠痈的形成呢，我们中医学对肠痈，这个方治阑尾炎很好的，当然中医这个肠痈比阑尾炎范围宽，但这个方侧重于治阑尾炎的效果大家是肯定的。肠痈形成的原因，一个呢，人们传统中医提法上有喜怒（无常），比如说喜怒无常，就是情志上的一些刺激，但情志的一些影响可以影响肝气，肝气疏泄障碍了，一个影响到脾胃的运化，一个方面影响到血行的一个通畅问题。所以这是一个，历来认为情志，七情的郁结类的和肠痈诱发有关。这是我们中医的看法。第二个，饮食不节，跟消化、饮食有关，饮食不节可以产生湿蕴。第三个跟寒温不调，寒温不调，气候变化不适应。历来对肠痈成因归纳这三个，后世逐渐又补充了，作为中医认为饭后急走，或者摔跤、坠下，损伤肠络，也可以导致肠道气血瘀滞，那就跟一些一定程度的外伤这类有关了。这是历来对肠痈形成原因，中医传统（的）各个书里提法里面有这样一些。

　　从它的病机来讲呢，主要跟湿热有关。这个方呢，过去都说这个方用于肠痈初起，尤其是肠痈初起脓还未成，但实际上已成、未成都在用，关键是灵活加减使用了。有各种原因导致湿热阻滞在肠道，阻滞肠道呢，搏结气血，腐败血肉，造成局部开始肿、痞，痞就是闷塞不舒，肿胀，疼痛非常剧烈，不通则痛。湿热在肠道搏结气血，瘀结成痈，我们说湿热瘀结成毒，在肠道可以形成像痢疾一类的，它这个是痈疡发于肠道而已，内痈，所以初期瘀结在右下腹，右少腹疼痛拒按了。为什么呢？肠痈发生中医过去都认识到阑门那一带好发，所以右少腹了，腹痛拒按。可以有，按到有肿、胀这个特点。小便自调呢，主治当中是一种鉴别诊断，考虑这个，下面不是疼痛吗，右少腹疼痛拒按，疼痛也很剧烈，其痛如淋，有点像这个，疼痛很剧烈，像淋证一样，但是小便自调，排除在水分，而涉及到血分，涉及到气血的瘀滞，这是一种鉴别诊断。由于气血瘀滞，瘀结成痈。成痈开始就相当于体表有红肿热痛，以后腐败血肉可以化脓了，那就痈完全成熟了。在这个肠痈已成的过程当中，化脓过程当中呢，造成气血以及营卫的不和，所以可以阵阵地发热，也可以阵阵地发热，发冷，发热了。这个一阵产生发冷发热反映出内在的肠痈已成。这种发冷发热可以（是）整体的，也可以（是）局部的。从整体由于湿热郁蒸所造成，舌苔可以（是）黄腻，黄腻反映湿热，那要看它湿热的程度，看它（苔是）薄还是厚，脉来滑数，里面有湿邪，湿热郁结，搏结气血，形成热毒，或者没有化脓，形成肿块在肠道，或者腐败血肉，肠痈已成，它就化脓了。

　　所以这个从主治证候来讲呢，疾病性质它是实证为主，是实证，湿热搏结气血，形成一种热毒现象。热毒搏结气血，就考虑气血津液当中气滞血瘀湿阻这个现象都有，实际上形成的这个脓是痰、瘀的相结合，津液郁滞和血液瘀滞，痰、瘀的结合。

　　所以这个证候在治疗当中考虑要泻热，湿热已经形成热毒，泻热破瘀，散结消肿。它在没有成（脓），没有化脓，在瘀肿的阶段就要散结消肿，所以原方用于肠痈初起，甚至于《金匮（要略）》还讲到脓已成不可用也，当然后来一般很多都认为都还可以用，已成、未成都可以用，最好用在肠痈初起。初起更重要（在）散结消肿，散热破瘀，散结消肿。这个大黄牡丹皮汤，它本身叫大黄牡丹汤啦，虽然这个方从仲景《金匮要略》以后，《肘后方》到《刘涓子鬼遗方》、《千金方》，到宋代很多方书里都有，都有这个方，名字上不太一样，也有叫大黄牡丹皮汤的，这是《金匮要略》的，它是叫大黄牡丹汤，因为后世又有很多大黄牡丹汤是药味差一点，药味、药量有变化，所以原始这个方就叫大黄牡丹汤了。所以有的时候方剂这个名称啊，一个字看起来一样的意思，牡丹汤、牡丹皮汤都用牡丹皮，那可能就不是那个方，就像我们所说的桃核承气汤和桃仁承气汤。有一年考试，卫生部组织《健康报》上考试题，它就故意写桃仁承气汤，大家把它以为是桃核承气汤，往往这个题就做错了。桃仁承气汤和桃核承气汤，桃仁承气多得多啊，历代很多啊，各个组成有不同的，桃核承气一般就是指的仲景这个方。所以大黄牡丹汤这个方叫牡丹汤，牡丹皮汤就成了别的书里头别的方了。

　　从这个方的构成来讲呢，它实际上大黄、芒硝、丹皮、桃仁是两类。一个是，它不是相当于热湿互结吗？湿热在肠道一般都会结合它的积滞，所以导致气血瘀滞，这是实证，所以大黄、芒硝有个攻下，通腑，泻下通腑，大黄又能有一定的化瘀作用，一定（的）化瘀（作用），主要是泻热，泻热通腑。丹皮、桃仁呢，当然既有活血化瘀作用，活血化瘀以助消肿，丹皮散瘀，桃仁除了化瘀也能有一定通腑力量，同时丹皮还能凉血，凉血有解毒作用。我们从君、臣、佐、使来看，一般的都是以大黄、丹皮（作为君药），因为它叫大黄牡丹汤，大黄、丹皮作为君药。选凉血解毒散瘀的丹皮和泻下通腑的大黄相结合作为君药，芒硝增强大黄的通腑作用、泻下作用，桃仁增强丹皮的化瘀消肿作用。这形成了一个基本架构了。佐药是冬瓜子，原书里就写瓜子，现在的习惯都是处方就不会写个瓜子了。原书这个瓜子后世有主张用冬瓜子的，这个占多数人，有主张用甜瓜子，有的说还有丝瓜子。那实际上冬瓜子呢，利湿力量强，大多数是用它。也有些人认为，湿重了，特别是初起用冬瓜子更好，如果瘀滞比较重了，气血瘀滞比较重，也有用丝瓜子，历代还是古代医家区分上，它有这样（的区分）。现在主张这几类瓜子都可以。冬瓜子祛湿力量较好，有助于排脓，同时祛湿力量好也有助于消肿，以它用得多，所以这是一个治疗肠痈，泻热破瘀的一个基础方。就这个方来讲，它主要还是立足在消肿，能够初起消除。如果发烧发热，舌红，脉数，脉滑数有力这种热毒重，体现热毒重的像银花、蒲公英，这些药结合，要增加清热解毒（的药），这个方清热解毒不够。所以后来在三个治疗阑尾炎方里经常都配上金银花，金银花清热解毒，增加全方的清热解毒作用。所以在运用这个方当中，特别注意的就是往往考虑三个方面的一个适应问题。它是个基础方，疼痛很剧烈，要增加行气活血止痛方面的（作用）。这当然有侧重，气滞同时又胀，胀痛那用这个方与元胡、青皮、川楝子这些，像香附这类的加进去，这就有侧重了，它在行气止痛，有助于散邪。这种用法肯定是还没有化脓，肠痈初起常配的。如果说脓已成，那溃坚排脓，那你用这个，像苡仁这些，冬瓜子药量大了，都是佐药了，那这个方面祛湿药又要增多，适当结合活血。热毒重，发热高，那当然清热解毒（药）增加。一般来说从这几个方面，你要去分析那三个治阑尾（炎）的方，它实际上就是照（顾）这几个方面。一个方面比如行气活血这类的增加散结的作用，一个增加清热解毒的作用，再一个呢，脓已成需要排脓，需要利湿，这类还是要畅通腑气，但是用药有些差别。这是大黄牡丹汤。

　　它的辨证要点，右下腹疼痛拒按，那大家一般都知道这个阑尾炎发生了，中医把它叫肠痈，好发于阑门这个部位。苔黄腻，脉滑数反映出属于热证实证，湿热搏结气血。在使用当中呢，肠痈破溃以后，这个方啊，破溃以后又不能（用）太大力量攻坚散结，所以这个方破溃以后不是很适合。老人、孕妇、产后、体虚这类要慎用。

　　所以我们说的热毒重的加清热解毒的，这是常用的。在中西医结合治疗急腹症的资料里面，那几个治疗肠痈的方，像金银花、蒲公英这些经常都出现的。血瘀较重加这些有畅通血行（作用），有助于消肿，特别是在初期，所以这个方原来《金匮》上写是肠痈初起，而且脓已成不用了，原来。后来认为脓已成可以用，历代医家的争论这个方面的方论很多。

　　寒下就以这两个，一个大承气汤，一个大黄牡丹汤，作为两个一类方，代表了泻下剂里面的寒下是主要部分，而且这两个都是一类方，后面连着有很多都是二类方。

　　我们这节课就讨论到这里，休息一下。

第24 讲温下：大黄附子汤、温脾汤润下：麻子仁丸、济川煎（一）

第二节温下

好，同学们，我们开始上课。上一节课讨论了寒下法，我们这一节课开始讨论温下法。温下法针对了里寒积滞，里寒积滞还是以实证为主，当然其中有虚实夹杂的，比如像温脾汤。但作为下法（它）针对的呢，它还是以积滞实证为主。这里谈到里寒积滞，里寒的形成呢那还要有个寒的来路了。我们前面说里寒证形成有外来直中的，有寒从中生的。所以这个里寒积滞实证在临床上要首先区分，这个寒是外来的，还是内在阳气不足产生的。外来之寒温必兼散，内生之寒温必兼补，要温补结合。所以从功用上看，根据教学大纲，课堂讲授两个方，一个大黄附子汤，一个温脾汤。

温脾汤、大黄附子汤

温脾汤是温补结合的，大黄附子汤是温散结合的。所以相比来讲，大黄附子汤是一种寒实积滞，也是里寒积滞这种实证。温脾汤是虚实夹杂证，这是两方面的一种治法上的代表。大黄附子汤是《金匮要略》的方，我们这里把它定为二类方。主要掌握它（的）证候形成特点和它的用药的特点。二类方它不像一类方是全面掌握了。

　　从主治证的病机特点来看，寒积里实证对这个证的认识历来讨论得比较多，有几个疑点。首先一个，这个寒是（从）哪里来的？以往的有些提法比较模糊，既提它阳气不足，又提它寒邪入里。寒邪入里有这种外寒的味道，阳气不足有内寒产生的意思。所以如果说是（以）虚寒证为基础这个寒，然后寒性收引凝滞导致寒实或者冷积，郁滞在当然以肠道为主，那这个就不是纯的一个寒积里实，治疗上就应该温补结合。而大黄附子汤它寒邪积滞阻于肠道，而且都认为寒邪入里，治法上呢体现的是散寒。从古到今很多方书提到它都是温散，而且正气基本不虚，它没有配补益药了。所以应该说这个方是寒积里实，是（以）实证为主。那这个寒邪，即使是外来直中之寒邪，伤不伤阳呢？不同程度会伤损阳气，但在这里不是主要的，不是很突出的。所以从主治证候分析来说，病位呢寒邪积滞阻于肠道，寒性收引凝滞，导致腹痛。而且寒邪收引，腑气不通，可以腹痛、便秘。至于这个寒滞厥阴历来有两种看法，它反映出胁下偏痛。有的人说这个胁下偏痛的偏写错了，改（为）胁下满痛，是错简了，有些医家有这个认识。有些医家根据胁下厥阴经所经过的地方是寒邪直中厥阴（所）导致，厥阴经有寒，所以胁下偏痛。但是有一部分医家呢，这个比例相当多，就说这个病位主要还是在肠道，所以胁下偏痛应该是胁腹满痛，胁和腹部啊，胁腹满痛。还是寒邪凝滞造成。由于腹痛影响到胁，是这样认识的。至于发热，历来也有两种看法：有一类认为这个发热它不是有手足逆冷，手足厥冷吗？既有发热，又有逆冷，外来寒邪侵犯造成的。所以用细辛一类发散。但是多数认为是阳气被郁，体内阳气被寒邪郁遏，入里之寒郁遏阳气，郁而发热。这个寒实证的舌象、脉象，苔白腻，脉弦紧，都是一种实证的表现。所以大黄附子汤证是一种寒积里实证。所以我（的）看法是腑气不通，寒象突出，寒性收引凝滞，腹痛、便秘这一派偏于寒象，虚证不明显。多数是寒邪直中，造成了伤及胃肠为主。也包括我们前面所讲像肠痈类的，偏寒证的，正气不虚的，大黄附子汤证也常出现。也包括像用于肠梗阻之类的，这类大便不通的偏于寒证的，正气不虚的这类，这个方也可以作为基础方。因为当年在这方面的研究当中，温脾汤也好，大黄附子汤也好，都作为基础方（在）使用了。另外正气比较壮实的，过食生冷导致胃肠寒积，正气不虚也属于这一类寒积里实证，这是作为一个成因来说。

　　所以从治法来讲，里寒要温里，要散寒，温散的结合，同时通便止痛。所以以往对这个证候的分析，一个是寒（从）哪里来的？里寒证形成是两个大的方面：一个是阳虚寒从中生，一个（是）外来寒邪直中。外来寒邪直中可以由气候因素（引起）的，可以由饮食因素（引起）的，饮食生冷这些因素（引起）的。从这个（来）看呢，过去有的提到阳气不足呢，你既然感受寒邪，直中也好，过食生冷也好，也可以导致阳气受伤。但是作为整个证候成因和它的病机特点来说呢，还是实证为主，所以这个方里（的）用药呢，大黄附子汤，大黄、附子联合作君，温里祛寒和泻下通腑相结合，所以这里附子、大黄相配，一般来讲附子量大于大黄，使全方体现出以温为主，温下结合这个基本结构。那大黄在这里也是一种去性取用的方法。所以从仲景这样用了这个基本结构呢，到后来的《千金方》上的三个温脾汤，和后世（的）温下方法都模仿这样的一个结构。细辛在这里既能够助附子祛寒，它既能祛里寒，也能散表寒。所以体现出整个方温里散寒的特点。这是这个方的方义分析。

　　这个方（的）运用呢，它的用量特点，附子用量是仲景用附子量最大的。因为它和大黄同用，所以用量要较大。再像麻黄附子细辛汤里，这三个药都是温性的，附子用量就不会这样大。这个方里由于和大黄同用，所以一般要求附子量大于大黄。那样附子就用到三枚，是仲景方里附子用量，可以说（是）最大的。这个方的一个刚才说了，用药特点呢，一个（是）用量上（的特点），一个（是）去性取用的特点。临床运用，腹痛便秘，手足逆冷。这个手足逆冷历来的解释就是阳气被郁以后不能布达四肢，寒邪郁遏阳气不布达四肢，它和这种阳虚寒从中生的手足逆冷不同。这是辨证要点。在运用，使用注意上呢，大黄用量一般不超过附子，这是体现温下和温散结合的一个方剂。

在临床运用方面，我们（从）它这个临床运用常用的随证加减来看，也看得出它是一种寒实证。看得出不管是过食生冷引起，（还是）外寒直中引起，都是寒实证候。所以腹痛重反映出一个（是）寒邪重，里寒重，加肉桂，寒象明显加肉桂。那桂、附联合祛里寒的力量更强。如果最后一个结合有体虚情况，加党参、当归温补结合。那说明它典型的这个证本身没有虚象或者虚象不明显。如果寒积阻滞气机胀痛这也（是）常见的，所以加厚朴、木香行气除满止痛。如果积滞比较轻，那当然反映在就是说积滞轻，疼痛不明显或者较轻，胀满也不显著或者体质较虚，可以大黄来减缓它的攻下力量，或者用制大黄，或者是适当考虑（在）用量上（作）调整了，这是这个方随证加减情况。

温脾汤这是个一类方。它属于阳虚寒积证，有的说它阳虚冷积，便秘。那这个区别就是说既有寒积，寒积是属于实的方面，又体质基础是阳虚，阳气不足，所以这个寒呢，温脾汤的寒很重要是个寒从中生为主的。即使临床上温脾汤证的诱发也有可能跟饮食的不注意有关。但是它这个寒的来源，主要的还是由于阳虚造成。阳虚不能温通，寒积阻滞在肠道，那造成腹痛便秘，脐下绞痛绕脐不止。那温脾汤证这种腹痛，由于有实邪，所以比起单纯的比如中焦虚寒，脾肾阳虚，它那种腹痛，绵绵作痛，喜温喜按，那个不同。这个腹痛要比，因为有实邪，所以相比理中汤、理中丸那一类腹痛要重一些，但是一般也不是很剧烈的。脾阳不足表现会伴随有一组中焦虚寒（的症状），中焦虚寒那就是手足清冷或者手足不温，苔白不渴，脉沉或者迟像这一类（症状），这个就（是）基础的中焦虚寒证。但是中焦虚寒证比较典型（的症状）是四肢不温，四肢清冷，吐利腹痛。这里由于有阳虚，寒从中生不能温通，寒性凝滞，导致了腹痛，便秘。所以它主要反映，基础的中焦虚寒证加上腹痛、便秘了。当然这一类情况它还是一般都喜温的，所以针对这种中焦虚寒为主造成的冷积便秘，冷积要攻下，中焦虚寒要温补脾阳，内生之寒，温补结合。那整个这个方它基本上是个温阳的方，在仲景，（是在）像四逆汤这一类基础上发展组合起来的。现在我们选（的）这个方呢是《千金方》上的，含有芒硝、当归的。去掉芒硝、当归，《千金方》还有一个温脾汤，过去教材有时候（也）选这个。这张方温下，攻下力量强一点，因为它不仅有大黄，还配合了芒硝，所以整个这个方从它的组成来看，大黄、附子仍然是大黄附子汤的结构。从成药来看呢，用芒硝来增强大黄的攻下力量，用干姜来增强附子的温里祛寒力量。那实际上姜、附同用，温里祛寒力量很强。大黄、芒硝联用呢，那泻下积滞作用也强。所以这个方比起原来的五版温脾汤选用的，它（的）攻下力量，攻下冷积力量要强一些。人参、当归体现出对里寒证，寒从中生的一种温补结合的基本治法。所以这个方温补结合的治法和前面的大黄附子汤的温散结合的治法呢，针对了这种寒邪来路不同。也针对了寒实和这种兼有虚寒的这种区别。温脾汤里的寒它形成有虚寒的特点，尽管由于这个虚寒导致冷积内停，要温补和攻下相结合。这方里的使药是甘草，甘草实际上既帮助人参补气，和附子、干姜构成温补结构，又能调和药性，调和寒热两类药。这是温脾汤的一个基本结构了。

　　从温脾汤的配伍特点来看，它体现了温通、泻下、补益三法兼备。温、下、补，温通、泻下、补益三法俱备。寓温（补）于攻下之中，也就是说温里祛寒和泻下相结合。大黄虽然是苦寒的，但和附子、干姜联用，去性取用，整个这个方温阳以祛寒，攻下不伤正，因为它又有温补结合的，实际上还是在过去经方的药物配伍特点和基础方的结构，（从）这三个（方面）发展来的。

　　那作为大黄附子汤和温脾汤的比较呢，从治法方面，一个是温下和温散的结合，大黄附子汤；温脾汤呢，是温下和温补的结合。所以针对的病机呢，大黄附子汤是一种寒积里实，纯属实证为主，即使寒邪伤阳，程度也不重；温脾汤本身基础，作为体质它就有一种中焦虚寒的特点，所以它这里寒形成这个寒主要是（由）中焦虚寒造成（的），而引起了寒积，寒积冷积在胃肠。这样呢，所以它用法上面是温补和温下结合。在主治证候表现上，大黄附子汤反映实证，所以脉往往（是）像弦紧一类的，它可以阳郁呢，产生发热，阳气不达呢，可以手足逆冷。因为这两个方的主治都可以有腹痛、便秘。而在温脾汤证有一组明显的中焦虚寒的基本表现，就是说平素有中焦虚寒（的）基础，包括舌脉和它四肢不温，四肢清冷这种临床表现了，以及这种喜温的特点，反映出它有虚寒的特点，这是两个方在主治证候、病机特点、还有用药上（的）区别。用药我们归纳治法就是一个温补结合，一个温散结合。都是温下，都是大黄、附子相配，所以两个方反映了两种类型。

在运用上呢，温脾汤辨证要点，腹痛，便秘，手足不温，苔白，脉弦。实际上温脾汤证一般的腹痛程度比大黄附子汤证是要轻一些。反映脉象它强调弦，不是强调紧。所以现在有些临床的像胃癌病人到后期的经常容易出现这种大便秘结，看起来像燥屎，这种不能单纯寒下，要温通。如果单纯用寒下，往往造成反而肠滑失禁，过去我们看过，就是说单用大黄，番泻叶泡水吃了以后，开始大便困难，一下子变成失禁，小便反而不利了。回过头来用像理中和补中益气结合（起来）再来调整它。所以温下、寒下不能乱用了。温下是用苦寒辛温这一类相结合了。这是温脾汤辨证要点，它应该说是一组基本的中焦虚寒证，加上腑气不通。如果说冷积重，加上阻滞气机，厚朴、木香这个我们在前面也讲过，气滞，和大黄附子汤加味；腹中冷痛喜温可以加肉桂、吴茱萸，有些人主张呢，就是说不光大黄附子汤或者温脾汤都可以加吴茱萸，它能够温肝胃了，特别是大黄附子汤说它这个，有的医家方论里说它涉及胁下、涉及厥阴，那这个大便便秘不通可以胃气上逆，肝胃之气上逆，主张配吴茱萸。寒下用这两个方作一个比较，两种治法。

第三节润下

后面一章是第三节润下，从总的来讲，润下体现了肠燥津亏，大便秘结证。肠燥津亏，大便秘结证，有这样几种基本类型：一类肠燥是由一定的燥热造成的，燥热伤津。但是这种燥热呢，又和那热实互结不同，热实互结以后，阻滞在肠道，那这是用寒下法，力量较大的推荡，但有一定燥热并不重呢，造成肠道自身津亏，腑气不通、不畅。那主要矛盾，燥热和津伤，津伤是主要的。那要用润肠和清燥热结合，这是一类；还有一类自身产生的津液不足，精血亏虚。那有些产后阴血不足，随之精血不足肠道失润造成的，这是一种自身津液化生不足；还有一类是津液输布不足，不能正常输布了，它也可以造成肠道失润。所以润下，实际上造成肠道失润原因有多种，我们教材上那些方也是适合不同情况，我们经常用的像麻子仁丸、五仁丸、郁李仁丸，或者是像这个济川煎啦，（是）针对这种肠道失润的不同的一个角度。

麻子仁丸

　　我们先看这个麻子仁丸。一般本科同学学习麻子仁丸，有这么两个疑点，就经常自己比如学习的时候，想不大想得通的。一个从麻子仁丸的主治来看，叫它脾约便秘。说它主症里大便硬，小便数，其脾为约，所以历来简称“脾约证”。那怎么会大便硬？那有干结，便秘不通或者不畅的特点。小便数，不管是次数多还是量多，这好像在现实生活里很难看到。大便硬结，小便还多，不太好理解。但从它病机这个解释来讲呢，所谓脾约是指的成无己说：“约束津液不得四布，但输膀胱，致小便数而大便秘，故曰其脾为约。”张仲景就说：“大便硬，小便数，其脾为约。”成无己作了这个解释，约，是约束津液不得四布，这是一种理论的解释了。脾主为胃行其津液，这个胃包括胃家胃肠，津液饮入于胃的。游溢精气上输于脾，脾气散精上归于肺，然后通调水道下输膀胱。水精失布，五经并行，那水液到了胃以后呢，吸收，输布全身的过程当中，跟脾的运化布散有关，跟肺的通调水道以及下焦阳气蒸腾气化，综合作用。这儿认为这个证是一种脾约束津液不能正常布散，那正常布散应该（是）向肠道，向膀胱布散分配了。偏渗膀胱小便就多，肠道失去润泽大便就硬，是这样的解释。实际上我们在临床观察中（的）报道看，有一部分报道，写到了小便多，用这个方临床观察治疗报道相当多的，而且这个方用于像很多痔疮手术后有些医院把它作为常规用药了，润肠通便。所以从很多例数的观察（来看）呢，在大便秘的同时小便数的统计不是很多。所以有的学生就说这种主治是这个，大便硬，小便数同时出现，这个可能性有多少？实际病例里？但我体会怎么理解这个问题呢？它实际上是一般胃肠道燥热的时候，大便干结，小便短少。小便发黄，量少，那这是普通的。胃肠燥热伤津，这个伤津不光肠道，整体的津液会受影响。但如果肠道，胃肠的燥热较轻，虽然导致有一定（的）便秘，但这个时候燥热没有影响整体津液的气化。那也就是说有一类大便秘结，小便改变不大，在临床，你问他小便黄吗，少吗，他小便都还好，还不黄。没有明显的很少或者短赤之类的情况。那这个相比，大便硬，小便数，实际上大便干燥，不通、不畅，但小便变化不大。那就不一定清泄胃肠燥热要用多大的力量，而是以润肠通便为主。所以第一，这个问题对于主治大便硬，小便数形成那个机理，燥热较轻，没有影响整体津液气化，仅仅是胃肠燥热，肠道失润，还没有影响到膀胱气化。所以这种情况小便量并不变，那一比普通的大便干结，小便就会短赤的。它没有发生这个，相比之下，大便硬，小便数，产生这种提法，因为这个提法呢，那仲景就说其脾为约，这是脾约津液输布上的，并不是整体津液减少了。到成无己就作了这个解释，我是这样（来）体会。但历来我们说，胃肠燥热引起了脾不能帮助胃行其津液，输布津液，历来这样解释。这是这两个解释方法有类似的，但是从同学理解方面来说，特别（是）现在针对临床用这个方具体情况来说，（从）实用来讲。它就是胃肠燥热较轻，没有影响整体津液的损耗，也就没影响膀胱气化。因为（对）一般的体内燥热来说，影响胃肠，影响膀胱都会影响的。这是它的主治证候的特点。

　　那作为润肠，同时有燥热要泄热，那肠道腑气不通要行气。所以润肠泄热，行气通便。这个方是个二类方，由于使用来讲，现在也有用汤药的，传统是用丸药的。麻子仁丸，丸药、汤药功效方向是不同的，丸药呢，丸者缓也，以润肠为主；用汤药呢，这其中有小承气汤，你作为开汤药再小，它毕竟有清下的作用，所以用汤药方向往往就向清下热结，清下燥热去了，以下为主了。用丸药以润为主了，这个（是）要注意的。经常这个方人们有时候就开成汤药，汤药就泻下作用比较突出了。用丸药以润下作用为主了。所以功效发挥方向受剂型的影响。而且这个方，用法上可能要注意了，即使用丸药，张仲景还强调，如梧桐子大十丸。梧桐子大（那）很小，你像那个梧桐子，好小。像那个桂枝茯苓丸它用一丸还兔屎大，要比这大得多了。梧桐子大十丸，开始吃十丸，他可能大便不见得很通，那你增加，怎么（增加呢）？渐加。要密切观察，观察着增加。增加到什么程度呢？以知为度。以知，知道。谁知道？肠道知道。也就是说有反映了，能够起到润下作用了。为度，就行了。一般保持这个量，用二、三天，不能久服。久服就由润到下了。当然你用这个汤药，汤剂形式更是下了。那整个这个方来讲呢，它是润下的一个结合了。以麻子仁作为君药，是润肠通便药。杏仁、芍药、麻子仁和后面白蜜都有润肠作用。因为有燥热，润肠同时，白芍的益阴养血，还有一定的补充，除了润肠，还能够补充阴血不足。如果有燥热积滞，它可以有腹痛，缓急止痛了。但整个这量很小，梧桐子大十丸，含有它的成分很少了。杏仁主要是降肺气，通腑气。所以杏仁在这里的运用呢，也就配合枳实、厚朴。它可以降肺气，通腑气。体现肺和大肠相表里。佐药部分呢，大黄、枳实、厚朴，它实际上是一个小承气汤。这个小承气汤在这里以丸药的形式，而且服用量又很小，在整方配伍中间是配合润下。稍微具有清泄胃肠燥热的作用，所以整个方润下结合，润肠为主。这是指的用丸剂时候的这个特点了。用白蜜作佐使呢，它还是有润肠清热作用。

　　这个方的配伍特点，它配有小承气，但是和润相结合呢，下不伤正，润不滋腻，是一种润和下结合的方法。但作丸剂时以润为主，开这汤药往往是以下为主了。这个方剂型服法刚才讲了，这里专都提炼剂型服法特点了。

在运用方面呢，辨证要点，大便秘结，小便频数。在临床使用我们虽然写小便频数，临床运用实际上呢，它以肠燥，整体津液的匮乏不明显。没有影响整体津液（的）气化，所以至少（对）膀胱气化的影响不明显，这作为一个运用的标准。如果燥热较重，那你也可以用汤剂了。在使用注意方面呢，毕竟这个方里是润下结合，不是纯属润肠，毕竟润肠要结合泻下燥热，所以年纪太大，津亏血少，精血不足的，还是以纯润肠为主。孕妇应该慎用。这个方多用于现在痔疮发生便秘或者肛肠科的一些手术后，通便使用，有些作为一种手术常规用药。当然痔疮它有个血行瘀滞的问题，所以加当归、桃仁畅通血行，活血，和这个方结合使用更好了。出血呢，常与地榆、槐花结合。如果说肠道燥热伤津重的，当然这个方可以增加养阴清热（的药），那都是可以调整用量，配汤剂了。

济川煎

　　润下里第二个方济川煎也是二类方。这个方它实际上是一个肾虚便秘。它从本质来讲呢，应该说肾精不足，肾阳也不足，从肾虚这个概念。肾精不足，精不足，精亏，精血不能互相转化。精不足，其中偏重于阳不足，因为阴阳俱盛，精中间了。肾主藏精，肾精内寓元阴元阳。所以它会有一组基础的，肾精不足不能生髓养骨充脑，一种最基本的肾虚见症。实际上肾的概念，由肾精藏精化气，肾精里面内寓元阴元阳，从肾的物质基础，它肾就是一个精，我们有时候初学中医容易把它看成肾精、肾气、肾阴、肾阳四个单元，这（是）不对的。肾本身就像个太极图，在古代《老子道德经》时代，那就用天地的一个架构看待肾。肾是人生命（的）起源，天地中间这个道，一个基本物质的总规律。所以它这个比喻，到了宋代才开始有太极图，用它来动态的反映道家那个思想。你看太极图，一个圆的，肾藏精那个精就是，中间呢含有两部分，内寓元阴元阳，肾藏精内寓元阴元阳。《内经》说精化为气，肾精化生肾气。怎么化的呢？肾阳蒸化肾阴，化生肾气。那这个肾精化气中间肾阳蒸化肾阴就产生四个概念。肾无实证，肾多虚证，由于实证归到膀胱去了。那肾精不足，肾气不足，肾阴虚，肾阳虚，不管哪个虚，有一组症状是共同的，精亏症状。肾阳不足也好，肾阴不足也好，肾阴肾阳内寓肾精之中，都会影响到肾精的亏损。不管肾阴肾阳哪个虚，由于影响到肾精亏损，肾精化生肾气的，那就必然也会影响到肾气的亏损。肾的功能很多，分解到这四个，各有所长，各有侧重。当然我们这里不是在讨论中基，如果讨论中基那就涉及到肾精，涉及有哪些功能，肾阳、肾阴、肾气各涉及哪些功能？说明这个问题主要是考虑，这个证有一般肾精不足的表现，比如腰膝酸软，头晕目眩。我们说它肾精亏损，肾气虚，肾阴虚，肾阳虚都有的。当然（以）这两个症状作为代表了，因为教材主治里安排这两个作为代表了。那肾精亏损又还有其他的相应的表现，所以在肾阴虚，肾阳虚，肾气虚里它共同都存在这个肾精不足的表现。精不足侧重是阳的不足，反映了阳的不足。阳不足不能气化，不能蒸腾气化，气化无力，水液不布。水液不布，开合失利，肾司二便，开合失司了，这样就造成小便可以清长而渗就是频数呢，大便秘结。水液布散加开合两方面呢，由于肾精不足终至肾阳不足，就可以造成小便清长或频数，那大便可以秘结。那这类实际上由津液不能布散，失去润泽，那它跟前面说麻子仁丸之类燥热伤损津液不同。所以舌象、脉象有一组肾虚的虚证的基础表现。体质虚弱的或者老年人这一类，便秘这种情况居多。所以在济川煎的这个主治证候当中，会有共有的一组肾精不足的表现，同时偏于有肾阳不足，气化无力，津液不布的这个特点。大便可以困难，小便清长甚至于小便频数、遗尿这些都可能产生，肾虚。肾司二便，这个失调。

　　所以在这个治疗方面呢，温肾益精，一定程度补肾精，温肾阳，结合润肠通便。我们休息一下再讨论。

第25 讲润下：济川煎（二）逐水：十枣汤攻补兼施：黄龙汤

好，我们开始上课。上节课讲到济川煎的主治证候分析，它属于一种肾虚便秘，肾虚包括肾精不足，肾阳不足，所以要温肾益精，润肠通便，还是属于以润为主的，但不同者它结合补肾，补肾（是）一定的温肾阳、补肾精的作用。这个方配伍里也体现了升降的一些基本结构，后世医家也经常利用这些配伍的技巧，这是在方义分析中要注意的。这个方的君药是肉苁蓉，肉苁蓉这个药有温阳，温肾阳，又有补肾精（的）作用。现代这个药也经常称为一种保健药品，多方面在开发应用，不仅在中国大陆，在境外，国外也普遍在研究这个药。它质地比较润，所以除了温肾益精之外，还有润肠通便作用，所以它作为一个君药了。当归和牛膝作为臣药，这里当归既能养血，也能润肠，牛膝能够补肝肾，壮腰膝，针对这种腰膝酸软，腿脚无力，肾虚精亏造成的这类肾虚腰痛有针对性作用，而且本身也有引药下行的这个意义。佐药里边枳壳是降气的，枳壳和泽泻，泽泻能够升清阳，升脾胃清阳，枳壳呢它降气，降脾胃之气，主要作用中焦的脾胃了，降气，一升一降，有助于气机升降，这两味联用主要是升降气机，气机通畅能够协助润肠药发挥作用。泽泻这味药，它有利水渗湿作用，和其他利水渗湿药所不同（的）呢，历来认为泽泻能够泄肾浊。肾虚精亏呀，往往产生肾浊，所以配它在里边呢，它有泄肾浊的作用。第二个呢泽泻配升麻是一个从济川煎以后到现代，最近出的很多书里，研究配伍的里边，它总结了现代、近代一些医家都喜欢用泽泻、升麻相配来通大便。不但泽泻泄肾浊，它那个利水渗湿呢，使气机下行，升麻呢升清，这一升一降，人们临床观察用于治疗大便不畅，这个升降气机，调整津液，对于润肠，对于治疗大便不畅有作用。而且人们观察的是泽泻配升麻擅长于治便秘，泽泻配柴胡还能治泄泻，同一个泽泻，分别配这些可以产生不同的作用，所以当时明代张景岳配这类说明他对脏腑气机升降用药很重视。包括像施今墨（的）配伍里面，也擅长用这一类，升麻、柴胡、泽泻这些分别相配了，《施今墨对药》那里边也有，还有上海的一些医家近代比较有名的，配伍里也有这方面的例子。有个《百家用药配伍》那个书里也叙述了这方面。

　　所以从这么一个济川煎里面反映出来它补肾益精润肠和升降气机相结合，所以配伍特点呢，第一个是标本兼顾，温肾益精是治本的，润肠通便治其标，标本兼顾，这是第一个特点。而且补中有泻，降中有升，是强调补泻结合，升降结合，所以“寓通于补之中，寄降于升之内”，这教材给它总结的这个升降补泻当中的一个关系，所以这个方呢就成为了治疗肾虚便秘的一个常用方。

　　从辨证要点来看，它主要用于便秘，大便秘结，但是有一组肾虚表现，肾虚的共同表现，往往以腰膝酸软，或者有时候腰痛脚弱，腰膝酸软，腰痛脚弱，这个来反映出肾精不足，不能生髓养骨，这是肾虚的共同见证。你不管是什么肾气丸、六味地黄丸，左归、右归，一贯，阴阳的，或者肾气的，或者填精补髓这些方所主治的，它都有这个精不足而造成不能生髓养骨、充脑，有这类共同的肾精不足（的）表现。因为肾阴肾阳亏，反映肾精也不足，阴阳是内寓肾精之中的。这个使用注意呢这类便秘如果（由）邪热引起，阴虚有内热，当然是不适宜的啦，因为它是偏于阳虚，全方还是偏温了。

在加减运用当中如果有一定的热，邪郁化热，加黄芩，气虚呢用人参，这个方里补气药没有了，当肾虚加熟地呢，熟地也有润的特点，那补肾填精力量更强。枳壳呢，虚的严重了，这种导滞降气不能太过。

第四节逐水

泻下剂第四节是逐水，逐水是水饮壅盛的，在这里用逐水攻下（的）为主，应该说（是）水湿壅滞的实证。这种逐水，一般用于阳水，阴阳的阳，阳水实证。以十枣汤作为典型的代表。

十枣汤

　　十枣汤，逐水（剂）里就这一个，一类方，这个方呢主治悬饮，腹水，过去悬饮是《金匮要略》上四饮之一，腹水过去叫做阳水实证，阳水实证就体质相对来说还比较壮实，都是腹水了，腹水体质还比较壮实。

　　这个方的证候分析，水湿壅盛，作为悬饮来讲，病位是饮停胸胁，饮停胸胁，所以它主要反映出水饮停蓄在胸胁，阻滞肺气，宣降失常，阻滞气机，肺气不利了，所以咳唾胸胁引痛、短气呀都是水饮停蓄以后阻滞气机，肺气不利的表现。水饮之邪属于浊阴之邪，清阳出上窍，浊阴出下窍，水饮停蓄那浊阴之气就要上逆，浊阴之气上逆，上干清阳，导致头痛目眩，清阳不升，头部气血逆乱，就可以头痛目眩。这个悬饮包括胸胁了，胸胁停饮，饮邪犯胃，胃气上逆，可以干呕，饮停心下，心下痞硬，这里主要指的心下是胃，所以从这水饮停蓄胸胁以及周围这影响呢，可以从胸胁开始影响胃脘，心下，胸胁咳唾引痛，短气，引起胃气上逆的干呕，以及向上呢头痛目眩，饮邪上干清阳，这个推理呀，（用）水气上逆这个推理可以来把握这一相关的症状，这是悬饮常见的。悬饮，水饮停蓄，（以）胸胁为中心，影响到相应的部位，都和饮邪上逆有关。阳水实证呢是指的腹水，当然腹水，水邪阻滞气机可以腹胀，饮停脘腹，气机不利，阻滞可以腹胀，腹水都会有腹胀的特点。水饮泛滥，可以导致水肿。虽然是偏重（于）实证，腹水下部，所以它这个肿胀往往从下开始，可以影响周身，以下半身为主。所以从这个表现出来的证候来讲，十枣汤证它以饮停胸胁以及饮停脘腹为主，这两部位是为主的。我们现在这个方用得较多的也是胸水、腹水，包括胸水证啊，渗出性胸膜炎呀，腹水呀，特别七十年代南方一代治疗血吸虫病腹水呢，这个方用得很多。都是水湿壅盛在胸胁或脘腹呢所造成的。

　　所以在治疗方面呢，由于水邪比较壅盛，采取攻下方法。特别是胸水、腹水这个阶段，祛除胸水、腹水，没有广泛泛滥的话，祛除胸水、腹水用攻下方法，人们研究实际上是一种间接逐水法，间接的逐水法。因为攻下逐水的方法它是通过胃肠道泻下了，通过胃肠道排出大量水分，然后就增高了血液的浓度了，它又会从这些，现代实验观察研究就是从这个水液停留之处呢，血液又吸收转输，泻下，是一种间接泻下法。否则有的认为胃肠道有停水，（这）好理解，胸胁它攻下怎么会从胃肠道出去？它是一种间接逐水法。这方面的研究在七十年代的文献里很多。这个方叫十枣汤，大枣是佐药，他取这名字的意思呢有两个含义了，一个大枣呀是佐药，不能换成甘草，所以干脆就叫十枣汤，不要忘了这个十个肥大枣，还有呢大枣在这个方里，通过现代临床观察，实验研究，这个药离不得，七十年代治血吸虫病腹水，从多种比较都比较过了，你用白开水送服，甘遂、芫花、大戟这个散剂，细末。用其他的送服啊，对胃肠粘膜刺激很明显，用大枣要缓和得多，大枣煎汤，十枚大枣，还要大的，肥大枣煎汤送服，这个从现代观察来说是可以大大减轻它这种刺激，副作用。这三味药呢一般来说都是甘遂作君药了，大戟、芫花作臣药，大枣是佐药。而且用量三味一般是等分。从分工上来讲我们中医历来传统认为，甘遂善于泄经隧的积水，经隧的积水这个含义呢说它苦寒泻下逐水范围较宽，祛除水湿力量较强，作用范围较宽，那经隧既反映经脉分部部位之广，层次较深，那它力量就无处不到，力量较大，所以历来认为甘遂在这些药里比较呢，泻下逐水作用范围宽，力量大。大戟呢治疗五水，五水是指的脏腑，五脏，脏腑之积水，脏腑积水看来范围呢那就比经隧窄一些。芫花是这三味药当中偏温的，涤痰，化痰，开痰结，开痰结，这个力量较强，所以说它能够作用（的）部位呢，胸膈，胸膈，偏于中上部，可以驱除胸膈的伏饮痰癖，伏饮说明层次比较深，痰癖，病程比较长，所以芫花作用是驱胸膈的伏饮痰癖。这三个实际上，伏饮痰癖本身也是水湿壅滞，所以从泻下逐水（这方面来说）是类似的。三味药相配呢，又用了大枣煎汤服用呢可以一定程度制约这个毒副作用。你比如说用大枣煎汤，量较大，煎汤，保护胃粘膜。那临床这个药吃下去，胃开始会有烧灼感觉，如果说不用大枣送服的话，疼痛非常突出，吃了药以后，就用了大枣，它都会有一定的烧灼的感觉。芫花是温性，甘遂、大戟是寒性，寒温相配，不使苦寒太过，不至于苦寒太过，也是一个全方药性调和，控制一种药性偏盛的一个方法。再加上我们前面讲到三个各等分，各等分，那就相近功效的，那个泻下逐水功效相近药物同配，异性毒力不完全一致，还有个相互制约，也是控制毒副作用的一种方法。所以在七十年代人们把这个都装胶囊，用枣汤送服，因为那个时候国家组织治血吸虫病，中西专家都有，成批的治疗，原来这个五十年代到六十年代搞过它，七十年代很多地区，包括四川这些（地区）又发生这个（血吸虫病）了，又集中的防治过一段时间了，所以对这个方面研究还是比较多的。试过单用甘遂作散剂，装胶囊，枣汤送服呀，用量三倍，比如1.5克，病人受不了。单用一味，用三倍的量，所以这个副作用就很突出，三味同用，各三分之一，所以当时摸索的标准用量是0.5，当然有些人体质基础这些不同，0.5克有时候攻下，还不一定达到需要的程度，那隔几天还可以加量。有的地区采取的方法呢，第一次各0.5克吃了，第二次呢，比如泻下，一天泻五到九次以内，都属于正常，药力发挥作用可以，不到五次，泻下不够，而且用这个泻下过程当中要一直用那个，过去用X光观察液平面了，观察液平面的下降程度，不可能一次都攻掉了。攻下以后，通过五到九次那个泻下呢，液平面下降至少三分之一以上，那才算，就是说你又可以缓两天再来攻，等恢复正气了。如果不到三分之一，第二天适当减量，再服。一般情况，如果攻下达到这个了，那你要停一停，不能天天攻了，当时使用这个有一套方法，中西结合的一套方法，而且呢跟病人要讲清楚，反应的特点，你不说，他吃了不舒服，不吃了。一般服用二十分钟以后，装胶囊枣汤送服，二十分钟以后，开始从胃脘有烧灼特点，甚至有一点疼痛，痛感向下，然后肠道一声一响，哗哗响，以后就产生泻下，所以服了以后一般呢，反映二十分钟当中，到二十分钟时候最厉害一点，以后开始要泻下，那一天要五次以下，也就是四次到五次，至少要这个了，才能起作用，最多只要不超过九次，过去统计这样。九次你还在泻，那就说明适合他的用量大了，那就要采取其他措施了，不要泻之太过了。这是这个方既有分工合作，等于说来泻下逐水，又有相应的一些控制毒副作用的方法，具体服用方法和服用的剂量是很重要的。

　　基本服法呢，三个药作散剂，大枣煎汤送服，现在用胶囊是好一些，而且一般主张清晨空腹服，小量开始，每天只吃一次，各等分。过去最一般的0.5，加起1.5，所以初起服可以0.3，加起来1克，因为各地当时那报道差不多，有一些差别了。如果服后下水量不够，次日呢，可以最多加到总量的1.5克，为适度，服药以后得快利后停服，要吃点稀饭养胃，同时要观察液平面，来判断它攻下的多少。当然使用注意老年体弱的慎用，孕妇忌用是不能用。

从这辨证要点主要掌握胸水、腹水的主要特征。咳唾胸胁引痛，水肿腹胀，当然这种一般（是）二便不利，脉沉弦，说明正气还较强。所以十枣汤是个泻下逐水方面的代表方，而且从这个方看，仲景时代在东汉对这类药物的使用、观察都已经很细致了，能够这样的运用，说明当时治疗这类病这个水平还是不低了。

第五节攻补兼施

泻下剂最后一部分是攻补兼施，攻补兼施目前这类方应该说临床用得较少，这类方使用不少，应当是住院用，就是邪实正虚，又有这种热实互结一类的大便秘结，腑气不通，由于因下失下，或者治不如法，造成了正气亏虚或者气血不足，或者气阴两伤，那这个时候呢就要采取扶正和攻下相结合的方法。

黄龙汤

　　那过去像黄龙汤这类认为是不得以才用之，认为攻之不可，补之不可，免为其难，而用黄龙汤，这免为其难了，就有点像这个，我们俗话说，死马当活马医了。你比如说这个有时候我们曾经有过，过去治肠梗阻，我说的那一例，开始第一例很麻烦，西医又不治，叫你中医来解决了，因为头一天就肠梗阻死了个病人，一个老太太没法作手术，第二天这个人很有影响，当时有这个办法，那怎么办，医疗队队长问我，能不能，我说实在要用，当然我们也敢用，在那个年代它有个责任问题，这个人（可能有）影响，我说那你这个病例上签字，队长签字，家属签字，我在上头写了一句话，病例上，死马当活马医，我签了个字，然后他们都签了字，最后你这个要出问题不能怪我，你们西医都不治呀，那我们来主治了。所以曾经出现过，病例上写过这，就像什么，就像黄龙汤那个，这又是《伤寒六书》（的），陶节庵，他又用大承气来和时方用药特点结合了，他就讲对这类病，邪实还在，但是由于应当攻下，没有攻下，延误时机，因下失下，造成邪实正虚，不可收拾，你要攻下，他已经气血不足，正气不支，难以承受。你光攻下不行，那光补呢，实邪在里边，所以攻之不可，补之不可，免为其难而用黄龙汤，是免为其难。那现在在临床你真是中医诊所里遇到这类，可能性很少，特别像黄龙汤、新加黄龙汤这类证，因为很多在医院里面不会叫你气血两虚到这个程度，或者气阴两伤到这个程度，补液这（个方法）至少开始早就要用了，但作为中医（的）一个治法呢，还是（一个）代表性（的）方剂，我们把它定二类方了。主证呢，病机分析，它由两个部分构成，一个阳明腑实，一个气血不足。本来是个阳明腑实证，邪实啦，当然阳明腑实本身因为因下失下，它要发展，延误时间，就形成热结旁流证，热实互结更厉害了，那这种实热，邪迫津液，从热结旁边流下，我们把它叫热结旁流证，自利清水，色纯青，脘腹胀满，腹痛拒按。在阳明腑实证出现热结旁流用泻下呢，用寒下是一种通因通用了。但问题是由于因下失下，热结重了，造成气血不足，伤及气血。所以像身热口渴，神疲少气，这都是气血津液在热实互结作用下受损伤。谵语，循衣摸床，撮空理线，以及神昏肢厥，气血不足，影响到心神，或者神昏窍闭，或者呢气血津液不足，血不养津，肢厥，惊厥（有）这类发生，从舌苔焦黄，焦黑，脉虚，反映气血津液损伤程度重，在《伤寒六书》这个方呢它考虑（以）气血为主，所以是阳明腑实证，邪实引起了气血不足的正虚。

　　所以在治疗方面，补气养血，泻下通便相结合，攻补兼施。这个方（的）配（伍）结构上比较标准，比较平整，所以体现，现在临床虽然说用得不是很多，但是体现这种治法呢，挺标准。实际上这个也是一个附方，它利用完整的大承气汤作为方中一个主体，作为方中的主体。那这个不用一味一味药分析，实际上还是含有峻下热结的特点，祛邪。人参、当归益气养血，针对了气血不足，看作臣药。那这个方里他配桔梗，桔梗是佐药，它有开宣肺气以畅通腑气（的作用），肺和大肠相表里，帮助承气汤泻下通腑，承气汤里有厚朴、枳实这类行气降气的（药），同时和桔梗相配呢，那桔梗、枳实也有一升一降（的）作用，特别桔梗开宣肺气，肺和大肠相表里，有助于畅通腑气，也就帮助这（个来）通腑。生姜、大枣可以调和气血，调和气血，甘草既能帮助人参益气，又可以调和诸药，缓和峻下，缓和峻下，也就攻下的同时防止伤正，继续伤正。整个这个方（的）结构实际上就是一个大承气，用人参、当归益气养血，桔梗呢开宣肺气，以畅通腑气，甘草协助人参，甘草主要兼使药，生姜、大枣看作药引，是调和气血，调和脾胃。这是这个方的一个结构，是一个大承气汤，经方大承气汤作为基础的一个加味方剂，这个陶节庵他很擅长利用仲景方的思路，或者利用他基础方配伍成后来时方这种结构。

　　这个方配伍特点呢，祛邪不伤正，扶正不恋邪，因为热实互结本来是不适合用人参、当归这类了，有失血了，但现在不得已了，这两味同用它祛邪，使得它不继续伤正了，扶正药和这些同配就不会使这种热实互结（的）病邪留滞了。辨证要点这里描述的主要是热结旁流证，热结旁流证伤及气血，特别伤阴很快，所以可以用于大便秘结，气血不足的，阳明腑实气血不足的，可以用于热结旁流，伤气伤血的。但是在热实互结这个证候当中，应该说伤阴，伤气伤阴更为直接。

　　所以在后面这个新加黄龙汤是利用黄龙汤，温病学派改制、改订的一个方，考虑到这个热实互结，伤阴耗气，气阴两伤很快，所以这个方是侧重在泻下热结和益气养阴兼顾的，特别养阴力量非常强，所以这个方在功效上和正方比较的提示一下。那这张方呢实际上是用调味承气汤作基础方，它内含的基础方，有调味承气汤大黄、芒硝、甘草，又有个增液汤，养阴清热的增液汤，生地、玄参、麦冬，虽然也有人参、当归，这个是和黄龙汤一致的，但是它侧重在养阴方面，滋养阴液，滋阴清热。生地、玄参、麦冬，这是个增液汤，配海参，这四个形成了一组可以说有很强（的）养阴力量。海参，认为这个药（的）特点呢，晒干了就一点点，新鲜的时候体积很大，很滋润，所以说它“其液”，它体液了，“其液数倍于其身”，吴鞠通说它“其液数倍于其身”，所以非常滋润，养阴力量很强，也是药食两用。所以用调味承气的大黄、芒硝配上养阴清热的一个药组，这个药组呢增液汤加海参。人参、当归作为佐药益气养血。姜汁在这里呢（有）两个作用，一个呢它可以振奋胃气，第二个呢有反佐意义。这类阳明腑实证因下失下以后气阴两伤，它往往伴有这种胃气上逆，下面不通呀，所以用药下去容易药病格拒，用姜汁少量偏温，在全方起到这个防止药病格拒作用，是反佐用法。说既是佐助药，振奋胃气，又有反佐意义，防止药病格拒，它的性味和全方的偏凉性又有不同，它偏温，所以符合反佐的含义，当然姜汁自身也有和胃降逆作用。甘草是使药，既能养胃气，安定中焦，它又可以增强这种益气作用，这是以使药调和诸药了，调和药性为主，也有一些佐药的意义。这是新加黄龙汤和黄龙汤的不同之处了，它强调气阴两伤，黄龙汤是气血不足，从正虚的角度是这样。

　　所以新加黄龙汤（的）功效，清热通便的话，它滋阴补气，滋阴益气呀，滋阴力量非常强，这是它的特点，这也和温病学派它的学术思想有关。温病很强调是保胃气、存津液，和伤寒的强调温阳气、化津液角度有不同了。这个泻下剂我们就讲到这里，主要是一些典型方剂和典型治法了。好，我们课就上到这里，谢谢大家。

第26 讲和解剂概述和解少阳：小柴胡汤大柴胡汤（一）

第三章和解剂

同学们，我们现在开始上课。上节课讨论完了泻下剂，下面一章是和解剂。

和解剂是体现了八法中的和法的一类方剂，这个八法中和法它包括了和解和调和两类治法。这两类治法，第一类和解少阳。我们这章方剂的分类分成三部分，和解少阳、调和肝脾和调和肠胃，从和法分类方剂可以说是都没有统一过，所以现在这种分类，三类，应该说是从分类角度是最狭义的和法。过去调和气血、调和营卫、分消上下很多都在和法里边。如果看像《医方集解》，这类就是清代的作为教材用的古籍来看，它那和解范围非常宽，它那表里同治像扩展到包括像藿香正气散这很多都是属于表里同治，都在和里边。它平其亢厉的话包括像归脾汤，心脾同治这类它都在和法里边。所以当时的和的概念，特别像《医方集解》、《成方切用》、《成方便读》，像这些各自的收载不完全统一。当然很多都遵从了《医方集解》的基础，但是都有自己一个出入。我们这半个世纪来的教材和法方面也有出入，可能编辑者自己在所看的角度方面不同，所以到目前为止，这个法还是一个属于学术探讨的范围。那我们在讲到和法时曾经讲到过，它一个本质啊，不管病位也好，病性也好，脏腑关系也好，都相互密切联系的对立双方同病。用戴天章的话来讲，寒热并用之谓和，那对立寒热从属性来讲；表里同治之谓和，那就是从病位来讲；补泻合剂之谓和，从治法角度来讲；虚实互见，平其亢厉那泛指的脏腑、气血这些彼此形成一种恶性循环，治法上必须是双管齐下。而这类同病，对立病机的两个方面，又难以找出一个主要矛盾，因为它彼此相互影响，恶性循环。这很重要一点就是说没有一个集中的一个主要的矛盾方面。如果有那就属于以表证为主兼里证，或者我脏为主兼它脏。所以和法和其他各章里面的，相应有单一主要矛盾的就以此作为区分了。

第一节和解少阳

和解少阳，少阳指的是病位，是六经病机和六经治法体系里面用来作为定位涉及的名词。三阴三阳，那少阳的特征那是半表半里，那作为少阳在人体的生理体系，涉及到手少阳三焦、足少阳胆。手少阳三焦系统那它是属于一个半表半里（的）一种概念。三焦我们要简单提一下它这个脏器概念。在历史上为了三焦这个演变，对它认识的演变，经过了很长一个时期，到现在经常在中医的教材里边谈到三焦都是附三焦，没下定论，附在那里，那种说法。但是你看看《内经》，《内经》提到三焦清清楚楚的有它的部位，有它的结构的那个样子，它和其他脏器一样叙述，所不同者它谈到上焦、中焦、下焦，描述从哪到哪，是个什么形状。《内经》提了以后，像《难经》，也是汉代的。汉代对三焦就提到了一个有名而无形，从有名无形概念一出来，那使得人们对三焦的认识，逐渐趋向于部位认识。也就是说有名没有实质，形把它理解作形质。所以后来都认为上中下三焦是三个部位所属脏器功能的概括，上焦心肺，中焦脾胃，下焦肝肾，都（是）这样（的）看法。那就有名，有三焦之名；无形，没有实在的形质，那就是部位概念。但实际上历史上也不统一，有很大一批医家，在探讨它的形质。这里边应当提到的李东垣，李东垣认识三焦他是把它看作有形质的，但是又不敢反对《难经》所谈的有名无形，所以他最终想了一个办法，他讲了一句话，很有意思，他说《难经》所谈有名无形是指的有名无状。那他这个人很聪明啊，他把这个形分为形质和形状两个概念，形质是指的物质有没有这个东西，形状是这个物质构成的具体的状态。有形质可以是没有一定形状的，你看那水是有形质的，它装在什么里面是什么形状。所以他提出有名无状以后，很多医家就开始在探讨它的实质，张景岳实际上并不单单是认识它的部位，认识三焦属于三个囊括其脏器的部位，而是他也提到了形状。他说三焦是囊括一身之大囊也，大囊是个皮口袋，这个皮口袋里装着五脏六腑，那皮口袋本身就是三焦这个组织，既然有这个口袋，那口袋就是组织。到清代后期唐容川，他说三焦是一种油膜，他的油膜说，特别他从当时粗糙的解剖学他看到了三焦，他说油膜那个最大的、最根本的那就是膜原，原者，平也、大也。实际上他所指就是现在是肠系膜一类的，在人体的膜组织里面肠系膜占的形质来说相当多。那通过这个就简明扼要的讲，这个三焦实际上越来越倾向于一种人体膜组织。中医把五大系统，人体的所有脏腑、五官九窍、各种组织分归于五脏，它有它的形质归类，又主要是结合功能定位。那人体所有组织分完了，就这膜系统没有分完，就目前教材来说。而这个对三焦概念有这样几个标准，就三焦的作用。第一个，它的通行阳气和阴津，就人体的血，气血津液，血是在血脉当中运行。三焦是原气之别使，三焦又是水道，水道出焉。那就是说津液的渗透，阳气的运行是通过三焦，那膜系统恰好符合这个特点，而且三焦又处于半表半里这个位置。那这一点对半表半里这个位置，古人的描述他不是直接用半表半里，有些用半表半里这个话，有的时候他一个比喻，我们读古书有时候（遇到）这个。实际上你比如说谈到小柴胡汤，描述它病机的时候，它有一段话，血弱气尽，腠理开，正气有点虚，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。过去描述胁下是少阳经脉经过之处，那就是说病邪侵犯在胁下。那作为半表半里概念，不能仅仅看作胁下，古人用胁下来比喻它的半表半里特殊的病位特点。背为阳，腹为阴，背为表，腹为里，胁下既连着表，又连着里，既不在表，又不在里，是半表半里。它用胁下来标志一种这个部位特点半表半里。作为经络分布来讲，半表半里涉及到少阳这类，它运行很多是在背腹之间、表里之间，这是一种相对病位概念。在定位上它不完全是寻找它实际的、实体的定位，而是一种抽象的半表半里概念。那人体的膜系统实际上所有体内脏腑器官都有膜系统，这个膜的特点是什么呢？既在皮毛腠理之内，不在表；又在脏腑器官包裹其外。对脏腑组织器官来讲，它是个表；对人体体表皮毛来讲，它是个里。既不在表，又不在里，是半表半里。它的确是有名无状，没有一定形状，包裹于谁之外就是谁的形状。而且现代医学很发达了，但是呢就是说对于微量元素、水液这种的渗透分布，到目前人体这种膜系统，都还在未来第三代医学重点要探讨的。中医在三焦方面，也是作为不管生理到病理，都是比较复杂的，认识它过程都是这两千年来比较晚，比较晚逐渐才认识的。所以首先要了解个三焦一种概念，我们不一定就说它就是膜组织，但又具有这些特点。那胆和三焦作为相表里（的脏腑），它们也有这个特点，胆本身也是膜系统，所以有膜这种特点。而且内热产生，胆热是最早的，各脏腑之间胆热最早，稍有内热开始是口苦、咽干、目眩，循少阳经脉胆火上炎。这在正常的气候变化下人们都会有这种（反应），在生理范围内也可以出现这种反应。所以少阳系统在半表半里要了解一点它的部位特点，以及这个系统变化以后产生气机郁滞的变化，水湿的变化。所以为什么后来的湿病辨证很多用三焦辨证呢、用三焦分消呢？都和三焦系统的功能特点、部位特点有关系。我们这里讲和解少阳，一般从邪在半表半里，这个抽象，这个概念，以《伤寒论》病邪由太阳到少阳，由表到半表半里，这个特定病位作为根据的，以小柴胡汤作为代表方剂的。

　　所以少阳病一些特点，那是病位它有半表半里特点；它的病势，它一般由太阳传少阳，之所以太阳能够传少阳，说明已经有正气受损，外来皮毛太阳这个屏障挡不住，有受损。所以病邪才能够向里传，到达半表半里。但是还没有引起整体的气血的受损，只能说是程度较轻浅的有正气受损，所以外邪开始内传，这是从病势特点来看。它病变特点涉及到半表半里，是一种邪正相争的阶段，等一下我们分析到小柴胡汤主治就（能够）看出来。同时作为三焦，少阳三焦和胆相表里，手足少阳的关系，所以邪犯三焦半里之热就产生，随之会产生胆热。既有经脉相通又有气郁化热，有一定的胆火、胆热上犯的特点，相应就产生胆胃不和的特点，胆胃不和，因为生理上胆和胃，肝、胆、脾、胃是非常密切联系的，肝的疏泄、胆汁的分泌帮助脾胃的运化。那由于三焦涉及水道，所以往往会引起津液的壅滞，外邪侵犯涉及到半表半里，可以引起一定津液的壅滞。这也就是为什么我们说服了小柴胡汤和解少阳，可以上焦得通，津液得下，胃气因和，胆胃恢复协调，少阳之气疏通，水道通畅。这是少阳病的共同的一些病位、病势、病变一些特点。学小柴胡汤应该了解一点这方面一个前提了。

那和解少阳我们用药特点首先病在半表半里，那就要解表清里兼顾，运用透邪层次较深的，能够透半表之邪的柴胡、青蒿这类药，要透邪外达。当然清半里之热要选择就是说半里之热，里热初起产生的这些，特别胆热。所以像黄芩、青蒿也能透热，也能清热了，黄芩擅长于清半里之热了。热郁了，内热重了，引起胆火上炎要清泄，也是这个属于清泄胆热的范围了。气机阻滞由少阳经气不利可以引起肝胆气机的不利，所以又要疏畅气机，津液壅滞要转输，转输、疏通津液，这是一般要考虑用药的几个方面。

小柴胡汤

　　下面我们讨论具体和解少阳一个代表方，小柴胡汤。

　　小柴胡汤的病机它从主治来讲，有四个症是最重要的，往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕，这几个症充分体现出邪在少阳特点，胆胃不和的特点。所以小柴胡汤证的病机归纳，往往讲两条，一个是邪聚少阳，一个是胆胃不和。《伤寒论》上讲到小柴胡汤病机时候提到，血弱气尽，腠理开，这主要指的已经有一定正气损伤了。腠理，体表表气不足不能御邪了，邪气因入，因者顺也，那病邪趁势，趁血弱气尽，趁势入里了。与正气相搏，邪正相争居于胁下，我刚才说了邪正相争于半表半里这个部位。那正邪分争，在这个特定部位正邪分争是造成寒热往来这种特殊热型的一个基础。因为在这个地方，那正气略有损伤，不能够像体表一样的持续抗邪，邪正相争就发热；正气退缩，那就邪正脱离接触，不发热，不能温煦体表，反而畏寒。因此造成发热、畏寒，它是往来交作了，就是往来寒热。所以这一段描述实际上就是描述邪正相争在半表半里阶段的特殊热型。那由于少阳三焦，手足少阳经气相通，那涉及到半里有热，影响到胆热。所以发生胆热犯胃，胆胃不和，胆胃之气上逆。内热发生可以引起心烦，喜呕是胆胃之气上逆，喜呕、口苦，胆热循经上炎，可以咽干目眩。那作为肝胆疏泄之气，经气不利，疏泄受影响，可以默默，神情默默，抑郁不舒，神情默默，胆胃不和那不欲饮食。

　　所以从小柴胡汤证的主治来看，它反应出来的正邪分争，气机阻滞，胆热上犯，以及胆胃不和。所以从这个表现来归纳它是属于邪聚少阳特殊这个病位，引起脏腑的之间关系，胆胃不和。至于小柴胡汤主治后面，比如病妇人伤寒，热入血室，痢疾；黄疸；内伤杂病见少阳证者，当然前提是见少阳证。有这种邪聚少阳特点，或者胆胃不和的相应症状，相应证候。这也是小柴胡汤在灵活运用时候，可以使用的证候。妇人伤寒热入血室，小柴胡汤的确还是很好。对妇人伤寒热入血室，血室是指什么？当然不同的人有不同的看法。成无己说的是冲脉，冲为血海，血室他认为（是）冲脉。当然有的看法不同了，但更多数，包括张景岳开始他认为是胞宫，现在一般认为是胞宫。所以热入血室这类证候，当然多种情况可以发生，最多见的产后月经来潮，这种时候。所以小柴胡汤在治疗这种热入血室，病案也很多，历来这个。同学们初起学习有的时候这个热入血室，包括研究生，因为可能没有很多看过，往往初起在临床不容易反应出来，实际上这类临床上还是多见。特别是热入血室引起一些精神症状，包括一些类似癔病一类的，这个方为主，能（起到）比较好的效果。所以有时候涉及到临床也有一个望闻问切比较仔细，特别望诊了解病史这个非常重要，有很多就粗略的望一下，放过去了。过去带研究生实习时候到一个基层医院里，我印象记得有一例病例，她往往想不到她这个（热）入于血室，比较强的一种精神病的反应，当精神病治了。因为当时带的学生和当地的医院中医界的一些朋友那个地方经常去，每次去他们要求就是说看病很重要是个思路，你怎么想到那个证上，你问每句话这个意思是要什么？希望就属于他们叫做现场直播。你脑子怎么想，嘴巴就把它说出来。我想了解什么？怎么问，再问，回答然后分析。当然这个虽然慢一点，作为大家讨论学习比较方便。所以那天下午两点，到中医医院了，经过大厅一个乒乓球桌上睡了一个年轻女的，后来问，19岁一个女孩子。有几个人按着她，她很犟。所以自己觉得，因为要现场直播啊，这个病人肯定马上等下就要来看了，我得想想，我嘴自言自语我跟他们讲，这看来是个精神病。因为有一段时间我们精神病辨证论治集中治过一些，当时脑子里在想精神病有可能是哪几种基本类型。结果进去看病的时候，那家属扶着这个，架着进来了，但是位置上，看病位置上已经有人排在前面坐着，我就觉得突然一声她就把前面坐一个老头子，一个老年人脖子一卡了，大家就赶快就把她拿开。后来我说那就其他（人）到外面，就给她先看，不看她的话，其他安定不了了。所以当时就说她这个病多久了，问了一句，因为一般找到中医看精神病不会病程短，都很长了，都西医看剩下来了。她妈妈回答，家里来好几个人，说生病了20天，那病程相对象这个症状就很短，那我想这个可能不是很像精神病人，在哪个医院看过呢？现在就在县人民医院住院，住院一周了，20天怎么才住院一周呢？初起是在乡村的卫生院看，原来是感冒、发高烧，治疗一周多都不退，加上开始看病在家里后来发烧搞到卫生院，一周反复的不退，又起来了，一下下去了，然后不得已才到县人民医院。县人民（医院）一看，住院，后来烧退下来了，退下来以后就发生神志逐渐的不很清楚。当然再了解情况呢，大便都要吃通下的果导这一类的西医通大便的药，而且精神时清醒时不清醒，手脚开始强直。所以当地的西医觉得这个病，一开始你是感冒啊，其他各种检查做了也查不出什么。所以听说我们去了就介绍是不是中医看一看。当然突然遇到这个，有的时候不一定你想得到那个方面去，所以就开始问她，初起感冒，那个时候包括，除了发烧，其他症状，问的当中，突然脑子，中医看病有时候有灵感。突然回过头我问她妈妈是不是她这个感冒开始的时候正是她月经来潮的时候，你如果不提醒，家属说不出来的。所以一说，她妈妈说那个就是她月经来潮的时候，当然你问到这一句的时候你不用解释。在场那些那医生听到中医马上他们异口同声，哦，热入血室，那这就是热入血室。当然这个热入血室诊断清楚了，那你用药要根据她现在又有一定的肠道的燥热了，那大便秘结，涉及到心神、神志，一定程度会涉及到血分，所以结合还有一个治疗热入血室的方，今后理血剂要讨论的桃核承气。所以桃核承气、小柴胡汤合方，这样的方用起来就治疗一周左右就可以出院了。所以像这个热入血室证是临床还是多见。而且用小柴胡汤治疗报道是很多的。

　　从小柴胡汤的病机来讲呢，它是邪聚少阳，胆胃不和，那针对病机产生治法，要和解少阳，调和胆胃。

　　从方义分析来看，柴胡当然作为君药，在这里既可以散半表之邪，又能疏理气机，又能疏理少阳气机和肝胆气机。当然在这个方里，它是以散半表之邪为主。柴胡要发散必须量大，所以这个方里用的柴胡量，在仲景用柴胡当中是很大的，他用到半斤，是黄芩的一倍有余，黄芩三两。所以柴胡在小柴胡汤方里边，用量要偏大，它才走表散邪，散半表之邪。黄芩擅长于清半里之热，所谓半里，内热最早发生的这个（部位），相当于内热这种浅层。黄芩说它清上焦，清肝胆，上焦是浅，上中下三焦它有一个浅深问题。清半里之热，又能清泄胆火，针对胆火上犯，胆热犯胃，针对于这个。所以柴胡、黄芩后来就构成了一个和解表里，半表半里同治了，和解表里的一种基本结构。后面像蒿芩清胆汤，这些后世方都是模仿这种结构。根据病机侧重不同，调整一些药味来主治的。从思想、思路上，还是和解表里的一种结构。这是柴胡、黄芩，黄芩属于臣药了。佐药呢，这个方里生姜、半夏可以看作一组。当然过去多强调生姜、半夏的和胃降逆作用，生姜、半夏同用在仲景，张仲景有个小半夏汤，不但和胃降逆，还可以有散水化痰作用，小半夏汤是用来治疗痰饮呕吐的。所以在这个里边它能够散水和燥湿结合，半夏说它还能转输津液，疏通津液，实际上有疏通水道，促进津液运行，避免三焦水道气机阻滞，津液停聚。所以服了这个方能够上焦得通，津液得下，水道通畅。所以生姜、半夏可以和胃降逆、疏通水道。那这个人参、大枣呢，和使药的甘草有益气扶正的作用，是考虑到血弱气尽，腠理开啊，病邪之所以能够到半表半里，都有一定的正气损伤，用它可以助正祛邪，同时防止半表半里之邪内传，有这个特点。因为这个本身也体现一种补泻合剂，病位上来讲寒热并用。

　　所以这个方作为和解方来讲，和法的方很典型，又调和胆胃、平其亢厉，又可以针对部位，又是寒热并用，又是补泻合剂的。甘草既是助人参益气又可以调和表里寒热两类药，所以这个方里面反映出一些基本的配伍结构。比如柴胡、黄芩的配伍啊，生姜、半夏的配伍，都形成这些基本的配伍结构对后世的影响也很大。所以通过这个方义分析看得出，这个方总体上祛邪为主的，兼顾正气。它的扶正药，以人参为代表（的）扶正药，它主要还是助正祛邪，针对正气亏损并不很重，所以不是一个大补元气了。以少阳半表半里为主，兼可以和胃气，生姜、半夏兼有和胃作用，所以胆胃同治，这是配伍特点。

　　在辨证要点，使用基本依据来讲，《伤寒论》张仲景说有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。这里实际上讨论的很多，有的甚至于小柴胡汤涉及到主治证候当中包括像口苦、咽干、目眩这些，都认为一症，就一个症状就行，这就太泛化了。实际上他但见一证便是，能够基本说明小柴胡证的，它柴胡证，但见一证便是，不必悉具。就是说能够反应出在半表半里特点的，比如寒热往来以及胆胃不和，当然也包括了经气不舒、胸胁苦满、默默不欲饮食，神情默默，不欲饮食、心烦喜呕，这种初期内热、胆热产生造成胆胃之气上逆，胆热犯胃，胆胃不和。这几个主要的侧重发生在哪一个方面？都可以用这个方作基础方，这是证治要点。并不是说教材上写的这么多表现全都是要全了。当然现在也有些认为呢，参考书上，就认为口苦、咽干、目眩像这些不一定都全，有柴胡证就是指的前面这个，往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕，柴胡证。但见一证便是，有的认为其他证见一个方面，这也是一种说法。但是在辨证要点当中，以前面这四个为主，它说明侧重在或者在半表半里，寒热往来，或者胆胃不和，各种表现，具体是胆热犯胃的，用这个方作为基础。用量特点是柴胡重用，柴胡要大于人参、甘草，很多认为一倍以上，当然这不仅是从张仲景的配伍来，很多医家是他们用的当中一种体会了。但总体来讲呢我觉得这个用量特点主要把握用柴胡来散的话，必须在它常用量范围内要用大剂量，较大剂量，不能够像用在或者现代用在逍遥散、四逆散这些里边一样那个用量不行。这是小柴胡汤。如果对比一下，再像柴葛解肌汤这些里面用的柴胡也是偏于这些作者他曾用量的一个大剂量，也是偏于较大的，比一般的疏肝用量要大，它才发散。

　　这里提供一些这个常用加减的一些参考，因为这个也是围绕着半表半里的热的状况，以及肝脾胆胃的一类特点了，肝胆脾胃不和的特点。再结合除了这个半表半里情况，肝脾胆胃的具体的病态、病理状况了，也考虑到一些三焦方面、水道方面。所以现在实际上临床上涉及到半表半里，三焦水道，那涉及兼有津液停聚的应该说占很大的方面。所以到后来蒿芩清胆这类用得就很多了，这是常用加减里一些主要方面。但这个方面还是结合仲景他的一个变化规律，你像心烦为主的，心烦口渴这类啊，那说明里热偏重，还有伤津。当然温性的，温燥半夏这一个不适合。肝脾不和的，不但胆胃不和，涉及肝脾不和，胆胃不和嘛多以呕吐、口苦这类形式出现，肝脾不和多以腹痛这个形式出现，所以加芍药是张仲景喜欢调和肝脾，止痛，柔肝止痛，常用的。但是如果说三焦系统或者像胁下，有气滞又加水湿停留，那造成了胁下痞硬，那要散结，软坚散结，大枣甘滞那去掉，加牡蛎这里可以软坚散结，仲景都也是经常这样用了。水气凌心加茯苓，那在仲景《伤寒》、《金匮》里茯苓主要是治水的。用茯苓补脾益气、健脾益气，唐以后用得才多。在仲景方里很少了，基本上都是渗湿利水或者平冲降逆这个作用。如果表邪，也就是说不但半表半里，表邪还在，那就要加桂枝。有咳嗽，当然一般是咳嗽兼一点痰，那去掉甘温之品，补益之品，那就干姜、五味子这类，就温化和防止肺气的耗散。这是常用一种加减方法。

这个方阴虚血少禁用，那是用柴胡量较大，柴胡容易伤损肝系统阴血了，所以阴虚血少一般不用。所以从小柴胡汤这个方呢，实际上主要体会它能够和解半表半里，是通过这种基本结构，而且邪在半表半里，为什么产生这些证候表现？还有半表半里，邪在半表半里怎么引起了胆热犯胃、胆胃不和？对应性才能理解这个方的一个构成。而且从加减变化去看呢，这个方本身也是动态的。你既然在半表半里，它有侧重半表，侧重半里的区别，而且引起少阳经气不舒，那进一步可以引起胆胃、肝脾这些的关系。三焦是水道，所以会引起津液，相关津液方面的壅滞这些表现。所以过去在小柴胡汤的认识上，涉及到津液这个方面的讨论相对来说呢较少。

大柴胡汤

　　那和解的，和解少阳第二个方是大柴胡，小柴胡的性质既是常用方，同时又是一种和解少阳的代表方，比较标准的和法的代表方。大柴胡不同，它是个典型的常用方，涉及到的可以临床用的病种很多。从主治证候来看，它是一个阳明腑实证和邪聚少阳证，也就是具体讲承气证和小柴胡证的结合。那我们根据这个证又要来看看它的归类，我们现在放在和解少阳里，那阳明腑实和和解少阳，相对而言少阳证偏表一些，半表半里。过去把这个方，像四版教材、六版教材到现在都放在和解少阳，五版表里双解，有很多把它放表里双解。但过去表里双解那一章呢我总有点，每次讲起这一章心里总有点别扭。因为概念上的表里双解表是指的太阳表证，太阳，里呢，那阳明了，那就表里同病它才是表里同治。你从和法定义，表里同治之谓和，表里同治。你这是半表半里和里两个证的结合，并不典型那个表证。那包括原来那个治疗外邪入里化热造成协热下利，这个葛根芩连汤证认为是表里同治，表里双解剂。但目前来讲，葛根芩连汤很重要是里热为主，应该说里热为主，表里之间的比例，那里热占绝对的主要的地位。所以也有点就是说不是个（和法），如果这个都叫表里双解，那多呢。那就像《医方集解》上面，那藿香正气这些都是表里双解，就没考虑它有专一的一个侧重的病位，侧重是在哪里？当然有些方你通过调整剂量来侧重于表侧重于里，都可以。但是它原方比较典型，或者在现代运用上应该说是侧重于哪个方面，不是表里只要都有证就算，麻杏石甘汤你也不能说它是表里双解。那这类方太多了，柴葛解肌汤从太阳一直到少阳、阳明都病，那为什么不放在表里双解呢？所以像大柴胡，葛根芩连汤放在表里双解，有点把表里双解的概念泛化了。表里双解应该是表里基本无侧重啊，像小柴胡，典型的它半表和半里啊，并重，有这种特点，所以这是和法它没有一个单一主要矛盾方面，起支配地位的。

　　那所以单从主治来讲，它是两个证的结合，两小加起来等于一个大，这样把握它。小柴胡汤证加小承气汤证，因为热实互结并不重。那从小柴胡汤证来讲，往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，小柴胡汤证。到这里开始有变化，为什么呢？由于小柴胡汤证本身有胆胃不和，有胆热犯胃的，胃气就上逆，就有心烦喜呕。这里呕不止是由于它又加上阳明腑实，有一定程度的热实互结。所以它的胃气上逆要比小柴胡证要重，它就呕不止。从主治证候上，《伤寒论》写的郁郁微烦，郁郁是一种持续貌，就是持续的。在小柴胡证里边，心烦，胆热上犯可以扰乱心神，所以他可以心烦喜呕，有心烦。这个郁郁微烦，郁郁是一个持续的，这种心烦要比小柴胡证心烦重，持续。古人用的文字特点。那你说用的微烦，郁郁微郁，微是一个语气停顿词，持续的那种烦。郁郁微烦，并不是不太烦，并不是比小柴胡证心烦轻，是这个古人用字那个特点，这是一种语气停顿词。郁郁微烦，他心下、胸胁，包括胃脘不是仅仅苦满胀闷，而是心下有满痛，为什么？胃脘气机阻滞更重了，有这种热实互结，有阳明证，有这个。大便不解，那就是说热实互结在内。协热下利，那是又是一种情况，那是热邪有热实互结，热邪逼迫津液下泄，有协热利。所以舌正黄，里热重，为什么有半表半里证呢？再加上小承气证的热实互结，所以里热重，脉就弦数有力。

　　所以从大柴胡证来讲，简单的说是既有小柴胡证这种邪聚少阳特点，又有热实互结在胃肠。当然还不是像大承气那样的重证，但有这个呢造成里热较重，胃气上逆，胃气上逆较重。所以这是在半表半里证结合热实互结以后，半表半里，侧重于半里，里热较重，有的叫少阳阳明合病了。好，我们证候分析就分析到这里，先休息一下。

第27 讲和解少阳：大柴胡汤（二）蒿芩清胆汤调和肝脾：四逆散（一）

现在开始上课。刚才讨论到大柴胡汤的主治证候分析，这里这个表基本是一个归纳，少阳阳明合病，具体来讲，大柴胡汤证的一种归纳了。有的属于像往来寒热、胸胁胀满、呕不止、持续心烦，这个是以少阳证结合了有里热实证以后，里热加重、实邪明显，有产生在少阳证基础上的变化。心下满痛、便秘是胃肠方面热实互结的表现；苔黄、脉弦数，基本上是偏重于里热。

　　所以它是少阳证加上阳明腑实轻证，应该说是一种少阳初入阳明，少阳证还在这种阶段。那作为治法来讲，和解少阳。既然少阳还有往来寒热，就要采取和解少阳，内泻热结这个方法，那就用小承气汤、小柴胡汤结合了。

　　那这个表实际上就是小承气汤和小柴胡汤合方加减的一个过程。小柴胡汤本来是和解少阳的，但是有热实互结在胃肠，人参、甘草不宜使用，所以去掉了。小承气汤，那作为热实互结轻证，在这里不用厚朴，里热在这里用枳实、大黄相配，这个轻下的基础上，泻下更加和缓一些，尤其又加了芍药，加芍药可以缓急止腹痛，因为芍药和枳实相配，是仲景用来治疗调和气血止腹痛的，后世也是常用来调和气血止腹痛的基本组合。这样调整以后，这个方既有柴胡、黄芩能够和解少阳，同时半夏、生姜又能和胃降逆，呕不止。全方偏凉，治疗里热为主的。所以既是少阳阳明合病同治，又考虑到胆胃不和基础上又胃肠有腑实，这是一个复方了。

　　从具体方义分析来讲，大黄、枳实是作为内泻热结的基本结构，那这个结构还是体现一种轻下。柴胡、黄芩是和解少阳基本结构；生姜、半夏是和胃降逆的一种基本结构；芍药有益阴缓急，热邪要伤阴、伤津，而且热实互结本身这个证就有腹痛，所以可益阴缓急止痛；姜枣配合，调和脾胃、调和气血。实际上这个方也反映了很多个后世常用的基本结构，所以我们说经方里仲景给后世确实提供了很多常用的基本结构，不仅仅是很多好的基础方、常用方了，从配伍结构上作了很大贡献。

　　在临床运用上。证治要点，那是在少阳阳明合病各提取出一部分代表性的。当然这个和我们现代临床实际使用，它可以各有侧重。现代临床使用大柴胡汤很多，包括是像胆道疾患，用得比较多了；急腹症，用得比较多了。都是偏重于里热，热实为主了。运用当中有寒热往来可以，没有寒热往来的很多也在使用。等下这个方一些特点，我（讲）运用的（时候）我们还要讨论。

　　它常用于治疗胆道疾患。胆道疾患的一个特点，特别胆道多热证，容易化热、容易上炎、容易犯胃。但是肝胆疾患，气郁（气机阻滞）是常见的，同胆道疾患，胆阻，包括那些结石啊这一类了，以及胆汁的郁滞不畅，特别湿热熏蒸、泛滥，黄疸这类，都和胆阻、胆道不利有关，从病理特点这几方面多见。

　　所以经常用清利胆热，疏肝理气，利胆方面，以至胆道疾患要清、疏、通、利这类基本治法。这个方在清、疏、通这些方面是常用的，所以用(于)胆道疾患用得较多。

　　这里一些不是重点了，是一些提供参考了。临床的一些胆道疾患，分型用大柴胡汤治的状况。这个方在胆道疾患方面，我觉得疗效很确实的。因为它里边像大黄这些，能够“六腑以通为用”，降；同时它能够利胆退黄也是很擅长的，治疗黄疸常用的。像柴胡也有疏肝利胆作用，黄芩清泄胆热，加上像胆道疾患，特别胆阻不通，疼痛是比较剧烈的，发生胆绞痛这一类，芍药在这个方里，经常起到不容忽视的作用，在缓急止痛上，用到一定量它可以起很好的作用。那这方面的报道很多，我们临床用的病例也很多，有些个量就不同，都不一样，有的时候疗效很快。如果用好了，就不亚于西医药的疗效了。我们带研究生实习，当时正好那个时候带我们（的是）现在教研室的主任贾老师一起在看的时候，那有一例胆囊炎急性发作，那痛得非常厉害，那一来西医说这个要住院，很厉害，病人不愿意，是个干部，担架抬来，痛得叫，当时就开那个大柴胡汤，当时跟他，能不能住院观察更好。他住院他怕做手术，怕用其他治疗了，他想吃中药了，他不愿意在医院，当时下午四点钟，你到晚上十二点还在痛，赶快到医院来，拿药就大柴胡汤回去吃了，第二天早上，我们刚上班在医院里，他就来了，一见面，老师，我还吃药吗？因为他在担架上，头上包了个毛巾，我这眼睛都比较差，盖着被子，我没认出他，看来有点面熟，贾老师一看，你都好了，那倒没有什么了，缓解速度非常快，关键在（于）芍药的用量。

　　比如芍药用量问题，还有一个体会了。我们学校一个学生处的，现在退下来，原来学生处处长，一个女老师。八十年代的时候，胆囊炎急性发作，三天在家里没上班，痛得很厉害，然后找人跟我商量，我去看了一下，她说我们有个老中医开了个方，给她开了，吃了（药）还是痛，开了我就把那方看了一下，基本就是个大柴胡汤。那大柴胡汤应该对这个作用可以的，看了看以后呢，我说这样好了，你这个药不是抓了两付吗？吃了一付还在痛，你还用另一付，但是加一点，把芍药增加，那个方里芍药把它加到二两，然后当时相当于用了60克，再加麦芽，麦芽疏肝养胃，10克郁金，麦芽用量可以大一些，我们当时用到15克，还是原来那个方，又加了麦芽、郁金，然后芍药不到60克，相差那个，叫她家里人捡了一个方在里边熬，那第二付药吃了，缓解疼痛非常快，然后八十年代到两年多前又一次发作，这么久都比较平稳，这次发作她又来，又来我们还是大柴胡汤那个构思，那吃了还比较快就稳定，缓解了，所以现在没有当处长，还在工作，所以她自己都知道，她不是搞中医的了，都知道这个大柴胡汤应该（用）。所以它对于胆道的一类疾患应该说是疗效确凿。

　　而且这个方在临床上还有一些特点，有的人临床应用已经离开它那个少阳证，或者什么？就胆胃不和，“六腑以通为用”，像这个方体现很好。因为它泻下力量并不大，它是芍药同用，比较好控制，有些胃肠道的消化系统的慢性疾病，包括一些恶变的一些病证，它都会要分泌产生很多病理产物。那这个方用比较慢性的排出病理产物的方法，缓解症状、减少痛苦、延长寿命相当好。这里涉及到医疗的质量，有些癌症晚期了，那实在没办法，痛得很厉害，这类方用量自己调整好了，它能起到减少痛苦，延长寿命。因为在当时八十年代，我们教研室在陈绍祖教授当主任的时候，大家都是年轻人，老中青，八、九个人有时候一起看病，开始在医院看，有意思的（是），下次预约都预约到教研室来看，那有人出差，其他老师就接着看，而且教研室还兴起义务出诊，有些病重。所以有些也跟年轻老师借了一些经验了，所以实际上体内有很多病变产生病理产物，这个方排出病理产物很好。

　　你比如有个胰腺癌病人，癌王了，她的女婿来请我们，（他女婿）是我们四川航空公司飞行员，因为她女儿教育局的，所以就请教育局通过这个，我们那时候小孩读书在那个小学，八十年代了，小的一个在（那读小学），所以要请（我）帮她看一下病，不好不去，就去看了，一个六十岁的，年龄偏大了，胰腺癌住在省医院做手术。手术打开腹腔，看到不好做了，涉及到一个范围很广了，又给关上。关上，当时一般情况就比较差，像这种情况了，所以省医院说她那只有回家养，顶多一到二个月就不行了。因为主要症状疼痛非常剧烈，多的时候一天注射吗啡，按医院规定量四次了，她才能缓解，就是控制不叫了。那怎么样用中医的方法呢？慢慢，先第一步止痛，把这个非顶下来，后来就是发现她排出乱七八糟的黑粘液、脓血这些，用大柴胡汤攻下，它带有一种缓下特点，芍药能止痛。当然有时候针对具体情况调配一些理气的了，理气除湿，结果后来逐渐减，半年，那省院说两个月，她半年以后，吗啡全部停止了，基本方当时除了一般像香砂六君调理一下，每次都要吃大柴胡汤，都要排出很多东西，所以我对这个排出病理产物中医这个优势，“六腑以通为用”，体会挺深。大概到了，那是第二年过春节，将近一年了，那时候我们不在成都时候呢，陈老师带年轻人，每周都要去看一次，也就是教研室集体看的，后来这个病人活了总共加起来一年零三个月左右，而且一年零三个月一个人可以坐在那里看电视，吃软的，软饮食，稀饭、肉末这些，能够接收一些了，后来还是因为食复，吃东西，要过年了成都人喜欢吃那种鸭子，还有蚕豆一类做的东西了，她觉得比较好了，活动等都是比较好的，吃一点，一下子发作，恶化，以后就不行了。所以当时时间来讲，减少痛苦、延长寿命，这一点能够达得到。这里我们最长的诊断回盲部肿瘤的到现在，将近三十岁的时候，三个医院诊断了四次，而且已经安排手术了，家里人不愿意，喊回来，是我的老师，彭教授跟他当助手的时候，初起一快看的，到现在看了二十几年，这个病人本身已经五十了，就完全吃中药，现在维持，一直在上班，生活得还很好，那是完全是以中药治疗，大柴胡（汤）是主要的方，当然不光这一个了，主要的方，你要说转移不转移啊，初起即一个回盲部肿瘤，后来紧接着诊断三次，其他肿瘤就四次了，你要说医院不是医生乱说，那这些都是，当时叫四川医学院，还有省医院，还有重庆第三军医大学，都诊断了，当然有的医院，说他诊断肺出血了，转移到肺了，以后肺的症状好了，再一查，说当时查错了，但毕竟他曾经出过诊断书了。所以大柴胡汤这个效果很好，这方面排出病理产物很好的，这是别看有时候大便出来乱七八糟，这是好现象。

还有，这个方具有缓急止痛，或者缓急减除痉挛，很好。有一次跟一个，也是意外碰到了，这种病从来没见过，一个农民来看病，他就别的什么病没有，就是呃逆，而这个呃逆呢，哎，他什么时候发作？别的人碰到他，在他哪怕手上的肌肉按一下，他就嗝一下。一开始，一看脉，一按，他就在响，所以我就觉得奇怪，看到这个时候，他又响，刚好看到年轻老师，就说这个怎么回事？他们发现了，后来发现身上按一下，也是一个呃逆。这从来没见过，他说他老毛病了，到处医不好就这个特点，一开始以为是像胳肢窝这里按一下，这人怕痒嘛，一个呃逆，不是，以至躯干部位按，他也是这个，手上这里按也有，那这个就带有一点什么？其他的没什么毛病，无证可辨了，就是个呃逆，他又不是这种引起那个肺胃之气冲逆，又没有别的偏寒、偏热、偏虚，或者什么样。后来再想，他这个（是）痉挛了，治法方面要缓急止痛。就从芍药甘草汤那个角度去考虑了，后来想到大柴胡汤，而且他确实在两胁这里按，呃逆的发作率机率最高，那就考虑到少阳肝胆，一想用大柴胡（汤），大黄用得少，就3克，吃了肚子有一点拉，不重，但吃了以后，因为那次整个一个多月时间了，基本上可以缓解，就是说开始按啊，有时候响，有时候不响，后来慢慢响的时间很少了，这种都是很奇怪，说不清楚了，但是说明这里芍药量提高以后，缓急止痛、缓解痉挛，这个效果是很好的。

蒿芩清胆汤

　　下一个方蒿芩清胆，这又是一个常用方，这个方就是《重订通俗伤寒论》这个书里它也擅长于把伤寒的思想，像俞根初本身就伤寒的研究创造很多的，这个是针对南方一带湿热，湿热痰浊这类，湿热病较多。要说这湿热是温病这类，的确跟地域环境有关系。北方有些老师，像哈尔滨这些老师，有的说连朴饮这些我们很少用过，我说你们一年一百一十天才在外面跑，过去传统耕种期，就一百一十天，冷得那样哪来那么多湿热？南方老师湿热方用得很多，所以这个是从南方那样子针对这个湿热而产生。

　　还是用邪在少阳这个思路了，所以它治疗的证候病机是少阳湿热痰浊证，有的称它少阳湿热痰热证。湿热痰热，本属同类，当然从形成具体机制略有不同。那蒿芩清胆汤邪是在少阳，少阳半表半里，但是它有个特征，第一个偏里热；第二个，兼有湿热痰热这个特点，这个和小柴胡汤证标准的邪踞少阳不同的，这两个特点。

　　所以它在临床表现来看，因为小柴胡汤作为参照，看蒿芩清胆汤的主治证候特点，它的所不同处主要就体现在刚才说的两个特点，一个偏里热，一个兼湿热痰热。小柴胡汤证邪在半表半里可以往来寒热；那蒿芩清胆汤证，病邪侧重于半里，寒热如疟的意思，还是往来寒热，但是寒轻热重，半里之热偏重。胸胁苦满，在小柴胡汤证来讲，是少阳经气不利了；那在蒿芩清胆汤证来讲，它胀痛、胸闷是由于兼有湿浊、痰浊，由湿浊、痰浊阻滞气机就更严重。像少阳证胆热上犯，可以有咽干、目眩、心烦。这几个方面表现在蒿芩清胆汤证，它可以有口苦，胆热上犯，同时胆胃之气上逆，由于湿热痰浊兼挟，所以他吐酸苦水，或者呕吐口水黄涎，有偏这种湿热痰热特点。所以胃气上逆，一般来说就比较严重，因为它有里热重，再加上湿热痰浊阻滞，本来经气不利就胆胃之气上逆，现在偏于有实邪了，有形之邪了，胃气上逆了更重。从舌象、脉象来看，小柴胡汤证是舌苔薄白，脉弦；蒿芩清胆汤证，由于有湿热，偏里热，舌红苔白腻，脉滑，过去有些教材谈到黄白相间，黄白相间说明是湿热程度的不同，兼有湿热这个特点，脉滑体现有痰湿，热重可以有滑数。所以这两个证，基本都是小柴胡汤证那个邪踞少阳基本思路，加上偏里热，兼湿热痰热这个特点。

　　所以这个方，既然少阳湿热、痰热，而偏里热以后，主要是胆热造成胆胃不和，所以它要清胆和胃，同时解除湿热、痰热，利湿化痰了。这个方是个复方，它利用了几个基础方，也就是说，可以说三个基础方的合方。首先第一个利用小柴胡，小柴胡的柴胡、黄芩这个基本结构，把它换成青蒿、黄芩。柴胡和青蒿有共同之处，就是说都能透邪达外，透散力量青蒿不如柴胡，但是作为柴胡偏凉来讲，透热，青蒿透热强，清热力量更强，它既能作用于肌表透热，又能够清肝胆系统的邪热，加上青蒿又有芳香特点，针对湿热痰热芳香化浊，针对湿热、痰热更有针对性，所以这样几个因素，你本身偏重于里热了，所以柴胡用青蒿代替，和黄芩相配，仍然是一个和解少阳，侧重于清里的一个结构，作为方里的主体。半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳壳和后面甘草相（配）。行气降气作用更好。实际上一个温胆汤的基本结构，用来清化痰热，不是少阳证兼有痰热、湿热吗？清化痰热。那第二个基础方就是用温胆汤了，里边又含二陈汤，清化痰热。滑石、甘草是六一散，加青黛是碧玉散，那它是清利湿热的一个常用方，清利湿热。滑石、甘草，它是清利湿热，清热利水的一个基础方。所以这样三个部分构成一个和解少阳兼清湿热痰热。全方的特点，清里为主，同时和解少阳和清化湿热痰热相结合。这是蒿芩清胆汤，根据和解少阳这个法的一个变化了。

　　所以小柴胡汤和蒿芩清胆汤主治功效应当有个比较了，小柴胡汤体现了邪踞少阳，胆胃不和；蒿芩清胆汤体现了少阳湿热痰浊证，它胆热偏重，兼有湿热痰热。功用来看：小柴胡汤是和解少阳、调和胆胃；蒿芩清胆汤，调和胆胃，同时利湿化痰，这是它不同的方面。

　　在运用方面来讲。辨证要点，一个是有半表半里证特点，寒热往来，寒轻热重；一个湿热痰浊阻滞气机的表现，胸胁胀疼，胆胃不和又吐酸苦水，苔黄腻，脉滑数了。这也是常用于治疗湿热的十几个方当中很重要一个方。当然这个方运用，很多内在体质都是有痰热湿热体质的；或者痰湿体质感受外邪，入里化热，构成一个湿热痰热证，有种外邪入里这种过程。这里有一些随证加减的方法，围绕的还是一个里热的程度，痰或者湿的一个轻重，围绕这个方面在展开。

第一节关于和解少阳，我们就讨论到这里。这三个方都是Ⅰ类方，第一节里面三个方都是Ⅰ类方。和解剂方量不多，重点方多，都是临床较常用的。你像刚才说的蒿芩清胆汤，治疗肠伤寒报道很多，肠伤寒那个热有时不好退，一定要从湿热角度，所以报道当中蒿芩清胆汤、甘露消毒丹，这些都用得很多的。我们用它退热，也曾经有过一段，大家在医院病房退烧用蒿芩清胆汤，其他方面退不下来，连吃两剂高热退下来，而当时给我印象最深的，它兼有痰浊、湿浊的这一类，上面流的汗，高热，39度多，经常到下午很高啊，他下面流的汗最有特征，像油珠珠挂在这里，所以颜面看起来也比较垢浊，典型的一种湿热状况。所以当地的医院、医生，他是银翘（散）、白虎（汤），一看发烧很高，以为是经热都是这样用，这样单纯这种清热冰伏，你不去化湿结合利湿的话，湿浊没有出路，那就可以反反复复，也就退了热，郁而又化热，形成反复不好，高热，一个多礼拜，一直退不下，反复不好。当时用蒿芩清胆这一类，两付药很明显就下了一个档次，所以后来当然不能老用这个方了，适当调整清热利湿的药物，也不能用太寒凉，蒿芩清胆这个方是很好一个方。

第二节调和肝脾

调和肝脾，第二节了。这里要围绕一个肝脾两脏生理上的协同，病理上的相互影响有关系。所以在病理状况下，经常互相影响，造成恶性循环。你比如正常情况下，肝木疏泄帮助脾胃运化，脾土化生水谷之气，气血津液生化之源，那要土要荣木，要养肝，肝藏之血来源于脾胃水谷精气化生的气血了，这是正常，木来疏土，土来荣木，是一种正常的一个协同作用。反过来，如果说木不疏土，导致脾胃运化功能减弱，化生气血不足，那就造成下一步的土不荣木，那土不荣木。肝所藏阴血不足，那两个趋向：一个趋向，物质基础不足，疏泄功能就会减退，肝气就会郁结；还有一个结果，阴血不足影响阴阳失去平衡，肝旺，肝旺回过来要克伐脾胃。如肝失疏泄、肝气郁结，又进一步不能帮助脾胃运化。所以这两者是一种相互影响、恶性循环的，所以从这个密切的生理关系，形成恶性循环的病理关系，说明这两脏在人体保持生化系统、调节系统的平衡上是非常重要的。

四逆散

　　在调和肝脾这一节里，第一个方是四逆散，那这就说到四逆散的一个归类了。过去四逆散就把它放在这一节里，但是总要声明一下，它主要治疗的（是）阳郁四逆，那因为从《伤寒论》的角度，寒邪侵犯人体了，郁而阳气不得输布，阳气郁结，引起了不能布散而四肢逆冷，阳郁四逆，所以像五版里谈到，至于后世用四逆散治疗，由于肝脾气郁，造成了脘腹胁肋诸痛，是司其法而不易其方，也就是说灵活运用，不在本方讨论范围之内。那不在本方讨论范围之内怎么放在调和肝脾里头呢？那所以又是一个矛盾。所以现在六版、七版的都把调和肝脾，这个作为主治里单独一项。

　　所以这个主治证候就变成了两个方面。而从现代运用的实际情况，包括宋代以后的运用实际情况，肝脾不和、肝脾气郁是四逆散的运用针对的最基本病机。因为原有《伤寒论》那个四逆，它强调阳气闭郁了，外邪入里闭郁了阳气，那就是气机不畅了，阳气不能输布到四肢，造成四逆了。但是它要区别于这种心肾阳虚，或者中焦虚寒，这种阳气不达四肢这种四逆。中焦虚寒说手足不温，手足清冷，甚至于严重的（是）脚逆冷，但叫厥逆，一般心肾阳虚，肾阳虚衰，那都要用温中药，或者温肾药，要（用）温阳药，这方里没有。所以这个四逆后来解释阳郁四逆，四逆的范围很小，就是远端，但是指头还是微温的，有的又说摸久了，指头也透出热气，阳气郁厥了，这个四逆。那作为主治来说，我们把肝脾气郁作主要的。《伤寒论》上写的四逆散主治，“少阴病，四逆，（其人）或咳，或悸，或小便不利，（或）腹中痛，（或）泄利下重（者），四逆散主之”。实际上指的阳气郁结以后，气机阻滞能引起五脏病变，能引起各种（各）样病变，泛指气机被郁了。你不管是肝脾气机郁结了，或者外来的邪入里，郁遏阳气。总之，形成那种气机郁滞。五脏如果气机郁滞了，都会影响功能，所以在每一脏就选一个证来作代表。或者咳嗽，肺了，肺气不利了，气机郁滞，肺气宣降失常，所以咳嗽了；或悸，心悸了，心悸那是遇到气机阻滞，胸部阳气被郁，不能够正常舒展；或小便不利，涉及到肾；腹中痛，肝；泄利下重，脾。猛一看，心肝脾肺肾都有问题了，实际上讲的一种基本病机气机郁滞，你也很少就拿这四个药去治疗某一个具体的病，所以这是一种治疗肝脾气郁的基础方。先说它一个病机的基本特点。我们休息一下。

第28 讲调和肝脾：四逆散（二）逍遥散（一）

我们开始上课。刚才讲到调和肝脾法，这个法针对肝脾不和的病机，它建立在肝、脾两个系统，生理上的密切联系，基础上的。临床上呢，主要反应出一种肝脾不和，恶性循环这个特点。

　　在四逆散这个方来讲，现在侧重点，刚才我们提到了阳郁四逆的一个机理，从阳郁四逆的角度来讲，这个方里的柴胡可以透邪外达，解除这个阳郁四逆造成的原因。阳气不被郁了，那气机通畅，清阳能够实四肢，也就是这个四逆解除了。当然从四逆散自身这个方来讲，我自己有个不一定成熟的看法，它是仲景用来作为鉴别诊断的。在少阴篇里边，它并不是典型的治疗少阴病的，仲景《伤寒论》里，每一类病它都有提纲，少阴病提纲：少阴之为病，脉微细，但欲寐。那就是说，心肾阳虚的情况下，脉来微细，阳气不能推动血液运行，不能温通，不能养神，神衰欲寐，这是主要反映心阳了。同时肾阳来说呢，基本的热力来源差了，四肢厥逆，恶寒蜷卧，这类基本表现是心肾阳虚的一些共同特点。但是四肢厥逆和这个在同样逆冷方面呢有相似的病机，还有譬如当归四逆，吴茱萸汤也有四肢厥冷。那这种情况怎么鉴别呢？那张仲景他在四逆，少阴病这一部分里边，是以四逆汤为代表，基础方，它同时把有四逆表现的方都附在里边。所以在《伤寒论》里边，有一些条文前面的少阴病，太阳病，有一些包括吴茱萸汤前面也有一条少阴病，也有阳明病，有厥阴病。这都由四逆这几条都反应在少阴篇里，它是用来跟四逆汤（作）鉴别诊断的。那过去的人刻那竹板板不像现在，你电脑一打，它是第几页，它自动自己就上面写清楚了。又不像纸一个个很薄，可以摞在一起，一写第几页，页码就很清楚了。那竹片片摆了一地，对吧？你最后穿成册，你要有个标志啊，那它前面这个是整个这一堆放在少阴篇里，那一堆放在太阳篇里，分类，前面有小字少阴病，少阴篇的。到后来的王叔和他们不见得知道，散在篇章找来以后呢，那少阴这个误入正文，你否则从少阴病的基本特征和四逆散的用药，你说符合不符合？所以闹得这个四逆转个大圈圈来解释。我是这样看，因为你实践是检验真理的标准，你现在这个方用在四逆上，用多少呢？也就告诉你心肾阳虚出现四逆。肝胃虚寒，浊阴上逆，像吴茱萸汤可以出现四逆。阳气不足，阴血不足，又感受寒邪，可以出现四肢厥寒，当归四逆汤证。同时呢，体内气机阻滞也可以出现四逆。程度不同，都属于（四逆）范围，要鉴别诊断。而这些相应的方四逆散之类，它不是治疗少阴病的，所以到了宋以后，这个方的方向主要转向了调和肝脾气郁，肝脾气机郁滞出现的以脘腹、胁肋诸痛为特点的证。所以后来四逆散产生的那个系列方剂来讲，也都是从肝脾气郁入手，这成为一个主要（治法）了。所以方剂学应当是从这个方原始出来以后，后世发展当中多用的方面这个为基础，而不是元素为基础。元素为基础，那就跟《伤寒论》没有区别。所以这个方的一个现代设定它的功用、主治、病机是建立在这个基础上的。所以在研究四逆散的基本病机应该是肝脾不和、肝脾气郁为它主要特点。那肝脾气郁又（是）相互影响的，这个表上反应出一种相互影响，恶性循环的。肝气郁结不能帮助脾胃运化，运化障碍，那脾气也会郁滞。那脾气郁滞了呢，脾是人体升降的枢纽，是中轴、中枢，也会影响到肝气的郁滞，肝脾都彼此相互影响，造成气机郁滞上的一种，气机郁滞偏实这上面的一个恶性循环了。

　　那我们就《伤寒》条文里，它主要谈阳郁厥逆了，一般认为。阳郁厥逆的证候是怎么产生呢？它是外邪传经入里，阻遏了阳气，也就阻遏气机了，使得阳气内郁，不能布达四肢，清阳应该实四肢的。阳气内郁不能布达四肢呢，不能温养四末造成四逆。四逆的特点刚才我们讲到了，从它的逆冷程度，里面透出热，毕竟是阳郁嘛。以及范围较小等等。当然气机郁滞，出现弦脉。气机郁滞以后呢，各脏腑功能受影响，那这里就写到了腹痛，泄利下重，咳逆，心悸，小便不利，就是《伤寒》四逆散原文里写的，影响到五脏功能的这一代表性症状。这个表反应了就是阳郁厥逆证，教材的主治第一项，过去历来传统认为的治疗阳郁厥逆证这个症状产生和它的病机、病理过程。

　　肝脾气郁的主要表现呢，第二个，肝脾气郁证。肝脾气机郁滞，那就肝脾所主的部位胁肋、脘腹胀闷疼痛为主，由于是气机郁滞，所以也是反应出主要（是）弦脉，这个（是）证候的分析。它主治两个。

　　这个方是个基础方，基础方就是利用它作为基本的一些组合。根据证候具体不同来加减，产生具体方剂的。所以作为功用呢，也是从两个方面归纳的：透邪解郁，就刚才讲了这个方里，柴胡有透邪，透邪解郁，通过透邪解除阳气被郁。疏肝理脾是指的主治第二个，肝脾气郁要疏肝理脾，疏理肝脾气机。那综合起来分析，这个方君药是柴胡。柴胡在这个方就透邪力量不必太大，为什么呢？透邪解郁，外邪入里郁遏阳气。它不是需要很大的发散，所以逐渐透邪外达，同时有疏肝解郁作用，作为肝脾气郁柴胡有疏肝解郁作用，疏肝解郁一般柴胡也不用大量。芍药呢，可以益阴养血柔肝，酸收，还可以收敛，所以说敛阴养血柔肝。和柴胡结合，就成为调肝的常用组合。四逆散里的柴胡、芍药这个结构，在仲景时代并不是作为调肝的基本结构。而说你的外邪入里，郁遏阳气，芍药偏寒，有清泄郁热作用，同时又能制约柴胡的辛散，耗伤阴血，避免柴胡容易耗伤阴血。那到了后世宋以后，用四逆散，这时候柴胡、芍药实际上成为了一种调肝的基本结构。调肝是针对肝为刚脏，体阴用阳，肝主疏泄体现用阳的方面。肝主藏血体现了体阴的方面，那柴胡协助疏泄，芍药益阴养血，那柴、芍并用呢那就是调肝的阴阳，调整它疏泄藏血的平衡。这种基本结构那后世大量的调肝方，出现这两个很多都是调肝，你从《方剂大辞典》里边有柴胡、芍药出现，大多数用于这个方面，所以成为一个调肝的常用一种基本组合。所以你又光开一个柴胡，你说叫它疏肝去，那往往得配一些芍药，联合起来既好调肝，又能够避免伤阴耗血的副作用。这个方里的枳实，它能够理气解郁，主要是作用于脾气，通降脾气了。当然枳实本身还可以导滞，当然这个出在原书《伤寒论》时代，枳实、枳壳是没有分的，没有分，所以不需要它导滞的时候呢，现在很多这个方改为枳壳，像后世柴胡疏肝散这一类，作用以调气为主的都用枳壳了。所以枳实通过它的一种有导滞作用，又偏寒，所以在理气的基础上，它可以有一定清热作用，有散结作用。而枳实和柴胡相配，后来就成为一升一降，也是调理肝脾气机的常用组合。柴胡疏肝还主升，作用在肝，枳实理脾主降，所以肝脾同治，肝脾气机同时调理，同时一升一降，畅通内在的一身气机了。这是一个常用调气的一个组合。那枳实和芍药呢，又是一个常用组合。枳实是从调气为主的，行气，有时通过行气导滞，可以解决气血郁滞，特别气滞这种疼痛，特别（是）腹痛。芍药呢，那可以调血，作用于血分。芍药既有益阴养血作用，也有一定活血作用。因为在《神农本草经》时代，赤、白芍不分的。到唐代还不分，唐以后才分的。那从现在你真正说这个芍药，家种的，个儿大的，根大了，切了是白芍了，野生的都是赤芍。你就家种的，根根须须小的呢就出来都把它和到赤芍堆里去，也不是非常严格的。所以自身以益阴养血为主，芍药也有调血作用。加上它那个擅长于缓急止痛，所以芍药和枳实相配，又成为调畅气血，治腹痛的常用组合。所以每个方剂里突出的，特别基础方，一些常用组合，对后世影响很大。所以学习一个方剂，不仅仅掌握它功用、主治和临床应用一般情况，要保障疗效，它的常用组合非常重要。了解了常用组合配伍上这一技巧呢，可以直接使这个方剂保证临床的疗效。这是这个方义分析这三味主要的方面了。这个甘草呢，是调和药性，同时有一定的补脾作用，补脾补气这个作用。当然在这里，严格讲甘草和芍药，能够增加芍药的止痛作用。

　　在运用方面呢，辨证要点，主要的现在是用于胁肋、脘腹疼痛。而且是气郁、气滞造成为主。那考虑到阳郁四逆呢，也（有）手足不温，出现阳郁四逆，手足不温也可以以这个作基础方。

附方呢，我们举这个柴胡疏肝散。柴胡疏肝散它是从组成来说，把枳实换成枳壳，加了香附、川芎，后世又加陈皮。现在一般因为柴胡疏肝散历史上是两个了，两个阶段，开始没有陈皮，后来有陈皮。有陈皮以后呢，它既能够理气，陈皮这个药既平和，作用面挺宽，既能理气，也能化湿，因为气滞以后多少会有湿滞。所以功用呢，它是一个疏肝行气兼有活血止痛。因为有川芎、香附，都能入血分，止痛，所以从这个变化以后呢，成为治疗肝脾气郁基础上，增强了活血止痛的作用。更体现了气血兼顾，突出在止痛作用上。主治呢，以肝气郁滞为主的，引起肝郁气滞胁肋疼痛，当然也涉及到肝脾，可以有肝脾不和，脘腹方面，但是以疏肝，疏肝活血止痛这是主要的。所以反应出来一组肝气郁滞为主，兼有肝脾、肝胃不和证，从反应出来的证候来讲。现在临床应用它，因为它行气止痛方面，这个是比较主要的，也是一个挺有名的方。四逆散是一个基础方。

逍遥散

　　这逍遥散又是一个名方了。这个方现在在临床使用率是非常高的，使用率很高，也非常体现一个和法里边平其亢厉，肝郁脾虚，这种相互影响，恶性循环的这种病机。这逍遥散出在《和剂局方》，它虽然肝脾不和病机来讲和四逆散不同，它是一种严格讲像虚实夹杂证，而且虚的成分还挺多。就是肝脾同病，肝郁脾虚，肝气郁滞。脾虚呢有时候肝郁血虚，血虚就脾虚之后，运化产生气血不足了。

　　叫逍遥这个字可以推导它的功效特点，这王子接《绛雪园古方选注》里边，他引用了一段（话），他说：《说文》上面（为）消摇，走字头的“逍遥”和那三点水的“消摇”相通，那说明《说文》以前，汉以前那都是相通的。《庄子·逍遥游》里就讲了，讲了逍和遥的含义：“阳动冰消，虽耗不竭其本，舟行水摇，虽动不伤其内。”什么意思呢？阳动冰消，太阳出来了，冰雪消融了，冰雪虽然消耗，被太阳一晒，消耗没有了，但水这个根本，水和水气这个根本还存在，虽耗不竭其本。另外一个形容呢，阳动冰消，这讲消那个字了。舟行水摇，船在河里走，水拍打着船往前进。虽然船被水在拍打，船动了，但不会伤到船内，所以虽动不伤其内。都是讲的冰雪的消融，船在动，在前进，这个当中，不伤正气，不伤根本。所以他说：“譬之如医，消散其气郁，摇动其血郁，皆无伤乎正气也。”所以这个方也就是说它的疏肝、理气、健脾，健脾运，都是针对气血，但是很照顾到正气，不会伤正，很平和，是这个意思。所以看出来这个方在调节功能方面是非常好的，调节功能，所以调和肝脾，调和肝脾的。所以古人他用这个字它作了这些比喻，来说明它这个方的一些特点。

　　逍遥散病机和证候分析，因为有的教材说肝郁脾虚，有的说肝郁血虚，总体上肝郁血虚脾弱证。这个血虚跟脾有关，脾运化障碍。那这个脾的运化呢又和肝的疏泄有关。那肝疏泄呢又要决定于肝脏的生理特点，阴阳平衡体阴用阳，血虚之后呢也影响到疏泄。血虚之后，它阴阳互根，疏泄藏血，藏血不足疏泄无力。或者反过来呢，疏泄可以虚性亢奋，肝旺。所以这个表反应了肝郁脾虚血虚之间的一个相互关系和产生的一些表现。肝气郁结，就可以气机不利，胁痛。肝郁之后，清阳不升，可以造成头痛目眩。或者肝郁化热，也能出现头痛目眩，所以后面逍遥散里（有）少量薄荷，防止肝郁化热。同时肝经循行涉及到乳房，所以乳房胀痛，肝郁气滞了。那作为月经机制呢，《内经》上讲，月经产生机制里有“天癸至，太冲脉盛，月事以时下”，天癸至涉及到太冲脉盛，所以到肝，肝为血海，冲脉也为血海。冲脉行于十二经脉之中，起到调节血量的作用。那调节血量谁来调呢？肝的疏泄、藏血，对立统一，作用于它主司的。白天，那个冲脉相当于大马路，像东、西长安街，要冲，十二经脉之要冲。白天车都跑出来了，晚上人卧血归于肝，通过冲脉到肝脏贮藏，调节血量。所以月经不调很多要考虑肝的问题。肝主疏泄，贮调血液，贮调周身之血液。肝是个调节系统，功能归纳就两个：疏泄、藏血。疏泄一身之气机，通过疏泄气机，包括人体气、血、津液、神，包括肾精，都在疏泄范围之内。如果肝气郁滞了以后，相应这一方面都会产生问题。这也就是说，为什么逍遥散应用范围宽的原因。这个脾虚反应呢？神疲食少，神疲包括这个脾气不足以后的基础的一些气虚见证，用脾气虚的神疲食少来概括，包括脉虚。所以说逍遥散证形容脉象都有脉虚，或者虚弦，有些左弦右虚，这里不同疏泄法不同，总反应出来一种肝郁脾虚的特点。血虚呢，是由于脾不运化，运化障碍。所以可以有一定的口燥咽干，口燥咽干也可以有肝郁化热，也是导滞的原因之一。这是从教材谈到逍遥散主治分析大概是这种情况。同时一个证候分析不是呆板的以症状，主要病机几个方面的相互关系。

　　这个方在治法方面，那是疏肝、健脾、养血相结合。那（从）组成来看呢，还是从柴胡作君。过去好像不同分析上有点差别，由于柴胡、芍药调肝的结构，或者结合当归，疏泄、养血相结合，这样作君药的。实际上整个方当然疏肝是主要的，从这肝郁脾虚，肝郁在一个比较重要的环节上，肝气郁滞加重脾虚。那柴胡作为君药在这里当然疏肝理气了。芍药、当归呢，芍药和柴胡配，调肝，它益阴养血，当归既能够养血，又有活血作用。所以从活血作用这个方面来讲，配合柴胡，有疏通气血（作用）。这个佐药呢，三味药，作用于脾。这个佐药选得还是很有意思，都能作用脾胃。一般说白术是健脾的，茯苓也是健脾的，都能除湿。生姜用煨生姜，用煨生姜它不是干姜，用来煨一下，增加一点阳热。单用普通生姜温胃散水，煨一下等于帮助脾的运化，增加太阴湿土得温则润，增加润化作用。而且这三个药呢，在作用于脾胃的同时，都有除湿、散水作用。这应该看到，这个方是调节，不但前面说的调节气血，疏通气血，可以疏通气血津液，充分体现一个缓字，肝脾同时气血津液兼顾的。白术、茯苓、生姜在调整水液方面，应该说是三焦兼顾的。生姜散水，侧重上面；白术燥湿，以中焦为主；茯苓渗湿，利小便，水湿从下而走。因为治疗水湿总的一个原则是三焦分消，出路越多越好。所以治湿的大法来讲，上焦开宣，中焦芳化苦燥，下焦淡渗。那这里呢，三个药都很平和，给湿邪以出路，是多方面的。这个佐药还有薄荷，薄荷这味药它有疏肝作用，小剂量有疏肝作用。薄荷还能清热，清热加疏肝，它归经也能归肝肺经，它可以解除因肝气郁结所化之热，肝郁容易化热，既能疏肝，又能清肝。用少许、少量有助于疏肝，而且毕竟不是肝郁化火，是防止肝郁化热，少量就可以。甘草作为使药，和白术、茯苓相配，增强健脾、补脾作用，又能调和诸药。所以这个方在构成上体现出了肝脾同治，过去说气血兼顾。气血兼顾是针对肝脏疏泄气机，藏血，气血兼顾，现在应该讲呢就是说气血津液它都兼顾了。

　　所以从这个方的一个配伍特点对肝来讲，补肝体，助肝用，体用并调。肝脾同治呢是气血津液兼顾的。这个方的一个配伍特点，照顾非常全面，而且它药量不大，药性平和，适合久服。适合应用时间较长，是一种调理性的方剂。

　　在应用方面呢，它证治要点，一般现在叫辨证要点。辨证要点就是使用的基本依据了，反应出肝气郁滞的胁痛，或者月经不调，都涉及到肝为主了。以及脾不健运、神疲食少作为代表，当然这个不是那么机械。后面我们讲到运用就知道了。

　　这个方是中医常用于妇科，是中医妇科的常用方剂。这里提供一些就是说用于妇科的月经不调，痛经，乳房胀痛，更年期综合征的治法方面一些特点，或者是药物方面一些特点。这个供参考，不是学习的主要内容。像更年期综合征这个方用要结合补肾，而且肝肾同治在逍遥散的使用当中，体现出很多病是要考虑肝，考虑到肾。肝的疏泄，肾的闭藏，形成一个很重要的对立统一关系。就拿为什么这个方能调经，其实这要从逍遥散临床应用要从这种像妇科的那个月经机制，开始来理解，中医有没有讲过月经怎么产生？那讲得比较抽象。都认为这个经血来源跟脾胃化生有关。同时肾精转化肝血，月经机制跟冲任有关，那就冲任跟肝肾有关，这样来叙述了。实际上呢，月经机制和肝肾两脏的功能的协调对立统一非常有关。刚才我说在《上古天真论》里讲到这个月经产生，天癸至，太冲脉盛，月事以时下。天癸至前提是肾气平均，肾气盛。肾气盛反应了肾精充足，精化为气。出生以后到了一定年龄，那个肾精，先天肾精受后天涵养，五脏六腑之精皆下归于肾。涵养发育到一定阶段，产生天癸这种物质，天癸至。那又要有太冲脉盛这个条件，太冲脉盛反应出什么？冲脉，肝的疏泄，肝藏血，冲脉又为血海。那作为肾来说，它气机运动基本形式里，它是闭藏。下焦肝肾，肾主闭藏，肝主疏泄。疏泄、闭藏形成一个对立统一，形成对立统一。所以月经机制为什么能有这种按期而来，适度而止的特点呢，就像个自动控制，像女性年青时候到一定的年龄，十几岁按期而来。按《内经》说到后面，七七地道不通，按适度而止，肾气衰，肾精不足，同时肝疏泄也不行了。那就是说到肾精转化为肝血，肝藏血充足，阴阳协调。随着藏血充足，疏泄功能增强。到一定年龄，疏泄水平高于闭藏。疏泄水平高于闭藏，月事以时下，疏泄疏通，疏泄成气血津液。随着经血的外泄，疏泄因之减少，疏泄功能降低。为什么说肝主疏泄，疏泄这个因素对月经排出有作用，经血不凝，具有这种疏通的特征，跟一般血液不同。那随着经血的外泄，肝的疏泄逐渐减少，疏泄功能随着经血外泄越降低。而这个相比肾的闭藏来讲，闭藏大于疏泄，月经停止。所以每个月这类，每个周期里的按期而来，适度而止，以及生命全程中的按期而来，适度而止，这个月经机制，跟肝肾的闭藏、疏泄对立统一动态这个有关。所以我们治疗月经不调，不外乎作用于疏泄，作用于闭藏，或者两个兼顾。不外乎作用于这两个方面。肾不闭藏了，有的人月经过多，提前量多，反应出来不能闭藏。一个呢，直接由于肾虚，不能固摄了，那它就闭藏不及，疏泄超过闭藏，那可能由于肾为主的。如果肝旺呢，那也可以造成肝的疏泄大于闭藏，那血热等等跟着（出现）。倒过来，又有一类呢，你比如说闭藏太过，有寒，寒性收引凝滞，那造成月经滞后、月经量少，甚至于闭经、痛经等等，那是像冲任虚寒一类的，寒性收引凝滞了。或者疏泄不及，疏泄不及，气滞血瘀等等也可以导致。月经异常方面偏重于疏泄不及，相对的闭藏太过，所以调经不外乎这些方面。逍遥散就成为利用它加减，就成为调经的一个常用方剂。它立足于在调肝，调节它疏泄的程度。同时由于健脾养血，也补充阴血的不足。特别我们有很多临床的慢性杂病当中，利用这个理论，疏泄、闭藏的关系，可以治疗和解释很多病证，这个方应用方面很广。在临床应用方面、其他方面，我们下次接着再讨论。今天仅仅讲了一个等于是疏泄、闭藏关系和月经机制，和调经的一些总体规律，我们就讲到这里。

第29 讲调和肝脾：逍遥散（二）痛泻要方（一）

好，同学们，开始上课了。上节课讨论到逍遥散的病机分析和方义分析以及配伍特点。我们谈到临床应用呢，谈到这个方是中医妇科的常用方，特别是调经的常用方。所以从中医理论对月经机制这个认识，它能够按期而来、适度而止这种特点来看呢，肝肾在治疗妇科病当中的一个作用，同时也看逍遥散在临床应用方面，在妇科这方面的应用的一些特点。所以上一次谈到肝肾在这个闭藏疏泄，两者存在一个对立统一，彼此消长，形成个动态平衡，这样保持了人体生理方面一个正常状态。如果在女性的肝肾疏泄闭藏方面出现（失调），由于各种原因引起这种平衡失调的话，就会造成包括月经失调在内的多种病变。这里关于这方面的病案是非常多的。但是选择一些就是说常规像治月经不调这类的病案很多，选择一些有一些特殊意义的病案，可以进行讨论一下。你比如说这个方，近年来用得比较多，从报道里边。它是可以用于女子不孕、男子不育或者男子阳痿等等这类病报道也多起来。我们过去用这个方治疗习惯性流产。习惯性流产、滑胎中医还要用疏肝的方法。而且不仅在这个从70年代就开始用了，70年代、80年代、90年代，甚至在国外、境外也在用这个方，都有一定的疗效。从这里的一个思维考虑，就是肝肾的关系。最早时候的一例引起从这个思路考虑的一个病例是在70年代，一个农村妇女，体质还是比较好的。当时我们到那个医院开始，这个病人来第一次看病的时候，她已经，等于头一年已经是流产了的一个病人，但西医保胎这些没有保下来。她找我们已经是第二胎又加上又流了。流了呢，其他的中医老师也开始看了。当然我们那时候到的时候，他们一听说不管你大学刚毕业，也是个北京来的，远来的和尚好念经，所以也来找你。那我们当时了解，像这种滑胎这一类啊，那还是从固摄，都偏虚这样治。泰山磐石散、归脾汤，都这一类或者加补肾的。所以第一次处方开了以后，还是个归脾汤的基础。所以当地的原来医院两个中医老师呢，他们说这些方都用过，去年上一次都用过。现在她现在开始流，但量不多，开始了，但是呢这个大概当时三个月左右，已经开始了，我们还在前一段用的这个方，你还开这个方，肯定还是不会取到好的效果的。所以我们想的是开这个方，你不能说我开错了，你们都治不好，那我们治不好那也是好像说得过去的。后来那个医院离开市场要走6华里的路。所以遇到星期天，我们就大家到街上去买东西，下去要经过这个妇女她们家的门口。她的先生呢是个木匠，她俩个人跟因为这个女的和她公公婆婆不好，所以分了家，单独搬到这个街边上一个盖的房子住。所以经过就喊我们进去喝水，那就说已经吃了这个药，拿两付药，吃了一付药，已经是第二天了，她躺在床上，当然也比较紧张啦。那我们顺便说再看看脉，再看脉，再了解她的症状。因为在医院里简单几句话，这病情不是很能够清楚。一诊脉，我怎么都在想她这个体质没有很多虚象。这夫妇俩个都是家里面过去还没有到计划生育那个政策，她本身都是独生子女。按照当时的条件呢，作为成分来说都不太好。所以长期的一种心理也有过一些压抑，加上那个婆媳关系不好，家里边比较紧张。一遇到，那段时间遇到流产这类呢，当然家里关系更差了。所以从诊脉看不出有多少虚。从了解这种情况来看，我想可能要从另外的角度考虑。所以很多病别人治久了，或者用了很多方法，一定要斢首从另一种可能性，中医这个辨证里充满着辩证法了。所以在回医院的路上，就在想这个事，当时我们组也在讨论这个。想考虑到像她这个肾的闭藏不足，不能养胎，造成胎动、胎漏，那有没有可能肝的疏泄太过呢？肝的疏泄这方面太过，可能造成相对肾的闭藏不足。但大家有种习惯思维，遇到这种一而再，像多次这种滑胎呢，现代医学到第三次叫习惯性流产，那一般都从虚，从脾肾去考虑。所以到医院想了这个，当时就给他们下命令，向公社那里打个电话，告诉他们叫她的先生第二天到医院来一趟，来了以后，那仔细一斟酌考虑考虑开了个什么？开了个是丹栀逍遥散。所以开这个的时候，当时药房那两位老师，过去中医老老师了。他们管药房过去我没有去，他们也看病。他们说人家都流产了，你这还用丹皮，你这还用逍遥散来疏泄，我说我们的量控制得比较小，从小开始。你本身逍遥散里用量特点柴胡就小量啊，不宜量大的。柴胡、薄荷这类都是量比较小的，一般用中等剂量都偏下了。所以而且关照她的先生啊，叫她吃了这个药以后呢，一开始都少量少量吃，那一定要好好躺着，观察一下，如果出血增加多了，那马上停服，再到医院来。因为用别的方法，过去这种温养固摄的方法，都用过这个药（温养固摄药），吃了很多了，再走这一条路，也是不通的。结果用了这个以后，开始密切观察两付药，本来漏下量不多，也没增加，以后慢慢地反而停止了。整个当时在农村里，停止了，（也可）在房子里活动活动，这些都胆子也大了。所以这一例呢，这个一直到把这个胎保下来。后来是配丸药了，汤药还有益气养血，还有疏泄逍遥散这些。当时那个年代，加味逍遥散来说成药还是很多的，就用这个方法。汤药呢，后来结合一点益气养血的。所以这个保下来这个小孩。因为70年代，文化革命当中，这是个小男孩，所以家里很高兴，就跑来喊我们起了个名字。后来过了不到两年，我记得小孩一岁多一点，得了肺炎，又在病房住院，住院治疗，发高烧，后来抢救不过来，死了。那天早上我印象很深。我住在医院后面宿舍。女的哭得很伤心。那我们大家都观察这个小孩，都觉得很可惜。那后来怎么办呢？我说那样吧，你们再生吧！她就怕又遇到后面滑胎这些了。当然这个也是客观一种这个身体里面造成滑胎这个机制调整了没有。所以给她就开了这个丸药，主要平时调养的丸药。丸药吃了呢，我说等到要怀孕了，那再吃点汤药。后来还是基本上就是益气养血加疏肝，疏肝健脾逍遥散这一类。因为这个病人可以说追踪时间很长，也是一个很巧了。因为后来不久我们工作调动到成都了，因为我在那期间，知道她怀孕吃药就生了一个女孩子，又生了一个女孩子，那基本这个就调整了。

后来到了1992年，也就说从第一次开始给她看，到后来我们离开以后已经14年了，有个机会呢，是带着我们基础医学院的老师、学生二、三十个人，因为她们住在就是风景区海螺沟的沟口上不远。后来我们到那里才知道这个原来当木匠，她的一个先生现在是海螺沟口上面那个磨西镇的镇长了。所以到他那个地方，他们听说了，高兴得很。他告诉我现在两个女儿、一个儿子，而且都很大了。原来这个病例呢，过去在学校里，像我们教研室主任贾老师他们当学生的时候讲过这个病例。正好他们很多跟着到了泸定去了以后，听他们讲看到这小孩都长得很大了。就是说用这种疏肝为主的方法，疏肝、清肝，针对肝的疏泄太过，疏泄大于闭藏，使它疏泄水平降低，相对的使它们相对的闭藏水平提高，这样来治疗流产。当然这种思路，后来在成都也遇到过这类的病。因为那个也是我们学生介绍，成都钢管厂的一个女工，每次她和她先生都一起来看。为什么在我们附属医院看？在我们附属医院，由于流产，就要清宫啊，我们找了做手术的老护士清宫，来讨论她的一个病。

80年代经常中西医一起讨论分析了。因为她已经到那一年找我看是第三次了，那这个是习惯性流产。第三次呢，当时考虑就从她流产这个角度出发，你说虚，她也平时也都在吃那些益气养血的药，也保养。从病史上，男的说她是在上班的时候，骑自行车的第一次的时候，东风大桥上和别人的自行车龙头碰了一下，碰了一下没有摔倒，那个自行车把撞了肚子一下。从女的说她是不厉害，也没摔倒，脚一站地就好了。后来没过好久，月份也是到三个月左右，那个时候就开始有流了，流到再三保，到五六个月就做清宫了，整个就保不下来了。前两次都这样，所以第三次呢，我还是根据这个用益气养血，加逍遥散。开始以后吃丸药，配一个汤药，固摄补养的。后来就把这个结合成一个方，看看她体质这些也还好啊，那整个就是用逍遥散为主，当时还是逍遥散，少量的丹皮、栀子炒。炒了当然还不像到炒炭程度，要求它炒黄，后来还是保不住。因为这类在教研室我们都重点观察病例了。最后搞到五、六个月还是做手术。所以跟那个附属医院妇科做手术的这个老师聊，这个补养方法不行，治疗她疏泄太过这个思路也不行。所以当时想来想去，有没有别的办法。因为这是第三年了，第三次了。那过去的话她吃的中药也很多了。那这个时候有个偶然机会，当然已经流产了，已经做手术了。那就跟病人家属说，那你就好好休养，身体养好了，我们以后再吃药，再想办法。然而休息了一段时间又来了。说平时吃什么药，我当时就在想，我说这个平时调理体质，那从两个方面。一个不要疏泄太过，我看说话性子也挺急。而且夫妇俩个经常在埋怨，看了病就互相在埋怨。就叫你那时怀了孕，不要去上班，或者注意你不注意就撞了什么，经常埋怨。所以我就关照过，你们休息一段时间，恢复就再来吃中药。在平时先调理，结果一次偶然的机会，给他们看了，俩个在埋怨，我就心里在想问题，他一吵，我心里就很烦。我说不要争了，谁也不愿意有这个，我跟男的说，你不要经常埋怨她。你光怪她干什么呢？那说不定还是你的问题呢？就随口地一说，说了这么一句。一时我突然想起来，想一想我说，因为那个男的很不服气，他认为既然怀孕了，就没有他的责任了。我说也可能是你的问题，后来突然看看，我想了一想，说你到附属医院检查一下，为什么呢？我想起那个做手术老师跟我说，她每次到那个月份做出来，一看，已经死胎了，而并不是流产造成死胎。而又可能是一种发育到那个时候已经死胎造成流产，你再怎么治她也不好嘛。所以你要阻止它这个成为死胎这过程，是治疗前期的问题。所以当时在想，我说那你去查，结果他一查呢，精子活动能力差、生机活力差。那生机活力差是什么问题啊，肝脏的问题。中医的肝，生机活力，生发啦。那肝是个调节系统，它要疏泄。后来这个，当时因为在80年代初的时候，我跟着老师彭老，我看过他治疗不育、不孕，利用逍遥散配通络药来治。用逍遥散加蜈蚣这类配通络来治疗。每次化验的时候，比如说精子数量减少，活动能力减弱。一般用这个方，一个月就观察一次，那基本上有的快，一个月化验的时候就变化了；长的两、三个月，大都会有变化。所以我就说那你们两个都吃。一个用逍遥散配益气养血的方，一个呢，逍遥散配蜈蚣，来观察，观察精子活动能力。就这样搞了一年多，当然不是天天吃，吃一段，一个疗程歇一下。因为这样的一个方法，一个调理吧，他是开了方子常服了，有汤药、有丸药配，常服了。以后终于生了一个小孩。那这个病例呢，我们那里很多也知道。后来有像不孕的啊，遇到不育、不孕这类来得多了。当然对不育，像阳痿不育这一类，想到这个方法，开始也是病人教的。所以就从刚才那个滑胎来讲，双向调节非常重要。不是说习惯思维就那一个方面，复杂的病情往往是要考虑对立面双方，看起来像滑胎是一种虚证，是固，要固摄，但是有可能疏泄太过，相对的造成闭藏不足。尤其在现代这个大家生活条件下，很多虚损、肾亏、脾虚这类，作为年轻人当中，这类并不突出。所以像遇到，我们第一次遇到一例阳痿病人，也是一个干部的子弟，城市里的，当年80年代在电器化改造以后，电气化火车通了，这一驾驶学校培养出来的这些火车司机啊。这个火车司机来看病的时候，28岁，结婚好几年了，当时从开始发现看的时候，结婚三年没有小孩，但是自己等于说这个性功能比较弱。经常在吃这种温阳、温肾壮阳的药。所以像龟灵集啊，这些经常就吃，家里经济条件比较好，每个月他要开车换车头，在成都可以休息一天，他火车上那个班，所以每月到中医学院来看一次。已经也看很久了，我前后给他看了半年。一开始我们还是温肾壮阳这些，开给他一些丸药了。回家休息几天，十天里边有几天可以在家休息，那就给他开点汤药，用汤药。当时看的这个病人呢，开始头几个月，每回来也没有什么感觉，自己的这个从性功能能力这些方面来说，他总觉得变化差不多。那要说温肾壮阳药，包括偏方他都吃了很多。所以是一个偶然机会，所以当医生经常要跟病人、或者跟其他相关的一些行业学习。过去我们不懂电气火车的问题，后来一次、跨行业的一次开会，开会正好遇到电气工程师，他就是在搞这个宝成线的电气化改造工程。就谈到他们那些工作地方的人，这类病比较多。我一听我就跟他聊起来了，我说我看见这样的司机，这样的病人，他说他们知道这个年轻的司机里这个情况还挺多。我说为什么呢？你们想。他说高压，千万伏高压下对人体的影响，具体影响他不清楚，但他知道这个对人（有影响）。那我说你们这个没有屏蔽啊，没有防护啊。当时的防护，开始弄是可能效果差一点，后来防护搞得很好。所以了解了这个我就想，千万伏高压下涉及到什么问题呢？还是肝这个调节系统的问题。影响内分泌，很多内分泌功能相对中医来讲跟肝有关，肝的功能。整个五脏里边肝是种人体的调节系统，疏泄，甚至气机，贮调周身之血液。所以它的疏泄是遇到气、血、津、精、神，整个都在这个范围内，包括肾精。所以那作为肾精有个数量问题，肾藏精，它有个它的生机活力问题，要肝的疏泄。肝的疏泄，反应它的一种生机这种能力了。所以后来也用什么呢，用这个后来基本这类方，我们形成一种像协定处方一样，那就逍遥散加上蜈蚣打成药末、冲服，当然他不是一直这样吃。吃上两礼拜，休息一礼拜，两个疗程以后，你去化验一下，这样来观察。一般来说，一个月开始，有很多一个月他就有变化。两到三个月很明显会有变化。当时开始用于不育证、阳萎证，开始用于这个方面。后来到基层去的时候，给他们讲到介绍这个方，下面也用，是考虑到现在我们这个生活环境下，人的一种精神压力各方面比较多了。所以你不是光去补，还是要疏通。所以用疏肝健脾、养血，结合通络的方法。后来乡下有个医生，一个镇上一个医生，他拿着用挺好，结果他这个妹妹就是不生小孩，他过去作为医生也给她开，后来他说这个药，他给人家配了一些丸药吃，逍遥散、蜈蚣末配在里边，他以后用这丸药，再加上原来汤药给他妹妹吃，以后他告诉我说，他妹妹当时他认为是宫寒不孕这一类的，老是给她温补、温补，但现在干脆用疏通这个方法。后来他说效果很好。当时人我没亲自见到，当时他来告诉的。以后呢，这个方法用在配合其他方，逍遥散加蜈蚣，配其他这个辨证基础上方，用来治疗女子不孕。从疏肝的角度出发，也取得效果。特别是当时在我们四川用的我用其他人用得比较多，开始也是从彭教授那里来的方法。

后来在这几年到台湾去作学术讲座，讲到双向调节这个思想，也谈到这个方法，谈到这个方法一下子就，谈完当天就电话来约，第二天就来了五个。坐在房子桌子上说了一圈，都是医务人员，有护士、有医生。但听过学术讲座的，有长庚大学长庚医学院的，有长庚护专的、有国防医学院的、阳明医学院的，都有有几个不同地方，他们彼此过去同学，后来一了解台湾这个方面还多、挺多。所以当年讲完这个以后呢，在那里呆过，第一次三个月。后来到我走的时候，这五个人有一个怀孕了。我第二年去的时候，因为第二年是去的时间到了11月1号才到的，到1月20号走的。头一年9月就去了，那小孩子，一岁多会走路了，还专门从台中带来。所以三年来就用这个方法，不是说全能解决。他有坚持治疗、有不坚持治疗的，但是至少解决了两个。所以也不是说各个都好了。但至少就是说原来没法解决的不孕证，用这个方法能够解决两例，这两例是确切的。开始有一个说他们告诉我有个又怎么，后来没有见到人不能算了。所以这是一个逍遥散在灵活运用上面和一般就是说我们现在把它用于慢性肝炎，用于肝脾方面诸多疾病，相当于肝脾方面的。跟这个思路，不是很一样，不是光是调理月经。所以以此病例说明，就是说我们用这个方，考虑到疏肝健脾，实际上在人整体下焦来讲，疏泄闭藏的对立统一，这是很重要的。而且也是体现了月经机制的按期而来、适度而止这种规律性的，体现这个理论。这是逍遥散临床应用我们补充一点，这方面的一个体会了。

　　像逍遥散的附方，以丹栀逍遥散，是很常用的一个方。实际上只要有肝郁情况下，都有可能化火、化热，都会有不同程度化火、化热。所以丹栀逍遥散仅仅是把这种清肝的、清肝可以容易涉及到血分清肝凉血这些，丹皮、栀子结合起来以后，是治疗肝郁化火的比较突出的。本来逍遥散肝郁脾虚、肝郁血虚，郁而化热，化火，用这个结合清热凉血的方法。实际上逍遥散涉及构思里边像薄荷这些都，要考虑肝郁以后就容易有产生整体的，比如有肝郁是脾虚、血虚的，但是局部它可以化生、由肝郁化生出热来。所以这是一个疏肝清热、调经的一个常用方了。

　　黑逍遥散是肝郁、脾虚、血虚当中侧重在血虚症状突出，特别在月经不调当中，出现以血虚虚象为主的。所以逍遥散加生地或者熟地，有些逍遥散生、熟地联用。所以黑逍遥散比逍遥散增强了养血作用，这也是临床常用的。所以有些调理，你像出血，出血多了，停止了以后调理的时候经常用黑逍遥散。或者月经过多，这个周期过了，每次也可以隐隐作痛，也可以不痛。周期过了以后，作为调理身体可以用黑逍遥散一类的。也不是纯的呆补、补血，还是要有疏通。

　　下一个方是痛泻要方。痛泻要方是《丹溪心法》的方。过去把它写成，从出处来讲，写成《景岳全书》里边的刘草窗方。因为《景岳全书》里写到这个，它是治痛泻的要方。那这个后来刘草窗是什么人呢？一直也没有得到一个考证，也没有找出过这个人写的医书，这个人实际上不是医生，他也是江苏一带的。在当时是个文人，是个诗人，也爱好收集点方。像收集这个方，现在看来这个方组成一样，《丹溪心法》上。但是张景岳后来知道了这个方，那他就说刘草窗的方。所以过去出处写《景岳全书》刘草窗方。现在根据《方剂大辞典》这个考证是《丹溪心法》上就开始有这个方，所以名字是后来起的，痛泻要方是《景岳全书》起的。

　　这个方的主治证候的病机呢，是属于肝旺脾虚。我们刚才说逍遥散是肝郁脾虚。它是一种肝旺脾虚也造成一种恶性循环。从根本讲还是肝脾不和，肝旺可以克伐脾胃，造成肝脾不和。脾虚可以不养肝，造成更加肝旺。所以肝旺可以克伐脾胃，加重脾虚。脾虚不能化生气血津液。血不养肝，肝的阴阳失衡，肝就更旺。所以肝旺脾虚往往造成一个连带的一种恶性循环。肝旺乘脾反应在腹痛。脾虚不运化水湿造成泄泻。所以土虚木乘，这种痛和泻，痛则治肝，泻则治脾。那肝脾同病产生腹痛、泄泻。泻必腹痛。泻后有一段时间痛可缓减，就可以减轻。所以主要特征是痛泻，它的病机是肝旺脾虚了。那是肝脾不和的第二个类型。调肝脾这一节三个类型，四逆散是肝脾气机郁滞，那是偏实证。

逍遥散是肝气郁结、肝郁脾虚血虚；应该说疏肝、健脾、养血全方，虽然是调的，调补，有这种调补作用。所以过去秦伯未说逍遥散，大家认为它是疏肝那个作用，疏肝是逍遥散基本作用，认为是错的。逍遥散很重要对肝来讲，还是个调肝。因为疏肝、健脾、养血是逍遥散基本的功用。针对的肝郁、脾虚、血虚，而作为肝来讲呢，体阴用阳，所以它的疏泄、藏血两方面对于逍遥散来讲，既有肝气不舒，又有肝血不足，又有血虚。所以它这个调肝，不是光疏肝。过去《谦斋医学讲稿》里是非常强调这一点，强调对逍遥散这个认识。那这个作为痛泻要方是肝旺脾虚。那肝旺脾虚，那就是说这个也是肝脾不和，也是一种虚实夹杂的。肝木之旺，腹痛体现实的方面。脾虚不运，才是泄泻。那这是体现了虚的方面。那必须补脾柔肝，补脾增加脾运化功能；柔肝是使肝不旺，这样祛湿止泻。

痛泻要方

　　这个方是Ⅱ类方。白术是君药，用来健脾祛湿。芍药看作臣药，所以白术、芍药这个结构，也是一种调整肝脾功能。健脾燥湿基础上，柔肝调和肝脾，避免肝脾不和、肝木克伐脾土。陈皮可以理气化湿。这个方里边，特殊一点的就是防风。防风的运用可以把它看作它佐药为主的，那防风运用我们现在当然它散风，散外风为主。实际上在这个应该说在宋以前，用防风，用治疗内证治得很多。我前面提到过，防风在张仲景时代用啊，《金匮要略》里用了五个地方。五个地方，像桂枝芍药知母汤里边用，它都是用于闭证。闭证也并不等于表证，对吧！那就是说风邪侵犯到骨节、经络这些方面。而在其他像薯蓣丸里边，这些鳖甲煎丸里边，张仲景用防风，都是治内证为主。所以到后来，羌、防，到宋，从唐开始有用于外风。到了宋开始，用得多了。所以它也就到解表药当中去了。现在我相信如果在仲景时代有个中药学，按分类的话，防风不会分到那个里头去。它实际上外证、内证都能治。说它散肝疏脾，它疏风的概念，风药疏风概念，不但有散表，还能够有疏肝作用。风气通于肝，从这个意义上来讲。风气通于肝，有疏肝作用。肝气条达了，帮助脾胃运化。它又能除湿。既能散表湿，又能燥内湿。防风说散肝疏脾，疏脾就指的恢复脾胃功能。脾恶湿，最怕湿，疏脾，脾气升展了，运化水湿功能能够恢复。所以说防风是散肝疏脾。在这个方里边，这散肝我就体会是个疏肝，主要还是疏肝。这样经常我们用芥穗这些也就是疏肝作用，疏脾是个燥湿，是燥湿，风药胜湿。所以在这里呢，这一味药，既能够增加白术的燥湿作用，又能够和芍药相配，疏肝、调肝。这是防风在痛泻要方中的使用呢是一种比较特殊一点的用法。当然泻黄散这些里边这种祛湿和这个是类似的。所以在方义分析当中特别注意这个防风的使用特点。

　　在运用当中，辨证要点是痛和泻。肠鸣腹痛，大便泄泻，泻必腹痛，泻后痛缓，有的说痛减了。但在脉象左弦、右缓，指的左肝右脾，肝脾不和的意思、肝旺脾虚的意思。在随证加减，这个方里加炒升麻是人们常加的。升脾的清阳以助止泻。如果脾湿郁而化热，那当然可以加黄连燥湿，因为泄泻。木香有理气止痛作用，行气止痛。如果腹痛较重，可以行气止痛。好，我们休息一下。

第30 讲调和肝脾：痛泻要方（二）调和肠胃：半夏泻心汤清热剂概述清气分热：白虎汤

好，我们开始上课。刚才讨论到痛泻要方，痛泻要方从药物组成和它的主治证候特点来看，痛泻在临床运用上反映出痛这个特征，很明显。因为泄泻，有很多种类型，我们后面的方逐渐的涉及到泄泻的类型多了。这种肝旺脾虚泄泻呢，因为它在主治证描述中间，历代医家就从这个，《丹溪心法》它是出现了组成，到张景岳的《景岳全书》呢，他是把这个方具体的功用固定下来，他当然也没有命名，他写的（是）治痛泻要方，这四个药啊，治痛泻要方。《医方集解》里面就把它名字就叫痛泻要方，是这样的。所以过去出处都写的（是）《景岳全书》，那《景岳全书》张景岳也没有说是他的方，他当然也没有说是《丹溪心法》里就有这个方，他说刘草窗方。刘草窗这个人姓刘，草窗不是名字，他是隐居的了，是个文人、一个诗人，喜欢在门窗上挂很多植物，他收集一些方，别人要打听药方呢，引路的人都告诉，就那草窗先生那个地方，草窗那个地方，后来喊惯了就叫刘草窗。但用这个药来讲，肝旺脾虚，疼痛是引用这个方当中历来都是（治）痛泻，腹痛，泄泻。泻必腹痛。说明肝旺以后，肝脾不和，肝木克伐脾土引起腹痛是主症之一。泄泻它主要（是）湿盛，湿盛则泄，脾不运湿。所以这里面用白术、陈皮这一类，白术健脾，用来燥湿，陈皮可以化湿。用芍药呢柔肝，缓急止痛。所以肝旺针对用芍药柔肝这一点，也是它（的）特点，柔肝，缓急止痛，痛泻。对于这个主治呢，二版教材，是泻必腹痛，泻后痛减，那是用的减。我记得我们读书的时候是这样描述的。后来呢，五版教材泻后痛不减，但以后又调整了，中专教材我没有看过，我听说中专教材是把泻后痛减不减回避了，光是泻必腹痛，当然这也是个处理方法。因为在临床上呢，实际上这类病人，往往一痛就要泻，泻了由于脾不运湿的湿和积滞能够有个排出机会了，一般疼痛会减少，会缓解一些。然后呢又加上逐渐地水湿的积累，胃肠道总会有一定的待排出的积滞，这一形成过程，本来正常情况下，肝的疏泄要帮助脾胃运化，肝旺情况下疏泄太过，这种疏泄一作用它就会造成肝脾不和的腹痛，要泄泻。这个道理有点和后面固涩剂我们要讲那个，当然角度不同，可以类似来考虑了，固涩剂那个五更泻的特点为什么五更啊？那本来是阴寒内盛，最盛，按道理讲，应该是半夜了，夜半子时以后这段时间了。但是真正阴寒最盛的时候是五更前后。你要说阳气最盛，我们应该（说）是午时，正中午前后这个时候。实际上呢，一般往后一点在北半球它应该是在三点左右。你最黑的时候也是这样啊，白天到黑夜最黑的时候照道理应该是半夜最黑，不是的。黎明前最黑。它都有这种，自然界有这种总的规律。但是你到了这个阴寒内盛，那正是一种阳气开始萌动的时候，阳气，少阳升发之气。所以到五更的时候呢，阴寒内盛，加上这种少阳升发之气萌动，萌动就造成五更会有一些腹痛泄泻。而且少阳萌动，疏泄开始，他这样就泄泻了。光是阴寒内盛，寒性收引呢，他不一定会泄泻。所以五更泄泻的机制跟肝肾都有关，跟肝有关。因此像四神丸里要配点吴茱萸，你否则很难理解那个吴茱萸，你光是像那个四神丸里面的肉豆蔻啊，这个涩脾，温脾了。像补骨脂这类的对肾，那吴茱萸它涉及到了一个温肝、疏肝，适应五更的少阳萌动。那在这个方里面，也是胃肠的积滞，本来脾虚，水湿积滞形成了。肝旺，这个疏泄太过会造成肝脾不和，腹痛，同时发生泄泻。至于泻以后痛减不减？那我们还是以临床为标准，我觉得我自己体会临床的病人即使腹痛，泻后会缓和一些，会减一些。积滞得去，当时会舒缓一些。但和其他水湿泄泻的区别，就是特征在（于）腹痛。因此和其他治湿的方区别在于这里突出了芍药。所以它就体现出一种健脾柔肝相结合来治疗这种泄泻，这个方的特点是这样。也就后世容易把芍药、白术这个结构就形成健脾柔肝一种基本组合。也可以这种组合，甚至于整个痛泻要方作为一种组合，放在很多治泻的方子里。哪怕是脾虚为主的包括像参苓白术散一类脾虚为主的方，泄泻有一些痛，甚至没有痛，考虑到脾虚反过来容易引起肝旺，也可以把它作为基本组合配在里面，使肝脾同治。而临床最后实际上还是治脾，脾湿泄泻为主要特点的。就防风这个药来讲，它这个散肝带有疏肝的意思，疏脾有祛湿的意思。防风本身带芳香，有化湿作用，同时风药胜湿，风药可以除湿，其道理和那个泻黄散里用这个是类似的，是这个方里配伍的一个特点。

但升麻是常用来升阳止泻，但这个防风也有升阳作用。区别：能够疏肝，能够除湿。这个作用机理和升麻不同，所以升麻相当于止泻，往往跟葛根相配，相组合，这类较多。

第三节调和肠胃

第三节，调和肠胃，适用于肠胃不和的寒热错杂，虚实夹杂，升降失常，那治疗肠胃不和证。肠胃不和这类，调和肠胃。有的说调和寒热。但是从平其亢厉这个角度呢，像以半夏泻心汤为代表的这个泻心类的方，以调和胃肠为主的，从功用，从脏腑，比较突出的是以调和胃肠为主，如果以寒热并用，调和寒热，这方太多了。所以在调和肝脾之后以调和肠胃来作为一个分类，这个是比较好的。从前面的这个五版以后都这样，六版的改为调和寒热了，当然这个方是寒热并用，但重点主要是胃肠了。从反映的证候也是这样。核心是一个胃肠升降失常。

半夏泻心汤

　　半夏泻心汤也是《伤寒论》的一个名方了，在原书的运用和我们现代运用，从这个病机的理解上可以说有一点差别，原书就强调半夏泻心汤是误治以后的，现在临床很少是一定说推理它误治以后，它只要是属于寒热互结于中焦，形成升降失常为核心就可以作为基础方来治，哪怕你没有这种正气虚弱的一面，没有《伤寒论》由于误下，伤及中焦的阳气，这样它才产生寒。那外邪入里化热，产生热，造成寒热互结，它寒热这样来的。那我们现在在临床上它不一定有这个过程，而且不一定是由表邪入里化热，既不一定是表邪入里化热，也不一定是误下伤中生寒。本身因饮食，又有外来的因素或者饮食因素，各种因素形成有微热，苔薄黄，胃气上逆，那这就有热。

　　这个方用的时候没有明显实邪。所以他特别强调，心下痞，按之濡，用来强调没有这种积滞的实邪，如果有积滞的实邪，一种可能化热，热实互结；一种可能饮食糟粕之邪停滞，那就要用下法，消法。正由于有这个心下痞闷不舒，寒热互结，所以《伤寒论》认为，有的医生又容易把它理解是一种实邪，再用下法，一再的误下了。所以现在来说是根据泄泻特点，是体现出虚和寒的方面。胃气上逆，呕吐特点，体现出胃有热的方面，上热。寒热互结呢，从气机不能舒展，造成痞闷不舒，这种自觉症状，心下痞，按之濡，有这个特点。所以主证里面呢，它是心下痞满，呕吐，下利。

　　这个表反映了就是说《伤寒论》上面对半夏泻心汤证病机的一个分析，邪由表到半表半里，在少阳这个阶段有胸胁苦满，误认为有实邪而用攻下。攻下就产生了两种结果，一个结果是邪热，外邪乘虚，由误下引邪入里，它会由少阳开始入里，入里过程当中，邪正相争要化热，所以邪热内陷。另外误下伤及中阳，阳气受损伤，产生虚和寒，所以寒和热这两组，上热下寒，胃热肠寒，交结中焦，互结中焦，阻滞气机，导致了心下痞，这个中焦气机阻滞引起升降失常，呕吐，泄泻。由于邪郁有一定化热，所以苔黄，可有舌苔黄而腻了，有这个特点。总的它是在脾胃系统，胃肠道反映在寒热病邪互结。实际上应该说在临床上往往寒和虚为本，热为标。所以造成一种胃肠功能的紊乱。

　　所以对这种寒热互结在中焦呢，就必须寒热并用，平调寒热，同时消痞开结。消痞开结指的寒热互结中焦，那气机阻滞。那解决这个痞结只有把寒热分消，所以这个方子比较典型，用辛开苦降的方法。后世运用这种辛开苦降的方法，来解除气机的闭郁是经常用的。这儿没有实邪，主要强调没有实邪。从这个方里面，用黄芩、黄连是寒凉清热，清入里郁而化热，这个热，清泻这个胃热。用半夏和干姜呢，半夏辛苦而温，干姜辛热的。既能够温散寒邪，针对误下以后，下寒，胃肠偏重于肠，同时半夏还有和胃降逆作用。这样两类，寒热两类要结合运用，既能（够）平调寒热，又能够辛散辛开和苦降结合，解除寒热互结造成气机阻滞的痞结。所以说它平调寒热，消痞开结。平调寒热，针对了寒热并用；消痞开结针对了辛开苦降。这个方里，从这个方证的前提有一定的脾胃虚弱。虽然临床不一定是由误下造成的，但是用这个方的基础有一定脾胃虚弱。所以它有人参、大枣、甘草，用来益气补中。从伤寒的观点来看，没有这个虚弱，这邪不可能乘虚内陷。而这个虚也是由于误下造成，那从伤寒观点看是这样的。但是在用这个像人参这一类在这个方里仍然是个佐药。也就是说当务之急是平调寒热，辛开苦降。人参这一些仅仅是纠正由于误下造成的正气不足。因为有正气不足，邪才乘虚内陷。

　　所以整个半夏泻心汤配伍特点，寒热并用，辛开苦降，补泻兼施。它又符合和法的基本特点。所以总体上在用药上辛开苦降是并用的；在寒热方面，它黄芩、黄连、半夏、干姜，它基本上是并行的，不偏哪方面。我们虽然说像虚和寒为本，但是在升降失常（方面），这个方对于胃气的上逆和脾气的下陷，这个并行，同时都能解决问题。所以在临床上胃肠，有些胃肠神经官能症，这个胃肠一类涉及升降失常的疾病，用这个方作为基本方调理，是现在常用的。

　　在证治要点，那就是心下痞，升降失常，这个是基础。在临床使用这个方呢，苔腻，微黄，所以看起来是泄泻，热象不明显。很难鉴别它（是）寒还是热。像这种情况很多用这个方来处理。而且它可以调整偏一点热，偏一点寒，它可以调整。所以往往是看到有一点热象，你减人参、甘草，可以减这些用量。实际上热象明显的它加味，现在用得也很多。和《伤寒论》上使用的那种标准，寒热互结有一定差别了。加减方法，这里提到了个湿热问题，因为胃肠道是运化水谷的一个地方了，大肠主津，免不了气机阻滞有水湿产生。所以在临床证候当中，兼有湿热特点的，你比如苔黄腻；比如吐利的时候，吐泻；泻的时候泻而不爽；气滞，这类特点（是）明显的，湿热蕴阻中焦。在升降方面，由于有湿阻滞气机更重，痞，甚至于胀闷不舒更重的，那这种情况在方里加清热祛湿，燥湿。有些可以结合利湿的方法。我们这里去掉一些温补的药，枳实、生姜，增加和胃降逆作用。但有湿热实际上呢用这个方为基础，就要增加一些清热化湿，甚至于利湿结合起来更好。苡仁、扁豆这类清热化湿，利湿。气滞重，明显有食积的，不用。刚才说有形实邪，饮食积滞这类不是说痞闷自觉症状了，往往有他觉症状，那胀满严重，由这种伤食，而且饮食积滞比较明显的，有实邪的特点，苔厚腻，这类不适合使用。至于两个生姜泻心汤、甘草泻心汤，是反映了当时作为仲景时代治疗脾胃升降失常，这个半夏泻心汤的一种加减方法。把它称为是三泻心汤。是学习半夏泻心汤同时的一个常常结合在一起，作为一套。

　　那生姜泻心汤是指的半夏泻心汤基础上，侧重于水湿较重，虽然说有干噫食臭这些，饮食这种积滞不明显，不是指这个。而是指的水热互结。也就是说邪内陷入里化热，同时和水，水热互结，造成雷鸣下利。就是说这个证偏重于水泻的，哗哗响，水泻的，所以加生姜散水。那根据我们现在特点，生姜泻心汤也可以加上渗湿止泻的，这些药结合起来。它是减干姜，只用干姜一两了，本来是三两。生姜加一两，变四两。这体现这个量和药味在变化当中，考虑得比较精细。当然后世时方发展过程当中产生了很多可以针对水热互结或者渗湿止泻的方法，这里可以结合起来。

　　甘草泻心汤实际上是半夏泻心汤加甘草由三两到四两，加了一两。那从功用来讲，加强了和胃补中的作用，加强和胃补气的作用。其他呢，恢复升降。这个方里还是这样的结构，这个理解它的精神。我们现在开方来说，这个甘草加一两相当于一钱，不这样精细考虑了。相比之下，所以仲景经方运用呢，考虑得很精细。但是主要体会他这个胃气虚的程度重，脾胃气虚反映在泄泻较重，同时带有这个痞症，因此要加强益气作用，加强补气作用，这是三个泻心汤了。

　　至于像黄连汤，那这个方里面，主要是证候方面它加黄连二两。增加黄连，加桂枝，反映了这种寒热互结的程度加重，所以呕吐比较突出。胃气不和，邪郁化热重，胃气不和加重，呕吐突出。而且从泄泻来讲，又会有腹痛，腹痛加桂枝，增加温阳这个作用。寒热互结，寒热俱重，有这个特点。所以在变化方面加黄连，另外增加桂枝。加了黄连量以后黄芩减少，因为黄连侧重于清中焦了。黄连既可以清心，（又）可以清胃，清中焦，是这样的一个使用特点。

和解剂呢，我们整个讨论了三类，一个和解少阳，一个调和肝脾，一个调和肠胃。调和肠胃是以半夏泻心汤一个方作为一种治法的代表。从这里，就是说少阳体现半表半里的一种特点，散半表清半里。然后在这个总架构上，方剂涉及就看你半表半里在入里过程，里的程度如何，实际上我们的代表的方剂结构是这样的。大柴胡汤那是说在半表半里证并且入里过程当中和热实互结向这个方面发展，所以少阳兼有阳明腑实轻证。蒿芩清胆汤证，那就少阳证当中兼有湿热痰浊，兼湿热痰热这种特点。所以整个是围绕半表半里这个特定病位展开的几个方。调和肝脾是指的调肝脾的不同类型，肝脾气郁型的，肝郁脾虚型的，肝旺脾虚型的，也是常见的这一类型。这个都是一种典型状况。临床上集中反映了一些基本的配伍结构，基本的治法需要灵活运用，结合运用。半夏汤心汤是反映了邪涉及到胃肠，正气又有不足，寒热互结，形成了所谓痞证，实际上很多反映功能失调。

第四章清热剂

　　这第四章是清热剂，清热剂是很大一个章节，在全书可以说（是）最大的章节，内容一般占到全书十分之一了。这个前面我们讲清法的时候，曾经讲过，根据热型有一系列的相应的特点。热型不同采取不同治法。所以清法的时候我们提到过经热、郁热、热毒、热结以及虚热等等不同的类型。所以这个教材实际上清热剂，就分为清气分热，清营凉血，清营血热，这个实际上都是根据卫气营血这种病机和治法体系来的。清气分热更多反映了经热的特点，散漫的，明显发热升高的这类特点。清热解毒是针对热毒的一些特点，包括外科疮疡肿毒方面热毒的治法和一些原则。清脏腑热是邪在不同脏腑，根据脏腑治法、脏腑病机体系出现的这个热证，选择一些代表性的方剂，这里很多体现了脏腑局部的热，有郁热这个特点。当然后面清虚热是指的，当然这里我们教材清虚热不全面，典型的应该说清虚热是一种阴不足而阳亢这个虚热，但热病后期一些虚热也包括在内。而且重点方是用的青蒿鳖甲汤。青蒿鳖甲汤，那现在热病后期虚热也用，阴虚内热也用。这是分类，五个方面。

一般来说清热剂使用在表证已解，热已入里，同时里热如果形成了，没有结实。热实如果互结，那有相应的治法。所以在这里指的清热剂运用原则呢，表证已解，热已入里，里热成了，没有结实。如果表邪未解，热已经入里，那就是像表里双解。这是一般的运用原则。

作为清热剂的使用注意，我们在讲到清法的时候，曾经提到过一部分，这里把它归纳一个部位问题。部位问题涉及到一个体系，我们中医不同的辨证体系、病机体系。辨别热证，还要考虑它热的虚实，热的真假，这个在讲清法的时候讲过，寒热的真假问题。热证有虚热、实热的问题。热势有轻重的问题。同时使用清热剂要知道反佐的药物和服法，这种方法。

第一节清气分热

这里这个表概括一下清气分热，第一节清气分热一些特点。气分，总体上是一个阳热亢盛。阳热亢盛引起的临床的病变呢，首先一个是气分热，高热是它特点。高热逼迫津液外泄，出大汗，脉洪大。热邪伤津除了出汗伤津之外，津液损伤产生明显口渴，作为治法来讲，辛寒清热是考虑气分是由卫分来的，邪刚由卫分到气分，还可以向外透解，这往往叫解肌透热。辛散寒凉叫辛寒，清解。包括常用的药物石膏，辛甘大寒的，和竹叶这些都能够清透气分之热。银花、连翘辛凉宣透表邪，同时由于银花、连翘可以清泄里热，又有辛凉特点，也有透热的特点。热邪在气分最容易伤津液，在气分一般都提伤津，伤津液。所以知母、麦冬这类是常用的清热生津（的）药物。

白虎汤

　　下面我们看热在气分证里作为代表的白虎汤。白虎汤是Ⅰ类方，又是个基础方。

　　作为白虎汤来讲，《伤寒》用白虎汤是阳明经热一张为代表性的方剂了。在温病学派是治疗气分实热的一个基础方剂，所以都使用白虎汤作为一种基础方。所以作为主治证候分析呢，历来把四大症作为白虎汤证的使用的基本依据。四大症，大热、大汗、大烦渴、脉洪大。这里大渴应该有个大烦渴。大热、大汗、大烦渴、脉洪大。这反映了热邪进入气分也好，阳明也好。阳明主肌肉，里热很旺盛，所以有高热。这种经热是散漫之热，热邪逼迫津液外泄，大汗造成津伤，大渴，大渴饮冷。里热产生，热扰心神，心烦突出，所以大烦渴。脉洪大，里热，热势尚甚，鼓动气血，造成洪大的脉。所以治法方面，清热生津。清热生津，清阳明气分之热，同时要有促使化生津液，补充因气分大热造成的津伤，这是个基础方。用石膏，这个生石膏用来清热，解肌透热，清热达外，它是辛甘大寒的。石膏清热能够除烦，石膏的生津我上次解释过，它化生津液是一种间接生津。和甘草相配清除气分大热，清除胃热。胃为水谷之海，饮入于胃是化生津液的一个来源。胃热得清，津液能够保存，能够化生。所以从这个意义上讲，石膏生津历来看法是间接生津。用知母作为臣药，又能清热，也能滋阴。但知母偏于苦寒，所以有些胃气不和的，脾胃素来有病的，知母不适合使用，有时候把它换掉。在这里知母协助石膏清气分大热。知母有滋阴作用。粳米、甘草可以联合起来作佐使药。粳米、甘草一组实际上粳米熬在里面有米汤了，可以益胃生津了。甘草还能调和诸药。粳米、甘草既能够益胃生津，保护脾胃，防止石膏、知母寒凉伤胃，又能够调和药性。这就形成了一个清气分大热的一张基础方。而且这种结构也就作为临床配伍用药常用的组合。石膏、知母相配，粳米、甘草后面很多方里都用这个了。

　　在运用方面就以四大症作为辨证的要点。在这种大热的情况下，随证加减要注意这几个方面，一个发热高了以后伤津，造成筋脉失养，肝风内动，要加一些熄风药，平肝熄风药。这种是用于热极生风情况下。这里指的是四大症还在的情况下，伴随有热极生风，肝风内动。如果四大症比如热在，但不是那样壮热，大汗、大烦渴、脉洪大，不一定全部这样典型，而是发热到一定时期以惊厥，抽搐为主，动风为主，那应该选其他方。比如羚角钩藤汤一类的，以它为主，以石膏这一类作为加味这样使用。这里所指的是四大症为主，出现这种动风的现象，那可以以这个为主来加一些羚羊角、水牛角这一类熄风镇惊。熄风镇惊作为次要的，清泻气分热作为主要的。当然如果热邪进入气分，这种大热，本身胃肠有积滞，容易造成热实互结。那这个时候要结合承气类的，他这个本身身体的体质，内在其他条件它有关。有的没有积滞，他气分大热为主。伤津严重也是一种方面，伤津严重的，大渴引饮，汗很多，那当然要增加生津止渴的药物和相应治法了。

　　历来对用白虎汤要注意这个在表证未解，还没有汗，当然这个从主治和使用基本依据来说不符合，这是不能以这个方为主的，要解表为主，兼清泄里热了。另外脉来不是洪大，浮细或者脉沉，这里说明正气亏虚较重。血虚发热这里所讲实际上是个当归补血汤证。证同白虎，血虚阳浮这类特点呢，要临床鉴别的，不可误用。真寒假热的阴盛格阳，假热，当然也不能用。这是这个方历来强调使用当中要注意的几个方面。

　　白虎加人参汤这个（是）附方，加人参的目的是增加益气，人参也能益气，益阴。也在清热生津基础上加强补气，形成气阴双补。一般是气分热盛一定时间造成气阴两伤，或者汗、吐、下以后里热还是旺盛的，气阴已经伤了，这时候反映出来的既有白虎汤证，又有津伤以后，口渴严重，这里讲饮不解渴了。背微恶寒，有一定的气虚。从脉来讲浮大而芤，这是汗出多以后津伤。在暑热的阶段呢，暑热病证当中经常出现气阴两伤，比如讲神疲，乏力，汗多，气短，脉来虚软，像暑天多见。用白虎汤，清气分大热，清暑热的同时，加一些人参。人参既能补气，又能益阴。使全方变成清气分大热，兼补气阴了。是这样个结构。

　　白虎加苍术汤针对湿温病，清热祛湿，增加苍术这种燥湿作用，这种结构也用得很多。实际上相当于白虎清气分热，石膏、知母和苍术的联用。针对具体特点，发热一般在临床上用苍术的话，胸闷、苔腻这是两个很重要特点。胸闷、苔腻，而且我们在临床用苍术观察了，出的汗比较粘。前面曾经谈到像蒿芩清胆汤用来治肠伤寒这一类，那汗很粘，流动，它就是竖着，流下来很慢，有的挂在那里，比较粘。那这种夹湿以后汗出不畅，那就需要加苍术燥湿。这是白虎加苍术汤是常用来治疗气分有热挟湿的，或者湿温病热较高，热在气分这种阶段，是常用的。所以发热，这个发热没有说大热，挟湿，热一般不会太高。但也遇到过这类有些湿温类型的肠伤寒它发烧40度，39度以上，以至这个高热也有了。舌红，苔白腻，这是反映的湿热的特点。风湿热痹也常用白虎加苍术汤了，而且这个挟湿往往跟气候有关。那过去一直都流传一个小故事了，你比如像发生乙脑这类跟湿温有关，这类病人当中人们配银翘白虎效果很好，过去蒲辅周蒲老先生开了这么一个方，在河北石家庄地区用，非常好。第二年大家还用这个方，就不好了，效果就差一些。他又去看了看，加个药，就加一个苍术。那他是根据：一个根据临床症状，一个根据五运六气的推算，那一年太阴湿土司天，加苍术，这是时间的特点了。这个故事中医界流传得很广，当年用的时候，这个大家很多都知道。也作为一种三因思想，因人、因时、因地制宜的例子来讲的。头一年他亲自看，看了制订了一个预防治疗的一种基本方，给当地订的。银翘白虎。那第二年，大家开始又出现这个疫情，开始用觉得没有第一年效果好。他又看了，又根据当年那个五运六气推算，他说就加一味苍术，还是那个方。加了苍术效果就不同了。所以白虎加苍术汤治疗湿温病，就白虎这个挟湿特点的，这个是很好的。风湿热痹，本身关节疼痛，关节肿痛，红肿疼痛。因为风湿有偏风、偏寒，风痹、寒痹、湿痹、热痹了，那这一类用白虎加苍术汤，也常用作为基础方。我们休息一下。

第31 讲清气分热：竹叶石膏汤清营凉血：清营汤犀角地黄汤

好，现在开始上课。

上一节课讲到白虎汤，白虎汤是清热生津的一个基础方。

竹叶石膏汤

下面竹叶石膏汤是个常用方，从性质来讲是个常用方，这个方是根据白虎汤加减变化而来的，是针对了白虎汤证这种气分大热，伤津耗气同时引起胃气不和以后这个证候而设的。

　　从竹叶石膏汤的证候分析来看，它一般用于暑病，或者温热病，或者伤寒入里、入阳明以后阳明经热，这类病到后期气分之热还在，已经达到气阴两伤，从正气来说呈气阴两伤的程度。所以从病机分析中间有三个方面特点：第一个呢，余热未清，气分之热的后期，所以发热，用“身热多汗”反映了比大热要可能低一点，当然这个方在临床上运用，如果（是）高热也能用，关键掌握石膏的一个用量了。多汗可以伤津，心胸烦闷时，热扰心神了。第二个特点呢，有明显的气阴两伤，短气神疲，这种神志疲乏、短气属于气虚的表现，伤津多汗，伤津以后形成口干喜饮。（第三，）竹叶石膏汤证很重要个特点（是）胃气不和，反映在气逆欲呕，有胃气上逆的现象，从舌红少苔，脉虚数，反映了热病后期气阴不足的佐证。

　　所以从治法来讲，针对上面病机三个方面，用清热生津，益气和胃。清气分热的同时，考虑到气和津液受到损伤，同时兼顾胃气上逆。这个方是在白虎汤基础上去掉知母，去掉知母的含义（是）考虑到胃气不和，胃气上逆。因为知母偏于苦寒，它和石膏不同，知母也能清热除烦，但苦寒容易伤胃，所以去掉知母以后，加竹叶来协助透热，同时清心除烦。用人参、麦冬呢？用来益气养阴生津，用人参、麦冬可以气阴兼顾了。这个方里加了半夏，半夏是作为佐药，有和胃降逆的作用，当然半夏在仲景方里经常它和麦冬相配，还可以相互制约，半夏偏于温性，所以和麦冬相配，制约它（半夏的）燥性，这种温燥的特点被制约了，而它降逆之用存，就是说和胃降逆的作用还保持，所以这是一个佐药。用半夏、麦冬同用还可以，比如说气机阻滞、胸闷这种情况使得麦冬虽然养阴生津，但是不会因滋腻而阻滞气机了，有个相互制约的（作用）。粳米、甘草既能养胃气，甘草又能调和诸药，养胃气、生津液，既是佐药，又是使药。从这个方来讲呢，后世对于仲景方里面用这个基础方化裁以后变成这个常用方，竹叶石膏汤，治疗气分大热，到这种气分热盛的后期，气阴两伤证，胃气不和，这种化裁很推崇了。

　　所以几乎所有教材都引用了《医宗金鉴》上这个话，“以大寒之剂，易为清补之方”，那这概括了这个方的配伍特点。清补结合是这个方的配伍特点，也是针对了这类气分热盛证多数容易伤气伤津的需要了。所以这个方配伍特点，清热和益气养阴并用，邪正兼顾了。它清而不寒，补而不滞，具体的方义分析里刚才我们讨论了，整个清热药中间有少量的温燥药，清而不寒，用像麦冬这类偏于养阴生津之品和半夏相配，补而不滞了，所以说“以大寒之剂，易为清补之方”。

辨证的要点，应用时辨证要点有一组气阴不足的现象，在气分大热、发热基础上呢，气短神疲，多汗，烦渴喜饮，这是它的正气不足、气阴两伤的特点，而气逆欲呕，胃气上逆，反映出它的兼症，加上舌象、脉象佐证，这是辨证要点。临床运用当中如果津伤严重，胃阴不足，光是有麦冬这一类还不足，加天花粉、石斛一类，尤其在胃阴不足、胃火上炎。但如果说胃火炽盛，那这个时候胃热不是反映光是伤阴方面，本身胃热胃火较重时候出现消谷善饥，用（天）花粉这类养阴（的）同时还加黄连、知母直接清泄胃热。在使用当中这个方用了一些润的药，有痰湿不适合，当然这类发热如果（是）阳虚型不适合了。第一节清气分热是用两个，一个常用方、一个基础方来作为代表了。（这是）第一节。

第二节清营凉血

第二节，清营凉血。每一节实际上它反映了一些基本的配伍结构，第一节它的本质就是一个基础方，考虑清热生津为主，然后这个方运用过程当中，这个证候发展过程当中要考虑几个方面：一个伤气伤阴，一个兼夹证候，引起胃气上逆，用药里益气养阴而不滋腻，那和胃降逆不温燥，同时像竹叶石膏汤这类方里还体现了什么呢？你看这个（竹叶石膏汤）是汉代的，像银翘散这类是到清代了。但是里面给病邪出路，像用竹叶这类既能帮助透邪，帮助清热除烦，而且还有清心利水作用，清心除烦同时利水给这种热邪多找出路，所以每一节里面对气分热要考虑哪些基本结构、哪些方面反映出一些基本的治法。清营凉血这里面又有它的一些基本治法，适用病证呢？清营凉血方包括清营分为主和凉血为主的两类，各有一个代表性方剂。一方面邪热传营，温热病邪由气分进入营分，这个时候以清营汤作为代表；热入血分以后，血分往往是涉及到一个心主血，热扰心神比较突出，第二个呢，热入血分，热迫血妄行，出血是个重点，以犀角地黄汤作为代表。这个适用病证这两类，分别以一个方作为治法和配伍结构方面的一个代表。

清营汤

　　清营汤是Ⅰ类方，出于《温病条辨》。

　　从清营汤的病机分析来讲要抓住邪热初入营分，这个初，初入营分，由气分传入营分，按照温病学派卫气营血辨证体系、治法体系的它的理论，那到气分是清气为主。我们前面说清热生津，这是它的基本治法，到营分呢，入营尤可透热转气，所以既要清营分的热，又要使这个病邪从初入营分透出气分而解，这是它治法上一个很重要（的）特点。初入营分，在气分有些热邪、热证开始变化。初入营分的基本热型，身热夜甚。身热夜甚是由于发热，到晚上加重是由（于）进入晚上人体卫阳之气开始入里，卫气日行于阳二十五度，夜行于阴二十五度，所以卫气整个属于阳，营血整个属于阴，初入营分就开始进入阴分了。那到晚上呢？人体的卫阳之气入里，那这样病邪已经在阴分。到晚上两阳相争，温热病邪和人体的卫阳这两阳相争，发热就明显。那到白天呢？卫阳之气出表，邪正相争，邪正脱离接触，相对的发热较低，到晚上身热夜甚。口不渴是由于在气分阶段，气分大热伤津，所以口渴饮冷，到营分，营分属于阴分，营分之热熏蒸营阴上潮，反而口干而不渴，有的时候口干不喝水，这是初入营分热型这个特点。因为作为阴分有热，往往身热夜甚是它很突出（的）特点。那卫气怎么由表入里呢？其很重要的一个标志是眼睛睁开不睁开，眼睛一闭呀，他都不是单纯一个时间到晚上，眼睛一闭，卫气入里，眼睛睁开，卫气出表。所以正常情况下，人体白天都是活动，醒的，那样子呢，卫气出表，可以防御外邪，维护体表体温。当你睡了，所以哪怕是白天睡觉他都要盖被子呢？因为眼睛一闭，卫气入阴分、入里了，作为一个维护体表体温这个能力就下降了，所以有些小孩子抱在（怀里），白天你看他要睡，拍拍他，不要他睡，睡了以后感冒，道理就是使他卫阳之气在表，不要入里了，所以它晚上入里，正好这个时候温热病邪也进入了阴分，这个时候两阳相争它就剧烈了，是这个道理。而热扰心神呢是导致神烦少寐，时有谵语，这是指的营气通于心，心主血属营，肺主气属卫，这是热邪扰乱心神，营分之热扰乱心神可以导致神志症状的出现，涉及到心神病变。时有谵语，并不是神昏谵语，也就是说在心神病变还比较轻，谵语时有发生，这是跟初入营分的特点有关。初入营分，营分是血分的浅层，所以热邪作用于血分浅层，也可以（有）早期的动血现象，斑疹隐隐，但是这和典型的发斑发疹（不同了），热入血分有发斑发疹。那从清营汤的主治里面经常写到，口渴或不渴，前面我们说热在营分典型的情况是口干不欲饮，不渴，但如果说它的尾巴还在气分，温热病邪初入营分，这个气分还没完全脱离，初入营分，横跨气、营两个阶段，那这个时候呢？根据气分热的程度，可以有一定的口渴，可以口渴。口渴越多，气分余热越多，有这个特点。至于营分有热伤阴，舌质绛而干，脉来细数。至于这个目常喜开或喜闭，这是由于温热病邪初入营分，营分这个阶段，初入营分，是种阴和阳交界的地方，热邪在这里阻滞气机，卫阳之气出入不利，阴阳，在阳分到阴分或者阴分出阳分这个过程受气机阻滞，人的正常阳气出入不利，所以睁开，那就卫阳之气向外，该要进去，该要闭的时候进去，进不去，温热病邪阻滞，出入不利了。如果闭上，不睁开，那就是阳气在阴分，出来不利。

　　那这个功用呢？这个方清营解毒，透热养阴。那从方解来看，全方是以清营分热毒为主，透热转气结合。用水牛角，过去用犀角，犀角清营分热，清热力量非常大，水牛角一般要用量较大，这种方里一配，水牛角镑片先煎，一般一顿一两二两地用，如果犀角就要很少，小儿的话一厘效果都很好。这个是说笑话了，我们捡到过一个完整的大犀角，我用了八年才用掉一点点。那是在甘孜藏族自治州，医疗队在那医疗的时候，医疗队找到一个（东西），一看（是）什么？大家看是个很好的犀角，可以当装饰品、当什么这个？后来大概（是）不认识怎么把当垃圾，堆在垃圾堆里了，后来搬家全部抛掉了，因为那里当地也有些动乱的事。所以后来拿到药房里面就用了，所以我倒有幸用了八年。每次用这种水磨的方法了，或者很细的挫，细挫（去）挫，先称一个重量，挫完以后再称重量，减掉，那就是用的量。那个一般开几厘，病人家属都要挫很久，一两个小时。但效果是非常好，小儿（用）这个退热非常快，而且发热用这个，防止抽搐、惊厥这类效果都非常好，由于用量非常小。用水牛角的量要大，镑片先煎，时间长一些，这是作为君药的。因为它擅长于清热、解毒、凉血，而且犀角这类药它带有芳香特点，能够防止窍闭，本身有开窍作用，今后说到开窍剂，它有开窍作用，它自身有一种清香，能够防止秽浊，热邪往往兼夹秽浊了，防止秽浊蒙蔽，也就是说防止神昏，小儿在发高热的状况下很容易蒙蔽心窍，或者很容易动风，所以这类药用上去保护心神是很好的。生地、麦冬、玄参这是一个增液汤，有养阴清热的作用，养阴清热，其中玄参这些可以滋阴，清热解毒。麦冬、生地是常配的清热养阴药了。这一组考虑到温热病邪进入营分，热伤营阴，所以它有清热养阴的作用。增液汤是个基础方。银花、连翘、竹叶都带有透邪达外的特点，竹叶还能够清心除烦。但这三味药包括后面黄连一般来讲都是用于气分的，由于温热病邪初入营分，还有未进营分，（还有）残留气分之邪，所以要透热转气，这组药体现了叶天士讲的“入营尤可透热转气”这个思想。黄连增强这个方解毒作用，因为这时候的营分热已经形成热毒的特点，比如说开始波及到早期的血分了，后面尾巴在气分，前面涉及到血分，斑疹隐隐。而且他可以心烦，可以时有谵语，时有谵语（有）一定的神昏，涉及到热毒的形成，所以用黄连有增强解毒清心这个作用。这个方里配伍当中那个丹参是比较特殊一点，丹参的养血可以使得在生地、麦冬养阴的前提下阴血兼顾了，增加这种补益阴血作用。丹参能有活血作用，一味丹参功同四物，既能养血又能活血，全方比较寒凉，用一点活血的丹参使整个方剂凉而不瘀，凉血不至于产生瘀滞，特别有这种斑疹隐隐情况下反映出热引起了动血的早期，来谨防有这种动血之后留瘀，丹参有这样的意义。一个帮助补益阴血的不足，一个考虑到使全方凉而不瘀，这是这个方的方义分析。从这个方义分析归纳有两个特点，一个特点体现了透热转气，既清营分热毒，又要注意透热转气并用；一个特点用丹参使全方凉而不瘀，这是配伍上的两个特点。

　　在运用当中，这个证是比较动态的，治疗温热病邪的很多方都要注意它的一个动态性，它是温热病邪初入营分，所以辨证要点就是我们前面主治里主要的一些方面，身热夜甚，神烦少寐，斑疹隐隐，加上佐证。临床运用当中，如果说营阴受伤较重，舌干，用黄连不适合，苦燥，可以不用。如果不是仅仅时有谵语，而是进入神昏，热陷心包，要结合开窍，这是经常配用的。开窍，安宫牛黄丸这一类。如果热盛动风，营分有热又结合动风，可以结合紫雪，用紫雪丹，或者方中直接配羚羊角、钩藤这一类清热，凉肝熄风。如果气分热还盛，整个方里不是透热转气吗，考虑到初入营分，气分热还明显，气分热盛的话，临床表现上口干，要喝水，口渴明显了，而且发热，白天发热也较高，气分热盛，银花、连翘、黄连、竹叶可以重用。热很高，甚至于还有汗出，那就说气分（热）多，初入营分的那个（热）很少，那这个时候石膏、知母这一类增加，清热解毒的这些药物也可以增加。这是以气分热毒为主了，这是一个描述一种动态，本来它这个方（是）治疗初入营分，气分留得不多，是个尾巴，那如果气分为主了，营分虽然开始有了，比如斑疹隐隐，时有谵语，舌开始红绛，苔少了这类，但是气分热为主，营分有一些了，那这清气分为主，兼顾营分。营分为主，那就气分少一点，以清营解毒为主，所以这是个常用的随证加减的（方），根据它这个动态来灵活运用。

原书里提到“苔白滑者，不可与也”，是指的如果挟湿，不宜使用，因为这个方里边用了比较滋腻的增液汤，生地、麦冬、玄参这一类，如果是苔白滑反映出，那这个是有湿温病的特点，一般这个不适合使用。清营汤用于温热病，温病学派有温热、湿热两大类。

犀角地黄汤

　　清营凉血的第二个方是犀角地黄汤。这个方是个基础方，我们简单提，它是Ⅱ类方。这因为后面的一些方剂可能讲得快一些，开始慢一些。

　　犀角地黄汤在《千金要方》上，从主治证候特点来讲，它有三个方面体现的，现在教材把它归类也分为三方面：一个是反映神志方面症的，血分有热，心主血，心藏神，所以神志方面首先会产生影响，热邪作用于血分产生两个方面的变化，一个迫血妄行造成各种出血，这是犀角地黄汤的一个主治当中主要的方面。

第二个呢，热邪使血液浓缩，热邪煎灼，血液浓缩，因热可以致瘀，造成一些瘀血现象，所以血分热盛时候，热扰心神产生身热、神昏、谵语这一类的表现，这是血分热盛可以引起的常见的这个临床表现。当然这个，比如谵语或者神昏这类轻浅阶段，像心烦这些都是在血分热盛也能出现。热伤血络，热邪迫血妄行，产生吐血、衄血、便血、尿血各种出血，发斑发疹，那斑色一般紫黑，这是各种类型出血。当然从出血这点来讲，因热导致的出血，上下都可以出现，但相比偏多呢？血分有热导致（出血）上部较多，吐、衄这类较多了，这种由于温热病邪到血分导致这种典型的血热出血，上部、外部、肌肤发斑、发疹这类，上部吐血、衄血这一类较多；相对（地）下部较少，下部以湿热熏蒸、伤损血络出血为多，包括我们以后在脏腑热证当中，清脏腑热小蓟饮子、槐花散这类很多，跟湿热有关。这里强调的重点在温热引起。证候特点第三个是蓄血瘀热。这里我们强调蓄血是一种泛称，在某些组织脏器里面血液瘀滞不畅，叫蓄血，完全不通，叫瘀血，这个有一定区别，但这个不是蓄血证，蓄血证也是血瘀热结在下焦，以后要讲的理血剂的桃核承气（汤），蓄血证这个提法，只要提蓄血证就是桃核承气汤证，这是它的一个专利了，相当于，专门所指。蓄血是泛指，所以这里提的蓄血，热和血结，热和血结，反映喜忘如狂，漱水不欲咽，大便色黑易解。反映出血热互结、血行不畅，甚至于形成瘀血。这个喜忘如狂往往突然发生一下，这是热病过程当中瘀和热扰乱心神，瘀热扰乱心神所致。这是血分热盛的证候的一个分析，常见的三个方面。

　　用药光这个基础方当然不成，在这基础方运用前提下，根据不同出血，可以配伍一些相关的药物，也就是辨证为主，辨病为辅，异病同治，同中有异，异病证相同，都用这个方，同中有异，加味不同。这是列了一些参考的，针对的一些出血的辅助用药。

　　从方义分析来讲，这个方它是清血分的热毒，特别是要凉血，清血分热，凉血止血，但凉血止血，至于血多内部出血，出血防止瘀血，所以功用是清热解毒，凉血散瘀。仍然是以水牛角作为君药，传统过去（用）犀角了，现在都是写水牛角，还是清热凉血，清热解毒（清解血分热毒），而且用水牛角清热凉血不会留瘀，本身它能够活血，有活血这个作用。生地能够清热养阴，考虑到热到血分了必然伤阴，阴液的损伤，丹皮、赤芍这个佐药是方义分析中的重点，丹皮、赤芍都偏寒性，能够清热凉血，那这是增强水牛角、生地的凉血作用，相当于佐助药，丹皮、赤芍又有散血化瘀作用，丹皮凉血散瘀了，赤芍有活血作用，结合起来能够使全方凉而不瘀，凉血止血而不留瘀血。使全方凉而不瘀，凉血止血而不留瘀血，那这是中医在配伍当中，配中药当中，经常要考虑的，扬长避短。

　　那这个方的配伍特点呢是凉血和化瘀并用，所以我们说方义分析当中丹皮、赤芍是非常重要的，使热清血宁，能够清热止血，清热凉血不耗血动血，它这个化瘀和清热凉血并用，不会耗血动血，凉血止血又不会冰伏留瘀，又不会造成留下瘀血。有些是这样，有出血，清热凉血不考虑全方凉而不瘀的话，临床上有时候出血停止了，后来经常发生留下点后遗症，疼痛。像溃疡出血这类，经常有的，不出血了以后，平常有些疼痛可以出现，饮食不当等等，就开始有一些胃痛。

　　清营汤和犀角地黄汤在主治证候、功用、配伍特点方面有一个比较，这是学习清营凉血当中的一个重要问题，从主治证候来说，一个热邪，温热病邪初入营分，清营汤，初入营分，所以它可以有一种动态的，由气到营的动态特点，比如说他口渴或不渴，或者发热了，一般情况白天低一点，身热夜甚，随着他白天和晚上热的高低不同，判断热邪在气、在营的多少，所以它主治证候方面集中反映的它是热型的特点，在初入营分的热型特点。它在涉及到心神病变方面主要反映在时有谵语，神烦少寐这些，这是实际上在营血分都会有，从这个功用方面呢，清营汤以清营解毒为主，配合透热转气。犀角地黄汤以清热凉血解毒为主，配合散瘀，所以整个配伍特点上，一个强调透热转气结合，一个强调凉而不瘀，凉血配合散瘀，这是两个方的不同。

　　在运用的时候，犀角地黄汤作为基础方，主要用于热证出血，热证出血它有一些特点，伤及心神以及血热之后出血伴随的发斑发疹，斑色紫黑，或者出血偏血色鲜红，伴有发热。运用当中，当然阳虚失血，脾胃虚弱这类呢很寒凉，不适宜了。

　　好，我们清营凉血就讨论到这里，休息。

第32 讲清热解毒：黄连解毒汤凉膈散普济消毒饮仙方活命饮（一）

好，同学们，我们开始上课。上次讲到清热剂，从清气分热到清营凉血，那就是说这是按照卫气营血辨证的体系和治法体系来展开的。

第三节清热解毒

第三节是清热解毒。清热解毒的适用病证是各类热毒证候，当然这里所说各类热毒证候也是选用一些各种内证、外证这类代表性的针对性的方剂。这一节里边我们所要讨论一个基础方黄连解毒汤；有三张是常用方，包括凉膈散、普济消毒饮、仙方活命饮。因为对于热毒证候，在讲清法的时候曾经谈到过热毒的一个含义，虽然没有整个规范过，但是热毒从多数情况，历来医家对热毒的表述来看，涉及到两个方面：一个是热邪发展到一定阶段，它可以轻则热扰心神，重的话窍闭神昏，这一类认为是热壅热聚成毒造成；第二类，热邪搏结气血，搏结气血使局部红肿热痛，进一步可以腐败血肉产生脓血一类的这种现象，称为热毒，这大体上讲，因为中医学它内容产生在长时间的一两千年的小生产方式下的，所以正在一种整理规范过程，我们只能从其作为主流的、多数的一种内容的反应上来归纳。

黄连解毒汤

　　所以作为这个方来讲，清热解毒一张代表方，以及它是基础方黄连解毒汤。这个方过去当过Ⅱ类方。由于它作为一种基础方概念，体现了一种三焦热毒，针对上、中、下三焦热毒的一种清解方法，所以把它现在当Ⅰ类方了。黄连解毒汤，我们现在这个名称来考证是《外台秘要》上引的崔氏方，崔氏方这个书没有了，其里边出了很多方剂了。但是从三味药相同，应该说见于《肘后备急方》，所以产生年代是较久了。

　　从证候分析来看，有些本科学院初起学习时候，觉得这个方的主治很复杂。有的又说这个证候涉及面相当广，像大热、烦躁这一类，那它类似于比如咽干口燥，大热烦躁，错语不眠，这在气分热盛的时候可能出现。有的说具有气分热盛的一些特点，那它又有出血，那热迫血妄行这种吐血、衄血，以及热毒引起发斑，那又是涉及血分了。同时主治当中还结合了热毒的外科疮疡肿毒，涉及到热毒在肠道造成了痢疾。所以它的一个适应范围是很广，那这个就是说要理解它在各种不同的这类证型当中，都可以包有热毒的成分，都可以达到热盛，壅积成毒这种情况，都可能形成这种情况。而不是说主治那这已都是包容在内，要理解这个精神了，就是热毒可以发生在不管气分、血分、外科疮疡肿毒、热毒下利以及热毒引起黄疸等等，从湿热壅积也可以成毒，可以造成胆汁外溢发为发疸。所以它的主治病证看起来复杂，实际上讲了一个意思，在各种热证当中，只要热壅可以成毒，可以产生在很广泛的病变当中，是这个意思。也并不是说，就这类、这些病，也不是说这些病同时出现，只要符合热毒，出现在某一类这种证里边，都可以以这个基础方来进行化裁，或者和其他方剂一起治疗。所以这是在讨论这个方的主治的时候，一般本科学院开始一看这个方好像涉及面太广，没有针对性，记忆理解起来比较困难。主要是捕捉它的共同那个精神实质。

　　那这个方它是针对热毒，是以清热解毒了。从方解来看，简单地讲很简单，四味药都有清热解毒作用，各自特点不同。一般从三焦来分析，同时有的从脏腑来分析，可以两者结合。黄连擅长于清热燥湿、清热解毒，其作用从三焦来说，作用中焦为主，所以它也能清降胃热、胃火；从五脏来讲，它还能擅长于清心热，解除心经热毒，你比如我们后面要讲的像导赤散，如果说发展到心经有热，有热毒特点了，那加上黄连就（是）清心导赤散，它能够清心。黄芩擅长于清上焦的热毒，同时也能清热燥湿，从脏腑来讲，又擅长于清肝胆之热。黄柏，清下焦之热，清热燥湿，同时它又能清解肾脏的虚热、虚火，那这个通过配伍了，这是三黄。三黄在历史上，过去黄芩、黄连开始用得多，就并列用了，当时仲景时代黄连、黄柏也并列用。但作为黄芩、黄连和大黄来相配清热毒，它主要是清中上为主，同时又引热下行。但三黄同配，当然后世各家的方书里基本都也收载。栀子这个药它是有清热利水作用，它擅长于使热邪从小便排出。从三焦来讲，它擅长于清三焦的热毒，所以上中下也都可以配它，但实际上三焦概念也包含什么呢？包含就是三焦是水道，它能够既清热，又能够利水，所以能引三焦之热从小便排出，是这个意思。所以这个架构是个基础方。在运用的时候，应当说根据具体部位的不同来使用。当然这是一般历史上形成一种共识，当然也有一些医家有不同看法，像张景岳他们就说，你这三味药分别上中下，它这个清热解毒燥湿。你比如说黄芩，你说它作用于上，它下的不管了吗？他认为也可以。所以并不完全统一，当然讲的这种分析方法是一种共识。

作为辨证要点，辨证要点在前面主治来看，因为它涉及到各个方面，很难把它囊括进去。那就是说有基本的热象，而且热程度较重，再加上热毒的特征，所以很多教材是沿用了一些大家习惯的近年来的一些教材是这样确定辨证要点。实际上作为清热解毒的这个作用来讲，应该说有热毒的一些特征，应该反映在里边。但由于这个方，它的功用，我们放在清热解毒里边，它又不是说只有清热解毒，这个思维可以作为清热燥湿用，栀子也清热利水了，可以针对这种湿热来使用，不仅针对热毒来，也能针对湿热来使用。当然在临床运用当中，针对主治里的一些情况，如果内热盛，引起了有大便干燥秘结，这个方配大黄，作为清热力量扬汤止沸、釜底抽薪相结合。所以在历来用法里，针对不同部位，经常用这个方里的药调整，结合大黄，这是一种方法了。如果是出血在血分，热邪、热毒迫血妄行，当然要加凉血止血药，凉血止血，防止留瘀。热毒引起黄疸，那是一般配像茵陈、大黄这些，增加清热作用，同时还能利胆退黄。外科方面常用的加味，银花、连翘都称为疮家圣药，都是较大剂量的运用了，蒲公英也是清热解毒力量很强的，也有凉血作用，这是一般的运用了。这个方很苦寒，所以它作为脾胃虚弱，或者火毒不盛，一般不用。如果说过服、久服，过量久服容易伤脾胃了。刚才讲这个黄连解毒汤是个基础方，基础方要针对具体热毒出现的部位、热毒的程度，而且具体证型来加减组方运用。

凉膈散

　　第二个方是凉膈散，是Ⅰ类方，是个常用方，这个方是在《太平惠民和剂局方》上的。

　　从这个方使用的证候，针对的证候是一种邪郁中上二焦。有的说他胸膈郁热，胸膈郁热是偏上了，所以在中焦、上焦，中上二焦，是热郁胸膈，是一种郁热。所以用这个方的标准不像，不必要有明显的身热，可以有发热，也可以不发热。蓄聚在局部之热，从中医的热形式，从症状反映出来，并不是单从体温。那作为热郁之后，有可能化火，热郁在胸膈，它化火就向上可以到头面，所以说它邪郁中上二焦生热化火。那作为表现出来的证候，它这个热郁胸膈，胸膈烦热，这是常见。胸膈烦热，烦躁了，热郁在胸膈。化火向上，可以引起面赤唇焦，口舌生疮，这个上部不仅（是）热，是火了，有一种化火上炎。同时由于胸膈是心所居的部位，所以有一定的热扰心神表现。如果热邪化火向上灼伤血络，可以咽喉肿痛，可以吐血、衄血，所以它有这种影响心神，可以有咽肿、咽痛，这类有热毒的一个特点了。当然作为一种大便秘结和不爽，是一种伴见症，兼见的症状，兼症。那它在用这个方的一个指针来讲，有没有大便秘结都能用。有大便秘结说明一个热不仅郁于胸膈，也影响到整个胃肠，胃肠燥热。如果没有大便秘结，这个方使用也是一种清上泄下并行；有大便秘结是上下同治。所以从适用来讲，有没有大便秘结都可以使用。归纳起来，这是热证郁在局部，可以蕴集成毒，同时化火上炎，那部位主要是中上。所以从这个方的治疗，它实际上也是扬汤止沸、釜底抽薪结合。

　　它是清上泻下同治的，所以功效泻火通便和清散上焦的郁热了，清散中上二焦郁热结合的，所以叫清上泻下。这个方方解里边，连翘用量最大，连翘这个药，在到宋代前后对它认识主要集中在三个方面，所以张元素说这个连翘有三大作用：一个清心热（它擅长于）；第二个，清上焦，上焦包括头面。清心热、清上焦热，这是连翘的两大方面；第三个，外科常用。张元素说它治痈疡，痈疡是外科的肿毒，它是后来叫它疮家圣药。这三个方面在这里都要符合，治痈疡它解毒力量好，疮家圣药，这是有热毒证了。它质地较轻，善走上焦，所以认为它能够清、能透散，所以清热解毒和透散相结合的，用量较大，解毒力量强。银花、连翘要清热解毒为主，必须用量大，所以这个方里，作君药用量最大。下面臣药分两组：黄芩、栀子联合擅（长于）清上焦，所以很多方里基本结构，黄芩、栀子相配的，都往往用于胸膈、胸胁以上，这类配伍方法，这是能够清热解毒，能够引热从小便排出，用来协助连翘清解；大黄、芒硝，是用来釜底抽薪，清热泻下，以中上二焦热邪从下排出，所以从大小便都结合排出热毒。薄荷和竹叶，在这里它有清散作用，增加连翘这清散透邪，对郁热易散了，竹叶还能保护心神，清心、保护心神。甘草，它有保护胃气，防止这些苦寒药物伤胃。用蜜来煎服了，少量白蜜煎，它一个有缓和作用，也协助甘草保护脾胃，这药比较苦寒；第二个，它有润肠通便作用，能够引热下行。所以凉膈散这个方它体现了一种治法，体现了一种中上二焦的热毒从下窍排出，它不仅仅有泻下作用，它（还）有利水作用。所以历来把这个方作为“以泻代清”的一个治法的代表性方剂了，以泻代清，釜底抽薪。因为像从宋以后，到后世很多医家都认为，扬汤止沸不如釜底抽薪，一锅水开得很旺的时候，你给它泼点冷水，相当于用点清热、降火方法，清热泄火方法，像三黄这一类。但是如果你把那锅水底烧的那个火撤掉，那个退热更快。所以这个方是一种两者结合的方法。

　　配伍特点是清上泻下并行，以泻代清。

在运用方面，它对于辨证要点胸膈烦热，面赤唇焦，上部热象。热邪伤津，可以烦躁、口渴、神昏、苔黄、脉数，所以邪热在上。当然由于它又有散结作用，像连翘这些有散结作用。我们现在来说，这个方治疗头面、咽喉这一类的热毒引起的，或者出血、或者热毒引起的红肿热痛，包括像咽痛，包括扁桃体炎，那这些都有比较好的效果。在随证加减方面，上焦热毒壅盛的，如果它反映出气分之热突出，可以加桔梗、加石膏，桔梗是为了使它更好作用于上部，石膏作为清气分之热，像这种口渴明显的，清气分之热比较适宜。这是凉膈散，凉膈散是常用方。

普济消毒饮

　　下一个普济消毒饮。普济消毒饮是Ⅱ类方，性质是常用方。因为这个方，它针对性，历来主要用于大头瘟。对这个方出处，经过多次考证很难确定，当然一般都叫它《东垣试效方》，李东垣的方。但是李东垣的方里有人参，没有薄荷，所以后来从李东垣之后这样组成的方，药味也有一些出入，这类治大头瘟，上部热毒，这类方也不少，《医方集解》的时候把它定下来，等于说是不用人参，用薄荷。所以将来看到真正《东垣试效方》里，东垣方里有人参，这个和李东垣的这个，他是补土派，他的特点这个有关，他考虑到有一定脾胃不足的，用一点人参扶正，在实践当中后来实际基本都不用了。到现代一般普济消毒饮，就没有人参，而是有薄荷，要说明一下这个组成。所以你要到《东垣试效方》里面找这个方，它的组成和这不同。

　　从这个方是治疗大头瘟的了。大头瘟，从病机来讲一般有内外两种因素，内在有蕴热这种体质因素；外来一种传染因素。现在认为病毒感染，有种风热疫毒，传染性很强，也很快。风热疫毒感受，外邪偏于风热，它传染性强，叫做疫毒。从现代医学观点看病毒感染了，像流行性腮腺炎这类，中医把它病名叫大头瘟。它由于外来病发于上，所以说壅于上焦，发于头面。那就是说，在头面风热疫毒搏结气血，腐败血肉，初期可以红肿，红肿热痛，非常烫，所以说它红肿焮痛，很烫。当然初起阶段，由于有外邪的因素，有一定的寒热，这个热毒形成红肿热痛，肿势很厉害，所以目不能开、咽喉不利，那个疼痛非常剧烈的，小孩子发生这个疼痛非常剧烈，碰碰不得，一碰要哭要闹，这个很厉害。这些年来，这类病开始少了，但有些地方还在发生，一发生具有明显的一个流行性了，由于病毒感染，中医治疗的确有它的长处，疗效是确实的。由于风热疫毒引起，所以它典型的舌脉是有热象了，明显的热象。这种治疗，它有两类不同情况：一个初起阶段，那是以红肿热痛为主，局部发烫，有一定寒热，肿胀还比较硬，这个阶段，既要疏散、解毒，疏散这个风热疫毒，外来之邪要散了，同时清解热毒，造成它搏结气血的那个根本的原因，这个为主，因为它到后期逐渐化脓，以后可以破溃，还结合外科治疗。所以这类用中药及时治疗，大多数可以不使它留下一些后果。本身整个病的发生过程，完整来看，像七天到十天就结束了。但是如果破溃以后，往往留个疤，所以现代这比较少了。从过去五六十年代，经常看到一些颜面像这些地方形成一个疤，都是有些儿童时代得流行性腮腺炎了，这是主治证候分析。从病机来看，外来温热疫毒侵犯，本身一般有蕴热基础，造成热毒搏结气血，成为这个大头瘟。

　　那从治法方面，疏散风邪，清热解毒，外散内清。

　　从组成来看，这个方，当然历来对君臣佐使分析还有不同了，比较公认，那常规分析黄芩、黄连清热解毒，由芩、连联合，偏重于上部，清热解毒，形成大头瘟的针对根本原因，热毒了。臣药里边，牛蒡子、薄荷、连翘、僵蚕，向外有散风作用，有疏散风邪的作用，同时还能够解毒，增加君药的解毒作用，同时使风热疫毒之邪外散，所以这两组是君臣药。佐药板蓝根、马勃、玄参、桔梗这一组，它有清利咽喉作用，有增强解毒作用，同时擅长于散结，又能散结。所以针对它这个红肿热痛，肿势也比较坚硬这个肿胀，甚至于严重的，目不能开、口不能张、咽喉不利，针对于这种因素，既增强解毒作用，又能散结消肿。当然作为这种红肿热痛，温热病邪搏结气血，也会影响到津液，也会影响到津液的壅滞，到后来化为脓血的话，也是津血的一种腐败结合造成的，所以用一点陈皮，在这方里边可以化湿，理气化湿，那津液通畅了，有助于消肿。这个方里佐药升麻、柴胡，升麻、柴胡同时可以兼使药意义了。从佐药意义上来讲，它有升阳散火的作用，这种疫毒搏结气血，是热毒郁在局部，所以升散，升阳散火，用升麻、柴胡这个特点，所以这个方里升柴仍然是小剂量；作为使药来说，它可以引药上行，上达头面，因为它这个病变主要发生在上部。甘草作为佐药意义，它有个保护脾胃。整个方剂比较苦寒，能保护脾胃。要从李东垣的原书的普济消毒饮来看，他用人参也有一种和甘草扶助正气，防止苦寒过分伤胃，有这个意思。那甘草作为使药来讲能够调和、缓和药性，再保护脾胃，同时调和诸药了。这个方里边君臣佐使分析，历来争论的是两个：一个问题，黄连、黄芩。黄连、黄芩作君药？还是升麻、柴胡作君药？所以有很多（人）认为应该升麻、柴胡升阳散火，是治疗火毒的，也是一类大法，《内经》上就强调“火郁发之”，加上升麻、柴胡升散，对于外来的疫毒之邪有透散作用，所以强调这个；还有一类的观点，就是黄芩、黄连应该作为君药，因为是热毒搏结气血了，用黄芩、黄连清热解毒为主，这个比较适合，形成了一个对君药的一个分析上的一个疑点。实际上在早期的时候，开始局部有寒热表证的时候。因为它感染当中来说，这个病发展很快，一得了，两三天有时肿胀非常厉害，发热高了。初起阶段，升、柴量可以适当加大，在方中增加透散力量，芩、连适当减少，初起阶段。为什么？过苦寒也容易引邪入里。但是真正热势高了，局部发烫很厉害，寒热那种现象少了，那是热毒重了，那这个时候，升、柴用量适当减少，那是要恢复在很小剂量了，黄芩、黄连那肯定是主要的了。所以根据它病变阶段来灵活运用，这是这个。后来《温病条辨》可加减普济消毒饮，它侧重在，那是觉得清热解毒这个方面特长为主的。标准这个、传统这个普济消毒饮，我们应该灵活运用。而且从近年来使用来讲，结合外用药效果更好，七十年代用普济消毒饮，我们觉得疗效是不错。因为这个方，你可以用来外用，药渣渣也可以敷，当年也是根据内服、外用结合，因为在像那个基层，县和县以下像这些一流行起来，民众这种预防意识较少，所以那些年代流行起来很快，在八十年代一次在城里面，成都还（是）省会了，那次流行还挺厉害，我们（当时叫）成都中医学院，短期内三四十个小孩都发生，一开始我的大孩子（老大）读小学了，他五六年级，他得回来的，得了不上学了，学校里还是知道一些隔离了，那就开始用普济消毒饮，当时附近一个老太太告诉我，后来我经常用她的方法，她说你吃药的同时，用一点外用药。这个外用药，因为我后来是用了三四十个小孩都很好，所以我很坚信这个方法，用蚯蚓加很少一点白糖，加青黛，把它捣烂，然后外敷，轻轻敷上去，一般我们使用都（是）晚上睡觉前，小孩子很痛啊，痛得叫，轻轻敷上，用毛巾把它托着裹上，避免用久，青黛容易把被子这些弄脏了，第二天早上起来，轻轻的洗，稍微重一点，他就痛，洗掉，然后在睡前又敷，它这个很明显，敷一次以后，那消肿很快，一般同时吃药、同时敷，奇怪疗效很快。第三天以后就不大哭了，不会叫了，不大痛了，红肿明显的消退，整个一个全部恢复，疗程一周左右。因为老大刚好了，紧接着也老二又来了，老二小学当时在一年级，闹得更凶，也用这个办法，后来学校老师们小孩那个是都用这个方法结合，比过去单用这个药、单用这个方，疗效要快，这是和外用结合更好。因为这个方就是我们中医治疗大头瘟的一个常用方了。而流行性腮腺炎属于病毒感染，现代医学来说，很针对性的一种用法也不多，它要经过它一个注意卫生，经过本身一个病程过程，中医、中药有它这个优势。

　　普济消毒饮从配伍特点来讲，清疏并用，是指的疏散透邪、清热解毒相结合，升降同施是指的黄芩、黄连清热解毒，而且可以苦寒降火，整个方来说，疏散外透，清热苦降，降火相结合的，同时升、柴又有升阳散火作用，芩、连的苦降和升、柴的升散，两个相结合，体现了升降并施，同时针对这种郁在局部的火热、热毒，中医很多郁热来说，很多都是升降兼顾的。辨证要点，头面红肿焮痛，形容它很烫，初起有一定恶寒发热，里热，所以舌红苔白兼黄，那这个也是一个动态过程，这是普济消毒饮了。

作为随证加减，腮腺炎有时候并发睾丸炎，要加行气止痛，以及对下焦可以清热利湿的药，配合起来；肿痛明显的话，增加活血，活血有助于消肿止痛，包括青黛有清热解毒作用，丹皮、赤芍活血，而且可以外敷，青黛外敷是很好，刚才我们说用蚯蚓那个办法也是结合青黛，原来开始告诉的时候是用蚯蚓，青黛我觉得加在里边外用更好一点；当然这类如果大便秘结，加大黄多开一条出路。普济消毒饮，我们就讨论到这里。

仙方活命饮

　　仙方活命饮，是一个外科第一方，历来把它认为是治疗阳证疮疡肿毒的首选方，那所谓首选方，实际上还是阳证开始第一方的话，它是指的初起，也是一种初起，初起的内服方剂。

　　那作为阳证的痈疡肿毒初起，往往有内在的这种蕴热，外来的外邪引起感染，有两方面的机制。所以初步发生的时候，除了局部红肿热痛，也可以有身热凛寒，一阵地发生发冷发热这个特点，但是主要的是热邪搏结气血，形成红肿热痛。当然初起是红肿热痛，后来可以化腐成脓。所以一般都是热毒聚结在局部以后，《内经》上说“营气不从，逆于肉理”，是形成痈疡的一个原因了。所以在这种情况下，既要发散，初期能够透邪外达，同时清热解毒，是阳证痈疡肿毒主要治法。红肿热痛形成，要采取活血消散止痛。从初期这样，如果脓已经形成了，尽可能快的破溃，溃坚透脓，当然脓出来了，那要后期生肌收口。那这个方用在初期为主，经过变化也可以用在中期成脓，也可以。因为它里边有透脓通络，透脓溃坚的，像穿山（甲）、皂刺这一类了。但整体把它看作它是用于初起的，痈疡肿毒初起的一个首选方，也是历来一个名方了。

　　从这张方作用来说，我们刚才讲清热解毒是为主的，消肿溃坚、活血止痛。但初起，在初起阶段，要有一定的散邪，所以有的又把它这疏散表邪也归结在里边，所以这个方里，像白芷、防风这一类，它不仅仅在于对消肿有作用，也有散邪的作用。它的方义分析，我们休息一下，接着再讨论。

第33 讲清热解毒：仙方活命饮（二）清脏腑热：导赤散龙胆泻肝汤（一）

好，我们开始上课。

　　上节课讨论到仙方活命饮，这个外科方它针对证候的一个病机，是一种热毒壅滞以后，气血瘀滞形成的红肿热痛，疮疡的初期，是阳证的痈疡初期，从证候的一个特点。当然初期局部的红肿热痛是个很主要的表现，初起可以兼有一定的恶寒发热。所以在清热解毒、消肿溃坚、活血止痛的同时要有一定的疏散。

　　这个方里用银花作君药，金银花是疮家的圣药，用量较大才能（使其）功效发挥方向体现在清热解毒的方面。臣药主要在消肿，这针对开始气血瘀滞的消肿，当然白芷、防风它有增加银花透邪、透散的作用，防风这种除湿也有助于消肿，归尾、赤芍、乳香、没药一般都在这里使用，可以活血通络、消肿止痛。作为这种肿胀，红肿热痛，既有热毒，又有气血瘀滞，当然也结合津液的不能输布。所以最后在成脓以后，形成的脓血包括有血的腐败，也有津液壅滞。所以这个方里佐药考虑了贝母、花粉，贝母能够化痰，也有助于散结消肿，天花粉可以散瘀，有助于消肿。穿山甲和皂角刺这两味药，在前期阶段一般用量较少，甚至于有的可以不用；成脓以后，可以溃坚，溃坚排脓，这是外科上常用的溃坚排脓的药，有较强的一种通络作用。这个方里也配一点陈皮，能够舒展气机，能够化湿。所以整个从消肿角度来讲，气血津液兼顾的，还是以活血止痛这个，活血止痛消肿，畅通血行、通络这个是主要的，在气血津液当中。用甘草，一般用生甘草，本身有清热和解毒作用，同时还可以保护脾胃，可以看作佐使药。所以这样一个基本结构就体现了外科的阳证痈疡肿毒初起阶段的一个治疗方法。外科阳证痈疡肿毒治疗一般来说治法有消法、托法、补法，初期用消法；中期用托法，包括消托、补托这些一个侧重不同；后期要结合补法。那在这个地方以消法为主，这个方作为阳证痈疡肿毒的使用它是一种消法的一个代表方。所以说疡科起首第一方的意思，就是这个方是代表方很重要，又有它作为初起阶段使用的首选的意思。在清热解毒方面它代表了外科应用（的）一个例子。

　　在辨证要点方面主要是以局部红肿热痛。初期可以伴有身热凛寒，但仍然热毒为主，脉数有力的。那作为阳证痈疡肿毒呢，它和一定的部位有关，（根据）发生的部位要相应的配一些引经药了。所以头面有川芎，可以引领这些方中的药物上达；颈部出现，可以加引药上行，桔梗本身也有化痰、有散结这个作用；胸部用瓜蒌，它主要作用可以宽胸，可以引药作用于胸部，而且本身也有化痰散结作用；两胁可以用柴胡作为引经；上肢发生痈疡，用姜黄也能起到引经作用，同时也有活血作用；下肢用牛膝引药下行。这是根据不同部位配合一些引经药。当然疮疡肿毒也有一个程度，有些全身有发热，热毒很重的，可以配合五味消毒饮。这个方清热解毒的力量不是很强，光靠一个银花，（而）五味消毒饮清热解毒凉血力量很强。这是指的痈疡肿毒热毒很重，热毒比较重的可以使用这个配伍。脓已经成了，当然消肿溃坚排脓（的药）就要适当增加了。这个方过去说脓未成，有的书上脓未成使用，未成已成实际上都可以。

在扩大应用方面现在像乳痈、宫颈炎、化脓性扁桃体炎，这类都是运用这个是作为一个参考，不是课堂讨论的重点。因为这类外科内服方在临床课里要具体的讨论了。

第四节清脏腑热

　　清热剂下面一节是清脏腑热，也就是邪热郁在某一个特定脏腑产生的热证，整个清脏腑热组方用药有一定相应的特点，根据不同的脏腑，这里列了一些心经的热盛、肝胆实火、肺热的用药，脾胃热的用药以及大肠（热的用药），这个实际上结合后面要讲的具体这些方剂都反应出来了。

这是脏腑有热的一些兼证用法，这些供参考。

导赤散

　　下面我们重点是讨论方剂。第一个方导赤散是Ⅰ类方。这个方出在《小儿药证直诀》，《小儿药证直诀》这个书有不少好方子，说是儿科的第一本专科方书，但有很多方内科也常用。导赤散这个方它是治疗心经有热的，实际上它前后原书开始用于就是心经有热，心火移热于小肠，造成下焦的一些证候，这是在后世运用当中的一个发展。从他原书里边主要强调导赤，导赤是清心，是心热从小便排出，它是这样一个思路。后世像小便赤涩热痛这些，是后世运用上一个发展。所以对导赤散的主治，就成为两条，一个心经自身有热，心经有热可以（是）脏腑自身产生一种结热，也可以外邪内传以后成里热证有侧重反应在心经的热盛，心胸烦热、口渴面赤、喝冷水，那这都是内热的表现，口舌生疮是属于心火上炎。所以第一个主治是心经有热引起心火循经上炎，循经络舌本，造成生疮、舌红、脉数，这个证候是属于自身心经有热，化火循经上炎的表现。第二方面心和小肠相表里，它经脉是相互络属的，心经有热可以影响到（小肠），心热循经下移小肠，影响了小肠的泌别清浊作用。这样小便可以赤涩刺痛，下焦产生淋证这个特点。小便问题甚至于影响到心经还可以浑浊，有的说浑赤，古代医书里面谈到像导赤散证也有谈到小便浑赤，三点水一个军啊，浑赤、浑浊，兼有浑浊、短赤，有这个特点。所以从它的主证来讲，本原是心经有热，不管它化火上炎，还是循经下移，本原还是心经有热。

　　那心经有热就会有一定的伤阴。那在治疗方面清心热、利水、养阴三法结合。有的参考书上是谈到清心利水，清心利水在这个方里是个很重要的方面。但是这种内热产生，脏腑之热会伤阴，所以他口渴、喝水，有伤阴的特点。所以从钱乙来说，用于小儿他很注重正气，注重阴的损伤。当然这个方本身火热不重，阴伤也不重。但方子考虑到清热养阴结合，清热和利水结合，有这种配伍的特点。对君药来讲，历来有两种分析方法，从近几版教材，都是以生地、木通联合作君，从这个看也是清热利水养阴结合。因为生地能够归心经，能够清心凉血，在这里主要清心热；同时有养阴作用，心热伤阴，它也可以补充阴液。木通可以入心经、入小肠经，也能清热、利水，引心经之热从小便排出。所以多数的是生地、木通联合为君。也有一部分医家提到，生地为君，木通就为臣了。但是从倾向性意见是生地、木通联合为君，体现清心、利水、养阴兼顾这样一个结构。竹叶也能清心除烦、也能利水。所以这个方整个来讲，利水是它很重要一个治法。用甘草是用生甘草梢，生甘草能清热，生甘草梢擅长于止痛，针对了小便赤涩刺痛这个特点。像《医宗金鉴》上就讲这个方的证候特点是“水虚火不实”，水虚就是说阴有一定的损伤，心经热并不是很重，这个特点概括得很不错。钱乙这个方它针对小儿，小儿脏腑娇嫩，易寒易热，病变变化较快。所以内热，心经热形成很容易伤阴，所以它清心经热利水同时很注意要养阴，所以利用生地了。火不实是指的心火不管上炎，不管下移，热不是太重，所以清热力量也是比较缓和。所以作为小儿易寒易热，产生一点这种心经的内热，这个证候并不重。所以叫它水虚火不实，是历来对这个证候特点的一个归纳。

　　整个方配伍的一个特点，它养阴不会敛邪，利水不伤阴，泻火不伐胃。意思就是说清热药寒凉容易伤脾胃，有甘草相配还能保护脾胃了。也就是说祛邪清热同时，顾护正气，顾护阴液，保护胃气，这个意思。所以他很多方子照顾小儿体质特点来的，如果说心经热很盛，当然这个方子不够了，后世又产生个清心导赤散，清心导赤散临床常用，加黄连。

在运用方面呢，清心经热利水。辨证要点，心胸烦热、口渴、口舌生疮、小便赤涩，包括了心火上炎、心经热循经下移，两个方面概括了。后世运用当中这个方，本身《小儿药证直诀》里它也可以用于小儿夜啼，睡觉睡不实，那心经有热影响心神，小儿晚上夜啼，晚上哭闹。其实这个不能忽视了，我们这里列了一些随证加减的方法，也是围绕着心经有热或者循经下移小肠，甚至于灼伤血络这方面展开的。真正临床灵活运用，考虑面还可以宽一点，刚才这些主治里没有涉及到心神问题，我们只谈到可以用于小儿夜啼，而且不止一本书里提出来，导赤散有这个作用，那小儿这个心神被热扰以后心神不安。那在临床上呢我们后来用导赤散，开辟了个新的治疗的证候，用导赤散治遗尿。在这里介绍一下思路。我们中医很多辨证它都不是单打一的，遗尿大多数考虑肾气不固，这方面考虑多。通过一个病例的分析、讨论，后来大胆的用导赤散来治，清心导赤散，导赤散加黄连，也是心肾同治，既固肾又清心来治疗，那这个效果很好。后来那个医院还作为一个课题来观察，观察疗效不错。当然它有一定的指标，这类小儿遗尿要有一定的指标，要心经热，心神被热扰，有这个特点。而且现在人们生活条件改变情况下，小孩子这类证型非常多。开始我们遇到过一个小孩十四岁了，一个初中学生，父母也是个干部，家里在县上当干部，在地区的重点中学读书、住校，所以在那里，正好到那里去看病，经人介绍带孩子跑来看病。那个身材挺高，一个女孩子，她说遗尿。从病程来讲，六岁的时候一次重感冒，以后开始，到六岁还遗尿不是很明显，六岁以后开始明显，以后就延续八年。当然后来进中学住校这些，一天晚上少则一次多则两次，遗尿住在宿舍里那就很麻烦，很不方便，到处求治。所以来的时候病历包括处方，她家长很细心，都整理出来一大堆，这几年来治的情况。所以当时抄方子的当地医生，我就说你们把它分一下。一般看病必须要看前头人用的药，前头治疗。我们经常有的时候不注意看病，光是自己从头问一下，不看她的病史和结合前面治疗的过程。当时我跟彭教授当助手呢彭老就跟我说过，他经常是说看看那方，他说不但要医病人还要医医生，给我印象很深。一分这些方，不外乎两类，一类方补肾，补肾温肾；一类方补肾基础上收涩。那类似的以地黄丸为基础，包括肾气丸，包括这个也在吃，桑螵蛸散这类的那更是，桑螵蛸那方里，很多方都有，都在吃。所以如果按照从补肾固肾的角度来的话，当时考虑首选药开这类方，缩泉丸、桑螵蛸散这类是常规用比较多的了。如果别人开了那一大摞，像书一样的那几年，你还走这个路肯定此路不通。所以我喜欢遇到这种难证不要急，所以在房子里走来走去，约她来看，还有她医院一些医生也在这，我说这个倒怪了，要考虑考虑。所以就仔细的问，问诊，首先判断她肾虚不虚，长期遗尿会影响到肾虚。但是家里一个独生子女，而且脸色很红润，身材也不矮，也挺高的，按照像十三四岁小孩身材算高的，很爱运动，在校队还打篮球。所以你说这肾虚到哪去呢？那就问她晚上遗尿、睡觉这个具体情况，当然有的时候灵感来了，摸脉也挺有力，舌边尖微微偏点红。我当时突然问她，你是不是晚上睡觉每次遗尿都有梦，这个很重要。有些小孩遗尿有的有梦，有的没有梦，做梦想上厕所到处找不到，找个没有人的角落一解，一解还在床上。而且她有这种平时比较好动，脉偏数有力的，也就是正气比较旺盛，这类小孩也挺聪明，挺爱活动，你不能老去固肾。所以当时想了一下，采取什么办法呢？我说你写方子，我当时就说，开个清心导赤散再加味。当时帮我抄方子就是当地中医院一个院长，我们一去，他每次比如带研究生实习一去，他是个当地很不错的一个中医，他总想借一些机会学一点，但一说这方名他马上抬起头来看着你，我心里明白他在想人家遗尿你开导赤散还利水，我赶快手一摆意思你写我要解释一下，我就说了一句话，我说通因通用啊。当时不好具体讲，再说下去，他问你一句这是利水药遗尿用，家长听到了可能不敢吃这个药。你说过通因通用，这个理论他可能下面具体那个院长还没绕过弯来，也就混过去了，他就写这个方。所以导赤散加黄连以后，里边加一些固肾，桑螵蛸是要用的，其实当时用量还没有过去的方里用的量大，要加交通心肾的菖蒲、远志，交通心肾，因为这个时候心肾同治，不是固肾，单纯的治肾啊。就要心肾同治，心肾不交啊，所以加了菖蒲、远志、桑螵蛸、山药这些结合，那大半个，就整个导赤散是全方的（一大部分），加黄连啊，全方的一大部分少量加一点固肾的，就这么一个方结合起来。当时我跟他们说我的思路，因为他们老说你怎么想到这个呢？我说她这个心火偏亢，不是肾不固的偏虚，而是偏实。而且这个小便来讲，不能光看到肾气的一个固摄，肾藏精化气是有固肾的作用，但是肾精要受心神的控制。仿照比如说遗精病的治疗，可以从固肾入手，可以从清心入手，心动则神摇，神摇则精泄，心神不能控制肾精啊。那反过来遗尿呢我们也用交通心肾，清心固肾相结合，双向调节，有没有一个主要呢？清心为主，因为她证候反应呢。固肾要不要呢？长期的遗尿，也影响了肾气，所以两者结合产生了这么一个方。这个方使用时，当地医生都是长期他没有怎么用导赤散的，开始就一开三付药先吃，适应一下看。吃三付药以后，首先她梦少了，清心啊梦少了，而且呢，因为她断续的一个多礼拜才能吃到三付，不可能天天（吃），所以第一个方三付吃完以后她能够什么？睡觉，一个梦少了，一个遗尿惊醒比较快，有这种改变。后来大概前后用一个月左右，能基本控制，偶尔还会发生，这就已经好多了。那以后呢就是说汤药少配丸药，固肾清心结合配丸药，适合于读书的吃了。然后每周回家的时候集中吃汤药，那个医院也是我们教学医院，经常有时候去了，他觉得这个治法很有意思。因为在农村这类的病还挺多，所以他们说就给地区申报了一个课题，然后来观察。第一次收集了五例，收集五例他们在用这个方，用这个方案观察。后来大概到放暑假了，过了几个月，我们就在四川西昌开了一次全省的大中基的一个分会的学术讨论会。他们总结了一篇文章，导赤散，清心导赤散治疗小儿遗尿五例的报道，一个统计。因为他第一批收集了五例了，有四例效果很明显，有一例比较边远一个黑贫地区没有，我问他们没有最终收集到。但是后来那些医院医生都把这个方觉得是思路上治疗小儿遗尿病程较长的两个类型。所以这又是一种双向调节的思想，我们学的方剂这些方都是个证型、病机比较单一的。实际上可以继发病邪，心肾不交它也是心和肾两者相互影响的。你开始心经有热，可以造成心神不能控制肾精，以心为主的，那样造成肾气不固。那也可以肾气不固，肾精不足，肾精不足发生肾气不足，肾精不足以后，造成心神不安，反过来失去控制。就是哪个为主，有些需要相互结合。不能在临床上对这病机都看成单打一，就像我们前面讲到的调经方法，从闭藏出发，闭藏的问题出发，或者疏泄问题出发，本身这可能性是两个方面，有时候两个方面还是相互影响的。又比如像说到这里，有些像出血。好像很多刚刚毕业的学生，刚刚临床的学生，脑子里很简单。一说出血两大类型，一个肝不藏血，一个脾不统血，好像脑子里非常标准，就不能够使两个这种病机结合起来，结合起来来考虑。脾不统血那就考虑，或者阳虚、气虚啊，只考虑这个。肝不藏血只考虑这是血热。难道说肝脾这两者它不能互相影响吗？脾不统血说明脾阳或者脾气不足，脾阳、脾气不足那就土不能荣木啊，肝的阴血不足以后容易肝旺啊，那肝旺就造成肝不藏血。开始脾不统血时间久了内涵肝不藏血的因素了，你这个理解的话，像那阳虚气虚的失血久了以后，会有肝旺，补气温阳摄血的同时你要拿一点治疗肝不藏血的凉血收敛（药）这一类的。所以为什么像黄土汤也加点黄芩，炒一炒更好，老说制约附子、白术温燥，这个牵强，它本身是脾不统血为主，内涵、继发肝不藏血。肝不藏血这类多了以后，血随气脱，或者说血虚同时气也不足，逐渐内在可以含有脾不统血因素。所以这里像用导赤散这个考虑到清心来固肾结合，这个是灵活运用。心经有热以后，虽然这里也谈到心胸烦热，心烦，心经有热必然会引起心神的问题，轻则心神不安，重则心神对下面肾水火不能既济，心神不能控制肾精。既然在已经的治疗里，已经有用清心方法来交通心肾的，那遗尿方面也可以模仿这个，主要临床上把握好他心经有热的整体特征，舌象、脉象整体特征，以及像多梦等等这些表现，我自己体会呢有这个特点，这是讲到这个方运用上一些体会。

龙胆泻肝汤

　　下一个方龙胆泻肝汤，这个方是常用方，Ⅰ类方。这个方适应面很宽，内科用，妇科用，五官科用，皮肤科用，非常宽了。内科里面涉及到很多系统，所以是一种充分体现异病同治的一张常用方。从龙胆泻肝汤的主治证候的分析来看，可以把它分为两个部分，肝胆实火上炎，肝经湿热下注，有的可以三焦湿热下注。一个实火，一个湿热，把握这个主治的时候呢，那就是上中下了。首先这个实火是肝经有火，有热才化火的。那肝经自身有热，可以反应胁肋灼痛，可以有胁肋灼痛，可以有急躁易怒，胁肋灼痛，急躁易怒，整体上可以舌红、苔黄、脉数有这个特点，肝火可以脉弦数。这是一个从把握肝经有热基本特点，当然化火上炎，可以头痛、目赤，升发太过。肝的升发在正常情况下，有一定的升发的、升举清阳升发的力量，目的是为了使下部肝藏之血、肾藏之精，肾精肝血上输头部，靠肝的升发。升发太过，头痛、目赤，头部气血逆乱。肝气升发太过，胆热随之上犯可以口苦，少阳经脉循耳可以耳聋，耳鸣，甚至耳肿这一类，我们像有中耳炎，这些很多，也可以用龙胆泻肝的。那这是一组肝经实火，肝经有热化火循经上炎，这组表现，上部的。那作为三焦湿热，肝胆湿热下注反映出阴肿、阴痒、阴汗，肝经经脉络阴器、走少腹，所以出现一组阴肿、阴痒、阴汗、筋痿这类的表现，但是都有湿热的特征。偏重于湿热下注方面当然出现苔黄腻、脉濡数、滑数，根据湿热的一个程度了；妇科带下黄臭、粘稠，那（是）妇科方面的；泌尿科方面小便淋浊，那就（是）湿热下注常见的。所以根据这三个部分，龙胆泻肝汤主治由三个部分构成，一个肝胆自身有热，急躁易怒，胁肋灼痛，最基本的，结合舌象、脉象这类。一部分循经上炎，化火循经上炎；一部分是三焦湿热下注，产生各种症状，涉及面非常广。这就是龙胆泻肝汤的证候分析，从它这个证候的病机分析来说，就两大问题，一个是肝火上炎，那要苦降，要降火；一个湿热下注，要清利下焦湿热，要清泻上炎之肝火，两者结合。

　　这个方从用药来讲，它是几方面兼顾的。用龙胆草本身是苦寒的，苦寒擅长于清肝胆的实火，降火，苦降啊，降肝胆实火；又擅于清下焦湿热，归经主要归肝胆。在清肝胆实火方面，苦寒程度很重，说它是凉肝猛降。那就清肝胆实火方面那它比黄芩这些利害多了，凉肝猛降。清下焦湿热，有清利湿热利水的作用，一味药物身兼两个方面的作用，说它两善其功，所以作君药。当然要注意，这个药中医对它认为的副作用过于苦寒容易伤胃。这个使用当中一般来讲没有脾胃症状，脾胃不虚啊，体质比较壮实，没有脾胃症状，这个用龙胆草，如果有要用其他方法。作为臣药来讲考虑了两组，每一组增强龙胆草某一方面的作用，黄芩、栀子可以增强胆草的清泻肝火作用，栀子还能利水，也有助于解除下焦湿热，能够使肝胆之火从小便排出，泽泻、木通和车前这三个药能够清下焦湿热，清热利水。从归经来看，泽泻入肾、膀胱经，木通、车前皆可以入小肠经，清利湿热，同时还有清心、分清浊这个作用。这三味是清利药当中常用的，性质还是比较平和的常用药。佐药有两组，用生地、当归是考虑到肝为藏血之脏，肝胆实火容易伤阴耗血，所以用生地有清热凉血作用，同时又能养阴；当归有一定的活血作用，偏温，使整个方凉而不郁，也有养血作用。所以生地、当归结合，补益阴血，那就是说补益由（于）肝胆实火引起的阴血损伤，当归还能够使凉而不郁，这都（是）佐药的含义。柴胡的运用，首先在于疏理气机，用这样苦寒药清肝胆实火是对的。但肝脏的生理特点喜调达恶抑郁，过分寒凉容易使气机郁滞，所以在清肝凉肝同时结合疏肝使凉而不郁。当然有的说柴胡可以引经，引领方中诸药到肝经。这里有两个问题，一个要清泻肝胆实火，一个方面要清利下焦湿热。那这个清肝胆实火要是这些药不认得那个路啊，到不了肝胆经络才要引经，我看这些药都能到。龙胆草就是以入肝胆经为主，你还用柴胡领它吗？所以这个就有点勉强。所以在凉肝同时疏肝，这个配伍是很符合肝脏特点的。虽然在民国初期的张锡纯，在用镇肝药或者清肝这些药的时候，治疗肝阳偏亢他就要带点疏肝方法来，他说是遂其肝脏的调达之性，不要镇肝凉肝太过，反而使它抑郁，抑郁以后更容易化火上攻，或者是更容易肝阳偏亢，他说压而不服反生它变，要疏导。那这个方里头柴胡体现这种就是整个大苦大寒、凉肝清泻肝火的同时，要照顾到肝脏喜调达恶抑郁的生理特性，有这个意义。当然你要说它也去引经，也可以那样讲。整个这个方，整个龙胆泻肝汤，从归经意义上讲，引经不太突出。本身黄芩、胆草这些都是可以入肝、胆经的，所以龙胆泻肝汤里面柴胡的运用体会对肝脏特性很符合。甘草能够保护胃气，防止胆草伤胃。虽然它防止龙胆草大苦大寒伤胃，但是有胃气上逆，胃气不和，或者胃有其他宿疾的不宜使用，这个方不宜使用，过于苦寒，这个要注意的。所以这是龙胆泻肝汤的一个方义分析了。

　　从炮制方面这个方运用时候，龙胆草、栀子、当归、生地都适合酒炒，黄芩是用炒黄芩，便于药力的布散。这种做法也考虑到这个方太苦寒，凉而不郁，这个配伍特点，泻中有补，清利并用。本来这个证候就是实火上炎，湿热下注，清和利是结合的。在清泻渗利的同时，要怕渗利可以伤阴，太苦寒也可以苦燥伤阴，所以有生地、当归补益阴血。所以泻中有补，清利并用是这个方一个特点。

　　至于这个方的临床运用呢，我们休息十分钟再接着讨论。

第34 讲清脏腑热：龙胆泻肝汤（二）左金丸苇茎汤泻白散清胃散（一）

好，我们开始上课了。

　　上次课讨论了龙胆泻肝汤的证候分析、病机归纳。

　　临床应用当中辨证要点呢，当然写法有些教材都不一样，完全应该说可以概括实火上炎和湿热下注两个方面，但由于这两个方面，往往把这个使用基本的依据放在肝经有热上。所以胁痛口苦，尿赤，舌红，苔黄，脉弦数有力，一般是基本的肝胆有热的表现。至于它具体运用可以侧重在实火上炎，那包括就是说，如果肝胆实火上炎引起阳亢，像高血压一类的这个方也可以用。当然这个要（有）其他的方面，它以体质还是壮实为使用的根据。五官科方面的，这个方，在实火上炎引起的（方面），刚才我们说，五官科耳朵方面的，那有些包括鼻渊方面的，像我们四川成都中医学院原来（有）一个成药鼻渊舒，基本就是龙胆泻肝汤，也是五官科常用的。龙胆泻肝汤在眼科里面，肝开窍于目，眼科实热证候有时也可以用。所以作用在实火上炎的方面很多。这个湿热下注刚才提到了，涉及到妇科、泌尿科，也很多病种。所以这个方成为清泻肝胆实火、清利下焦湿热的代表方、常用方。

在应用方面，根据不同的部位、不同的病种，相对的辨病也要加一些药，或者病机有所变化要有所加减，加味。这是举一些例子了。

左金丸

　　下一个方仍然是清肝经之热，清肝泻火的左金丸。左金丸出自《丹溪心法》。

　　这个方现在我们定为二类方。学习这个方既要把握肝郁化火、肝胃不和这个基本病机，同时通过这个方（的）学习，了解黄连、吴萸配伍使用的一些规律。因为黄连、吴茱萸相配这种方法，已经超出了左金丸的使用范围，很多时候这两个从炮制方面，黄连、吴萸炒，这些已经成为中医常用的一种配伍组合。

　　从这个左金丸的病机分析来看，它病机是肝郁化火，肝火犯胃，也是一种肝胃不和的反映，偏热证，犯胃，偏于肝胃之气上逆。所以从表现来看由两部分构成，肝郁化火可以有情志郁结，这个在临床上多一点，可以由外邪入里化热导致。从临床看到左金丸证来讲，肝郁化热化火造成胁痛口苦为特征。跟龙胆泻肝汤比的话，龙胆泻肝汤肝郁化火以循经上炎为主要特点，左金丸肝郁化火以肝火犯胃为主要特点，肝胃同病为主要特点。所以有胃气上逆，肝胃不和，胃气上逆的表现，特别是吞酸。肝胃不和以后，不管寒证、热证造成的，往往都会有吞酸的特点。古人说，木郁曲直，曲直作酸。这个因为是肝火犯胃，偏热证，既有嘈杂，有吞酸，同时往往有胃腑的热象。提到肝胃不和，多以胃气上逆的呕吐常见。相对我们提到肝脾不和，都是以脾不升清，泄泻、腹痛为特点。所以这个左金丸证它是有一组肝郁化火，胁痛口苦，和肝火犯胃，嘈杂吞酸，胃气上逆呕吐为主要表现。由于是肝火引起，舌红，苔黄，脉弦数是常见的舌脉佐证。

　　这个方解，它的功用体现的治法，清肝泻火、和胃降逆相结合，和胃降逆止呕。这个方由两味药构成，方义分析彼此的关系是个重点。黄连擅长于清胃热，能够清心火，当然这里也可以照顾到肝郁化火，引起心火，但主要在这里有清胃热作用。有肝火要清肝，黄连、吴萸同用，吴茱萸有引黄连入肝经这个作用，大剂量黄连和小剂量吴萸相配，吴萸引黄连入肝经清肝火，所以既清胃又清肝。吴茱萸在这个方里，它既看成是臣药，也可以看成是佐使药，因为从和胃降逆来讲，黄连没有这个作用，从和胃降逆来说，针对肝胃不和它起到加强对这个病机的治疗，重要这个兼证，胃气上逆了，起主要治疗作用。吴茱萸辛温，但用黄连过分苦寒，它使它凉而不郁，又可以看作一个佐药，佐制药，它能引领黄连入肝经又像使药，再加上吴茱萸能疏肝，所以吴茱萸配在这个方里和黄连的关系，吴茱萸体现了多方面的作用，既能疏肝，这个肝经有热，化火，那用苦寒黄连，容易凉而使肝气机郁滞。肝脏喜条达恶抑郁，所以它带有疏肝特点，同时可以制约黄连过于苦寒，它可以和胃降逆，又可以引经，引领黄连入肝经。所以历来对吴茱萸分析大概有这几个方面，它直接治疗作用是降逆止呕。所以在用量方面为了保证这个方它是以清肝火为主，所以吴茱萸和黄连比例是1比6，黄连量大。当然我们现在作为基础课学习，这1比6可以使同学们了解相差比较悬殊这个意义，保证整个方它是清肝火为主。实际运用当中呢，这是灵活的。当然，用左金丸针对肝火犯胃，黄连量绝对要比吴茱萸多得多。这是这个方的一个方义分析了。

左金丸也有肝火，龙胆泻肝汤主治的肝火上炎也是肝火，这两个都是清肝的常用方，相同点都有肝火为患，不管肝火上炎，或者肝火犯胃，所以区别点呢，这个龙胆泻肝汤可以用于湿热下注，有清利湿热的作用，佐金丸呢，它不挟湿，本身佐金丸证，但能和胃又是它的特点，是肝胃同治的，所以这两个方不同。所以左金丸为什么不用龙胆草，胃气上逆，胃气受损伤了，不能用龙胆草苦寒本身容易伤胃之品了，所以从功效特点来讲，清肝火力量龙胆泻肝汤很强，它是凉肝猛将，又能清利湿热。左金丸清肝比较平和，清肝，清泻肝火比较平和，兼有和胃降逆作用，所以历来治疗吞酸、口苦，这一类是个基础方，基础结构，后来这两个药成为一个基本的配伍结构，一遇到有冒酸这两个药也可以相配。偏于虚寒型的，胃寒引起这类也可以用，胃寒引起作酸，人们也用吴茱萸、黄连，可以把这个用量倒过来，把它称作反左金丸，仍然是一种肝胃不和，偏寒证，可以（治）呕吐、吞酸，还是肝胃同治，这个是灵活运用了。左金丸里面（的）这个吴萸过去我讲过，吴茱萸运用当中要注意，注意几个方面，就是说用吴萸哪怕是在，后面我们讲到吴茱萸汤，我们习惯上用了吴萸要加点黄连，少量加一点，能够使得吴茱萸的副作用，眩晕、胸闷、恶心这类可以得到一个控制，控制这个副作用，不良反应。同时有吴茱萸为主的方里，应该服药要温服，甚至于冷服，能够减轻副作用，吃了吴茱萸以后应该是休息一下，平躺一下，一、二十分钟一些反应才过去，反而药效发挥，因为吴茱萸本身治疗作用（是治疗）气机上逆、肝胃不和的胸闷、恶心、头眩。这是运用上一个注意的了，所以后来有些方用黄连都用吴茱萸炒了。

苇茎汤

　　下一个方子苇茎汤。苇茎汤是《千金方》上的，《备急千金要方》。

　　苇茎汤主治肺痈，实际上也反映了很多组合当中配伍组合的一些基本结构。当然，原来这个方本身治疗一种风热疫毒侵犯肺脏，导致了肺脏气机壅滞，宣降失常，宣降失常以后津液凝聚不布，聚而为痰。而这风热疫毒还会搏结气血，造成气滞血瘀，加上津液凝聚，痰瘀结合，咳吐脓血，或者咳痰黄稠。所以这个肺痈证，外邪是风热疫毒，侵犯到肺脏，引起宣降失常，热邪搏结气血，津液又凝聚不布，痰瘀结合，这样造成咳吐脓血，腥臭脓痰，或者脓血。教材上这个字校都没校好，写错了，不是单纯脓血。有的就咳吐，黄稠脓痰，可以伴有脓血。当然，由于这种瘀血阻滞，痰瘀互结阻滞，造成胸痛，造成可以有胸痛。从舌象来看，舌红，苔黄腻，脉滑数，内有痰、瘀，这种佐证。所以从肺痈形成，原书主治和后世一般认为风热犯肺，造成肺失宣降，痰瘀互结，形成咳吐腥臭脓痰，或者咳吐痰间脓血。但现在这个方，这个基本组合也不一定是风热犯肺，咳吐脓痰、黄痰有些都可以用这个方，一些基本结构，这是使用当中的有些变化。

　　所以在这个功用方面，这个方反映了清肺化痰，要清化痰热，它偏于痰热的方面，而且痰瘀互结成脓，它除了化痰，又要活血化瘀来排脓，所以实际上祛痰、化瘀、利湿几方面结合。这种脓痰都有痰，痰湿和瘀血结合而成，所以祛痰、活血、利湿几方面结合而成。这个小方子刚才我们提到也作为一种基本结构配在那些咳吐黄稠脓痰的各类病证治疗当中，可以作为一个组合。

　　这个苇茎是君药，它能清肺热，而且有利肺气这个作用。当然过去解释呢，说它苇茎中空，能够通气，实际上在这个苇茎本身清肺热是它主要作用，也有排脓作用。现在一般不用苇茎，很多用芦根，那主要是清肺热，生津了。冬瓜子和苡仁这两味药是利湿，利湿排脓常用的。冬瓜子能利水，能够排脓，这在大黄牡丹汤里曾经提到过。苡仁也是渗湿利水，而且也有排脓作用，脓本身（是）痰瘀的结合。桃仁是活血化瘀的，所以也是作为一种排脓，通过化瘀排脓，同时化瘀之后也可以止痛。这个方反映了一些痰瘀结合形成脓血的治疗的一些基本结构。这是它的一个方义分析。

在临床运用当中它是以胸痛、咳嗽、吐腥臭黄痰或者脓血这个为辨证的要点。由于有痰湿，属于热证，所以苔黄腻，脉数，这也常见。当然，如果像这类肺痈时间长，那过去有的书上还强调瘀血阻滞，新血不生，可以有肌肤甲错等等这个情况。当然，这个在随证加减里考虑，脓未成，脓已成，依照咳嗽的状况，相应加减清热解毒，或者化痰散结这些药物，如果肺痈痰瘀阻滞，肺气宣降失常，加重了痰多气急，还可以用泻肺，咳嗽时间长，既有脓血，又可以有肺燥，所以往往结合化痰止咳润燥的枇杷叶、瓜蒌这一类。这是这个方常用的随证加减方法。

泻白散

　　前面第一个是导赤散清心，第二个（是）龙胆泻肝汤，第三个（是）左金丸泻肝，这个苇茎汤它是清肺，清肺逐瘀排脓，泻白散也是清肺，但泻白散这类清肺热又是一个类型，它也是出在《小儿药证直诀》。出在《小儿药证直诀》就要考虑到小儿的特点，如果不理解小儿这个易虚易实，易寒易热，脏腑娇嫩，元气未充这种特点的话，往往单读这个方，比较难理解它的主治。原书说这个方，泻白散治疗肺中伏火，我们后世归纳它，总的属于肺热咳喘的范围。不同的书对咳喘，有的强调喘，有的强调咳，临床用的时候看起来以咳为主，所以这个五版教材里面提到的肺热咳嗽，甚则气急易喘，严重的气急则像喘一样，那主要（是）咳。因为我们治疗肺热咳喘的方子，前面有个麻杏石甘汤，这也是，这个泻白散原则上讲也是（治）肺热咳喘，但两个方差别非常大。我们先分析这个方，肺中伏火，肺中伏火从那个《小儿药证直诀》钱乙所提来讲，它带有伏火，带有体质因素。小孩子至阳之体，容易热化，有时候内中积热，熏蒸华盖，容易导致内热发生，这种热不是外来之热。麻杏石甘汤证的热哪来啊？不管伤寒由太阳到阳明，或者温病由卫分到气分，都是由外邪入里化热的。这个讲伏火是内生，内生由至阴至阳之体，或者有的说纯阳之体，是体质因素，或者还有平时小孩子调摄饮食方面失宜所产生的内热，熏蒸华盖，可以产生这种伏火、伏热。伏热郁结在肺，肺失清肃，可以气喘咳嗽，由肺热，肺和皮毛相表里，肺热外发，熏蒸皮毛，出现皮肤蒸热，日晡尤甚。这个在学习泻白散主治的时候往往很难理解，而在临床上针对具体病人，有的时候更不好理解。原书讲什么叫皮肤蒸热呢？轻取即得，重按则无。古人有时候形容这种主治证候，它为了比较，把它说得差别很大，临床很少摸到一个轻摸皮毛上发热，重取，按一下一点热没有了，重按则无。这说得很绝对，重按没有热了。实际上这个形容很多在临床体会是怎么样呢？用来区分外邪入里所化之热。那这种像气分之热，一摸上去热的，按下去里面透出热来，会加重，它这个仅仅是按上去热的，摸上去热，按起来不是加重，不明显的一种加重，还是差不多，一摸上去这种蒸热也比较浅，所以肺热实际上不重。你不能把它绝对想成轻取即得，重按则无，表面按上去它热，向里按一下不热，这个在临床实践上就不好指导，所以学这个方很多同学在临床他有个疑问。实际上区别在哪里呢？就是一个轻取以及重按的时候差别不大，因为它整个热，内中所谓叫伏火，就是伏热并不重，同时是一种内生之热。那内生之热过去有些又讨论这个热是不是阴虚发热呢？不是阴虚发热，内生伏火，内在的体质因素造成的积热。那内热一定程度会要伤阴，所以出现舌红，苔黄，脉细数，有些也可以苔比较少，脉是细数的，反映出正气，特别是阴津有所影响，不足了。所以对泻白散主治里面的肺有伏火，表现皮肤蒸热，轻取即得，重按则无，这个要有正确的理解。就像前面说到导赤散，它那个方阴虚不重，心经热也不重，叫水有点虚，阴有点虚，火不实，火又不旺，照顾到小儿体质，泻白散也有这个特点。小儿容易积热，由于内生这种积热，热又不重，可以缓慢消耗一点阴液，这个证有这个特点。所以临床表现上往往以咳嗽为主，有点咳嗽。过去，像五版（教材）提到的甚则气急欲喘，欲喘是想要喘。这是这个泻白散证的主治。

　　它这里比较的主要跟麻杏石甘汤证的病机和证候的比较。麻杏石甘汤证本身来说是实证，基本是实证，没有伤正气的，它的病邪是外来的，所以肺热是较重的，咳喘是以喘为主的，所以治疗当中只清肺热，宣降肺气，清热力量很大的。我们等一下方义分析看看，这个方清热结合了一些养阴，清热力量不强，因为这种肺中伏火，肺热证，本身热就不重。泻白散证针对麻杏石甘汤来讲，肺中伏火，热势较轻，所以体现说皮肤蒸热，按之不会很加重，透出热来，日晡尤甚是由于内热，内热产生的热，所以到下午的时候，日晡，下午三五点这种时候，它可以因外来阳气之盛引起两阳相合，热证到这个时候发热有所明显，也只能说有所明显。而这个泻白散证由于内热，有一定伤阴，这是和麻杏石甘汤证又是不同的。

　　用药呢，清泻肺热方面应该说，君药桑白皮，是清肺热当中最润的，桑白皮比较带有润的特点，滋润的特点，既能降肺气，止咳平喘，又能清肺热而不燥，作为君药。这个地骨皮呢，针对肺热伤阴它还有一些养阴作用，既针对肺热，也能补充肺热伤阴的正虚的方面。粳米、甘草用来培土生津，用来养胃气，补充津液，培土生津来养肺。所以整个这个方清肺热力量很平和，养阴力量也不大，针对小儿这个体质特点，又有保护胃气，培土生金这个特点。这是清泻肺热来达到止咳平喘这个作用。

　　整个方这个配伍特点当然还是清肺为主的，桑皮清肺为主，清中有润，泻中有补，既不是清透肺中实热以治标，也不是滋阴润肺以治本，这两个话的意思用来区别，既不是清透肺中实热以治标，也就是说肺中实热像麻杏石甘汤证这种肺热咳喘，热比较重，外邪入里化热，要清热而保津，得区别于实热，又区别于虚热，不是滋阴润肺治本，治本指的阴不足而阳亢这种阴虚发热，它也不是治疗阴虚发热，而是以泻肺中伏火，消郁热，肺中伏火，郁热，有一定的损伤阴液，所以这类肺热要区别于这种肺中实热，或者是阴虚，有虚热，区别这两类。而主要体现了小儿至阴之体要标本兼顾，肺中一有积热，很容易伤阴，清泻肺中伏热，同时有一定的养阴，标本兼顾。所以从生理特点上认为，也和肺为娇脏，不耐寒热的生理特点有关，所以即使是肺热证，从用药配伍来看，可以体会程钟龄所讲的，这像止嗽散里面讲，用药肺脏温润和平，不寒不热，那当然作为止嗽散这样，这个方证它是偏热，肺热。即使清热，也要照顾到这个正气的状况，照顾它的用药和平，所以这是它用药的配伍特点，清中有润，泻中有补，充分照顾正气，充分照顾小儿特点，这个方学习意义要体会到肺为娇脏，不耐寒热，用药不宜偏颇。

　　在这个运用方面呢，咳喘仅仅有点气急，一般应该以咳为主。皮肤蒸热，蒸热指的是什么？热并不重。舌红，苔黄，脉细数，开始有一定的阴伤。当然，肺热如果很重，这个方光靠桑皮清热是不够的，热象明显的话。燥热伤津明显，要加润肺的，润肺、化痰、止咳，栝蒌皮、贝母。这个方也有用来治疗阴虚发热的，阴虚发热反映有虚热在肺，咳嗽。那退虚热呢，其中这里有地骨皮，同时配银柴胡、鳖甲这类，可以透虚热。口渴说明津伤严重，加花粉、芦根生津止渴。这是常用的一类临床加减方法。当然，这个一般用于伏火不太重的，正气没损伤这种适合，如果虚得严重，或者不是肺热，当然不能用了。一般是外邪入里造成肺热咳喘，一般这个不用了。

下面这个表是泻白散和麻杏石甘汤的比较。都是用于肺热咳喘。从病因来讲，泻白散大多是内生之热，内生之热里面不是阴虚发热，而是伏火，内生的积热，我们说寒温失调、饮食失调、体质因素造成肺中有伏热、伏火；麻杏石甘汤证是外邪入里化热，可以兼表，也可以不兼表。外邪入里化热呢，热势来讲，它们的病势啊，热和咳，发热、咳嗽都不重，泻白散不重；麻杏石甘汤证发热、咳喘都重，热势较高，咳喘是以喘为主。所以在治法特点上，泻白散强调清润，有一定阴伤，唯恐它继续伏火伤阴，所以要用清润的方法，清肺热，润燥；麻杏石甘汤证要清宣，清肺热，宣降肺气，这两个用药的作用点是有区别的，用药作用点是有区别的。

清胃散

　　后面还有一点时间我们讲一讲清胃散开头。清胃散是（出自）《脾胃论》，又是李东垣的方。它擅长用于胃火牙痛，那要了解胃火牙痛形成的原因。李东垣在他的《脾胃论》里面谈到了他用治胃火牙痛，怎么产生的？他很有意思，形容了胃火牙痛产生的几种情况。第一种情况，他说体质壮实的人，原书它用这个治疗什么，这有时候体现出原来产生这个方的意思，体质壮实之人应该阳气比较旺盛，他说这类人过食生冷之品，到宋、到元这段时间，看来这些夏天吃冷饮的也多了，天气温暖，就像现在过吃，过分吃，夏天一热，青壮年过吃冰糕这一类，冰淇淋，生冷之品，郁遏胃中阳气，胃中阳气郁遏化火上攻，循经上炎，化火上攻，作为阳明经脉，手足阳明经脉环绕上牙龈、下牙龈，那胃中积热化火上攻，它本身是凉，生冷之品郁遏阳气化火上攻，导致了牙痛，以及牙龈肿痛，牙宣出血等等这些。还有一类情况呢，过食生冷、煎炒、炙煿之品，他提出除了生冷，过吃食煎炒的东西，吃瓜子、花生，炒的了，炸的肉这些，现在不是吃烧烤吗，那个时代他认为过食煎炒炙煿之品，一定时间会形成胃中积热，胃中积热可以化火上攻，它反映第二种情况。第三种情况呢，李东垣特别提出来，那些有钱人，王公贵族过服温补之品，那说起来有点像现在说的吃药膳，没毛病你也多吃点，用点温热、温补的药物，逐渐造成体内阴阳失衡，也造成胃中积热，因为吃下去直接由胃承受了，胃中积热到一定时候化火上攻，牙痛，牙齿出血、肿。所以它用清胃散主治（胃火牙痛），它那时候提出了三种情况，这三种情况都有现实意义。牙痛分为风火牙痛、胃火牙痛、肾火或者肾虚牙痛，风火、胃火、肾虚牙痛三大类。这个方就成为治疗胃火牙痛的一张代表方，所以清胃散是胃火牙痛，我们前面先讲了原书里面他认为胃火牙痛是怎么造成的这几种情况，这个方就针对这种情况使用的。

　　至于这个方的具体证候的病机分析和它的功效、方解，我们下次再接着讨论，今天就讨论到这里了。谢谢大家。

第35 讲清脏腑热：清胃散（二）玉女煎葛根芩连汤芍药汤（一）

好，同学们，我们开始上课。上一次讨论到清脏腑热里面的清胃散。清脏腑热这一节里面，清胃肠的涉及到清胃散、玉女煎、葛根芩连汤，以及清肠道湿热、热毒的芍药汤、白头翁汤。清胃散上次我们谈到李东垣强调它胃中积热，化火循经上攻。从他讨论到的几种可能性，一般（有）三类。他特别强调了这种过服温补药物造成胃中积热化火上攻的。那从这个症状表现来看，集中在上部，以这种牙痛牵引头脑，牙痛牵引到头痛，那这种牙痛比较剧烈，那上部除了牙痛之外，由于这个阳明胃经它向上环循口唇以后它要入牙龈，上牙龈，同时到头面。因此集中在腮颊、牙龈、头面，有一组症状。而且胃中郁热化火上攻，涉及到血分，所以它表现出来除了牙痛牵引头脑之外，局部面颊头面可以发热，当然这个程度可以具体不同了。那邪热循经上炎阻滞血络，可以导致热伤血络而牙宣出血，热壅成毒也可以导致牙龈溃烂。所以从腮颊红肿、疼痛，牙龈溃烂，这反映出热邪涉及血分，也有一定的热毒。所以从治疗方面：一个是循经上炎这个火要降，胃中积热这个郁热要散。所以这个方药味虽然少，它体现了这种积热要散，这种循经上炎之火要降。这种升阳散火，苦寒降火的一种结合。这是这个方组成当中针对病机的一个特点。当然作为胃中有热，要有一定的伤阴，会伤阴。所以这个方除了对于这种火热的升散苦降相结合，也要凉血养阴。从它功用来讲，整个是清胃，凉血，清胃热是核心。同时凉血有助于解除血分热毒。这个方里君药呢，黄连和升麻。在全方里黄连、升麻的配伍意义是方解的重点。黄连擅长于清胃火，它清降胃火。同时黄连可以燥湿，燥湿有助于像牙龈溃烂，唇舌腮颊肿痛这类消肿。升麻有升阳散火作用，使得胃中积热能散；化火上炎，上炎之火得降。黄连、升麻配伍（有）这个意义了。这是分工合作，相辅相成。但是作为胃中积热，单用黄连降，加重这种积热。胃热循经上炎，用升麻散，升阳散火，有可能助它的烈焰升腾，助它这种上炎之势。而两者配伍呢又有相制相成，除了分工合作，相辅相成，还有相制相成的作用。那黄连的苦降得升麻之散可以凉而不郁，不至于闭郁中焦气机。而升麻的散得黄连的降呢不至于帮助它的化火的上攻，不至于帮助它烈焰升腾了，所以它又有相制相成的关系。但升麻入脾、胃的，所以它除了升阳散火，散郁热之外，也能帮助黄连清热解毒。还能引经，引经走阳明经。这个引经我总认为在这个方里意义不是太大。黄连本身就能入脾胃的。这个方的凉血部分是臣药，生地和丹皮。生地可以凉血，同时可以养阴。丹皮可以凉血，清血分的郁热，同时可以散瘀。散瘀是防止寒凉造成这种，本身牙宣出血了，又加上寒凉容易冰伏，血行不畅，丹皮结合后面的当归既能止痛，又能够活血。它养血帮助生地补充阴血不足，活血来说能够有助于止痛。又能够使全方凉而不郁。药味虽少，体现出清胃，凉血，特别是清胃热，凉血这是它的主要作用。也兼顾到胃热伤阴，这个方在历来还有一个清胃散是有石膏的。原书李东垣加减的时候加石膏。你比如说这面颊发热重，这个热象重可以加石膏。后来到了《医方集解》呢，《医方集解》他把很多药按照他的想法固定下来，所以《医方集解》（的）清胃散，就有石膏。它原方石膏不是放在里面，是一个变化运用时候的。

　　在清胃散中体现的一种基本的配伍结构，胃中积热情况下相辅相成，黄连上炎之火要降，内郁之火、胃中积热要散，这是相辅相成。黄连得到升麻泻火不会凉遏，不会冰伏；升麻得到黄连呢，散火而不会升焰，升焰就是加重它的化火上炎。所以这个又是相反相成。这个组合关系是全方方解中的重点。那又是特别李东垣用这个，我们前面在普济消毒饮（中）也是遇到芩连升柴的这种关系了，他擅长的一种基本结构，配伍结构。这是要强调的了。

这张方运用主要用于胃火牙痛，胃火牙痛偏重于实证。所以它必然伴有一组胃火牙痛的基本表现，比如这牙痛牵引到头痛，同时口气热臭，舌红，苔黄，脉滑数。这一些是伴见的，作为辨证要点了。当然在临床使用的时候，现在偏于胃热型，辨证属于胃热型，热邪伤及血络，各种牙宣出血，牙龈肿胀，牙痛，这种疼痛比较剧烈了。包括牙周炎，也包括像实热证候的口腔溃疡这一类，这个方是经常用的，用得比较多了。也就是说治牙痛的方中间，辨证胃火牙痛比例占的还是比较多的。这是辨证的要点。加减方面前面我们谈到，胃热盛加石膏、大黄是历来一个传统的用法。有些就说你没有大便秘结，一般胃热容易引起兼有大便干燥，大便秘结了。没有也可以用大黄，起到这个釜底抽薪作用。石膏一般胃热重，特别是局部发热重，口渴引饮这个突出。像口气热臭那说明有秽浊，胃热兼挟秽浊，加芳香化湿药。牙痛如果剧烈，冷热都痛，遇冷遇热都痛，这里包括现在就是一些，有一种非常敏感了，那就涉及到，在总体（上）虽胃热基础上用这个方呢，还有可以像便秘。擅长止牙痛的一些药像细辛、白芷可以增加止痛作用。牙龈溃烂，这个溃烂可以有一定脓血，那这类还要结合，除了芳香化湿，因为胃腑的特点，还要渗湿。配伍当中可以结合一些排脓的药物，我们前面就（像）渗湿利水、排脓这些冬瓜子、苡仁，因为从这个方里来讲，像凉血散瘀这一类，丹皮这也可以起到这个作用了。当然也可以加一些活血之品。牙痛常见的是有风火牙痛、胃火牙痛、肾虚牙痛，风寒也可以引动牙痛，那这个方针对胃火牙痛。而且胃火牙痛还是以实证为主。刚才说清胃散是个Ⅰ类方。在临床辨证这种牙痛一个比较剧烈，另一个往往伴随牙宣出血，局部肿胀这个特点。

玉女煎

　　玉女煎是Ⅱ类方，Ⅱ类方用来和清胃散比较学习。玉女煎它强调的是少阴不足，阳明有余，在病机上是。所以阳明有余是胃火、胃热；少阴不足是肾水不足，有肾阴不足，所以它名称叫做玉女煎。玉女是指的观音菩萨旁边两个小孩当中的一个，金童和玉女，这两个小孩一个拿了个瓶子，一个拿了个柳枝，拿柳枝沾了瓶子里面的圣水就向天下洒，洒是为什么呢？当然认为给人民带来幸福了。那这个洒出水是为了清热，消除灾祸。那你从这个玉女煎名称就反映了有清热降火和滋阴，滋水降火这个特点。所以这张方针对了肾阴不足，少阴不足，阳明有余，胃火牙痛。从它名称它就反映这个了。张景岳有些方他喜欢用这类名称，因为他本身遵从的哲学思想（是）宋明理学，宋明理学是历史发展到宋、明这个时代，以二程为代表，是一种道学和儒学的结合。所以把很多，包括发展了很多年的宗教经揉合起来，玉女这个实际上涉及到一个佛教方面，所以这个主治证候分析就有两个方面，一个有胃火，胃热，头痛，牙痛，牙衄，那有点像清胃散证。但一般情况下，玉女煎证这种牙痛，牙衄，没有清胃散证那样严重。玉女煎证它像溃烂，局部发热很重，这个不突出。而临床上往往痛是痛了，反映出这个牙龈，一个牙、两个牙，甚至于有的七八个牙龈发红。稍肿，微微有点肿，但是一般不会有溃烂这一类。而且这红往往体现出一种嫩红，这是我个人在用方看到的一种现象。特别像有些经过放疗、化疗的一些病人，那牙龈逐渐和牙根有一点脱离，就是当中比较松了，嫩红，有点肿，牙齿痛，你说痛程度很剧烈，不见得。这类有这种阴伤特点。那胃火的牙痛和肾阴不足，肾水不足，那肾水不足，反映在肾主骨，齿为骨之余，会有齿牙松动。同时口渴，口干比较重。所以齿松，烦热干渴，这反映出一种阴虚特点。这两方面又是互相影响。当然临床上像这类病人有热，脉可以偏大，按起来会无力，毕竟有肾亏了。所以由胃火继续可以伤阴，阴伤那可以阴不制阳加重这种胃火上炎。所以少阴不足，阳明有余两方面还会互相影响。那这类经常发作，病情较久。作为消渴来讲，是由胃热造成消谷善饥，这是玉女煎证。它和清胃散证比起来，胃热这种热毒不重，胃热循经上炎这（是）有的，所以头痛，牙痛，牙衄为主。证情没有清胃散证重，特别体现的像唇舌腮颊肿痛，局部发热，牙龈溃烂这种程度不突出。反映在热毒波及气血没有清胃散证突出。也就是说热毒程度胃热的程度相对轻一些。而主要强调的同时伴有肾水不足，肾阴不足。这是在胃热牙痛中的又一个类型。也就是说虚实夹杂，但其中仍然是以胃热为主。

　　因为在治法方面也体现了清胃热为主的。整个这个方清胃热，滋肾阴。这个方里君药是石膏。用石膏可以清热泻火，清阳明之热，清热泻火。熟地滋肾水。但对熟地的用法呢，历来有些医家认为应该用生地。后来占多数的看法是灵活运用，如果说热重，那特别是有一种比如局部有发热，那我们说清胃散强调它面颊发热了；而这个玉女煎没有强调，它局部也可以，如果有热象明显了，那你可以改为生地。像那个《成方便读》他觉得用生地好。但如果有肾虚，兼有腰膝酸软，腰痛脚弱这一类（用）熟地好。热象看它明显（的）程度问题。这是熟地，（是）臣药。知母和麦冬，知母增强石膏的清阳明经热的作用，就相当于白虎汤里一个结构了。麦冬增加熟地的养阴作用，也就是说麦冬主要养肺胃之阴，熟地可以滋肾阴，那结合起来增加这养阴力量。这是佐药。知母也有滋阴作用。牛膝可以引热下行，又能补肝肾，壮腰膝，引胃经之热下行。所以整个方体现了补泻兼施。清胃泻火治其标，因为毕竟现在胃火牙痛是主要的，用养阴，滋养肾阴，治其本。因为它是少阴不足，阳明有余并见，而且这两者往往相互影响，所以是清热泻火与滋养肾阴同用。

　　这个方的配伍特点呢，清热与滋阴并进，虚实兼治，但以治标治实为主。在胃热牙痛发作的时候，治标治实为主。清胃散和玉女煎的比较刚才我们谈到了，清胃散证是胃中积热，循经上炎，以实证为主。胃热，胃中积热，以及热毒搏结气血造成这种除牙痛之外，牙宣出血，牙龈溃烂，唇舌腮颊肿痛，局部发热都比较突出。玉女煎是虚实挟杂，肾阴虚胃火旺。就是说少阴不足，阳明之热循经上炎。所以它反映出既有牙痛，出血，但又有肾虚的齿牙松动，有这个特点。当然如果体质有肾阴虚基础，那平时肯定还是有一组肾虚的基本表现，腰膝酸软等等这个基本表现。

在运用的时候辨证要点，牙痛齿松，烦热干渴。这反映出这种牙痛涉及到肾阴。那作为随证加减，那就如果胃火亢，可以加栀子，增加它的泻火作用。牙衄出血多，一般用生地、玄参，去掉熟地。而实际上有很多的用玉女煎的方里，都强调热重的时候，要用生地代替熟地。有的干脆就是这个方里应该用生地。因为熟地偏温，生地是偏凉的。由于这个方得有一些清胃泻火和滋阴养阴的药物，所以脾虚便溏的话就不适合用这里面像地黄、麦冬这一类。

葛根芩连汤

　　清胃肠的热，下一个葛根芩连汤。葛根芩连汤是Ⅰ类方。前面两个清胃降火的方，清胃散是Ⅰ类方，玉女煎是Ⅱ类方。葛根芩连汤这个方出在《伤寒论》，这个《伤寒论》上葛根芩连汤本来是用在治疗协热下利。也就是说外邪由太阳进阳明，由表入里的时候化热，化热进入阳明了，当然如果阳明本身那个胃肠有积滞这些它可以就形成腑实了，而胃肠热郁在气分，阳明涉及胃肠呢，没有这些明显的积滞，一般地邪迫津液下泄可以形成一种协热下利这种类型。但是表邪还在，原来是治疗表邪还在，热邪入里化热造成协热下利。那表证还有一定的寒热，内在又形成协热下利，比如大便热痢，热泻，那肛门灼热，臭秽。由于是里热，所以里热迫津液外泄可以出汗，里热迫肺可以气喘。所以这个是表里同病。从《伤寒论》的时候针对病机，表证还在，里热已成，以协热下利为主，是这样的。所以它叫热陷阳明。热是外邪入里郁而化热，表邪没有尽，产生了热泻、热痢。因为仲景时代下利那个利很多和痢疾那个痢不分了。所以这个方过去用呢是热泻、热痢都可以，但兼有表证，表邪入里化热内陷阳明这样产生的。所以发热，它有整体发热，下利。由内热可以造成胸脘烦热，特别口干作渴，喘而汗出。是反映出什么？内热形成以后，内热伤津液，内热迫肺，热迫津液外泄。同时热邪逼迫津液下泄，就形成邪迫津液，协热下利。往往伴随有像肛门灼热这一热象，下利有一种热气臭秽，有这种特点，热证。

　　那针对这个要解表清里相结合。胃肠有热要清里，外有表邪要解表。尽管现在这个方运用，有没有表证都用，大多在使用的时候表证不明显。那从这个方君药是葛根，用葛根量比较大，重用葛根。用它两方面，一个方面解肌透邪，它可以解肌透表，它偏凉性。那对内呢，既能够清内热，解肌透热达外了。有一点表邪，葛根还可以散邪。它有升脾胃清阳的作用，升阳有助于止泻。葛根在有一段时间，从唐以后到金元时代，仍把它当作治泄泻（的）一个很主要的药物。所以用它有升脾胃阳气，止泻的作用。这样它表里兼顾，对解表清里、止泻上都有作用。作为君药，用量也重用，较大。黄芩、黄连两个药作臣药，那是清热燥湿，在这种方里是一种清热燥湿。说它厚肠止利，清热燥湿。厚肠胃，止泻痢。经常说到黄连、黄芩的苦寒燥湿，作为湿邪，不是通过芳化、淡渗，那就是苦燥了。能够增强脾胃除湿的作用。不管湿热、寒湿，都是泄泻、痢疾产生的一个物质基础了。所以从黄连经常说它厚肠胃，实际上从燥湿的角度（来）考虑（的），黄连又成为治痢之最，泄泻、痢疾常用的首选药物，叫它治痢之最。所以在这里呢，和葛根相配止痢，厚肠胃，止泻痢。用甘草那既能够养胃气，防止苦寒药物伤胃，也能调和表里两组药，调和药性，那是一个佐使药。这个实际上是个基础方。总的功用解表清里。临床运用的时候要随着热泻、热痢的具体情况加减使用。这也是一个名方了。后世在这个基础上变化的方不少。因为仲景用芩、连止泄泻方还是很多，黄芩或者黄连或者同用。除葛根芩连汤之外，包括像白头翁汤、黄芩汤这个方面针对热邪，针对湿热的方很多。这是其中一张体现表里同治的一张方。我们现在用这个方一般来说，兼不兼表证都用，大多数实际上已经不兼表证，所以像尤在泾说这个方，表邪已经没有，表邪已去十之六七，就是剩一点表邪，有，也很少了。所以用它不一定根据有表证，临床使用这个方辨证的要点，以发热，下利，这最就是基本的。发热，下利，不一定有表证了。内热，苔黄，脉数这（是）基本的一个依据了。所以这个方对热泻、热痢，无论有无表证，都可以运用，现在（是）这样的。而这个方分类呢，不同的教材，各个地方出的不同的教材、参考书也不一样。八十年代出的有些片、区的教材，那这个葛根芩连汤有的放在清脏腑热，也有的放在清热剂像现在一样，也有的放在解表（剂）里面。它作为一个表里同病，表寒内热，这个表邪入里正在化热，这样的过程（的）一种方，也有这样分类。但是现在这个都是以治里热为主，放在清热剂这种多一些。在这个之前，把它放在表里双解。表里双解说得过去了，为什么呢？因为它是原书这个方子，（它是）表证入里化热，表邪未尽，表里同病。但针对现在临床实际使用情况，所以放在清热剂里比较适合。因为我们八十年代，再往前七十年代，我们学校的自编教材，治法与方剂，葛根芩连汤一直放在清脏腑热，是清内热、里热里面。

在临床运用方面，应该要结合后世的一些治疗热泻、热痢的一些发展。在仲景时代，像治疗痢疾一类或者清热燥湿、清热解毒，治法上相对单一一点。到后来，治痢，热泻、热痢这一类的手段、治法相对多一些，有个发展过程。所以结合后世的用药特点，这个方在临床应用的时候，像腹痛、热泻，往往热迫津液下泄里面如果有一定积滞可以造成腹痛。或者气机阻滞可以导致里急后重，特别在热痢可以里急后重。胃气不和可以呕吐，如果这个积滞以夹食滞为主，那我们还是要消食。这里一些参考，腹痛加芍药；里急后重（加）木香、槟榔，像这些都是在金元时代运用的一些方法。呕吐加半夏和胃；饮食积滞加山楂。这个一个是作为参考，一个用来说明什么呢？说明经方在后世运用当中，也应该而且人们也这样做了，结合后世的一些用药特点对它进行一些补充。这个不应该就是说把那个完全隔开，你比如说到热痢、热泻，人们就把像芍药汤、白头翁汤说到完全对立隔开，有些经方派的。虽然临床上芍药汤一类的，它有它很大的一个优点。但主证是热痢，热痢不一样，因为这个方里可以讲它是热痢。黄芩、黄连清热，一般仍然说它是湿热，协热下利，下利泄泻那个热泻，热痢跟湿热有关，从这个葛根芩连汤来讲。但是湿热会阻滞气机。芍药汤也是湿热痢，白头翁汤是热毒痢，有的叫疫毒痢，那人们把它截然分开。一是白头翁汤里为什么没用调气活血之品呢？那就是仲景时代，它就是治疗那个特点，一定要问他为什么没用刘河间调气活血的方法呢？一定，有些医家还要做个答案出来。那是因为仲景认为白头翁汤涉及血分，不主要是在气分。血分实际上是气分的深一层，你既然有腹痛、里急后重、便脓血。有里急后重怎么不涉及到气机阻滞呢？湿热能阻滞，热毒也能阻滞，都能搏结气血。所以像这类后世运用，里急后重要调气，用木香、槟榔。腹痛用芍药，这类汲取了后世（经验）的和运用经方当中的一个结合，这个可以作为参考。

芍药汤

　　下一个方，芍药汤。因为这几个胃肠的方各自抓住它的特点，因为整个前面一节开始放慢一点，后面这个作为本科同学的话，上了一段以后逐渐从病机分析、方义分析熟悉了，速度就快一点，否则整个方量，时间会在学时安排范围内会紧张了。芍药汤是重点方，Ⅰ类方。这个方反映了宋到元这个时代，在痢疾治疗上一个进步。虽然它的适应证和仲景时代的白头翁汤、葛根芩连汤的适应证有区别。但是总体治法上，它在调气活血方面应该说是一个进步。治法上有创造，（这是）学这个方的一个意义了。

　　所以它主治的证候呢，是湿热痢。湿热痢好发于一种，就是散在的，典型湿热痢往往（是）散在的。疫毒痢往往暴发，病势较急，症状较重。湿热痢它是由湿热病邪阻滞胃肠，在肠道搏结气血，腐败血肉，造成一种以腹痛、里急后重、便脓血为特征的。痢疾的基本表现（是）腹痛、里急后重、便脓血。所以气机阻滞反映不通则痛、里急后重，有气滞这个特点。而湿热搏结气血，气血瘀滞，腐败血肉，产生下痢脓血。由于湿热基本上叫湿热并重，所以用赤白相兼来反映它。脓血兼有或者赤白相兼反映它。这反映了湿热痢疾一种特点。要说明它是湿热，从舌苔黄腻，小便短赤，肛门灼热。肛门灼热一般是胃肠道有热都容易发生。这是芍药汤的一个主治证候的病机分析。那这里强调一个气血的瘀滞，引起的原因是湿热阻滞肠道。具体发生的一个机理，它是一个搏结气血，气血瘀滞，肠道血肉腐败，酝酿成脓血。所以治疗方面要考虑两个方面：一个针对湿热，清热燥湿，由于蕴结成毒，又要清热解毒，这是针对它这个引起的致病因素了。从病机来看，是一个气血不和，具体讲有气滞血瘀特点，那要调和气血。那这个方从病机湿热壅滞，搏结气血，造成气血失调。所以功效来讲，清热燥湿，调和气血相结合。那过去有的教材功效写清热解毒，调和气血结合。也有的把调和气血放在前面，后面清热解毒，或者清热燥湿。提法都不太一样。作为痢疾来讲，特别湿热痢来讲应该是清热燥湿，在前面。清热解毒也说得过去，但是这个方清热解毒力量和治热毒痢像白头翁汤这类比呢，要相对小。所以不是治疗热毒痢、疫毒痢，而是湿热痢。湿热痢往往（是）散在的，有没有热毒呢？有。它搏结气血，腐败血肉，就是热毒，有脓血了。但是热毒并不重，所以清热解毒的力量不重。而清热解毒，清热燥湿都有这个作用。像黄芩、黄连两善其功的，选择这类药物了。对于这个方的一个方义分析呢，要求重点掌握的内容比较多，这个方比较重要了。我们休息一下再讨论。

第36 讲清脏腑热：芍药汤（二）白头翁汤清虚热：青蒿鳖甲汤当归六黄汤（一）

好，我们开始上课。前面一节课讨论到芍药汤的主证的病机分析了，它涉及到湿热痢，湿热壅滞肠道造成气血不和，所以功用清热燥湿和调和气血。在这个方制定的刘河间的《素问病机气宜保命集》里边，对这个治法他提出了调气和血的重要性。“调气则后重自除，行血则便脓自愈”。这一点这个治法对于解除这种痢疾病人，症状上产生痛苦，也就通过调气和血更有助于湿热的排出。这个是很有意义的，应该说是历史（的）一种进步，就是医学史上治疗痢疾的一个进步。所以这一点，尽管过去有些医家把痢疾涉及气分、涉及血分来区分，就是芍药汤和后面要讲到（的）白头翁汤不同时代产生方剂的区别，我觉得就是说不能绝然这样区分。芍药汤实际上是湿热为主，有气滞血瘀，多少也涉及到血分，也有腹痛、里急后重、便脓血了，仅仅不同在于调气和血这种治法，创新治法的结合运用，我是这样看的。所以在后面的变化运用里，就包括白头翁汤变化运用，现在临床上还是把调气和血的这种治法和一些结构结合进去的。对于芍药汤这个方（的）方义分析，历来也有一些，就是认识的不同。我们现在把黄芩、黄连作君药，六版、七版都这样，历代把黄芩、黄连作君药的也有一些医家了。但有一部分由于它是叫芍药汤，以芍药、当归作君药，比如像五版就（是）这样定的。作为湿热痢疾应该是清热燥湿，黄芩、黄连（为）治痢之最，那治疗湿热泄泻、湿热痢疾，往往首选的这些，黄芩、黄连这些药物应该作为主体，方中的君药，比较适合。如果说放在清热剂，而且又是以芍药作君药的话，那芍药不是符合清热剂，以清热药物为主，治疗里热证这个定义，而不是以清热药物为主，治疗里热证这个定义。因为既然一类方剂用药特点、治疗证候特点，由这个定义来作界定的话，应该尽可能符合，有些比较难处理。你比如像我们过去的固涩剂，第一个方玉屏风散，一味固涩药都没有；最后一个方完带汤，也没有固涩药。所以以固涩药为主组成，治疗气血津液滑脱散失的证候的这类方叫固涩剂。那我有时开玩笑，我说从头到尾都没有固涩药，第一个方到最后一个方，中间方有了（其他方），像这个方也存在这个问题。过去讲到芍药汤，说芍药、当归作君药，那学生说的是，那你的定义里头不对啊，这也是黄芩、黄连应该作君药的理由之一。对于湿热痢疾，黄芩、黄连作君药，那名正言顺。臣药来说两组了，芍药、当归有一定的活血作用，又能止痛；木香和槟榔能够行气，行气也能止痛，木香行气主要作用胃肠，槟榔是下气导滞而且又能疏通水湿，对于解除湿热有一定帮助的，说两个药联用，起到通过行气，针对了气滞，“调气则后重自除”这个作用。在佐药里边，大黄、肉桂的配伍，在这个方里有些特定的意义。大黄可以泻下积滞，湿热搏结气血以及肠道的一些积滞，通过大黄泻下，排出湿热以及热毒。所以这个方里配伍大黄，也是“通因通用”治法的一个典型。这个方里配的肉桂，肉桂一个方面在整个方义苦寒为主的方里边，它可以使得全方凉而不郁；第二个方面，肉桂是温性的，而这类苦寒药作用于胃肠，胃肠道湿热积滞，加上用苦寒药，包括槟榔、大黄、黄芩、黄连这类运用，容易引起药病格拒，所以用肉桂它还有一个反佐的意义，防止药病格拒；第三个，肉桂还可以温化津液，有助于除湿，但它偏温，在整个方里边，属于寒凉的，它的辛温之性也被一定的制约。这是佐药，大黄、肉桂的作用。甘草养胃气，可以防止苦寒药物伤胃，又能调和诸药。

　　所以这个方从配伍的方面来讲，考虑的方面比较多，应该说是一个主治方剂，针对病机的特点主治方剂是个很典型，考虑很仔细的一张方。所以它的这个配伍特点，我们归纳，首先第一个气血并治，体现调气和血。第二个这个方里体现了“通因通用”，同时这个方里又运用了肉桂的反佐，寒热共投，寒热并用，整体上是个“热者寒之”。所以虽然我们两句话总结的这个，实际上是用药配伍特点里（的）三点：一个体现调气和血，在痢疾治疗方面，在当时时代一个创新的方法；第二个，“通因通用”；第三个是反佐用法。这三点是本科同学在学习这个方配伍关系上的三个要注意的重点内容。

　　在临床运用方面。辨证要点，腹痛，里急后重，便脓血，这是痢疾的共同特点。痢下赤白，而赤白相兼，这是湿热痢疾的特点主要腹痛、里急后重、便脓血，赤白相兼，再加上舌象、脉象。由于湿热，苔腻微黄，脉弦数。当然对这个方，过去解释有一些它加当归、芍药，也从肝脾角度去解释过。因为中医传统理论对于腹痛，经常联系肝来认识，肝脾不和腹痛，这里面加芍药，当然芍药可以有柔肝缓急止痛这个作用，所以从这个意义上来讲。但是我自己觉得，不是说只要有腹痛就联系到肝，那样就机械了。一联系到肝来解释它，也说得通。因为历来我们过去古代医家在方论里，对于方解，或者病机分析到用药这个方解、这个分析，往往绕个圈圈就要把它说到就算啦。这个我们要针对实用，而且尽可能学员学习的时候，他可以简捷，只要这知识点够了，就可以不要去绕圈圈。这个方里如果说也说到肝脾不和腹痛，芍药是有柔肝缓急止痛作用，但是这里调气和血，调血作用是个主要的。并不是一有腹痛，就把肝要联系上，要看有没有肝脾不和的这种病机了，这个主要在胃肠。那像大承气汤，有没有腹痛啊？腹痛拒按，痛得也挺厉害，由于那四味药实在牵不到肝上头去，所以不讲它肝脾不和。所以不是说只要腹痛就联（系）到那儿去。《方剂学》作为基础课，在基础学习阶段，我主张第一个实用，第二个简捷。所以这个方里，历来的方论里各种各样说法是很多的。配伍当中的关键，一个理解到湿热是主要的病因，气滞血瘀是湿热搏结气血造成的一个病理过程，然后才出现腹痛、里急后重、便脓血这些症状，所以这个方里采取的调和气血、通因通用、反佐用药等等，都是针对了具体的病机和病理过程。

这是提供一些临床常用的加减方法，作为参考了。当然湿热痢疾酿成热毒涉及到一定程度热毒，热毒可以有轻重的不同，具体到一些个体身上，可以（有）轻重的不同。作为赤白下痢来讲，白多、脓多，那我们一般认为就湿偏重，湿滞气机容易突出，所以加厚朴、砂仁、车前、泽泻，都有化湿和利湿作用。赤多白少，那说明血分郁滞较重，湿热或者热毒搏结气血，在血分郁滞较重，因此，加的一般凉血活血，凉血解除血分热毒，丹皮、地榆、白头翁这类，汲取白头翁汤的清热凉血解毒，这个用药特点。像肉桂、当归一类意思，那是调血，肉桂温通血行，当归养血、活血、调血了，这是围绕着赤多白少可以考虑的这个方面。当然如果说热盛津伤，阴津损伤，肉桂可以去掉，本来肉桂用量就是小量的。如果有饮食积滞，胃肠道疾病兼有食积，苔腻、脉滑，热较重，湿热，热较重又有食积，这类既要加上清热解毒药，也要有一定消导，消食导滞，有一定消食导滞的药结合。使用注意，痢疾初起有表证的，就我们前面谈到逆流挽舟法，这类不用这个方了。

白头翁汤

　　下一个是白头翁汤。白头翁汤和芍药汤是历来看作治疗痢疾两个类型，也是一对方，它出在《伤寒论》了。

　　这个方（从）《伤寒论》出来，给后世提示了一个治疗痢疾的基本一些治法和一种配伍关系。这个方针对的是热毒较重，我们叫它热毒痢，或者疫毒痢，这个方药味较少，药味较少的方有时候分析也可以从这个药开始。从药物的分析归纳它功效，然后这类功效针对什么主治以及证候的特点，这个是提示一种方法。当然学了芍药汤以后，再讨论白头翁汤，可以把两个方（的）主治和病机作一个比较。白头翁汤强调的（是）疫毒痢，或者热毒痢，总是强调热毒，疫毒强调一种传染性。所以白头翁汤适合用的，一个热毒较重，热毒深陷血分，；一个应该说有一种暴发史，暴发疫毒这种特点，来势较凶，涉及人群一下子暴发较广了。它是个基础方，现代应该看作是个基础方。所以从痢疾特点来讲，虽然腹痛，里急后重，便脓血都有，但整体可以有发热，可以在下脓血方面，以这种血痢、赤痢为主，所以一般说它赤多白少，反映出热毒深陷血分，可以有一定的津液损伤、津气损伤，人体正气的受影响也较快，所以或者形成像中毒性的这类的较快，反映出阴伤渴欲饮水这些出现的也较快。这是白头翁汤的主治上和芍药汤不同的特点。一般来说，整体有发热，加上赤多白少，发作比较急，产生比较快了。芍药汤这种湿热痢疾，散在式的，而且是临床上这个变化起来慢一些。对于热毒较重在治法方面，要强调清热解毒和凉血，清解血分热毒为主。那全方集中在清热解毒凉血，所以治法相对来说比较单一，说它基础方了。白头翁是清热凉血解毒力量很强的，黄芩、黄柏增强白头翁的清热解毒作用，同时又能燥湿，又能清热燥湿，这联合起来成为治疗痢疾的一个最基本结构了。这个方里的秦皮也是苦寒的，说它其性较涩，收涩，那作为这种热毒或者湿热阻滞在肠道，搏结气血，收涩应该说是不适合的。秦皮本身有苦寒、苦涩的特点，但是实际上根据历来用的经验它能够用于痢疾，那就要从它的一个具体功效上、药物的特点上去说明它。所以历来就有一个说法，叫秦皮收涩，它的收涩不会影响病邪，而是收涩走散的津气，这个也是一种说理工具，实际上它还是有比较强的清热解毒凉血作用。由于它本身有涩的特点，所以说它不是收涩的，影响气滞血瘀。而这个收涩，它能够选择性收涩走散津气。下痢啊，像热毒痢下痢比较急暴，也就是说一天次数比较多，病程发展比较快，热毒较重，而且赤多白少，伤血分、伤阴比较快，认为秦皮能够收涩走散津气，防止正气过分损伤。这个解释相对来说有点牵强。也就是这个药的运用当中不会加重这种湿热、热毒搏结气血形成瘀滞不会加重，这有这个意思。所以秦皮因为在其他方面没有讨论到这些问题，所以在这个方里，历来是这样解释的，这个解释只能作为一个参考了，因为我们在其他方面运用当中，没有这种收涩津气这种体会。而这个方，现在你比如除了用于痢疾作为一个基础方，暴发式热毒型痢疾，作为一个基础方以外，其他热毒上攻这些也可以用。像急性结膜炎，这个方不但能够内服，也可以外用，而且效果相当好。历来统计数字疗效很好，病例很多，也就是说，在眼科方面，也是经常用的，它清热解毒凉血，清热解毒凉血力量比较好。

　　那临床运用，那它的下痢是热毒痢，赤多白少，腹痛，里急后重，这仍然是有的。因为深陷血分，所以症状比较重，伤正比较快。那我们在治疗方面，光这个基础方，还应该适当加味了。这个方因为它有疫毒，也有外来感染因素了，尽管有些消化道感染，涉及到看作一种外邪，由于热毒搏结气血了，初起阶段，造成营卫不和，有一定的表证特点，但这个是一种热毒为主的，所以加一些银花、连翘既能清热解毒，又能透邪的这些药物了。里急后重，里急后重比较重的话，因为这四味药调气作用几乎不侧重在这里，调气作用基本没有了，所以产生里急后重要解除，汲取芍药汤后世调气这个特点，你像木香、槟榔、枳壳这些基本上就是涉及芍药汤的用法特点，木香、槟榔这类。脓血较多，脓血多加强凉血，这里侧重是在赤多了，加强凉血，常用赤芍、丹皮、地榆这些，有凉血作用，协助清解血分热毒，畅通血行。饮食积滞，用（焦）山楂、枳实，这是用来增加消导积滞了。至于像鸦胆子这个用阿米巴痢，这是一个辨病。

那前面在胃肠方面的，讨论五个方了，涉及到两个治牙痛的；三个治，或者热泻，或者热痢的。证型反映的都不同，而且反映了一些基本配伍的结构，清脏腑热里的，针对某一脏腑、一类病证，组成不多的这类方，小方比较多。在学习当中主要掌握这类针对性的疾病的证型特点，一个牙痛，这两个方清胃散、玉女煎，反映出来的这种清胃凉血治法，针对的胃中积热化火上攻，涉及血分这种特点。玉女煎涉及到的是少阴不足，阳明有余，肾阴不足，胃火上炎，胃火程度以及它涉及到血分深度应该说不如清胃散，但它兼有肾阴不足，所以阴伤表现出来阴伤程度较重，所以也可以用于消渴，也可以用于消谷善饥，消渴证。所以治法和针对的这个证候有区别。这三个治疗热痢热泻的方，白头翁汤、芍药汤主要用来治疗痢疾，一个湿热痢，一个侧重在热毒痢、疫毒痢；葛根芩连汤又可以治疗热泻，也可以治疗热痢，现在实际上治热泻更多，更多。因为配伍上它是以升清阳的葛根以及黄芩、黄连的清胃肠湿热这种结构，对湿热泄泻更适合。芍药汤体现湿热痢的调气和血为特点，临床现在用在湿热痢疾是主要的，同时中医的痢疾概念很宽，要注意到，它不是说我们现在西医诊断痢疾就是中医这个痢疾了。中医这个痢疾包括现在（的）慢性结肠炎，结肠炎很多这个方用得很好，报道也很好，我们用这个方有开始认为慢性结肠炎，后来诊断结肠癌，用芍药汤一阶段，定期，比如说这十天两三付吃汤药，平时就吃丸药。芍药汤结合这个加一些调肝的，因为平时根据体质，治半年左右，开始说结肠炎，后来华西医科大学检查是结肠癌，但最后我们也弄不清是什么？因为半年后又去检查，又把癌排除了。原来一个厂长，要升他当工业局长，就体检发现有这个，有腹痛，有脓血，治疗半年以后，恢复了以后，又去当工业局长，这个身体比较好，至少是个慢性结肠炎基本恢复，后来看这个报道里，这类的也很多，所以它不光用于痢疾。白头翁汤解毒凉血力量很强，所以也不是仅用于疫毒痢、热毒痢，这像我们眼科他们用得很多。这是清脏腑热的这类方剂了。

第五节清虚热

清虚热，我们教材清虚热，有青蒿鳖甲汤、清骨散、当归六黄汤。作为Ⅰ类方就一张，Ⅰ类方一张，作为代表，青蒿鳖甲汤；其他两个都（是）Ⅲ类方，Ⅲ类方。

青蒿鳖甲汤

青蒿鳖甲汤，它既可以用于温病后期。温病在后期，邪热不重了，阴液到后期伤阴，伤阴为主了。所以这个方面热病后期阴液已伤了，所以它暮热早凉，热退无汗，有这种特殊的一个热型。但这是作为温病常用的，这个热仍然是实热。所谓的虚热，是指的热的程度，热到后期强弩之末，而相对温病在早期、中期，热势盛那个实热来讲它虚。所以从《温病条辨》原书用的这个热，虚实的界定上，仍然是个实热，属于实热范围，说是这是第一个，在讨论到虚热当中，特别青蒿鳖甲汤针对的虚热，学生一开始就是究竟是实热还是阴虚发热？由于弄不清楚。这个方能不能用于阴虚发热呢？可以用，可以用，内伤杂病中的阴虚发热也可以用，它养阴透热，它主要是养阴透热作用。所以用青蒿鳖甲汤来作代表了。

　　青蒿鳖甲汤的主治。温病后期，邪伏阴分，暮热早凉，热退无汗，《温病条辨》上就这样描述的。温病后期，邪伏阴分，说明阴液损伤，温病发展到后期损伤阴液，时间较长，或者说程度较重。所以这个时候（的）特点：一个邪在阴分；第二个特点阴伤。《温病条辨》描述的症状，暮热早凉，进入晚上发热，早上热退，但热退又没有出汗，它的意思反映了邪伏阴分。因为人体的阳气白天出表，晚上入里，白天在阳分，晚上到阴分。邪热，既然温热病邪这个邪热还是实热，不是阴虚的发热了，那邪热本身伏在阴分，到后期了，那到入暮，暮热，到晚上，那阳气回到阴分，阳入于阴，阳入于阴，两阳相争，伏在阴分的邪热和人体的阳气回归阴分，在阴分两阳相争发热，所以有暮热的特点。“阳入于阴为之寐，阳出于阴则寤”，所以晚上睡觉了，眼睛一闭阳气入里了。那这个时候，温热病邪在后期病邪伏在阴分，两阳相争发热。到早上，阳气出于表，阳气到阳分，那和温病后期的邪伏阴分之邪脱离接触，邪正脱离接触，这样不发热的，阳出于表这样造成，并不是热退是随着作汗，正气鼓舞出汗可以使得热随汗出，热随着汗退。所以热退无汗说明了病邪邪伏阴分是邪没有出来，没有透出来，没有随汗而解，说明阴分还有邪，这热退是邪正脱离接触造成的。所以这八个字、两句话，简要地反映了这种温病后期邪伏阴分的特点。当然阴液损伤是温病后期的特点，所以舌红少苔，脉细数。这是在《温病条辨》上谈到青蒿鳖甲汤的主治了。

　　这个方里运用的青蒿、鳖甲作君药了，它功用是养阴透热。透热就是说你邪伏阴分只能向外透，透也包括清解，也要清解。说鳖甲、青蒿这两个药配伍，从分工来讲，有个分工合作的道理，邪在阴分伤阴，鳖甲有滋阴退热作用。有的说鳖甲擅长通络，能够透热，实际上主要滋阴清热在于鳖甲主要作用于阴分了，能够滋阴、能够清热（清阴分之热）。所以这种邪伏阴分，这种还是实邪到温病后期强弩之末，邪并不重了，但是在阴分了，它可以滋阴退热，滋阴清热了。但有很多阴虚而又内热，它也可以滋阴，清阴分的虚热。所以鳖甲是常用的，包括像清骨散这些里边，包括秦艽鳖甲散这些很多里头都是用它滋阴，有清虚热作用。在这个方里，是清邪伏阴分之热，同时它有滋阴作用。青蒿带有芳香特点，可以透散。青蒿严格讲，它偏于有辛散、有苦寒这个特点，能够清热，清热又带有芳香透泄的作用。青蒿自身清热作用主要是气分，但有透热这个特点，所以在这个方里，清热。那阴分伏热，要往外透，青蒿透热挺好，和鳖甲同用，吴鞠通就说它能够入阴分透热了。“青蒿不能独入阴分”，因为它是阳分药，“有鳖甲领之入也”，那就和青蒿、鳖甲同用的话，那可以既能滋阴，又透出阴分之热。所以这两味药配伍，有个相互关系了。那“鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也”，这也是吴鞠通讲的。我体会这两句话，有它自己特定的意思了，写得像对联一样，所以有些不太理解。本来邪伏阴分，鳖甲在阴分算啦，它到阳分来干什么呢？实际上这两句话有个意思，一个相互分工合作，这是相辅相成。鳖甲、青蒿合用，主要目的从阳分透热达外。但鳖甲擅长走阴分，说它不能出阳分，是认为在阳分，阳分有热的话，鳖甲比较滋腻。和青蒿同用，就滋而不腻。既扬长（又）能避短，有这个意思。所以这两者又有一个相反相成，鳖甲领青蒿入里，能够透阴分之热；青蒿和鳖甲同用，鳖甲又滋而不腻。应该这样说，所以像有些老师、老老师不理解，鳖甲本身在阴分到阳分干什么呢？有时书上也这样写。这个话说得没道理，说吴鞠通这个。这话说的是绝对的，古人写东西，文字上喜欢写得像对联一样，很好听，“青蒿不能独入阴分，有鳖甲领之入也；鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也”，此方有先入后出之妙。实际上是写了两者相辅相成、相反相成；分工合作、又能制约这个关系。这是在理解青蒿鳖甲汤里边，方义分析当中吴鞠通那两句话的（意思），我自己理解（的）一个体会了。生地和知母，能够滋阴清热。生地养阴清热，知母我们一般说它比较滋润，滋阴清热。都是能够补充温病后期伤阴，阴不足来养阴滋阴，同时又有清热作用。丹皮，在这个方里，首先丹皮能够透热，丹皮辛散，又是偏寒凉，能够清热。丹皮既能透散血中之热，也能透虚热。透虚热方经常也用，凉血热也常用。而且这里是全方偏凉，它这种有活血散瘀作用，使阴分滋阴养血退热同时，整个方滋而不腻，有这个特点。所以这个方里，历来常用的退虚热的药、透热的药不少，鳖甲、知母、丹皮这类都常用来退虚热，青蒿对虚热能够透热达外，用的透热的特点。所以不但用于温病后期，邪伏阴分这种虚热，而且这个方对于阴虚引起的发热，这种虚热，也可以运用。所以运用当中加地骨皮、银柴胡这类结合起来，也就成为一个常用的退虚热方，而且像青蒿、鳖甲这类的结构，既清又透，在其他清虚热方里经常也有。这是这个青蒿鳖甲汤，它不但可以用于温病后期，邪伏阴分的暮热早凉，热退无汗，这种虚热，也可用于阴虚发热。一般用这个方病程都比较长，而且服用时间长，最好还是要加一些理气化湿的，使它能够服用较长不碍脾胃。

　　这个方配伍特点，滋清兼备。滋阴清热兼顾了，是标本兼顾，清中有透。清热，清阴分热，又结合透热。所以养阴不恋邪，祛邪不伤正。鳖甲比较滋腻的了，配青蒿以后，滋而不腻了。像这个方里边的一些清虚热药，结合养阴祛邪不伤正。临床辨证要点就是夜热早凉，热退无汗，舌红少苔，脉细数。

随证加减，因为温热病邪深伏在阴分，也有可能阳分还有余邪了，其表现主要是口渴，口渴不渴？如果邪在阴分，一般来讲口干而不渴；如果邪在气分，还可以口渴。所以暮热早凉如果说汗解渴饮，这实际上汗多，有明显汗，特别口渴，那涉及到有一些气分的津液损伤，加天花粉。如果说肺阴虚，那反映出阴虚咳嗽特点，可以加沙参、麦冬。虚热，小儿夏季热，往往反映出很多虚热特点，可以增加透热，透虚热，白薇、荷梗都能够对外透热了。我们说阴虚虚热这个方也能作为基础方用，但动风，引起要动风一般不用。

清骨散

这个清虚热的方里，还有清骨散。常用于骨蒸劳热的，它以透热，骨蒸比较深了，清热透热结合。特别集中了大队的清虚热药，清透虚热的药作为一个配伍的特点。清骨散，Ⅲ类方，我们只作个提示。

当归六黄汤

　　而当归六黄汤比较特殊，这个方涉及到，我们常用治疗自汗的法，可以数法结为一体。你比如它这个方里，用量很大是黄芪，但黄芪不是君药，黄芪起到固表作用。所以历来的解释认为既然阴虚火旺盗汗，而且这种盗汗日久，反复发作，随着汗出，卫气也会耗伤。所以开始可以是阴虚。但由于汗出，导致了卫虚，继发病机里又阴虚火旺，火邪迫津外泄，又有表卫不固，那不仅仅是盗汗，虽然原本盗汗，可以兼有自汗因素，所以用生、熟地这一类，滋阴清热，从滋阴方法、滋阴涵阳这种方法了，和固表相结合。由于火旺，阴越虚火越旺，用三黄来清热。所以也有人认为这种清解实热（虚实的实），也是治疗汗出的一个方面；滋阴清热也是治疗虚热盗汗（的）一种方法；固表止汗是治疗气虚不摄自汗的方法。这是集中起来了，是反映了汗出日久到最后，由于一开始是实热引起出汗，出汗伤阴，那这个时候再产生热的话，有实热因素，也有阴伤又产生这个热的因素了。当然长期出汗，又有表虚的因素，几个结合。所以这个方在病机上，历来教材不好写，讲课不好讲。学生说，你是阴虚，虽然有养阴清热的，不是清虚火药，而是清实火的药，你既然要清实火，你又用大剂量黄芪固表，怎么回事？实际上这个方运用的时候，它是反映了三个方面：清热降火的、滋阴的、益气固表的。临床上出汗，盗汗、自汗相互可以影响，这个方盗汗日久，引起了包含有自汗的因素，针对盗汗结合强有力的降火，和大剂量的固表，这种方法治疗。你再比一下，另一个方牡蛎散，那是先自汗，自汗日久，最后又兼有盗汗。先自汗，自汗时间长了，汗为心之液，心阴损伤，心阳相对失去潜藏，那就是说阴不足，阳偏亢。汗为心之液，那是阳亢以后，热迫津外泄，这时候又产生盗汗因素。这种病人你要说他是盗汗，他也有晚上出汗、睡着出汗，那有时候动一动，白天也出，自汗，也有。所以由自汗日久，继发盗汗，自汗、盗汗同见。那像这个方，可以有盗汗，又继发表卫不固，又有自汗因素。所以这个反映出一种基本病机和具体病机变化以后复杂的复合病机的一种关系。如果纯以基础病机来解释，是不好解释，但临床上这类复杂情况最多。所以初学比如方剂运用的时候，往往容易建立在基础病机的这个依据上，而不容易基础病机形成以后，进一步可能向哪些发展？考虑较少。而当归六黄汤和我们说的像牡蛎散这类，它是治疗这个临床常用方，对一些具体证型，常用方疗效较好的。所以过去有的教材，将当归六黄汤作附方，或者是不要了。后来大家觉得这（在）临床很好用，还是要摆在里面，把它做Ⅲ类方，是这样的。清虚热讲一个重点就是青蒿鳖甲汤，其余方作个提示了。我们休息一下。

第37 讲清虚热：当归六黄汤（二）祛暑剂概述祛暑剂：香薷散

好，我们开始上课。上节课讲到清虚热，也提到当归六黄汤这类治疗盗汗的一个特点，它是一种复合病机，所以综合到历代医家有很多讲到这个方的，各自从不同的角度（来考虑）。所以你譬如说阴虚有火，这个火究竟是什么火？那历代医家说法不同。有些说阴虚火旺这个火，从其火旺，所以用“三黄”来泻，但“三黄”是泻实火不是虚火。所以有些认为，开始出汗可以是实热伤阴，阴虚以后，继发内寒又产生阴虚火旺，迫津外泄。汗出过多以后，气随汗泄，导致卫气不足，那又有表虚失固的内寒。所以，实火和虚火逼迫津液，加表虚失固都有，那你在临床要具体判断哪个方面侧重，灵活用这个方。所以这个表供参考。这个从复杂病机当中怎么看待古代一些复杂的方剂。如果你用单味药物，不从这种原发病机、继发病机来考虑的话，仅从单味药物来分析，一个一个孤立的药组来分析，有的时候不太好理解这些话。从当归六黄（汤）和我们将来讲牡蛎散，具体来分析病理过程，不从这种复杂病机的内涵来分析的话，那就不好理解。所以有时候看到一些老中医开的方，好像很复杂，猛一看似乎杂乱无章，但是把一些基础病机，特别是它们之间的相互关系分析以后，就好理解一些，而且那类方也要灵活运用，看哪方面的成分多。因为中医治法里，对于实热、虚热的用药，还是有比较严格界限的。你阴虚有火的情况，太用苦燥，它伤阴呀，更会加重阴伤的虚火，那火旺，所以从主治里反映出舌红、苔黄、脉数，大便干结，口舌生疮像这类有实火的特点。早期有实火导致迫津外泄的那个因素还存在，而由于这种汗出，伤津以后又兼有虚火的特点。所以这类病人，随着阴伤盗汗为主，白天自汗也会有。尤其到出汗日久，表虚不固的情况下，这种汗出就比较复杂了，就不是一个单一的、纯粹的病机，是一种复合病机了。所以这类方剂的一个讨论，要从复合病机、基础病机产生变化这个角度来讨论。因为后面将来会涉及到有些方剂，它体现出一种双向调节，多元的思想，不是基础病机。所以为什么方剂分为基础方、常用方、代表方这类性质不同呢？性质不同的方讲解起来或者运用起来角度也不同。

第五章祛暑剂

　　下面我们讨论第五章祛暑剂。祛暑剂从定义来讲，是治疗暑病的方剂。总体的适应病证是夏月的暑热证。暑热证它结合有暑病的特点，我们这一章的一类方、二类方：一类方是香薷散，包括它的附方新加香薷饮；二类方是清暑益气汤。但是如果孤立地讲这两个方，那整个暑病从治法角度的全貌就不是很清楚。所以以这两个方为重点，但是概括性要讨论一下暑病特点和它适应的治法。

　　首先暑病的特点，从性质来讲，暑为阳邪，其性炎热，那反映的主要是一种阳热之证，所以祛暑清热是它一个比较基本的治法。由于它性质属于阳热，过去也有归于清热剂范围的。暑病特点第二个，暑多夹湿。暑天特别是到长夏，那往往多夹湿，天暑下迫，地湿上蒸，人在气交之中，多（为）暑病夹湿这个特点。所以治疗祛暑的方，经常要结合一些利湿化湿（的药）。暑病特点第三个，暑天人们容易贪凉饮冷，也就是说乘凉太过伤寒了，或者过份吃冷的东西，饮冷了，容易受寒，所以暑天反而还多兼夹表寒之证，容易发生，那形成一种寒包火。有两种情况：一种呢，没有感受暑热，在暑天感受表寒；（另）一种情况（是）感受暑热又兼夹表寒。所以要在祛暑解表上和一般解表不同，有它特定的一些治法。暑为阳邪，容易伤气阴。所以四个方面，伤气伤阴。所以过去教材的祛暑剂里面，分为四节：有祛暑清热，有祛暑利湿，有祛暑解表，以及清暑益气，概括来清暑益气养阴。现在我们这个教材就没有细分这个节了，实际上就是把这四个方面体现在里边，暑病治法针对四个特点产生的四个方面相应的方剂。祛暑清热是用了清络饮。清络饮实际上是一张当年宫廷的清凉饮料。你看它用的东西都是新鲜的，你现在要是叫你一下子把这新鲜的六样东西找全还不太容易，有些还不是光是你经济条件好就能解决，都要新鲜的。两张皮，两朵花，两片叶子，加起来是六味药。有祛暑清热（的作用）。花叶类能够透热，加上芳香的，暑天多湿浊秽浊，兼顾这一特点。这是祛暑清热这个代表（方）。

　　祛暑解表时我们等会要讲的香薷散和新加香薷饮这个附方，这个作为来概括暑病外感特点和它的治法。祛暑利湿，是针对暑多夹湿，甚至于有些医家称“暑必夹湿”，当然还是暑多夹湿比较准确。采取既清暑热，又特色在于利水相结合，使暑热之邪从小便排出。基础方像六一散，常用方还包括桂苓甘露饮。实际上桂苓甘露饮就是一个由祛暑清热，清气分热力量较大的“三石”和五苓散、六一散这些的结合，体现出祛暑清热方法和较强的利水渗湿方法的结合。在清暑益气养阴方面，以清暑益气汤为代表，既清暑热，又兼顾气阴两伤。那这样四个方面的方剂，概括了暑病的治法。那我们这里重点讨论第一个祛暑解表的香薷散，二类方清暑益气汤。其余方剂作为三类方，（为）自学的内容。

　　治法特点是针对了暑病的病机特点来的。所以作为暑病，暑是六淫之邪，要清透，我们说包括祛暑清热，用药都尽可能要有清透的特点。暑病呢，暑为阳邪，很容易伤气伤阴，所以要及时地照顾气阴。暑为阳邪，暑气通于心，所以（要）保护心神，伤暑心神病变产生较快。暑多夹湿，要分清暑热和夹湿轻重主次这一特点。这在祛暑剂的概述里面有具体的讨论。

　　这里引用的一些话，就针对前面讲治法特点里古代医家一些看法。像叶天士《临证指南医案》里提到，“暑病首用辛凉，继用甘寒，终用甘酸敛津，不必用下。”很概括。暑病的特点，开始它所谓辛凉，就是要清透，刚才我们讲的清透。暑容易伤津耗气，要甘寒养阴。伤津到一定程度，甘酸敛津。也就是说你益气养阴收敛，就像生脉散治暑病的道理，甘酸，这配伍当中（如）生脉散。《湿热病篇》里面认为“暑伤气阴，以清暑热而益元气，无不应手而效。”也就是说治暑病当中，清暑热、益元气，清暑益气汤本身就包括了益气养阴，兼顾扶正了，效果较好。那“治暑之法，清心利小便最好。”这是又强调了夹湿，夹湿问题通过清心利小便，暑热随小便而解。这是前人简要地讲治暑，暑病治法的一些特点。对于暑病夹湿，应该说，夹湿应该要燥湿，但是不可过于温燥。暑病容易伤阴，也不可过于甘润，甘润碍湿，这都是用药的一些特点。这个，既要解决问题，又不能太过。兼顾到它的可能产生的一个或者过温燥伤津，或者过甘润以后滋腻这个不良反应了。

这是祛暑剂分类，我们刚才简要讲了一些分类和相关的方剂。

香薷散

　　下面讨论香薷散。香薷散是《和剂局方》上的，它主治的病证叫阴暑。暑为阳邪，阴暑，就是暑天感受阴邪，往往由夏月乘凉饮冷感受寒邪，具体来讲（即）寒湿。所以寒湿本身风寒夹湿，风寒束表又夹湿，所以表寒证反应还是表实证为主，恶寒，发热，无汗，可以头身疼痛。这里夹湿反应，可以有沉重，头身沉重疼痛，痠楚疼痛这类夹湿特点。脉浮有表证。所以这是作为香薷散主治，由于夏月，特别乘凉太过感受寒湿。这类病，暑热重的地方还挺容易发生。像我们四川，原来老的四川地区，重庆在四川这个范围，我们经常到重庆去看到那个现象。夏天，它是长江的三个火炉子，热得不得了，经常是40度以上，最热的天。过去空调不多，我在那里出差，经常在那里住，晚上哪怕十二点、一点了，马路上有个现象，人行道上，人排着一排排就在人行道上睡觉。先泼水，泼了水热气升腾，退一点凉，铺上席子就在（上面）睡，人都在马路上走，人行道成了睡觉的了。一看一排排像是沙丁鱼罐头一样。像那样天气到半夜变化，很容易感受寒湿。当然这种情况下，有些白天感受暑热，晚上又感受寒湿，就造成寒包火的特点。我们这里讲的香薷散主治，是感受暑热不明显，主要是暑天这个季节特点，乘凉饮冷感受寒湿为主，所以叫阴暑证。这个作为湿来讲，它夹湿，湿邪很容易内外相引，也就是寒湿在表，引动内湿，引动脾胃内湿，而这个内在脾胃运化障碍，有水湿内停的病人，也容易遭致外湿。脾胃运化障碍的，有水湿内停的，一感冒往往以寒湿这个形式出现，以这个形式出现。所以它的主治证候，看来是外感引动内湿，是表里同病，产生内在的湿滞脾胃，引起升降失常的表现。具体来讲，水湿阻滞，升降失常，呕吐泄泻。气机阻滞不能正常升降了，不通则痛，腹痛泄泻。湿滞气机，胸脘可以痞闷。湿阻，舌苔白腻。所以这一组是湿邪阻滞中焦气机，造成升降失常的表现，那内外两组证候就构成了香薷散的全部证候表现了。从病机来看，它有个特点，一个呢，外来感受寒湿，暑天；一个呢，表湿引动内湿，造成气机阻滞，表里同病。在治疗方面，既要祛暑解表，针对暑病特点，向外发散，散表寒祛湿，又要化湿和中，和中是和脾胃，恢复脾胃的气机升降。

　　当然治湿来讲，可以（有）几种方法：我们说开宣、芳化、苦燥、淡渗几种方法。暑天的特点，以化湿为最好。那这个方里，以化湿为主，兼顾苦燥淡渗。用香薷作君药，香薷可以外散风寒，而且又能芳化湿邪，芳化湿邪，通过化湿和中，外散风寒，它有“夏月之麻黄”的这个说法，夏天不用麻黄用香薷。那它这个发散表寒是针对表实证，风寒表实证，前面主治里边谈到它是无汗。厚朴作为臣药，在这个方里它有两个意义。厚朴是个行气药，气行则湿化。本身厚朴带有芳香特点，性味又是苦温，性苦温，苦温苦燥，辛散芳香化湿。所以苦燥芳化，它同时具有这个。又可以畅通中焦气机，有助于气机的恢复升降。这个扁豆作为佐药，扁豆在这里淡渗，渗湿。所以体现了芳化、苦燥、淡渗相结合，而是以芳香化湿为主，针对暑湿特点。这个方里用少量的酒，服法有酒，帮助药力的布散。所以香薷散是治疗暑天外感风寒夹湿，内证又有湿滞脾胃，升降失常的一个表现，表里同病，采取祛暑解表，化湿和中。实际上它有解表散寒、化湿和中（作用），这是主要的。

　　运用方面，辨证要点是一种风寒夹湿的特点，而且表里同病。恶寒发热，头身重痛，胸闷，苔腻，脉浮。当然作为这个暑天外感，要注意暑天很容易伤暑，内热的状况。内热如果明显，可以加黄连清热。水湿比较盛，光是芳化为主不够，像茯苓这类（药可以）增加淡渗，同时运脾可以除湿。若脾虚气虚之人，又要（加）人参、黄芪这类增加它益气健脾（之效），人参、黄芪、白术益气健脾，当然这类药壅滞，陈皮这些可以理气化湿。

　　在使用当中，表虚证不适合，因为香薷本身是“夏月之麻黄”，辛温发散力量相对来说还是较大的。中暑发热汗出，心烦口渴，这是伤暑了，不是说夏季天感受风寒夹湿，而是直接伤暑热，而以发热为主，中暑发热迫津汗出，而且伤及心神比较突出了，这个是这个方不能用，（因）寒温有别。

　　这个我们体会，暑天新加香薷饮证，附方这个新加香薷饮证是很常见的。新加香薷饮，过去正方，现在作为附方，因为基础方下面的一个，香薷散是基础方，下面这个就是常用方。从病机来说，新加香薷饮和香薷散不同，它首先有伤暑的前提，也就是暑热，内有暑热，伤暑这个前提，又加感受风寒，所以说这个方治法体现辛凉、辛温复合的了，辛温和辛凉复合，辛温复辛凉法。那就是说，你本身有暑热要清，又外面寒包火，有表寒要散，这两个结合（起来）。所以祛暑解表，清热化湿，清暑热、散表寒结合。所以从症状来讲，它暑温夹湿了，复感于寒，总的来说就说内有暑热，外有表寒，又兼夹湿邪，这类发热头痛，发热较高，临床上看发热较高。由于外来还有风寒表实，所以恶寒无汗。口渴面赤是一种暑热较重。胸闷不舒是夹湿，包括舌苔白腻。从脉象来说，有表证脉浮，暑热脉数，结合起来还是反映出浮数这个特点。这类证在夏天并不比香薷散证少，还比较多的。而且这类证候，由于它寒热夹杂，表寒内热，又夹湿，所以热势往往起伏，退热又容易反复。这个方，它是在香薷散基础上增加银花、连翘，银花、连翘可以清内热，增加它清热（作用），同时这个清热用连翘可以外透。香薷是用来发散风寒，又能化湿。香薷，扁豆、厚朴，是香薷散，加了银花、连翘，把扁豆用花，增加它的化湿作用，花一类能够轻清宣透，透邪化湿这个作用。所以这样这个方寒温并用，说它辛温复辛凉法，辛温辛凉相结合，用于这个夏月外感风寒表实，本身又有内伤暑热的基础，外寒内热这样一个常用方。这类证小儿还发生挺多，夏天，因为它是暑热很重的时候，他是稚阴稚阳之体，易寒易热，一受热，暑热的基础经常容易存在，又加上不足以（适应）外来的气候变化，感受风寒这个机会也比较多。特别是小孩子，夏天很热，大人抱着就睡着了，一下子反而感了寒，气候变化。而且这类病证中医有它的优势。因为我们，比如和西医在一起治疗当中，西医方（法）治疗他的热，由于夹湿，又是表里同病，看看退下去烧又起来了。在这个过去治过一些这样的病例。当一遇到高烧到39度多，我们一些研究生或者年青老师去看的时候，把小孩子抱来，我记得最清楚，有个一岁左右的小孩子，父母本身还就是华西医科大学毕业的，在当地医院里当医生，那个时候我（刚）到那个地方。前前后后小孩子发热快一周了，天天输液。刚一抱来，一看温度挺高，我们有两位研究生，也就是说已经工作、教学、临床以后好几年了，又来读研究生的，马上本能反应，“哦，这个赶快用安乃近滴鼻子……”或者用什么什么，就说西医方法。我们汽车停下刚出来，小孩子抱来，我当时挺不高兴，我说人家找你干什么的？人家父母都是西医了，他想不起来要你教？后来，我说把小孩子抱到医院去。这是在路上，我去看，他们要跟着去，我说你们不要去，你们一去又是一套西医的那个（方法），你西医又不如人家西医，中医方法你又不熟，两个皮都没弄好。结果临床看了看，很明显的一个新加香薷饮证。暑假的时候带他们去实习。不出汗，发烧，夹湿，到下午五点烧高了，早上退一些。那作为西医它也用点什么银柴针剂，这些它就算用中药了，其它西医的针对性，一些对症措施，补液支持用，特效方法很少。根据舌边尖偏红，发热较高，无汗。为什么无汗？外邪郁遏。所以那就是个新加香薷饮（证），这个基础上由于发热高，加生石膏。而由于小儿发烧较高，又好几天反复，里面又加一点点羚羊角粉，考虑不要动风，热极容易生风，要加一点这个。要在过去工作医院里，有犀角肯定加一点点犀角，冲服的话，退烧又快，而且保护心神，防止动风，很好。羚羊角也能起到这个作用，量很少，因为这个阶段它毕竟还是一种先安未受邪之地这种想法。开了（药）以后我就回到住的地方。他们问老师开的什么方？我说明天再看。第二天早上去，当然发烧退到38度，然而孩子父母说他平时到上午也能到38度多一点。那我说再吃。头天去，下午傍晚吃了一付，吃了一道了，第二天又吃。那下午开始，温度并不那么高了。这个小孩子整个结束就是用中药一周，二三天就出院了，一周就基本上就（是）后期的调理脾胃。所以后来新加香薷饮这种治法，这个方，很多当地的西医，他们也说用这个方。我说这个方你还要必须加减方法这个要掌握，不是笼统什么都用这个方。所以它对于夏月感寒，内有暑热这个基础表实证，这是不错的。所以第二天那些学生去看，研究生看了一看，哦，新加香薷饮，后来效果出来了，他们对这个方印象都非常深了。所以方剂学在很多方用了就知道这个体会了。祛暑还有一个方，因为时间关系，我们下午接着再讨论。

第38 讲祛暑剂：清暑益气汤温里剂概述温中祛寒：理中丸小建中汤吴茱萸汤（一）

清暑益气汤

现在开始上课，上节课讲到祛暑剂，祛暑剂的清暑益气汤，历史上应该说有几个清暑益气汤，主要（有）两个，我们这里《温热经纬》的清暑益气汤过去也叫王氏清暑益气汤，所以有的教材写王氏清暑益气汤，以区别于李东垣的清暑益气汤。这两个方呢，王氏清暑益气汤它本源是从薛生白那个《湿热病篇》的这个方来的。《湿热病篇》应该说是治湿热。李东垣的清暑益气汤呢，燥湿力量比较强，所以他突出在暑湿；这王氏清暑益气汤呢，他根据薛生白那个治湿热的方来的。那薛生白用来治湿热，是湿热的后期，后期湿不重了，也就化燥伤气伤阴了，气阴两伤比较突出了。所以这两个方有不一样的。这个王孟英《温热经纬》用来治疗暑热伤气伤阴，所以这个主治和李东垣的有差别，用药也有差别。这里说明一下它的来源。所以这个方的侧重点是暑热，以暑热气阴两伤为主。这个暑热可以有发热；暑热扰心，暑气通于心，可以心烦，脉数。这反映暑热本身的表现。伤气、伤津反映出一组基础气虚表现，由于像汗多、津伤引起气伤，体倦少气，精神不振，精神萎靡。津伤，可以口渴，小便短赤，暑热汗多了。所以体现的脉象偏于脉虚，所以脉虚数。清暑益气汤这个方的一个构成，就这三部分，临床表现构成这个证候。所以这个方教材大纲把它定为Ⅱ类方了。主要是体现这一些暑病用药的特点和它的基本治法，针对证候构成的这三个方面，这个方在功用上，清暑、益气、养阴这三个方面结合起来。

　　这个方解用西瓜翠衣和西洋参，这两个药联合起来作君药。西瓜翠衣能够清解暑热，本身西瓜我们说它天生白虎汤。西瓜翠衣——西瓜皮外面绿的那一层呢，又能清解暑热，擅长清解暑热。西洋参是益气，又能养阴，所以联合起来照顾到这种暑热引起气阴不足，作为君药。臣药主要这两组呢，臣药主要是考虑伤阴，暑热伤阴是证候表现当中一个很重要的方面。伤气往往跟伤阴、阴液损耗有关。麦冬、石斛这两样是用来养阴为主的，有养阴清热作用，解决暑热伤阴。荷梗它既能够清解暑热，也有一定行气作用，说它中空通气了。黄连、知母是清解暑热，也是个常用药。黄连配合竹叶能够清心，知母有一定滋阴作用。竹叶能够清心利水。甘草、粳米联合起来益气养胃，既能补胃气，（是）和药，安中；粳米还能够补充阴液。所以从这整个方来讲，治法、配伍比较清楚，围绕着暑病伤气、伤阴。这个方构成有点像竹叶石膏汤，这个竹叶石膏汤包括温热病、温病，也包括暑病到后期，这个气阴两伤阶段用的。那这两个方有什么区别？那作为这个竹叶石膏汤在清解暑热方面没有这个方的力量强，因为这个方黄连、知母都配在里面和西瓜翠衣结合，养阴清暑热力量要比竹叶石膏汤强。但竹叶石膏汤呢，它照顾到胃气上逆，它考虑用半夏针对这种胃气上逆，所以又结合和胃降逆，从病机上作为兼症还有胃气上逆的特点。而且这两个方呢，竹叶石膏汤用的季节，各类的温病伤气伤阴，温热后期都可以使用。这个方是暑病的一个专用方，因为按照过去来讲呢，西瓜翠衣那就暑天才有，不像现在当然一年四季你都买得到西瓜了。所以从这个方也体现出来这个君药，它不一定是价值很高的君药。西瓜翠衣和西洋参两个药都姓西，一个是非常贵的，一个非常便宜的。那到现在西洋参（是以）家种为主的，价格大概降低了。但是从两个药的价值上来说，还是比较悬殊，但只要能够针对这病机都可以作君药，这中医用药它并不是单以贵贱了。所以从这个方也反映出很多特点，所以暑病伤及气阴呢，一般用王氏的清暑益气汤为好。要夹湿重当然李东垣的清暑益气汤，有它这个特色。所以在祛暑剂里面我们主要讨论这两个方了。

王氏的清暑益气汤呢，它在临床使用时以气阴两伤，暑天这个季节气阴两伤，为它辨证的要点。加减方法来说，如果暑热很重，发热较高，可以加石膏，那增加这种清透力量；暑热较轻可以去黄连，毕竟苦寒。这个方当然小儿夏季热也用，增加一般像白薇这一类清透的药物。这个方对夹湿不适合，因为比较甘润了。

第六章温里剂

下面我们讨论第六章，温里剂。温里剂的方剂相对不多，因为有很多在补益剂当中和其他各章当中也是结合温里方法，体现温里治法的，散在其他各章之中。这里比较典型的温里为主的方有些代表方，所以方量不多，但体现一个大的治法，就是八法中间的温法，治疗里寒证的治法。温里剂的那章概述，内容还是比较多的。实际上也结合前面八法里面温法的内容，它比较详细地展开，其中强调了这样两个问题：一个强调了寒邪，要注意寒邪的来路。里寒证的产生，尽管有各种各样的里寒证，不外乎寒邪直中，就是外寒直接越过体表、皮毛入里侵犯或者脏腑、经络、骨节。经络、骨节、肌肉，或者直接侵犯某些脏腑系统，这是有外来之寒。或者是阳气不足造成寒从中生。这两种原因，造成的里寒证在治法上，祛除里寒，治法有些所不同，这是第一个要注意的。尽管这两者之间往往在临床区分上它是相互有影响的。外寒入里要伤阳，那要伤及阳气以后呢，有可能又兼有寒从中生的，伤阳、阳气不足，寒从中生，又兼有这种寒从中生的继发原因了，所以有时候也需要结合温补。不是绝然区分了。那寒从中生，里寒盛了以后呢，由于阳气不足，卫外不固，更容易外寒直中。所以这两点在病机分析的时候是需要清楚的，在临床实际使用的时候也要结合的。在概述里面呢，也讨论了关于这个章节的分类和里寒证的层次，在讲温法的时候，曾经联系到这个层次谈到分为三类：一类，寒邪侵犯，越过体表皮毛侵犯经络、肌肉、骨节，它已经脱离了表寒，但是来源还跟外寒有关，这个层次。这个层次损伤阳气来说，相对比较轻浅。第二个层次是寒邪，里寒产生核心在脾胃，称为中焦虚寒。引起中焦脾胃功能受寒性收引凝滞影响，作为一个证候核心、病机的核心。再深一层次，是心肾阳虚，一般又称为少阴阳虚。从伤寒六经证治的角度（讲是）少阴阳虚。那这个治疗要回阳救逆。所以我们这个教材是温经散寒，温中祛寒，回阳救逆作为三节，体现了三个层次。但是其中非常标准的里寒证呢，以中焦虚寒作为第一节了。所以温经散寒放在第三节，是这样安排的。至于寒在脏腑呢，我们分章节里面温中祛寒以脾胃虚寒为主；回阳救逆针对了少阴阳虚以心肾阳虚为主。所以作为脏腑来讲，你这里中焦虚寒呢，心肾阳虚作为代表的。其他各脏还是有虚寒，像肺气的虚寒，肺阳气不足一般从中焦虚寒结合治疗，培土生金。像肝经虚寒，往往肝肾同源，同时在温经散寒里面寒邪直中，直中厥阴的一部分治法体现在这些地方。这里因为像当归四逆汤一类，既说它寒伤经络，也说它寒伤厥阴。这是对脏腑结合到三个层次来综合来看待里寒证。但有些教材是完全按照五脏来分，也有这个，所以我们历来传统中医教材是按这三个层次分，为多了。

第一节温中祛寒

　　第一节，温中祛寒，温中祛寒适用于中焦虚寒证。中焦虚寒证应该说虚寒阳气不足，中焦阳气不足。那中焦脾胃是纳运水谷的。中焦虚寒以后，阳虚可以失去温化、温煦、温通，这个功能减退为主。失去温煦人体的热力来源不足了。中焦虚寒，脾主四肢，脾主肌肉，所以这种畏寒的特点呢，一般以四肢不温，四肢清冷来描述它。在临床上具体它是以手足为主，冷不过肘、膝，所以这是阳虚失于温煦。阳气的功能，五大功能其中有温煦作用了，同时失于温化。阳气作为脾胃系统来说，要起到腐熟、温化水谷了。所以失于温化，那就津液容易凝聚，那不能够从有用的气血津液里汲取物质了，所以往往口不渴。失于温通，气机可以阻滞，又寒性收引凝滞导致脾胃气机升降的失常，那升降失常，呕吐、泄泻、腹痛。但由于是阳虚失温，造成寒性收引凝滞引起的吐、利、腹痛，那这种腹痛往往喜温喜按，阳虚形成偏寒偏虚了。那从舌象来说呢，因为舌质较淡，加上脉沉偏于弱，这是阳虚的舌脉特点。

理中丸

　　所以这个中焦虚寒的临床表现，主要的失温、失运和失化。但阳气不足，作为气它还有固摄作用，也可以对人体的津液的固摄、血液的固摄产生问题，所以在理中丸主治当中有阳虚失血，病后喜唾涎沫。所以临床上，有些过去看一小孩子长期吐、利、泄泻的，经常流口水。病后喜唾涎沫，对津液失去固摄。阳虚失血一般以下部出血居多，因为理论上讲吐血、衄血、便血，以及月经过多等等这个都可以，但是一般以下部出血的为多。我们教材的主治分几个部分，第一部分基本的中焦虚寒见症，刚才讲到的，温煦的能力，四肢不温，四肢清冷，以及腹痛，喜温喜按。吐、利、呕吐、泄泻，以及舌象、脉象，这个是基本的。是反映出中焦阳虚失去温煦，失去温通，失去温化以后的一个表现了。那个主治里还有阳虚失血，还有胸痹是由于阳虚之后相对的阴寒内盛，寒性收引气机不通，心脉痹阻，造成这种阳虚型的胸痹。这个方呢它是个基础方，所以即使是阳虚型胸痹用这个方，还要结合它具体的有没有瘀血阻滞，还是痰凝、痰湿凝滞。胸痹往往兼夹痰瘀了，要结合这个来加减配伍组成一些复合方剂。这个方（是）基础方反映基础病机了，包括病后喜唾涎沫，这都是阳虚不能固摄造成。这是它的一个证候、病机分析了。

　　至于这个理中丸的方义分析呢，它体现出温中祛寒，补气健脾，是温补结合。就我们教材里面谈到整个温里剂概述里，也反复强调了温和补相结合的方法治疗虚寒，是仲景时代从他开始对后世影响很大。体现内生之寒温必兼补这样一个原则。这个方是很典型的一个方。这个方里的君药，干姜。干姜能够温中阳，侧重于祛内寒，温补脾胃的。温脾胃阳气和人参结合，温补结合，主要解决脾胃阳虚问题。那这个佐药的白术是考虑到脾不健运，阳气不足，运化无力。用白术来健脾，帮助脾胃运化。用甘草既能帮助人参补气，又能够调和药性，使药力持久发挥作用。因为作为丸剂来讲呢，它是服用较持久，丸者缓也。当然用像理中丸如果要它发挥作用迅速的话，仲景认为丸不及汤，就要用理中汤、人参汤治胸痹这一类啊。要比较迅速打开这种阴寒凝聚，用汤剂较好。在方义分析当中，过去的医家也并不统一。有一些认为是应该人参为君，认为它阳虚本质上还是虚，所以应该用人参作为君药，这类医家的意见占少数。比如成无己的解释，《伤寒》方君、臣、佐、使，他就认为人参为君。多数的认为应该干姜为君，毕竟是以寒为主。实际上整个《伤寒论》、《金匮要略》的方，仲景方，可以发现人参为君极少，人参，仲景（几乎）很多（时候）不（把它）作君药。他虽然没有明确君、臣、佐、使，从它这个地位，针对很多方里用的地位，它实际上除了助正祛邪，它补气方面大多数是一个辅助地位。而当时的用方、用药呢，作为寒证，对温这个是很突出的。这是理中丸的一个方义分析。同时我们也谈到汤和丸在力量和发挥作用方面的一个差别了。

这个方配伍特点呢，是温补结合的，以温为主。所以辨证的要点呢，四肢不温，腹中绵绵作痛，呕吐，便溏，吐利了，舌淡苔白，脉沉细。它就成为一张温中祛寒的基础方和代表方。当然从这个方里刚才提到腹痛历来多数认为是脾胃本身阳虚，寒性收引造成腹痛。也有一部分因为提到腹痛把肝结合起来，认为是由于脾胃阳气不足，相对就会肝旺。因为肝脾的关系，即使肝本身不旺，土虚就要木贼，就这样一个关系。但作为这个方用药来说，这个基础方这方面并不突出了。因为有时候大家看到参考书可能有提到，从这个中焦阳气虚，由土不荣木反过来可以引起这种肝脾不和。这里理中丸有一系列的加味方剂了，我们这里往往以附子理中丸作为一个代表。下面还列了一些楂曲理中汤、砂半理中汤、理中化痰丸这些，还包括连理汤这类，供参考了。因为临床常用附子理中丸，有单加附子，有加肉桂成桂附理中（汤），这方面用得多一些。它的特点呢中焦虚寒比较重的，特别是在四肢不温或者吐、利，特别泄泻比较突出的，往往加附子，增加温阳的力量。当然有的说这是加附子，脾肾都阳气不足，这个不一定。就是中焦虚寒，加附子。附子理中丸还是很多这样用的。加肉桂当然温阳力量强，加了肉桂以后一般都涉及到脾肾阳气都不足。它这里又列了一些，就上面这个理中丸基础的化裁方或者加减方法，这个是作为本科教学（来说）这个不是主要（的），（只）供参考了。理中丸是个基础方。

小建中汤

后面这个小建中汤病机稍微复杂一点，它是个常用方。小建中汤是出在《伤寒论》了，也是个名方。这个方治疗的病机，到目前讨论的是很多，总体共同特点考虑到中焦阳气不足，中焦虚寒是主要的。肝脾不和这个问题还是现在并不统一的认识。共同的是阳气不足，而且阳气不足中焦虚寒有一定的时间造成化源匮乏。脾胃属于后天之本，气血津液生化之源。化源匮乏以后，化生的阴血也会不足。既有阳气不足，又化生阴血不足，产生一种阴阳两虚，阳虚寒凝就可以有类似小建中汤的腹痛，喜温喜按。阳虚有舌淡，脉细。当然它又夹阴血不足了，舌淡，脉细。这是阳虚兼有阴血化生不足的表现。阴血不足又继发血不养心，一般都有一定的病程了。血不养心可以心悸以及面色无华。心主血脉，其华在面了。就是血虚失荣，首先阳虚可以有内寒，那阴血不足到一定阶段又会继发虚热。所以手足烦热，咽干口燥这一类在临床上呢虽说不是很突出，往往具有一种活动以后一身有燥热，手足烦热，产生一种燥热。这是认为有阳气不足，阴血又不足这样造成的，所以阴阳两虚。这表现的方面比较多、比较复杂。当然还有一类看法，这个人数也不少，认为由于这个中焦虚寒，脾胃化生阴血也不足。所以作为肝来讲，肝脾就有不和，其中包括有肝脾不和因素，所以才产生这种腹中疼痛、一种拘急疼痛，和理中丸就是吐、利，腹痛，喜温喜按，这个比较标准、典型中焦虚寒似的腹痛有一定的区别。所以用到小建中里，张仲景曾经提到过，法当腹中急痛。结合他用药来讲呢，有这个拘急疼痛的特点。所以这个方它还要体现柔肝缓急止痛这个治法。这是在小建中汤的病机分析里面，历来有所认识不同的方面，这个可以参考结合来理解它。而临床上用小建中汤治疗的腹痛，脘腹疼痛相比之下，这拘急疼痛多一些，疼痛程度要比理中类的要重一些。所以这个说有中焦虚寒兼有肝脾不和，阴阳不足，阴阳不和，这个说法全面一些。相比之下全面一些。所以很多教材还是提到了这个肝脾不和的问题。这是在病机分析、证候分析当中要解释的了。它是由于根本是中焦虚寒，阳气不足，化生阴血也不足，形成阴阳两虚。中焦虚寒之后可以讲土不荣木，造成肝脾不和。那疼痛当中又有肝木克伐脾土的这种拘急疼痛的这种特点。这是病机，我们结合医家多方面看法，有这样一种特点。所以谈中焦虚寒，肝脾不和作为一个病机也有道理。我们说它阴阳不和也有道理。阴阳不和就阴阳两虚了。

　　这个方的功用呢，温中补虚，和里缓急。温中补虚是中焦虚寒，温补结合。和里缓急这里就包涵有调和肝脾、缓急止痛的意思。这个方用饴糖作君药。饴糖认为它既是温的，能够祛寒；又是甘润，能养血，它是阴阳双向调节的。所以用它来健建中气，恢复这个化源。臣药运用桂枝汤里的基本结构，桂枝、芍药。桂枝、芍药，桂枝温里可以祛寒；芍药既能益阴养血，又能缓急止痛。由于这个时候不仅仅是要养血，还要缓急止痛。它和桂枝相配体现了阴阳双补，又要缓急止痛，因此用量加倍。要照顾到要和里缓急止痛这样的特点。用生姜、大枣呢，仍然体现了两个辛甘化阳、酸甘化阴一种结构。就桂枝、生姜到饴糖之甘，甘草形成一个辛甘化阳，那就温补中焦阳气了。从饴糖是甘味，到芍药酸味，大枣、甘草这样下来酸甘化阴，又是一个阴阳双向调节的、阴阳并补的一个结构。所以姜、枣在这里看作一个佐药。甘草既能补气，使全方也体现一种温补结合这桂枝、甘草对于化生阳气来说，温阳、通阳是很好。芍药、甘草呢能够益阴缓急。所以这个方是只能说利用了桂枝汤这种阴阳双向调节，在表和营卫了，营卫双向调节；到内调阴阳，阴阳双向调节。它不能看作是桂枝汤的加减方，是个新方。但是组方结构阴阳双向调节上是利用那个思路，用治表的调和营卫方，成为治里的调和阴阳的方，这是一个典型。所以正像徐彬讲的，“桂枝汤、外证得之，化气和营卫；内证得之，化气和阴阳了”。外证能解表和营卫，内证得之，化气和阴阳。这是一个典型例子了。

　　小建中汤的配伍特点呢，它阴阳并调，以温中为主。也是阴阳双向调节，但是还是温中为主。针对它的病机是由中焦虚寒为主的。而且用药里面肝脾同治的。肝脾同治以补脾为主的。对肝是益阴、柔肝、缓急以止痛。所以整个还是温补中焦阳气，这个温补（是）从补脾为主的。所以在临床运用特点呢，腹痛，喜温喜按，舌淡，苔白，脉细弦这个为主。这里强调的腹痛，喜温喜按，是由于这个方在临床上用于脘腹疼痛，用得很多。特别是现在像用于溃疡病这一类，用得较多的。这是它的证治要点，结合现在运用较多的方面。

　　在随证加减方面，如果中焦虚寒，寒较重用干姜。毕竟温中阳来说，这个靠桂枝和饴糖之温，增加干姜以后温中力量更强。要根据它中寒的情况。从全方来讲，小建中汤来讲气滞比较突出，脘腹疼痛、胀，这些气滞呢，行气力量不足，可以加木香。兼有大便溏泻的要增加健脾的力量，加白术。而如果气虚明显，有一组基础气虚兼症，人参、黄芪可以结合。有那个黄芪建中汤，黄芪建中汤加强了补气作用，温补结合，加强补气作用。所以用黄芪建中汤反映了小建中汤基础上的两个特点，一般用，一个特点，它明显有气虚表现，有气虚表现可以用它。另一个有这种气虚失去固摄特点，比如有自汗，可以用黄芪建中汤。仲景治疗虚寒证和后世运用也是这个方面居多。当归加了以后，当归建中汤，那是用于妇人产后气血不和，这个气血不和腹痛，用当归既能养血又能活血止痛，这是常用的加减和常用的附方。

建中汤它以桂枝汤相当于一个基础，这种架构偏于甘味，所以仲景在用桂枝汤嘱呕家不能用了，胃气上逆或者中满，中焦阻滞用甘味，甘者令人中满，不宜使用。脘腹疼痛属于阴虚内热，尽管这个方有益阴养血，以温阳为主，也是不适合的。这是使用当中要注意的。建中汤在温里方面，还有一个教材还有Ⅲ类方，大建中。大、小建中的区别：小建中汤虚为主，都有寒了。大建中实证为主。疼痛，小建中是腹痛，喜温喜按；大建中是寒实，寒实证。所以大建中像蜀椒这一些它还有一个散的作用。临床发生往往外寒直中，本身阳气不足，内外之寒结合，由外寒引动。所以他描述主证当中，腹中寒可有胃气上逆，呕逆。由腹中寒上冲皮起，出见有头足，临床一般两种情况，一个由于内外之寒结合，造成阴寒内盛，寒性收引形成一些像腹肌痉挛，古人说叫阴凝成象，阴寒凝滞重了就产生有形的这个，所以出现按之有包块这些。当然还有一类更多的，是本来阴寒内盛，又加上外寒直中，就是说蛔虫引起腹痛，蛔虫成团引起腹痛。药少力专，温里散寒，又结合健中气（的）饴糖，所以这两个虚证、实证，一个是实证为主，一个是虚证为主，这个是不同的。了解一下大、小建中汤的区别，重点提示一下，这个是Ⅲ类方。

吴茱萸汤

　　下一个方，吴茱萸汤。吴茱萸汤把它看作Ⅱ类方。吴茱萸汤的主治，这《伤寒论》当中主治涉及到三经，它是三经寒邪。也就是说用它阳明，阳明呕吐，寒在阳明的呕吐；在厥阴的头痛；少阴的吐、利，分别有三条。所以开始有些（人说）怎么都用这个方，一方治三经？这是要理解的一个重点。另外这个方里的一个吴茱萸，使用的那个作用和人参的关系，有些人认为这个方虚寒为主。有虚，应该是人参为主，也有这个看法。实际上从这个归纳一下，吴茱萸汤在三经中间的一个作用，都是针对的阴寒之气上逆。从病机分析的重点，围绕着阴寒之气的上逆。这个方作为用药来讲呢，特别要注意生姜的用量。生姜用量在仲景用法里，可以说是很突出的用到六两。哪怕是和胃降逆为主的，旋覆代赭汤生姜用量够大了，五两，在方中最大。而这个方里用到六两，说明用它的降逆作用，是用得很突出了。因为生姜凡是用来降逆，用量都比较大，有这个特点。降逆量是比较大的。所以这是吴茱萸汤学习当中一个病机的分析，一个用药特点，这是重点掌握的。对于病机分析因为涉及到三条，我们休息一下，等下接着讨论。

第39 讲温中祛寒：吴茱萸汤（二）回阳救逆：四逆汤

我们开始上课，上次谈到温中祛寒里的吴茱萸汤。

　　吴茱萸汤出在《伤寒论》，它有三条，一条作为阳明病的食谷欲呕，阳明的中焦虚寒，胃气上逆，呕吐，往往伴随吞酸，当然作为中焦虚寒的胃脘痛，喜温喜按，这个特点是中焦虚寒的共同特点。阳虚失温的畏寒肢冷，也是一个共同特点，作为吴茱萸汤有中焦虚寒的一些基本特点，但它偏重于浊阴之气上逆，所以作为阳明病，涉及到胃气虚寒，它这个食谷欲呕再加上吞酸特点，有肝胃不和，肝胃之气虚寒这个特点。那对于厥阴篇的厥阴头痛，伴随浊阴上逆、吐涎沫这个特点，干呕、吐涎沫，循着肝经到巅顶，浊阴之气上逆，可以头痛、干呕、吐涎沫。从病机本质来看，是肝经的浊阴之气循经上逆造成的，所以这个方也常用于头痛。比较不好理解的是少阴病手足逆冷烦躁欲死，吴茱萸汤主之。这个手足逆冷它当然还不是厥逆，那作为阳气不能布散，阳虚失温，脾胃中焦主四肢，畏寒肢冷是好理解的。烦躁欲死从来在多数的解释是认为就头痛，浊阴之气上逆，呕吐就产生这种，这种症状的出现是伴见心烦，也有些解释阴寒内盛以后出现阴躁。所以这个证候分析并不统一，但是这三经的病理，浊阴之气上逆是共同的。所以肝胃之气的上逆，这是共同的，治法上需要降浊阴之气上逆。这是从各个病机共性当中归纳的。那我自己有个看法，我认为由于它有手足逆冷，放在少阴篇里还是作为一种鉴别诊断，和四逆汤，少阴病的四逆汤的一种鉴别诊断。因为作为少阴病心肾阳虚为主的，所以这个方从它主治到功效，针对心肾阳虚这点并不突出，这个供参考。但是就从少阴、厥阴、阳明这三条浊阴之气上逆的共同点还是说得通的，所以归纳起来吴茱萸汤的病机重点是肝胃虚寒，浊阴之气上逆，胃是引起一种胃气上逆，肝胃不和，虚寒型的胃气上逆，肝胃不和；肝是浊阴之气，循经上逆，循肝经上逆，表现在头痛、干呕、吐涎沫，这是它的一个病机分析。

　　作为它的功用，这个方体现（的）治法，（是）温肝暖胃，降逆止呕。由于是内寒，温暖肝胃时兼补法，温补结合的，同时突出用药反映在降逆止呕上。吴茱萸在这个方里有三方面的作用，它是辛热的，吴茱萸，能够归肝经、肾经、脾胃经，所以它有温肝作用，既能温肝又能疏肝；既有温胃作用，又有降逆作用。所以它对于肝胃的虚寒的寒，能够温肝胃祛寒，主要祛里寒，这是一方面作用。胃气上逆、肝经浊阴之气上逆呢，它又擅长于降逆，通过降逆达到止呕作用，通过降逆使肝经浊阴之气不上逆下行，解除吐涎沫、头痛，所以吴茱萸在方中作为君药。人参体现了益气健脾，配合吴茱萸是温补结合，治疗肝胃虚寒。生姜、大枣呢，生姜可以温胃祛寒，也擅长于降逆止呕，同时还能宣散水气；大枣可以补益脾胃之气，两个结合起来有调和脾胃、调和气血的作用。生姜在这个方里用量最大，用到六两，是集中体现了这个方有较大的降逆作用，特别是降逆止呕，吴萸、生姜相配，降逆止呕力量很强，这也是一种基本的组合。因此吴茱萸汤里边，吴茱萸、生姜的组合，再联系到后来，像我们后面讲当归四逆汤常用的一个加减方，当归四逆加吴萸、生姜，它偏偏加这两味，也突出在于从温经散寒向降浊，肝胃浊阴之气上逆，降逆止呕成为一个突出功效。就是看到这个药物配伍的基本（的）一些结构，吴萸、生姜搬到那个方里边，那个方马上有温经散寒为主的，像治里证的，肝胃不和，浊阴之气上逆，作为它治疗主要方面了。这也可以体会到这两个药一个结合产生的协同作用。所以这个方虽然说药味不多，但温肝暖胃作用很好，特别在降逆止呕方面。所以临床上用于头痛，用于呕吐，用于像美尼尔氏综合征，这类报道很多，用的病例是很多的。这是吴茱萸汤的方义分析特点，方义分析，包括治法。

　　所以前面三个方，体现了各自的治法和针对病机的不同。理中丸比较标准的中焦虚寒证，是一种病机基础见证，针对中焦虚寒比较标准的，针对这种基础病机。而小建中汤作为中焦虚寒基础上，正虚方面又有了由于阳气不足继发的阴血不足，同时脏腑上在中焦脾胃的基础上涉及到肝脾不和。所以它治疗的重点，中焦虚寒、阴血不足、肝脾不和这种脘腹疼痛、喜温喜按，疼痛有时候可以拘急疼痛，这个方面为主了。所以它功用都是温中补虚，但突出在和里缓急。理中丸是温中补虚，健脾益气，它标准温补结合。这吴茱萸汤它体现了温中补虚、降逆止呕，它侧重点不同。

　　临床使用，吴茱萸汤的辨证要点，它头痛特点（是）巅顶头痛，往往夜里增剧，天明渐减了；疼痛伴随着欲吐或者呕吐，伴随浊阴之气上逆，四肢不温、吐涎沫，这是它主要的证治要点。食谷欲呕，干呕、吐涎沫，畏寒肢冷，这个是描述它的中焦虚寒、胃气上逆，主要是这两个呕吐以及浊阴之气循肝经上逆，两类证的一个特点。

当然胃气上逆严重了，增加和胃降逆的作用，半夏、陈皮、砂仁都能增加和胃的作用。头痛剧烈可以加川芎。但这类病经常反复发作，厥阴头痛往往反复发作，有些一、二十年不好，那这里还要加一些虫类的通络药，虫类的祛风散寒通络的一些药。虚寒重也可以加干姜、小茴这类，吴茱萸汤加一些治下焦的也可以治肝经虚寒，涉及到少腹的疼痛。在使用当中胃热呕吐、阴虚呕吐、肝阳上亢头痛这些是不能用，因为大辛大热。

第二节回阳救逆

温里剂的第二类是回阳救逆。回阳救逆主要体现了心肾阳虚，心肾阳虚，病位。特征按照《伤寒论》上少阴病的提纲，脉微细，但欲寐，那这是围绕心神，心主血脉展开的基本见症，作为肾阳不足使全身热力来源减退，所以四肢厥逆为主要特点。这是回阳救逆方，它作为主症当中构成的一些主要部分，它的病位和临床表现的特征。常用治法还是温补结合，这里介绍了附子、干姜的温阳，人参、甘草这类的补气，温补结合。

四逆汤

　　下面我们讨论这个基础方，也是个代表方，四逆汤。

　　四逆汤的病机和证候分析。心肾阳虚厥逆证，从整个病机称呼，简称阳虚厥逆。那作为阳虚厥逆，从主治证候分析来看，有两个大的归类或者说证候特点。一个既然心肾阳虚，是阳虚的最严重一个层次，所以在由中焦虚寒进一步发展也可以到心肾阳虚，或者直接出现心肾阳虚，总之阳虚应该有一定的病程。当然这类情况在一种阳气短期内急剧消亡时也可能出现，但慢性消耗性疾病过程当中，往往有一个病程，达到这个阶段为多见。所以按照层次来讲心肾阳虚阶段，原有的中焦虚寒表现应该说仍然存在。所以吐、利、腹痛，中焦虚寒的一个基本特点，到心肾阳虚阶段，还是会存在，但是严重了。呕吐、下利清谷、腹中冷痛，这个实际上是由中焦虚寒、脾阳不足发展到脾肾阳虚的表现，这是一个方面。第二个方面，心肾的特征。那我们刚才说了，脉微细、但欲寐，微细的脉，但欲寐就是神衰失养，神衰欲寐。具体表现来说，在慢性病后期这种似睡非睡，似醒非醒，表情淡漠，呼之能应，这种状况。有些老年人阳虚到后期，一种对外反应表情比较淡漠，一看他像睡着了，又没有睡着，喊他一声能答应，但是反应非常迟钝。那这个说明阳虚以后不能温养心神，阳气精则养神，柔则养筋，心神失去温养，就会产生这种心神衰疲的表现。脉象出现微细的脉，作为肾阳不足热力来源减退，最基本的（是）四肢厥逆，冷过肘、膝。四肢厥逆、恶寒蜷卧，这里说是阳虚失温，达到厥逆一般认为是肾阳虚的基础见症。那在临床上往往病人睡了，天气冷一点，睡一个晚上，上面的肘、下面的膝，都温暖不过来，这个用词来区别四肢不温、四肢清冷这个表现。这是从病机证候分析，达到心肾阳虚，那是阳气的根本衰了，所以治法要回阳救逆。回阳救逆是挽回阳气，相当于极度虚衰这种特点。

　　这个方里用药虽然少，历代医家在这方面讨论很多。附子来温壮元阳，在这里温壮元阳、起回阳救逆这个作用。那附子在这个方里张仲景用生附子，注意他是用生附子。当然也引起了后世医家的讨论，认为这个方里该用生附子还是用熟附子？熟附子柔和，毒性较小，古人不叫他毒性，当然认识到有毒性，但是认为温燥。生附子药效发挥快，说它斩关夺寨啊，回阳很快，回阳力量很强，有这个特点。当然作为干姜，认为干姜守而不走，驻守阵地的这种特点。所以两个联合呢回阳救逆作用就很强，温里回阳力量很大。当然在讨论当中，我看文献上多数医家认为还是用生附子，而生附子和干姜、甘草在一起煎了以后会缓和它的烈性，但是比制附子它又发挥作用迅速，温阳、回阳救逆力量较强，是有这个看法。用臣药主要温中祛寒，而且臣药的干姜温中祛寒、助阳通脉，附子、生姜相须是这个方里（的）一个主体结构。当然还有的医家认为甘草很重要，甚至于把甘草作为君药，这又是一种说法。那这个还是在方论讨论当中包括柯韵伯这些在内好几位医家都这样看法，认为阳虚，阳气不足要回阳救逆，它虚这个本质也很重要。特别是附子、干姜，和甘草同用以后，甘草在其中对它稳固的化生阳气认为很重要。实际上甘草在这里多数看法是个佐药，它补气，体现了附子、干姜配甘草，内生之寒，温补结合，同时甘草能够缓和姜附的峻烈之性，辛温燥烈，能够起缓和作用。而且使得全方可以作用持久，调和药性，缓和药性，适合于慢性病持久服用，这是用甘草的意义。当然近来对附子的用量也有很多讨论，从古代也有这个讨论，有些人用四逆汤呢，认为附子，从有的经验报道，最多达到过150克，用四逆汤配，当然很多不主张这么多，应该初起从小剂量开始，逐渐增加。所以像有的参考书上讲到从6克开始，逐渐增加，这个用的也就是一种渐进当中观察它的反应。过去人们想用缓治法，像肾气丸的运用这也是，尽管附子、桂枝量很小，但从一丸开始，慢慢增加，口干舌燥，你稍退一点，停食，摸索这个量。这个大家觉得也应该四逆汤从小量开始，从6克开始逐渐增加。当然我们临床上四逆汤这种结构也经常用，这个跟有些地区可能也还有关系。附子用量我们平常开始往往都是开始10克或者10克以上，当然你要采取制约它的毒性、副作用这些相关方法。但除了量上控制以外，炮制煎熬的方法，煎法、服法，这都应该注意的。煎法过去都讲究先煎，这些年来应该说附子的炮制加工对它控制毒副作用起很大作用，一般来讲在临床上炮制以后的先煎时间不必要像过去有的说到两个小时、四个小时，都不用这么长时间了。我在临床上一般就是先煎量大长一点，半小时，量小你用个10来克的话，一、二十分钟够了。所以遇到有些医生说现在炮制的附子，他不先熬，当然不先熬，应该说更保险一点先煎，特别像和甘草这类同煎，从现代实验证明可以缓和它的峻烈之性。同时这类方服用，或者温服，甚至于冷服，也可控制它的毒副作用。所以附子运用当中你要看用生附子还是熟附子有关，用量也有关，对于它的烈性的控制，你生附子煎熬时间肯定要长。同时我们有些缓治用的时间长的，还和芍药相配，配伍一定量的芍药，它就减缓它的温燥，这是这个控制方法。

　　四逆汤的配伍特点，它体现了心脾肾兼顾，而是以温补心肾阳气为主。因为它体现了心脾肾兼顾，温补心肾阳气为主，温阳补气相结合，温补结合。使先天后天有个互生这个作用，这是配伍当中体现的一个特点。从证治要点来讲，以基本表现的阳虚四肢厥逆以及心阳不足的神疲欲寐，有的讲神衰欲寐以及脉微细、舌淡苔白，这是它常使用的基本依据。

　　有一些附方，这个基础方同时有些附方。作为通脉四逆汤是用来治疗心肾阳虚，阴盛格阳证的。我们在前面讲到反佐用药，反佐方法时曾经举到过相应的病例。也是阴寒内盛，格阳于外，所以证候当中反映的这种四逆汤证本身是里寒，四肢厥逆、恶寒蜷卧、可以下利清谷这些基本表现，脉微欲绝，但加上有外热表现，身反不恶寒、其人面色赤是一种真寒假热，其临床上掀衣被这种（表现）有，但很多表现为一种烦躁，局部面红，特别是精神上一种烦躁，这个多见一些。所以用四逆汤倍用干姜，一两半变三两，附子一枚变成大的，这其中是增强了姜附的力量，尤其加倍的干姜。这实际上体现了一种固守中焦，因为干姜是守而不走，固守阳气。附子走十二经，走而不守。所以两个同样加量的时候特别重视干姜，是和这种守而不走这个特点有关。这个方子较通脉四逆汤运用的时候利用反佐的方法，可以用通脉四逆加猪胆汁汤，这是作为四逆汤附方，很有代表性的一个方。

　　四逆加人参汤，涉及到这个问题，历来又有一种看法，像柯韵伯，《伤寒来苏集》的作者，他认为四逆汤里边本身就有人参，他说《伤寒论》上有些方是传抄当中抄掉了，他用来作为根据，他说茯苓四逆汤里边就有人参。但是作为传抄也好，四逆汤的系列里本身有四逆加人参汤，那说明四逆汤里头没有，需要用他才加。针对这个说法也有医家认为，桂枝加桂汤不是本来就有桂枝又加了桂吗？四逆加人参汤可以是四逆汤里本来有人参，又加人参，心肾阳虚更重了，增加补的力量这个看法。但多数认为四逆汤本身里边原方没有人参，所以阳气虚衰重了，防止他的气脱（而）加人参。所以他组成是四逆汤加人参，功用在回阳救逆的基础上增加益气固脱的力量，所以心肾阳虚，恶寒蜷卧，这是原有四逆汤证的代表。这个脉微而复自下利，利虽止，余证犹在。本来下利止了，应该说阳气来复，其他四肢厥逆，恶寒蜷卧这些仍然存在，那说明他不是阳复，不是阳气来复以后利止，而是无利可下。也就是说阳虚达到阴液也不足了，那更重了，在四逆汤基础上加人参，能够气阴双补，既能补气，又能益阴。所以仲景的一味药变化，病机轻重相应的变化了。

白通汤也是比较有名的四逆汤加减方剂，这个特点里边是加了葱白，没有用甘草。由于它用于戴阳证，所以功效破阴回阳，还是回阳救逆的意思，贯通上下，它又阳气通畅，通阳。否则阴寒内盛格阳于上了，出现戴阳证，所以出现心烦，阴盛戴阳面赤。在原有四逆汤证基础上，手足逆冷、下利脉微这个基础上厥逆无脉，用白通汤还可以加猪胆汁、人尿，用白通汤体现面赤上部为主，戴阳于上，所以要通阳。在温阳祛寒的同时，通阳治疗戴阳证，用葱白能够温阳，能够通阳。甘草呢，甘者缓也，容易阻滞，所以这样一个调整。这是分别针对像通脉四逆汤是阴盛格阳证，这个(是)阴盛戴阳证。

参附汤

　　这教材附方第四个参附汤是常用方，所以这种基本的一种配伍结构，要了解它配伍的含义，首先一个前提用在参附汤里边的附子、人参量都较大。特别人参有独参汤，独参汤是益气救脱的，加了附子以后就益气回阳救脱。独参汤治疗大多是由失血形成气随血脱，大失血形成气随血脱，参附汤针对的阳随阴脱，大汗、大吐、大下这类引起的阴液损伤、阳无所附、阳随阴脱这种特点。所以参附汤的主治实际上（由）两部分构成，一部分气脱证，气脱反映出呼吸微弱、脉微欲绝，那是现在相当于呼吸、心跳，心肺功能的衰竭。因为作为气来讲，上出喉咙司呼吸，宗气贯注心脉要行气血。气要脱了，呼吸微弱了，气血靠心气推动，脉微欲绝，这体现出典型的气脱证。当然气脱其他方面还可以见到很多表现，但这个是最基本的两个症，历来把他看作是用独参汤的基本根据。阳脱是在气脱的基础上，因为阳气暴脱，首先是个气脱的前提，再加上阳虚的寒象，这里用四肢厥逆、冷汗淋漓，大汗阳随阴脱，阳脱失温出现冷汗淋漓，四肢厥逆是阳虚到一定程度，所以四肢厥逆、冷汗淋漓加上呼吸微弱、脉微欲绝就成为阳气暴脱的基本表现。所以人参、附子，参附汤分别针对的气脱和阳脱，阳脱仍然是温补结合。所以这个方这两味药相配，建立在用量较大基础上，不是说一味药它就叫独参汤，或者组合附子就叫参附汤，和用量来决定。真正想临床用益气救脱，我自已觉得这里人参四钱都还不够的。我们过去在基层，独参汤，参附汤经常使用的。人参有时候用到二两，更不用说现在人参质量（差），人工培养的，不像过去道地好人参这样子，所以用量要较大。人参、附子之间既有分工，益气、回阳，共同合作救脱，同时相互的配合，配伍意义呢，古人总结得很有意思。有一副像对联一样的，人参得到附子，人参补气的，瞬息化气于乌有之乡。附子得到人参呢？顷刻生阳于命门之内，就像是一副对联。人参补气的，要化气挽回这个气脱，得到附子以后，附子走十二经，使它益气救脱作用很强很快，它形容瞬息化气于乌有之乡，瞬息就是一眨眼的功夫，已经没有了的气又产生了。附子是温阳的，补充全身热力来源的，但是需要物质基础。所以附子得到人参，它温阳也很快，可以顷刻，就像东西一倒那么快的时间生阳于命门之内。这实际上就是参附汤的方义分析，既有分工，又有合作的，协同，这样达到一个益气回阳救脱的作用。

　　回阳救逆的一类方，就四逆汤一个方，包括一些附方。回阳救急那个方现在不作为一类方讨论。我们休息一下。

第40 讲温经散寒：当归四逆汤阳和汤

好，我们开始上课。

第三节温经散寒

上一次讨论到温里剂的第二节，回阳救逆。温里剂第三节，温经散寒。温经散寒适应的病证跟外寒有关，由外寒直中，越过体表皮毛，主要涉及到经络、肌肉、骨节，这一些由寒邪为患为主的这类证候。当然这类病证的发生跟外寒有一定关系，外寒直中，同时也有体内的阳气不足，内寒招致外寒这样的一种常见的可能。所以从它的基本病机来看，寒邪直中能够因为寒滞经脉，引起了血脉不利，血脉运行不通，不通则痛，产生以疼痛为特点的一类病证，包括痹证。另外呢，寒凝经脉，气血瘀滞，也可以产生像阴疽一类的阴证的疮疡，这一类的外科病证。这是这个寒滞经脉，引起血脉不通，气血瘀滞，这是一个总的病机。当然寒滞经脉有外邪直中因素，也有体内正气亏虚，特别是阳气亏虚，阴血不足，这些正虚的特点。

当归四逆汤

　　这个表上列了一些常用药物的举例子作为参考，也体现在后面的两个方里面。第一个方是《伤寒论》的当归四逆汤。作为当归四逆汤是寒伤血脉，血脉凝滞了，当归四逆汤证的基础，一般认为本身就有阳气不足，阳气不足，阴血也不足，所以有的说它血虚受寒，能够受寒，自身阳气也不足。阳气不足，阴血不足，感受寒邪，所以既有体质的阴阳两虚的特点，又有外邪直中的因素，所以从病机分析来说，外邪直中和体内本身阳虚不温，阳虚失温有关，也和外邪直中有关，造成手足厥寒，舌淡苔白。寒性收引凝滞，造成血脉不通，除了寒性收引凝滞，本身阴血不足，脉道不充也有关系，所以血行不畅以后，不通则痛。当它血脉不充，感受寒邪，出现脉虚欲绝。在《伤寒论》上，这个方的主证以手足厥寒体现阳虚，脉细欲绝，体现阴血不足，寒凝血滞，这个为代表。手足厥寒，脉细欲绝，当归四逆汤主之。

　　这个证候多发生在寒邪直中凝滞产生的一种手足厥寒兼有疼痛，包括现在很多像冻疮、冻伤，以及痹证受寒发作，所以教材上写到，各个关节部位反映出来的痹证，包括可以是手足、腰腿这类骨节由于这个寒邪凝滞，阴血不足产生的痹证也是常用的范围。这个方在临床治疗像冻疮报道很多，冻伤也很多。这在过去曾经在有一段对外战争当中，我们全国研究治疗冻伤方面，后来出来有效方剂，有效制剂，当归四逆汤也是当时很重要的，很受重视的一个方。

　　这个方的功效，温经散寒，养血通脉。反映了外来之寒，温并兼散，养血通脉是考虑血脉瘀滞不通和疼痛，或者针对像脉细欲绝，体现出血行不畅，养血通脉。

　　这个方里的君药用当归和桂枝联合作君药。桂枝有温阳作用，也有散寒作用。对外寒来讲，有温经散寒作用，对本身内在阳气不足，有这种温助阳气，有温阳作用，同时它也有一定的活血作用。当归呢，养血活血，针对了血脉瘀滞，血脉不充，这种血虚血滞的特点。

　　臣药呢，以细辛和白芍作为臣药。细辛增强桂枝的温散作用，增强桂枝的能够助阳，又能够温散寒邪。芍药和当归协同，有益阴养血，缓急止痛作用。

　　这个方里佐药用通草，利用它可以通利血脉，偏于寒性，制约桂枝、细辛的温燥。这里的通草很多（人）认为是木通，因为在唐以前，唐以前木通都写为通草，而这个木通的提出是在唐代的《药性论》开始提出来的，这个方是在东汉张仲景的，所以当时很多写的通草实际上是木通。说到木通，这就涉及到最近经常谈到的关木通，马兜铃酸引起急性肾衰的问题。实际上这个急性肾衰，我们国家运用，六十年代已经有认识到关木通引起急性肾衰死亡病例报道，那还是在中医的杂志。所以这个，这类副作用，历来通过配伍的方法来解决它。这个关木通（是）北方的木通，南方的川木通为代表。所以从功效来看，基本相近，略有差别，所以很多现代应用来说，很多都选用川木通。但就是关木通它也有一个通过配伍制约它。比如这类利水药，利水清热这类药，中医很少，就除了基础方，很多常用方，或者滑石、泽泻、木通这类，几样配伍，那可以减少它的用量，既有功效的协同，又有相近功效之间毒副作用的相互牵制问题，所以历来很多利水药中间用到木通，很多常用方，这里不是指的基础方，常用方你看都是多样相近功效药物的并用，连用，这种方式，不能够就是说单一味药量大，所以在六十年代提出来它的用量应该是6克以内，6克以内安全。现在很多药味少，而用量现在临床上可以说是中药用量越来越大，所以我自己看法跟配伍、跟用量这个有一定关系。当然研究当中没有都解决以前，相对川木通安全一些。这是谈到这里的通草。因为这里的通草最近考证实际上指的是木通，因为在唐以前，这个本草书都是写通草，实际上是木通，从唐以后，通草和木通才分开了。说到这个佐药通草，通利血脉，使桂枝、细辛的温燥（减少）。大枣和甘草可以益气健脾养血。甘草能调和诸药。所以这个方它体现了温经散寒和养血通脉相结合。针对了这种体质上阳气不足，阴血也不足，感受外寒，引起了血脉凝滞产生的一系列病证。

　　现在用得较多的那涉及到刚才说的包括像冻伤、冻疮、痹证、妇科痛经，这一方面用得比较多。当然涉及到脾胃，肝脾不和，兼有胃脘痛，呕吐这类，吞酸，可以用当归四逆加吴萸、生姜。这个方建立在桂枝汤的基本结构（上），阴阳双向调节，它仍然有桂枝、芍药这一类阴阳双向调节的架构，但由于用在以温经散寒、养血通脉为主，温经散寒，所以当归四逆汤从这个方本意，它强调血脉瘀滞，阳虚失于温通，所以里面这个生姜这类它就没有用，如果用到加吴萸、生姜汤，用到内在脏腑，特别涉及到胃气，它用生姜能和胃降逆，温里，有这种温里散寒，和胃降逆（作用）。所以这个是变化了，什么时候去掉，什么时候加进来，这个反映出对于这个药物的应用，这个药物的特点，因为一般来讲，用到生姜和胃降逆来说，刚才我们说到和吴萸的相配有它（的）特点，而且用量上要偏大，和胃降逆作用才强，它用来协助温散表邪，或者调和气血，调和营卫都量较小。这是这个方的一个方义分析。

　　这个方配伍的特点呢，它是阴阳并调，也就是阴阳双向调节，还是和前面所讲的桂枝汤的结构，和小建中汤的结构，从思路上阴阳双向调节是一致的，它（是）阴阳并调，以散寒为主的，温补结合，同时补中寓通，温补结合，补中寓通，它有活血通经这类作用。

　　临床掌握的证治要点按《伤寒论》上是手足厥寒，脉细欲绝，当然以阳气不足，阴血不足为立足点，这种舌淡苔白反映出阴阳气血都不足的这种特点，所以这个作为它的一个证治要点，那不管是用在哪类病证当中，这是使用（的）基本依据了。这是当归四逆汤。

　　在应用范围方面，这个经脉受寒，血脉不利，疼痛，痹证是一方面。胃脘痛是指的中焦虚寒为基础，这里原有中焦阳气不足，感受寒邪直中，内外寒邪结合，不通则痛，引起了胃脘痛伴随有肝脾不和，胃气上逆，往往可以加用吴茱萸、生姜这一类，可以有吞酸，也是制酸常用。作为头痛，外有寒邪闭阻经络引起头痛，增加活血止痛的力量。作为腰腿痛，作用主要在偏中下，所以要加上祛风湿，壮腰膝这些药物。这个寒滞经脉方面，这里谈到的肢冷，肌肤紫暗这类，涉及到血脉瘀滞，冻疮，这个方冻疮、冻伤用得比较多。在肝经，作为寒证，往往用于寒伤厥阴，以这个方为主方，也可以治疗痛经，酸痛，前阴冷痛，这个方面都是肝经循行的部位，相应地结合活血行气这类药物，这个痛经，如果寒伤厥阴，血脉瘀滞引起痛经，在这个温经散寒的基础上加一些活血止痛的药，桃仁、红花、川芎、香附、泽兰这一类常用的，那厥阴受寒呢，诱发酸痛，可以结合乌药、茴香，这个方也是常用的。肝经络阴器，比如前阴冷痛这一类，像乌药、川楝都行气，疏肝，温肝的一些，台乌、淫羊藿都是温性的，川楝子具有较强的疏肝行气止痛作用，可以和相应的温药相配，去性取用。

　　《伤寒论》上有四逆散、四逆汤、当归四逆汤，这几个都是以四逆见症作为命名的方子。这个比较当中，从病机上，主治证候上，四逆的特点上，可以进行比较。四逆汤是典型的四肢厥逆，冷过肘膝，这是它四逆主证的一个特点；四逆散呢，它四逆的手足失温范围，阳气不能布散造成的，范围很小，仅仅手足，指头还是微温的；当归四逆汤，有的说它手足厥寒，厥寒，不是厥逆，所以冷的程度没有四逆汤重，范围也较小，在手足不冷过肘膝。同时这三个方证的病机不同。四逆散是阳气被郁，气机阻滞，清阳不能实四肢造成的；四逆汤是心肾阳虚，特别是肾阳虚衰以后，阳气的根本不足了，热力来源，根本亏虚了，所以这是从自身体质，阳气亏损造成的，当归四逆汤这个病机呢，由外有寒邪，内在可以阳气不足，但是受外寒引起，这类血脉瘀滞造成四肢厥寒。所以从病机上这是不同的。治法方面呢，四逆散证从这个《伤寒论》来讲，它是用外邪郁遏阳气，入里郁遏阳气造成，那就要透邪解郁；这个四逆汤是附子、干姜温阳，通过温脾肾阳气，温阳气的根本，这样来恢复阳气，解决四逆；当归四逆汤既要散外来之寒，又要温补阳气阴血，加上通脉解除血液凝滞，这样双向调节，来解决手足厥寒。所以从治法上也是不同的。这三类都是《伤寒论》里面提到的三个名方，都以四逆命名，所以要作为一个它四逆的特点，病机特点、治法特点的一个区别。

　　我们说这个当归四逆加吴萸生姜汤是一个当归四逆汤主要的一个附方，所以它从这个主治证候来讲，仍然有血虚寒凝，手足逆冷，同时它有内证，寒邪直中还有犯胃，犯胃呕吐，腹痛，而用到当归四逆加吴萸生姜往往这个方还有制酸作用。

这个黄芪桂枝五物汤也是从功效上和当归四逆汤类似，而且它从基本结构上，是桂枝汤的基础，四味药选用，加黄芪，益气健脾，和血通痹，它是一种血痹证，体现在肌肤麻木不仁，失于阴血所养。这样通过黄芪、桂枝和芍药双向调节，作用于体表的营卫，那是体表肌肤麻木不仁，通过温阳和血来恢复，所以它的脉有微涩，体现出血行不畅，所以通过这个方还是有，桂枝的一个作用畅通血行，既有散寒，又有益气养血的作用，是这样一个特点，用来治疗血痹证。

阳和汤

　　下一个方是阳和汤。阳和汤是一类方，这个方主要用于阴疽，阴疽的特点和阳证疮疡肿毒不同，它有几个无，比如漫肿无头，酸痛无热，这个皮色一般不变。漫肿无头，它往往平塌，因为针对阳证是红、肿、热、痛，局部红、肿、热、痛，阳证疮疡肿毒，它漫肿无头，酸痛无热，皮色不变，那这类反应是针对阳证的完全红、肿、热、痛不同的。伴见阳气不足，经血也不足这个特点，所以有口不渴，舌淡苔白，阳气不足，阴血也不足的表现，特别是口不渴，阳气不足了，脉沉细，迟细，都是反映了阴血也不足。所以对于这个阴疽，这一类痈疡肿毒的阴证，它（的）共同特点，未成脓难消，因为在阳证疮疡肿毒初期要消了，成脓以后使它溃，溃了以后，排脓以后得尽快生肌收口。阴证的呢，阴证这三方面都难，说它三难，未成脓难消，已成脓难溃，溃以后难于收口，这是一些共性。

　　阳和汤呢，从病机来说，和三个方面有关。首先阳气不足，不能温通，气血瘀滞，同时阴血也不足，所以又有阳气不足，阴血不足，而且阴证得不到阳气的这种温通、温化，血液可以凝聚，有瘀的特点，津液可以凝聚不化，产生痰浊，所以说阳虚血亏，寒凝痰滞，阳虚阴血不足，加上痰瘀结合，尤其阳虚不化之后呢，这种寒痰特点，排泄物符合寒痰特点，这个比较突出，阴疽的一种共同特点。很多像骨结核、骨髓炎这些，排下豆腐渣一样，这个涉及到这个脓液、涉及到寒痰的特点比较突出。

　　所以在这类的共同治法方面，既要温阳气，又要补精血，温阳气，补精血；既要散寒邪，又要通痰郁之滞，痰和瘀，痰瘀之郁滞，所以说它温阳补血，散寒通滞，这是针对它的阴疽发生的原因和病理产物的特点，这样来的。阴疽发生本身是阳气不能温化，不能温通，这个为主造成，但兼有阴血也不足，所以治法方面，温阳补血，散寒通滞。阴疽还有一个特点，病位很深，所以有些把它，这个流痰、贴骨疽，它这个产生部位很深，所以在温阳祛邪方面，温通方面作用的层次要深，所以过去有人认为这个方是一种多层次的温托的方法。从这个方补的方面来讲，它体现温补结合，阳气不足，阴血不足。熟地可以偏温，同时是滋阴养血的。鹿胶既能温阳，阴阳双补，又能补益精血。所以熟地和鹿胶同用，体现出一种温补的特点，既能温补阳气，又能够补益阴血。炮姜、肉桂、白芥子、麻黄这四味药重点体现了通，都是温辛药，体现了温通。由于它病位较深，寒凝血滞啊，加上这个阳气不能温化痰滞，痰瘀的阻滞比较深，所以温通涉及到几个层次，它用药也很有意思，它阴疽发生从骨骼，很多从像骨髓炎、骨结核这些，深入到骨髓，从骨到肌肉，到表，皮毛，以及皮毛肌肉之间的皮里膜外，皮里膜外，结合三焦系统，这几个层次也就是说是阴疽涉及到比阳证疮疡肿毒不同啊，阳证疮疡肿毒，营气不从，逆于肉理，《内经》上说，逆于肉理是肌肉这个层次，不涉及到骨骼这个层次。所以这里的，比如肉桂，它有温里祛寒作用，有温阳，又有活血作用，它作用部位从归经最深，可以温，温托，这个肾主骨这个层次向外透寒，加上温通，这几个药都有温通作用。炮姜作用于肌肉这个层次，温脾为主的，脾主肌肉，可以温里祛寒，也有一种温托的作用。白芥子擅长于温皮里膜外，可以温通温化痰湿。麻黄宣通毛窍，最体表皮毛，从皮毛到皮里膜外，到肌肉这个层次，到骨骼，四个药作用的部位不同，所以有些人说它是多层次的温托，把寒邪祛除，多层次的一个温通的方法，而且这几味药结合呢，既能活血，又能化痰，针对了痰瘀。用生甘草来调和药性，所以整个方是温通结合的，温补和温通结合的，多层次的一种温法，但服用时间较长。所以从这个方的结构呢，我们按一般常规的温阳补血和温里祛寒，活血通滞化痰这个方面分析也可以，一般都这样分析了，也可以体会它这种温通的层次比较深。所以配伍上和一般方剂不同，体现出从归经角度是多个层次的，这类配伍是比较少的。由于它这个特色，用于病程较长的阻疽类的适合服用时间较长，也成为一张治疗阻疽，阴证的疮疡肿毒的一个名方了。这个说它祛寒邪，布阳和。

　　在临床运用的证治要点，漫肿无头，皮色不变，酸痛无热，针对阳证红肿热痛，这个不同来把握的。在整个这个方里，用药特点，熟地重用，本身长期的这类的阴证的阴疽，对阴血损伤，脓水流漓，经久不愈，伤阴伤血液挺厉害，所以用熟地要重用。在其他的，因为温通的药不少了，其中麻黄针对这个，它是开腠的，用量要较小，而且破溃以后一般不用，这是熟地、麻黄的用量特点，那这个方里，运用的时候，阳证当然是禁用了，因为整个的方偏温了，这是阳和汤。

　　在临床加减方面，寒重的肉桂，作为散寒量增大，可以用桂枝，但是加附子、肉桂同用，临床上这类的报道多一些，气虚可以加生芪，而且也适合本身这类的这个脓水流漓，是阴血不足，时间长，阳气不足，所以使这个方体现温补结合，本身补气力量不够一些，这是这个方常用的一个加减方法了。

　　温里剂我们就讨论到这里，它实际上温里剂选择了这三类，都是一些代表性方剂，都有一些代表性的方剂，主要反映了不同的一些治法。寒邪伤及经络骨节的一些肌肉这一类的治法，伤及中焦的中焦虚寒的一类治法，以及心肾阳虚的一类治法，还不能概括所有的温法。因为我们后面很多章节里要结合内脏重点，配合温法同时来运用的，所以温法是个大法。但是这里代表性方剂量不多，是由这个原因结合其它章节一起学习和体会的。那今天我们就课上到这里了，谢谢大家。

第41 讲补益剂概述补气：四君子汤参苓白术散补中益气汤（一）

好，我们开始上课了。上一次我们讨论完了温里剂。温里剂后面一章第七章是补益剂。

第七章补益剂

补益剂是体现了八法中的补法，一个大法。当然作为补法，严格讲在其他相关的各章里，有时作为合用的方法，也经常兼用。这一章的方剂，它是以补法为主。在讲总论《医门八法》的时候谈到过，补法的分类可以有按补气、补血、补阴、补阳这个思路分类。就是按基础物质，不同的种类的亏虚来补益；也有以脏腑系统来补益，有的补心、补肺、补肝、补脾、补肾，补五脏这种结构。我们教材是以补气、补血、补阴、补阳，同时也气血双补，阴阳双补这样分成六节。各选一些具有代表性的方剂，包括基础方、代表方、常用方作为范例了。

第一节补气

下面我们看第一节补气，因为每一节，它在使用上、配伍上有它的特点。所以我们在各一节的前面概述简要地提一下这个特点。补气的这部分方子是针对气虚证，主要针对气虚证。气虚，气在人体有先天之气、后天之气，气蓄积在气海，有上气海、下气海之分，所以在我们这里所讲的补气，主要是以脾肺气虚，特别是脾气虚为中心的后天之气。因为后天之气来源是由脾肺化生的水谷精气和摄入的天阳之气结合而成；先天之气，它由肾精所化，肾精化生肾气，所以这里涉及到的补气，涉及到相关各脏的话，不在这一节讨论后天之气这个补益方法之内，那在后面相关的补阳的方里要涉及到。这个补气的方它的配伍的基本结构，首先是以补气药为主，像人参、黄芪这类补气药为主，常配伍除湿药。因为由于气的源头在脾，“肺为气之主，肾为气之根”，而气的源头是在脾。而脾的特点呢？它是把水谷精微化生为气血津液。如果说气不足了，运化功能减弱，水反为湿，谷反为滞，水谷不得正常运化，转化为病理产物水湿，所以既然用补气药，是治疗以脾气虚为中心的这类证候，那往往伴随脾湿，病理产物挟有脾湿，所以脾就有喜燥恶湿，喜燥恶湿这个特点。那作为用药来讲，就要配伍一定的除湿药。根据不同的情况，补气方剂可以用结合开宣肺气，气行则湿化，配比如讲桔梗一类的；可以用苦燥的，像苍术、白术苦温燥湿的；可以在补气健脾的基础上燥湿，祛除脾湿；可以用些芳化的药，比如像白蔻、砂仁，都有芳香化湿作用；同时如果脾湿偏重于中下，特别脾虚以后，脾湿下流，那还要通过淡渗利湿、利水来祛除这种病理产物。这除湿药是在补气方里应该说配得最多的，它既能兼顾病理产物，又能使得你用的这种补气药补而不滞，这是第一类。

第二类，补气经常配伍行气，行气当然有助于化湿，同时行气可以使补气药补而不滞，这是体现了一种通补的方法。因为气具有升举固摄的作用，所以如果气虚到一定程度，往往可以产生气机下陷，常见的脾虚下陷这一类，所以在补气方里，有时要配一些升提药，像补中益气汤里的升麻、柴胡，小量的这类的使用。就是说针对气虚引起了气机下陷，要结合一些升提药，升阳举陷。补气的配伍方式，往往这一类、这一些多。其他比如还有一些有的气血兼顾了，可以配一点养血药，当归是常配的，因为考虑到气血阴阳互根，这也是常用一种方法。前面配除湿、行气，这是最普遍的。这是补气方的一个基本结构。

四君子汤

　　补气的代表方、基础方是四君子汤。从结构来看，它虽然不是张仲景的方，但实际上人参、白术、甘草、茯苓这几味药的一种组合，里边很多配伍的基本结构在仲景时代就有了。唐代类似这类的结构更多了。到《和剂局方》把它确定下来这个基础方，特别对它主治的描述就比较全面，所以奠定了一种对气虚证基础见症、基础病机，一种基本治法的一个基础了。所以四君子汤在《方剂学》上，或者在我们对补法研究，补气的方剂的系列的形成，这是有很重要意义的。因为在《伤寒论》里边，典型的一种补气方，比较平和的、偏温的，比较平和，温而不燥、不热，这类方，补气方，就是说我考虑历史上可能有传抄这些当中丢掉了，这方面反映不突出，应当是在相当于汉代的当时的整个文化呀，包括社会经济建筑各方面都是按五颗星来布局的话，中央这个黄龙应该是类似四君子之类的结构，中央，南方这个方位上是属火的，朱雀是苦寒的，北方真武那是大辛大热的，东方青龙，西方白虎，青龙应该温，白虎应该凉，等于说整个是一个很平衡的，那就没有像四君子汤这样一个方了，它是属于偏温补，是补气而并不温燥的这样一个方，而且形成这样一个，五行的中间黄龙这样应该有这种地位的方，所以按照五脏系统、五颗星来布局的话呢，应该是去了黄龙、朱雀了。这个方在宋代，把它从大量的方当中类似这种结构当中提取出来的，组成一个基础方。

　　四君子汤就反映了一个，针对的是基础气虚证。所以《医方考》上就把这个基础的气虚证，用望、闻、问、切各取一诊来反映它，这实际上也对中医的辨证是个证候规范的古代一种过程。一望他，面色萎黄，或者萎白；闻诊，声低息短，发语声低，短气了；问诊呢，倦怠乏力；切诊，脉来虚弱，或者脉来虚软。望、闻、问、切各一诊，这个相当于一种气虚的基础见证。而这类的气虚基础见证，基本上就是脾肺气虚的基本表现。然后如果临床反映上，食少便溏为主的，胃主受纳，脾主运化了，食少便溏为主的，那就脾气虚，就相当于一个，加上食少便溏就是脾气虚，基础气虚见症侧重在脾气虚上。如果反映出心气虚不能行血，心气虚不能温养心体了，可以心悸，严重的怔忡。肺气虚，肺气输布阳气运行到体表，肺气要涉及到个摄卫固表的问题，所以反映出这组表现加自汗、恶风，易感风邪，这是一种肺气虚的表现。两胁不舒、郁郁寡欢，是肝气虚的表现。那肾气呢？肾精所化，我们后面讲到补阴、补阳的时候涉及到肾。肾气虚它跟这些不同，它肯定有一个基本的肾虚表现。基本肾虚表现就可以“肾主骨”、“腰为肾之府”，可以腰痛脚弱，腰膝酸软这一类。那再加上一种肾不纳气，呼多吸少，都反映出一种肾精化生肾气的不足，但肾气还有常见的，比如说它司关门开合，肾气虚以后也可以涉及到肾司二便方面的一些问题。有一类的是共同的，在这里我们说的气虚，主要是指的以脾肺气虚为代表的一类后天气虚。所以在基础气虚证涉及到其他脏腑的具体气虚里，脾胃气虚是最基础的，历来把这个看作是证型的基础。这个在中医的理论实践中今后，我觉得这个方面也是要不断发展的，根据社会经济各种不同，应该不断发展的。古代对脾胃非常重视，现代应该说肺也是很重要的。所以将来就是说对气虚的常见证型基础，脾肺怎么更好结合起来反映？实际上后天之本，脾肺都是生化系统。

　　从四君子汤的反映的主治，刚才我们说了，它是一个基础的气虚见证，加脾胃的纳运功能的衰退，这两部分构成的。因为从刚才这个表这类推理方法，对方剂主治，不同脏腑气虚这个主治，同学的把握，按推理方法容易记忆和理解。那这个方它怎么体现出一种治疗基础气虚见症的一种基本的架构呢？功用是益气健脾，当然补气主要，虽然补气，要结合帮助脾胃运化了。人参作为君药，人参是补气了，是补气的一个常用药物，能够补脾肺之气，通过补脾肺之气这个后天，补益后天的元气了。那白术是臣药，白术是苦温的，它能够帮助脾胃运化，益气健脾的同时可以燥湿，擅长于燥湿，和茯苓相配，茯苓是益气健脾渗湿，所以白术、茯苓相配，在仲景时代就是一个基本的除湿的结构，把湿邪从中焦的苦燥、下焦的淡渗（里除去）。但这里要注意茯苓的淡渗有个特点，利水有个特点，它的起点是在中焦，因为从利湿来说，它的起点在哪里，挺要紧的，古人用药上也很考虑。你比如说像车前、泽泻、猪苓，这个利水药很多，茯苓也利水，那像泽泻、车前这类是在下焦，车前它要入心经，包括木通这一类，它与小肠，心和小肠相比呢?小肠、膀胱这个起点向下，作用点在下焦，茯苓是在中焦，都是水湿壅滞，都是脾不运湿。像脾不运湿和肾气虚、肾阳虚，不化气，水湿壅滞，在下焦，你通过利水的话，那我们一般要用起点在下焦的啦。特别是有些这个，你比如像补中益气汤里边的话，它就不能用茯苓了，脾虚气机下陷，它容易增强下陷的，那同样像完带汤这类里边，它也有一种基本能化湿，就随着气陷，带下绵绵不绝，量多，虚证的。那这个时候已经有湿浊形成，要不要渗利呢？要渗利。那用车前而不用茯苓。茯苓增加它，它在中焦，（茯苓）增加这种脾湿下流，气机下陷的一种趋势。所以什么时候用茯苓一类？什么时候用比如像车前、泽泻一类？就要根据整个它重点应当是在哪里开始？而茯苓、白术呢两个联合，是有较强的除脾湿作用。甘草既能帮助人参益气，又能够调和、缓和药性，使这个方持久发挥作用。所以这也是很标准的一个君、臣、佐、使四味药这个结构，成为了补脾益气兼有除湿作用的一张基础方剂。

　　这个方和理中丸有三个药是一样的，人参、白术、甘草了。从作用方面呢？它都有健脾益气的作用，所以功用里都有健脾益气。比较的话，从治法和适应证候是不同的。从两个方的病机来看，理中丸强调的是中焦虚寒，中焦阳气不足，所以治法方面是温中为主的，用药是以干姜为君药的。我们上次讲到理中丸，那个方曾经有些医家认为人参应该补的作君药，但多数认为还是干姜，以温中为主的。以温为主，补为辅，温补结合，治疗中焦虚寒这种里寒证。而四君子汤呢，它是补气为主的，针对证候是脾气虚运化乏力，所以益气健脾是它的主要的功效。因此用人参、白术、茯苓，人参为主，白术、茯苓帮助它健运除湿，这样一种基本结构。所以这两个方都是基础方，针对的基础病机和它用药的基本结构和功用的主要方面，都是不同的。

　　在临床运用方面，四君子汤辨证要点应该讲就是我们前面讲到那四个望、闻、问、切，各一诊的四个基本见症，应该说是依据了。当然这里直接主要反映了脾肺，特别脾气虚。脾气虚，运化乏力，所以面白食少，气短乏力，舌淡苔白，脉虚弱。

　　随证加减方面，实际上结合后面的附方。因为虚到一定程度，它主要体现在脾的运化功能减弱，也能相应产生水湿，湿聚就会成痰。那这个痰，痰气阻滞中焦，升降不利，可以有这种呕吐，恶心，胀闷，所以呕吐、胸膈痞满这类，可以半夏、陈皮结合，在后面六君子汤就是这种思路来的。当然如果说偏心气虚，心悸失眠可以增加养心安神了。气虚如果发展到有一定阳虚，或者兼有阳虚，也就是说畏寒肢冷、四肢不温、四肢清冷，有寒性收引凝滞，可以有不同程度脘腹疼痛，可以增加姜、附了。这是常用加减。

　　对这个基础方，很重要是掌握一部分常用的加减方，附方了。附方一般异功散都是放在第一个。异功散（是）《小儿药证直决》上的，它针对小儿气虚，脾气虚不运以后产生水湿，很容易阻滞气机。所以反映说脾虚气滞，针对的脾虚气滞证，气机阻滞胸脘，有痞闷，食少便溏是概括代表了脾气虚的基本表现，那这个方既是常用方，也是一种基础方，就是脾虚基础上有气滞，从这个方发展来的。

你比如说脾虚气滞进一步呢，水湿壅滞，湿聚成痰，那就成为六君子汤。这个六君子汤跟香砂六君不同，六君子汤就是半夏、陈皮，加点姜枣，那是反映了脾虚湿聚成痰、阻滞气机，可以有胀闷，可以有恶心，呕吐，咳嗽有痰。如果痰气阻滞比较重，那就痰气互结胀闷重，胃气上逆也可以加重，再加上可以有疼痛，可能出现胸脘有疼痛，那可以增加理气化湿、行气止痛，木香、砂仁，最早香砂六君子，它是一个香附，最早用香附、砂仁，后来也有用木香、砂仁，到目前多数用木香、砂仁，它有历史的一个演变过程。

参苓白术散

　　第二个方是参苓白术（散）。这个参苓白术散是《和剂局方》上的，这个方是个常用方，也就是以四君子汤为基础的发展出来常用方，它发展方向是脾虚湿盛。一般来说，脾虚时间，都有段时间了，所以你看才达到一种形体消瘦。就脾虚程度比起益气健脾那个四君子汤证来讲，脾虚要重，脾湿要盛，也就不能运化水湿，水湿积聚较盛，而以脾湿造成的一些泄泻、妇科带下这类为主要。当然有些也可以有下肢轻微的浮肿，但主症第一个是泄泻，湿盛泄泻。原因是脾虚以后，脾湿不化，造成湿较重，这是这个方的特点。表现上除泄泻，妇科也常用这个，这是参苓白术散的特点。那一组基础的脾气虚见症，应该照样存在，而且较重。从舌象上来说呢？因为湿重，苔白腻。脉呢？或者软弱，虚，或者缓脉，缓脉也可以，虚而挟湿了。这是参苓白术散证的证候表现。

　　而参苓白术散体现的益气健脾和渗湿止泻，它的化湿和利湿力量较大，补气健脾也比在四君子汤基础上，经过加味，增加了这个力量，所以这个方在临床上用得较多，它是利用四君子汤作基础的。从组成结构来看，人参、白术、茯苓就是四君子汤基本结构加甘草，所以分析以四君子汤这组基本结构，可以作为君药。也有的方义分析把四君子汤加山药，包括莲肉，都可以把它看作是一组，都有补脾作用，而且山药、莲米本身还有固肾作用，特别是山药固肾。它这个湿很重，带下量多，清稀，有这个特点，包括脾虚不能运化水谷精气以后，有水湿下流，要有一种固摄，所以它既健脾益气，也有固肾的特点，当然把山药、莲米把它看作臣药也可以，和扁豆、苡仁相结合，是增强这种补脾除湿作用，作臣药增强补脾除湿作用。扁豆既能化湿也能利湿，苡仁除了补脾之外，利湿为主，所以这君药、臣药相合，应该说在补气和除湿方面力量大得多了，而且像用山药这一类，上可以润肺，中可以补脾，下可以固肾，照顾比较全面了。这个方里佐药看作砂仁和陈皮，砂仁、陈皮都有化湿作用，能够化湿和胃。湿邪重，通过淡渗之外，理气芳香化湿，而且和胃降逆，防止气机升降失常。这个桔梗、甘草，桔梗在这里（有）两个意义：一个开宣肺气，本身有助于化湿；一个它可以补脾养肺，使全方补脾养肺，培土生金，既是佐药，又是使药，有引经这种作用，载药上行了。这也就是后来这个方常用于小儿，常用于小儿脾胃虚弱，造成脾肺气虚，不能防御外邪，经常反复外感，这是个治本之方，这里边桔梗就起到载药上行，体现这个方可以脾肺同治，培土生金，这是方义分析当中的重点之一了。甘草既是佐药，能够帮助益气，又是使药，调和药性。这个方子可以用汤剂，从传统来看，长期用丸剂比较多，服用时间较久，疗效才能好，才能巩固，这是参苓白术散。我们除了用于泄泻以外，还经常（用于）妇科的带下，量多，病程较长，用这个方作为缓治，也是常用的。特别小儿的反复发作这种，像慢性气管炎发作，他特点平时一发作痰量很多，咳喘，反复感冒。那感冒引动，一般开始吃点，发作期吃汤药控制，比如说华盖散，有时候结合苓甘五味姜辛(汤)，这类配起来，表里同治。控制了以后，马上配丸药，一般最少吃三个月，长则半年。因为我们在八十年代观察了不少这样的小孩子，其实这种治法是根本的，很重要的。吃一两个月丸药以后，他的再感冒、再诱发，这种逐渐少了。所以这类小孩往往是小学读到一二年级，他前头没读书，前一两年幼儿园这就开始又发，那观察小学在一二年级这个时候，用这类丸药给他，如果稳定了，不大发了，后来在这个一直读到中学，甚至于到大学的，他的老毛病就很少了，有这个现象。很小的小孩子，比如一岁多这些经常咳喘这种，这个也化水（服），家长也会用参苓白术丸，效果没有这个，没有大概像六七岁、七八岁这个时候坚持吃（要好），断根以后，自身这个小孩生理规律在长的过程，那么好像过了这个阶段以后，给控制了，将来发作就很少，就是表虚容易感冒，这个容易控制。当然这个方也有在配丸药时候，结合黄芪、升麻这类，结合一点升了，因为他本身湿盛以后，这种脾湿都是反映在下部，带下、泄泻，结合一点升，更好一点。

　　在参苓白术散中桔梗的配伍意义呢？既能开宣肺气除湿，通利水道，肺气通畅，肺主肃降，水道得通，有助于除湿；第二个，载药上行，培土生金。

　　临床运用方面呢，要有一组基础的气虚见症，加上湿重，苔腻、脉虚缓，反映在泄泻了，以泄泻为主。当然这个方如果久泻，一般来说，可以由气虚涉及到阳虚，所以表现在久泻，特别是儿童，消化不好，他可以手足发冷，一般来说可以干姜、肉桂这类适当配伍温阳了，而且里边配了以后，实际上和理中结合并用了。

七味白术散也是一个《小儿药证直诀》上（的方），后世也载了很多，这个方是常用的。它在这个健脾益气的基础上，有脾胃虚弱的基础，它是以胃气不和为主，所以反映出来呕吐泄泻，实际上从用药来讲，藿香、木香，都有一定和胃作用，它是健脾益气，和胃生津，用了葛根了。参苓白术散是个常用方。

补中益气汤

　　补中益气汤，既是常用方，又是代表方。前面讲了参苓白术散是一种脾虚湿盛以后，也涉及到一种脾湿下流，脾湿下流这种泄泻、带下。我们要讨论的补中益气汤，从李东垣他自己所讲有脾湿下流，但这两方治法上是差别很大的，有很多类似症状，但治法上差别很大。

　　这个补中益气汤里边整个从病机来看，它脾虚气陷，这个概念是李东垣用升阳举陷治疗脾虚气陷，他建立的。当然后世的张景岳到张锡纯在他的基础上，都相应制定了一些方，像那个举元煎、升陷汤，一般都承认了补中益气汤是在治疗脾虚气陷上，是一个开创，在甘温除热法方面，治法上也是个开创奠基，这当中他建立的一个“阴火”的理论，很多人很重视在研究，但到现在没有统一。所以学习这个方主要是从病机、治法的角度来理解它，临床的主治和这个方的组成，直到现在还有一些悬而未决的问题，作为本科不是讨论的重点。比如“阴火”，李东垣的书里“阴火”说的很多，他几本书里到处说到阴火，用它来解释“气虚发热”，一共说了四十多个地方，阴火，一看肝火也有，胃火也有，肾火也有，他都叫阴火。所以这个方讲的话，重点是在一个它的主治证候一个病机分析，主治、临床运用涉及到哪些方面？它治法里边，升阳举陷这种治法的特点和它运用方法。主证，脾虚气陷证。因为气的功能当中，五大功能，其中有固摄功能，气陷，本质上是一种不固摄，体表，表气不固，气不能固摄自汗，那和这种，比如说气机下陷以后形成那个泄泻，下陷我们升举，体表失固，我们固摄。从力量上、从作用的特点上，实际上和气的五大功能中间一个固摄功能都有联系。那补中益气汤它所主治证候的病机是脾气虚了以后，侧重在固摄功能方面的降低，固摄能力大大降低。那固摄哪些东西呢？其实它临床主治涉及到固摄气、血、津液，还包括肾精的精，气、血、津、精、神，以及脏器，这些都涉及到这个方运用的话。所以对于补中益气汤的主治，第一组，必然一组是基础的脾虚见证，食少便溏，少气懒言，体倦肢软，都是一个基础的脾虚见症了。包括面色萎白或萎黄了，这是一组基础的。再加上我们教材主治里面，除了基础脾虚见症之外，它有一种气陷以后反映脏腑下垂，人直立的，它不能固定在一个局部，涉及到一种气机的固摄力量不够，所以包括像脱肛，包括子宫脱垂，中医过去叫阴挺下脱，妇科。下陷在胃下垂呢，过去的描述叫脘腹坠胀，因为它没有现在那个说借用X光看到了，叫脘腹坠胀，很多是指的胃下垂，涉及脏器下垂了。至于气陷之后呢？久泻、久痢、崩漏，涉及到这种不能固摄津液，不能固摄血液，那包括这种皮下出血，补中益气汤经常用于气虚不摄血，出现这种皮下出血，现代的血小板减少性紫癜，过敏性紫癜，用补中益气（汤）也是很好的。特别是小儿在这个方面，也有这种脾虚不固，不摄血这个类型。那作为一个补中益气汤证，它可以有气短，前面说基础气虚见证，气短；可以有自汗，自汗也是一种津液不固；可以有早上起来一阵头昏，眩晕清阳不升。所以它固摄是多个方面的，精神、神志疲乏，神志恍惚，它这种升举固摄，也能固摄心神。所以说脾虚气陷，不能简单看看就是脏腑的下垂，或者像久泻、久痢、崩漏这几样。它是固摄涉及到人体里边的组织的失固以后，不能维持一定部位，以及基础物质气、血、津、精、神多方面的，所以由两部分构成。我们教材把气虚下陷失血、脏器下垂和这种基础气虚见症并列为三条，三个部分，实际上应该两个部分。

　　关于这个气虚发热证，这是历来讨论比较多的。李东垣他这种虚火、虚热，把它叫阴火。你要一看呢？“阴火者，心火也……”这一段，他就联系到心，但是再一翻他那四本书，《脾胃论》、《医学发明》、《兰室秘藏》、《内外伤辨惑论》，人们往往以《内外伤辨惑论》里提到的那一段，这个《脾胃论》里也有，作为根据。但实际上四本书里，他提阴火，到处都在说阴火，所以直到现在搜集他写阴火的资料越多的话，越弄不清他说的什么了。最后人们概括他讲得比较直接点的呢？它是一种清阳下陷，脾湿下流，郁遏下焦阳气，化火上攻。所以对这个因为他的引文也不完全统一了，整个里边就是两个意思，最直接来说明的两个意思：一个是脾虚清阳下陷，脾湿随之下流，下焦是元气所在的地方，脾湿郁遏下焦阳气，化火上攻，这造成一阵燥热，这种气虚发热。当然根据他谈的，我们现在解释，还有一种解释就是脾虚清阳下陷。清阳，那脾虚清阳下陷，是指的脾的清阳，脾虚清阳下陷在下焦，郁而化热。这提法有点差别，但都跟脾虚，水湿，脾虚以后，脾湿下流有关。郁遏下焦阳气，这种时候化火上攻，一阵的燥热，这样解释的。临床现在怎么把握这个呢？个人当时有这个体会了，实际上这种燥热都上午发生，活动一下，一阵燥热，伴随出汗，休息一下，好一些，热程度不重，往往手心有点热，手背不热。所以这个要和那外感发热区别。关于补中益气汤气虚发热证的一个特点，和历来一个理论解释问题。好，我们休息。

第42 讲补气：补中益气汤（二）生脉散玉屏风散完带汤（一）

我们开始上课，刚才谈到补中益气汤的气虚发热证。在临床上呢，对气虚发热的描述挺多。但我最体会（得最深）的就是说这类发热有个特点：上午发热居多，而且还遇劳则发，也就是说活动一下，这类体质病人他不是说劳动强度要很大才发，而是活动活动，他身上出现一个燥热，而且这类热往往不是以体温升高为特点。中医的很多谈到的发热啊，它是一种燥热，有燥，有的是失润，津不足，血不足，失润产生燥这种也热，你譬如像小建中汤里说的那个发热。而且这种发热，稍微坐一坐、静一静，它就没有了。从发热来说呢，当然很多参考书上强调手心热为主。而且补中益气汤证这个发热还有一个特点，一有燥热呢，有一定的汗出。汗出，气短，对气和津液的固摄，也力量减弱了。所以通过健脾益气，升举清阳。使下焦化火上攻这类燥热脾湿，升举清阳呢，脾湿不下流了，这个原因解除了，燥热就可以得到控制，是这个意思。整个的这类气虚发热，甘温除热，体温应该说，当然大家经验不同，我体会遇到的体温都不是很高的。只在用当归补血汤里用到过一个体温比较高，39度以上的。那也是住院一周，反复，西医和西医院中医科控制不下来的情况下，当时判断就是结合有气虚、发热、血虚、阳浮，有这种（状况）采用的。所以这个方，历来气虚发热是一个大家科研讨论（的）问题了。但是甘温除热法呢，应该说这个方是个代表方，像过去因为都是李东垣，像当归补血汤、补中益气汤都是李东垣制定的。这两个方都说是甘温除热的一个代表，用药也是以甘温为主。但是呢大家比较公认补中益气这个方法，这个方是个代表方。甚至于小建中汤也体现了甘温，但是不作为代表方。刚才谈到补中益气的临床应用方面来说呢，它这个范围的确很广。从大量病例观察，对于像这个脱肛、子宫脱垂、胃下垂啊这类的确有效，但服用时间长，服药的时间比较长，所以在临床上都是前头吃一段时间汤剂以后用丸剂。而且这个方在对于皮下出血，这个方面统计报道也很多，这个是比较早，六、七十年代的病例就很多。我们用于一些病例，特别小儿的比较多，用丸药，能够收到比较好效果的，所以在它涉及到的面很广，涉及到它固摄，通过升阳举陷起到的固摄作用的话，应该涉及到气、血、津、精、神这些都有。所以报道里边，你譬如像遗精还用补中益气汤来治疗，也有。所以它也涉及到固摄肾精方面的问题。这个从脾湿下流，通过升举清阳解除这个脾湿下流。所以从这个用药来讲，整个这个方，是四君子汤去掉茯苓，作为一个基础，而用黄芪呢，在方中比例较大，其它都几分，很少一点。李东垣原方用一钱，一钱，你别看它量小。李东垣整个用量都很小，他有几个地方补中益气汤啊都是两钱八分，到三钱多一点之间。相当于现在整个那包药才10克左右。但其中比例上呢，黄芪比例是大的，所以在方中比例较大。现代我们一般用补中益汤来说，黄芪量越大，固摄力量才好。但黄芪固摄也要区分，你譬如说整个补益剂补气这类方剂啊，共同特点用量宜小不宜大。补气用药大多偏温，用量就宜小，不宜大，这是总体的补气上这个特点来说。它和补阴和补血有一定差别。因为这也体现一种少火生气的特点。你补气不宜量大，而且呢这类病程较缓，你不可能急于求成。我们现代用比例用来要固摄，那就黄芪量偏大。而这个固摄，还要看它发挥作用时要它多大力量。所以你看在李东垣用量上，用得很小。用黄芪固摄，用到补阳还五汤的时候用到120克那么大，所以要针对固摄具体情况，但是只要是发挥固摄作用，在方中它的比例应该是偏于大的。如果一般用量，补脾肺之气。我们有时用黄芪，要强调它固摄，那起码15克、或者15克以上啦。所以黄芪跟人参用法不同，都能补脾肺之气，黄芪有比较明显的一种固摄作用。当然其它作用还有不同啊，黄芪（有）很多方面，它可以治水肿，它固摄反映在譬如疮疡，病程长，它可以托里排脓，托里啊，往外托，它实际上还是一种固摄。用于固摄，用量比例较大。四君子汤加黄芪去茯苓，这一组啊，黄芪、人参、白术、甘草，这一组呢它相当于益气，黄芪用量比例偏大呢，增加固摄作用。然后其中的陈皮、当归，陈皮是起到一个舒展气机，理气又能化湿。当归呢，结合到气血兼顾，它能够养血，因为气虚（到）一定程度，血肯定也不足。既能养血，又能活血。那陈皮、当归的应用使整个方剂啊，人参、黄芪、白术、甘草，这一组补气的呢，也可以补而不滞，能够补而不滞，当然后世有一些你譬如张景岳这个用举元煎，不用补而不滞的这类药了。人参、黄芪啊、白术、甘草，这升麻、柴胡一配，它就直接就一起升举，这跟某些医家的组方，他那个思想特点有关。他配起左归、右归来也是这样，功专某一方面，或者纯补。但这个补中益气汤当归、陈皮进去以后补而不滞啊，气血兼顾啊是比较好的，它适合于服用时间长，而且用量也不大。升麻、柴胡呢，前面多次提到了，体现出肝脾气机的升举，保证在益气基础上这种升举作用，而且用量小，能够升发清阳，升发肝的清阳、脾的清阳，升发清阳。这个在七十年代就做这方面实验了。当时的实验就是用这种类似于人脏器下陷特点的模型。用升麻、柴胡，和人参、黄芪、白术、甘草，这两组呢比较，同时又和方——补中益气汤，这两组药和方又来观察，这样的三组比较结果呢，单用人参、黄芪这一组，有升举作用，升举作用维持时间4～6个小时，它就不行了，从观察，维持时间短，力量小，但是有这个作用。当时报道的升麻、柴胡呢，单用这两味药来升举，没有作用，那很奇怪的，没有作用。因为那个时候的观察呢，我觉得（是）比较严格的。但这两个合起来以后呢，升举作用比较明显，时间也长。我记得报道里观察它可以连续两、三天作用还在，以后慢慢地这个作用消退，是明显的协同有这个作用，再加上它可以持续时间长。当然这个作为一种参考。所以整个这个方呢，八个药，是益气升陷相结合。再用当归和陈皮呢，理气和血，照顾比较全面，就成为一个名方了。所以历来呢，除了汤剂，丸剂来说过去是很多药厂都生产的，一个公认的好方子了。

生脉散

下一个方呢是生脉散。生脉散这个方，从出处来讲，说过很多地方，最早说到包括像《千金方》这些，后来呢，包括这个也说过这个李东垣《内外伤辨惑论》，这个也就说过出处不统一。所以现代把它确定下来是张元素《医学启源》，当然以往认为李东垣的方多一点。李东垣本身张元素的学生，名气啊，到后世比张元素大。他两个实际上呢，在生脉散主治方面，一人是抓住一头、一人抓住一头。最早张元素提出来他是用于久咳肺虚的、肺虚气阴两伤的。生脉散运用当中传统来看，不管是用于暑热汗多，或者用于久咳肺虚，都是以气阴两伤为病机的一个特点。气阴两伤，所以张元素呢是用在久咳肺虚方面的。李东垣提出生脉散的时候呢，是用于暑热汗多的。所以后来都变成李东垣的，认为是他的，其实《医学启源》里就有的。这两个主治呢，暑热汗多，唐代就用了。人参、麦冬、五味子，这几味药啊，唐代用得比较多。（比如）《千金方》、《外台》里面呢这些药就比较多。特别五味子的使用在唐代用得很昌盛、很多。所以孙思邈直接提出来五味子是个保健药，过去作为热天保健药。所以由汉发展到唐，气候温暖，夏天较热了。所以耗气伤津汗出多，这种情况就看来比较突出了。所以对养生来讲，孙思邈说：“夏月常服五味子，令人延年。”这五味子，我们尝过，吃起来不好吃。现在把它作保健饮料可能（不太好），除非你有什么办法。单吃它、熬汤，不好吃。但说明从唐代认识到五味子这种敛阴、生津、敛气，对待暑天气阴不足，多见的气阴不足、气阴两伤是比较适合的。至于久咳肺虚是到了这个金·张元素他归纳。所以后来就是这个主治呢，不同的书里有时强调不同的一个方面。但现代一般这个教材呢，把两项都结合起来。暑热汗多，耗气伤阴，反映出这个由暑热逼迫津液导致多汗。多汗伤津可以咽干口燥，多汗以后呢，气随汗泄造成短气、神疲乏力气虚特点。所以气阴两伤从临床表现来说，比较典型了。但从这个暑热，这个耗伤气阴，可能跟前面清暑益气汤证是不是有一点像呢？清暑益气汤，从病机来讲，暑热耗伤气阴。这还是暑热耗伤气阴都是汗多，都是气短，都是神疲乏力的，脉也都是虚数，舌象可以舌红少苔。那运用，这个主治区别在那里呢？区别还是很大。虽然都可以用于暑天，但是呢，清暑益气汤证，暑热还在，关键暑热还在，还有发热。尽管并没有暑热开始时候，伤暑的时候发热那么重，但暑热还在。所以它是一种清补兼施。清暑益气汤证，兼有清暑热，配黄连、知母、西瓜翠衣、荷梗、竹叶，它还清暑热，这方面的药力还是很突出。同时再益气养阴，这个方是纯补无泻，就纯补无泻，用于暑热之后引起的正虚为主的，暑热一般不明显了。这是两个主治都是属于汗多，两个主治的一个差别。在这个久咳肺虚气阴两伤方面呢，久咳肺虚，气阴两伤。那这个方面，它还是一个气阴两伤，以虚为主。所以咳嗽虽然有，干咳少痰，甚至于无痰。痰多不宜使用。所以咽干口燥、神疲乏力、气短，一咳、咳得汗出这都是气阴不足的表现。所以从这个主治来看，突出强调的是正虚。所以它（的）作用呢，益气生津敛阴止汗。当然敛阴止汗更突出。最早这个结构啊，用在暑热汗多。人参在这个方里，是君药。当然如果说阴伤，譬如说阴伤还在。考虑到阴伤为主，人参还可以用西洋参，气虚症状突出，那可以用人参，甚至由于质量问题，现在用别直参啊这些。汗多、阴伤、咽干、口燥突出，那用西洋参。所以现在选用的方法可以不同了。麦冬和人参相配，气阴双补。五味子在这个药里边也很重要。因为它是敛阴止汗、敛肺止咳，这两方面兼顾的。所以这个生脉散的基本结构，体现了气阴兼顾。那就说在久咳肺虚或者是暑热汗多的后期，正虚无邪状况下使用。当然我们现代用这个方呢，变化已经比较大了。这个证治要点还是气阴两虚当中一些共同特点了。在随证变化方面，仍然有一些虚热的，热不重，可以西洋参偏凉代替人参。病情急重的，可以加重全方用量，现代来说有很多用生脉注射液。现代的运用上，有差别了。除了我们用于这种热病啊、暑病啊，引起气阴两伤、或者咳嗽气阴两伤之外呢，很多用于心血管系统的病变，这个还有休克的抢救，这效果呢还是确凿的。从剂型改革到现代研究还是很成功的了。生脉注射液这个除了少数病人用的时候有一些反应，也跟各地药厂，很多药厂生产，跟各地药厂生产可能有点关系了，但临床我们观察是不错的。也进行了很多比较。汤剂和注射剂比较，但是有不少观察认为，从发挥作用来讲，纠正气阴两伤这种状况来讲，汤剂还是效果更好，这个承认它。那注射剂呢现代推广比较多。为什么呢？譬如它用来抗休克，那汤剂不方便，尤其注射剂比较方便，也及时，像心肌梗塞这些，心血管方面的他用这个方，这个注射剂比较方便。所以这个在医院里一般用得较多。实际上汤剂的作用还是不错的。这个是通过比较观察来的。所以这个方也是剂型改革里边，比较成功的。当然汗出是它的一个挺重要的临床运用的一个指标。所以外感引起的有外邪，或者阴虚、虚热盗汗这类都不适合使用。它是一种纯虚无邪，而且气阴两伤这种情况，这个往往现代在涉及到气阴不足的很多的病当中，把它作为一个小的组合开方子开在里面，也这样运用了。这个生脉散呢，不单是我们中国大陆用，也流传海外了。就是注射液这类有些他们也要观察研究。就是认为它对血压、像抢救休克啊，对血压病这个它有双向调节。中医有很多方，这个方还可以用来降血压，血压高的可以降，低的它可以升，它是一个双向调节。过去呢，在六十年代就提出这个临床观察对血压双向调节。到八十年代，九十年代呢，大家这方面的认识更多了。所以这是一个现代新药研究当中不断争取提高等级的方。这是放在补气里面呢，分类上，有些认为应该在这个（气阴双补），它是阴阳双补的，但是分类上没有气阴双补，（只有）阴阳双补、气血双补，所以还是一般放在补气里面。

玉屏风散

这个玉屏风散，玉屏风散这个方，我们历来呢，也研究讨论了很多。就是说到现在就它一个用量，也很难把它确定下来。白术、防风有的写，这个白术、黄芪二两，原方，防风一两，有的还倒过来。所以这个前后出书三十多本，这从《医方类聚》里加出来了。但是这个用量历来都并不统一。也就包括这个方在，李东垣出现的七、八处，彼此之间用玉屏风散，彼此的量都不同。而且这三十多个书里的玉屏风散，黄芪、白术、包括防风，都当过最大量的。所以是历代这个结构，这三味药，同时出现来治疗自汗，这个是很多书里有，有很多没写这个名称，但用量都不同，都是依照大家各自体会到的来使用。但是它用来治治表虚自汗是公认的。玉屏风散呢，从它的证候来讲，是气虚引起表虚，表虚不固自汗。所以主治围绕两个方面，表虚之后，一个方面是津液外泄，自汗；一个方面呢外邪入侵，容易感冒，易感风邪。这是一个卫外之气不足以后，可以出现的两种方面。你的人体的防御啊，像过境线上的边防军弱了。就两种可能，一种人家打进来，一种你逃出去。所以它就（是）这个表虚自汗，易感风邪，历来主治选药的是这这两个方面，都是由表虚不固造成的。但在临床表现上呢，在很多治疗自汗的方比起来，应该说玉屏风散证，有一组基础气虚见症。尽管程度可以不同，有气虚表现。譬如说面色萎黄或萎白、四肢无力、短气、脉虚软，像这一类基础的气虚见症，再加上或者表虚不固的自汗。或者反复感冒、容易反复感冒。所以主治证候啊，虽然表虚证要有这些组成才行。所以在临床上用这个呢，病人他有一类气虚表现。过去教材很简单，写到玉屏风散主治，就表虚、自汗、易感风邪，就这几个字，反映了主要症状的一些方面。但基础症状呢，气虚的表现就省略了。那这种自汗和桂枝汤证的自汗很重要的差别，就是有没有一组气虚、表虚，平时有没有气虚、表虚的这个现象，在临床判断的话。因为，桂枝汤不仅用于外感造成表虚证，外感风寒表虚证，那是有邪的啦。张仲景用桂枝汤还可以治疗病常自汗出者，既没有其它明显内伤病，也没有外感，也不发热。那他用这个桂枝汤治疗这类的自汗，和玉屏风散怎么区别呢？桂枝汤治疗的是体表的营卫不和，失调，不是说有基本的一组气虚见症。这个和玉屏风散是个区别，和玉屏风散证的自汗，在临床把握的时候是个区别。这是我们讨论玉屏风散的主治证候的分析了。针对这个证候的治法方面，气虚益气，益气所谓固表止汗。这个方里的黄芪呢，补气固涩，固表，止汗。所以用到黄芪啊，就要注意它很多方面用它是在补气基础上的固摄作用。所以在我们教材的方里，黄芪用到二两，因为它作散剂了。这个防风和黄芪比呢，应当说是黄芪比例是量大的。但也有些书里防风量大，甚至把防风作君药。因为说玉屏风散，屏风，防风就有个别名叫屏风，所以叫玉屏风，这个屏风很珍贵，所以把防风作为君药，这个呢多数不主张这个意见。作为黄芪在方中比例大呢，在补气基础上固摄、固表。白术这味药呢，臣药。白术，过去很多医家认为白术补气、补脾非常好，甚至有的说它是补脾第一药，它实际上是一个有一定的益气作用，重点是帮助脾的运化，运脾燥湿，它还能止汗。白术它是一种收敛止汗，一般生白术，生白术呢，除湿、燥湿、止汗这类较好。光健脾消积这类的，用这个健脾胃炒白术好；如果消积之类呢焦白术。所以这个里边一般用生白术。它本身可以健脾益气，又能帮助止汗。这是臣药。防风在这里起到防御风邪，它能够疏散、防御风邪。同时脾虚之后有湿，白术燥湿，防风它能够风胜湿，也有一定除湿作用。特别体表层自汗啊，容易出了汗以后，有表湿的主治了。所以在祛风、祛风湿、御风、防御外邪入侵方面，防风起到一个佐药作用。这个方有点像用药打仗一样。黄芪相当于摄卫固表建个屏障；白术是在内的，健脾益气治本，也是一个治本的方法。这样既要有个屏障固摄、摄卫固表，又不断自己增加生产，产生实力，同时协助止汗。又有一个像防风相当于巡逻队啊，（防止）外敌入侵，里头的跑出去。所以（这是）简单要考虑的几个方面。由于认为（它）防御外邪，固表止汗效果比较确凿，很珍贵，所以叫玉屏风散，一种屏风，是个固表防御的意思。这个配伍特点呢，整个方是以补为主。所以放在补益剂，补中有敛、敛中有散，补气当中有固摄，白术还能够有收敛止汗作用。整个方是用来治疗自汗的，同时还有防风啦，有疏散作用，祛风胜湿、防御外邪这个作用。所以运用当中辨证要点主要是自汗。自汗、恶风、面色白光白来概括这种气虚的一般表现，舌淡脉虚。这个方呢在分类方面，历来有些争论。分类分在那一类好。我上次提到过了，这个过去五版教材分在固涩剂。六版的时候编委会讨论，我说这个固涩剂从头到尾就没有固涩药，因为定义是以固涩药为主组成。你第一个方，固涩剂过去是玉屏风散，最后一个方是完带汤。完带汤健脾、疏肝、带下，它里边没有用固涩。里面黑芥穗这些，傅青主自己都说是用来疏肝，并不是收涩，所以你不符合固涩剂的定义，从第一个方到最后一个方都不符合。而且像玉屏风散呢，在《医方集解》里、《成方切用》里和《成方便读》好几个方书，特别是《医方集解》之后的很多作教材，用综合分类法的这些方书里，都是放在补养之剂。所以呢应该说放在补益剂里比较适合。这是关于这个方的一个分类。

完带汤

　　下一个完带汤。补气这里，完带汤也是从固涩剂移过来的。因为从用药特点来看不是以涩，不是以固涩为主。它这个方是出在《傅青主女科》上，这是明清之间了。傅青主生活是在明末清初。傅青主这个人的书，他前人的经验理论，特别理论他比较成熟。而且他又是个哲学家。所以开始80年代有一次我记得看到那个《光明日报》上有个广告。在山西开傅青主研究会啊，全国第一次学术活动。我说中医是不是妇科学会开会呀。一看成立了傅青主研究会的那些从会长到常务委员、委员那些名单，基本没有认识的。我说这个妇科专家我们国内很多有名的中医的，好多至少名字晓得，很多人会认识。那次看了我觉得很奇怪，再看那讨论题目啊，都是古代哲学的。所以他在中医方面是一个很有贡献的（人），傅青主，又是哲学界很有影响的。所以带有这样的一个，而且他这个涉及到他的哲学思想很多里边，过去儒释道三家来说，偏于道家学派的。所以谈到这个，医理源于道。历来医家当中成长过程，古代哲学如果通晓，甚至于精通的话，可以成为一个医学大家，这个好像古代有这种规律。我们算过一下各家学说上涉及到的，151个，从先后提到的医家。从有资料可查的话，其中50几个明显的一种经历上有这种结合古代哲学研究有造诣的，这种经历，傅青主是其中很突出的一个。他对脾虚带下啦，带下的一个基本道理呢，他有他的理论。他说白带呢湿盛而火衰、火衰阳气不足、湿盛，肝郁而气弱，则脾胃受伤。所以这个方啊，你光从主治里看，脾虚脾湿下流形成白带，这个机理是有的。肝郁你看不出来。但在用法上又是健脾调肝相结合的。所以从他对白带的认识，他书里谈到，他的看法，白带形成是湿盛而火衰，火衰失于温化，肝郁而气弱，肝脾同病，将脾土受伤，湿土之气下陷，是以脾精不守，不能化荣血以为经水，反变成白滑之物，由阴门直下，欲自禁而不可得也。这里谈到一个什么呢？白带来源于脾虚不运。但是造成这个过程当中，和肝气郁结不能助脾胃运化这个有关。所以他认为肝脾同病。所以针对这个治疗方面，他肯定要辨肝脾同治。而基于这个呢，形成以完带汤为代表的这样一个方剂。所以要了解它原来对这种白带机制的一个认识。以对这个方的理解呢，这种治法，才能有个体会。我们休息一下再讨论这个方。

第43 讲补气：完带汤（二）补血：四物汤当归补血汤（一）

好，现在开始上课。刚才我们讲到傅青主对这个妇科带下，对白带（的）认识，他的一个相关理论。他认为呢，他还有一句话他说白带量多，脾湿下流，它是一种风木闭郁土中，如果风木不闭郁土中，风木是肝，不闭郁土中呢，那这个脾气自能升发，意思就是用疏肝方法帮助脾胃升发清阳。这是组成这个方的一个指导思想。肝郁之后，产生的病变的机理，首先木不疏土，导致脾虚。当然这个证在临床反映往往脾虚很突出，脾虚很突出就是有一组基本的脾虚表现。同时肝郁以后不能升发，那肝的升发对脾的升清有关系。所以脾不能升清呢，加上脾虚不运，就湿盛，湿浊下注就造成带下量多。所以他一个指导思想是这样一个病机过程。所以治疗方面你既要益气健脾，帮助脾运化水湿；又要通过疏肝解郁来帮助肝的升发。这样使木能疏土，脾能升清，加上脾的运化来治疗这种脾虚带下。所以这个从病机来讲，这个完带汤是针对的脾虚肝郁。在临床上呢病人（可以）有肝郁的表现，也可以从症状上不明显，它是从带下形成的机理，他来推导这个病机和组方的。所以从带下的一个主治证来讲，它必然由两组构成，一个有基础的脾虚见症，就（是）基础的一种脾虚表现。再加上往往白带量多，由于有气虚，脾不健运造成的湿浊下注，所以往往比较清稀，无臭味。一组脾虚见症，加上带下、量多、清稀、无臭这个构成了脾虚湿浊下注，这个带下证。所以这是这个方的一个适应证了。

　　所以治法方面补脾疏肝结合，化湿止带。疏肝的作用，两个：一个帮助脾胃运化，脾虚之后，往往肝脾不和。还有呢，它疏肝有助于脾的升清。所以这个方还是建立在四君子汤的基础上的，利用健脾补气的四君子汤这个基本结构。所不同的呢，它是把白术、苍术同用，增加燥湿运脾的作用。又用了山药，那山药在这个方里一般用量也较大。用它既能补脾又能固肾。带下从妇科看，带脉失固，所以用山药也能固肾。这样四君子汤基础上加上山药，又用苍术，他不用茯苓的意思是和补中益气汤那种用（法）一样的，因为他明末清初这个时代受过去补中益气汤这个影响。茯苓呢它是健脾渗湿的，可以增加这种脾湿下流这种趋向。不用茯苓用车前子，车前子既能泌别清浊，能够利湿。利湿的起点是小肠、膀胱向下的，起点不是脾胃，不会促使脾湿下流，而是对已下流脾湿形成的带下呢，有渗湿泄浊的作用。它用来泌别清浊了，所以这个构思用药上也充分考虑了这药物的一个归经。这芍药在这里对于补气当中结合益阴养血。一般这类脾虚病程较长，气虚可以影响到阴血的不足，这是一个方面。第二个方面呢，和柴胡相配有调肝的作用。实际上这里面又结合了疏肝、健脾、养血的一些基本结构。这是柴胡、芍药可以调肝。陈皮、柴胡、荆芥穗这一组呢，刚才说到柴胡本身也可以升举清阳，在这里可以调肝，和荆芥穗相配，黑芥穗，炒一炒，一个它有疏肝作用，《傅青主女科》里他自己解释，芥穗是为了疏肝。黑芥穗呢带有一点收涩作用。当然和柴胡一配，既能够疏肝，又能够升清阳。陈皮是理气化湿。用甘草本身益气，加上调和药性。整个这个方从治法方面是一个肝脾同治，同时体现了升降兼顾的，有升清降浊作用。升清降浊，既益气、补脾调肝，又化湿泄浊，标本兼顾。用药是比较平和的，这个方用药总体上比较平和的。适合于脾虚日久，带下量多，这个可以服用时间较长。所以形成了妇科治疗白带的一个常用名方。所以他从构思治法吸取了调肝脾的理论，而且吸取了李东垣升举清阳的这个方法，受这个影响了。用药上认真的斟酌，的确像李东垣这个四君子汤不用茯苓，他这里不用茯苓用车前这些都经过考虑的。包括就燥湿、化湿、渗湿，三焦分消，这多种祛湿的手段也是综合的。特别柴胡、芥穗的相配，也是一种升举清阳、疏肝，这样来肝脾同治。也是成为人们常用的疏肝升清的一种结构。在妇科方面这是一个很重要的方，在我们《方剂学》里也是Ⅰ类方。

　　它的配伍特点寓补于散，寄清于升，培土益木，肝脾同治。体现肝脾同治，升降兼顾。同时既扶正，调肝脾为主；又泄浊，标本兼顾。

　　在运用方面呢，这个方当然现在它是一种以治疗脾虚带下专病专治这个为主的。带下清稀色白，舌淡，苔白，脉濡缓，这个典型的反映出气虚不化湿这种带下了。如果有寒象，反映出小腹疼痛，寒性收引凝滞，这个方可以适当的加一些温里的炮姜、茴香这一类了。带下有时候病久涉及到肾，可以增加补益肝肾，补益肝肾可以增加带脉的固涩作用，带下（一般）涉及到带脉不固了，而且像这种胎动、胎漏这些也把它看作涉及肝肾不足，带脉不固了。如果带下量本身很多了，如果非常多，时间长，也可以加一些带有收涩作用的牡蛎、龙骨这一类带有收涩作用的药。当然湿热带下这方是不能用的，它偏重于脾虚带下，也可以用于脾虚兼寒湿，这类经过增加温化的药物，也可以用于寒湿带下。所以这个方很重要的特点（是）肝脾同治。往往从症状当中，主治证候表现里，本科同学刚学到这个他就觉得肝郁的那一组症状里面没有，脾虚的很突出。所以傅青主对于这种疏肝，治疗脾虚带下的意义，认为疏肝有助于帮助脾的运化，疏肝呢帮助脾的升清，使得风木不闭郁于土中呢，能使脾自能升清，有这种思想。所以他针对这个来设计的，而临床的运用呢，的确证明在妇科脾虚带下方面是一个很好用的名方。

补益剂呢，前面我们讲的都是补气的方，各个方面补气的一些基础方和常用方，还有一些像补中益气这些代表方。

第二节补血

下面第二节是补血。补血剂针对的血虚证，补血分为直接补血、间接补血两类。这中医的补血很多补血方剂实际上从治法角度来说，围绕的是脾肾，过去我提到过人体的生化系统，先天生化系统是肾，后天生化系统是脾肺。由于脾肺，中间这个脾认为后天之本更重视，因为脾往往概括肺，所以脾肾就成为先后天生化的很重要两个系统。肝是调节系统，心是一种控制系统，总统控制系统。血虚证一般分为心血不足，肝血不足这两个比较突出。心血不足当然可以（是）心悸啊，血不涵养心体可以心悸怔忡，不涵养心神呢可以精神恍惚啊，血虚也可以导致失眠、健忘。肝血不足，一方面影响到月经方面（的）问题，肝血不足，血海空虚，月经量少、延期，甚至于因虚致瘀，产生这种虚性的痛经，或者血瘀。血虚之后呢，必然影响到肝升发，肝体阴用阳，甚至肝血不能上荣头面，可以（出现）头晕目眩，视物昏花，那肝血虚得很就表现了。所以血虚分是分为心肝血虚，实际上真正的补血，直接补血有没有用补血药？补肝血，芍药入肝经，像熟地入肝肾，那可以直接补血。但实际上直接用补血药补血在临床上这种用法并不多，用得最多的是间接补血。第一个补气，益气生血用得很多。不管是比如补血都用归脾汤，那都是补气占有很大成分。我们说直接补血往往是以四物汤，当归、芍药熟地、川芎合起来，前三味都涉及到有直接补血作用，而且是四味药全部都入肝经，都能入肝经，所以体现的是补肝血，直接补血，肝藏血嘛。但真正四物汤我们后面讨论起来，养血是一方面作用，很重要的是养血调血，治疗血虚血滞的。而除了益气补血之外，还要结合补肾也是一个间接补血的，肾精肝血互相转化。精血同源，肝肾同源，所以这又是治疗血虚证的一个方面，不是直接补肝血，还是补肾。我们包括像熟地，常说的这个熟地，养血作用较好了，都是说它能够滋肾填精补髓，同时也有养血作用，体现精血同源，肝肾同源。并不是专门补肝血。另外补血也采取结合活血药的方法，瘀血阻滞，新血不生，祛瘀能够生新，所以在间接补血方面有这一方面。因此我们用补血药的同时，往往配合补气，往往肝肾同治，同时要配伍一定的活血药，使补而不滞，同时因虚致瘀，因血虚导致血瘀呢，能够祛瘀加强生新。补血剂里也适当配行气药，使得这个方补而不滞。因为补血药不少都带有阴柔特点，带有滋腻特点，像地黄，用的时候往往配一点点、小量的砂仁，有的放点陈皮，使它理气化湿、行气化湿，使补血能够补而不滞，所以补血剂的构成有这些特点，或者这些方法。

四物汤

　　下面我们看看第一个方，基础方，四物汤。四物汤历来把它看作是养血调经的一个基础方，能够养血调经。从养血来讲，它的证候反映出的病机是血虚血滞，所以在八十年代开始出了一些地方教材，写到四物汤往往说它营血虚弱，病机是营血虚弱，后来从五版写到营血虚滞，这个比较准确，以后一般都这样沿用下来了。只有一些片区地方的教材我看到还有营血虚弱，说针对血虚证。实际上它的证候这种虚滞，有血虚血滞这个特点，看起来，血虚血滞是分开的，各自孤立的两个概念。临床上实际上这种情况很多，因虚致瘀了。就相当于自来水管里，血脉当中，血液不充，自来水管里水少了，水少了，你看都会流出黄水来，最后流出水垢水锈了，那血也这样，因虚往往导致血滞，血虚引起血滞。所以这个方不是说单纯补血，补血和血，它是补血和血、补血活血（两者）的结合。所以从表现来看，它主要反映了心肝血虚，侧重在肝藏血不足，这是虚的方面了。那肝血不能上荣于头面，头晕目眩，面色无华。心悸失眠是肝血不足，不能涵养心神，有心血亏虚的表现。心悸失眠，心悸啊，血不能涵养心体；失眠呢血不能涵养心神。心体失养，心神失养的表现。唇淡甲枯还是表现在血虚，或者肝血，肝主筋，其华在爪，失去肝血濡养，可以出现口唇淡或者前面说面色无华，都是血虚表现了，甲枯往往是血不养筋，舌象脉象也反映出一种血虚血滞的状况。所以这个方主治当中围绕营血虚滞，这是一般的血虚见症。妇科方面主要涉及到月经，所以说它是调经的基础方。月经方面体现的一种血海空虚不足，冲任虚损，冲为血海，任主胞胎。那妇科方面如果说阴血不足，冲脉不充啊，就可以血海空虚，造成月经匮乏，月经量少，甚至于经血无源，造成闭经。那这个冲任不固，造成胎动、下血、漏下。所以血虚之后可以血滞，血滞呢那瘀血可以导致出血。血虚之后气必少也，也能反过来加重气虚不固。所以这个呢是由于血虚之后可以继发引起的，血虚引起血滞，当然血行不利可以造成月经不调里面夹有血虚夹有血瘀的这种不调，以及不通则痛，偏虚证的这种痛经。这是整个这个病机围绕的不管全身性的心肝血虚，或者妇科血海空虚，都是一种血虚兼血滞的表现。

　　既然从病机来讲，血虚兼有血滞，那不仅仅要补血还要调血，调有调畅的意思。补血和活血相结合，人们往往又叫它叫和血，又叫和血，所以当归是比较典型的一种和血之品。当归认为它是和血，因为它既能够补血，它又能够活血。这个方是一种补血方面的基础方，反映出一种基本的配伍结构，在养血方面基本配伍结构。一般认为熟地为君药，这个方子灵活运用了，原书里原来说过是作君药的量大，比如熟地用四两，那这个芍药用它的一半，当归、川芎再一半，它（是）灵活的。因为这个方出在很多书里（它）用法不同，但是看起来很多药都可以当君药，当君药量就大，功效侧重点就变化了。所以我们从补血角度的安排君、臣、佐、使呢，熟地当君药是大家比较统一的，它补血填精，它既能够补血，甘温，又能填精补髓，精血互相转化，肝肾同治。芍药、当归呢共同点都能养血，还都能止痛，在这里芍药能够益阴养血，当归补血活血，那就能够增强熟地的养血作用，而且使得熟地补血的同时，结合起来以后体现通补，补而不滞。川芎作为佐药，它不能直接补血，如果血瘀，瘀血不去，新血不生，这个角度它当然，血瘀引起血虚，川芎也用来治疗。但这里主要呢，是活血行气，血中之气药。这四个药，古人当归、川芎的活血认为（是）血中之气药；熟地、白芍认为（是）血中之血药，以补养为主。所以配合起来围绕这个补血功能那是补血活血并用，所以考虑比较全面。这是一般君、臣、佐药这个基本结构的分析。我们说它这个方又是个调经的基础方，月经不调，不外乎比如血虚为主的，血瘀为主的，或者痛经。当归是调经的要药，月经不调可以当归为君药，那它的量就相对大一些。芍药、川芎作为臣药，因为都能帮助它止痛，帮助它调经止痛。因为熟地养血，作为佐药了。这个方还可以用于活血化瘀，成为活血化瘀的一个基础方里面的主要结构，加上桃仁、红花，桃红四物（汤不）就（是）活血化瘀的基础方吗？如果用来作为化瘀的话，川芎可以作君药，当归、芍药可以作臣药，白芍改赤芍。川芎、当归、芍药这是后来用于活血化瘀一种很基本的药物。那熟地考虑活血而不伤新血，量减少，作为一个佐药。这又是一种结构。用于血瘀引起腹痛要止痛，芍药可以作君药，擅长于缓急止痛。当归、川芎增加它止痛作用。那地黄也可以作佐药。所以针对血病的不同情况，汪昂说这个方，四物芍地与归芎，血家百病此方通。灵活运用，安排君、臣、佐、使，灵活运用用量。那过去有些认为就是说谁当君药、臣药、佐药，君臣之比二比一，臣佐之比二比一，过去有这样的看法，这个太机械了。但总体以哪方面功效为主的话，哪个作君药，那它量就应该大，这是方义分析。所以不是说固定谁作君药。如果用于补血作为基础方，当然熟地作君药。所以至于已经说到四物汤这个名称啊，有人认为四物的物，古代是一种四类的意思，不同类，认为这四个药都是血分药、都入肝经，但治疗方向呢各是一类的代表。所以四物汤是四类结合在一起，要灵活运用的，不是固定的。有这个看法。所以像这个方里利用的地黄、芍药的相配，当归、川芎的相配啊，这类都是历来的一种配伍基本结构。围绕着养血、活血、止痛、调经这几个方面，它各有特长，要灵活结合运用。这是四物汤的方义分析。

　　所以我们这里当然供一个参考，就是说它这个四物汤在运用不同情况下，作为主要药物和它这种主次的安排。前面讲的血虚呢，血瘀血滞或者月经不调，或者腹痛为主的。那是用君药就可以采取不同，后面相配啊，就有这个安排秩序、主次程度的一个不同，这是一个作为参考。根据这个汪昂就说“血家百病此方宗”，用这个方灵活运用，是这个意思。所以在方义分析上君、臣、佐、使，以血虚为主的一个标准，一个君、臣、佐、使安排。其他灵活运用呢，应该在教学当中强调的。

　　从四物汤一个配伍特点来看，当然原方从安排用量来看，是补血为主的。历代的医籍当中有的四个药就各等分；有的熟地八两，芍药、当归四两，川芎二两，也有这样的，也并不统一。各个时代的医家根据自己的用法在确定用量，但是他都有这样的主次。所以用于补血而不滞血，行血而不伤血。全方偏温，温而不燥，滋而不腻，因为它配了川芎、当归了。那现在呢比如比较滋腻的熟地，那很多都是用砂仁拌了，本身能够减少它的滋腻的特点。那有时候比如我们习惯开个熟地，里面开上五分砂仁同用，可以减少它的滋腻程度，便于服用久一些。否则熟地为主的方吃一段他就受不了，气滞作胀了。所以要注意是它这个补而不滞，滋而不腻。在运用方面呢，它以基础的血虚见症为运用基础，也就是说你不管是用来补血，用来调经，她应该有基本的血虚见症，血虚型的。面色无华，头晕心悸，唇甲色淡，舌淡脉细，这类都是常见的心肝血虚最基本的表现。

如果有阴虚发热，血崩气脱这类就不适宜使用了。它实际上这个方还是一种基础方，一种基础结构。这个方的附方今天要重点提示一下，桃红四物，因为桃红四物汤后来就成为了一个活血化瘀的基础方。因为从它的结构加了桃仁、红花以后，全方侧重于活血化瘀了，相对活血力量大了。桃红四物用赤芍了，川芎、赤药、桃仁、红花加当归，特别川芎、赤药、桃仁和红花，后世就成为王清任的四大金刚了，王清任一系列的活血化瘀方从产生的机率来讲，川芎、赤药、桃仁、红花最多，他还具体谈了这四个药的一些特点，这就从桃红四物汤来的。当然结合当归或者当归尾以后，他这种结构用得很多。也就是说活血化瘀力量很好，效果很确凿。那这个时候，地黄在里面就起到活血不伤血，改为生地以后对于血瘀化热，它不但可以使活血不伤血，有养阴补血作用，而且它还可以清血热。所以桃红四物汤就成为又一个活血化瘀的基础方，这个附方本身又形成一个基础方了，很重要，要重点提示。

当归补血汤

　　四物汤是个基础方。后面的方当归补血呢，我想提一些问题，当归补血汤它是一个代表方。代表方，那就是代表一种学术思想。我们临床上现在单用这两个药的确很少。它重点是个代表方，代表这种学术思想。治疗血虚发热，精确地讲是血虚阳浮发热。血虚之后，血不载气，阳气浮越于表这种发热。那首先血虚为什么会发热？了解，那这个方才好理解。既然血虚补血为什么重用黄芪？那既要益气摄血，益气生血，为什么用黄芪不用人参？而且这个方里历来有一个讨论，说黄芪在这个方里益气固摄浮阳，这是对的。又说它益气生血，那这两者哪个为主？也有说是这个方里不应该说它生血，有生血作用，但是这个不是这个方的特点。过去教学当中一些资料讨论到这些问题。所以对于学生理解这个，你比如益气生血，黄芪在这个方里益气生血和其他方里面，归脾汤能不能益气生血？应该也能，心脾两虚，脾气虚、心血虚，心神不安。因而那有什么差别？都是笼统一个益气生血。所以这些问题要通过这个方的学习来解决它，至于这张方它为什么是代表方？什么理论呢？我们休息了，下一节课再接着讨论。

第44 讲补血：当归补血汤（二）归脾汤

好，我们开始上课。上一次讨论到当归补血汤，这个方它治疗血虚阳浮的发热。这个这个方历来也把它叫做甘温除大热，所以也有把它叫做甘温除大热一个代表方，但是比较起来，补中益气汤是正式作为一种代表方的。我们上午提到了血虚为什么发热？了解这个机制，它在于这个方的一个构成，这个方的一种治法，那才能够理解。血虚涉及到气血的一个相互关系，血虚到一定程度，慢性有些消耗性的、或者一次出血量较多的，造成了气血之间阴阳相互维系的关系，这个平衡被打破，在正常情况下，气要摄血，血要载气，所以我们常说的“气为血帅”，是包括了气能生血、气能行血、气能摄血，那血液能在脉道里边正常的运行，靠气的裹摄。那血虚之后，一般这个方治疗的几类。一类慢性病引起阴血消耗；或者产后失血；或者疮疡时间长，像脓水流漓这类，它引起阴血不足，阴血不足到一定时期，当然也有月经这种情况，像经血过多也可以，造成的血不载气，阳气浮越于体表，形成一个发热。这个气血关系就有点像，我有个比喻像汽车和司机的关系一样，汽车运行要靠司机开车，气要行血，而司机必须是坐在车上开，又使血要载气。一旦血丧失了，阴血亏虚了，那就气无所附，这个出血，（汽车）翻出去了，司机也就没有地方坐了，由于浮越于外，所以像这类产生症状主要是一个发热，他有一种阴血消耗，或者阴血亏虚的一个病史。从症状来看，古人说它证像白虎，有的说证同白虎。就是说它表现出来的临床证候类似于白虎汤证，但不是白虎汤证。它可以有发热，甚至有的还很高，可以有出汗，阳气外浮，可以有发热、出汗，可以有口渴，但这种口渴呢，一般是喜欢喝温热的。脉，作为白虎证的脉洪大；那当归补血证这种血虚阳浮的发热，脉按之无力的，洪大而虚，按之无力。所以从现象上看，类似于白虎证。从本质和四诊的体查，它有很大区别。特别这个发热，从我自己就是几十年用当归补血汤例子当中，真正像白虎汤那么高热，我觉得只有一例，所以多数热象并不高，报道里高热这类病例是有的，但是这类的体会当然不是很深。

　　这个方里边重用黄芪，在这里为什么重用黄芪？首先血虚证，它有血虚失去濡养这种基本病机，跟当归补血汤证病机不同的。当归补血汤证病机呢？它是血虚以后，血不载气。血失濡养和血不载气在病机上是两个概念，它主要倾向这个方面。那这个方面我们在补充阴血，像当归补血，黄芪固摄浮阳，而且它也能摄血，也能生血，所以黄芪在这个方里作用，它既能补气生血，又能补气摄血，因为它有出血，同时它是固摄浮阳，所以要用它的固摄力量，因此用量较大。原方五倍于当归，它用黄芪多的主要目的是固摄浮阳，同时还有益气摄血这个作用，并不单是生血。你要像后面要讲归脾汤里黄芪，那主要是补气，气血双补，补气以生血，它有这个作用，这两个作用重点不同。所以在当归补血汤方义分析讨论，由此引起了谁作君药？多数认为当然从益气摄血、固摄浮阳角度，应该是以大剂量的黄芪作君药，但是这些年来有些用当归补血汤，黄芪量不是很大，减少黄芪用量，它也说当归补血汤。黄芪量减少这个方不叫当归补血汤，黄芪量减少了的话，那这个方以补气，黄芪补气生血，当归本身是养血的，那这样的结构就应该是当归为君药，补血为主，而不是固摄浮阳为主，所以对这个方还有一个量的一个决定性。这是血虚证为什么重用黄芪？

　　至于补气在这个方用黄芪不用人参的意思呢？本身是用黄芪在这里不仅仅补气，固摄，这种固摄力量来讲，黄芪是很突出的。所以从历来用黄芪，它除了补气固摄，过去还认为有活血作用，包括像我们说的黄芪桂枝五物汤这类治血痹，特别唐以前，除了补虚治虚劳，很多利用它活血方面作用。像外科的专科方书《刘涓子鬼遗方》里边十多个地方都用黄芪，一共（用）一百几十个方，用的比例就很高，用在外科疮疡这些里头，除了补气，托里排脓，它很多涉及到一个畅通血脉的问题。所以在这个方里，它（是）双向的，既能固摄，又能整个方和当归同配以后，它可以补而不滞。当然有的说这个方，黄芪偏温，甘温，温燥，在临床使用当中，当然光这两味药，实际我们用还有个配伍，制它的一定的温燥。因为它用量大了以后，容易助热，就像那个十全大补里面配，这类如果吃久了，它会助热。这个方在临床使用呢，这种退这个虚热，有时候能收到意想不到的效果。至于出血引起这种阳气外浮的发热，我们过去有一例病人，因为遇到类似这样情况的呢，比较典型发高烧的一例，这例印象很深。当时还是给函授大学的同学上课。函授大学里边有一个班，他夫妇两个都是在卫生系统工作，一个卫生局工作，一个卫校工作，年青人，也是函大的一个班长，这个女学生坚持读书，同时又工作，怀孕以后呢，开始时候(说是)双胞胎，后来是发现三胞胎，所以到成都的第一妇产医院生孩子在那里，当时三胞胎也比较少见了，所以记者也采访，说医院检查一个三胞胎的产妇，医院就动员起来怎么做好这个工作吧！那个记者嘛，当然也打了电话给医院的，每天问情况，因报上已经登了，《成都晚报》登了这个。后来还没到一周的时候，按照常规记者就电话问，你们是不是产妇一周以内都会出院啊，医生说一般都能出院，所以刚到一周，他就没到医院了解，就登了个消息，问那个小孩子顺利不顺利？那有的告诉他是比较顺利，他就登了个“三胞胎平安出院”。说那个三胞胎平安出院呢，其实出不了院，哎，结果那天医院一看，下午晚报一看就说没有出院，你怎么（说）平安出院呢？就跑到医院一了解，产妇发高烧，产后感染。产后感染当然你这新闻登出去怎么办呢？动员家里面，小孩子都很好，很平安，（把）小孩子接回去。你不是说三胞胎平安出院吗？没有写产妇平安出院啊。哦，这就回去了。当然她这个先生就两头忙，那边有小孩子，当时那卫校、卫生局大家都帮着来养这小孩，年青人怎么养呢？也要补助救济，分别的带。这边呢，就在医院里，产妇高烧，情况又不好，所以中西医会诊，那医院有中医科，所以开那个，像由于发烧，一下就到三十九度，三十九度五，这个很高啊，银翘、白虎这一类就用，出汗也多，发烧较高，心烦，面红。但是用了这些清热泻火，同时也考虑一些清热凉血的，我们看那方的话。热呢？热势起伏，下来一些又上去，这样子到一周时候，小孩子走了，她（还）出不了。所以就到学校，至于函授，因为同学嘛，大家就出主意，是不是请学校老师看一看？我们去看的时候，就跟他们中医商量，实际上他们中医科中医也是我们学校过去（的）学生，哎，所以当时想了想，这种里边是不是要结合益气摄血、固摄浮阳这个问题。于是就开了一个方，还是用石膏、丹皮这些，但是和黄芪、当归合用，黄芪量相对多一点，倒还没有到这个五倍。所以当时在这个方里，用黄芪，同时呢也用了芍药这一类的，就像有一点阴柔的啦，黄芪用到二十克，没有敢用到当归的那么多倍。他们医生一看以后呢，因为按医院的规矩，要当地医院医生签字，那里（医生）就说，哎哟，黄芪这么大量，她发烧这么高，这怎么行呢？我们说我们看法呢，她一个血虚阳浮，阳浮火旺，你要清热泻火和益气固摄浮阳相结合，双向调节。有很多病机是对立状况、同时出现，所以后来他们还是不敢签字，我们就走了。结果后来学生呢？他们就自己再拿这个方，因为他们中医科开的方，他们到药房去抓了以后，因为西医的妇产医院，没有专门熬药的，自己熬了送来，所以最后吃的药还是我们开的那个方。吃了药以后，逐渐烧就开始退下来，而且出很多汗，也逐渐控制了。当然这个条件我们观察还是跟中西结合，或者补液了，补液它能一定程度维持你这个温燥药，这个前提要维持营养平衡了。再后来她又一周左右，就出院了，这热势整个控制了以后，休息几天出院了。这个例子，后来他们家属就跟医生说，我们吃的有黄芪的那个方，这个妇产医院它那个中医也是我们学校毕业的，所以他们觉得要叫我们怎么都不会（用黄芪），发烧这样高，开这么大量的黄芪。但从那个例子呢，当时因为看这类病也是一些教研室年青老师带教，可能一起在商量看，因为那个年代，我也五十岁不到。所以大家体会临床上这个证，证像白虎，这种特点是有的，但真正遇到这类的情况不多。所以从这个例子，（就）体现这种血虚阳浮的发热，还是存在的。

　　这张方李东垣的，在血虚阳浮当中，通过大剂量的补气固摄扶阳，也是一种在甘温除热前提下一种创造，所以这个方病机是血虚阳浮。主症来讲，发热是它的一个主症，发热是个主症。证像白虎，类似于白虎的意思。所以从我们刚才讲到的，它的发热特点一般来说没有白虎汤高，应该是没有白虎汤证那么高。口渴来说，不喜冷饮，口渴喝水量不多，咽干口燥，喝水量不多，但是这个和温、热这一类，这是从原著记载这些都是这个特点了。脉呢？看起来脉大，按之乏力，有这个特点。所以从病机自血虚以后，阴不能维阳，阳无所附，阳气浮越于体表造成的。

　　这个方临床上用于像中医外科痈疡肿毒，特别是在化脓时间长，脓水流漓，这时候发生的热，虽不高，但是有很多带有血虚阳浮的这种特点。这个表是白虎汤证与当归补血汤证的一种比较，这个当归补血汤证，有的是有汗，有的是无汗，阳气浮越于表，不能固摄，加上热势，这种虚热热势蒸迫，临床可以有汗的，可以有汗，这是我们当时也是在讨论当中一个疑点。

　　发热，一方面劳倦内伤，慢性消耗，这种无形消耗可以引起，历来也包括这种无形的消耗，劳倦内伤，引起阴血不足；一类急性大出血，气无所附，可以导致阳气外越，造成发热。这是具体的像脉洪大，脉虚，按之无力，产生的一个机理。所以这里多数伴有汗出，在阳气外浮，机表失固以后，津液外泄造成。

　　这个方里的黄芪的作用，历来看法，除了固摄浮阳之外，益气摄血，益气生血，但是主要的是固摄浮阳。如果用来益气生血的话，用不了那么大的量。这两味药如果作为益气生血出发的话，和当归在一起，那一般认为应该当归作为君药。它这个失血用补气方法来是强调，仍然强调固摄，“有形之血不能速生（有的叫不能自生，或者不能速生），无形之气所当急固”。从这个角度它也有摄血的作用，益气可以摄血。这是黄芪的作用。

　　这个方用量特点，原著要求是黄芪比当归，五比一。在一些补血的方里，黄芪也可以大于当归，但是大于少一些。当然有很多方里，当归和黄芪用量呢，在它常用量当中都是中等用量，用来补血。因为整个黄芪、当归习惯用量，当归是自身用量范围比较小，当归在临床上，像我们一般作为臣药、佐药这些都是六克以内，所以用量当归是不宜过大的。

　　在辨证要点呢？肌热。肌热就是说发热，但不强调这个热非常高。口渴喜温饮，面赤。面赤这一点遇到的病例很突出，面赤。脉大而虚，重按无力。脉可以洪大，重按起来偏虚，无力的。

因为这类血虚阳浮，妇女经期月经过多，或者产后兼一些外感的发热，头痛，产后本来有血虚，兼外感，那两个因素结合，那更加容易形成头痛发热了。还可以加一些疏散，比较温和，疏散表邪的。在外科疮疡久溃不愈，难以收口，气血两虚又有余毒的，那这个时候加一些清热解毒的，那这时候的黄芪不仅可以治疗这类发热，而且它还有帮助生肌的作用，可以（有）托毒排脓的作用。在遇到出血，在用它来益气摄血的时候，还可以加一些，比如收涩的药，龙骨、山茱萸、阿胶这类善于止血的药。

　　这种虚热要和阴虚发热，在发热的一些特点、脉象、兼挟证这些方面进行区别。

　　这是当归补血汤，当归补血汤代表了一种治法，一类治法，治疗这种血虚发热的，是Ⅰ类方。

归脾汤

补血剂当中的第三个方，归脾汤。归脾汤这个方的分类，各个教材和参考书是不一样的，大多数把它放在补血剂，也有放在气血双补里边。因为它实际上脾气虚、心血虚，而脾气虚能够不生血。所以从关键的这个方的一个立足点心脾两虚，补脾为主，加上它还能够益气摄血，治疗脾不统血常用，所以这个放在补血，通过益气来生血代表这种治法方面，补血力量多一些。像过去五版教材，现在这个教材很多都放在（补血剂），上一版之后出来的高级丛书它是放在气血双补的，也有道理。所以历来教材、参考书呢，放在血虚还是气血两虚里并不统一。这个方所主治的证候是心脾两虚，具体来讲是脾气虚和心血虚。脾气虚这是为主的，心血虚主要反映在不能涵养心神，所以心脾两虚它体现治法里边是心脾兼顾，补益心脾，益气养血兼顾，是这个特点，这是主治的第一条。因此在临床表现里边它会有一组基本的脾气不足的表现，比如食少，四肢无力，体倦乏力，饮食减少，面色萎黄或萎白，舌质淡，这个反映出气虚的特点。那作为心血不足呢，有这种心血不能涵养心神，不能涵养心体。不能涵养心神可以失眠，健忘，这个方是治疗虚性失眠常用的方；作为不能涵养心体可以心悸怔忡，这是心脾两部分最基本的表现。结合起来反映了一种气血两虚，心脾两虚。至于出血证来讲，理论上各种气虚不摄血，以脾气虚为主的这类不摄血都可以使用。但在临床上以下部出血为主，所以便血、尿血、崩漏、月经过多，这类作为脾气虚、脾不统血这个类型的，可以使用。所以往往出血，血质比较清稀，血色比较暗淡，反复发作，虽然来势不猛，慢性病中间拖时间可以挺长，而且这个方也能用于这种皮下出血紫癜，这类也可以使用。所以在内科、妇科方面这个血证也是经常使用的，它的机理就是通过益气为主，益气来固摄，益气摄血，脾不统血，这是归脾汤证两个主治。这两个主治实际上核心气虚还是个比较突出的，整个这个方补气力量较大，相对养血力量是第二位的，它是通过益气来达到生血的，那气虚以后不固摄才出血，气虚生血不足才血不养心，关系是这样的。所以总体是脾胃气虚，脾气虚，脾失健运，不能化生血液，心血不足，那就造成心神失养、心体失养。脾胃气虚以后呢，脾不统血造成这类出血。

　　这个方用药它是益气补血兼顾，应该说益气为主的，用药来说。健脾养心，心脾同治，是健脾比较突出的，所以后来用这个方改造，比如用于脾不统血这一类，可以把这类养心安神的就不用，然后增加一些止血的药物，也体现出这灵活运用当中这个方自身还是以补气为主的。这张方仍然是用那个四君子汤为基础，用来补气加黄芪。加黄芪，人参、黄芪同用，补脾肺之气，增加补气生血的力量，也是四君子汤加黄芪是以往配方当中，补脾肺之气一个常用的组合了。这里茯苓可以改为茯神。后来有些书里载的归脾汤本身用的茯神，原方用的是茯苓。在臣药方面可以看作两组，龙眼肉、当归是补血为主，龙眼肉也能养心；酸枣仁和远志都有酸收，有安神定志的作用，酸枣仁也能养血，养肝血，和远志合用是常用的安神定志，这个组合。所以臣药方面，体现了养血安神为主的。木香这味药，有些方论里谈，认为木香可以去掉，认为木香行气力量较强，一般这个方里少用，用要用；有些认为配木香尤妙，尤其好，是由于全方，像这类方发挥作用呢，应该说疗程比较长，作用慢性疾病，所以用人参、黄芪、白术这类，当归是用时间长，可以有温燥的特点，或者壅滞的特点。所以这个方里用点少量木香来疏通气机，并不是要它来行气止痛。疏通气机主要是全方可以补而不滞，带有通补的特点。生姜、大枣调和气血、调和脾胃。甘草调和药性，又能帮助人参、黄芪、白术益气补脾。所以这个方体现一种时方了，照顾的面很宽，各个方面都照顾到了，成为一个常用方了。临床上很多治慢性疾患都用丸剂，所以归脾丸，人参归脾丸，历来这几十年过去药厂传统都生产这个药。

　　在配伍方面，体现了一个心脾同治，重点补脾。气血兼顾，我们前面讲了重点补气。心脾同治，治脾为主；气血并补是补气为主。这配伍特点第三个，补气养血方中佐以木香，使全方补而不滞，这是这个方配伍当中应该注意的几个方面。

　　在运用方面，它心悸失眠，体倦食少，用这两个来反映心脾两虚，心脾同病，气血不足；便血、崩漏是反映的出血，气虚不摄血的出血；舌淡，脉细弱是反映出一般的气血不足的佐证。

　　临床运用，这里提供了一些关于血证的一个常用的配伍药物。因为崩漏偏寒的，气虚基础上阳气不足偏寒证，那就要增加温涩的力量，所以炮姜炭、艾叶炭，都偏温，有温涩，增加这种温涩止血的作用。偏热的，要用寒凉凉涩的方法，加生地炭、棕榈炭以及阿胶珠是既能养血，又能止血的，用阿胶。阿胶这个炒珠，它可以少滋腻。至于像血小板减少这种紫癜、皮下出血，可以加紫草、仙鹤草一类，这类既能够凉血，或者收涩止血，又不留瘀。民间的，或者想办法，大枣、花生衣也是常用来止血的。至于再障很多都涉及到肾，要用除了阿胶可以滋肾，同时能止血，肉苁蓉、补骨脂这类都涉及到，往往用来温肾，增加温肾补精的作用。

　　这里谈到出血，当然归脾汤仅仅是中医常用治疗失血，治疗心脾两虚，治疗血虚证的一个方，只能说是治疗血虚证一个方面。所以从血液的生化来讲，应该说是涉及到多个方面，临床上不能够遇到血虚（就用它），归脾汤是用得多，也不能说是绝大多数都去用它。你看，整个血虚的治法来讲，涉及到血的，中医对血的生化的认识。除了我们前面直接补血，以四物汤为主的这类并不是典型的补血方法，像归脾汤这类益气补血的是用得比较广的一种方法。除此之外，补肾的、填精补髓的方法也是用得较多的，而且针对的这类血虚证呢，在临床相对难治一些，像再障一类的，那更复杂。这一类在《内经》里，它已经讲到一些，这个精，肾精肝血转化，精血同源，它认为一个血液的完整生化过程，五脏都涉及到；认为脾肺是生血的一种基础物质，形成一个基础物质。如果脾肺气虚，气不生血，“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。受气取汁，脾肺这生化来源了，那这个不足，当然会血虚，那这类用健脾益气生血方法。另外它认为还一个，这些材料是在哪里变成血的？“奉心化赤”。这个心是哪里的心？所以过去实际上按照《内经》的有个描述，“血者神气也”。而且这一基础物质运行要经过从大的经脉到络脉到孙脉，通过节之交，气血论里边说通过节之交，通过气穴，穴位都是在关节交会地方很多，它就是节之交，进入骨髓。骨髓里边呢，它把先后天的东西结合起来，“五谷之津液”，那是后天脾肺产生的基础物质，“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，（补益脑髓，）而下流于阴股”，下流于阴股反映出在肾。那就是说最后有个肾藏的精和脾肺的以五谷津液提法这个代表结合在一起，“内渗（入）于骨空”。所以像《内经》里谈这个过程，就是说以这对基本物质，应该说是脾肺肾，先后天生化系统提供的。而这火呢？很多医家认为“奉心化（赤）”，是心，这火是命门之火，热力来源。由此产生了治疗血虚，特别像再障一类比较困难的，要涉及到温肾阳的方法，要涉及到填精补髓的方法，要涉及到疏通肝血，肝藏血，肝调节系统，这些材料不能正常运输，也就不能够奉心化赤，所以涉及到活血以生血，活血化瘀，这样的生血方法。那都是近几十年来研究再障治法里对治法的功效扩展，就形成了一些治法类型。所以实际上这个，我看那个很多文章没有整理过《内经》，里边还有一种血液生化的一个比较复杂的机理，涉及到各脏，如果针对这一环节可以开拓一些新的综合的一种治疗方法。这个意思说明这归脾汤能够治疗血虚，治疗的一类就是说，它本身按治疗的一类血虚产生的物质基础不足，治疗以脾胃为中心，这个方法。至于用归脾汤治疗的脾不统血呢，我们在运用这类方的时候，也发现了一些就是说脾不统血和肝不藏血之间的一个辩证关系。有些顽固病人，你光是用这个脾不统血角度去还不见得（好），好好坏坏不能彻底收工，所以有的时候也是一种灵感，或者不得已而为之才采取的这个，它针对脾不统血的治法和针对肝不藏血的治法结合起来。所以有过这样的病例，一个高中，女生，不断地牙龈出血六年，家里也说不清哪天开始？就说那段时间老感冒，老感冒，后来就牙龈出血。牙龈出血量挺多，因为白天顺着流就咽下去，晚上睡觉就流出来，和口水流出来形成那个，被头上就淡红的一片，就到处找医生看，好一些，但是经常流，还是流，量少了，颜色淡，当然因为有很多口水和在一起，所以每次看，他们也有很多处方看过了，所以当时请下面他们问那个实习医院的医生分一下，以那些处方，当地的、地区的、省里的，有哪些？一般都是当时开的处方，像归脾（汤）这类用得很多，归脾汤，完整的归脾汤，或者结合归脾丸，很多，黄土汤还少，凉血方面的，连十灰散这类都用过。所以对于像那个清热凉血一类的是考虑的肝不藏血，像归脾汤、黄土汤一类的是考虑的脾不统血，两个看起来用药一个温，一个凉。从作用的治法机理相差很大，但是看那方堆在那一起，就这两大用法，中间加一些收涩止血，兼一些收涩止血。所以像这类病人，当然长期由于失血，经常头昏，记忆力各方面都受影响，面色、口唇、舌质颜色都偏淡了。那一看这个，首先考虑肯定是归脾汤，但是大家坐下来想，因为当时病案有些当面要讨论了。我说你们用了那么多归脾汤了，好好坏坏解决不了，我再开个归脾汤，我可能就有效，也不会持久，还是走老路。那就想什么？要想个新路子，想个新路子就考虑这个，但自己脑子里在想了，考虑这个脾不统血基础上，可不可能包括肝不藏血的这个继发病机。脾不统血，长期的失血，阴血不足，肝藏血也会不足，肝藏血不足，那它的阴阳失去平衡，肝这个脏特别强调阴阳平衡，那失去平衡就会造成肝旺，那这个时候，疏泄太过，整体的脾不统血基础上产生内含有继发肝不藏血的因素。所以当时我就想，我就随便说，我说把这两类方结合起来行不行？讲了这个以后，就是讨论到这两个脾不统血、肝不藏血关系。那要弄一个涉及到凉血止血方的话呢，应该怎么想呢？我过去很喜欢用这个像治便血的槐花散这类配伍，配得相当好，不是单纯的凉血，在止血方面，又结合到像调气，结合到这种疏风实际上疏肝的意思，这样子，荆芥。所以后来我就说，这样子，我也不说用什么方？我说几个药，前面开归脾汤，龙眼肉、枣仁这类可以不要，换几个药，养心安神不要，就加什么呢？白茅根、侧柏叶、荆芥、枳壳，他一听，有点像这个，我说先写上，凑的方，不是个方，为什么？如果说他们一看告诉她槐花散里把那个，当然不是槐花散加减方了，是另组新方了，但思路是用的槐花散里边的槐花换成白茅根，适合于治上，小量的枳壳，它有一些降气作用，你上部在出血，你降气，也可以向下引血下行。哎，那不教他们说，为了我怕你们说这是槐花散结构，按那个学生的家长，他们说这治便血用来治这个，本来牙龈出血，怎么用治便血的药呢？结果用这个方，后来都是当地医院的医生观察了。因为我们在那里一两个礼拜，吃了后来比较好，她能够达到还有出血现象，但是就是不天天有了，早上起来有的时候被子比较干净了，明显比那个少，而且有时候看起来，牙龈那里出来淡红色有一层，流出来明显少，就继续用这个，后来当然阿胶，什么也都加进去了，以后一共用了半年多，基本上控制，体质差一些，最终大概是一年，最后来平时调理还是归脾丸这一类，但控制的那一段是配了凉血止血的。所以肝不藏血、脾不统血两者应该说中医的很多基础病机，看起来对立的，它可以彼此有继发，就要用前面讲的对月经机制里边闭藏疏泄的关系，像滑胎治法里你是抓闭藏问题，还是抓它是疏泄太过的问题呢？这也就是说不能把这一最基础病机看作病人得的，都是单打一这样来治疗，有些是比较复杂的。后面涉及到像这一类的双向调节的方法来说，很多方里都体现到的。但这个学生后来是怎么知道她一直比较好了呢？那是大概一年后，写信来，说现在读书也正常，生活也正常，基本不出血，很感谢，而且由此喜欢中医，因为那时候高中要毕业，还有一年高中毕业，她说我想考中医学院，能不能跟着学中医，当然后来我们回了信，现在都是要高考统一的，你分数只要够了呢，那绝对可以，也收你了，分数不够，我们也不能跟师学徒带徒弟，回答了，后来，因为那个县里有我们的教学医院，她经常要去开药了，就听说考试没考上，那当然后来就中断联系了。因为这类方法呢，医院后来凉血止血和益气摄血组成一个协定处方的观察，以这种益气摄血为主，凉血止血、收摄止血为辅，构成一个方，用于出血日久，反复不愈的，这个他们一直有些就在用这个方法了。

　　归脾汤我们就讨论到这里，休息一下。

第45 讲气血双补：炙甘草汤补阴：六味地黄丸（一）

第三节气血双补

好，我们开始上课。上一节呢讲到补血，第二节，第三节是气血双补。气血双补里边，作为Ⅰ类方是炙甘草汤，就一个Ⅰ类方，炙甘草汤，其余的是作为Ⅲ类方，自学内容。气血双补针对的（是）气血两虚，所以我前面讲过，严格的讲呢，归脾汤证也有气血两虚特点。通过益气生血，益气补血，益气和补血结合治疗。

炙甘草汤

　　在这个方里呢，以炙甘草汤作为一个代表，就作为Ⅰ类方。炙甘草汤在《伤寒论》里啊，它是用于伤寒脉结代、心动悸，炙甘草汤主之。它反映的阳气阴血都不足，病位核心是在心。所以作为它分类啊，放在气血两虚也有，也有把它放在阴阳两虚，但是比较多（的）看法认为气阴两虚，也有这样看法。所以在这里呢这个不统一情况，放在气血两虚啊。心肺，这两个系统的气阴、气血两虚。因为对肺来讲，一般叫阴虚，不叫血虚。因为肺脏呢，肺朝百脉，百脉朝会于肺，一般不提这个血虚了。作为心来讲，是主要心的阳气不足不能温通，阴血呢不能涵养心体，所以它阳气不足不能温通呢，它脉结代，有间歇；阴血不足，不能涵养心体呢，心动悸，这里用两个临床表现来概括这种气血两虚。概括阴阳两方面，阴血阳气不足的状况。所以这两个脉结代、心动悸反映了阳气不能温通，阴血不能濡养，不能濡养心体，不能温通血脉了。这是作为心来讲，所以我们教材主治的第一条是用于脉结代、心动悸。第二条呢，用在肺萎。肺萎呢，它有一种咳吐涎沫，往往胸闷不舒，有这种特点。中医一个病叫肺萎，现在没有对应的这个病了。实际上（是）一组症状，这个肺萎呢，有虚寒型的，有阴虚型的，以虚居多，在这里呢就说气阴两虚，阳气不足，阴血不足，造成有一定的虚火灼肺。属于虚火灼肺，肺热叶焦，形成肺萎。主治第二项讲的是肺萎，仍然是有阳气阴血不足，造成了肺叶枯萎。当然这里阴不足的成分可以说多一些，作为肺萎在这个证型当中啊，它和甘草干姜汤治疗的肺萎不同，甘草干姜汤也可以治疗肺萎。但是它是属于虚寒为主，寒重，这个呢，肺中阴液不足，这个肺萎，所以有一定虚火。这个是炙甘草汤的主治证候，病机是一种气血不足、阴阳两虚，实际上。

　　所以第一部分啊，证候反应的是阴血不足，阳气不足，心失所养，以脉结代、心动悸为主症。兼症呢，阴阳不足的兼症，譬如虚羸少气，有气短气虚的特点。舌光少苔，舌质干、瘦小，说明的阴血不足，所以主证它有兼症和佐症了。肺萎呢，咳吐涎沫，那作为这一类啊，阴阳都不足。特别阴津缺乏呢，干咳无痰。即使咳吐涎沫量也很少，跟虚寒肺萎不同。由于阴血不足，形瘦兼有气虚，短气，所以可以发生自汗、盗汗，气阴不足，咽干舌燥，大便干结，脉虚数，又反映一定的虚热现象。所以有的把它也归结到虚热肺萎。但是这种虚热呢，阴伤，它是带有阳气也不足，不能温化，和麦门冬汤这一类，比较典型（的）阴虚肺萎不同，麦门冬汤也可以治疗肺阴不足的虚热肺萎证。

　　这个方就体现了阴阳两组药物。实际上这个方啊，它阴阳双补，还是从这个桂枝汤阴阳双向调节这个思路来的。所以桂枝汤这个思路反映在仲景方里，涉及到很多个脏器，我们前面讲到小建中、当归四逆和这个炙甘草都有这个特点。这张方里边这个君药，因为历史上对君药的认识呢，一直有两种理解。一种理解认为地黄是君药，它的原因呢，它阴血不足，不能涵养，而全方呢，也是养阴力量较强，地黄用一斤，用量最大。所以在这个依照力大者为君这个观点呢，那上一版的规划教材，六版教材它坚持要用地黄为君。当然有好多老师意见还是炙甘草为君，历来有对炙甘草为君的一个解释，也合理。所以现在这个高级丛书《方剂学》呢，中医药学高级丛书的《方剂学》。我们李飞老师主编的，它是炙甘草为君。所以这个君药历来有两种看法。在古籍方论里边也是两种看法，以炙甘草为君的道理呢，说第一点，这个炙甘草的用量啊，四两，在仲景用量上（是）最大的；第二个呢，炙甘草在这里不仅配人参、桂枝，合起来清肝化阳、增强人参益气作用，有这个作用。而且炙甘草量大在这里呢，缓悸作用比较强，甘缓啦。所以这味药能够针对心动悸，能够针对心动悸、缓悸。从这个角度出发，量又从甘草习惯用量里，仲景的用量里，是大剂量的，名称又叫炙甘草汤。张仲景在他以主要药物命名的方子里啊，很多方是用药物命名的。大多数都是在方中占重要地位的，很大一部分都是作为君药的。以药物命名不作君药有没有呢？也有。不是作为君药地位，或者它主要发挥这个全方功效的这个药，功效作为主要地位的，也有的。但是个特殊情况，譬如说，十枣汤，对吧？十枣汤里边，当然你要说大枣的用量，十枚大枣他提出来还要肥大枣。实际上他也强调大枣的量要大，因为其它大枣没有强调肥大枣，虽然有十二枚的，但实际上没有这个方里的大的要求，十枚强调大的话，他是量大的。但十枣汤里的大枣，主要有两个意思啦。因为这个大枣枣汤送服这个是甘遂、芫花、大蓟的散剂啊，那是能够保证减缓毒副作用、减缓胃肠的刺激。第二个呢，避免误用甘草，因为涉及十八反，所以把它提升作方名啊，你就不会随手写个甘草上去。所以用大枣作方名它有这两个意思。一个重视它的用法，所以后来人们在观察当中就是拿白开水送服，跟大枣送服，服用以后感受差别很大。这对胃肠的刺激来说，用大枣可以缓和这个。这个方里边呢，用炙甘草命名说明非常重视炙甘草。而这个炙甘草的意义呢，一个它可以缓悸，大剂量在这里缓和心动悸；第二方面呢，下面的药物完全是两对，阴阳两组吧。那甘草在这里呢，可以调和阴阳两组，来调和阴阳两组，又能缓和心动悸、缓悸。所以从用量上，从方名上，从它的作用上，它应该作为君药，我是赞成这个观点的。后面的药物实际上是两组，也并不必要这样细分。这两组，一组是人参、桂枝、生姜、大枣。人参、桂枝、生姜、大枣偏重于温补阳气的。补气啊，由于桂枝以后带有一些温补、温通的特点，桂枝温通血脉了。人参和生姜、大枣呢，人参可以补气，和炙甘草相配啊，甘温补气，补充心气不足，或者肺胃气阴两伤当中呢，补充肺气虚损一方面。姜枣调和气血、调和脾胃。也是补气方里带有调和作用，增加补益的作用。所以在像生姜和桂枝、甘草这个系列配伍啊，仍然有辛甘化阳作用。那另一组呢，地黄、麻仁、阿胶、麦冬啊，这四味药基本上都是阴柔之品，常用的这个补血养阴的药，那相当于在桂枝汤里的一组啊，这个芍药的地位，那这个方为什么不用芍药，把芍药去掉呢，考虑到胸满啊，病在胸中，心动悸，不宜用芍药酸敛。所以仲景用遇到脉促胸满，胸满去芍药。他有对芍药这个用法。所以后来这个方变成复脉汤，这个复脉汤啊，到温病用的时候，加减复脉汤，那它阳药的一组去掉，它不涉及到心动悸啊，不涉及到心动气机郁滞的问题。那就要（把）芍药加回去了，它也可以加回去。所以实际上这个生地、麻仁、麦冬、阿胶呢，体现了一个阴药，益阴养血，有滋阴养血作用。这样两组，八个药，一阴、一阳，由甘草把它调和起来，这个形成阴阳双补、气血兼顾。这是这个方的一个基本的结构。所以后来温病学派的利用这个方，用它来养阴为主的时候，那它的阳药就去掉了。然后呢加芍药，增加益阴养血作用，形成了加减复脉汤。以后阴不足更利害，阴虚动风。三甲复脉汤这些系列就出来了。当然这个衍化过程，《温病学》要讨论的。所以看出从仲景这种阴阳双向调节思想呢，这个方也是一个例子。从张仲景用，他主要开始是用于心的阴阳气血不足。这里用点清酒啊，是为了药力布散，有助于药力布散，可以把它看作使药啦，药力较快的布散，能够促进血行，当然这样促进血行，有助于使全方补力比较大。从温补角度来说，这种力量较大，所以不至于补而壅滞。当然这个用酒吗，人们也说其中有地黄，有麦冬，地黄、麦冬得酒良。有的炮制或者加工要用酒，或者方里配酒，所以体现出历来用酒和地黄、麦冬同用能够更好地使这两个药发挥作用，实际上也能使它们既能发挥作用，（又能）减少滋腻的特点。

　　辨证要点，运用的时候基本依据呢，一个脉结代，心动悸。现代这个方也是用于心律不齐啊，由于期前收缩啦，这在临床上有确实的效果，不但报道多，平时遇到这一类啊，病程较长，体质偏虚，像心血瘀阻这类证象，没有典型这类证象的，那用这个呢，可以说是对于这种期前收缩、心律不齐啊，有较好的控制作用。所以有些过去经常有发生的，由于心神经官能症经常发生，吃了这个以后，他后来长期隔一段时间都要吃一点。所以直到现在像在整体辨证基础上，用这个方来调整，针对心律不齐的，包括在海外病人，现在有些长期经常隔几天吃一付，吃这个药控制得很好。我们到了北京多少记得打来最近有什么症状加减一下告诉，告诉他可以修改的方，或者吃原方啊。所以这个炙甘草汤在控制心律方面，针对所说的脉结代、心动悸这个方面有较好的一个疗效，特别在改善症状。在辨证当中，虚羸少气啊，舌光色淡少苔，这是反映一种基本的气阴不足的一个使用根据。

　　在临床应用、随证加减方面呢，要考虑心动悸，同时伴随有，比如涉及到心神不安，有虚有实，虚证多用养心安神定悸，实证要结合重镇安神定悸，所以这两组，譬如酸枣仁、柏子仁常用来（治疗）心悸、心动悸当中属于虚证心血不足不能涵养的。侧重这一类的话呢，也可以加酸枣仁、柏子仁养心安神。像磁石、龙齿这一类呢，它是属于重镇安神定悸的。对于这种心悸、怔忡，这类突出的，这个可以用重镇安神结合。当然这类药也不适合久服。如果心气虚为主，这两组当中，阴阳两组药调整当中，偏重于心气不足，那可以炙甘草重用。本来这个方里，炙甘草就在（张）仲景的习惯用量当中，已经是偏大剂量，除这个方以外呢，好像我记得没有超过四两的，就是在原书用量里边。所以这个可以适当加大这些补气药。譬如我们方里的人参、甘草，偏于一般这种心律不齐的呢，用炙甘草加味，配黄芪较少。因为心胸当中，譬如有气机瘀滞这类的呢，用起来较少，都用人参、甘草这一类。偏于阴血虚的，那就是说譬如脉虚数，阴血不足，有一类虚热现象，生地、麦冬加重，心阳偏虚，阳气不足，反映出手足不温、易冷，有这类特点，偏阳气不足。可以加肉桂、附子。阴虚内热比较重，有虚热、虚火的，人参可以改成西洋参。但作为肺萎证这一类呢，也可以用沙参，要减去阳药的一组。虚热较重，形成火旺的，当然要加知母、黄柏一类，滋阴降火。这是根据这类心的阴阳不足，或者肺的气阴两伤，不同状况的精气调整。后世由这个炙甘草汤调整出来的方还是很多，除了温病学派以外，其它的调整的也还是较多的。

　　我们刚才说的《温病条辨》加减复脉汤啊。实际上就是把一组阳药去掉了，甘草留下，而是芍药，桂枝汤的芍药恢复进来，是这样一个。所以它是一个把阴阳双向调节的方去掉阳药呢成了滋阴养血、生津润燥的方，这和温热病伤阴，温热病伤阴耗气，而是伤阴为主，保胃气存津液，这个思想有关的，所以用在温热病的后期，由于邪热久羁，阴液亏损较重，产生的一组阴虚津伤表现，阴虚津伤表现有虚热，后来加减复脉汤就成为温病里边用的一个基础方。

这个气血双补我们用一个方作代表、Ⅰ类方。

第四节补阴

第四节是补阴，补阴呢，又是我们中医学当中治法当中补法的一大门类了。阴虚啊，五脏都可以有阴虚，那作为阴的根本呢，肾阴，又叫元阴，元阴就是本来的阴。就像元阴、元阳都是内寓于肾精之中的，内涵于肾精之中的。那作为整个阴虚啊，泛义的阴虚呢，它有层次的不同。我们一般分类啊，大的把它看成譬如肺胃阴伤，肺、胃这两个系统阴伤，那涉及到一个什么，胃为水谷之海，后天摄入水液化生津液一个本源。肺呢，它是一个通过肺的宣降，能够水津四布，五经并行，水的润泽全身，要有一个肺的动力。而且作为肺脏来讲，外来的气候变化，内让五脏产生热的熏蒸华盖，都容易伤到它的阴。因为它不耐寒热啦，所以包括像胃阴不足，土不生金，都能够引起肺胃的阴伤。所以涉及到后天之本这一脏腑啊，除了脾胃的胃以外，还要涉及到肺。所以我们经常提到的阴伤里层次较浅的，是肺胃的阴伤，那这类治法呢，主要的都放在治燥剂。治燥剂里清宣外燥和滋润内燥，内燥里边层次较浅的肺胃津伤，而如果较重的呢，肝肾阴虚。肺胃经常也说养阴了，肺胃很少说滋阴啊，肝肾阴虚往往要说滋阴啊，肺胃的阴不足往往津伤。因为产生一定的虚热也不重。一涉及到肾阴了，那阴虚引起的虚热就重了。所以这是一个阴伤层次的不同，那我们补益剂里的补阴呢，基本都涉及肾阴不足为主的。由于肾阴不足，这个肾和肝的关系啊，水要涵木，所以肾阴不足，往往肝阴也不足。肝肾阴虚就成为我们这一节补阴的最基本病机，肝肾阴虚，基本病机。所以涉及到补阴、养阴的话呢，整个教材呢有两部分是重点。肺胃阴伤在治燥剂，肝肾阴虚是在补阴这一节。那这是首先一个阴虚证在全身层次不同一个跟脏腑相关的一些特点。那这个阴虚就会有不同程度的虚热。阴不制阳产生一定虚热，那这个虚热呢，特别肝肾阴虚，产生虚热就很明显、很突出。因为我们说肾藏精，内寓元阴元阳。肾精化气，肾阴、肾阳因为后面我们要讲到补阴，要讲补阳了。肾阴、肾阳这两个概念，不是单独的，是寓于肾精当中的。所以经常说到肾精亏虚不等于肾阴虚，说到肾阳虚不等于肾气虚，这几个虽然历来所谈的主治的临床证候是有差别的。肾精虚是一组基础表现。我上面提到过肾阴、肾阳、肾气里，都会有这个表现。肾精亏虚以后，腰膝酸软、耳鸣、健忘。肾精要生髓、养骨充脑。肾精虚以后，肾精不足啦，可以譬如说生殖系统的一些病变，生长发育，小儿五迟等等这一类。但是没有明显反映出偏寒、偏热特点的，而有明显肾，肾主骨啊，开窍于耳啊，而涉及到这个，譬如肾司二便，这一类，就说有符合生长节律这个特点，也是肾精的一个作用，也实际上就是肾精亏虚的一个表现。肾阴虚、肾阳虚呢，本身兼有肾精虚的表现，兼有肾精虚的共性。所不同在这里，它由于侧重在阴的成分不足以后，会产生阴不制阳的一组虚热表现。同时这组虚热表现，如果肾阴虚重了，要引起其它脏腑病变，或者肝肾阴虚，或者肺肾阴虚、虚火灼肺，或者心肾阴虚，虚火扰乱心神，下有肾精，虚火扰乱精室，上又扰乱心神，心肾两虚，就涉及到五脏，因为五脏之阴津非此不能滋啦。如果肾阳不足呢，一般它涉及到阳气蒸发水液，水液代谢，肾主水，得不到温煦、得不到温化啦。同时呢肾阳虚往往又叫它命门火衰，涉及到生殖系统的问题，涉及到火不生土，脾肾阳虚、水肿泄泻这方面的问题，这侧重在这个。它就体现虚寒再加上具体它刚才谈的一些证。肾气虚呢，也有肾精不足的基本表现，再加上肾气有一种固摄特点，气有固摄功能。肾气又要司二便开合，肾气又要纳气，涉及到呼多吸少。它有这个基本这种特点，按照推理加减可以来确定肾精虚、阴虚、阳虚、气虚的基本证型。那这里谈到这个就说明啊，肾阴虚以后，有基本肾虚见症、肾精不足的见症，又加上虚热的特点，虚热又可以分为两个档次。一个一般的肾阴不足，阴不制阳的，我们叫虚热内扰，虚热内扰强调的热，而不是强调的火。如果再虚热内扰严重了，我们叫虚火上炎，或者叫阴虚火旺。提到火旺，或者虚火上炎，这个火那开始就上部，特别内里的一些阴虚有热比较重的表现。特别上部，这才叫火旺，或者叫虚火，所以一般的虚热内扰啊，譬如心烦躁扰，有阴虚特点的心烦躁扰、五心烦热，那这一类都还是一般的这种肾阴虚表现。如果虚火扰动精室，失眠、多梦、遗精等等这个呢，还是虚热内扰。它如果说影响明显上部表现出来，而且火热，阳热现象很重，成为火旺，特别上部如果颧红颊赤这些出来，肯定是火旺了。当然由于古代没有很好统一，有一些譬如骨蒸潮热，有些把它在这个基础的肝肾阴虚证里可以见到。是引起虚热生，骨蒸，从骨往外透，蒸透出来，阴不制阳。但一般明显的骨蒸潮热比较重，加盗汗，有很多就说到火旺了。火为热之极啊！比一般说的虚热内扰程度重啊，火旺啦，所以首先这个肝肾阴虚，阴虚它有一个层次不同。六味地黄丸一类的呢，强调虚热内扰，它用滋阴为主来和阳平衡，阴不足，阳亢。滋阴以涵阳，它并没有直接的降火、直接的清热。你用大补阴丸和知柏地黄丸一类呢，那它就有阴虚火旺，虚热，乃至于发展到虚火这种程度比较突出。所以过去本科同学开始就学习到这个补阴啊，经常症状就搅不清楚了。但有些传统来的这一些主治呢，它也没有严格分得那么清。提到火旺，一个是火为热之极，一个有上炎之势，有这一特点，那就再加上基础的阴虚见症，那就阴虚火旺了。所以在我们讲补阴针对的阴虚证，第一个主要指肝肾阴虚，这一节主要指肝肾阴虚为基础的。

第二个呢，它里面包含有一般的肝肾阴虚，虚热内扰。阴虚就会产生虚热，程度不同而已。虚热内扰为基础，它也有一些方剂，附方、或者正方，它是虚火上炎，这是反映的程度不同。那在用药方面呢，都是以滋养肝肾、滋阴的，滋阴药为主。再结合清虚热药，或者降虚火药，当然阴伤涉及到五脏，相应的呢，有五脏的滋阴清热方剂。有很多可以根据滋补肾阴的基础方来调节，那我们配伍滋阴药的时候要考虑到哪些问题呢？一个问题要滋补肝肾之阴和补肺胃之阴，清养肺胃之阴不一样。因为作为肝肾之阴，肾阴是内寓肾精之中。阴不足涉及到肾精会亏，而且你补阴同时要考虑阴阳平衡。所以呢，在补肾阴当中，除了用填精补髓、补肾精的药以外，用滋肾阴的药以外，你还要考虑到一定的温阳，一定不能过于寒凉。所以滋补肾精方很多偏温，像六味地方丸、熟地这类，体现了阴阳兼顾。那就是张景岳讲的：“善补阴者，必于阳中求阴。”这样造成阴阳兼顾，所以六味丸为什么它里边补阴用熟地啊，从性味，它是温的，温性的，但是作用呢，又是阴柔的，滋阴养血，体现了阴阳兼顾。同时呢，滋补肾阴，用于肝肾阴不足，阴不足就会产生肾浊，肾浊占居其位。所以呢在补益肝肾之阴不足的前提下，还要用一定的利水药来泄肾浊，这也是常用配伍方法。这个配伍方法当然后来张景岳呢，他组方有他的思想，他强调药力专一，要峻补，所以他在他的像左归饮、左归丸，就把三泻去掉了，增加补益力量，但这样之后，后世有说好，有说差的。说好的说它是峻补，这是一种专补、峻补的方法，不错。但大家都承认不宜久服，脾胃差的不能用，那说明什么？那这种补、泻合剂这种结合，既补肾又泄肾浊的这种方法，在补阴应该注意的，特别是慢性（病）服用的过程当中，更应该注意的。这是补阴药配伍，一般呢要注意的方法，中医阳中求阴，注意补泻兼施。用在五脏阴虚要用不同的针对各脏生理特点的一些药物。这个表上提到了五脏一些配伍当中要注意的这些药，我们结合具体方再讨论。

六味地黄丸

　　第一个方是六味地黄丸，我们开个头啦。六味地黄丸是Ⅰ类方，应该看作基础方，是滋补肝肾阴虚的一个基础方。那从它的主治来讲啊，应该说就两部分构成。一部分是肾精不足的基本表现。由于它肾精内含元阴、元阳。它阴的成分不足以后啊，叫它阴虚而不叫精亏，是由于它有虚热内扰，由于它突出反映在一种肾精不足，又反映在一种阴不制阳产生虚热，虚热内扰证。一般肾精不足，譬如腰膝酸软，头部眩晕、耳鸣耳聋，脚跟疼，牙齿松动。像这不仅仅是阴虚有，精亏一样有。小儿囟门迟闭，这反映出一种五迟证。肾精不足，加上虚热内扰，就是典型的肝肾阴虚证，它手足心热，五心烦热，口燥咽干，骨蒸潮热。这里讲骨蒸潮热，程度不重的。骨蒸潮热，如果热很高，比较高了，现代我们临床上譬如有时候这种虚热，三十八度五以上，有出现这个，往往要考虑火旺，火为热之极。特别是伴随有明显的盗汗，规律性的持续盗汗，那这是有这个火旺了。一般盗汗较轻，骨蒸潮热热度不高的，那这个都属于虚热内扰，虚热扰乱精室，可以遗精、滑精。肾精不足可以肾虚牙痛。一般虚热可以，当然虚火上炎那个牙痛啊，伴随着可以牙龈溃烂啦，甚至灼伤肺络出血这个都可能。阴虚的消渴，那涉及到肾阴不足，基础上，也涉及到中焦的阴伤了，中焦的气阴受损伤。这个舌红少苔，脉细数，是肾阴虚，以及阴虚火旺共有的，普遍有的。所以六味地黄丸是个基础方，针对的基础病机，这个基础病机可以两部分组成来体会。一部分呢是一种肾的，肾精不足，基础物质不足，加上虚热内扰证，阴不制阳的虚热内扰证，基本就肾阴不足证。如果虚火突出，或者虚热较旺，有上炎之势，那就叫阴虚火旺证。这是我们对它一个主治证候的一个分析，下面关于治法和方解呢，休息一下再接着讨论。

第46 讲补阴：六味地黄丸（二）左归丸大补阴丸

好，我们开始上课了。

　　上一次课讲到六味地黄丸的主治证候的分析，它由两个部分构成，一个部分是一种肝肾阴虚的基础的见症，也就是肾精不足，再加上阴不制阳的虚热内扰这两部分构成。这个方是个基础方。它从配伍来看，有两队药。第一组呢，以补为主的药，君药熟地，熟地能够滋补肾阴，又能养肝血，体现肝肾同治，也针对了肝肾同源，称它能填精补髓，不仅是滋肾阴补肝血，能够填肾精，这是熟地作为君药。君药在方中用量一般最大。臣药呢，山茱萸和山药，这个山茱萸、山药分别用来补肝补脾。这个方说起来它三补，肾、肝、脾兼顾，实际上它肾、肝、脾，不能说它同时补肾、肝、脾，它是围绕着肝肾阴虚，围绕肝肾阴虚，通过补脾，通过补肝，来加强补肾作用，应该是这样理解。这两个说法思路不同的，所以过去都说三个同补，那似乎就是这个方里面也能补脾，也能补肝，应该说它不是这个同补，通过补脾补肝来间接地增强补肾作用，围绕还是肾阴虚，围绕肾阴虚、肾精不足。山茱萸这个药酸温的，它可以补肾精，补肝血，它的补肾精特点呢，它酸收，有个收涩肾精的作用，又能补肝血。山药这个药能够补脾，能够固肾。山茱萸补肝是针对肝肾同源，精血同源。山药补脾是考虑到脾为后天之本，脾气充足了，五脏六腑之精下归于肾，能够增加滋养补益肾精的作用，所以这三味药，山茱萸、山药是臣药，熟地君药，君臣药结合，体现了肾肝脾三阴并补，其目的是补肾，所以说它补肾为主。那这个三补之外，这个方又配伍三泻。三泻是属于佐药，其目的考虑到正虚之后相应会产生病理产物，有虚中兼实，因虚致瘀产生病理产物的一个消除问题，第二个是为了对于补益药物用的时间可以长久一些，适合缓治，缓图，所以能够使得补而不滞，滋而不腻，是这个意义。这是总的来说三泻作用，既有协同作用，又有佐制作用。具体来讲，泽泻这个药和熟地相配的话，体现出它能够泄肾浊，以前说到肾阴不足可以产生肾浊，这是它的协同的一方面。同时有泽泻的淡渗，使得减少熟地的一种滋腻，有这个作用。丹皮来讲，它有凉血作用，有清热作用，特别治疗血热、虚热常用，所以针对这个虚热内扰，它可以有清肾虚所产生的虚热作用。第二个呢，它和山茱萸相配，山茱萸酸温，入肝肾经，丹皮入肝经，能凉血，能够制约山茱萸的温性。所以它也存在一个相互既协同又制约这个关系。用茯苓呢，它是个淡渗利水的药，它和山药相配，使山药的补脾能够结合健运，单补脾，不健运，服用时间长，可以使得脾胃气机壅滞，用茯苓的健运和山药的补脾合作，体现出健运、补益相结合，而且茯苓的淡渗利水也可以使得山药补而不滞。这是茯苓的含义。佐药的三味和君臣药相配体现了三补三泻兼顾，扬长避短，所以这个方从配伍的特点来讲，就涉及到两个方面了，一个呢，这个方是肾、肝、脾三阴并补的，而是围绕着肾阴为核心，补肾为主。从结构上来说，三补三泻同用的，以补为主。一般的用量特点呢，那就是说，三补为主，比如说，原方用熟地作为君药，它可以用八两，作为臣药两味药呢，补肝、脾，都是四两，那作为佐药来讲，那就是三两，就是说从用量体现一个主次，所以它是以补为主。

　　临床运用的时候，辨证要点呢，腰膝酸软，头晕目眩，这个代表了基本的肾虚。然后阴不足，不能制阳，咽干口燥，舌红少苔，脉细数，这个像一种标准公式一样，这个是在很多形容肝肾阴虚当中都有的一种舌脉表现，所以它是一个补肾阴的基础方。

　　在临床灵活运用方面呢，有两个情况加减（是）尤其（要）注意的。一个就是说，六味地黄丸清虚热力量较小，对于虚热内扰，虚热比较轻证比较适合，也适合久服。如果说阴虚火旺的，那就要用这种擅长于滋阴、清热、退虚火的一些药结合，特别是后面要说到的知柏地黄丸，所以再加知母、黄柏，像玄参这一类方面。另一个呢，六味地黄丸毕竟是补肾阴的，其中三补呢，像熟地、山药这些比较滋腻，容易使气机壅滞，所以脾胃虚弱，或者脾胃气滞，像这一类的容易阻滞气机，里面要结合一些运脾，特别是化湿行气的药，运脾化湿行气的药。这是在临床上经常用的一些针对具体的病用的一些加减方法。

　　六味地黄丸常用于阴虚，以肾阴虚为主（的）下焦证，消渴，那要增加一种补阴成分，同时有的涉及到一种气虚气阴两伤，可以加补气药，特别这个方加一点活血药久服效果更好。阴虚以后容易阳亢，阴虚阳亢可以引起头晕头痛，肝阳偏亢引起风阳上扰，气血逆乱，头晕头痛，所以这也是经常加的一些，结合一些潜阳平肝，针对一些风这类药物，钩藤、天麻、菊花、首乌这类常用。当然现代经验对象动脉硬化、痉挛这一类，它也可以出现头晕，头痛，可以结合一些丹参、葛根，丹参可以养血活血，葛根升清阳。但这里呢，葛根还是比较润，又有清热作用，而且现代在使用当中也是一种现代研究的一种辨病，发现这个药在心血管方面一些作用。

　　因为这个方作为基础方有填精补髓的作用，特别像熟地，滋补肾精，所以对于一些特别老年人，老年痴呆这一类，它是涉及到一个肾精不足，不能生髓、养络、充脑，所以要增加填精补髓（药）。填精补髓药呢，像龟板、鹿胶这一类它都是动物的血肉有情之品，所以有比较强的填精补髓作用，可以结合的。在这类，特别老年痴呆这类还涉及到一个一肾精不足，肯定有湿浊、肾浊占居其位，所以不是光补，还要开窍，开窍化痰，化湿浊这类药物，活血通络结合。这是一个作为用药思路上，以六味地黄丸为基础的可以这样加味。虚火扰动精室，既要清降虚火，滋阴降火，又要有一些芡实、金樱子、牡蛎这类的收涩，又要与收涩相结合，这也是常用六味地黄丸治疗的一些病种。

当然这里还列了一些遇到不同的症状倾向哪个方面的一些用药，这个用药涉及到中药学学习的时候也很多功能大家也比较熟悉的了。但这一点就是说里面要抓住一个本质，它是用于肾精不足、肾阴不足的方，肾精不足、肾阴不足用这个方作基础方应该说还是有一定的虚热的这种类型。

左归丸

　　这个教材上和六味地黄丸相应的一个左归丸。左归丸它是个Ⅲ类方，Ⅲ类方一般以自学为主的，但是由于这两个方治疗上各有特点，从治法体现上各有特点，所以简要地把左归丸的特点提一下，跟六味地黄丸应用当中比较。左归丸实际上就是在六味地黄丸组成的基础上，比如说君药、臣药它都是，前面的三味都是跟六味地黄丸用法、用量是一致的，去掉三泻，增加了血肉有情之品的、能够填精补髓（的药物），像鹿角胶、龟胶，又加了能够补肾精的菟丝子，又能涩肾精，能够滋阴养血的枸杞，能够壮腰膝，补肝肾的牛膝，所以这个方补益力量非常强。就是补益的力量很强，说它峻补肾阴，滋阴补肾，填精补髓，它是一种峻补，可以说纯补不泻，认为这个对于纠正肝肾阴虚，精髓不足，力量很大，所以也有些医家挺推崇这个，补益力量大，所以说它（用于）真阴不足，也就是说阴精不足程度较重，真阴不足。那从表现出来的，虽然叙述的症状和六味（地黄）丸很多是相近的，真阴不足，也有一些虚热内扰，但是程度来说，一般要重。但这个方只宜短期服用，稍有好转就要增加制约它滋腻的（药物），使它补而不滞，或者有些认为这个（只是）短期服用，长期还要六味（地黄）丸一类的来巩固。

左归丸和左归饮的差别，左归饮的力量缓和一些，左归丸是这些补益药当中峻补力量最大的，所以用这个方很受限制，一般这类肾精不足，肾阴虚的病人时间长一点，程度重一点，脾胃也虚，所以这样的大队滋阴药品连用的话脾胃往往受不了，容易造成腹胀、便溏这些副作用，所以它的特点纯补无泻。它仍然体现出善补阴者，阳中求阴，而且是峻补法，纯补无泻，因为这里有不少药物还是偏温性的。这是这个运用当中，脾虚便溏的不宜使用。

大补阴丸

　　补阴的方还有一个大补阴丸。大补阴丸是朱丹溪《丹溪心法》上的，是个基础方。朱丹溪利用这个基础方，针对性地还配伍有一些相应的系列方剂，其中像附方虎潜丸就是一个代表，很少单独用这几个药来治，它反映针对了基础病机，所以这是个基础方，它就是针对阴虚火旺。这个方的特点，药味较少，补的方法是一种用血肉有情之品峻补，峻补真阴。泻的方法也是滋阴降火力量较强的，用知母、黄柏，所以这个方，知母、黄柏的联用，应该说是在《丹溪心法》出现比较早的，到后来逐渐多了，最后这种联用的作用直到明代《本草纲目》（才）把它归纳、确定下来，所以还是经过了很长时间。从这个临床表现来看，肝肾阴虚，阴不制阳，导致虚热内生，然后虚热形成虚火，虚火上炎，可以说伤肺津，虚火可以扰心，所以前面的表现虚，一般的虚热内扰，骨蒸，盗汗，足膝疼痛，都是一种肾精不足，阴不制阳，虚热内扰。下面火旺呢，火旺往往不是以纯肾本脏的病变，它涉及到比如肝肾同病，肝肾阴虚火旺。这种虚火如果说伤肺津，那就肺肾阴虚，肺肾同病。虚火扰乱心神，造成心肾阴虚，所以阴虚火旺这个证涉及到其他各脏。这个方是个基础方，经过配（伍）可以治疗其他各脏的阴虚火旺。从这个方里面主要是熟地、龟板的配合作为填精补髓、滋肾填精的主要结构。黄柏、知母是一组滋阴降火（药），知母，可以滋阴，能够清热。黄柏和知母相配以后擅长于降虚火，退虚热。当这四味药一联合形成了一个滋阴降火的一个基本的基础方剂。用猪脊髓，原方用猪脊髓作赋型剂，猪脊髓、蜂蜜，猪脊髓（是）血肉有情之品，也能以髓补髓，认为以髓补髓，增强填精补髓的作用，用蜂蜜调和，作赋型剂，有这种调和药性的作用，缓和黄柏、知母这类苦寒（之性）。当然这个方虽然有蜂蜜，那一般来讲，脾胃不虚，特别没有脾失（健运），脾胃不虚，没有脾湿，运化功能正常才能用，如果脾虚失运，兼有痰湿，这个方不适宜，吃了很容易拉肚子，这是因为里面缺少理气、化湿、运脾这类药物，它也是一种比较滋腻的峻补肾阴的方子，不但这个滋腻峻补容易碍脾，而且苦寒药物如果脾虚也不适合，黄柏、知母这类对于脾虚也容易伤胃气，所以多数在运用的时候针对具体情况要组织一个方来配伍。我们教材附方虎潜丸就是一种经过一个组合，使得全方尽量滋而不腻，而且阴精不足情况下，要考虑到一些温阳，善补阴者，阳中求阴，所以朱丹溪配伍当中也注意到这个，所以在运用当中，像虎潜丸这类，仍然是知母、黄柏、龟板、熟地这些，但是它有干姜这类。这个配伍特点呢，滋阴药和清降虚火药相配，标本兼顾，培本为主，清源为辅。标本兼顾以培本为主，就是滋肾填精为主，清降虚火为辅的。

　　在临床运用方面，它辨证要点，骨蒸潮热应该说比较重，骨蒸潮热可以盗汗，这类比较突出的，从佐证舌象脉象，一般舌红少苔，尺脉数而有力，这个表现反映肾有虚火，用这个来反映辨证的时候特别要注意肾中虚火比较旺，有这种虚火上炎。

　　随证加减注意呢，这个方虽然有血肉有情之品，填精补髓力量较大，但是养阴的用药照顾到肾，能够结合像天冬、麦冬，肾和胃阴结合起来，可以对于阴虚的补阴力量更强，当然加地骨皮这类退虚热，退骨蒸更好。它是个基础方。虚火很容易灼伤血络，所以有出血的情况，那加一些收涩止血、凉血止血的药。用于虚火扰动精室，可以加常用的收敛、补精这类药，金樱子、芡实、山茱萸、桑螵蛸都有这个收涩作用。

　　在运用当中这个方由于是一种峻补，比较滋腻，加苦寒，脾胃虚弱，食少便溏不适合使用。它这种热是虚热，实热证候也不适合使用。

　　这个虎潜丸是个常用方，历来都有成药，这个方实际上就是用的大补阴丸作基础。现在一般当然不用虎骨了，因为过去，编六版教材的时候，国家中医管理局曾经专门一个文件通知过，联合国要求我们这名称，犀角、虎骨不用，后来大家专门还向上要求，就是说古人用的它客观已经存在了，名称叫那个虎潜丸，你叫狗潜丸多不好听啊。后来又来一个通知，就是说名称可以，你正文写的组成和方解都要改。所以现在这个呢，像这里的组成，写虎骨后面用狗骨代替。因为过去比如我们在基层工作的时候配过用虎骨，虎潜丸这类配过，后来有的做成像那个祛风湿，治痹证这类方里配虎骨这类，没有虎骨，配豹骨效果也相当好，因为那时候当地草豹非常多，那豹很多，经常伤及牲畜，伤及到人，所以当地经常有豹子，自己在山里配药的时候，那个年代十块钱就完整一付豹骨都买到，后来听说豹骨也不能写，好像也保护起来了。以后人们在山区用猴骨代替，猴也不能写，那只有狗了。所以这个方在四个，知母、黄柏、龟板、熟地基础上，由于它是涉及到在肝肾不足，阴虚内热基础上，突出表现筋骨痿弱，痿证，所以虎骨有强筋健骨、祛风湿这个作用，用狗骨这类动物骨头，特别虎膝、狗膝这个作用更大，所以配了主要是为了强筋健骨的，然后在这个基础上，陈皮在其中防止滋腻。这结构同样朱丹溪的，在常用方里配伍的考虑滋而不腻。用芍药增强益阴养血作用。整个方偏于阴柔。锁阳能够壮腰膝、强筋骨。用干姜来温化，有些温化作用，所以这个方适合于基础证候肝肾不足偏于阴虚的，而且阴不制阳，由内热导致痿证。有一些像临床上一些包括中风和痿证，一类老年人他有这类偏阴虚的这个特点，这个方可以用，效果不错的，过去虎潜丸啊，那一定是阴虚有虚热这个基本类型，所以作为大补阴丸这个基础方配伍出来的一个常用方。

　　今天我们讨论就到补阴方面就是以六味地黄丸、大补阴丸这两个都是Ⅰ类方，Ⅰ类方，补阴方面后面还有一个代表一类证型的阴虚肝郁证的一贯煎，一贯煎配伍特殊一点，这个我们下次再接着讨论了。

第47 讲补阴：一贯煎补阳：肾气丸（一）

一贯煎

好，同学们我们开始上课。上一次讨论到补益剂的补阴，补阴里面讨论了基础方六味地黄丸和大补阴丸。下面我们讨论一个常用方一贯煎，一贯煎也是个名方了，这个方它是从魏玉璜的《续名医类案》，他的相当于医话里面摘取出来的一个方，所以这个方是他讲了一段话他对治疗这种病的看法，所以用这样六个药，所以他的这六个药是没有用量的，原书没有确定用量。这当然也就涉及到后来对君药，哪些是君药，或者一个基本结构，一个争论、一个讨论了。由于这个方长期以来临床疗效很好，所以对他这个思路也可以说是填补了在这之前的一种治肝肾阴虚、肝郁这种治法的一个空白，人们都说他这个思路很新颖，当时很赞赏。过去作为肝脾、肝胃这两个系统来说，以逍遥散这种调和为一个代表，所以他产生了对这种肝郁阴虚证从这个药物反映出来，和他药物的配伍特点都实际上开了个先河，在治法方面。所以意义比较大，从一贯煎证的主症的病机分析来说，它的基础是肝肾阴虚这是公认的。但肝肾阴虚中间是肝阴不足、肾阴不足，还是肝血不足，哪个是为主的？这个历来有一些讨论。所以我们从它肝肾阴虚大家公认的共性出发，肝肾阴虚是本、是基础；有肝郁气滞是标，由此又造成了肝胃不和。所以抓病机是三点：基础肝肾阴虚，肝肾阴虚以后，肝为刚脏，体阴用阳，肝脏非常强调阴阳平衡了。所以阴血不足，疏泄功能会减退，所以继发造成肝气郁滞。那肝郁又挟阴虚，阴虚可以有阴血不足，可以有燥热，所以还有一个可能它也可以造成肝胃不和。肝热影响到胃的和降，那从它的表现来看，呕吐吞酸，有胃气上逆，又加上吞酸的特点是肝胃不和。所以临床使用的话，针对它这个证候，只要有阴虚肝郁就可以，有肝胃不和的话更适合，它是这样的特点了。所以作为阴虚呢，阴虚有一定的虚热，所以咽干口燥，特别（是）舌象、脉象。用一贯煎在临床上（的）很多报道里，舌象是很重要的，舌红偏干；脉可以像虚弦，或者偏弱，也可以弦细数，那是看它虚热的程度。这肝气郁滞主要反映在胸脘胁痛，教材上讲胸脘胁痛。但临床用呢，这个方治疗胃阴不足，肝胃阴虚包括胃阴不足兼胃气上逆这个胃痛，这一类用得也比较多。比如说这个方用于萎缩性胃炎，过去报道比较多了。也公认这个是萎缩性胃炎阴虚型的首选方。这个胁痛历来就是主治当中头一个，阴虚肝郁的胁痛。至于疝气瘕聚，由阴血不足同时肝郁日久以后，气血津液瘀滞不畅，特别气滞随着肝经气滞可以导致下焦疝气瘕聚，都是气滞，其中气滞为主。这是他原书魏之琇自己提到可以治疗疝瘕了，临床用这个方经过加味软坚散结这些（药），也可以治疗像有些肝硬化，它属于阴虚气滞型的，也可以的，所以这个报道非常多。肝胃两类的是比较多的，这个一般都认为是个名方，疗效比较好了。所以从主证分析来说，基础证阴虚内热，有一种阴虚内热，但这个证的内热不重，重要加味了。由阴虚导致有肝郁，阴虚肝郁肝胃不和，导致肝郁化火犯胃，有胃气上逆、呕吐吞酸这个特点，这是它的主治证候分析有三个方面结合起来的。

　　那就用滋阴的方法和疏肝的方法相结合，从根本来说是阴虚为本，兼有肝郁，所以滋阴疏肝相结合。这个方里哪个作君药呢？过去历来以地黄作君药，所以有很多标明剂量，原书没有剂量，地黄标得较高。当然这也难怪，因为地黄历来用量较大，从仲景时代就是。你如果要说把所有方剂翻一翻统计一下的话，用地黄的方，经常它在方中用量是最大的。它本身常用量范围它就是比较大，所以用地黄历来认为把它作君，因为也说得过去，因为你本身肝肾阴虚为本，用生地它可以滋肝肾之阴，特别滋肾阴了，也能清虚热了，阴虚之热，通过它能养阴清热。当然也有人认为呢，这个方以枸杞为君，这个也有。历代医家里认为枸杞、当归联合作君，或者枸杞作君，或者生地作君都有。过去几版教材都是以生地为君了，特别是作为正式教材大都以生地为君。那现代像高级丛书《方剂学》呢是以枸杞为君了，这个也说得过去，为什么呢？从当归、枸杞来说，归经当中，主要归经归肝经，因为你这个方围绕着肝，它叫一贯煎，有个说法，一贯就是一理贯穿于事物之中，事物或者方法多种多样，但围绕的核心是一个，所以工具书上把一贯（这）两个字叫做一理贯穿于事物之中，那整个这个方治法体现了多种结合，但是围绕着肝阴不足，就这一个道理。所以核心是肝，那枸杞、当归归经主要是肝经，虽然可以兼入其他经了，像枸杞养肝血也能滋肾阴，所以认为这个为君药也说得过去。因为他原书没有用量。后来的用量都是大家的一个参考用量，然后我自己觉得这个方里，应该说从养阴来讲、肝肾同治来讲，还是应当地黄为（君）更合适。从养阴角度历来要大于枸杞了。这是作为君药（的）地黄了。当归、枸杞可以看作臣药的一组，既滋养肝肾阴血，当归补血了，枸杞补肝肾，当归又有一定的活血作用，所以它可以使得这个方，能够益阴养血，活血兼顾，补而不滞。沙参和麦冬是养肺胃之阴，都能养肺胃之阴。沙参侧重于肺，麦冬侧重于胃，但是肺胃都能兼顾的。那这个体现了一个什么呢？体现了肺胃肝肾这四者之间一个五脏的相互促进或者相互制约的关系，从这个思路出发，一般公认，大家认为这个，因为作为围绕肝阴不足，前面地黄和枸杞可以滋水涵木，肝肾同治。那作为肺来讲，润肺阴，能清养肺阴以后可以达到清金制木的作用，肝肺同治。用麦冬养胃阴，有的讲培土荣木，但多数讲培土益木，防止肝木克伐脾胃。本身有肝胃不和了。所以这个方围绕着肝阴不足，它实际上肝阴、肺阴、胃阴、肾阴兼顾的。除了补养肝阴、养肝血之外，还考虑了滋水涵木，清金制木，培土益木，多法并用。所以围绕肝阴不足的主要矛盾，多法并用，这是这个方的一个特点。那作为川楝子在方中是佐药，针对了这种大队的阴柔之品，地黄、枸杞、沙参、麦冬，养阴力量很好，兼顾多法，但是毕竟偏于滋腻，而且特别涉及到肝胃不和，胃阴是会不足，但是肝气不舒的时候，胃气再上逆，那么（用）阴柔滋腻的不太适合了。用川楝子少量能够使得在大队的养阴药当中配少量的行气疏肝之品，使全方滋而不腻。当然川楝子因为选它还有个止痛作用，它自身有疏肝针对肝气不舒，胁肋、胸脘可以气滞作痛，用这个川楝子既能够清肝，清肝郁所化之火，又能够行气，还能止痛，所以是佐助药，又是佐制药。所以大家觉得川楝子配在这个方里呢是比较赞赏。更主要是从治法上，滋阴疏肝兼顾，滋阴和这种行气疏肝兼顾。当然川楝子主要是入肝经了，因为它行气可以止痛，临床用的时候，像我们用这个喜欢加少量陈皮，考虑到你滋阴的时候你要有一定的化湿，从理气、行气疏肝和一些理气和胃这些结合起来，特别是胃气上逆了，这样当然更好一些。它这个并不是说也只用川楝子，我体会魏玉璜讲他这个滋阴疏肝治法的时候举了六个药出来，也并不是他说我都用哪些，哪些药来（干什么）？他并没有正式（以）一个方的形式写出来，所以也就没有用量。也就说它主治就很简单。所以后来就有些给他逐渐完善形成一个它的固定的一个主治，所以对这个方很重要，一种法的认识。这样六味药构成了滋阴疏肝的一种结构，体现了这种治法。

　　一贯煎的配伍特点呢，就刚才我们方义分析的时候谈到的两个方面，把它抽取出来就成为这个方的一个配伍特点。由于它的治法、用药有它的开创性，所以配伍特点，历来一贯煎的配伍特点在学习当中是比较重视，第一个它从整体观念出发，也就五脏的一种相互联系的整体观念了，针对肝阴不足，采取滋水涵木，佐金制木，有的又说清金制木，佐金制木都有提的，培土益木三法。针对这个肝阴不足证，采取这种三法结合的一种整体治疗。第二个，大队养阴药配少量的行气药，既能够体用并调，就是体用并调，针对肝为刚脏，体阴用阳了。既考虑阴血不足，又考虑肝的疏泄。所以既体现了一种体用并调，又可以使全方补而不滞。

　　在证治要点方面呢，胁痛，吞酸口苦，咽干口燥，舌红少津，脉细数。但在临床上把握这个方的一个使用根据呢，胁痛，咽干口燥，舌红少津，脉细数，当然还是一个整体的考虑。吞酸不一定全部出现，其实这个方用于肝胃不和可以，就是没有引起肝火、肝热犯胃的时候，没有这个它也可以用。以胁痛为主的临床用得还是很多，它并不一定有吞酸，但是历来的教材证治要点呢都是肝胃不和也认为是个很重要的，在病机上这个是常见（的）。你比如用于萎缩性胃炎，在胃腑胃气上逆这类特点它经常可以有的。但是说证治要点不必俱全。它成为一个滋阴疏肝的一种代表方、常用方。这种治法的一种代表方，也是个常用方。

　　这里列些随证加减，用这个方目前考虑比较多的方面，胁痛主要是肝气不舒造成，气郁又加上阴血不足，又是说它血燥气郁，那这个方的一种行气止痛这方面力量还是不够，它因为川楝子量较少，川楝子因为用它实际上也不能量大，肝胃不和有胃气上逆的这种情况苦寒的川楝子也不宜用太大，所以说在胁痛比较突出需要疏肝力量大的时候，可以结合经常用来调肝疏肝（的）柴胡、芍药啊；疼痛如果比较突出，像佛手，用芍药加甘草也可以缓急止痛了；这个口苦吞酸，胃气不和上逆，肝胃不和，可以仿照左金丸。这个方经常用来治疗像慢性肝炎，包括乙肝啊，就涉及到阴虚，实际上作为一个基础方了。如果说兼有包块，痛处固定不移，那可以加川芎、赤芍、党参、鳖甲这类活血软坚，以消散包块了。如果说肝胃不和，因热导致便秘，这在这个证当中也常有，而且形成一种习惯的大便不畅，那这个方里可以增加一些养阴润肠这些药物。胃痛方面突出，增加缓急止痛或者行气疏肝止痛。一贯煎可以治疗失眠，阴虚、虚热内扰的失眠，也是常用的，加一些养心安神这方面的药了，也就说在临床常用的一些随证变化的方面，因为这个方实际上一个基本架构还是一个基础方了。

由于这个方养阴力量较大，所以夹湿的有停痰积饮的时候，过去原作者和后世评论医家都提的这个原话，有停痰积饮的这个方不能用，它表示出来像苔白腻，偏重于苔白腻，痰饮水湿停留的，这个方太滋腻，就不适合使用了。补阴的方呢就以这几个为代表了。

第五节补阳

下面第五节是补阳，在这里说到补阳呢，首先说这个概念，这个补阳的概念现在我有点觉得没有把它很好地理清楚，都是笼统补阳。阳虚一个有程度不同，一个有阳虚涉及到的方面不同。就是说有些比如我们说肾阳虚，肾阳虚到很重了，就是包括像通脉四逆这一类的，像回阳救急这一类，那它本身也有肾阳虚，那这类都是要回阳救逆了，那也叫阳虚了。但有些阳虚呢，只能说肾阳不足，不足和虚衰它是有区别的，但都是叫肾阳虚，所以就层次不是很清楚。我们昨天提到补益剂这个补肾，肾就是一个藏精化气，在藏精化气当中，功能衰退了，那肾精不足了，肾气不足了，有可能是肾精里面偏于阳的方面，或者是偏于阴的方面，相对对方它不足了。那就按阴阳学说它不能制约对方，造成相应的虚热或者虚寒现象的出现，那这个时候就叫阴虚，分别（是）肾阴虚、肾阳虚了。那具体来讲，比如说肾阳虚，可以反映在一身热力来源的减弱，因为肾阳是人体热力来源的根本，五脏阳气非此不能化，都根源于它。人体的阳，心阳它是跟神志有关了，心火；肾阳是跟热力来源有关了。所以这个肾阳温煦对全身，比如体温方面的影响，肾阳虚四肢厥逆，恶寒踡卧等等这个，那肾阳虚还可以引起了像生殖系统这个变化，阳痿不育，或者不孕或者滑泄等等，这个都属于在某一个方面，或者火不生土，造成泄泻，甚至于滑脱，完谷不化这种下利清谷那比它光是脾阳不足这种理中汤的泄泻不一样了，更深一层。说明肾阳虚它有一些具体不同侧重，我们现在证候规范都叫肾阳虚，或者都叫命门火衰。那针对的治疗方法呢，肾阳虚程度不重偏于某一方面的，那我们有的是温肾助阳。如果肾阳虚程度重了，可以温肾壮阳，壮阳比助阳肯定要重了。再严重了引起全身的阳气虚衰了，要回阳救逆，那这是一个针对病机和层次不同的。所以有些同学学基础课的时候往往有这种疑问，诊断课上，或者学到特别看到方剂，诊断学上虽然没有讲到很多具体层次，但是它一些证型比较标准，方剂学上是根据方为主来归纳的它的功效。所以有些，一（提）到肾气丸比如说，那就是过去温补肾阳，温补肾阳说明针对什么？针对肾阳虚。肾阳虚涉及的面很广了，那学生说那肾阳虚不是四肢厥逆吗？怎么他不那么怕冷？周身恶寒都还没有说，只说身半以下常有冷感，就这，那也只能说明一个什么？肾阳有不足。而很侧重的反映在作为肾气丸证，这个证使用侧重在这种阳气要化水，要温化水液，因为作为肾气丸主治的肾阳不足主要是水液代谢障碍，在这方面是个重点。因为肾阳在人体具体起作用很多，那你要遇到肾阳虚，火不生土，形成脾肾阳虚的这种泄泻，那这个方适应不适应？用。有补肾气、温肾阳作用，但是这不是突出的，不是它针对性很强的，相应的这方面，你要（像）右归丸这类，它这个命门火衰，它对于这个火不生土这个病机的针对性略强一些，温肾壮阳力量大一些。所以首先这个肾阳，补阳这个概念，一个呢阳气的虚弱程度，有个层次的不同，要区分助阳、壮阳这个概念都是补阳，所以针对的病机是不一样的。第二个，阳虚证适应的方面，每个方它有它的侧重，有不同，不能泛泛的就是一个层次那都是温肾阳，像肾气丸现在大家习惯叫温肾助阳，助阳，不是笼统一个温补肾阳。虽然它这种温力是有限了。它针对的不能说肾阳虚衰，而是说什么呢？肾阳不足。所以首先说适用病证是阳虚证，阳虚证要考虑具体阳虚涉及到的方面，和它的程度分的一个层次。作为补阳方的配伍呢，当然一般是以温肾阳，温阳药因为我们说在这里补阳都是以肾阳为主的。针对肾阳不足，或者肾阳虚衰为主的一些方剂。那作为中焦虚寒、脾胃阳虚呢，这类治法已经在温里剂里讨论了，温里剂里面作为重点章节讨论的。那在温补肾阳的方里，它补阳药一般和补阴药要相结合，体现了一种善补阳者必于阴中求阳的特点。而且这种温阳药和补阴药相结合以后，也可以避免补阳药太温燥。阴阳双补以后呢，相互结合以补阳为主，它可以服用时间较长。另外在配伍方面呢，补阳的方多数，不是完全，补阳方往往要结合一些利水的、利水渗湿药。是考虑阳虚之后，阳不化气，造成水湿壅滞，你在增加它温阳化气力量的同时，产生的病理产物——湿浊，要通过利水渗湿排出，这是常用补阳方一种基本的结构了，或者用药特点。

肾气丸

　　下面我们看看肾气丸，这肾气丸在历来的使用当中讨论了很多，临床应用面也很广。你像中药出口拿到国外去卖，肾气丸是第一批走出国门的，中药里面。所以这个一拿来举例子，像到美国，人们食品店里看到的经常记得的就是肾气丸，很多华人都说这个药好买的，很多店里都当食品那样卖了。所以说明就是说这是一个从古就有的名方，人们都很熟悉。这个方从病机来看，主治应该说是肾气不足。同时从病机（来看）呢，它重在水液代谢障碍，具体的病理机制应该说肾阳、肾气不足。肾气丸对肾阳还是肾气，一直多少年都在讨论这个，说它肾气虚反映肾阳又不足，因为肾气怎么产生？肾阳蒸化肾阴产生肾气。所以你这个肾阳有亏虚，必然影响肾气的化生。因为肾藏精，阴阳内寓在肾精当中，那精直接就化为气，化的过程，在里面的肾阴肾阳，是肾阳蒸化肾阴，产生的肾气。所以肾阳有不足必然引起肾气不足。这里这个病理过程是肾阳不足了，气化无力了，不能蒸腾气化津液。气化无力造成什么呢？水液代谢障碍，那水湿壅滞了。所以这肾气丸呢，从它特点来讲，有些人把肾气丸和桂附八味啊，桂附地黄丸呢混起来，两个主治差别很大的。专门就（说）肾气丸的话，那它就是侧重在涉及水液代谢的一个障碍。所以从临床这个表现来看，有一定的肾阳不足，下半身常有冷感。肾阳不足，（当然）蒸化肾气不足，就说明肾精就有不足，那共同的肾虚症状像腰痛脚软，行步无力，腰膝酸软这一类共同的都有，不管肾阴、肾阳、肾精、肾气亏虚都有这个共同肾虚症状，它会有。加上下半身常有冷感比一般人怕冷一些，那这个反映出阳的不足。这是反映肾阳有所不足的一般表现。不能化气行水，水湿内停，加上肾气不足，不能司关门开合，合而不开小便不利，开而不合小便反多，这都和肾阳、肾气不足有关。因为肾司二便往往靠肾气司关门开合，要靠肾阳对水液蒸腾气化。至于教材上和《金匮》所提到的，能够治疗脚气、痰饮、消渴、转胞，实际上都和水液有关。脚气这里主要是，过去的脚气，寒湿，下焦阳气不足，不能温化，寒湿停滞，甚至于寒湿可以上逆，少腹不仁。这种寒湿也要靠温化和渗利，所以这个方里温化、渗利这个结构都有。消渴这个作为下消来讲，可以偏阴不足，可以偏阳不足的。讲到六味丸的时候，它就可以有口渴，也可用于消渴了。像这个肾气丸，对它作为这种消渴来说呢，有些看法不同，到清代很多人用这个方认为可以治消渴的，下消阳虚类型的，阳虚水液不化。大多数看法呢，对津液不能很好温化了，津不化气上承造成口渴，口渴欲饮。那张景岳很喜欢用这个方治消渴，他解释呢，多喝、多尿，消渴，它阳虚不化，津液直趋下出不能化气，从水道直趋下出，尿很多，阳虚不化。喝得多不能化成津液，所以用这个方呢，它有温阳化气作用。又可以排出湿浊，司关门开合。所以它可以治疗消渴。痰饮是水湿壅滞，这个方有温阳利湿这个作用，总体来说温阳利水这个作用都有，当然对于这种痰饮内停那治疗是标本兼顾的。转胞又叫胞系了戾，那胞系了戾说穿了就（是）现在说的输尿管的扭曲了，说妊娠小便不利，胎儿压迫输尿管造成小便不利，那用这个方呢它有温阳利水作用，帮助温阳化气。用泽泻、茯苓这些又能利水，所以可以用于妊娠小便不利，认为是转胞，这是《金匮》上面用肾气丸的一个情况。虽然临床证候、病种不同，但是异病同治，病机相似，都涉及到阳虚不能温化，水液代谢壅滞。从舌象、脉象来讲，舌淡而胖，苔白。舌质淡是阳气不足，苔白也是偏虚偏寒。脉沉细弱，这都反映出一种阳虚，水湿壅滞。因为中医这个舌体啊，辨证舌来讲，舌体胖就（是）一种热毒，热毒兼夹血瘀，舌体可以肿胀了，其他就是个水湿壅滞。而且这类舌体胖，一般来说呢，舌质上，可以舌质淡胖嫩，那都这样。如果水湿壅滞再重了，淡胖嫩还可以有齿印。所以肾气丸这个证归纳起来是一种肾阳不足，气化乏力，水湿壅滞，从现在我还说（是）水液代谢的障碍。

　　那这个方呢功用叫它温肾助阳，对这个功用怎么来确定名词？确定这个治法呢？也不统一。有的说温肾阳，补肾气，它为了照顾全面，它叫肾气丸，所以学生说究竟补气还是补阳呢？实际上这个方温阳力量它跟温肾壮阳是两类，或者我们要讲到阴阳双补，比如说像哪怕是肉苁蓉、巴戟天，这类它都有壮阳作用。当然像这个临床常用这个或者还用淫羊藿，包括甚至于像杜仲这一类，它真正温阳、温热力量都比较大，这个方里桂、附虽然是温热药，甚至于大辛大热，但用量极小，要注意这个用量非常小，又作成丸药的。稍微一变，它后来的加味肾气丸、十补丸，这个系统来的，桂附八味，那从主治功用，相差很大。要注意这个用量了，都在它原来基础上用量大大改变了。甚至于有的是全方里阴阳的比例，阴阳药比例已经都差不多了。所以不能光从组成来，所以这个方只能说助阳。附子在其中呢，我们现在可以看作附子、桂枝合起来作君药了。附子和桂枝合起来作君药。附子是有温阳祛内寒这个作用，和桂枝结合以后呢，桂枝温通是它的特点，温通比肉桂好，而且在这种方里用它，他是要温阳化气，还可以温化水液。至于水液，张仲景温阳化气用桂枝用得很多的。所以有些随意把这个就桂枝改为肉桂，它主治方向就变了，再加上桂、附用量一大呢，走向温肾壮阳去了。所以治疗火不生土这一类或者是精冷不育、阳痿这些方面侧重去了。所以这个方里用于水液代谢障碍应该是桂枝。两个联合起来作君药了。这个方里地黄、山茱萸、山药，这个相当于后来摘出来在六味丸里面三补部分，那从这三味药呢，合起来主要性味还是偏温的。但是肾肝脾三阴并补的。那在这里它能够起到温肾作用，但是又是阴阳双补，体现阴阳双补，体现了补阴、补阳相结合。到后世像张景岳讲的，善补阳者，阴中求阳。这是这三味药作为一个臣药看。泽泻、茯苓、丹皮，佐药，看作，一个是在这个肾气丸里有利水渗湿作用。考虑阳不化气，湿浊内停，排除病理产物了。这个丹皮它可以在这个方里有起到一定制约温燥作用，适合于服用时间较长，也可以仍然看作三泻里面的了。

　　所以整个方作为肾气丸来讲，它的作为温肾助阳配伍特点呢要注意一般两点了，一个补阳药要配补阴药，意在阴中求阳；第二个呢，大量补阴药配伍少量的补阳药，意在少火生气，鼓舞肾气，它起到一个鼓舞肾气（的作用），并不是一种温肾壮阳，这是两个配伍特点。好，我们休息一下。

第48 讲补阳：肾气丸（二）右归丸阴阳双补：地黄饮子固摄剂概述

好，我们开始上课。上一次讨论到肾气丸主治证候的病机分析以及配伍意义，方解。在运用中辨证要点反映出一定肾虚和水液代谢的紊乱。

　　水湿壅滞主要这几个方面反映，腰痛脚弱，小便不利或小便反多，舌淡而胖，尺脉沉弱，在这里在临床上我个人体会，舌质很重要，反映出水湿壅滞，舌体淡胖嫩，这个是使用的一个基本依据。至于畏寒，他身半以下常有冷感，有一定的畏寒体现阳气一定的不足，这个也常有的，因为这个方使用适合于服用时间较久，我指的肾气丸的原方。因为它用桂附量较小，也适合于久服。化生阳气，以息相吹，微微生火，体现《内经》的少火生气。而这类阳虚水湿壅滞，往往病程较长，不可能速效。所以这样的一个配伍适合于服用时间较长，可以减少它的温燥。当然后来用这个多用丸剂，丸剂的生产当中过去统计过全国，那是在八十年代以前，十五家大的药厂生产，包括像同仁堂这些。这里边有的是用肾气丸的原方的附子、桂枝，本身量也小，遵照肾气丸原方来配，也有很多桂枝改肉桂，用量增大。当时统一是这样的，单叫肾气丸你必须要看它的组成，用的是桂枝还是用的肉桂。当时这十五家药厂生产出来的应该说名实相符上比较混乱，所以到现在你要看肾气丸，还是要注意这个，它用的桂枝还是用的肉桂，它不写用量，凡是写桂枝、附子的它的阴阳两组药的比例，不是说像现在这样，像肾气丸本方里这样悬殊，所以像那类你要按肾气丸主治使用来吃容易很快产生咽干口燥，容易化热。所以过去在华人地区都很喜欢吃肾气丸的，很多肾气丸很好销。但有些也说首先东南亚华人地区反映说现在肾气丸怎么会这么容易助热呢？它就光看肾气丸三个字，当时有个约定俗成，你按金匮肾气丸这个配，它的用桂枝而且用量小，原方这种配法，名称一定要叫金匮肾气丸。如果不是按这个配，用肉桂或者用量为了增加温阳力量甚至于壮阳，那桂枝、附子增加就不能够叫金匮肾气丸，有的就叫肾气丸，用这个来区别再看它组成。当然后来像济生肾气丸，那很少有厂家就写济生肾气丸，加牛膝、车前子治疗水肿的，温阳利水力量增大的。那济生肾气丸实际上桂附量还是增大了，又加了牛膝、车前，有的时候只写一个肾气丸，不写成济生肾气丸，而且有些桂枝、肉桂同用的这个肾气丸，也有写桂附八味丸，也有写肾气丸，所以这个就造成一些混乱。应该分清的用肉桂的这是桂附八味，那桂附八味呢它用量上已经和肾气丸不同了，桂枝、肉桂的用量比例增大了，几乎和这一组阴药的（用量）差不多了，所以它走向温肾壮阳，有脾肾同治，针对火不生土长期泄泻或者温肾壮阳治疗阳痿这一类，它不是水液代谢，不是温阳化气为主的，所以在运用当中这是应该要注意的。

　　在用肾气丸的随证加减变化的话，如果说肾阳不足较重，也就畏寒这个方面突出，应该增加温肾阳，温肾补精这些方面，像补骨脂、杜仲、牛膝、枸杞经常用来针对由于肾精不足、肾阳不足造成的阳气不足，腰酸冷痛，遇劳加重，卧则减轻，脚心痛，这类认为是精不足，而且它这种不是身半以下常有冷感，寒冷加重，增加温阳力量。当然由于它能够调节水液代谢的障碍，所以用于尿濒、遗尿方面可以结合桑螵蛸、益智仁，就包括像缩泉丸或者像桑螵蛸散这些来结合。如果阳虚造成一种精关不固，肾气不能固摄也可以增加收涩，芡实、金樱子、沙苑子都有涩精作用。小便不利突出，那原方肾气丸里边的利水力量小一些，所以济生肾气丸的利水力量大一些。面色黧黑是阳虚水湿、水气上泛，后来十补丸，根据金匮肾气丸加鹿茸、五味子的十补丸也是临床常用的。为什么加调肝药柴胡、芍药呢？这是我们一个课题，最早临床发现的用十补丸基础上，用补肾调肝结合，当时搞了一个药叫保元神，从十补丸思路来的，当时认为光治肾要结合调肝。光是面色发黑，面色黧黑、黑斑，加上有肾虚的特点，一般多（用于）中年妇女，当时发现使用也是中年妇女，用十补丸试一试，后来临床有些效。那结合了柴胡、芍药这类调肝的以后，它是能够使得你温阳补精的方法通过调肝疏肝药力能够布散，是考虑到肾精肝血濡养头面是靠肝的升发，肝的升发能够使肾精肝血濡养头面，所以十补丸基础上配调肝的药。用这个方法的确效果不错，先吃汤药后来作丸药，以后又做成口服液。一般来说它这个黑斑最多的那脸上弄得开始是小块后来是整个脸色非常黑，所以第一次就从这样一个病例，以后就多了，有一个本身还是弹钢琴的，成都歌舞团演员，黑到不能上街，而且我也的确也没有看过那么黑的。当时我的老大要学钢琴有人介绍她能够教钢琴，但是她不在学校教在她家里教，所以陪小孩到那里去了。因为人家介绍也是可以给她看一下病，就因为脸越来越黑不能参加表演，开始据她说是一些黑斑，以后就是整个脸色黑，仔细看原来黑的地方更黑点而已，所以整个用药用了一年多的时间，那就当时没有生产保元神这些，吃了汤药以后就配丸药，隔一段时间吃一点汤药。明显的颜色变淡，但这个病人呢虽然给我们很大的启发，但是由于太黑了，不可能恢复到她过去那样，能够戴个帽子上街，当时五十岁上下，后来由于她这个有改善。所以有一个也是自己开一个公司，一个经理，他太太了，那不是满脸而是产生了两块黑斑，慢慢在蔓延，所以也用这个方法。这个方法用呢，她带点断断续续的吃，明显可以缩小，但是最后额头这里那块黑斑缩小到最后剩一点怎么也消不下去。但是认为效果很明显，就是说嘴唇旁边的那块基本上消掉了。所以从过去说十补丸治疗面色黎黑，肾水上泛头面，这个从临床看是有根据的。所以后来结合中医生理教研室的我们一位教授，我们做实验，后来作为研究生课题，从实验指标各方面看呢，抗氧化这个作用是很好的，对皮肤SOD(活性的)影响，比较确实的。所以当时也一直在这个方面在使用，也配了口服液作为医院制剂一类的运用，这是结合它比较有名的附方十补丸。

　　作为肾气丸运用方面，它以水液代谢的障碍作为主要的，但后世作为这个方的演化方，包括我们刚才讲桂附八味这一些，包括十补丸证、济生肾气丸证这些结合起来，除了水液代谢障碍在阳虚加重畏寒肢冷，这个方调整用量也能用。阳痿遗精不孕方面这个报导也不少。实际上仔细看它很多实际用药的用量都经过调整。完谷不化，火不生土，这个方也能用，这个大多数用肉桂。这是后世运用的一个发展，原来的肾气丸主要用于肾阳不足，肾气不足，气化乏力，这是水液代谢障碍，主要用于这个方面。从《金匮》所用的出现五处来说都围绕这个，后世用法上扩大了，同时用的药也变化了，量也变化了，这个扩大治疗范围。

在使用注意方面，如果阴虚，虚热，肾阴不足虚火上炎，当然不能用，因为里面有桂附。肾阳不足、小便正常，这是指的原方，这个方如果一般的肾阳不足，小便正常说明水液代谢正常，那这是一种纯虚无邪。有水湿壅滞既使肾阳不足造成气化乏力水湿壅滞，那水湿壅滞还是因虚致郁啊，还是一个属于相对来说一种实邪。如果纯虚无邪这个方不适合使用，那用右归丸或者右归饮这类采取直补的方法。即使是这种纯虚无邪，肾阳虚是属于较轻的，用左归饮这类都可以。

右归丸

　　这个当然后面要说到用右归饮，用右归饮来讲，因为张景岳认为右为肾阳，左为肾阴，那就用来峻补。从功用来说温补肾阳侧重填精补髓，所以补力较大。它所以主治强调肾阳不足，命门火衰，它围绕这个命门火衰，那说明命门可以看作肾阳，叫命门火衰，肾阳虚的程度重。所以它反映出来就是全身阳气不足，加上生殖系统功能减弱，以及火不生土，脾肾阳虚，在泄泻方面。年老久病气衰神疲，年事已高，阳气就可以虚衰，畏寒肢冷，腰膝酸软，那这个(是)肾阳虚到一定程度的一种共性。阳痿遗精，阳衰无子，那涉及到就是肾阳虚或者精寒不育或者阳痿症。大便不实，严重可以完谷不化，那脾肾阳虚、火不生土。小便自遗，这里涉及到，小便自遗阳虚涉及到固摄作用，温摄就是肾司二便。所以这组症状你看很少出现，很少强调水液壅滞，所以主治证范围和肾气丸原方的主治范围相差很大。它强调命门火衰，肾气丸实际上体现肾阳不足，水液不化，这是它们的区别。另一方面用药方面是去掉了三泻，用肉桂，桂枝改为肉桂。而且增加了一些血肉有情之品鹿胶之类的和温阳补精摄精的菟丝子以及杜仲、当归、枸杞这样相配补益力量很强，有的说它峻补，峻补无泻。所以这个方运用的时候基本上是纯虚无邪，也是纯虚无邪的特点，同时不宜久服，脾胃虚弱的或者挟湿，有水湿壅滞都不适合，所以实际上右归丸往往是作为肾气丸的附方或者在后面的二类、三类方剂，我们这个教材主要作为三类。实际上它们功效差别很大，在临床上作用的区分一个是肾阳虚的程度，一个是涉及到的强调水不化气，还是强调火不生土，这方面一个是命门火衰，一个阳不化气，这个侧重比较清楚的。

当然右归丸体现的配伍特点，阴中求阳，纯补无泻，针对纯虚无邪。

第六节阴阳双补

下面我们讨论补益剂最后一节阴阳双补，阴阳双补也要看它一个，在这里提出一个相对，我们前面说到不管是肾气丸、右归丸实际上都是涉及到阴阳双方。它主要指的就是说从病机来说，阴阳两者的亏虚基本上相当，很难区分属于谁为主，尽管有时候临床上还是侧重在哪个方面。你比如说地黄饮子，地黄饮子整体比较来讲反映出来的症状和用药来讲，阴阳两虚还是侧重于阳不足，阳（虚）更多一些。肾阳不足，虚阳上浮，但是呢就是阴阳双方亏损来说都是比较严重，这叫阴阳双补。前面虽然像肾气丸阴阳都用，但是在主治里面，肾阳、肾气不足，阳不化气，这个比较突出。而涉及使用的治法和用药方面技巧，为了适合它不至于化燥，为了适合它久服，所以在用量和选药上有些技巧特殊，所以在阴阳双补这个方面，应该说这类它是两方面，基本上阴阳两方亏损都较严重。所以用药上双管齐下，这里根据临床的使用情况，我举具有一定代表性的选用地黄饮子。

地黄饮子

　　说到地黄饮子这是个二类药，这个方在分类上历来有点不同，过去放在治疗中风，治风剂，治风治内风。那如果（是）内风，应该涉及到一个肝阳上亢、肝阳化风。这个方里用药没有息风药，基本没有息风药，而是以补益为主的，补益和开窍结合，化痰开窍补益而且全方补益力量较大，所以放在补益剂，近几年来大家认为放在补益剂比较适合，前些年七八十年代都要放在治风剂里边，所以在分类上有不同看法。在主治证候分析，病机是阴阳两虚，作为窍，心窍，虚阳上浮，痰浊随之上逆，心窍闭阻，舌为心之苗窍，所以造成了舌强不能言，痰浊随着虚阳上浮闭阻心窍这样造成。主要症状舌强不能言，足废不能用，喑痱证。那这个造成由于阴阳不足，下元虚衰，这里包括肾阳的温养不够，肾精的滋养不够，所以可以脚废不能用，带有这种痿弱，行步极度乏力，有这个特点。这是由于失于濡养和温养，下元虚衰阴阳都不足。那你从它这个整体表现来看，这类病人作为地黄饮水子证还是畏寒为主的，可以怕冷，特别是下元虚衰，腰膝痿软同时是冷感。舌强不能语，我们说了是痰浊上泛，上泛是由于阳不足以后虚阳上浮。所以既有舌强不能语，又兼有面红。所以它形成一种上面有热象，下面有寒象。下面寒象是阳虚失温，肾阳虚到一定程度，虚阳上浮，面红。痰浊随着虚阳上浮，本身肾阳不足不能温阳化气，会产生痰浊，有这个体质特点。所以上下同病反映出舌强不能语，足废不能用，从两者的结合本质上是虚，本虚标实，标实有痰浊闭阻。但是现在来看不同的教材、参考书，对于这个面赤的解释有两类，比如说面赤有的看作虚火，有阴不足才能产生虚热。也有看作作为虚阳上浮造成，为什么呢？如果虚阳上浮，严重程度要超过阴虚生内热，所以现在报导一些病案，一些人们看法这个可以用于中风。而且这种情况出现往往容易脱，容易产生内闭外脱。既有痰浊闭阻，又有阳气上浮以后就要脱，本身他面红出汗。所以它既有一个阴阳两虚，又有一个虚阳上浮，兼有痰浊这个特点。外观表现上发作的时候，它可以有上热，上面面赤，甚至于由于烦躁虚阳上浮；下寒，腰腿既是痿废，足废不能用，而且可以有冷感，清冷。看起来比较复杂，实际上本质上是阴阳两虚，这是地黄饮子（的）病机分析，下元虚衰包括阴阳两虚，痰浊上泛，这是它的一个病机。

　　那作为这个方来讲，它补肾，温补下元，要从阴阳两方面入手。君药是阴阳双补的两组，熟地、山茱萸、肉苁蓉、巴戟天。熟地、山茱萸可以填精补髓，那是滋补肾阴为主的，肉苁蓉、巴戟天也能补肾精，侧重在温肾阳，它温肾阳的温壮肾阳这个特点。这两方面结合，阴阳双补，是方中主要的结构。那作为臣药来讲，附子、肉桂在这里同用，当然温阳力量加强了，附子、肉桂在这里它和五味子相配合有一种温摄浮阳作用，五味子酸收，有温摄浮阳作用。石斛、麦冬是养阴的，它是养肺胃之阴的，所以和熟地、山茱萸这类滋补肝肾之阴，下焦之阴的这个不同，也体现了一种既能有清虚热，又能够体现先天后天同补。这个方里菖蒲、远志和茯苓是用来祛痰开窍，菖蒲、远志是开窍常用的，同时远志能祛痰，菖蒲能够有化湿，所以既能祛痰又能够开窍；茯苓针对水湿停聚产生痰是治本，可以健脾，祛湿消痰。作为姜枣调和脾胃作药引子，调和气血。所以总体结构来看，温补力量较大。当然用这类药还要看它阴阳亏损的侧重情况，整体上温阳为主，药性偏温，所以针对了虚阳上浮、痰浊上逆，闭阻心窍。这个成为治疗中风的又一个类型，临床常见的出现中风证以后又一个类型，阴阳两虚、痰浊上泛，有虚阳上浮这个特点。所以方中的五味子当然有些人看法说这个证很容易脱，阴阳两虚到虚阳上浮要脱，出冷汗、面赤、面红，而且描述舌强不能语，足废不能行。像这个呢，足废不用，它有中风以后兼脱这种特点，所以五味子、麦冬如果出汗，有气短，可以结合人参，也有这样的一个认识。所以这种证型实际上中风证当中也有，中风证不等于说就是像镇肝息风一类。挟痰的正好是像这种滋阴潜阳，单用滋阴潜阳这种不够的，加上以这种虚为主，虽然虚实挟杂有痰浊上泛，是以肾虚为主的，这类证型以地黄饮子，这个病例报导，侧重这方面比较多。

　　所以从配伍特点来讲，标本兼顾，上下并治，但是以治本治下为主的。

　　从辨证要点，都是一些代表性症状，喑痱证这个舌强不能语，足废不能用，足冷面赤，反映出证候两个方面。一个肾不足，肾阳不足为主，面赤，虚阳上浮。随证加减，如果光是脚废不能用，那不需要开窍；如果说喑痱证阴虚为主的，桂附可以可以去掉，这个灵活的。它反映出来的几个方面阴阳两虚刚才说有侧重啊。那作为地黄饮子原方是以阳不足为主的，那阴不足为主的那相应的它有虚热，那桂附就可以不用了，如果痰浊上泛以痰火为主的，那桂附不能用，要清化热痰的。我们说具有气虚特点的这个方加人参更好，这是在报导讨论里有个这样看法。

　　这个方运用偏于温补，从病机来说，阴阳两虚偏于阳不足。但是如果说气火上升包括阴虚，虚火比较突出的都不适合使用。

补益剂我们就讨论到这里，整个学习应该是以一类方为主，少量的二类方。

第八章固涩剂

　　下面第八章固涩剂。从固涩剂的定义来看，它和补益剂不同，固涩剂在总论，就是它的一个概述里，学习的时候要注意一个问题，固涩剂和补益剂有区别。固摄剂很多都和补益药物相结合的，所以都是以虚证（为主），都偏于虚证。那固涩剂和补益剂有什么区别呢？首先固涩剂药物的使用是以固涩药为主的，在方里或者有些药既能补益又能固涩，或者有些药就是固涩为主，以这个为主的，这是第一个和补益剂不同，补益剂补益药为主。第二个它治疗的基础物质的不足，补益剂治疗的气血阴阳的，以气血阴阳为代表，基础物质的不足，固涩剂也涉及到气血津（精），包括肾精，还有津液这些不足，不足在于什么？补益剂往往是一种无形的消耗，在慢性疾病过程当中一种无形的消耗为主的。而固涩剂是气血津精滑脱散失的这类证候，这种滑脱散失是有形的消耗，是看得到的。当然出汗了，自汗、盗汗，或者肠滑失禁泄泻，久泻久痢，像久咳肺虚肺气耗伤，肺气失敛，那造成久咳、喘啊你看得到。还有包括像遗精、遗尿，或者月经过多，带下量多等等这类都是一种气血津精有形的滑脱散失。这是它证候的一个特点，有形的滑脱散失。

　　那分类呢，我们一般是针对它滑脱散失的基础物质的不同种类来分，分为五类，有固表止汗，敛肺止咳，涩肠固脱，包括涩肠止泻，涩精止遗、固崩止带。这方面选择一些代表方，各类都是一些或者常用方、代表方，当然不可能面面俱到，但是重点选择一些，在运用注意的时候一般纯虚无邪的时候使用。这个是相对的，就是正虚，滑脱失禁这个为主的。无邪首先基本没有外邪，或者它作为以正虚滑脱失禁为主，正虚之后比如产生湿浊，产生这些，这个还是要结合既扶正又要解郁，还要使它排出病理产物，但是这里一般都说纯虚无邪，多指外邪为主。

　　下面我们分节，各节选一到两个代表方。

　　我们先休息一下。

第49 讲固表止汗：牡蛎散敛肺止汗：九仙散涩肠固脱：真人养脏汤四神丸

好，我们开始上课，上一节课讨论到固涩剂的定义，固涩剂和补益剂的所适应证候的区别，它主要针对的是气、血、精、津的有形的一种滑脱散失，所以以固涩的方法为主了。在使用当中呢，一般是以虚为主，无邪的时候使用。

第一节固表止汗

下面第一节是固表止汗，固表止汗以牡蛎散作为代表了。它适应的病证，固表止汗剂的话，适用于体虚，卫外不固，属于阴液不能内守导致的自汗、盗汗。

牡蛎散

　　牡蛎散这个方呢，是Ⅰ类方。这在治疗汗出，固表止汗方面这个方很有代表性。

　　它既可以用于自汗，又可以用于盗汗。所以学习牡蛎散呢，（学习）它的形成这种机理的病理过程是重点之一，这是很重要的，（这样）才能体会它的用药。这个牡蛎散证它首先一个前提往往自汗日久，体虚初期可以是气虚自汗，但用到牡蛎散首先一个前提它强调自汗日久。所以从短气烦倦这个表现呢，这是比较精练的，一方面病机反映出气虚，短气，容易倦怠乏力。而且呢像自汗日久，那自汗日久这个是反映出，白天突然醒了出汗是自汗特点。阴虚盗汗，汗出夜卧尤甚。本来有自汗，又有盗汗因素，到晚上当然出汗就加重。心悸惊惕这是一种心阴不足以后，心阳失去潜藏，心阴不足，阴不能涵阳，心阳偏亢。舌淡红，脉细弱，这个反映有气虚加阴血不足。我们这是把自汗、盗汗分解开来，根据主治分解开来看这个症状。但这个病机呢，它是一种整体的，彼此影响的。

　　怎么造成的过程呢？它有一个发展变化的过程，有内在的一个病理机转。气虚自汗它是主要表卫不固，自汗日久以后，造成心阴的耗伤，汗为心之液，心阴的耗伤，随着汗出心阴耗伤，心气进一步也可以受损，从这一点来说，它加重气虚。同时汗为心之液，心阴耗伤，阴不足阳亢，那心阳偏亢，心阳失潜，使阴阳两者维系的这个平衡关系进一步打破，阳不敛阴，偏亢，造成盗汗。这个时候是由于阴不足而阳偏亢导致的汗出，那这类汗出呢往往偏于晚上出，睡了出。所以这是盗汗。那盗汗发生，后面还可以继续啊，自汗日久又引起兼有盗汗因素，那这样加重汗出，白天就有汗出，入夜尤甚，到晚上因为又加盗汗因素加重汗出。耗气，心气耗散随着这种加重的汗出，随着汗出，心阴受损，又会造成进一步的恶性循环。所以实际上它自汗日久是个很关键的。所以这个方在临床使用的时候首先它不是说有自汗或者盗汗，时间较短，是较长。它这个病机有个气虚表虚不固的自汗，和阴虚阳失潜藏偏亢这种盗汗的病机，可以同时出现。所以首先这个病理机制要了解了。因为从主治来看，它自汗和盗汗，本科同学初学时候因为学《诊断学》的时候把自汗、盗汗，分得非常清楚。内在一个相互影响，气虚到阴虚，相互影响的继发过程。这个光从主治几句话没反映出来，所以实际上这里头有这种自汗日久以后，气虚引起了阴不足，那心阳失潜，再继发了盗汗，以后可以恶性循环，加重。这是牡蛎散的一个病机的过程。

　　那作为治疗汗出就要固表，作为益气固表针对了气虚不能卫外固摄，那心阴不足，心阳失潜呢，心阳偏亢呢，我们要益阴潜阳。还继续在汗出呢，要敛阴止汗。所以这个方是体现了三方面兼顾，既有收敛阴液止汗，这个方法是自汗、盗汗都适用的。又益气固表止汗，又有一种滋阴潜阳，滋阴潜阳针对心阳偏亢的，这个调节阴阳来达到止盗汗。所以应该说三个方面兼顾的。这个方以牡蛎为君，牡蛎在这里起两个作用：一个它可以滋阴潜阳，针对心阳失潜，心阴不足；另外一个方面它有收涩止汗这个作用。所以两方面兼顾作为君药了。黄芪看作臣药，益气实卫固表，治气虚的，针对气虚自汗特点。当然像到自汗、盗汗日久以后发展到这个阶段，只能说它这三方面机制，汗出很多要固涩，因为它基本没有外邪，纯虚无邪了。再加上心阳失潜偏亢，要考虑，出汗呢，固表，所以几个方面兼顾。这个黄芪固表止汗。用麻黄根它主要有止汗作用，麻黄根侧重还是一种收涩止汗。浮小麦既能养心气、养心阴，气阴兼顾的，也有敛汗作用。当然我们运用一般用浮小麦，带有收涩作用。这个就是一般小麦、生小麦可以有疏肝作用，这里一般用浮小麦了。当然你要疏肝养心阴这类，有些现在也就用小麦，当然习惯上浮小麦敛汗作用好一些。这是麻黄根、浮小麦作为佐药。说到麻黄根止汗呢，实际上有类似节的止汗的道理，麻黄不是有说法要去节吗，因为节要止汗，所以实际上就是说可以这样看，一个麻黄下面有根，每个当中有节，按照全息的那种思想，局部是整体的缩影。那就是说每个节那一节，节相当于那一节里面的根，从整体来说根就相当于一个大节的那个下面节的地方。所以根据那个推断，根可以止汗，节也可以止汗的了。所以为什么用麻黄过去要去节，用它发汗就要去节，如果说带节发汗力量和缓一些。

　　所以牡蛎散这个方体现在治疗汗出方面应该说是三法并用，既有固涩收敛，在固涩剂了；又有个滋阴潜阳；又有益气固表。

　　在运用方面呢，辨证要点就体现出首先一个汗出，自汗、盗汗都可以。它涉及到气的不足，气虚失固，同时心阳失潜。所以把心悸、短气作为它主治方面一个基本根据。可以用于自汗，可以用于盗汗。那当然在临床所见具体的病人的证候里，它可以有侧重。如果自汗明显说明气虚程度这个较多，那黄芪用量可以大，还可以（加）人参、白术增加益气（作用），使全方成为益气固表和固涩止汗相结合的。阴虚如果明显用牡蛎滋阴潜阳，再生地、芍药这个可以使它增加益阴的作用。穞豆衣、糯稻根这类也有收涩止汗作用。

　　牡蛎散和玉屏风散进行比较。玉屏风散是一种基础方，临床也很难得就是就单这一个方，所以最近到处我看贴的防治非典的方很多都用玉屏风散。这个利用它这个基础方、固表防御外邪，它是个基础方。牡蛎散是常用方。玉屏风散（是）基础方，针对的（是）一种比较单纯的基础病机，基础病机就（是）气虚表卫不固，自汗或者反复抑郁，易感外邪。这是气虚表卫不固是它（的）核心。牡蛎散这个常用方，那涉及到气虚表卫不固，自汗日久以后又继发这种盗汗产生的基本因素，盗汗产生的基本因素是一种阴虚阳亢，长期出汗心阴不足，心阳失潜，心阳偏亢以后造成自汗、盗汗并见的这种汗出，时间长，往往还量多，反复发作，病程很长这个特点。所以它不是一个单纯的基础病机，是个复合的。这是一直主治功用就相差很大了。

固涩剂呢包含了很多小方子，代表了气、血、精、津滑脱散失的各种情况，各类物质了。

第二节敛肺止咳

第二节，敛肺止咳呢，一般这个九仙散都把它当Ⅲ类方。为什么当Ⅲ类方呢？有不少书里还（有）不少的专家认为临床像九仙散这类对肺敛肺只能作为一种治法，辅助治法用在里面。作为咳来讲，往往纯虚这种咳嗽很少，往往兼夹外邪。或者兼外邪，或者有病理产物，尽量地不用敛肺（这种方法）。所以基本上历版教材，都有止嗽散代表一种治法，放在Ⅲ类方，所以是不作讨论了，了解一下它这个也是收敛肺气，以收敛肺气止咳为主的一种治法。

第三节涩肠固脱

　　第三节，涩肠固脱。这个在临床上这类证候（的）适用病证是属于脾胃虚寒，脾胃阳气不足。不管泄泻、痢疾最后都走向虚寒，形成一种肠滑失禁。那泄泻你不管是属于协热下利，或者你协热下利偏热邪了，或者有的伤食，或者寒湿，造成各类泄泻。由于随着泄泻（的）过程当中，阳气阴津的耗散、散失，最终都会殊途同归，走向虚寒泄泻。痢疾也（是）这样。我们对痢疾的分类来讲，中医辨证，那大的来讲，湿热痢最多。如果热毒偏重那当然血痢、热毒痢，另外还有寒湿痢。从阴阳分湿热痢、寒湿痢两大类。但到最后日久了，成为慢性痢疾到后期都是转向虚寒痢了。那这个时候都会产生滑脱失禁这种常见的转归。所以脾胃虚寒泻痢日久，达到肠滑失禁这个阶段适合用涩肠固脱的方法。

当然我们说涩肠固脱过去叫涩肠止泻了。由于涩肠止泻这个泻这个字很难区别（是）久泻（还是）久痢？好像都容易理解作久泻。用固脱往往容易误解为脱证，这实际上是肠滑失禁而已。在临床上这类证整体状况并不一定很严重，反映在肠滑失禁，性质属于虚寒。所以你像四神丸这一类，有些病人几年、十年、二十年他都可以有这个，那整体的生活的影响并不是太大的。它主要反映在局部的一种肠滑失禁。第一个，真人养脏汤是Ⅱ类方，四神丸是Ⅰ类方，这里讨论两个方。

真人养脏汤

真人养脏汤是脾肾虚寒，而是以脾阳虚为主的。因为真正脾肾虚寒构成的这个临床表现来看，那肾阳虚就涉及的面更广。这里脾肾虚寒涉及到的围绕着以中焦虚寒，脾胃虚寒为核心，涉及到肾。五脏之伤穷必及肾，那内寒更重。而且由于它到滑脱失禁了，到滑脱失禁这种情况，一般都称为脾肾虚寒，火不生土。所以从临床表现呢，它有一组中焦虚寒的基本表现了。腹痛，喜温喜按，阳虚气必少也，倦怠食少。作为中焦虚寒证进一步发展到脾肾阳虚证，很容易向这个，火不生土以后，下利清谷，甚至于完谷不化这类发展。作为真人养脏汤证，是较重的肠滑失禁。所以说它泻痢无度，有的书上说的甚至于日数十行，就是泻痢次数很多了，以致于达到泻痢肠滑失禁，气机下陷，到脱肛坠下，伴随脱肛。这是脾肾阳虚，以脾胃虚寒为重点，涉及到肾阳的不足，火不生土。舌淡苔白，脉迟细是阳虚的一般表现。

　　这个方从治法方面，温补脾肾，和固涩，涩肠固脱相结合。相比这里要讨论的两个方，真人养脏汤的固涩力量较强，因为它君药用了罂粟壳，罂粟壳有较强的固涩作用，而且它这个固涩作用也能够涩肠止泻，除此之外，收涩像肺气、肾精这类，它（有）比较广泛（的）收涩作用。这个方里作为君药主要（是）涩肠止泻。用量又很大，这是罂粟壳了。当然现代很多不主张，有些地方要开这个药它还要批准。因为这个不是说病程很快的，也容易造成上瘾，对它（产生）依赖性。这个就像是吃火锅一样了，有些火锅为什么特别四川火锅很有名，为什么吃了还想吃？有些店呢，特别八十年代出现这个现象了，有人跑得很远的，一个城市很远就到那个店里去，重庆过去这个情况突出，那里面就放了罂粟壳啊。特殊，那个味道好啊。他有吃别处的，好像没这里吃得舒服，总想这里的。所以这类药不能常用了。涩肠固脱来说，它即使无邪时使用也不适合久服。肉豆蔻、诃子这两个药作为臣药，增强固涩作用。肉豆蔻擅长涩肠；诃子的固涩，它收涩的范围很广，它能够涩肠、能够敛气、能够涩血、也能够涩精，这类配伍各方子里比较多的。所以肉豆蔻、诃子来说，肉豆蔻可以温脾胃，可以暖肠，有温中阳的作用，同时又涩，可以温涩结合。用肉桂、人参、白术作为一组，是考虑到长期的泄泻，泻痢无度到达脾肾虚寒，那肯定气虚到一定程度了。所以用人参、白术、肉桂温阳益气。整个方君药、臣药，主体是固涩为主的，固涩力量很强。相应的涩肠止泻方里这个方呢固涩力量最强。当然针对虚损，人参、肉桂、白术共用，温阳益气健脾，恢复脾胃功能。当归、芍药是考虑阴血不足，长期泄泻，阴血肯定不足。所以体现了气血双补，和人参、白术、肉桂气血阴阳兼顾。这个方里用点木香，那中医配药往往这样了，以涩为主，也要怕涩滞太过，用点木香它能够疏理气机了。一般这个方里（用量）较小了。既有止痛作用，又疏理气机，不会收涩太过。用甘草，既能够增加补气作用，也能调和药性，作为佐使药。

　　所以整个这个真人养脏汤呢，它的特点是以固涩为主，益气养血扶正为辅的。固涩力量比较突出，所以标本兼顾治标为主了，这个方强调它治标为主。就是说固涩力量是主要的。脾肾同治，因为是脾肾阳虚，肉桂能温肾阳了，肉豆蔻主要温脾阳，加温涩。人参、白术都是补气健脾益气。所以它是脾肾兼顾治脾为主的。标本兼顾指的是涩和补的关系，脾肾同治那在温补范围内是一种补脾为主的。整个以涩为主，收涩药为主的，涩中寓通，收涩补益当中，涩中寓通，但是尽量不使气机阻滞，木香它有一个使全方涩补而不使气机阻滞，有这个特点。

运用当中，主要用于大便滑脱不禁了，腹痛虚寒型的，喜温喜按。至于食少神疲，舌淡苔白，脉迟细，（这是）气虚、阳虚的一般表现。脾肾虚寒重的，那就是说畏寒怕冷严重，范围广，除了肉桂，还可以加附子，温阳力量更强。伴随脱肛可以黄芪、升麻同用，这也是结合了补中益气像举元煎这类的一种使用方法了。如果泻痢虽然久，还有积滞的，一般积滞明显都不宜使用固涩太厉害（的）。它这个说的湿热积滞当然更不能用。

四神丸

　　涩肠固脱第二个方是四神丸。四神丸是个很有名的方了，它主治五更泄，又叫肾泄。五更泄的病机呢，是属于脾肾阳虚。教材一般都谈到脾肾，脾肾阳虚，以肾阳虚为主，这侧重要肾阳虚为主。因为它有个五更泄泻这个特征。那这个方有些从它用药看呢，还有从一天黎明当中的阳气特点涉及到肝所以才用吴茱萸了。所以它的虚寒呢，即使脾肾阳虚也涉及到肝肾虚寒。那为什么五更泄泻了？一般机理认为呢，作为阳气萌动升发应该是丑时，子丑寅卯的丑时。阴寒盛从理论上推算应该是子时了，但实际上属于北半球最冷的时候，阴寒最内盛的时候是丑时，子丑寅卯（的）丑时，相当于我们黎明前那段时间，这时候阴寒最盛，阴极而阳复，阴寒最盛的时候正是阳气、少阳之气要开始的时候。那本来应该说是少阳之气升发，肝气萌动。由于阴寒内盛，这个时候呢，肝气不能就是正常按一天一天相当于一年了，正常这种升发、萌动。阴寒到时候是极盛，开始可以有微微腹痛，随着要升发的开始，那就感觉要泄泻。这种泄泻可以轻度隐隐作痛，开始要泄泻。所以它和肝肾关系阴极，阴寒最盛了。正常情况下少阳升发，但这个时候升发由于肝肾虚寒肝也受到虚寒影响，萌动乏力，所以有些医家认为啊，肠道阴寒之物，停滞不通，微微有点痛，等到肝的萌动，它会产生疏泄，造成这个大便泄泻。它伴随的五更泄泻往往腰酸肢冷，一般的阳气不足情况。腹痛喜温，脉沉迟无力来反映出肾阳不足。而且到丑时这个时候的泄泻反映出开始有肝的萌动，但受阴寒的影响。脾虚失运是平时有时不消化，不思饮食，神疲乏力，舌淡，苔薄白，这是反映脾虚，所以加起来这个脾肾阳虚，以肾阳不足为主的。所以对五更泄的机理很多方论里都涉及到，有的谈那就是脾肾，特别肾阳到五更阴寒特别盛，那这个时候要泄泻。阴寒内盛它为什么五更呢，它就阴寒内盛这些浊阴蓄在肠道，它不一定五更正好这个时候就动，这个时候是少阳升发开始的时候，所以往往这个时候开始有腹痛、泄泻，所以有很多这样认为了。我们一般教材里这个问题，肝没涉及到，像《方剂学》就是高级丛书《方剂学》里涉及到肝，提到肝的虚寒，不但脾肾虚寒而且肝肾也虚寒。少阳升发萌动对这个泄的关系呢，有一些方论里涉及到，但总之呢，肝脾肾三脏作为虚寒来讲，这是共同的。因此治法方面呢，就要涉及到脾肾为主，照顾到少阳升发。这是它选药的一个根据了。

　　这张方功用体现在温肾暖脾，脾肾同治，涩肠止泻。这个涩肠一般固肠，收涩力量并不大，以温为主，全方。不像前面那个真人养脏汤，以涩为主。温脾肾，是以温肾为主的。所以这个方里君药、臣药补骨脂、肉豆蔻结合体现出，补骨脂的温肾和肉豆蔻的温脾涩肠相结合。这两个又叫二神丸。四神丸实际上（是）二神丸和五味子散相合了。补骨脂和肉豆蔻温脾肾涩肠止泻，最早是个基础方，是治脾肾阳虚泄泻，就是一般脾肾阳虚泄泻。吴茱萸和五味子呢，叫五味子散。过去就用这两味药治疗五更泄。五味子散是在四神丸之前用来治疗五更泄的。吴茱萸能够温肝肾，入肝经、肾经，也入胃经了。能温肝肾，又能够疏肝，那用在这里什么道理呢？补骨脂、肉豆蔻好解释。吴茱萸在这里方解当中，往往是个疑点，应该说它本身能够温肝肾虚寒，同时吴茱萸的疏肝能够使得肝木不克伐脾土。它有腹痛，肝肾虚寒，脾肾虚寒。那脾阳一虚，运化无力容易造成肝脾不和，肝木乘虚要克伐脾土，疏肝使它不克伐脾土，有这个作用，再加上它是可以有温里祛寒作用了。疏肝实际上也反映一种帮助少阳的升发，有助于脾的升清。那从肝脾的角度上，升清的角度上，帮助治疗久泻。五味子有收涩作用，收敛，有涩肠作用。所以这个方四神丸针对了五更泄泻这种时间特点，反映的脾肾阳虚，特别肾阳虚，这个特点。运用的补肾为主，结合了涩肠。这是这个方一个特点。

　　这方用法上呢，因为四神丸加姜枣，姜枣同煎用枣肉为丸。它是把姜枣单独煮，煮到水要干了，把枣汁取出，枣肉作为赋形剂，枣肉里有姜的成分了，把这四个药做成丸药，是这样服用。在服法方面要注意，临睡前服，这个也是一个保障疗效的一个要求。不是像其他你比如泄泻可以其他时候（服），好像饭前服那使得它作用下部，不是这个。临睡前服，认为用淡盐汤大概是为了引导入肾了，考虑本来阴寒内盛，你若临睡前吃那个药可以保持一夜中间持续发挥这个温脾肾止泻作用。近些年人们作过临床观察，这个观察挺细致了。用四神丸和四君子汤结合用，怎么结合用呢？临睡前吃四神丸，早上起来吃四君子汤，就这两个药，两张方，这是一个治疗重点观察的组。还有一个对照组，对照组干脆就把四神丸、四君子汤合在一块熬，作为一付药，一日三次，就不要求你规定时间，你早上或者是临睡前（服）。而结果呢，从临床观察疗效和相应的自觉症状，和相应一些观察指标啊，四君子汤早上服，四神丸临睡前服这组效果明显的好，还有统计学的意义。这个人们专门观察这个了。所以古人所讲临睡时候服，有它的一定道理。尽管那个时候解释，当然一个晚上本来阴寒内盛，这个温脾肾方吃了以后，（可以）保持一个晚上效果好，过去这样解释。这是服法当中要注意。

　　真人养脏汤与四神丸功效比较呢。真人养脏汤以固涩为主，兼以温补脾肾，而且温补脾肾里它是一个脾肾阳虚以脾为主的，脾阳虚为主的，所以它是兼以温补脾肾，立足于温脾为主，温补脾阳为主的。四神丸是以温为主，涩肠为次的，所以它主要是温肾为主，兼以暖脾涩肠。在温补方面是考虑的（以）肾为主。温涩方面呢，也是温为主。这两个都有涩肠止泻作用，都是治疗慢性的久痢久泻，或者是久泻。但从治法角度呢，有这个差别。

　　在运用方面主要用（于）五更泄泻，当然运用的时候要根据阳虚的程度，可以结合理中丸或者结合附子、肉桂。就是（根据）脾肾阳虚程度，它是温肾阳为主啊，补骨脂。也可以阳虚重，当然附子、肉桂选择运用了。或者增加理中丸那就脾肾，温脾肾力量都大一些，这个可以作为一个治五更泄的基础方。涩肠固脱以这两个方为代表就讲到这里了。至于后面涩精止遗，固崩止带呢我们下一次接着再讨论。

第50 讲涩精止遗：桑螵蛸散固崩止带：固冲汤固经丸易黄汤（一）

好，我们开始上课。固涩剂前面讨论到第三节了，第三节涩肠固脱。

第四节涩精止遗

第四节是涩精止遗。适用病证它是属于肾虚失固，精关不固的遗精滑泄，所以涩精止遗。那从病位呢，以肾为中心，包括了精关不固和膀胱失约两个方面，都直接属肾气的主司了。

桑螵蛸散

　　我们选用的方在这里是以桑螵蛸散这个Ⅱ类方作代表。桑螵蛸散从它主治证候的病机来看，是心肾两虚。所以它从肾的精气不足来讲，是个本，涉及到心肾不交，心肾两虚，从肾来讲，反映精气不足，肾精不足以后肾气的化生必然受影响。肾气虚了以后，可以膀胱失约，肾气要司关门开合，所以产生小便频数。膀胱气化不利，清浊可以不分，尿如米泔。膀胱失约可以遗尿。作为肾气不足，对肾精失去封藏，也可有遗精、滑泄了，这作为肾方面。作为心来讲，主要反映心气的虚弱。那作为一组症里边，心神恍惚、健忘，那这也反映了一种心气不足的表现。那心肾两者是水火之脏。正常情况下，水火应当既济，心肾相交，具体反映在心神要控制肾精，神要驭精，肾精又是心神保持正常的物质基础，精要养神。现在心肾两虚，心肾不交，两者相互的一种滋生促进控制作用，这个平衡打破，就构成精不养神，神不驭精，这样一种相互形成恶性循环的机制。越是这种遗尿、遗精的发生，本身也使心的神气更加虚弱。心的神气虚弱，更不能控制下元的肾精。古人说“心动则神摇，神摇则精泄”，说明心神、肾精之间的正常的一个联系了，这种联系打破了，就形成这类的心肾两虚的心肾不交证。

　　那针对这种情况呢，治疗方法要调补心肾，既要分别的针对心神、肾精的治疗，同时要恢复它交通心肾，恢复它两者正常的协调平衡。桑螵蛸是作为君药，历来是一种补肾固肾止遗的一个常用药。桑螵蛸、龙骨、龟甲相配，君药、臣药相配，构成了一个常用的涩精止遗的一种结构。龙骨擅长于收涩，它既能收摄肾精，也能收摄心气；龟甲能够滋阴补肾，也有收涩潜阳这种作用。用人参、茯苓、当归，人参说它能够补五脏了，它擅长于安神定志，茯苓自身也有安神作用。当然在这个方里边，如果不是用于像清浊不分，用于涩精这一类，可以用茯神，当归配合人参益气养血补虚。菖蒲、远志这一组是中医常用来交通心肾，常用的一种组合，交通心肾常用的组合。所以这样一个桑螵蛸散的结构就反映出它是以这种收涩为主，结合了调补心肾，这是临床治疗这种遗精、遗尿一个常用方了。

在临床运用方面，辨证要点，它主治当（中）主要是尿频，或者遗尿、遗精。用这个方，它伴随一组神不驭精，心神不足这个表现，心神恍惚，有些引起心气血不足，还可以有心悸怔忡，或者是一般面色偏淡，面白无华，他舌象舌淡苔白，脉细弱，也反映了一种气血不足。在临床运用方面，这个方增加一些温肾，常用来温肾缩泉的一些药，可以增加固摄作用。像益智仁可以温肾也能固摄，覆盆子也常用于涩精止遗的一个常用药。如果心气虚，心神不安，可以加枣仁、五味子，收敛心气，养心安神。侧重于遗精呢？增加涩精的药，山茱萸和沙苑（子）、枳实，在涩精止遗这个常用的。但作为这种尿频，或者遗尿不固，可以有下焦湿热，或者相火妄动这类可以遗精，如果造成是下焦湿热，或者有虚火的这个方不能用。

第五节固崩止带

下一节是固崩止带。这一章的方Ⅱ类方偏多，小方、Ⅱ类方偏多。固崩止带里，它有些Ⅰ类方，有一些比较有名，临床确（切）疗效的方。从选方来看，从六版以后，六版到现在七版，比过去相对重点方多一些。这类方适用病证是妇女的血崩暴注，漏下不止，那包括了一些现在像功能性子宫出血啊，月经过多，月经量很多。止带，包括赤白带下。

固冲汤

　　下面有个Ⅰ类方，固冲汤。固冲汤这个方，是临床一个疗效较好常用方。这个方主治的冲脉不固，血崩，月经过多，漏下不止，这类涉及到脾肾两虚。肾虚反映出肾精不足，这样肾气不固，肾气化生肾精了，所以反映出有一组肾虚表现。肾精不足，腰膝酸软。肾精不能濡养头面，肾精、肝血都是正常情况下靠肝气的疏泄，上于头面，那他可以头晕肢冷，发生肾气不足可以有肢冷。脾胃气虚呢，不固摄，有一组脾虚表现，气短，神疲乏力，舌淡，脉微弱。脾肾失去固摄，肾气不固，脾虚不固，就可以加重这种冲脉不固的崩漏，因为冲为血海。那作为妇科这类病，往往涉及到冲任的比较多，我侧重提法上提冲任，实际上也就说一种肝不藏血，脾虚不固摄，肝不藏血，肝为血海，冲也为血海。所以实际上按五脏来说，脾虚不摄，本质上脾虚不摄，加上由于像月经，或者是妇科这个方面都和下焦的肝肾有关，所以这里和肾虚不固也有密切联系，是脾肾的同病。特别是像这里还涉及到一些学术思想问题，这个方是《医学衷中参西录》的。他在治疗这类病证当中，他喜欢从肝肾入手，这类如果说是虚证不固摄，在他以前过去更侧重是补脾来摄血为主，他认为要结合补肾，他特别擅长大剂量用山茱萸，这是他一个特点。所以有一些比较疗效好有名的方，当然我们传统中医的一般理论的解释之外，你还要结合这个医家他擅长用药的一些特点。

　　他把这个像山茱萸和一些比如龙骨、牡蛎这三个，你要看他使用，他经常这个结合使用，用在出血上，他喜欢擅长用较大剂量的这三味药，结合运用。所以所谓固冲，从冲为血海这个角度来的。本质上来讲，应该说这个证候脾虚不固，肾虚不固，这两个脾肾不足，这是病机的本质。所以山萸肉是作为君药，因为这个药有个特点了，它既是补养肝肾，有补养精血的作用，对于这种血崩、崩漏这类，它有扶正的作用，同时，山茱萸它酸温的，酸能收，所以体现了一个收敛的作用，既能够补肝肾，又能够收敛。所以在这里他大剂量运用实际上是两方面兼顾了，对出血的这个止，和他失血的这个补，两方面兼顾，尤其他在这个组合配伍技巧上，他阐述他摸索了龙骨、牡蛎配了之后，止血力量很大，龙骨、牡蛎本身能够收涩。黄芪和白术呢？这在补脾健脾，使脾气充足了以后，加强固摄作用。所以实际上黄芪、白术、山茱萸这个同用，体现了脾肾同治了，既考虑固肾，又考虑益气健脾来摄血，通过脾来固摄。后面这五味药，当然芍药它可以照顾到阴血损伤，阴血不足，可以益阴养血，也有酸收特点。棕榈炭、五倍子呢？又是一个专门的收涩药。这个方收涩力量很大，所以通过固涩来止血。海螵蛸、茜草，本身也常用于出血证，但是它们一个特点呢？止血不留瘀，还有一定的化瘀作用。虽然全方反映出一种脾肾兼顾的，而且固涩和补益相结合的，固涩力量很强，而且在固涩止血的同时，又是止血不留瘀血。摄血，固涩摄血和化瘀相结合，所以选用药物上面有这个特点。

　　这个方的配伍特点，两个：一个以众多的收涩药，固涩滑脱为主，配伍补气药助固摄为辅，这个意在急则治标，这个方实际上意在急则治标的；第二个呢，固冲汤是用大量收涩止血药配了少量的有化瘀止血作用的药物，使全方起到血止而不留瘀这个特点，这是这个方配伍的一个用药的一个特点。

　　由于脾肾两虚，这种失于固摄这一类出血，它总体属于虚证。这个虚证，出血量较多，色淡质稀，伴随有肾虚、脾虚的基本特点。当然辨证要点有的不一定都全，但是实际上辨证要点抓它的主症以后，再抓证候的基本特点。肾虚的像腰膝酸软，脾虚的这种面白、气短、纳差，这一类结合起来。

在随证加减方面，它就会有侧重了。比如说阳虚，它其中如果阳虚比较突出，不仅气虚，不仅脾气虚，还脾肾阳气不足，那反映在畏寒更重，畏寒肢冷，脉微，可以重用黄芪和参附汤，因为这种血崩下脱，如果再发展，那就要回阳救脱了。当然这类失血应该说和血热妄行的并不难区别了，血热妄行不能用了。所以在下一个方就是一种固经丸为代表的，那有偏于血热的。

固经丸

　　固经丸也是一个Ⅱ类方了。这个方在过去从二版到五版这段时间那个教材都是以固经丸为主，这是《丹溪心法》上一个方，这张方所反映出来的崩漏证临床很多，它是一种阴虚血热型。阴虚血热型它从本质来讲是个阴虚，当然临床上像这类病人开始可能最早发生，他往往反复发作了，最早发生可以是血热，肝郁，郁到一定时候化火，化火造成肝不藏血，那就出血血色鲜红，也可以量多，或者血色粘稠有块，脉可以弦数，那像这类就是偏重于肝热、血热这个类型。但随着这种血热的出血，伤耗阴血，反过来阴不足就要阴虚火旺，那加重这个热。所以从这个表上看，就是肝肾阴虚引起阴虚火旺，迫血妄行，这个虚火反过来又加重这个出血。加重出血这个因素，就是说血热、阴虚、出血这三点形成一个恶性循环。血热导致出血，出血导致伤阴，进一步阴血不足，阴血不足不能制阳，又加重虚火。所以在这个证候中间，就三个环节了。从它本质上来讲，在中间一个环节它是个阴伤，出血引起阴伤，阴伤加重这种热迫血妄行，加重血热，那血热又导致出血，所以三个环节都要兼顾。那如果说阴血补充有助于阳不亢，阳不亢可以减轻血热，减轻血热可以有助于解除出血，这是回过来这个生理的良性循环了。从表现出来的症状，血色一般有热是深红的，或者紫黑，质地粘稠。像崩漏、月经过多这个出血里，从辨证血色深红，或紫黑，粘稠。

　　在治疗方法上，要采取三方面，刚才说针对的三方面的一个结合。《内经》上讲“阴虚阳搏谓之崩”，就反映了就是说阴血不足以后，阳热太过。阴不足阳亢，那是造成血热崩漏的一个基本的机理，所以针对这个，阴虚为本，血热为因，出血为标，这三者造成恶性循环。临床上有些功能性子宫出血比较难治，特别有时控制可以，根治比较难，就这几个方面形成一种恶性循环。

　　那这个方体现了固本、澄源、塞流三法并举。历来对这个方的一个分析，认为它考虑了几个方面，针对这三个方面。固本是考虑了阴血的损伤，阴血不足是本。这个方义分析图画错了，黄芩跟黄柏在一起，作为臣药了，龟板、芍药是君药，固本是根本的，用龟板和芍药，能够益阴养血，这里很多要炒当然有助于止血，能够益阴养血是治本。黄芩、黄柏，能够清热泻火，炒以后也可以入血分，所以它是澄源。所谓澄源呢？就说出血的原因是血热造成，所以清血分热，它可以使出血原因得到消除。当然这个方里，椿根皮是收涩的，是塞流，塞流就是收敛止血，针对标。这体现了固本、澄源、塞流三法并举。香附在这个方里配伍，一考虑到这个方里基本上都是偏寒性，凉血这类药物，加上收涩的，容易使气机郁滞，而且最好止血不留瘀血，用少量香附，使全方凉而不郁，而且疏通气机，整个使凉而不郁，是这样的配伍。从这个方主要反映出来了一个治疗血热、出血，又是阴伤的这一类的崩漏，总的治法要固本、澄源、塞流，这是比较代表性的这个治法。

　　使用的基本依据用于血热证，出血这个血热证了。血色深红，甚至紫黑粘稠，舌红，脉弦数。但实际上临床上要用这个方，还有一些区别。阴血不足啊，这种血热造成阴血不足，阴不制阳这种虚热程度和肝郁化火，肝郁化火造成血热，都可以导致血热这种结果了，都可以引起出血，到后来，往往两种因素都有。所以在运用方面，清肝泻火的和凉血止血这些药要根据它病程的长短，经常发作到后来实际上可以开始肝火，纯实肝火较少了，所以这个方里一般还增强凉血的药物，当然病程长了以后呢，可以增加收涩了。龙骨、牡蛎、乌贼骨、茜草炭，都增加收涩止血的这个作用。

固经丸和固冲汤都是治疗临床用于崩漏，月经过多，这个是常用方。首先固冲汤它以虚证为主，而且脾肾不能固摄，这个失固造成，所以漏下的这个血的质地往往清稀，也是可以量多，清稀，伴随有一组脾肾不足的兼证，脾气虚，肾精不足，有这组兼证。固经丸，它是由于血热伤阴，而且血热伤阴以后反过来又加重血热，这样血热迫血妄行产生出血，所以它是一种阴虚、血热、出血这三方面相互影响。所以用药当中，固经丸采取固本、澄源、塞流三法并用。固冲汤呢？它是补脾肾，加强固摄，和收涩止血相结合，而且以收涩为主的，收涩力量很强。这是这两个方它的区别。

易黄汤

　　我们教材里边最后一个固涩剂的方子，易黄汤。易黄汤和前面的完带汤是一对，都是《傅青主女科》里的名方。这个方也反映了傅青主的一些他自己学术理论。实际上简单地看，这个方就是一个既有肾虚，又有湿热下注。在易黄汤里，从傅青主自己书里讲，他认为涉及到任脉，带下是跟带脉有关，但带脉是联络很多方面的脉，就是说横向环绕，纵向经脉它都维系，那和任脉关系密切。带下量多，他认为不管是哪类带下了？都和任脉有关。那任脉是正面纵向的，也出于胞宫，到上面，上达于口了，那就像做气功的了，他要练到小周天是什么，督脉从后向上，环绕到头顶，和任脉，在前面走，交会，口舔上颌，口舔上颌，督脉、任脉相通。傅青主人们传说也是个武术家了，所以对武术、气功这类很通，他就说正常情况下，任脉向上，口中产生很多津液。过去道家们把这个津液看作是华池之水，特别练功时候化生口水会很多，所以像《内经》里讲，小口小口的咽啊，他是指的气功状况下，气功态情况下，所以认为这个津液从任脉向下本身可以精华物质，任脉不是走水的，走气血，特别血的，那这个津液可以化生为血，成为精血的来源，是这样看。那如果任脉亏虚了，湿邪可以下流，在下焦可以郁而化热，或者下焦有火，他说，那湿邪下注直接成为湿热，所以他认为这种湿热不是光湿热带下。易黄汤主要治疗湿热带下，不能光清热利湿止带，还要补任脉。这是他自身理论的特点。当然从临床症状来讲，肾虚主要反应在失固；湿热带下粘稠色黄，其气腥秽，这是带下的特点。而且用易黄汤还是量比较多，是由于肾虚失固，他认为这里反应的肾虚主要是肾虚失固了，对下焦。

　　所以理解肾虚是指的失固。对带下这个看法呢，我们这里附了一段《傅青主女科》上的看法。他描述“夫黄带乃任脉之湿热也”。他不管是白带、黄带，都和任脉有关，这是他《傅青主女科》的一个特点，所以有些他主治方剂要跟那个医家他自身理论的特点有关。“任脉本不能容水，湿气安得而入化为黄带乎？（不知）带脉横生，通于任脉，任脉直上，走于唇齿”，口内这个唇齿。这种尽管中医学任脉的运行有这个部位特点，但是这点是过去道家它作为一个，练气功的时候，口舔上颌，不主张吐掉那个唾液，要随着呼吸调息，小小一口口规律性的咽，认为是华池之水天上来，肾精所化，非常有营养的，以往传统都这样看。所以他说“原有不断之泉下贯于任脉以化精”，这个是化津液本身是一种不断之泉下贯于任脉以化精啊，“使任脉无热气之绕”，这样“口中（之）津液尽化为精，以入于肾矣”，是和气功家们这个说法是一致的。“唯有”，如果下焦有热的话，这个津液向下和热相结就成为湿热了。“唯有热邪存于下焦之间，而反化湿也”。他说这是不是正常的，不是从水火之化，而从湿化，那是不是有用的津液，而成没用的水湿。“单治脾何能痊乎”！以往对湿热，脾蕴湿的要清热利湿、清热化湿，往往涉及到对下是个利了，对脾胃有个化，他说“单治脾何能痊乎！法宜补任脉之虚，而清肾火之炎”。他这个指导思想来主治这个方，“则庶几”就是有希望了，“方用易黄汤”。这是《傅青主女科》里边有这个方了。

　　由这一段话，来说明他这个理论基础。那这个方从用药，对一些药物的功能他有特殊看法。整个固肾止带，清热祛湿。对于清热利湿来讲，燥湿利湿一看很好理解。他用山药，用芡实。对山药来说补脾，润肺补脾固肾。固肾，傅青主还认为提出来它还有其他医案提过，山药擅长于补和涩，收涩，能够补，补脾固肾，又能够收涩。说它特别能够用于补任脉，除了他讲这个，我们就在很多本草书里不是这样提了，后来包括张山雷这些也提到山药对任脉的一个作用，这是他个人一个经验了，一个体会了。因为任主胞胎，冲为血海，任主胞胎。所以从这个理论和山药常在固肾起这方面的治疗作用，他就说它能够补任脉。山药和芡实都有补脾作用，都有固涩特点，山药比芡实补性多，收摄固涩小；芡实比山药固涩力量强，补益力量小。但认为这两个相配是常用于补任脉，能够收涩止带，收涩止带，这是他用药的一个经验。配了白果，白果这个药，像李时珍他擅长于用白果治带下，李时珍经常用白果来作为一个治带下组合当中很重要的，认为它能固涩止带。黄柏、车前子，车前子盐水炒，入肾，可以清热燥湿和利湿，那针对湿热带下。所以这个方体现了一个这种补益了，补肾固肾，收涩，所以补涩兼顾，补和涩兼顾。补涩、清利说它四法具备了。从补涩来看，是以涩为主了。那清利、补涩相结合，又是补涩为主了。这是易黄汤，虽然药味少，就成为了治疗湿热带下一个常用方。临床效果这个很好的，当然从傅青主自己讲，他说这个方不管黄带、白带，他都能用，他这样讲，都能用，教你调整加味。但相比完带汤来讲呢，应该说这个方主要用于湿热带下。像这类方，我体会就从它的一个药味来说，起到一种固涩补益、清利结合，你不一定完全抠它那个跟任脉的关系。所以过去易黄汤，过去收完带汤，易黄汤作个附方，不太作正方了。但临床运用的时候，在妇科易黄汤的地位临床运用上不亚于完带汤，而且两个体现出一个是偏湿热的，一个有脾虚结合肝郁的，两个类型不同。那这个运用实际上涉及到固肾了，从带下性质有湿热的，所以这两个应该都有，但是要是从产生这个方本身的理论来看，他那段基于补任脉这个观点，有时候不太好讲，就是说我们中医脏象学说讲的这些理论当中，包括经络学说的，已经没有用这一部分像过去道家的，用到气功理论方面的一些东西。实际上这是在最早的时候《内经》，中医和气功是一家，后来从西汉以后，有些独立出来。所以后来的方书逐渐把那个气功的理论在医书后面，都附在后面，不是作为前头的了。在《内经》时代，可以说气功理论和实践写得很多，所以当时针灸和气功不分的，《灵枢经》很多讲针灸，有说“针经”，里面谈了很多结合到气功的特点，经气循行这一感受很多从气功来的。《素问》里边的提到知人，圣人，贤人，气功态的不同，不同等级的反映，它是这个，后来逐渐地医家们把这个就写在医籍的后面，有些医籍就不写了，到我们近代以来的更少了。而像傅青主这样的医家，他本身在那方面是很熟悉的，所以他结合在医学里头呢，他的书里写到不少这一类的。有很多医家你要看他的这个小生产式，他受影响较多的理论根源，那你要看张景岳的《景岳全书》，他就是宋明理学的，理学就是道学和儒学的结合，所以他讲《内经》的话，他产生一些治法这类，跟过去也有些变化不同了的。所以看到这个都受一些哲学思想影响。朱丹溪“阳常有余，阴常不足”，他本身受道家影响很深，年青时当了一些年的道士，有老师，有老道士生病了，下山去找医生，可能慢性病，一边治自己也学，最后形成了一代宗师。历史上太多了，就金元四大家为什么说刘河间叫刘守真啊？守真是道家的名称，受道家思想很浓，所以你看他那个《素问病机气宜保命集》、《病机原病式》这些书里头，不但有道家理论，还有很多图啊，很多都涉及到这个方面，有人统计过历代的医家了，受哲学思想影响很重。过去说到华佗，那是现在认为有据可查，有这么个人，著作没有了，那是一说他都仙风道骨，他当时五禽戏就受古代那个导引，古代那些那个方士传下来那个影响。葛洪本身是道家的，后来又成为道士，又成为道教创始人。孙思邈叫孙真人，王冰叫启玄子，启玄子道家名称，这类痕迹太多了，一直到上世纪第一年，也算前世纪最后一年，1900年，有人出了一本书，不厚，很不错的，《读医随笔》，周学海的。一打开它，第一篇叫气血精神论。我一打开第一段话叫什么？哎，道家称精气神为三宝，医者从之，他强调整本书第一，“道者，医之流也”。那就是说医源于道，医理源于道。傅青主的很多著作，反映了明显的道家色彩。所以你，他给讲到上面的华池之水啊，可以怎么化生津啊，他怎么来补任脉？你看别的人书里一看就不一样，所以这类书要知道他用药的一些特点。他自己，这些病的治疗跟前人的治法不同，那取其长了。这是易黄汤。我们休息一下。

第51 讲固崩止带：易黄汤（二）安神剂概述重镇安神：朱砂安神丸滋养安神：天王补心丹酸枣仁汤

好，我们开始上课，刚才讲到易黄汤，易黄汤结构呢，它重在补涩、辅以清利。治湿热带下一般（以）清热利湿为主。这个方特点建立在带脉、任脉和带下关系这个理论（的基础上），傅青主（在）这个理论基础上，它是以补涩为主，辅以清利。而这个方呢，在临床上的确很有效果，这湿热带下很多，妇科老师很爱用易黄汤，很有名。所以在历来书里理论探讨里，欠缺一些，到目前出来的教科书，包括很多教参，结合傅青主自身理论的探讨，多是针对性不够强，或者不是很深入的，这方面我还收集过一些书看过这个。这个方运用呢，现在范围越来越宽，除了妇科用，其他内科也用，从临床观察的病例报道很多，它治疗蛋白尿，它本身有泌别清浊作用。所以对像蛋白尿，它有这种泌别清浊（的作用），在治疗方面病例报道不少。所以不仅仅是在妇科的湿热带下方面运用了。

辨证要点是描述了湿热带下的一个特点了。当然作为这个方清利湿热的作用不是太大，所以湿重的，还可以加一些利湿药，偏热重的可以加清热药，这是在这个方的基础上呢，这五味药基础上可以加味运用的。带下时间长，还可以加强收涩作用。

第九章安神剂

我们下面讨论下一章、一个小章，安神剂。安神剂，从适应病证来说，主要治疗心神不安。心神不安以失眠为常见症状。但往往也包括了剧烈地心烦，兼有这种心悸、甚至于怔忡这些常见表现，都是安神剂主治里的主要临床表现。但由于神志不安，它可以有虚证、实证，那实证那是由于比如五志化火，引起了心肝的阳热亢盛，热扰心神造成心神不安；也可以兼挟有秽浊、痰浊这一类，引起心神不安。如果瘀血和热相结，瘀热互结，扰乱心神，甚至于闭阻心窍，也可以导致心神不安。这里就是说谈了一些心神不安造成（的）原因。实证，偏实证的有一部分，总的和热有关，和痰、瘀这一方面有关。虚证，有心的阴不足、血不足，总的阴血不足，造成心失所养、心神不安。但如果单纯血不养心，可以引起呢出现心神不安，兼有血虚证象。阴不足，除了心神不安以外，它还可以有阴不制阳以后虚热现象。那在治疗方面，偏于实证的，多以镇心安神为主，那实证、热证，它同时也要伤耗阴血，所以在治法方面，镇心安神同时要结合滋补阴血，补充因热造成的阴血不足。虚证方面心血不足，心血来源于肝血。所以有血虚而引起心神不安，都心、肝同治。有阴虚导致心神不安，都心肾同治，因为阴的根本在肾。所以我们这一节，选择的代表方剂，重镇安神就以朱砂安神丸为代表。虚的要滋养安神，滋养安神分别从心肝血虚型的和心肾阴虚型的各选一个，所以是治疗阴血不足，阴虚内热这种心肾阴虚有虚热的补心丹，和心肝血虚、血不涵养心神，心神不安的酸枣仁汤作为代表。

朱砂安神丸

　　重镇安神呢，朱砂安神丸是属于Ⅱ类方。朱砂安神丸证的产生，很多和情志有关。五志化火特别是一种情志不遂，造成气机郁滞，气郁化火，由肝火引起心火，也就木能生火了，母病及子，造成心火亢盛。心火亢盛引起心神不安，这是实证、偏实证失眠的一个主要原因。心火亢盛以后可以引起阴血的不足，造成心神、心体的失养。所以这类病证，开始可能是实证，多数情况下是虚实夹杂，以实为主。所以它伴随有这个热扰心神，涉及到热郁胸膈，伴随有这个。所以心中懊恼，失眠、烦躁，伴随有心悸、怔忡，这是心火亢盛的一个实证的一个主要表现。所以阴血不足可以加重这种心火。但是整个朱砂安神丸中这个证啊主体上是一种心火亢盛，由心火亢盛伤阴血是实证为主。这个方镇心安神为主，清热养阴兼顾。它治法方面体现三个方面，一个镇心，第二个清热，第三个养阴。所以有的说它呢镇、清、养三法。君药是朱砂和黄连，这个历来对君药讨论不统一，李东垣自己他说朱砂为君。但也有很多说黄连为君，所以最好是朱砂、黄连结合为君，体现了镇和清的相结合。因为心神不安根本来讲还是心火偏亢。所以朱砂本身也能清心，又能镇心。所以持有朱砂作君药的一个看法就是说它本身清心、镇心结合的，和黄连配合呢，清心力量更强。臣药当归、生地，当归、生地能够养血和养阴结合了。考虑到心火偏亢伤耗阴血，用甘草能够保护胃气。考虑朱砂，硫化汞，它容易伤脾胃，有一定毒性，所以用这个药，它可以缓和这种毒性，同时保护脾胃，避免这一框子药物伤胃了，又能体现出协助当归、生地扶正。朱砂安神丸作作成丸剂的，服用时间不宜过长，也就一般达到一定效果就停了。因为这汞剂，蓄积以后、它怕蓄积以后有毒。但这个方，也多次像国外有些提出来朱砂不能入药，但目前来说，这个方作为一种治法代表，所以还没有把它停止了，而且用量还比较小。强调它服用时间不能长。这是朱砂安神丸反映出一种重镇安神，当然包括像磁朱丸、生铁落饮这些都属于一种重镇为主的一类方剂。

　　这个方配伍特点是怎么样的呢？泻心经，偏盛之火治标，补阴治本是次要的，所以整个是急则治标了，它体现了镇、清、养三法的结合。

　　运用当中应该说是心火偏亢为主的，病程较短的，阴伤不太明显的，这个方短期用可以。

　　在加减运用当中，常见的比如说挟痰，挟痰这个常见。挟痰以后，有时反应热象突出还不见得，但是凡是这种涉及到心神病变的，挟有痰浊以后，治疗时间都比较长。所以像兼痰的一般可以用，理论上这个方里加上清热化痰药，清热化痰。同时有痰，就要蒙蔽清窍，远志、菖蒲开窍。当然用这个方的思维方法，清养结合，以清为主。不用朱砂，有些人也这样用，然后结合化痰。有痰浊这类的，一个可以引起心神不安，也可以引起心窍闭阻。这里用远志、菖蒲实际上是防止痰热蒙蔽，远志、菖蒲能交通心肾，远志、菖蒲如果再加郁金，开窍作用非常好，我们在临床用的这个，西医都觉得中药还有这个作用。你比如有些疾病的后期，他热、有发热可能有虚热。因为你像有些癌症到后期又兼有一些外感因素。本来癌症后期人就正气很差，又兼外感以后呢有发热，热并不太高，但是痰浊很重，苔腻，时时昏迷，它并不是脱证。所以像这种他要躁扰，要疼痛。我们在台湾遇到的病例啊，那个西医处理就一痛，那就要吗啡一类的镇静。用到镇静剂这些呢，一用上，昏迷，一用就昏迷。昏迷了，就西药的方法就对证了，就等他醒了。后来我们说到像这个要开窍，那原来辨证开的方里就加菖蒲、远志、郁金。那个很灵，吃了以后，很快就能醒过来。我们也没想到，那个效果很快。一醒过来，隔两天又痛，一痛那西医它要上镇静剂，吗啡这些上来止痛，一止痛又昏迷。还有一个病人啊，因为好几个病人到晚期都用过开窍方法。有个很典型的病人是连续四次昏迷，都是在配中药里，他家属都知道原来开的药不用坐车到他那个医院去。电话里是说，那邓老师是不是这又昏迷了，加菖蒲、远志、郁金，我说你都知道了。他用量就像上回那个用量，我说对啊。他用了就能醒来。所以当时就觉得是西医遇到这个，包括一些小孩，动风、抽搐、惊厥、昏迷，大多用镇静剂，我们说需要开窍。所以治法上两个不同的。所以对心神病变呢，要双向考虑。痰热可以造成心窍闭阻、神昏，而且痰浊重，神昏还重。也可以造成痰热，可以造成狂躁，痰火扰心就狂躁，那也是心神不安。所以就是看菖蒲、远志、郁金这类的配法，和一些清热化痰镇惊的（相）配，治疗烦躁、治疗失眠，躁扰发狂，痰热引起的。如果说单用菖蒲、远志这一类呢，和豁痰、涤痰这些也可以治疗开窍，起到开窍作用，因为后面我们将来在讲到开窍剂运用了。当然这个方里边还可以增加一些镇惊药。龙骨、牡蛎这类呢，它也有安神作用，有镇惊安神作用。心火旺、心经热重，可以用一些清热药，莲（子）心、连翘、栀子都能入心经的。像酸枣仁、柏子仁这一类呢，它就是通过镇惊安神和养心安神的结合，那一般来说阴血不足，这个因素多一些，那结合一些养阴药和养心安神药。

　　这个方不能作煎剂的，剂量要控制，每天、每次一般来说呢1克左右，不能多服、久服。脾虚和阴虚较重的并不适合使用，特别脾虚、脾胃不足的用朱砂类的伤脾胃。

滋养安神呢？第二节天王补心丹和酸枣仁汤都是重点方，都是临床常用方。

天王补心丹

　　天王补心丹这个证候产生，往往是由心肾的阴虚，阴虚、阴血不足，有的提阴血不足，有的提阴虚，它侧重是在阴伤，所以这个方呢，从这个传说当中，有这个来源不同，有的说这个方，是一个和尚念经，当然应该是道士啦，课诵劳心，那说明是很用功，课诵劳心，造成阴血内耗，所以发生原因往往伤心肾的阴血，阴血内耗以后产生虚热。所以造成既有心肾阴虚，又有虚热内扰，所以发生心烦、失眠，心体失养可以心悸、怔忡。根据心经有热的程度不同，严重的可以口舌生疮，大便干结。所以从补心丹证，历来认为跟情志引起这个内热，伤阴，阴虚又产生火旺，这个火可以比较重的。但有的写的光是有一点虚热，而是以阴血不足为主。不同教材写的程度不同，临床上实际上这种伤阴之后的程度，虚火的程度可以有差别，那看你调整那个药物。也有的这个传说当中说这个方，有说和尚，有说道士。也念书多了，念经念得很勤劳，作个梦，那天王托梦给他，很怜悯他，告诉他这个方，吃了就很好了。所以他还是一种，就是传说不同地方来的这个呢，他还是共同点课诵劳心，暗耗阴血，阴血不足，不能滋养，产生虚热。这是这类证候产生原因和临床的表现。舌红少苔、脉细数也是比较典型的阴虚有热的特点了。这个方是个附方，药味较多，方义分析当中有几个重点了。

　　这个方君药、臣药合起来，实际上生地、麦冬、玄参就是相当于增液汤，养阴清热的一张基础方。结合天冬侧重补肾，侧重滋补肾阴。这是体现了这个方，针对阴血暗耗是为主的，所以补心、补心肾之阴血。酸枣仁、柏子仁、当归、丹参是养血安神。那涉及到心神不安，失眠、多梦，包括可以心悸，这类都是阴血不足以后，不能涵养心神，或者心体失养。酸枣仁、柏子仁是养心安神，往往用于滋养安神的主要的药物，枣仁它本身也能养肝血，柏子仁养心安神还能补脾。当归、丹参使得整个方，养阴补血相结合，而且这方比较凉，其中当归偏温。当归、丹参能够活血，能够使凉而不郁。人参、茯苓，这里茯苓可以用茯神。人参可以补五脏，可以安神定志。茯苓用茯神也是个养心安神常用的药。远志、五味子可以收敛心神。这个方用朱砂为衣，外面裹一点朱，朱砂为衣。也就整个是滋养安神为主，结合一点清心安神、镇心安神。虽然现在很多这个方不用朱砂，还是滋养为主。在方义分析当中，桔梗是方义分析一个重点。因为它用来作使药，载药上行，使药力缓留于上部。因为它要天王补心丹，治疗病位以心为为主了。所以这是一个使药运用的一个例子了。以舟辑之剂，引经报使。整张方是属于养阴力量较大的，偏于补，可以心脾肾兼顾实际上，又气血兼顾的。如果脾胃比较差，那这个方容易碍脾胃，所以服用也不适合久（服）。

　　整个方子配伍特点，滋阴补血治本，养心安神治标，标本兼顾是治本为主的。

在临床应用是心肾阴虚失眠的一个常用方了。失眠如果重，光滋养安神不够。还可以结合重镇安神，龙骨、磁石这类。心悸、怔忡突出的，包括我们现在这个方用于偏于心肾阴虚型，像有些心律不齐啊，或者自觉症状心悸，怔忡一般都涉及到他觉症状了。也可以使用这个方，增加养血、安神、定悸这类药。这个方主治里过去还有这个遗精，因为你肾阴不足有虚火，它可能扰动精室。而且从这个病机来讲，心肾阴虚，阴虚火旺，那你既然心神不安，那从水火既济角度呢，心神就可能不能控制肾精。可以造成啊这个水火不能既济，心肾不能相交，加上虚热扰动精室。所以产生除失眠、多梦，产生遗精这一类，这（个）可能性（是）比较大的。所以加牡蛎、金樱子这些收涩。在使用注意方面，脾虚、便溏、纳差，这些不适合这么大队的阴柔之品，容易碍脾胃，这是天王补心丹（的）特点。实际上这个方也不是常服、久服的。

酸枣仁汤

　　酸枣仁汤，它是治疗肝血不足，这个证型是不同，跟天王补心丹不同。它是心肾阴虚火旺，是肝血不足，那造成肝的阴血不足，可以有虚热，一般临床上酸枣仁汤证虚热不重，都提到一些虚热。肝血不足不能涵养心神，不能涵养心体，所以心悸、失眠，往往伴随头目眩晕。头目眩晕是由于肝血不足，肝血不能上荣头面。我们说过心血虚，侧重可以引起心悸，面白无华，脉细啊，这心血虚，实际涉及到心主血这个表现了。肝血虚涉及到头晕目眩、视物昏花，月经方面病变，血虚，心肝血虚两方面。现在肝血不足，不能涵养心神。心血还是由肝所藏之血而来了。所以它是肝血不足，造成血不养心，心神不安这样一个过程。有一定虚热反应的呢，就是有一点咽干口燥，可以有心烦。虚热迫津外泄可以有盗汗，相比阴虚引起虚热迫津外泄的话，补心丹证还更多见。它有明显的阴虚，可以有潮热、盗汗。酸枣仁汤（和它）相比，这个方面不如补心丹证突出。脉细或者脉弦都反映了血虚，肝血不足的表现。所以从主治证候的分析呢，肝血不足，侧重是血不养心，这种失眠的内热有，比较轻微，虽然潮热、盗汗、遗精这类表现，补心丹证重，而酸枣仁汤主要反应一般血虚见证比较突出。

　　在治法方面，酸枣仁汤侧重养血安神、清热力量较小。就不像天王补心丹，凉血、养阴、清热的大队药物，全方较凉。而酸枣仁汤，清热力量较为缓和，实际这里边主要就是有一点知母清心除烦了。以养血安神为主的，酸枣仁这个药，一般这里用炒的酸枣仁了，因为生的说它还治胆热好眠了，但这个也有争论，有的（说）生的也可以，但传统习惯上用炒酸枣仁，它能够养肝血，归经归心肝经，主要养肝血，又有酸收特点，可以收敛安神，是个常用（的）滋养安神药，疗效确凿的常用的滋养安神药。配茯苓，在这个方里可以用茯神。因为这个方（是）《金匮要略》的，当时都叫茯苓，没有分茯神了。实际上茯苓、茯苓皮、茯神、茯神末啊，四个部位这个不同了。用知母它是来清心，清热除烦，热邪并不重。川芎辛温，偏温，在整个这个方里，应该说（是）寒温并用的，寒性不突出，川芎能够有活血作用，（在）养血基础上，有活血（作用），带有调血特点。所以有的说这个方，枣仁、川芎结合，还有很好的调肝作用，既养血又活血，都入肝经。用甘草是调和药性，保护脾胃。知母苦寒，容易伤脾胃，所以属于佐使药。

　　所以这个方在配伍方面，标本兼顾。所以本啊，它是由于肝血不足。标呢，它可以阴血不足可以有一点虚热，较轻。所以从养血安神来治本，养中兼清，养肝血为主，补中有行，指的川芎。这是酸枣仁汤配伍的特点。从这个方配伍特点来看，整个是比较平和的。

　　临床使用时候，像这个虚热表现往往不突出的。所以这里辨证要点，一般虚烦失眠，头目眩晕，咽干口燥，舌红，脉细弦，热象并不很突出。我们使用的时候也不多，不是主要考虑它的虚热特点，因为整个这个方，清热力量不强，（是）寒温并用的。（对于）肝血不足，虚热不重的失眠，这是个常用方。虚热重了，说明不是个肝血不足了。虚热重了，说明什么？阴血不足，阴虚产生虚热，那要考虑再结合兼证考虑天王补心丹了，这两个方临床应用很重要是这个方面区别。病位不同，一个心肝同病，一个心肾同病。所以心肝同病强调它肝血不能上荣头目，头晕目眩，视物晕花，这一方面肝血不足的表现，心肾同病反应心肾阴虚以后阴虚火旺，才有潮热、盗汗、遗精这些，甚至于口舌生疮，大便干结，虚火旺，所以火热较重，酸枣仁汤不合适，这是这两个方运用（的）一个比较了。

　　当然证候如果有所变化，可以灵活应用。虚热重，加一点清热药，我刚才说这个虚热重，这个方清热力量很小了。如果有盗汗也说明有虚热迫津外泄了，结合收涩了。五味子、牡蛎都有一种益阴生津，止汗收敛这个作用。心神不安除了有比如失眠。这个方如果用于容易惊醒，易惊，那可要结合一点在镇心安神当中副作用比较小的，像龙齿、珍珠母作用比较缓和的。与朱砂、磁石这类当然不同，那些就力量强了。如果血虚，肝血不足比较突出，那你靠酸枣仁就有所不足了，那就结合类似于像归脾汤类里边的养心安神、养血，龙眼肉啊、当归、枸杞子、芍药这一类。特别养肝血，枸杞子、龙眼肉这都是常用的。酸枣仁汤讲到这里，安神剂呢我们重点提示一下，三个方。

第52 讲开窍剂概述凉开：安宫牛黄丸紫雪

第十章开窍剂

好，同学们我们现在开始上课。

　　今天我们开始讨论开窍剂。开窍剂针对了窍闭神昏，神志昏迷为主症的一类病证。对这神志昏迷，中医学在分类方面要从虚实来分证，分为实证、虚证，也就是习常所说的闭证、脱证。开窍剂是用于窍闭神昏，窍闭神昏就是说属于闭证，属于实证范围。那我们一般临床上区分，实证这种窍闭发生，都是有一定的病邪，寒邪、热邪蒙闭，反映出来有寒热的这种实邪证候，有这种神志昏迷，牙关紧闭，两手握固，有这类实证的特点，和虚证的像手撒遗尿这种虚象不同，在临床上首先应用开窍剂要区别开是实证、虚证，是一种窍闭还是脱证。这（是）第一个要注意。第二个应用开窍剂要注意区别属于寒闭还是热闭，那就相对地用温开和凉开，两类不同的开窍法。另外开窍剂在神志昏迷病变当中，可以发生于多种具体的疾病当中。比如凉开法，可以用于温热病邪，侵犯人体由表入里，热盛阶段造成热病内陷心包，或者用于温热病邪和痰相结以后痰热蒙闭心包。所以大的分类有邪热蒙闭和痰热蒙闭这两类。除此之外，可以用于像中风这类病证，中风发生以后有神志昏迷而属于实热这种证型的，也可以用凉开法。另外在实热引起的神昏当中兼有肝风内动的，往往也结合开窍，特别像小儿的高热惊厥，这类往往结合清热开窍和凉肝熄风凉法配合。在温开法当中，可以用于寒邪、痰浊，秽浊这类的蒙闭心窍，导致突然昏迷，形成窍闭神昏。除此之外，像温开法也可以用于中风一类，它反映出来是一种寒痰、秽浊蒙闭，这个类型可以用温开法。所以首先在用开窍剂先要了解，临床使用当中要区分是闭证还脱证，是应当用凉开法还是用温开法，那我们这里先看看这个大的寒闭、热闭两类的一些特点。

　　在邪闭心窍方面，邪热、痰热蒙闭心窍，那是属于热闭证的两个不同的类型，两者虽然不能截然区分，往往相互影响，但是往往在病变当中，发生的具体病证当中有一定侧重。这个寒闭，这是寒湿、痰浊、秽浊蒙闭心窍，那这个就要温通开窍。

　　我们先看看这个热闭证。热闭证呢，邪热蒙闭心窍，首先是一种神昏。当然神昏它有程度的不同。神昏，极度的烦躁，邪热蒙闭可以躁扰。热扰心神，如果没有达到蒙蔽这种阶段，可以一般出现烦躁，谵语，在神昏的早期，高热，舌红，脉数，反映出热毒较盛。前面提到热毒的概念的时候，这个热邪到一定程度，能够引起神昏，也是热毒的一类，称之热毒需要清热解毒。这个热邪灼津为痰，导致痰热蒙闭，往往昏迷程度就深一些，所以这又是一个类型。所以提法上，有的方强调它邪热蒙闭，有的方它的主治证强调它痰热蒙闭。这里所指呢，就是总体上都是由于邪热，再看它夹痰情况如何。当然高热之下，由于热邪伤津，筋脉失养，可以引起神昏，除了引起神昏之外可以引起抽搐，肝风，有时高热引起肝风，我们叫它热盛生风或者热极生风。这是在热闭证常见的一些表现。

这个寒闭证呢，寒闭证有这样几种情况，如果突然感受寒邪，当然寒邪反映出一种脉迟苔白了。寒邪闭阻气机，可以引起心窍不通，那突然昏倒，不省人事。更多的呢，像痰浊、湿浊、秽浊这类的蒙闭，痰浊、湿浊、秽浊可以闭阻心窍，使心窍不通，也可以发生。这个当中除了包括像中风病过程当中发生的之外，还有这样几类情况，一个比如说这个山岚瘴气，这些都有湿浊、秽浊的特点，感受了以后可以引起闭阻气机，气机闭阻，心窍不通，可以突然昏仆，不省人事。或者有一类，现在我们看像煤气中毒，或者像一些菜窖里、地窖里这种，看作也是秽浊、湿浊之气，如果人呼吸多了，也可以导致闭阻气机，造成心窍不通。另外在临床上看，有一些，我们叫中气，中气就是情志郁结突然的一个（情况），往往这一类本身有痰，痰湿之体，一下肝气不舒，痰气互结，痰气上逆，蒙闭心窍，在大怒之后痰气上逆，整个偏于寒的特点，从表现出来的见症里反映出寒的特点，面色可以青紫，这类我们也把它叫属于寒闭证的范围。当然寒闭证治疗要芳香开窍，芳香化浊开窍。当然这类用这种温开药的话，用温开药也可以治疗一些寒性凝滞以后，痰气互结在胸部造成的胸痹，通过它的化痰、温通，行气、化痰、温通这个特点能够解除胸痹。

第一节凉开

　　我们下面看看那个第一节，凉开的方法。凉开方法主要讨论三宝，安宫牛黄丸、紫雪、至宝丹这三个方为重点。重点放在这三方使用的比较上，因为这三个方基本上都是用的成药，不作汤药使用，所以我们在教学大纲里都不要求背组成了，而是掌握它的功效和主治证候的特点作为重点。凉开共同的适应病证总的来讲（是）邪热内陷心包证。尽管它的具体的方在主治方面还有一点差别，有同中之异了，但是共同呢，首先用于邪热内闭心包证，其他比如中风、惊厥，感受一些秽浊，属于热闭的都可以用凉开的方治疗。

　　这里介绍一些常用的，在凉开法里使用的一些药物，一些常用的药物，这个作为参考。当然凉开的方剂构成首先第一个应该说它是清热解毒和芳香开窍的结合，这是最基本的用药结构，清热解毒和芳香开窍这个结构，这才构成了凉开的基本结构，像麝香、牛黄、犀角（这里用水牛角代），这三个在一起就构成了凉开法的应用的最基本结构。

凉开三宝当中，安宫牛黄丸和至宝丹都是以麝香、牛黄和犀角作为它的构成的君药，主体方面。因为我们等一下不是一味一味药分析这个方的君、臣、佐、使，因为作为本科同学学习这三个凉开三宝掌握它的功效、主治的特点，从分类上了解哪些药类的一些特点就可以了，因为一般不作汤药。所以麝香、牛黄和水牛角这三个构成了芳香开窍，清热解毒的结合。当然清热解毒这里还要涉及到一个清热清到哪个层次？气分，血分？像水牛角擅长于清营血之热，特别它本身带点芳香特点，也能透窍，透窍，透邪，特别擅长于凉血保护心神。这是芳香开窍、清热解毒的结合，应该说是凉开法一个主体。当然其他有些药呢，像郁金、安息香、冰片，这是开窍力非常强的，用到这些药联用上去，肯定这个方开窍力量很强了。像清热解毒方面除了水牛角，黄连、黄芩、石膏这些结合，黄连、黄芩苦寒的，能够清热，清心，石膏这类能清热，它擅长于清气分，能清热同时能保护津液，所以有时候它还清热生津了。就是在不同的阶段看它热型，一般热病神昏都涉及到心神，涉及到血分，还涉及到这个究竟用哪一类呢？比如紫雪丹里有三石，石膏、寒水石、滑石。石膏、寒水石、滑石以甘寒为主，善于清气分之热，清热兼有保护津液的（作用）。那看它这个大热、高热，是气分，血分，气血两燔，还是气营两燔？那具体像犀角和这些气分清热药共用，那又是像紫雪丹这类热型的特点。除了芳香开窍、清热解毒这两组是凉开的，共性的药物之外，那还要考虑一类开窍时醒神，热邪扰乱心神，在醒神同时还要安神，称为镇心安神的药，镇心安神的也是这类方里常配的，那是作为辅助的，在清热开窍醒神的同时用一类镇心安神的药物。对于这类热病神昏，如果兼夹痰浊、秽浊，形成痰热蒙闭，昏迷程度可以反映得较深，所以往往配一些清化痰热的药。本身很多芳香开窍的一些药物呢，它开窍、辟秽、化浊，也有一定的祛痰作用。这里所说清化痰热药像胆星、贝母、天竺黄这些都是有较大清热化痰作用的药物。雄黄这一类说它是截痰，也就是在祛痰开窍方面力量比较强，能够说截痰了。在这类方里面由于热邪灼伤津液使得筋脉失养，有可能引起热极生风，热盛动风，所以配一些像羚羊角、玳瑁这一类的作为熄风止痉药。这是大体用的配伍用药的一些规律了，就是说常用药物在凉开法当中要结合这几个方面。

安宫牛黄丸

　　这个安宫牛黄丸是最基本的，也就是说一个代表方，邪热内陷于心包的代表方。这里要注意它用的主证强调邪热内陷，邪热内陷心包证，当然这个时候这种邪热夹秽浊，夹痰，往往还是有的。但是从这三个方的比较来看，它是以热为主，热毒为主，邪热内陷于心包，所以这是安宫牛黄丸主证的一个特点。虽然它的治疗方法里面也有豁痰开窍，但是这个作为清热解毒，过去叫清热解毒都说结合豁痰开窍。现在豁痰、祛痰这个方没有后面的方那么强，所以它是以清热解毒为主，认为是偏于热，痰热不是很突出，所以邪闭心包，高热，烦躁，神昏，谵语这个是特点，它兼夹一定的秽浊的话，可以加重神昏，至于像舌謇不语，手足厥冷，那都是热毒较盛，闭阻气机，影响心神，舌为心之苗，舌謇不语，或者热深厥深引起手足逆冷。这是从主治方面来看。主治方面特点把握就是说，一般安宫牛黄丸证，神昏，但是神昏的程度，昏迷程度不是太深，比至宝丹来讲，所以过去像二版教材它区分的时候，安宫牛黄丸的主治它高热神昏，高热烦躁，神昏谵语，写的高热烦躁，神昏谵语，神昏反映出神昏谵语，而在至宝丹过去像主治就不同，高热烦躁，神昏不语，不语说明昏迷程度深，昏迷的程度比较深，现在都叫神昏谵语，但是用热来区分，安宫牛黄丸的发热（是）高热烦躁，至宝丹的主治身热，身热这种痰热的发热不见得是那样，没有安宫牛黄丸证发热高，这个要区别。

　　因为安宫牛黄丸是一个凉开的一个代表方，所以功用是清热解毒，开窍醒神，这个清解热毒为主，又有芳香的，芳香开窍，所以这个方的君药牛黄、水牛角、麝香，这三个药牛黄的清热解毒力较大，而且能作用于血分，凉血比较突出。和麝香（相比），麝香偏温，它擅长于芳香开窍，开窍力应该说在这里最大。牛黄、麝香联用，开窍作用很突出，所以三个方里，只有紫雪把牛黄换成羚羊角，因为它要熄风，熄风镇惊，在至宝丹和安宫牛黄丸里，牛黄、麝香联合都开窍，水牛角是用来清热解毒，以解毒凉血，所以这三味合起来作为君药。但是也有些教材认为是应该牛黄、麝香联合作君，水牛角作臣，强调这既然是开窍剂，水牛角开窍力量不大，那就牛黄、麝香作为开窍的主要力量，但实际上这个是从主要功用来讲，清热解毒，开窍醒神。水牛角过去用犀角，犀角、牛黄联用，清热解毒凉血这个作用很强，加上有些人认为现在用水牛角，拿犀角来讲，犀角本身有清香，能够透窍，能够透邪。这里的臣药两组呢，我们一组一组讨论。黄芩、黄连、栀子这一组主要是增加君药清热解毒力量，通过增加清热解毒力量清心，保护心神。像冰片、郁金加强麝香、牛黄的开窍，增强麝香、牛黄的开窍作用。雄黄有祛痰作用，祛痰有助于开窍，但这个方里来讲，祛痰力量不是很大。像朱砂、珍珠这类都有镇心安神作用，是考虑到清心，芳香开心窍，清心解毒，这个基础上要镇心。现在一般金箔不用，这个从《中国药典》上这个方都不用（金箔）了，用蜜作为赋形剂。所以整个这样一个结构，清热解毒是非常突出的，清热力量很强，开窍是以芳香开窍，有一定的祛痰作用。

　　所以这个方配伍特点是清热泻火、凉血解毒和芳香开窍并用，但是以清热解毒为主，所以到涉及君药的理解来讲，应该说牛黄和犀角肯定是（君药），犀角也应该做君药，它清热解毒是为主的。实际上这个芳香开窍治标，根本还是热毒造成的，清热泻火，凉血解毒概括起来就是清热解毒。清热泻火一般是作为气分火热这种提法，凉血解毒是涉及到血分的热毒的提法，清热、芳香、开窍并用以清热解毒为主的。

　　所以高热，烦躁，神昏，谵语，加上有实热证候的特点，就是这个方使用的基本依据了。

　　至于这个服用方法这一类，教材写的供参考了，其中特别是用这个方的时候都要考虑如果兼腑实，有的实际上不兼腑实，配一点大黄的末，或者配一点大黄的汤送服，结合釜底抽薪，清解热毒更快。当然转向脉虚这种情况要注意它是内闭外脱，开始由于正气消耗，造成内闭外脱可能性，所以要加人参汤送服了。

在使用当中因为这个方也有镇心重坠这类东西，所以孕妇慎用。

紫雪

　　第二个方，紫雪。紫雪呢，这个方很少了，现在要看，录自《外台秘要》，过去说是这个方出自《和剂局方》的，后来从这个《外台秘要》里面本身记载的有这个方。后来这个紫雪历代增增减减有好几个方。现在共同承认的，从组成各方面大家认为这个方，从《外台秘要》到《和剂局方》这个方一般公认的叫紫雪，又叫紫雪丹。这个主治的仍然是温热病的热闭心包，以及热盛动风。和安宫牛黄丸比呢，它们两个主证区别有两点。第一个呢，紫雪丹证的温热病发热，它气分的热还很明显，也就是说，涉及到神昏谵语了，特别热盛动风了，多少会涉及到血分。但是像气分热伤津，口渴唇焦，尿赤便秘，像这类情况，特别口干口渴，它属于气分热特点，到营血以后往往是不口渴，往往不渴。所以紫雪应用临床主症是，发热可以很高，高热烦躁，神昏谵语，同时它有像口渴唇焦，尿赤便秘这一类的气分热盛的特点，所以说气阴两燔，气血两燔，有这种特点，发热很高。第二个呢，有热邪伤津以后，有筋脉失养，惊厥，抽搐，热极生风的表现，小儿发生这种情况最多，小儿热盛惊厥，因为小儿现在说来神经系统的不健全，要传统说法，脏腑娇嫩，所以容易造成热动肝风，产生热盛惊厥，抽搐，这种动风叫急惊风。

　　紫雪和安宫牛黄丸比呢，两个差别。气分热盛伤津特点还在。第二个呢，由于热盛伤津，筋脉失养，可以造成热盛动风的表现，也就是使用这个方的一个很基本的依据，它长于这个方面，所以功用是仍然要清热解毒，豁痰开窍，但是加上熄风止痉。所以功用简要地讲，清热开窍。那清热开窍，就是跟这个安宫牛黄丸功用也叫它清热开窍，清热解毒，豁痰开窍。熄风止痉要有一组药，针对这种惊厥，抽搐，所以这个方里用了羚羊角。从君药来看，就变了，水牛角、麝香一样的，没有用牛黄。牛黄主要作用血分，凉血。清热，凉血，解毒，力量很强。在这个方证里面反映出它是一种筋脉失养以后动风，所以它牛黄换成羚羊角，那整个方增强了熄风镇惊的作用。这个臣药里面有三石，这三石我们一般都是把它用于气分之热，而且以甘寒为主，甘寒可以保护津液，生石膏、寒水石、滑石，不但能透热，滑石也能够使蒙闭心窍的邪热尽可能多种出路，从小便也可以排出，有清热利水作用。这个方里用的玄参，那它在清热凉血之外，它还可以有滋阴作用。所以整个这个臣药部分它有一定的保护阴液（作用），但是考虑到筋脉失养造成动风，所以既保护这个阴液，又熄风镇惊，作为这个方子的一个特点。佐药也考虑到增加一种开窍的力量，这几个香既有行气作用，又增加这种芳香开窍作用。朱砂、磁石可以有这个镇心安神（作用）。既要开窍醒神，又要镇心安神。朴硝，硝石实际上有一个釜底抽薪，使热邪向下（作用）。甘草有一点养胃，保护胃气（作用）。所以从这个组合来说，突出反映在两个方面，一个突出熄风镇惊。清热解毒，清热开窍方面是类似的，它强调了熄风镇惊。第二个呢，清气分大热的像石膏、寒水石这一类，和血分清热凉血的水牛角、玄参这一类的结合使用。针对了气血这种邪热了，气分、血分之热，同时都比较高，也就是说不像安宫牛黄丸以营血分为主，所以有的说气营两燔，所以它在使用到石膏、寒水石这类的药。这是紫雪和安宫牛黄丸两个主证的不同方面。从功效上来看，都是清热开窍，安宫牛黄丸清热力很强，这个方突出在熄风镇惊上。

　　所以配伍特点呢，清热开窍与熄风止痉并用，而且它祛邪的途径既开上窍，又通下窍。

　　运用的辨证要点，高热，烦躁，神昏，谵语，这是一样的。惊厥，这是动风，这是它掌握的一个特点。刚才说到紫雪这个方，它主治证候气分热盛伤津比较明显，所以它有口渴欲饮，所以一般来讲，气阴两伤，在气分气阴两伤这个特点明显要用一些益气养阴的方，可以配生脉散，或者现在（用）生脉注射液，这类可以同用。当然这类开窍剂都不可过量，中病即止，而且有清热通下的药孕妇不宜使用。

　　好，我们休息一下。

第53 讲凉开：至宝丹温开：苏合香丸

至宝丹

好，我们接着讲至宝丹。因为前面的安宫牛黄丸、紫雪讨论了，凉开三宝，第三个是至宝丹。至宝丹首先它的名称，原来就叫至宝，就跟紫雪一样，就紫雪，这个至宝。过去在《灵苑方》，这都是叫至宝，“丹”是以后加上去的，但是叫惯了，现在都叫至宝丹了。它所主治的证候，痰热内闭心包证。这就强调的（是）痰热，不是邪热，邪热结合痰了，所以痰浊、秽浊比较突出。这个方就拿临床来讲，用于像流脑、乙脑这个方面，用得是比较多的，用在中风的神昏，用它开窍，用得也相对比较多的。用在中风这方面要比前面的所说的安宫牛黄丸用的机率高，也涉及到痰浊问题，它的豁痰力量较突出。所以在主治证候方面，神昏谵语，身热烦躁，这里一般都用身热。我说过过去在五版以前教材曾经提到过，身热，神昏不语，不语就说是你蒙闭程度更深了。过去我曾经提到过这种昏迷、神昏来讲，有实有虚，实证多病邪，或者是偏寒证的秽浊、寒邪秽浊这些痰浊蒙闭，或者热证，邪热蒙闭、痰热蒙闭，都是蒙闭心窍，夹痰的往往蒙闭程度较深。因为作为心，心是属于虚灵万应，虚灵万应最怕秽浊，所以昏迷的程度往往跟痰浊兼夹程度成正比的。至于这里痰盛气粗，反映了痰重，也就是说呼吸气粗，可以兼夹有痰气互结的声音啦，同时小儿惊厥属于痰热内闭证。当然从至宝丹主治，除了这种热闭神昏这个阶段，小儿高热惊厥属痰热内闭之外；中风，它属于痰热类型的，也可以使用。

　　从至宝丹的组成来看，君药还是麝香、牛黄、犀角，体现了清热开窍相结合。在这当然牛黄还有凉血清热解毒之外，还有能够化热痰。这个方用安息香，安息香、冰片配麝香，那芳香开窍力量较大。芳香类的呢，它有化浊作用，所以功用上化浊开窍，再配合雄黄的劫痰。

全方从清热力量来讲，也没有用三石，它没有用前面我们说石膏、寒水石、滑石，也没有用像黄连、黄芩、栀子一类的，安宫牛黄（丸）里面芩、连这些都用的。所以整个方清热解毒力量应该说比前两个方的力量小了，但是从化浊开窍力量，要比前两个方大，化浊开窍力量要大，所以化浊开窍放在第一位了。琥珀、玳瑁，还是用来有镇心安神作用，包括朱砂清心、镇心。当然像琥珀这一类本身，琥珀、玳瑁还能入血分，它可以兼有化瘀作用。从这个方特点来说，清热解毒力量肯定比前两个方小，豁痰开窍力量强，所以针对的神志昏迷程度较深，夹痰以后神昏的程度较深的。

　　配伍特点是化浊开窍，清热解毒之中兼能通络散瘀，还镇心安神；但其中以化浊开窍为主，清热解毒为辅的。三宝的把握，主要是它每个方主证方面的一个主治证候的特点，从治法角度上，就反映这个方功效方面一个侧重点。这样三宝比较的话，安宫牛黄丸清热解毒力量最强，它其中除了清热凉血解毒，还用了像黄连、黄芩这一类的增加清热解毒的一个力量。那紫雪丹清热力量也较强，但它的清热有两个特点：一个特点它能够包括了一部分清气分热的，清热保护津液的一类药，以三石为代表，所以它能够用于气分营血分的热都高，反映出来有气分之热还在，高热情况，伤津、口渴，口渴、烦躁；同时，紫雪丹强调的还有高热伤津以后动风，热盛动风，惊厥抽搐，所以功效方面，它是清热开窍、熄风止痉相结合。至宝丹的特点，清热解毒力量要比前两方差，它突出在于它的化浊开窍，有的说化浊和豁痰的力量较强，适应病证的话，在临床上夹有痰热、秽浊这种特点，导致昏迷程度较深，而这类病人像乙脑、流脑在发生过程当中，面色如垢，他比较脏那个样子，夹秽浊了，昏迷来的快，程度又深。

　　在临床运用当中，至宝丹的辨证要点就是强调了痰盛气粗，来反映它的兼夹痰浊程度较重。实际上在临床上它有一个昏迷程度较深这个特点。体温升高并不是太高，所以叫身热烦躁，不是高热烦躁了。所以这个方如果说身热较盛，也就是说热的特点较突出，可以结合清宫汤了，那是邪热痰浊并重。邪热痰浊并重的时候，增加清热开窍这个，菖蒲郁金汤可以结合了，这都是一种供参考的一个（依据）。瘀血，如果兼瘀的话，那从舌象，瘀斑瘀点，那昏迷程度即深，舌象，身上可有初期的发斑这类，还可以和犀地清络饮结合。这类高热神昏到一定时候，正气亏虚，容易内闭外脱，其中特别以脉象的虚弱为标志了。所以有内闭外脱用人参汤。这是凉开法的共同点，共同的一种随证使用方法。

　　这里附了菖蒲郁金汤、犀地清络饮的方了，因为在本科生这两个方不属于教学大纲要求的范围。

　　由于至宝丹芳香辛燥之品较多，容易耗伤阴液。所以如果说是神昏谵语有阳盛，同时伤阴较突出的，阳盛阴虚的不适合使用了。

对于这三个方很重要还（有）一个运用问题，很重要一个运用问题。安宫牛黄丸是一种针对高热神昏可以说（一）个基础方、首选方，它的特点是以高烧神昏，开窍一般都首先选它。有突出的比如说动风，那用紫雪丹，紫雪丹更适合小儿，历来用小儿更得多一些。过去这三个药都有成药，现在有很多地方买不到了，当然现代研究也在向现代剂型靠拢了。比如安宫牛黄丸，现代有醒脑静，从七十年代醒脑静到后来那个像清开灵一类，都是这种结构，都类似这个结构，把里边的一些药把它简化了。那过去那醒脑静，大家还是公认了，从七十年代，七四、七五年研究出来以后，包括《中国药典》，这些都把它，都是确定的疗效不错。但是要比，就是说人们有个看法了，真正传统安宫牛黄丸清热开窍，清热开窍力量比现代剂型的大，清热开窍力量还好。那现代做的剂型呢，有什么特点？它好用。它有肌肉注射的、静脉注射的，比如说像醒脑静这些，使用方便。但是发现，就是说使用时候，在神昏的早期，神昏不深效果比较好。高烧、高热，到神昏早期，昏迷程度不深，用在像流脑、乙脑、肝昏迷这类，一直用的还是不少的。但现在包括清开灵这类用得较多是什么？感染性疾病，高烧的阶段退烧，那是把握比较好的。如果用在神昏开窍呢，要早。因为它对于神昏一段时间以后，从现代研究影响到脑子了，脑细胞的问题了，对本身脑细胞、肝细胞这类的一个作用，就功能恢复这类不明显，也就第一个是退烧。所以早期发现涉及到心神，就该早用。这个早用的同时，他神昏程度也不深，现代一般看法是这样的。我们在临床使用当中，这三个方都用过，特别七八十年代用得多，那个时候很多地方买得到。安宫牛黄丸是作为一个常规，当时我们在医院工作，自己都配过，外面有时买不到了，加工了，当时加工量不少，遇到高热、高烧有昏迷趋向，神志似醒非醒（就是有时清醒，有时不清醒）。这时候赶快就用，它退烧而且醒神，这个作用（是）肯定的，安宫牛黄丸成为大家一个首选。有的时候也不是细去分它痰浊多少了。紫雪小孩用，特别对于小孩高热退烧很好。有很多不一定他动风，不一定他神昏，哎，吃少量紫雪，对清热来说、保护心神来说是很好的，就成为小儿高热常用的。至宝丹适应面更宽一点，从实践当中看，开窍醒神作用是比那两个方好。我们下去治疗脑炎，曾经到处找了用这个方，至宝丹很难找，好不容易找到了，找到一批，这一批年代年数多了，有的有些坏了，一个个检查，好的使用，小孩子昏迷（用）胃管了。因为那种情况下，西医药醒神的方法不多，而且往往都治疗后他昏迷的时间长短和他最后的一个后遗症影响很大。所以及早的使用，好的能够用了这个以后，一天左右，开始就能够中西结合了，开始能够神志有反应。这类例子，八十年代用于像脑炎这类是比较用得多，那时候治疗，甚至乙脑。秋季，这个夏秋时候，所以我们像那个时候，年青老师研究生看到用这个以后，形容这个过程。当然现在这类方法有时候有中医特色，像去年我们在台湾的长庚医院儿科病房，也广泛使用安宫牛黄丸。因为当时只找到安宫牛黄丸，台湾有自己配的，他们也有药厂配的，至宝丹找不到，我说用至宝丹更好。那个脑炎，当时发现几乎那个一进来以后，高热，以后神昏，神昏很快，昏迷程度也较深，我们去是八月份，这类病例就很多。那西医来说，你惊厥、抽搐，开始神昏，用镇静剂。镇静剂一用，神昏更厉害了，也就是说开始还有一些反应，说胡话，最后是就像植物人，什么反应都没了，就说的镇静剂，还是现代近几年出现最先进、最效果好的。当然我当时就跟他们讨论，我说你这年纪，你是对这类治疗是完全使他怕他烦躁、怕他惊厥，用镇静剂来控制，我这是要开窍，要叫他醒，一用那个药以后，就要叫他，会加重这种昏迷程度。但是一般来说，这些小孩，一个家长，要求重新恢复，一个没有办法才找他，所以一般到达，最早病人是昏迷两个月，在我们大陆很少是这样，小儿昏迷两个月才找你。所以我们去看时我们已经有老师在那里，他们接手先看了，所以他们看了大概半个月左右了，这时候都用支持（疗法）了，也要结合豁痰开窍、清热祛湿，因为这种湿温的特点很明显，那后来我们接着看，以后反而是单用中药，因为他那个慢慢，比如说有一些他有一个过程，昏迷，然后看看有点醒，你用了开窍方法有点醒了，他又会要抽搐了。那你要用中药来熄风镇惊，而不是现代那个镇静剂。一用镇静剂他又昏迷，所以他有热明显，你配一下羚角钩藤汤这类的还可以镇惊。你如果虚了，你可以配人参，或者参附汤，这些都可以上。当然也像涤痰汤这一类也配的，用安宫牛黄丸，后来当然用至宝丹更好，到处找至宝丹。其中有个县就是小孩子到了如果说神（昏）一定时间，比如抽搐控制了，还是神昏，那他们西医就认为只能到这个程度，后面后遗症像植物人一样的，那就要到什么？安养院这里去了。当时我觉得不要轻易用那个镇静剂，用中医开窍，你西医的支持方法就挺好，我们以开窍这种方法为主，开窍熄风。像有个小孩治疗两个月了，用中药方法，他有时醒了，后来有时候又昏迷了，那由于什么呢？老在用那个镇静剂，后来干脆就出院，出院在安养院里边，当然也结合一些理疗、按摩这些，结合吃中药，因为他们常跟一些中医，他们很感兴趣，对这个观察。专门派了有主治医师和中医科派主治医师、住院医师定期去看，每星期去两次，方案还是用我们考虑原来的，你比如说用安宫牛黄丸，能找到就用至宝丹。最后他们找到至宝丹打电话来，所以我们回来了，以后一个多月，那小孩醒了。那用中医的开窍和熄风反而醒了，也不抽搐，而且起来能够稍微一些活动，扶起来、坐起来能够（对）一些活动有一些反应，所以他们觉得不是这一个病例问题，是中医的一个对这种开窍方法的一个。运用时好像很兴奋在和西医方法对比的话，所以这类开窍方法和用现代医学镇静方法，中间产生治疗上一种矛盾，就像我前面所说的。像痰热、痰浊这类病变，产生精神疾患这类，涉及到心神方面的，中西在治法的角度上是不一样的，这中间的矛盾，治疗方法的结合运用，将来还是一个很重要（的）科研课题。所以凉开的三个方都是很好，都有针对性的，主要把它临床上针对的证候、体现的治法，能区分开来。

第二节温开

第二节是温开。温开，简单讲，温，温通开窍。是涉及中风、中寒、气郁、痰厥，属于性质上说寒证，属于寒邪痰浊内闭，寒痰（寒邪痰浊）或者秽浊这些内闭。当然用药来讲，芳香开窍为主了，温开是以芳香开窍为主，苏合香、安息香、冰片、麝香，同时要温里祛寒和行气相结合。因为性质属寒，用温里祛寒，首先针对疾病性质驱逐寒邪，行气既有助于止痛。行气，行气药很多本身都有芳香特点，所以又有助于开窍，这两类药是组成温开方剂的主要一种结构。

苏合香丸

　　苏合香丸是代表了。苏合香丸这个方，是又叫乞力伽丸，乞力伽指白术，主要是用白术，过去提出来作为名字，在开窍同时要扶助助以正气的意思。苏合香丸证的病机是寒邪秽浊，闭阻机窍。这里机窍呢，包括了主要一个心窍了，心窍闭阻就可以不省人事；当然也包括像牙关紧闭，这类也是一个反映出，这种机窍被闭阻的特点了。所以寒邪秽浊如果蒙闭心窍，对外不能反映牙关紧闭、不醒人事了。如果在胸中寒凝气滞血瘀，引起心胸的疼痛，这胸痹。在胸痹证，可以说或者是急性发作，平常就阳气不足，有痰浊。感寒之后，寒性收引凝滞，加重不通，造成疼痛。另外，如果寒邪凝滞在中焦，不是胸中，中焦，脘腹胀痛，偏寒的气机阻滞，痰浊凝滞，甚至于兼有瘀血，这是苏合香丸证这个证候主要表现的一些方面。这里实际上从主治病证的病来讲，它是不同的病。苏合香丸用于的病种可以很多，涉及到很多，它不仅仅是指窍闭神昏。我们刚才要说心胸、脘腹，阴寒造成的剧烈疼痛，也是这个方主治范围，至于它阴寒内盛反映出苔白、脉迟了。

　　那这个方以芳香开窍为主的。芳香既能开窍，全方偏温，又有温通特点。所以芳香开窍，行气止痛。芳香开窍主要针对什么？针对它神昏。行气止痛主要针对它阴寒凝滞而造成的，从胸到脘腹的疼痛了。这个方里开窍力量非常强。从君药部分，苏合香、麝香、安息香、冰片，那联合起来，使整个开窍剂，开窍力量最强。再加上整个这个方里，十个香，那非常香了。这十个香首先有助于芳香开窍；第二个这十个香都能行气，有很强的行气作用，行气有助于止痛。而这个方里的香，绝大多数都是温性的。温性能够祛寒、能够温通。所以苏合香丸从结构上来讲，就是说芳香开窍、行气止痛。这两个特点这个方就体现得很突出，用药很集中。当然其他的里边像整个温通用的水牛角，它带有清心，清心有助于开窍，因为它本身有芳香特点。在整个的方里配一点了，不影响全方的温通作用，有一种寒热并用，使它整个不至于辛温太过了。朱砂，这个方里也是安神，在这开窍同时，结合一个安神了。那白术呢，在这个方里体现了治本，寒痰、寒湿、秽浊，我们在芳香温通的同时，通过健脾来除湿。考虑湿浊、秽浊都和脾的运化有关，所以就有治本的特点，在这个方里作为次要的。全方偏散，这里诃子有涩的作用，所以温开、温通为主，兼有收涩。像佐药里，这几味药运用，实际上都是不使这方温通、温散而太过。这是这个方的方义分析了。

　　这个方配伍特点，集诸芳香药于一方，既长于辟秽开窍，又可行气温通，温中止痛，散收兼顾，补敛并施。所以这个方，也就是说可以用于窍闭神昏，也可以用于其他内科杂病，那就比前面讲三个方呢，凉开法的三个方来比较，它的使用范围更宽。

　　在使用的辨证要点方面来看，突然昏倒，不省人事，牙关紧闭，苔白，脉迟。那不管是中寒、中气、中恶，出现的不同原因、不同的病证了，有这共同的使用基本的依据，往往一些面色青紫了。特别是像我们现在所说像有些秽浊之气中毒啊，或者是像煤气、天然气这类的中毒，都是适合有这个特点。当然这个温开法，仍然治疗的是痹证了，脱证不能使用。这个芳香温通力量很强，孕妇慎用。

　　这里要说明苏合香丸曾经也是一个科研的重点，它用来治疗因寒凝、气滞、痰阻、痰气互结，引起心前区胸痛。最早有个冠心苏合香丸，也是把苏合香丸中间的一些部分，整个方用药浓缩了。那冠心苏合香丸在北京地区，六十年代科研做了很多，那时候冠心苏合香丸基本上这个方确定下来。后来又产生冠心二号方，仍然是在苏合香丸基础上浓缩这几味药，临床上对像冠心病、心绞痛，偏于这种寒痰、痰气互结主治发作的心绞痛，效果还是比较确定的，这是在现代运用当中的情况。

　　作为开窍剂，我们就讨论到这里。开窍剂学习的重点，是要比较凉开和温开两类大法了，开窍法里边的两类主要的不同治法针对的证候特点，临床适用的一些病证的特点。在凉开三方里边，又叫“凉开三宝”，有的又叫“温病三宝”。这三个方，也是在清热开窍总治法基础上，那就是说，共同特点高热烦躁、神昏谵语、窍闭神昏这个基础上，证候表现各自的不同，以及相应治法和方剂功效的不同进行比较。所以温开、凉开的比较，往往是安宫牛黄丸和苏合香丸的比较，凉开三宝彼此的比较，那这两个方面是开窍剂学习和复习当中一个重点。那具体药味的组成，这四个方都不要求记忆的，因为都是用的成药。而从大纲安排，这四个方都是Ⅱ类方，不要求记组成，就Ⅱ类方了，以掌握和比较它的功用、主治为重点。开窍剂我们就讨论到这里。

第54 讲理气剂概述行气：越鞠丸枳实薤白桂枝汤

上节课我们讨论到开窍剂，我对于开窍剂整个看法，它是在中医学临床上用开窍剂很有特色。当然本来这一章的方剂主要在于温通开窍或者清热开窍，治疗窍闭神昏。通过前面分析我们临床使用方面除了开窍醒神之外，不能忽视的很重要（方面），比如说“凉开三宝”，退热效果非常好，清热效果很好。同时像凉开方也好，温开方也好，用于其他内伤杂病中间也有很好的效果。所以不仅仅在于热病的开窍，或者是寒闭的开窍，使用范围是比较宽的，有中医特色。

　　下面一章理气剂，理气剂是治疗气的病变。

　　从气的病变分类来看，大的分类有气的不足和气机运行失调两个方面。虚证都是由于气的不足，当然这个气的不足，一个生化不足，一个消耗太过，都可能。气的运行失调，是由各种原因导致气运行的一种障碍。从分类来讲，气的不足，气虚、气脱，气虚是消耗太过，或者是生化不足造成气虚，气虚到一定程度可以引起气脱，这就是一类比较危重的证候。气运行失调方面，有气陷、气逆和气滞这几种形式，气陷表面上看是气机下陷，当升不升。当升不升，气机下陷，但其产生的原因仍然是气的功能衰退，和气虚有必然的联系，气虚到一定的程度造成气机的下陷。因为气本身有固摄作用，阳气有五大作用，就是《中医基础理论》里讨论的，它可以有气化作用，可以有推动作用，可以有卫外作用，可以有固摄（作用），有温煦作用，这样五方面。固摄是其中很重要的一个作用，不能固摄就要下陷。所以这是在气虚基础上进一步发展造成的。气的运行失调还有气逆和气滞，气逆反映出当降不降，气机上逆，反映出肺和胃居多了，肺气上逆，胃气上逆。气滞是在局部运行的时候，气机不畅或者是阻滞不通。那作为气机阻滞，涉及到肝气的郁滞，或者脾胃气机的郁滞。按虚实来分，气的不足的气虚、气脱以及运行失畅里面的气陷，都归于虚的部分。气逆、气滞，反映出这种实的方面。所以按虚实来分，气虚、气脱、气陷是虚证，气逆、气滞是实证。当然我们这个治法针对的气虚要补气，气脱要益气固脱，气陷要升举。这三类在前面都讨论过了，都在补益剂里边讨论气虚、气陷，在气脱方面，我们温里剂的四逆汤后面附方谈到参附汤，当时也讲到独参汤益气救脱，反映的对气脱的治疗，生脉散也可以用于气阴不足，气脱、液脱这类的治疗，所以都偏于补益剂里面的这个内容。

气机运行失调呢就我们现在理气剂所讨论的内容，气逆要降气，气滞要行气。所以这一章方剂分为两部分，第一部分是行气，针对肝脾为主的气机郁滞。肝脾为主，当然也包括了其他由于脏腑间的相互影响，也包括结合了其他部位，以肝脾气机郁滞为主。气逆，气机上逆，那要降气，第二节降气，以肺胃的气机上逆为主的表现。所以这一章分为两节。但要注意的是具体到病人身上，一些具体病证，气滞、气逆往往相互影响，不能截然分开。因此我们后面讨论方剂，有些以气机阻滞为主的方，表现上可以有气逆的特点。而以气逆为主要病机的方，它也有气滞的一些表现。所以这两个不是截然分开的，只能看从病机上的一种针对病机的侧重不同。所以理气剂呢总的来讲有行气、降气两个方面和相应的脏腑关系，我们用这个表来反映。降气和肺胃有关，宣降肺气和和胃降逆为主要治法。行气和肝脾有关，这是主要的，所以行气疏肝，行气理脾，这是个主要的治法，当然这些治法要结合形成气滞的原因，因寒形成的，还是因热形成的？或者在气滞当中兼有气虚，气滞当中兼有阴虚，这些的不同，结合这种体质特点或者病证的性质。

越鞠丸

　　第一节是行气，行气的第一个代表方越鞠丸，越鞠丸是一类方，是朱丹溪的方。学习这个方的意义，它主要是一个理解朱丹溪“六郁学说”的精神，而治疗这种郁证的一种代表性治法，这是第一个，他结合朱丹溪的学术思想。朱丹溪的学术思想有两个，这是主要的。一个是以前面大补阴丸这个代表方为代表的阳常有余、阴常不足思想，要常补气阴啊，以滋阴降火的大补阴丸为代表。第二个他学术思想的重点是六郁的思想，认为以气血痰火湿食这六郁为代表的郁证，有关郁证的病机和治法的一些理论，这是他的又一个重要的学术思想。越鞠丸体现了或者说代表了这一学术思想在临床上的运用，第一个就是反映朱丹溪的学术思想。第二个呢这个方应该说是治疗郁证的一个常用方，也是个基础方，临床灵活运用可以针对气血痰火湿食各类的郁滞。首先郁这个字，郁证的郁，有一个阝的郁，它反映出来是一种气血痰火湿食郁滞，有气机不畅，本身是个不畅。往往还不是一种不通，气机运行可以说不通，或者是不畅这些程度区别。所以很多郁证现在在临床上反映出来是功能方面的为主，有很多器质结构上查不出问题，它是气血津液郁滞不畅这种阶段。所以戴原礼说什么叫郁呀？郁，积聚而不得发越，就这些气血痰火湿食积聚了，不能发越，郁是不能通畅的意思。并不是说到达像癥、积有形的这类（产物）或者包括了郁滞不通，它是一种这类基础物质郁滞不畅的阶段。所以实际在很多病证当中，都有个从功能变化到实质结构变化的过程。又加上从越鞠丸证的形成，往往多和情志因素有关，也是现代多见这种郁证的一种病因特点。所以这个方应该说它在现代运用方面意义还是很大的。越鞠丸的名称为什么叫越鞠？历来有两种看法，有一类认为，有不少医家认为越鞠是从两个药物来的，越是指的这方里的栀子，栀子又称越桃，桃子的桃，所以它别名又叫越桃。这方里的川芎又叫鞠芎，各取一个字，越桃、鞠芎各取一个字，叫越鞠丸。当然这也是一个（说法），历来有些医家方论里提到这叫越鞠丸的名称。但是还有一类，更多人认为它是从功效来的，功效来命名的，越是个发越的意思。因为戴原礼本身就是朱丹溪的学生，他说这个郁证是一种积聚而不得发越，这个方能够发越，发越、疏通啊，这是功效。鞠呢，本身鞠是一种不通的意思，不通、不畅的意思，从文字上讲它是个不通、不畅的意思，所以越鞠呢就是发越不通不畅。但针对郁证，气血痰火湿食六郁来讲，越鞠就是反映出这种功效，鞠这个字本身就有郁，六郁的郁，郁结、不畅、不通的意思。你看还有人把这个字还当作名字，吴鞠通不就这个鞠吗？吴是他的姓啊，鞠通，鞠是个不通不畅，鞠通把不通的给通了，那就吴鞠通了。所以这个越鞠呢就是发越，把不通、不畅的能够把它疏通了，从功效出发。所以从方名也看得出这个方体现了一种功效。

　　这个方主治的证候，这类六郁证的形成，应该说七情，情志所伤往往排在第一位的。其他饮食失节、寒温失宜，这类影响到气机，饮食可以阻滞气机，寒温，寒邪收引影响气机，温热可以伤气，就导致了六郁证。而六郁呢，气血痰火湿食，这六个郁，各自有所指，各自专有所指。但彼此又相互影响，气郁指气机阻滞。对这个方证它的病位在哪里？首先这是一个要了解主治证候分析的一个重要病位问题在哪里？历来还不统一，像二版教材、那个前后出的参考书、教材，认为它病位主要在脾胃。这个是由于朱丹溪自己说过，六郁核心是在脾胃，在中焦，郁在中焦。而且这当中反映的症状，临床表现呢，多数也是在中焦。到后来比如六版教材定为肝脾这两个系统，五版教材是回避了这个问题，没有具体说哪个系统，就解释一下症状。因为对越鞠丸的认识从朱丹溪开始历代医家一直，一看他们那个分析有个变化，有个变化过程，越到后来越强调肝。开始朱丹溪强调的是，这个主要表现在脾胃，郁的重点在中焦，越到我们大家后来越强调肝和脾胃这两个系统，以肝脾的气机郁滞为主，然后继发引起其他的各类郁证，当然其他各类郁证也可以引起气郁。总之定位呢后来都定位（在）肝和脾胃。这六郁的相互关系，朱丹溪说六郁之中气郁为先，因为在人体气的运行非常重要，气行则血行，气血如果不正常运行，郁可以化火。如果气滞了以后，可以生湿，气滞不能很好运化，可以产生湿，湿聚可以成痰。气机阻滞，运化无力，饮食减少，引起食郁。所以气郁是引起其他各个郁，其他各类郁证的一个原因。反过来，其他各类郁证，也可以阻滞气机，造成气郁，所以它相互影响。从代表性表现，我们应该这样看，这里他原书里选了一些症状，代表性的，临床上不一定要局限、拘泥于这些症状。比如气郁，胸膈痞闷，那脘腹呢？肝脾关系了，也会引起胀闷。这个血郁，当然原书没有直接提到刺痛，实际上气滞到一定程度，可以脘腹、胸胁刺痛，原书提到胀痛。那特点要有血瘀的特点了，以血瘀为主的话，有血瘀特点，疼痛往往刺痛。火郁，这种肝郁化火，肝脾、肝胃不和，就产生口苦、吞酸，反映出热的特点，所以用来作为火郁的一个代表。这个湿郁，湿邪阻滞气机，水湿不得运化、输布，胸闷，湿聚以后可以成痰，阻滞的泛恶呕吐，这是痰湿的一个表现。食郁，饮食减少，嗳腐不消化的东西。所以这是把它一些比较典型性代表性的症状，拿来反映六郁。

　　越鞠丸五个药治六郁，具体来说，香附作为针对气郁，至于君臣佐使安排和灵活运用我们下面再说。五个药针对六郁，香附针对是气郁，它有行气解郁作用；川芎能够活血止痛，针对了血郁；栀子清热，清热泻火，针对火郁；苍术能够健脾燥湿，因为湿聚成痰，通过健脾燥湿，湿祛有助于痰消。所以它是个代表性方剂，主要体现一种法，所以他没有专门用治疗痰郁的药，认为痰湿本是同类，用苍术一个药针对代替了。食郁呢用神曲来消食。所以五个药治疗六个郁，那作为临床用的时候，是不是这五个药？原书当然没有写，哪个用多少，各等分，是不是就各等分去用呢？实际上他是很多方写各等分的，是提示你要灵活运用。历来对这个方君臣佐使的讨论，没有得到一个很好的统一，有三种提法，都有他的道理。比如有一类说这个方里面，川芎、苍术应该作君药，为什么呢？这是根据朱丹溪越鞠丸他说亦名芎术丸，又把它叫芎术丸。根据这，就是说朱丹溪可能（认为）这两个药是主要药物。因为历来以药物命名的往往是说明作者、制定者比较重视这两个药在方中的地位，是这样考虑的。但是根据朱丹溪强调六郁之中气郁为先，这个又不符合。所以又一类的提法，是香附为君，因为它是行气解郁为主的，以它为君，其他的灵活运用来作为臣药、佐药。也就是说以气郁为主，同时又反映出其他的兼夹证候当中哪个突出，那我再用哪一个作为次要一等，臣药的，再其次是作为一个佐药。根据君臣佐药的不同地位来确定用量，这是第二种看法。第三种看法，香附作君，如果是气郁，那就是香附作君了，你这个方本身是个最基本结构，还可以增加一些行气药物，行气疏肝这类药。如果说血郁，那香附和川芎联合作君。其他的药你要根据这种血郁基础上又兼有什么表现？比如化热没有？脾胃状况啊，来确定，总之香附和川芎在血郁联合作君。比如火郁的话，香附和栀子联合作君。湿郁、痰郁的话，香附和苍术联合作君。食郁，那香附和神曲联合作君。我看这个有点像什么呢？像我们国际上的联合国，香附就是个常任理事国，其他非常任理事国，那是轮流来的。就是香附作君药从不换，其它是该它主要针对性的是它跟香附联合当。像联合国五个大国是常任理事国，其他每次经常要变，其他经常要到期了换。所以这一个君药的选择，我觉得是比较合适的，就是说六郁之中气郁为先，那就治郁证呢行气是非常重要的。由于在气血痰火湿食当中，六郁之中跟气郁的关系非常密切，气郁可以引起诸郁，其它的郁也可以用引起气郁，是有这个原因。

　　这个方在使用当中，辨证要点呢胸膈痞闷，这是气郁的。由于气郁，气郁日久还可以引起血郁的，这里我们用了胸腹刺痛和胀痛，饮食不消这个作为气郁为主，兼有其他的一个代表。当然临床应用的时候绝不是把这五个药抬上去就解决问题了。

由于前面讨论了它有个灵活运用，根据是哪个郁为主的。所以这里气血痰火湿食六郁，六郁不同状况可以来调整。比如说气郁的话，香附量就增加，你比例上香附量就增加，相应增加行气之品，木香、枳壳、厚朴。香附主要是归肝经，你增加一些行气（药），特别针对脾气，体现肝脾同治，调理肝脾气机。血郁的话呢，川芎量增大，还可以增加桃仁、红花、赤芍，这就是常用的。川芎、赤芍、桃仁、红花是活血方里经常配伍的基本结构。如果湿郁的话，增加苍术用量，还可以用茯苓、泽泻，这就是燥湿利湿药相结合。火郁呢在栀子基础上我们经常配黄芩、黄连，增加这种清热泻火作用。痰郁在这个方的基础上加瓜蒌、半夏作为代表，你还要结合它偏寒偏热，半夏以燥痰、寒痰为主，如果配在治疗热痰、燥痰这里边还有相应的配伍；瓜蒌呢擅长清化痰热，化痰而不燥。食郁用神曲，加山楂、麦芽这些。这就是六郁当中灵活运用这个方大致的变化方法。

枳实薤白桂枝汤

　　行气的第二个方呢，枳实薤白桂枝汤。枳实薤白桂枝汤在《金匮要略》里，类似的这一类方有三个。最早过去像二版教材，用瓜蒌薤白白酒汤，附方有瓜蒌薤白半夏汤，和这枳实薤白桂枝汤形成了三个基本的治胸痹的，胸痹痰气互结在胸，胸痹证的一个可以说基础方剂，其中最基本的是瓜蒌薤白白酒汤。这三个方各有侧重，我们后面要归纳它运用的一个侧重。

　　枳实薤白桂枝汤在这三个方当中比起来呢症状相对要重一些，它是胸阳不振，痰气互结。当然严格讲胸阳不振、痰气互结还有一个气逆的问题，气机上逆，可以有气从胁下上抢心，上攻心胸。胸阳不振就不能够温化津液，津液会凝聚不固，那产生痰浊，痰浊中阻可以阻滞气机，痰气互结在胸造成胸痞，从根本来讲是胸阳不振造成的。从病理产物来讲，有痰气互结。痰气互结、气机阻滞可以胸满而痛，甚至胸痛彻背，有放射的特点。胸痛彻背反映出一种气滞的（特点），气滞要窜痛。喘息、咳唾、短气是指由于胸部痰气互结，造成肺气宣降失常，所以喘息、咳唾、短气。气机阻滞，从胸到胁，胸阳不振以后可以影响到（两胁），因为肝的经脉是两胁布胸中，涉及到胁下气机，郁滞冲逆向上，上攻心胸，也是一种放射痛，放射性特点。这三个方当中，就这个方的特点有气机上逆。瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤和这个方比呢，它有一种胁下冲逆，这个方里有枳实降气的。舌苔白腻、脉沉弦或紧反映出整个证里偏寒，有痰气互结。

　　针对这个情况，通阳散结，祛痰下气。通阳，温通心阳，由于痰气互结是目前最突出的。疼痛，胸痛彻背，气逆抢心，是痰气互结，是标；胸阳不足，胸阳不通是本。所以这个方标本兼顾，以瓜蒌、薤白两个联合起来作君，瓜蒌、薤白是《金匮要略》治胸痹这几个方里共有的。是考虑到瓜蒌可以宽胸，它有行气作用，宽胸行气，它又能够化痰。薤白偏温，有通胃阳的作用，它也有宽胸作用，主要用于温通胸阳。所以瓜蒌、薤白联合对于胸阳不振、痰浊阻滞这个起到，因为瓜蒌通过宽胸化痰能散结，常用来散结的，所以通阳散结祛痰，成为这个方中君药。枳实、厚朴都能降气，枳实还能够导滞，从导滞角度有助于消痰；厚朴能够行气宽胸，辛苦温，苦也能降，和枳实联合可以降气。桂枝在这个方中温通胸阳，桂枝、薤白相配，也是温通阳气，宽胸的一个常用的结构。所以整个这个方体现出了针对胸阳不振、痰气互结，同时还有一个气机上逆这个特点。这是枳实薤白桂枝汤，这个方是二类方。那针对这个枳实、薤白，瓜蒌薤白白酒汤是标准的痰气互结，以痰气互结的胸痹治疗的一组基础方，薤白宽胸能够温通阳气，瓜蒌化痰散结宽胸，白酒布散药力。所以瓜蒌薤白白酒汤是这几个治胸痹的基础方。如果痰浊重了，痰重产生这种胸痛，甚至于胸痛彻背。痰气互结以后有形实邪突出了，所以瓜蒌薤白白酒汤没有强调胸痛。虽然是胸痹，胸痹可以憋闷不舒，这个也有。疼痛突出了，有有形实邪了，痰浊重了，加半夏，这就是瓜蒌薤白半夏汤。枳实薤白半夏汤里边，加了降气药，那它既有痰气互结，胸阳不振、痰气互结，又有气机上逆，所以有枳实、厚朴相应的降气。除了增加行气宽胸力量以外，还可以增加降逆的作用，这是这三个方不同的。

　　就我们现在教材作为二类方的枳实薤白桂枝汤来说，它配伍特点寓降逆平冲于行气之中。它虽然是行气，但是它可以降逆，平气机治冲逆，恢复升降。恢复升降有助于解除痰气互结，有助于消痰。而这个方用桂枝、薤白偏温，寓散寒化痰于理气之内，宣通痹阻，有一定胸阳不振，有寒。胸阳不振它才造成痰浊，才造成痰气互结，所以散寒化痰和理气结合，宣通痹阻，这也是它配伍上的特点。

　　临床辨证的要点，胸中痞满当然这里没有强调，因为胸痹轻重，有的可以疼痛，有的甚至于胸痛彻背，有些可以憋闷，这个气从胁下冲逆，上攻心胸，是指气机的上逆。舌苔白腻脉沉弦或紧，偏于寒，偏于痰湿。临床运用如果说寒重，这里寒重反映出什么？整个阳气啊，寒邪伤阳，那就一般来说或者兼有手足逆冷或者遇寒则发，发作的时候遇寒则发，加干姜、附子。气机阻滞重，可以痞闷胀满，这些突出，可以加重枳壳用量。痰浊重，舌苔白腻而厚，憋闷很突出，可以加半夏、陈皮，增加化痰的（力量）。这是枳实薤白桂枝汤。其实这两个方枳实薤白桂枝汤是行气，也有降气的治法结合，因为出发点它主要的还是胸痹。胸阳不振以后，痰气互结在胸部这个范围，上逆的特点不突出，从整个胸痹证来讲。在这里，在枳实薤白桂枝汤这个方，它有气从胁下上抢心，有气机上逆的特点。所以结合像枳实、厚朴它有一个行气降气，有降逆作用，所以整体上还是放在行气里边啊。所以两个药结合，你说后面像半夏厚朴汤，痰气互结在咽喉仍然要降逆啊，半夏、厚朴这两个药都有降逆作用。所以行气、降气不能截然分开，要看它一个侧重。

　　由于时间关系，我们这个行气剂，现在讲到枳实薤白桂枝汤。半夏厚朴汤下节课开始再讨论。

第55 讲行气：半夏厚朴汤天台乌药散暖肝煎降气：苏子降气丸（一）

好，我们开始上课，上一节课讨论了理气剂，行气剂这一节的一个代表方越鞠丸，还一个治疗胸痹的常要方枳实薤白桂枝汤。

半夏厚朴汤

　　第三个方半夏厚朴汤，这是在《金匮要略》上的一个方，这个方属于Ⅰ类方，是治疗梅核气的一个常用方。

　　中医对梅核气的认识，当然有多类情况，这个方所主治的梅核气的病机是痰气互结。痰气互结，逆于咽喉。从形成证候的原因，多和情志不遂有关。所以在《金匮要略》上讲到，“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”。情志不舒导致了肝气郁结，肝主一身之疏泄，我们说气血津精神的疏通，都要赖肝的疏泄，才能保持正常。这样由于肝疏泄失常导致了肺胃可以失于宣降、和降。津液由于肝的疏泄失利，气机郁滞，导致津液的凝聚，津凝为痰。痰气互结，随着肺胃之气的上逆，逆于咽喉。因为咽喉这个部位相对属于一种最狭窄的地方，所以痰气郁结，随气机上逆，容易阻滞在这个地方。所以产生症状呢咽中如有物阻，咯吐不出，吞咽不下。在咽喉这个地方有一种，《金匮要略》讲如有炙脔，一种有形的东西阻滞。当然在临床上包括两种情况。一个情况有些慢性咽炎本身有炎症，有渗出，有不同程度水肿，所以这个感觉有有形的。也有是一种无形的，痰气互结属于一种，自身一种自觉症状，感觉。那怎么知道痰气互结呢？它伴随有胸膈满闷，有气机阻滞，津凝为痰的特点。当然如果肺胃之气上逆，失去和降，可以咳嗽喘急，恶心呕吐，这个是一种伴随的一个兼症。而且用来表明它是属于气机失降以后肺胃产生的症状。从佐症来讲，舌苔的白滑，脉弦或者弦滑，都是一种气滞湿阻，气机阻滞、痰湿阻滞的特点。当然这类证候的临床表现，往往随着精神状况的改善，这个症状可以减轻。如果精神比较紧张，肝气郁结，情志不舒畅，它又会加重。所以有这个特点，有些病人他跟别人谈话，自己心情舒畅，高兴时候你突然问他这个感觉，那一阵子他可以没有。如果他一注意，有时候又有，有这个特点。所以从病机来看，它是一种表现在肺胃失和、痰气互结，逆于咽喉，本质是气滞津液凝聚，引起的肺胃失于和降。那作为在行气这一节，是考虑到痰气郁结，痰气郁结引起肺胃不和，然后这种痰随气生。

　　所以这个证候来说，跟痰气互结、气机阻滞有关，需要行气。但治法方面呢，还要结合降逆。所以前面在讲到这个理气剂开始时候曾经提到过，行气和降气往往是结合的，在证候当中反映出来往往也相互影响的。所以这个方要行气散结和降逆化痰双方结合，所以既有行气又有降逆。通过化痰来散结，解除这个梅核气。这张方也反映了很多基本的配伍结构，这是治疗梅核气一个基础方。在这方里，君臣佐使的分析历来有两个不同的（看法），有的以半夏为君药，也有提到以厚朴为君药，认为作为行气，应该是厚朴作君药。但是多数现在认为半夏、厚朴可以合起来作君药。所以我们也不一定统一作为哪个，不同教材现在提法不一样。但严格讲半夏厚朴联合起来作君药较好，因为这个表是过去一个表。如果分开的说，半夏降逆祛痰，它能够化痰；厚朴宽胸行气，也有降气作用。联合起来就作为痰气互结，对于解除痰气互结而上逆是一种配伍的基本结构。实际上这个结构后世也经常用，后世也经常用这种配伍基本结构，一种痰气兼顾，行气降逆兼顾。这个方里边茯苓、生姜主要是针对痰来，茯苓能够健脾除湿，消除生痰之源。生姜既能制约半夏的烈性毒性，它这个有散水作用，有助于祛痰。又有和胃降逆的作用，和半夏相配也属于胃气上逆常用的一种配伍组合。苏叶这个药在这个方里，它既能宽胸理气，同时苏叶既入气分又入血分，能够理气宽胸，能够疏通气血，所以在方中这三味都是佐药了。所以整个方反映了以针对痰气互结，化痰行气来散结，同时又有较好的和胃降逆作用。所以针对这种痰气互结造成痰气上逆，逆于咽喉的梅核气，是历来作为一个常用方剂，也可以看作一个基础方剂。

　　在临床运应用呢，辨证要点。梅核气的一个特点咽中如有物阻，这个如字反映了它不一定有实质性的病理产物。因为痰气互结侧重于气的特点，又受情志这个影响，可以时轻时重，反复发作。如有物阻感觉到一种吞咽不得，吞不下，吐不出，胸膈满闷，苔白腻，脉弦滑有力。气滞证在临床上容易反映出来，关键从苔和脉象反映出它的湿阻，痰湿阻滞。当然如果像这个证气郁比较严重，那往往反映在胸膈满闷比较突出，那有时候还可以涉及到两胁。所以气郁可以加香附、郁金行气解郁，胁肋胀满疼痛那是可以用川楝子、元胡疏肝行气止痛，如果痰气互结在咽喉，反复发作久了，也可以形成咽喉疼痛。一般这种咽痛，梅核气咽痛不会很厉害，加玄参、桔梗增加散结作用，桔梗当然还可以开宣，使这个方开宣肺气利咽喉。玄参它本身能散结，同时针对痰气互结有一定发热、疼痛当然更适合，加玄参、桔梗一般检查有或者充血、发热。

如果属于气火较重，气郁化火，热象很明显，甚至阴伤津亏的不适合，毕竟这个方偏温燥。我们上面讨论是治疗痰气互结的梅核气的半夏厚朴汤，那是Ⅰ类方，是个很有名的方。

天台乌药散

　　下面一个（方）天台乌药散，天台乌药散是《医学发明》上的，这个方是Ⅱ类方，治疗寒疝腹痛。

　　但这个对寒疝腹痛呢，这个寒的来源有实有虚，但是对于寒疝有个特点，不管你正气不虚（也好），阳气不虚也好，或者是阴寒内盛，寒从中生，自身又偏于阳虚的话，往往诱发多和外寒有关。所以很多医家都反复阐述了寒疝跟外寒引动这个机制。我们这里要讨论两个方，一个天台乌药散，一个暖肝煎，这两个都是治疗寒疝的常用方。而这两个方要比较起来，从证候特点，天台乌药散实证为主，而且它基本上外寒的作用为主要的，所以它在功用方面反映了散寒止痛，体现外来之寒温必兼散。和后面要讲到的，暖肝煎，它肝肾不足，有肝肾阴寒，有这个基础，但发作往往也有外寒直中引发，但毕竟暖肝煎是虚实夹杂。这是这两个方证不同的地方。我们看天台乌药散，它是寒邪侵犯肝经，因为从肝脉来说，循少腹络阴器，肝经寒凝气滞，造成寒疝，以少腹疼痛牵引睾丸为它特征，这是天台乌药散证的治寒疝的主症。所以从舌象来说，舌淡苔白，脉沉迟也反映了寒证，这一点要了解这类寒疝，天台乌药散证的发生都和外寒直中，阻滞肝经，造成肝经寒凝气滞，它是这个病机的特点。所以它在治法方面，散寒止痛，祛除外寒。外寒虽然入里了，要用散寒的方法，同时配合肝经的气滞，行气疏肝止痛，这从它的药的一个分组基本按照这个思路。所以在这个方里以乌药为君，乌药是温性的，它是行气药，入肝经，能够行气疏肝，同时有较好止痛作用，作用在肝经，在下焦为主，能够温散寒邪。那小茴香和良姜呢，来增强乌药这种散寒止痛作用，这都能兼入肝经或者入肝经的药物。木香、青皮擅长于行气，木香当然侧重行气是脾气为主，青皮可以行肝气，结合起来那是从两胁到腹部到少腹，两药配合行气止痛作用范围较广。这个方里面佐药，巴豆、川楝子作为一组，它的配伍意义和使用方法，是天台乌药散这个方方解当中一个重点。用川楝子和巴豆炒，来去掉巴豆，这样用巴豆的大辛大热制约川楝子的苦寒，减少它的寒性。因为川楝子运用在这里和槟榔相配，作为佐药增强木香、青皮、乌药的行气止痛作用。所以这个方的止痛力量很强，不仅用于寒疝，阴寒引起的包括脘腹、胁肋疼痛，阴寒引起的胁肋疼痛它都有较好的止痛作用。巴豆的辛热也能增强从乌药到小茴香、高良姜的祛寒作用，它大辛大热可以祛寒。所以本身这个方里川楝子它是苦寒的，它用在这里既有去性取用特点，也能够制约全方，防止温燥太过。当然和巴豆合用之后，炒了去掉巴豆，巴豆的辛热制约了川楝子一定的苦燥，这是巴豆、川楝子相配。槟榔是个行气是一种下气，破气，阴寒在下焦凝结，在全方偏温的情况下，它这种下气呢是增强了这种行气止痛力量。所以从刚才分析天台乌药散，很重要是一种散寒，温散寒邪和行气止痛相结合，选择的行气止痛药多入肝经，多走下焦，所以针对少腹疼痛、寒疝腹痛，那是偏于实证、寒证的，这是个常用方。

在临床运用方面，这个方使用的辨证要点，少腹痛引睾丸、舌淡、苔白、脉沉弦反映出主症加佐症，佐症体现出实证、寒证的特点。当然在临床使用当中，寒疝有这种像睾丸偏坠、肿胀，寒凝气滞比较突出，加上温肝散寒止痛，这个荔枝和橘核是（治）寒疝常用的（药）。寒邪较重反映出一个是疼痛剧烈，还有呢可以发生比如手足逆冷，微寒，增加温阳祛寒作用。肉桂、吴茱萸，肉桂善温下焦，吴茱萸呢也能温肝散寒，走肝经。当然这类疝痛也可以由湿热导致，如果湿热下注引起疝痛，那是要用行气的方法，行气止痛和清利湿热相结合，就不是这个方适宜的，这是运用方面。

暖肝煎

　　下一个方暖肝煎，这是张景岳《景岳全书》上的，这个方也是Ⅱ类方。

　　暖肝煎暖肝，除了温之外要注意它这个证候有一种肝肾不足。属于肝肾不足，寒滞肝脉，那这里就涉及到两个问题，一个比较天台乌药散来讲，一般天台乌药散证正气亏虚不明显，这个暖肝煎证单是说它肝肾不足，反映了阳气、阴血都不足。但是其中从暖肝煎证来讲，以阳气不足产生的阴寒自身有阴寒内盛，这个基础是主要的。所以阳气阴血虽然都不足，偏重于阳气的不足为主。那这样本身有阳气不足就有内寒，容易遭致外寒，又有外寒引动，所以像张景岳，他都强调这种寒疝一般都有外寒才引动。寒滞肝脉、内外之寒结合，造成寒凝气滞，可以小腹疼痛，睾丸冷痛。那这类由于有虚寒的特点，所以一般是喜温，喜温畏寒，由于寒凝气滞，所以疼痛、疝痛，疼痛发作也是比较重的，疼痛比较突出了。除了寒疝腹痛，一般的受寒的少腹冷痛这个方也能用，可以有畏寒喜暖这个特点。从舌淡苔白，脉沉弦反映出有寒证的一个基本特点，那这个方证实际上是虚实夹杂，从它寒的特点，既有内寒的基础，又有外寒的诱因，所以是虚实夹杂证，而且这类证也容易反复发作。

在治疗方面，这个方考虑到标本兼顾，一般肝肾不足有阴寒内盛这种特点，它是个本，外寒引动，内外之寒相加，寒滞肝脉气机阻滞，疼痛这是个标，标本兼顾。所以这个方里用的药，体现了有温散和温补相结合，阳气阴血也是兼顾的。虽然说止痛力量比天台乌药散小，但是对于这种长期反复发作的，虚实夹杂的，有肝肾不足又是寒滞肝脉的，这个方照顾比较全面。肉桂和小茴香都有温里散寒作用，那作为治疗里寒，肉桂既能温阳，又能祛寒，小茴香它是侧重于散寒止痛，这两个联合起来可以作为君药。当归、枸杞体现了补，既有阳虚，又有阴血不足，我们说它阳气阴血都不足了。当归偏温，能够养血，又能够有活血作用，是个活血也能止痛的药。枸杞擅长于补养肝肾阴血。所以臣药这组，第一组呢和肉桂、小茴配合，特别肉桂温阳配合体现阴阳兼顾，而且温补结合。乌药和沉香，乌药前面讲了能够行气散寒止痛，特别治疗寒疝疼痛乌药是常用药；沉香能够行气，特别擅长于温下焦之寒，行气，也有止痛作用。茯苓和生姜这两味药，考虑由寒凝气滞津液会壅滞，实际上这两味相配，具有舒展津液的作用，生姜还能增加散寒力量，增加散寒的力量，这个作为佐药了。全方相配是温补结合，又是阴阳双补的，所以能够适合于久服。这比起天台乌药散来说，这类寒疝反复发作，它相对服用时间要长一些，药物总体上比较平和，因为它阴阳双补，温补结合。

　　这个方要注意，整个在结构上虽然温补结合，但是如果有一些气虚特点，或者阳虚比较严重，内在的肝肾阴寒如果重，手足逆冷这类，还增加它的一个温阳益气作用。所以在随证加减里强调寒比较重，要加附子、干姜、吴（茱）萸。这个方行气力量也较缓和，气滞重反映在疼痛突出，要加香附、青皮、橘核，都是能够作用于肝经，而且行气止痛力量是比较确凿的，这是加减运用了。那临床的辨证作为肝经因寒而气滞，少腹疼痛或者寒疝腹痛，这是主症。为了证明它辨证当中，它是属于外寒内寒的结合，内寒是基础，肝肾不足、畏寒喜暖这个特点一般是内生之寒的基础，基本表现，所以作为辨证要点。

　　在行气的方，里面只有越鞠丸、半夏厚朴汤是Ⅰ类方，行气力小方子多一些，主治的针对性比较强，整个理气剂都是这样。为什么呢？这个理气、治气、调气是个大法，实际上结合在后面的很多有关章节里都有行气的治法，或者降气（的）治法，结合在其中。百病皆生于气，那为什么理气剂还相对小，针对性比较强的一类方小方比较多？因为治法不仅仅理气剂体现，其他方面比如说后面要讲的理血剂，那气行血行，行气活血，那行气结合在理血剂里面是个很重要的。像祛痰剂气行则痰消，治痰要治气，这个也是一种基本治法。所以理气剂，应该说理气的方法是贯穿在相应的章节当中，将来我们后面一些对病理产物的方，祛湿、理血、化痰、消食，这些都结合在相应的行气、降气的方法。

第二节降气，降气里边虽然方子不多，相对比例上Ⅰ类方、重点方多一些。降气针对的部位在开始提到概述的时候，曾经谈到过是以肺胃之气为主，肺气上逆的咳喘，胃气上逆的嗳气、呕吐、呃逆，这些方面的表现，这个为主。所以各选了一些代表方或者常用方。那这些方剂实际上还是结合其他一些治法，而是以降气比较突出而已。

苏子降气汤

第一个方是苏子降气，苏子降气汤是《和剂局方》的方，Ⅰ类方。是临床治疗上实下虚的常用方，是个常用方。

　　从苏子降气汤证的病机分析来看，可以把它划分为两个部分，一个上实一个下虚，有的叫上盛下虚，或者上实下虚，一回事，这是两方面。整个这个方反映了是在以上实为主的，也就是说这种咳喘一种发作期。很多反复发作的慢性这种咳喘病证，在治疗的时候要根据它发作期和稳定期的不同，采取相应的治疗措施。那作为苏子降气汤证是上盛，反映的是痰涎壅盛，那对苏子降气汤证呢，引起这个证往往由外邪诱发。所以它也可能存在一定的表证，但这个时候，应该说用这个方的时候，表证很少或者已经不明显了。它是以上盛，肺气失于肃降，咳喘短气痰多。痰阻气机导致胸膈满闷，所以咳喘痰多、胸膈满闷归纳起来是上盛的基本特点。那痰多，这个痰是（从）哪里来呢？也是开始外邪引动了，内外相引，导致肺失肃降，那咳喘。痰往往是平时就有阳气不足，不能温阳化气，痰湿积聚，平素往往就有一定的阳气不足，温阳化气法。湿聚成痰，等到有诱因，特别是外邪引动那就反映咳喘加剧，痰多清稀。当然这个方一般用于发作期上实为主，下虚是考虑病人的一个体质和它稳定期经常反映出来的。下虚反映是肾气虚、肾阳虚，肾阳不足可以不能温化，水湿得不到温化，既能变成痰浊，也可能水泛肌肤成浮肿。因为水湿内停、阳气不足，一有外邪，外邪引动内饮，除了痰多清稀，也可以产生浮肿。但是这个苏子降气汤证它是上实为主，下虚为辅，有可能出现浮肿，这不是必见症。肾阳、肾气不足，那反映了肾精也会不足，因为肾阳是内寓肾精之中，而这个肾精不足化气也就不足，肾精化为气。腰疼脚弱反映出肾虚的一般见证，腰痛脚弱，肾气不足就呼多吸少。所以这个方的下虚集中在呼多吸少、腰痛脚弱，这两个症状是主要的。从上实下虚比较起来，控制上实是当务之急，所以这个方说起来上下同病、上实下虚，治疗是上下同治，标本兼顾，以治上为主，治标为主，这是对它的证候的分析了。当然作为辨证那个佐证，舌苔白滑、白腻、脉弦滑，这都反映了既有寒邪同时痰湿较重。所以整个方治疗方面的特点，一个是降气化痰相结合；一个是上下同治，以治上为主。

　　苏子降气汤君药是苏子，苏子就具有降气止咳平喘，又能温化寒痰，所以针对有这种性质属于寒的寒痰壅肺造成这种咳喘，这个方运用咳喘实际往往以喘为主。所以在这个方，苏子是两方面兼顾的，既能降气平喘，又能化痰止咳，温化寒痰止咳。臣药里这个方又用了半夏、厚朴、前胡，所以半夏、厚朴在这里出现痰气兼顾，行气化痰兼顾，是行气化痰包括胸膈满闷治疗宽胸的常用结构。前胡能够降气又能化痰，能够增加、增强苏子的降气化痰力量。那这个方里君臣药之外，那都是佐药了。生姜、苏叶是服法里面，往往加来作药引子。肉桂和当归是这个方方义分析的重点，肉桂在这里既能温肾，针对下虚，温肾能温阳化气。痰湿的形成和平素的阳气不足，不能温阳化气，水湿停聚有关。同时肉桂还长于温肾纳气，它呼多吸少。肉桂还能够畅通血行，和当归相配合，体现了治气调血，这个方在这一点上很突出，也很受后世医家的一个推崇。你不是说光是肺气失降，像这种反复发作，有宿积，本来有宿积外寒引动的这类反复发作，都是气郁、气滞日久，气滞日久很容易影响到由气及血。就像现代医学所讲，你开始咳喘到后来逐渐就是由肺气郁滞、肺气失降到心血瘀阻。中医说是气病及血，一定程度上，我说是一定程度上和现代医学认识由肺及心，很多肺源性心脏病那类实际上在中医是一种由气及血的过程。治气降气要调血要活血，所以肉桂有一种温心活血，温经活血作用。和当归相配，当然作用这方面相互协同，体现了整个方调气又结合活血，治气结合活血这个特点。这是肉桂在这个方里三个作用，一个温阳化气，有助于治疗痰湿；第二个能够温肾纳气，针对呼多吸少以及肾阳不足；同时又体现有一定的温通血脉作用，和当归合作体现了气病治血。所以苏子降气汤方义分析，其他的药从中药的知识来理解、来解释比较容易。肉桂、当归是比较特殊的，所以这类运用当中特殊的一个配伍意义，在这类方中学习和体会当中应该是重点。当归这个药《神农本草经》上说它治咳逆上气，说它能治咳嗽。当然我们现在很少呢，就是说当归直接用于咳嗽。实际上这个方在长期咳嗽，时间较长的咳嗽病人，防止他气病及血，配当归这个思路是很好的，加上它比较润，这个方里半夏、厚朴包括像苏子、肉桂这类都偏于温燥，用这个当归既能气病治血，又较润，有一个润燥作用。这是当归、肉桂，都（是）佐药。生姜在这方里配苏叶有散表作用。这类证候往往外寒引动内饮，用一定生姜、苏叶可以散表，生姜还能制约半夏的烈性毒性，和半夏相配这个方又反映了一些和胃降逆的特点。我们说过咳喘严重，肺气上逆可以引起胃气上逆，所以它降肺和和胃可以相结合。生姜和大枣相配，内可以调气血，外可以和营卫。用甘草来保护胃气，和大枣相配，有补气安中的作用，补气安中，调和药性。历来苏子降气（汤），方书里很多都收它，后世很多加陈皮，加陈皮体现了增加理气化湿作用，现在一般苏子降气汤都用陈皮。在宋代以后，有的方里用陈皮，有的不用陈皮肤，很多方书里都收这个方。至《医方集解》把它固定下来，它正式有陈皮。那后来出的很多书，基本上认为用苏子降气汤都加陈皮。我记得陈皮的这种舒展气机、化湿它的特点，曾经前面我们讲到过。

　　前面我们作了苏子降气汤主治证候分析和方义分析，归纳起来它是一个降气平喘和祛痰止咳功效为主的，治下虚是次要的。这个方是急则治标为主，虽然标本兼顾，是急则治标为主，治下虚力量是不足的。所以要知道它是治疗一种痰饮由外寒引动以后的发作期，而且自身又有肾阳不足的、肾气不足的特点，这种体质特点。

　　我们休息一下。

第56 讲降气：苏子降气丸（二）定喘汤旋复代赭汤橘皮竹茹汤

好，我们开始上课。上节课讨论到降气的第一个方苏子降气汤的主治证候分析，针对它主治证候采取的治法的特点，也就是该方配伍的特点，上下并治、标本兼顾，以治上治标为主。所以它实际上是用于有寒痰壅滞，有外邪引发之后(的)这个发作期，发作期一般是表证很轻的情况下。所以这个方和小青龙汤比较的话，小青龙汤，（从）它的病机来说也有外寒引动内饮的特点，内外相引，饮动不居，所以小青龙汤证的特点是表里同病，那就说外感风寒表实证引动了内在的寒饮，那是表里俱重，它有咳嗽，咳喘，痰多清稀，胸膈满闷，甚至于兼胃气上逆；这个外来呢，恶寒发热，恶寒重发热轻，头身疼痛，无汗，是表里同治，小青龙汤证(是)表里同治，表里兼顾的。而苏子降气汤体现了上下同治，虽然标本兼顾，治上治标为主的，所以这两个不同。苏子降气汤证表证很轻，如果表证明显的话，这方散表不够，光是有点苏叶、生姜散表是不够的。临床辨证要点咳喘痰多稀白（还是偏于寒饮），胸膈满闷，呼多吸少，苔白滑，脉滑，这是治疗上实下虚咳喘的一个常用方。

在临床看来用这个方，咳喘，往往以喘为主的。如果这个咳喘，痰多阻滞气机严重，肺失肃降，导致了痰多喘甚，那增加泻肺平喘的力量，像桑白皮、葶苈子这类有泻肺平喘的作用。喘急比较严重，特别它有上实下虚，所以稍微动则气喘。气短难续，因素有两个：一个是咳喘较重，还一个肾不纳气，所以这个方里应该加纳气平喘药，体现了标本兼顾，增强治下虚，增强纳气的作用。胡桃肉擅长于温肾，温肾有纳气作用；沉香降气，和方中肉桂相配，擅长于增加肉桂的纳气作用；诃子收敛，也有助于纳气归肾。肾阳虚的寒象突出，反映在四肢逆冷，增加附子、补骨脂这些温阳。如果说肾阳虚引起了水湿泛滥，有水肿、小便不利，那可以加利水药，(在)温肾阳基础上，再加利水药，所以方中比如加了附子，还可以加像猪苓、泽泻一类的利水药。这是苏子降气汤，苏子降气汤学习(的)时候，要和小青龙汤比较，我们刚才讨论了。

定喘汤

　　降气的第二个方是定喘汤。定喘汤是Ⅰ类方，临床治疗表里同病，外有风寒，内有痰热的一个常用方。这里要注意定喘汤痰热壅肺，痰热是哪里来的？痰热的产生一般有两种情况：一种情况，实际是热邪入里，煎灼津液，导致痰热，这是一类痰热的形成；还有一类是自身痰湿较重，痰湿较重加上肺气闭郁，这痰湿郁久了自身要化热，这样形成的一种痰热。在临床上区别的话，热邪煎灼津液，炼液为痰这种痰热，一般咳痰量少，粘稠，可以是黄痰，粘稠，量少，甚至于难以咳出来。如果是痰郁化热，本身肺宣降失常，痰湿壅滞，郁而化热，那这类也是咳唾黄痰，也可以比较粘稠，但是量多，咳出来并不困难，这是临床(上的)一个区别。定喘汤证的痰热都是后者，是痰郁化热这个特点。所以临床上这类病人咳的痰量并不见得少，所以这个方也有一定的化痰作用。

　　定喘汤证它是一种表里同病。首先有风寒外束，这个方证在典型状况下是外来有风寒，明显有一组恶风寒的特点。由于风寒外束，肺气宣降失常，痰热内蕴使痰郁化热，加重了肺气失于宣降。在表里同病当中，使用这个方的阶段，应该说是以内在痰热内蕴为主。如果表寒明显，甚至于表寒还重，那这个方要加味了，因为它散表力量是不够的。那作为痰热内蕴，可以哮喘咳嗽，痰稠而黄，舌苔黄腻，脉来滑数，都反映了痰热特点。刚才我们说到在临床用这个方，它和这种热邪煎灼津液，咳痰量不多，粘稠，难咳出，这是有不同的，相对这个痰量比较多，这是我自己临床上用这个方(的时候)，观察有这个特点，而且这类证往往是反复发作的，往往是历来有痰湿较重，所以郁而化热。在治疗方面要表里同治，既要宣肺降气，宣肺包括了散寒，降气当然侧重在止咳平喘。对痰热来讲，当然清热化痰。所以这是个表里同治的方，既强调宣降肺气，又要清化痰热。

　　所以用药，这个方体现一种寒热并用。麻黄、白果联合起来作君。麻黄这味药(是)辛温的，在这里(有)两个作用：一个用来散风寒，它有风寒，散风寒；一方面有宣肺平喘的作用。当然这就涉及到这个证候临床上它究竟风寒有多少？如果风寒明显，麻黄量增大，可以用生麻黄。当然如果说外面风寒体现表实证，也很突出，光麻黄不够，还要增加发散风寒的药物，那白果是平性的，白果有收敛肺气，有润肺这个作用，所以麻黄、白果相配，体现了既能增强平喘作用，又能够制约麻黄不至于发散太过，这类病人内在有痰湿，外有风寒，痰湿郁而化热，往往这类病人反复发作。临床上有些反复发作的老年性慢性支气管炎啦，那这类这个证型很多。如果单一的从，比如温化寒痰方法来说，看他痰量多，那对他痰热不利，好好坏坏。在治疗当中要把握它的表邪(是)多少？如果说表邪没有，很轻微，表证不明显，那这个时候麻黄侧重用来宣肺平喘，那可以用炙麻黄，用炙麻黄和白果相配，作为君药；如果表邪较轻，那也可以用麻黄，用麻绒，也就(使)麻黄油挥发一些，缓和它的发散的烈性，所以它可以解表，缓和发散表邪作用，针对表证较轻了，同时它也有宣肺平喘作用。麻黄、白果相配是这个方义分析当中，这两者协同是第一个重点。臣药苏子、杏仁、半夏、冬花，这组的运用可以体会了，这类痰的形成是本身有痰饮，痰郁才化热的。那痰饮形成是来源于津液不化，那没有化热之前是偏于寒的。所以苏子、杏仁、半夏、冬花，总的来讲，杏仁平性，其他都是偏温性，它起到温化作用，同时苏子、半夏都有降逆作用，杏仁也能降肺气，和麻黄相配，宣降协同，而且有较强的化痰作用。虽然痰热它本质上是痰多郁而化热，肺气闭郁，郁而化热，所以这个使用和一般的清化痰热方法不同。那将来祛痰剂里面有一些方，你比如清气化痰丸，它也有杏仁，因为它(是)平性的，但是它这用清化痰热药，胆（南）星这一类直接清化痰热。这个方里边实际上是化痰药和清肺这类方药的结合，既考虑到痰原来形成的根本，因寒而不化，寒饮、寒痰的特点，又考虑郁了以后化热，形成现在痰热壅肺，所以用黄芩和桑（白）皮来清肺热，清化痰热。黄芩擅长于清肺热，桑白皮既能清肺，又能降肺气，它有化痰作用，但是比较润，所以也使得整个方剂不燥了，能缓和一定的燥性。用甘草作使药，养胃气，调和诸药。所以整个方定喘汤一个结构分析来说，它有它的特点：第一个麻黄、白果的宣敛，白果收敛了，也就一散一收、一宣一敛，这种结合方式，既宣肺平喘，又不使它辛散太过，因为白果本身比较润，有一定的化痰作用。说到白果，这个方这里白果，在上个世纪的二三十年代，人们发现它治肺结核作用非常好。在日本的杂志上，六十年代吧！那个杂志上曾经报道过，那是一个故事啦。是一个私人的医药研究所，在上世纪二三十年代，治疗肺结核当时是很棘手的病，所以那个研究所一个很有名的治肺结核的医生，一生都在研究这个。因为那个时期用像链霉素、雷米封这类的，到后来才开始(用的)对肺结核治疗产生很大影响，在这之前是很困难，但中医对肺痨来说有一定的经验，所以他们也用各种方法研究。有一个病人已经是空洞，肺结核晚期，他认为这个病人已经不能治了，就告诉他，尽量现在治，但是希望不大，很困难，当时估计时间吗？三个月左右了。后来这个病人也就没什么希望就走了，家里人接回去了。过了半年，这个病人又来了，他（看起来）挺健康，又找他检查一下，他一检查觉得恢复得挺好，非常奇怪，你吃的什么啦？他告（诉）他，人家给了一个偏方，白果。完整带壳的白果放在这个菜油，菜油里泡，瓶子里装白果，生白果，菜油里泡两个礼拜，菜油没过这个白果，两周后拿出来，一天早晚都吃一颗，他这样坚持，就这个方法，主要方法就这个了，坚持半年，他已经吃（了）半年，哎，越来越好，恢复得比较好，那是我们五六十年代《汉方医学》杂志上谈的，所以开始重视到白果这个药，在治疗结核方面的一个作用。但这个故事说起来那后面还挺长，后来当时的一个科学家，为了探索它的一个，究竟怎么回事？后来还付出了生命的。所以那个年代读书时候我看到这个一方面记住白果了，这个印象很深；一方面也认为，人喜欢了这一个专业和某个问题的研究，他可以不顾一切的。所以白果历来它的敛肺、润肺、化痰多方面作用，在这个方里体现出来。而且这个方配伍意义，它是一种温化方法和清化方法的结合，对于痰湿壅滞以后，治疗咳喘证当中寒温并用，是针对这种痰郁化热的一种治法，针对痰热，尤其是热邪煎灼津液造成，邪热，可以外邪入里化热，煎灼津液，那是痰和热的结合，有痰郁化热。所以这个方里边化痰针对的咳嗽，痰，痰量还是可以比较多的，清气化痰丸也是治痰热，这种痰热来源不同，这是这个方的一些特点了。

　　所以在配伍方面、配伍特点呢？散收合方，宣降协同。既有散邪的一些特点，又有收敛，麻黄、白果的相配。宣降协同，这个方里有宣的方法。这个有麻黄宣发这种特点，也有苏子、半夏的降气，桑白皮的泻肺气，杏仁的利肺气，是一种宣降协同的。又是表里同治，以治里为主的，寒热并用。整方寒热并用，表里同治，散收结合，宣降协同，有这样的一个配伍特点。所以猛一看，说是外感风寒，痰热内蕴。如果不了解痰热内蕴它一个前提的话，这个方的用药，它为什么不用像麻黄散表寒，里边就（以）直接清化痰热的药物为主呢？所以针对了它病机的特殊性，这种痰热内蕴形成的特殊性，这样用药的。

　　在临床运用方面辨证的要点呢？哮喘咳唾，痰多色黄，微恶风寒，舌苔黄腻，脉滑数。这类滑数脉象的出现，一般来讲，如果痰热证当中，不是热重就是痰多？所以这个方证呢，它全身性来说并不发热，在临床上，有一定的微恶风寒，而是痰量较多。如果没有表证，可以减轻麻黄用量，或者用炙麻黄；如果痰量很多，黄稠，可以增加清化痰热药，因为温化药不少了，可以增加清化痰热药；当然肺热重，在这里反映出有发热明显，可增加石膏清气分热，清透肺胃之热，鱼腥草清热解毒，特别黄稠痰这类肺热重加鱼腥草。

如果内在没有痰热，或者属于肺阴虚，兼有肺阴虚特点，当然这个方不适合使用，温燥的药不少了。

旋覆代赭汤

　　下面一个方旋覆代赭汤。我们前面讲了两个方，也可以比较一下了，因为前面两个方都是以肺气上逆、肺失宣降，所以它的降气是以降肺气为主，治疗咳喘的。那定喘汤反映的是表里同病，以里为主；那苏子降气汤（是）上下同病，以上为主，上实为主，而苏子降气汤证这种咳喘，痰多是清稀的，性质是寒痰，定喘汤的咳嗽，痰可以多但黄稠，而且是热痰，痰蕴化热。实际上临床上定喘汤证很多很多，所以像苏子降气汤、定喘汤临床使用都用得多，比较，一定意义上定喘汤用得更多，由于它名字又叫定喘汤，所以人们有些咳喘了，痰多，都开这个定喘汤。刚才我们说没有痰热应该不用。那实际上从定喘汤那个方来看，没有痰热，全方等于清化力量并不大，主要反映在黄芩、桑白皮。而包括麻黄、苏子、半夏、冬花这类偏温的，特别带温燥特点，这类药不少。所以为什么有些定喘汤用的（痰）并不见得黄稠这些他用定喘汤也能有一定效果。那可以像黄芩不用，或者黄芩、桑（白）皮减量了，这起到制约温燥的作用，不至于温燥太过。所以有些人觉得这个方，灵活运用的话，也就要痰多，气逆咳喘，寒热都可以利用这个方调。所以我就发现，你比如我在台湾开它们治咳喘，包括西医搞科研，治疗老年性慢性（支）气管炎新药，他们也在搞新药研究，要古方，好多医院首选就是定喘汤。因为这个方就算你稍微辨证上寒热差一些，副作用不是那么大，不像苏子降气汤那样的温，用肉桂这一类了。所以这个方临床上使用率很高，当然我们还是强调这个方要辨证，痰热才用。不是痰热，但黄芩、桑（白）皮的处理，经过量的调整，或者有些像黄芩这类不用，用的话，使它的量符合，使全方温而不燥，温而不燥，适合久服，那这个也可以治疗涉及到偏于寒痰方面的。这是为什么这个方使用较广的原因了。

　　下面接着两个方是治疗胃气上逆的，胃气上逆，也就以和胃降逆为主要特点的。第一个旋覆代赭汤，旋覆代赭汤是Ⅰ类方；第二个橘皮竹茹汤是Ⅱ类方。旋覆代赭汤在《伤寒论》里提到治疗胃气上逆，“心下痞硬，噫气不除（者），旋覆代赭汤主之”。那“心下痞硬”并不满痛，按起来有一定抵抗感，那说明一定的有形实邪，那治痰，有痰浊。那这个它强调心下，强调是胃了，原来这个方运用，这个“或汗吐下以后，心下痞硬，噫气不除”。那就说在治疗当中，经过一个误治，特别吐下以后，伤胃气，伤及胃气，造成了这种胃虚有痰这个病机，痰是个痰水、痰湿的意思了，它并非是指咳嗽咳出这个痰。所以在胃虚基础上，胃虚有痰，造成胃气不和，引起了呕吐、呃逆，或者干呕。噫气不除，虽然包括像嗳气，但胃气上逆也可以呕吐。嗳气、干呕本属同类了。但是这个方，由于历来人们讨论噫气，包括不包括呃逆？一般认为这个方也能治呃逆。因为呃逆，肺胃之气的上逆，张仲景说，这是“客气动膈”。“客气动膈”就是病邪引起冲动膈肌啊，造成肺胃之气上逆了。所以呃逆两方面因素都有，有外邪侵入因素，或者吃一些不恰当东西，过冷啊，或者引起肺胃之气上逆冲动膈肌，这（就）呃逆了。但是作为嗳气、呕吐，这个胃气上逆，用旋覆代赭汤也是常用的一种病证了。

　　所以这个方从病机来讲，由于汗吐下引起胃气虚弱，胃气虚弱当然脾胃运化水湿能力减弱，湿聚成痰，痰阻滞气机，引起心下痞硬。胃气虚弱，又结合这个痰造成胃气上逆，所以呕吐、嗳气、呃逆都可能发生，随着胃气上逆了。从舌象来讲，舌苔的白腻，脉缓，或者脉滑，反映了胃虚有痰湿。所以从病机结论，胃虚痰阻，或者说胃虚有痰，胃虚痰湿阻滞，造成胃失和降，这是它的病机。

　　那就要和胃降逆，和化痰的方法相结合，益气和胃，降逆化痰。胃气有不足了，益气和胃、降逆化痰，这是它体现了一个功用了。这个方旋覆花为君，代赭石为臣。过去的方义分析，比如二版教材，我们读书时候，旋覆（花）、代赭（石）合起来为君。但从量来讲，代赭石量很少，旋覆花，“诸花皆升，旋覆（花）独降”，有降气作用，又有化痰作用。所以在这方里针对了由痰阻气机导致的上逆啊，所以化痰降逆兼顾。和臣药代赭石结合，代赭石是和胃降逆常用的一个药，它是矿石类药，可以重镇和胃了。但这个方里考虑呢，胃气已经虚了，代赭石不宜量大，那增强旋覆花的降逆作用。生姜、半夏在这个方里，化痰降逆兼顾，你看又是一个小半夏汤。那生姜凡是用来和胃降逆，量很大，生姜一般用于作药引子，像调和营卫、调和脾胃，历来一般都用（得）很少，五片，七片，量都很少。用来散寒，大多数用三两左右，像张仲景用的特点三两左右，他那个时期的三两，我们现在就10克左右吧！但用来和胃降逆止呕，一般来说，都比三两大，有四两的，这个方用到五两的，前面说吴茱萸汤用到六两。所以一般在用来散寒当中（的）用量，和这个和胃降逆用量相差可以达到1倍，这是仲景用药的一些特点。那可以指导我们现在在用生姜不同功效的时候，掌握它用量特点的不同。姜枣在这个地方，应该说生姜和大枣相配，还有一个调和脾胃，脾胃受损，气虚了，能够调和脾胃。人参在这里是补脾益气了，补脾益气，起补气作用。加甘草，增强人参的补气作用，又能调和诸药，而且又能防止代赭石之类的伤胃气，这类矿石类药物伤胃气。所以整个这个方归纳起来，体现了降逆化痰，益气和胃。所以这里又反映出了张仲景是善于用它时常配伍的一些基本结构，以及要注意方子里代赭石用小量，生姜用大剂量，它自身用量范围（的）大剂量。这是旋覆代赭汤的方义分析。

在临床运用，呕吐或嗳气频作，也就是说胃气上逆很突出了，或者呃逆，兼心下痞硬。这里心下痞硬，有一种闷塞不舒的感觉。那是由于痰浊阻滞胃气。苔白腻，脉缓或滑，反映出胃气虚，胃虚有痰。如果胃气不虚的话，当然人参、大枣就不要用，代赭石用量可以增大，它没有这种胃虚这个前提的话。这是同样有胃气上逆，胃虚不明显，那可以去人参、大枣，加重代赭石用量。如果痰多，苔腻，这个反映出来，咳嗽有痰，往往兼有或者呕吐兼夹像痰浊，呕吐可有形痰湿，这个量明显，或者痰多咳嗽，兼有咳痰特点，加陈皮、茯苓。加陈皮、茯苓这个方也就结合了一个二陈汤，结合了一个燥湿化痰的二陈汤，也是结合了治痰的基础方，增加了这个方（的）化痰力量。二陈汤在化痰基础上也能和胃。

橘皮竹茹汤

　　理气最后一个方橘皮竹茹汤。橘皮竹茹汤和旋覆代赭汤相同的地方，都是以胃气上逆为主的；第二个相同，都有误治以后，胃气虚弱，这两个相同点。都是胃气上逆为主要表现，都是有胃虚的特点。胃虚、胃气上逆。也是《金匮要略》上的，但这个方是Ⅱ类方，橘皮竹茹汤体现它益气和胃清热相结合，治疗胃虚有热的一些基本组合。

　　所以从主治来讲，胃虚指的胃气虚，胃气虚，胃中有热，引起胃气不和，所以胃失和降，呃逆和干呕都可以发生，《金匮要略》说，“哕（逆）者，橘皮竹茹汤主之”。它主治说得非常简单，就“哕”一个字，“哕（逆）者”。这个哕指什么呢？历代医家在讨论都不统一，但有一条统一（就是）胃气上逆，谈这个哕说得比较多的是干呕和呃逆，哕，干呕、呃逆。那干呕、呃逆实际上都也没有有形实邪，是一种气机上逆，这个说得比较多。当然我们现在就是说，如果这个方你不是干呕、呃逆，而是呕吐，哎，好像粘液这些比较多，你还是可以里边配化痰之品。它是从一个基础见证，胃虚有热，没有强调有形实邪这个角度来展开的，那就和旋覆代赭汤形成一个比较。都是胃虚，一个有热，你这个热或者是误下当中正虚内陷的这个化热，或者本身会有一种热邪，有各种原因，我们前面讲过胃热的形成了，各种原因形成胃热，和它的胃气不足、胃虚同时存在。所以胃虚表现是虚烦少气，纳差。一般都有这种，有热了，有虚烦了，这个少气气短了。有热一般舌红嫩的，脉虚数的，胃虚有热的舌脉。那和前面旋覆代赭汤证那种它没有热象，可以比较的。一般胃有热口干，虽然仲景只说了“哕（逆）者，橘皮竹茹汤主之”。但用药呢？《伤寒（论）》很多用药反过来推测，它是胃虚有热，因为用了大剂量的竹茹，可以清泄胃热了。而且其中有人参，有益气。竹茹除了清胃热，和陈皮本身还能够和胃了，和胃。所以这个病机是胃虚有热。

　　治法呢，要益气清热，同时降逆止呃。这张方里面，橘皮、竹茹，橘皮能够理气和胃；竹茹可以清热和胃，当然竹茹清胃热之外，还擅长于清胆热，还能利胆，清胆热。胃气上逆很多都和胆有关，所以人们说，“胃本不呕，胆木贼之则呕”。所以很多呕吐当中，特别偏热的，偏热类型，或者口苦，都和胆胃不和有关。这个方里橘皮、竹茹作君药，可以清胃热，和胃降逆，但橘皮、竹茹这两个药要达到和胃，保证一定效果的话，必须量大。现在你比如临床用，有的说15克就够了，但我们那里很多老师谈到，你比如说这个方要叫它和胃降逆，作用明显，用到20克，这个方里用量要大。如果小剂量达不到和胃降逆的作用。所以橘皮竹茹汤里橘皮、竹茹的用量特点，是在它常用量范围内剂量较大。那这个方药味不多，弄出来一大包，竹茹非常轻，一般的清泄的，清胆胃有热，一般的用量不大的，但是真正作为降逆的，以它为主发挥作用，剂量要大。人参在这里补气，这个是对气虚，生姜能够增强和胃作用，和胃降逆止呕作用。生姜、大枣又能调和脾胃，和人参结合针对了这种胃虚。甘草增强人参补气作用，调和诸药。这个方一个特点呢，非常平和。由于竹茹量较重，偏一点凉性，所以它起到益气清热和降逆止呃这个作用。所以由“哕（逆）者”有很多看法，哕这个字指的是呃逆，也有人认为（是）胃气不和干呕、嗳气了，这是橘皮竹茹汤，这个方（是）Ⅱ类方。所以从病机用药这个方面要和旋覆代赭汤比，两个都是胃虚，一个有痰，一个有热，有热所以用竹茹来清泄胃热，所以橘皮、竹茹、生姜结合，起到和胃作用。因为胃气上逆没有实邪，没有强调实邪，和这个旋覆代赭（汤）不同，旋覆代赭心下痞硬，有痰，所以它用半夏和生姜来结合，哎，化痰散水结合，它又有实邪。橘皮竹茹汤是胃虚，有热，它没有反映实邪，所以它不用半夏，这是这两个方的主治上一个比较了，从病机上的比较。

　　整个这个方补而不滞，清而不寒。略偏一点凉，补而不滞，清而不寒。用量特点，橘皮、竹茹需大剂量才能获效。大剂量是它本身范围内大剂量，平时很多处方里，你像陈皮这类，那橘皮这类用都是属于当臣药机会都少，当佐药这些。临床用当佐药，用个6克到10克，不得了，10克都很少，那竹茹更是这样。一般用量不会很大，但是在这个方里，要起到和胃降逆这个作用，量要比较大才行。所以不是说这6个药背下来开出来，药味对了，就能得到效果了。还有一个量的涉及问题。

　　所以呃逆，或者呕吐，舌红嫩，脉虚数，这是证治当中辨证要点。胃热往往要伤阴，如果持续久涉及气阴两伤，当然这个方有益气的人参，没有益阴的，麦冬、茯苓、半夏、枇杷叶，这一类可以结合进去，为什么呢？胃热兼气阴两伤，这个胃气上逆，往往会加重，所以增加像半夏这些和胃降逆。胃热，胃气上逆，如果没有气虚特点，那可以去人参、甘草、大枣这类，甘温的不用，加柿蒂以后，它能够增加和胃力量，特别在治疗呃逆的时候。呃逆还可以由实热，或者虚寒引起，这个方都不适合。实热或者虚寒引起，虚寒引起呃逆，用丁香柿蒂汤，这附方丁香柿蒂汤。

　　好，我们休息一下。

第57 讲理血剂概述活血祛瘀：桃核承气汤血府逐瘀汤

好，现在开始上课。上节课我们把理气剂讨论完了。第十二章是理血剂，理血剂是个比较大的章节。理血剂适应的病证是血瘀证和出血证，这里我们对于这章概述先谈一下使用注意的方面。至于概述其他内容结合它的活血祛瘀和止血（这）两节（内容），针对血瘀证、出血证分别来讨论。总体上一个注意，瘀血或者出血要辨明原因。因为引起瘀血、引起出血有很多原因了，所以首先要了解不是见血止血。第二个，分清标本缓急，也就是说引起瘀血和出血的原因清楚了以后，看这些原因和结果之间，在当前标本缓急是哪一个？所以治疗要抓重点。第三个方面，活血祛瘀的药容易伤耗正气，所以往往要配补养气血的药物。止血的方，由于血溢脉外，往往离经之血会造成瘀血，所以治疗出血要防止血止留瘀，要结合一些少量的活血药物，而且活血祛瘀的药，这类方里边都有一些，或者破血了，促进血行这些药物，对妇女的经期或者月经过多或孕妇要慎用，或者忌用了。

第一节活血祛瘀

第一节是活血祛瘀，它用于多种瘀血证。那我们要了解瘀血形成的原因。瘀血是血液在脉道（里）瘀滞，那首先考虑气滞，（因气滞）可以引起血瘀，“气行则血行，气滞则血滞”。当然针对这个情况，很多在活血化瘀方当中都配行气之品，考虑气滞血瘀了。另外血瘀的造成和寒热病邪有关，热邪煎灼血液使它浓缩，可以导致瘀热互结，这种热结造成的血瘀。因寒也可以导致血瘀，寒性收引凝滞，可以造成血行不畅，甚至于血瘀。外伤是引起血瘀很常见的一类原因，外伤导致了出血，哪怕不是开放性的，那也会直接形成血液离经造成瘀血。血的运行要靠气的推动，所以在气虚不能推动血液运行（的）情况下也可以导致气虚血瘀，这也是一个原因了。痰和瘀都是常见的病理产物，而且是有形的一种病理产物，痰属于津液凝聚不布，瘀是属于血液运行不畅，那这两者往往相互影响，痰滞可以导致血瘀，血瘀阻滞了可以引起津液不能输布，所以痰瘀往往相互结合、相互影响。特别在我们八十年代，痰瘀学说得到重视，（在）这个方面研究得很多，所以在很多治疗痰湿或者痰结这类病证当中也配一定活血之品，所以在一些瘀血病证当中也配一些调畅津液的药，这在后面一些方里可以看到了。这是常见瘀血形成的原因，当然如果细分，瘀血形成原因还很多，但是从大的原因来说有这样一些。

桃核承气汤

　　下面我们看第一个方桃核承气汤。这个方它是治疗血热互结的。血热互结形成瘀血，瘀热了，瘀热互结在下焦，所以又把这个方叫成下焦蓄血证。这个桃核承气汤出在《伤寒论》，原来是治疗伤寒之邪由表入里化热，由经传腑，（由）太阳经到太阳腑，太阳腑膀胱，这样瘀热互结在膀胱，所以瘀热互结，蓄血在下焦，历来看法把它叫膀胱。膀胱，这个代名词指下焦，究竟瘀热蓄积在哪里？当然历来也都讨论。膀胱本为水腑，如果把它理解（为）膀胱水腑的话，那它不会不影响水液的气化？不会不影响水液的代谢？但从表现方面，张仲景特别强调“小便自利”，小便通畅作为鉴别诊断。说明这个不是在水分，而是在血分。那就是说这个瘀热在下焦，过去都叫膀胱蓄血证，现在很多叫下焦蓄血证。那它具体病位呢？认为是在下焦，包括肠道，包括胞宫在内的下焦，不是膀胱。这个蓄血证，蓄血可以在脏腑器官组织，里面血液瘀滞都叫蓄血。但提到下焦蓄血证的话，那就是专门指桃核承气汤证。这是一个特殊的，也就专指，约定俗成，专指桃核承气汤证。所以蓄血看在哪里，蓄血下焦，我们过去说下焦蓄血，或者说膀胱蓄血，就专门指的桃核承气汤证，所以首先解释它（的）病机所指了。由于血蓄在下焦，所以少腹急结，也拘结，甚至于疼痛。由于它蓄血部位可以在胞宫，这方面是蓄血胞宫，或者肠道。所以现在这个方，一个妇科方面用得多了，一个也可以用于像血热互结在大肠，也都用，包括有这类蓄血特征的，这种肠梗阻这类也是经常用的。妇科方面经闭、痛经，这个方还用于胎盘滞留这类妇科方面，有血热现象少腹急结，也是常用（的），是蓄血在下焦这（个）特定部位造成的。当然血分，血热互结，血分有瘀热，就造成烦渴这种热象，而且至夜发热，这是血热的特点。血热扰乱心神，“心主血”；“血者神气也”；“脉为血府，血舍神”，那可以（出现）谵语如狂这一类精神症状。但一般提如狂，不提发狂。如狂反映出像狂一样的极度的烦躁，或者神志短期的失常。舌象、脉象也反映出一组热证，舌红、脉沉实，或者涩，属于血流不畅。所以从这个证的性质来讲，偏于实证、热证；热的层次在血分，血热互结部位在下焦。当然现在来讲，不一定在临床上他有明显的外邪入里化热，循经传腑，这样的过程不一定。所以有些涉及到一些感染性的疾患，出现这类下焦症状，可以作为血热互结下焦，下焦蓄血证来辨治了。

　　从桃核承气汤的证候分析来看，血热互结没涉及到水分，在血分，所以要攻逐，因势利导在下焦，逐瘀泻热，清热和活血、泻下相结合。这个方里桃核承气，桃核，桃仁，承气它内含一个谓胃承气。所以从桃仁的活血化瘀，在活血化瘀药里它疗效确切，有的甚至于说它有一定破血作用，但总体性质比较平和，除了活血化瘀，也有润肠作用；和大黄相配，大黄可以荡涤下焦的实热，自身能入血分，有活血化瘀作用，所以体现了逐瘀和泻热相结合，这两个是君药。君药就相当于全方一个功效浓缩了，体现了逐瘀泻热，桃仁是化瘀了，大黄泻热。而且两个药还可以互相配合，桃仁有润肠作用，大黄有化瘀作用。芒硝和桂枝作为臣药，芒硝配合大黄，增加它的泻热通腑，泻热作用；桂枝和桃仁相配，增加活血作用。按伤寒的原义，外邪入里化热，循经传腑，如果还有一些外邪，它还可以伤外邪，当然现在临床运用有一定表邪，那当然桂枝量可以适当增大，因为它是两相兼顾了，而且这里用桂枝，还可以使得整个这个方凉而不郁，比较寒凉了。用甘草，用来既可以保护胃气，相当于调胃承气汤里的这个意义，又能够和胃、调胃气，缓和硝、黄的泻下力量，又能调和寒热两类药，既是佐药，又是使药。这是这个方（的）方义分析。总体上它是以泻热逐瘀为主要功效了。

　　这个方在运用当中，少腹急结，小便自利，是用来鉴别的。瘀热互结下焦，下焦少腹急结，甚至于可以腹痛啊，腹痛拒按，因为它偏实证，脉沉实，一般是有力的了，也可以出现涩脉，因为血运不畅。在临床运用呢，妇科常用这个方，用这个方可以结合四物汤，养血调血；气滞明显，那胀痛比较突出，胀痛，特别胀可以加香附、乌药、枳实、青皮一类的行气，增加这种行气止痛作用；如果说因跌打损伤引起，跌打损伤影响下焦血络，导致瘀血化热，血热互结这个特点，那增加活血化瘀作用，因为外伤往往出血引起瘀血，当归、赤芍、红花、三七，其中三七既能活血又能止血，是外伤常用（的）。这个方虽然它是泻热逐瘀，解除下焦的瘀热，但是如果瘀热向上，可以瘀热扰乱心神，刚才我们说如狂、烦躁；或者血热向上，血热可以化火上攻，引起吐血、衄血这（种）上部血热现象，那可以加凉血药，多加凉血药，同时引血下行，这里举的生地、丹皮，这是常用的凉血药，栀子、牛膝可以引热下行，牛膝也有活血作用。因为原方是表邪入里化热，循经传腑，所以如果表证未解，一般来说，应先解表。这个方攻下力量，硝、黄并用，有明显的攻下力量，所以孕妇不能够使用。

刚才讲的这个它是血热互结有代表性意义的（一种治法），也是常用于血热互结下焦，下焦蓄血证的一个常用方。那对于像桃核承气汤，临床报道是很多（的）。

血府逐瘀汤

　　下一个方血府逐瘀汤。这个方是体现活血化瘀方法的一个比较典型的代表方，也是《医林改错》作者王清任有名的五逐瘀汤之首，历来把它当作Ⅰ类方，重点方。通过这个方的学习，也可以了解在活血化瘀方面很有贡献的王清任的一些学术思想。当然这个医家，他制定这个方叫做“胸中血府血瘀”，他原书主治就“胸中血府血瘀”。而这个方用药体现了行气活血兼顾。从用药来说，它病机是血瘀为主，兼有气滞的。所以我们对病机把它叫胸中血府血瘀，气机郁滞证。照顾到他原书的描写的这个病机，以及还全面看待这个病机了。当然对于血府逐瘀汤来说，首先那个血府，血府是什么？因为王清任这个医家，当时正处于中西汇通的前期，晚清的时候，已经形成了包括王清任、唐容川这些（医家），那个时代开始，西方医学传入中国，特别（是受）《解剖学》这些的影响，开始想寻找作为理论里讲的那些病位，相当于西医的什么？那就要从西方传入的《解剖学》去找答案。所以你看包括我们前面提到过，提到三焦的时候了，唐容川都是在找三焦，就是个大肠里边那个，他说油膜，肠系膜了，都截然从解剖去找。王清任也找血府在哪个地方。他由此创造了自己的很多在当时认为中医改革当中的一些理论，那个书不厚，但里面他那个理论挺多，但由于他这个理论大家并不接受，所以说他《医林改错》越改越错。但他（这种）探索精神、实践精神非常令人敬佩。为了寻找这种血府，为了寻找与解剖上一些和中医符合的概念，他可以说是走了很多地方，从河北玉田他的老家，他一直（走）到新疆，全国走（了）很多地方，经常跑到有些人死了埋的乱坟岗，甚至于刑场上他都去，在封建时代，有时候有些做法还是要偷偷摸摸的，要看死了以后人那个解剖，脏器。当然血府这个概念他有些误解，他看了死了的人，不管外伤也好，不管怎么出血，体内积血，他认为横膈膜下面有个凹陷，低处，很多那个地方攒了一块血在那里，很多死亡的人都有这个特点，特别（是）外伤。那他说这是血府在膈膜低处，膈膜低处总有一个积血在那里，那这个血就是血府的瘀血。所以他这个方，治疗“胸中血府血瘀”，就是指膈膜低处那块瘀血，当时是这样。当然这个方形成以后呢，人们现在给它扩大治疗范围，可以说一身的上下瘀血，以它为基础加减，都可以治疗。这是什么叫胸中血府血瘀。由于他当时的《解剖学》的实践，他对各个脏腑也画出了脏腑图，这里反映出一种实践，探索的精神，所以他应该说（是）早期的中西汇通的先驱之一了。那血府逐瘀汤的病机，胸中血瘀，血瘀主要在胸部，兼有肝郁气滞。实际上肝郁气滞，肝经循两胁，布胸中，气滞可以导致血瘀；胸中血瘀之后又可以引起气滞，这是一个相互影响的，气血之间的关系了。所以它从主治证候分析，我们现在把它按照瘀血阻滞胸中，清阳不升，阻滞胸中，不通则痛，胸痛，清阳不升，头部气血逆乱，导致头痛。它那个主治非常多，他用这个方治疗的病种有三十九个，在他书里，三十九个，涉及的面非常广。

　　把它分分类，有五个大的方面。第一个就是头痛、胸痛，这是他用得比较多的，他直接提出来，这个方治疗头痛、胸痛，当然他还有一个通窍活血汤，相应也是治头痛的，这个方主治里也能治头痛，哪一类头痛呢？应该说瘀血阻滞的头痛，瘀血阻滞，清阳不升，头部气血逆乱造成头痛，他原书里他采取的排除法，他说无表证、无里证、无气虚、无痰湿，那这个方就能用，他当然没有别的表证、里证，没有气虚、没有痰湿，那就血瘀了，他用排除法，然后他说疗效很好。这类瘀血的胸痛、头痛，他说是用起来，他写的百发百中，原文就这样写的。当然说得太过，他是到处走的，很多语言当中带有一些，我在想带一些江湖特点了，好多病他治当中都百发百中，屡验屡效，有这个特点。但是从后来实践来看，这个方治疗胸痛、头痛，瘀血造成的是很有效果，当然这种头痛、胸痛有一个瘀血特点，刺痛，痛有定处，再结合舌象、脉象，这些来辨证了。因为他都是用排除方法，他一说他都百发百中，他说意思用其他方法都没有效果，那就用这个方法，他（这个）排除方法了。

　　至于肝郁气滞，他用血府逐瘀汤的第二个治疗方面，可以概括成一个情志病变。很多精神情志方面，肝郁化热，肝气郁结化热了，或者瘀热扰心，肝气郁结也可以母病及子，气郁化火扰心，造成的热象，急躁易怒、烦躁这类的，他在很多病当中这也是一类，通过化瘀的方法，这个方能够行气活血了，恢复肝气的疏泄，气机舒畅了，不郁而化火、扰乱心神了，那就可以解决急躁易怒了，他第二类他叙述是很多情志症状。

　　第三个他又（在）主治里描述，瘀血阻滞以后，瘀血阻滞引起了心胸的一些异常感觉这类比如说心悸、心慌，他写的主治，原书写的主治没用心悸、心慌，他说“心忙”，心的工作很忙。这忙字意思概括了心悸，比如跳动快了，自己感觉很慌，心悸、心慌他把它形容心忙，这也是他创造的名词，后来人没有人用过这个名词，胸中的，包括胸中有瘀血的“憋闷”，心胸“憋闷”，心悸、心慌等等这类胸中异常感觉，也是他用血府逐瘀汤主治的一个方面。另外这个方还可以用于瘀血化热，瘀血化热，他在原书里写的表现是“晚发一阵热”。晚上入暮一阵发热，热在阴分，血为阴分，瘀血化热，他说晚发一阵热，入暮潮热，每天到晚上一阵，一阵发热，这是瘀血郁而化热了。当然瘀血引起失眠，他这个三十九种病例也治这个，那是两个原因都可以了，瘀血阻滞新血不生，心体失养可以心悸，心神失养可以失眠。瘀血化热，也可以造成热扰心神，也可以失眠，这是第四个了。

　　第五个方面，他描述从舌象、脉象来把握。舌质暗红，脉涩。所以瘀血阻滞，他那三十九种病写得非常多，有些病也很怪。归纳有五种：一个头痛、胸痛；一个胸中异常感觉；一个瘀血化热；一个神志方面，引起神志方面症状；再加舌象、脉象。比较多的是这五个方面，都是瘀血阻滞，那血瘀气滞，有直接或者间接这样产生的。至于我们这个由肝气不舒以后产生肝胃不和，瘀血引起呃逆，干呕，那就或者肝胃不和，胃气上逆，或者瘀热，瘀热影响到胆胃之气上逆，这个也可能，他也写到了一些，这方面的呃逆，顽固呃逆从瘀论治，涉及胃气上逆了。所以血府逐瘀汤主治证涉及很多，教材往往写的也比较多，归纳起来以那五个方面为主，都是由血瘀气滞导致的。

　　针对这个情况，要活血化瘀、行气止痛。过去还说，活血化瘀，行气开胸止痛。王清任实际上是运用了很多前人的基础方和基本的配伍组合，基本配伍组合组成了这个方。他用这个方，他讲这里面有四个药，实际上有五个药，他这个《医林改错》里，活血化瘀类的方里，用得最多的，川芎、赤芍、桃仁、红花，这是用得最多的，当归用得也不少，当归当然既是活血又是养血的。相比川芎、赤芍、桃仁和红花来讲，这四个药，那是公认的活血化瘀药。当归有时候还把它放在养血药里边，所以他选择活血化瘀药，很有针对性。他自己说，他选这个活血化瘀药（有）四个标准，有时候我们觉得这是它的四大金刚，他很多的活血化瘀方里出现率最高就这几个。他说，要疗效确实，就从古以来运用这几个药活血化瘀，大家公认了的，那是疗效确实了；第二个要副作用小，那活血、破血这类药很多，活血化瘀药最早的过去《中药学》最早排二十五个呢，这个药很多，这里边尽可能找临床上觉得副作用很小，很安全；第三个，这些药不要难找，有的你开个药很好，找都找不到，不要难找，不要弄得很困难，就像《红楼梦》里边那个冷香丸一样，对吧！全找到要起码好多年去了，这四个药又是很普遍的，很好找的；第四点，他是要很便宜的，在活血化瘀药当中，价格又很便宜的。所以他这个有一点类似于这个过去葛洪的组方用药，简便廉效那个特点，而且他作为指导思想，直接提出来的。所以君药、臣药，讨论红花、川芎、赤芍，加牛膝，牛膝有活血作用，在一般活血化瘀基础上，牛膝还能引瘀血下行，胸中血府血瘀，引瘀血下行，所以君药、臣药结合，体现了活血化瘀为主，全方活血化瘀是功用当中主要的。这个方里两组佐药：当归、生地，一个可以养血，考虑瘀血阻滞生肌，瘀血阻滞，新血不生，当归、生地能够养阴补血，补充阴血不足，生地又能够（使）瘀血所化之热，有清热作用，这几方面都照顾了，如果瘀热重，当然你还可以加凉血药，或者加重生地用量了，所以照顾到瘀血阻滞，新血不生，瘀阻生肌的问题，所以在活血（的）同时，要有养血，又考虑到要清血热，晚发一阵热了，要清血热；在佐药方面还考虑，运用了一组气药，气药也是运用前人的一些经验了，你比如桔梗，在这个地方，既是佐药，又是使药，作为佐药来讲，开宣肺气，虽然有开宣胸中气机，枳壳降气，擅长于胸、脘腹气机（不畅），有降气作用，枳壳、桔梗一配，一升一降，我们前面不管是败毒散，或者是参苏饮，这里都遇到这个结构了，那将来在后面方里，还会遇到，就是说桔梗、枳壳的一升一降，畅通胸中气机，气行则瘀化，气行则瘀血有助于解除，气行则血行了。柴胡这个药呢，一方面可以疏理肝气，胸中肝经所过的地方，而且也可以由于肝气郁滞，导致情志方面的一些变化，柴胡有疏肝理气作用，而且柴胡和枳实相配也有调整气机、肝脾兼顾，一升一降的作用，柴胡和枳壳相配也有一升一降，对胸胁这种疼痛，那不是四逆散里的调气的结构吗？调和肝脾气机的结构？仅仅是用枳壳代枳实了。那它是针对了脘腹胁肋气滞作痛，一个基本（的）结构了。这里边有甘草，有芍药，只不过用赤芍，基本上有个四逆散的结构在里面，所以这一组柴胡、桔梗、枳壳体现了升降气机，又能调和肝脾气机，是行气的，前面一组活血药，和这一组行气药相配，体现了活血化瘀和行气止痛相结合，这止痛当然很多活血化瘀药本身通过化瘀，能够达到止痛作用。甘草在这个方里是使药，它能够养胃气，安定中气，而且甘草配合像芍药这些还能够止痛，还可以治疗胸痛。所以整个这个方体现了活血化瘀为主，行气为辅是一个常用的活血化瘀方。这个方还是个附方，实际上它（的）思路（是）从桃红四物汤（来的），是个活血化瘀的基础方，加上行气疏肝理脾的四逆散两个合成，加点载药上行，开宣肺气，开宣胸中气机的桔梗，可以引瘀血下行，牛膝这两（个）相结合，就是桃红四物和四逆结合加桔梗、牛膝。那桔梗运用之后可以使得药力缓留于胸中，向上，它还有使药的意义，能够使药力缓留于胸中，牛膝当然可以引血下行，这（个）既是使药，当然分别兼臣药、佐药（的）作用。当然有的过去分类也把牛膝当作一个佐使药。也有一类分类方法它是这样的，一组一组分，就是说桃红四物里边活血化瘀方面的把它作为君药，有的教材整个的桃红四物就是个君药，桃红四物是活血化瘀的基础方；行气的四逆散，就把它当臣药。君臣配合，体现了活血化瘀为主，行气为辅。佐药就看作桔梗、牛膝，桔梗、牛膝，既载药上行，畅通气机，和这个引血下行，增强活血化瘀作用，作为佐药，甘草兼作佐使了。因为这个方本身是个附方，建立在两个基础方（的）这个基础上组合的，这是血府逐瘀汤的方义分析。

　　从组成来看，它配伍特点是气血并治，以活血为主的，它既（以）祛瘀为主，还兼有养血（的作用），（是）邪正兼顾的，既活血化瘀，还用了当归、生地，所以（是）祛瘀养血，邪正兼顾的。在治气方面，行气方面，（是）升降兼顾的，等于是升降并施了。既有柴胡、桔梗的升，升举气机，或者开宣，和枳壳的降，一升一降是配合的，所以这是血府逐瘀汤的一个配伍特点。

　　在临床运用当中呢，用于胸痛、头痛，痛有定处，舌质暗红或有瘀斑，脉涩或者弦紧。就是说临床运用一般来讲，用这个方，疼痛是主治当中很重要的（一个证候），当然这个方除了胸痛，像胁痛这些也能用，甚至于报道里这个方加味，因为有桃红四物汤了，经加减的话呢，妇科也常用，因为它是（以）活血化瘀为主的。这是使用的基本依据，一般来说，用它往往疼痛，头痛、胸痛这类是为主的，但是判断从痛有定处，舌象、脉象来确定它是瘀血这个性质。

　　当然瘀血也有新病、久病的不同，随证加减的方法，瘀血时间长了，容易久病入络，所以要加一些活血化瘀通络（的药），所以这个方里像当归可以用归尾了，但在原方里配主要为了养血，瘀血阻滞，新血不生，化瘀要配合生新。另外像全虫、山甲、地龙这一类，都有通络作用，病久入络，在活血行气基础上配以通络了。三棱、莪术能增加化瘀作用，因为这两味都带破血特点，要结合看它瘀久，而且瘀积较重，才使用了。在行气方面，这个方配的四逆散，力量比较缓和，光靠这个一升一降，在行气和止痛方面力量都不足，那加入肝经行气止痛作用确凿的，像川楝子、青皮、香附这一类可以适当的增加一些使用了。遇到妇科，这个方多用于经闭、痛经这一类，血瘀为主的，而且从辨证来讲，血瘀气滞为主，比如将来以其他原因，血热、血寒这类，都不是很合适，都有相应的方了，它是血瘀气滞为主的。用在妇科方面，因为涉及到下焦病变，去桔梗，桔梗载药上行，使它缓留在上部了，所以可以不用桔梗，然后加一些活血药，活血止痛，泽兰、益母草、香附这一类。如果血瘀气滞形成有癥块这一类，那是有形实邪了，除了一般活血之外，还可以加水蛭、蟅虫这一类，有破血消癥作用。那一般瘀血时间较久了，逐渐造成，像丹参、郁金这一类化瘀止痛。在运用当中这个方，孕妇，一般因为（这个药是）活血化瘀行气的，（要）忌用。

　　所以从这张方来说，血府逐瘀汤是五逐瘀汤之首，教材后面有五个逐瘀汤，以后的内科、妇科里还要结合病，后面有这些方，好像现有的教材都（有），其中有通窍活血（汤）、少腹逐瘀（汤）、膈下逐瘀（汤）都出现，身痛逐瘀（汤）也有，就是说因为《方剂学》的学时和它大纲内容，各个学科在协调的时候呢，有这一批方，临床要按照《方剂学》要求，结合临床来完成《方剂学》教学任务，是这样安排的。因为不可能把所有的常用方都讨论完，一些方作为代表。所以这个方了解是五个逐瘀汤有名的一个首方，主要体现的意义，就是在血瘀形成中或者形成后，最常见的病机，血瘀气滞证这种治法和基本组合的一种特点。而我们后面的理血剂多数方都反映了一种瘀血治法，也针对了一种瘀血病机的特点，所以有些教材把这个方放第一章，因为气滞和血瘀是最密切（的）。它体现了行气活血相结合，制约瘀血的一种模型了，这是血府逐瘀汤，Ⅰ类，重点方。我们就讨论到这里。

　　这节课主要讨论治疗瘀血证两个方，一个血热，也就是说清热泻下方法和活血化瘀方法的结合，针对了血热互结；第二个，是用行气方法和活血方法相结合，针对了血瘀气滞证。这是针对了瘀血形成的两方面的原因、两类基本病机了。

　　我们今天的课就上到这里，谢谢大家！

第58 讲活血祛瘀：补阳还五汤复元活血汤

好，我们开始上课。上一次讲到血府逐瘀汤。血府逐瘀汤是气滞血瘀证一个治疗的代表方、常用方。

补阳还五汤

　　下一个方补阳还五汤也是一类方。这个方的学习的意义呢，一个它是治疗中风后遗症的一个常用方；另一方面这个方又体现了王清任气虚血瘀理论，针对气虚血瘀理论用益气活血法，这个是个代表方。针对这种气虚血瘀的理论，创造了益气活血的方法，这是王清任在活血化瘀方面的一个贡献。因为在此之前没有明确的从理论上提出气虚血瘀这个病机。在他从这种病机理论到治法归纳到涉及方剂形成了一个系列，这个历来都对它比较重视，而且是肯定的。补阳还五汤从名称来讲，补阳还五是一种比喻。如果把人体的阳气比作全部是十分，相当于我们现在的百分之百，那半身不遂呢在他就认为是半身无气，半身无气不能推动经络气血运行，造成半身痿废，偏瘫，半身不遂。所以通过这个方益气活血，恢复半身元气，这里指后天元气。所以治疗半身不遂反映了恢复半身的元气，是还五，还那个丢失的百分之五十的意思，这是一种比喻。那就说明从名字来讲，是阳气不足，这里主要指气虚，所以这个病机是个气虚血瘀证。从主治来看，中风后遗症，从现代医学辨病，中风很多脑血管意外，那它这个叫后遗症，它有一定规定性，中风发生半年以后，进入后遗症阶段，中风发生以后在半年内，它是一种恢复期，往往叫它恢复期症状，那恢复期依靠人体自身的正气，能够恢复很大一部分功能。所以这个方治疗中风后遗症，主要是指的它在半年后，一般中风半年以后，剩余这些，包括半身不遂、口眼歪斜这类症状虽然自己能够恢复一部分，有一部分不能恢复，半年后再恢复比较缓慢，很困难。那这个方呢用于中风后遗症有比较好的疗效，而且也一般公认了，用于中风恢复期症状应该说更好，这个主要呢有些临床统计，中医的有些文章统计，把后遗症和恢复期症状混同起来。这样呢没反映出这个方在治疗后遗症方面的一个特殊意义，恢复期症状当然也需要解除，它也有很好的作用。而且我们临床上还强调这个方如果像体温正常、血压正常以后越早上越好，这个方上得越早呢那作为后遗症遗留越少。所以说明一下主治中风后遗症的含义，真正叫后遗症是中风发生以后，半年以后。从病机来讲，中风以后经络之气大虚，所以王清任自己说经气大虚。经气大虚就不能推动，气要行血，不能推动经脉中血液的运行，造成脉络的痹阻，那就造成不能濡养，失去血液濡养就会痿废不用，所以半身不遂、口眼歪斜、语言謇涩。这个上肢跟下肢来说呢，当然下肢同时痿废、瘫痪更重一些。这是半身不遂造成的原因，是中风之后经气大虚不能行血所造成的。当然在临床上有些医家认为，像岳美中先生就认为这个方对于右半身的瘫痪效果特别好，左半身要差一点，这是他个人的一个体会。整体来讲，气虚以后，失去固摄，它既不能推动又失去固摄，那对津液来说呢，由于气虚失固可以小便失禁或者小便频数，包括口角流涎。口角流涎当然（有）两个原因，一般来说，一个口眼歪斜以后，会造成不能够裹摄唾液，再加上气虚不摄，这些因素都有，苔白、脉缓是反映了偏虚证。所以用补阳还五汤现在（有）一个前提，那就是说中风发生以后，经过中风，对中风这个肝阴不足、肝阳上亢、肝风内动这个控制，体温基本正常，血压恢复正常，这种时候呢尽早的快用。当然现在也有一些看法认为，血压高同样可以用。但是在我们实践当中看呢，血压仍然偏高的情况下，那肝阳偏亢，肝阳上亢症状还比较突出，大剂量的黄芪还（是）比较温燥的，因为黄芪其实王清任用都是四两到八两可以。他其实一般用到四两可以到八两，那这么大剂量120～240（克）对于血压在较高情况下并不适合。所以我们一般用的指标就是血压、体温基本正常，开始用这个。但是在临床上用得越早越好，能够及早使用，减少后面的副作用。

　　我们从它的主治证候、病机分析来看，是个气虚血瘀证，所以在治疗方面要补气活血通络。这个方里边它虽然大的分类是个活血祛瘀这一章，但是是一种通过补气、活血、通络，从它提法上来讲，它没有直接提活血化瘀，活血祛瘀而是活血通络，主要是其中的活血药用量较小。黄芪这个补气药，和活血药的总量，黄芪是它们的五到十倍。所以整个方它是（以）补气为主，通过补气达到活血通络，活血力量比较小，主要起到通络作用，所以从功效强调补气活血通络。这里边的黄芪一般用生黄芪，量大。它这个补气通过益气来通络，来活血，体现出气能行血。黄芪有固摄作用，所以用它说它能固摄经络之气。中风之后经气大虚，不但需要补气，还要固摄经络之气。所以这是它作为君药还是利用它大剂量生用，有固摄的特点。一般起用的时候，黄芪从王清任他要求都是至少是二两到四两，最大到八两。那这个方呢渐渐增加，我们现在从临床观察起用，过去教材说60克，现在大家共同认识最早开始的时候30克，加到60克，最大一般可以加到120克，所以用的当中渐进。那这一组像桃仁、红花、川芎、赤芍、当归尾，桃仁、红花、川芎、赤芍、当归在血府逐瘀汤里都有，也就是王清任最喜欢用川芎、赤芍、桃仁、红花，它（们）是四大金刚，加上归尾，当归尾擅长于通络。这些用量都不大，现在一般它用都（是）3克左右，和黄芪那种120～240（克）差很远。我们现在使用一般大家体会3～6克，可以用到6克，所以适当的增大活血通络药物的用量。黄芪用量适当减少，逐渐递增。地龙在这里擅长于通经络。所以全方体现了以补气为主，活血通络为辅的，结合起来体现了益气活血法。当然在服法方面，这个方要久服，运用当中它是要久服才有效，因为毕竟活血通络药物药量小，黄芪益气活血通络能够振衰起废，它是一个缓治过程。而这类病到后遗症阶段要恢复是比较缓慢（的），所以王清任自己要求，他提出来一般隔几天当中吃上个一两付、两三付。那就是说像现在我们用这个一开始的时候吃几付，有效以后巩固一般一周吃两付，或者病人这半个月当中，有吃四、五付的，分开，这个坚持。而且恢复了，基本恢复了，都还要坚持一段时间才能巩固疗效。这是这个方的方义分析和它的一个用法。

　　补阳还五汤的配伍特点，重用补气药与少量活血通络药相配，使气旺血行治其本，祛瘀通络治其标，这是治本的，这是它的一个配伍特点。所以这个方是名方。

在临床应用，辨证要点是半身不遂、口眼歪斜、舌质暗淡，它有血行不畅的征象。苔白、脉缓无力，这个是作为辨证要点。像张锡纯他也很赞赏这个方，他写过一个相当于一个病案，通过那个病案他特别强调这个方诊脉鉴别能不能用非常重要。他说诊脉当中，如果脉是有力的，甚至于有力还挺长，那不能用这个方。一用其中剂量较大的黄芪，容易使得，黄芪升提啊，容易使得阳气升提太过，或者中风复发，或者加重症状。他说他曾经看到一个地方，有个医生遇到病人有半身不遂、口眼歪斜这个症状，中风以后。病人给他看，有个当地医生开了一个方，就补阳还五汤，也是黄芪量用得很大的。他诊他脉，脉是弦长有力，有实象，他觉得这个不能用，最后那个医生呢还是用了那个方。他看病人吃了以后，没有很久就一下恶化昏迷。所以他描述了这个过程，他自己用这个方体会就是脉象很重要，脉象是无力，特别按起来无力，有这种精气亏虚啊，有这个特点。所以这个临床可以作参考。我们一般像这个方用得很多。张锡纯本身在中风的治疗方面也是很有创造的，所以他这个体会，也是一种临床的有得之谈。在中风后遗症具体用这个方当然还要结合他发生的一些部位，比如上肢功能逐渐恢复慢，比较差，桑枝、桂枝这类加进去，下肢加牛膝、杜仲。一般来说，就是说发生以后半身不遂，下肢如果说症状不是很重的话，恢复快；上肢因为功能锻炼比较方便，但是这类病人用补阳还五汤很重要一点（就是要）引导他作功能锻炼，坚持作功能锻炼（将会）恢复得更好，再结合针灸。当然病程长，一般苔腻这个方不适合，但我们看到很多病人找到你看的时候，不是说中风以后半年，到处看来看去，很多都是中风以后一年两年，这个后遗症比如还是在床上不能下来，这种时候他脾也虚了，脾的运化差了。而且半身不遂时间长了，也开始有津液的壅滞造成痰湿阻滞，苔腻，这类开始出来了。所以用这个方要配合治脾，病程越长还可以用后面治风剂的小活络丹一类的结合，绝非简单的就（是）这个方这几个药。这个方有时候我们把他看作（是）中风后遗症的一种基础方，因为它对于挟湿、挟痰，而且比如说血瘀日久，光这个结构，它对于像经络中的湿痰、死血这类的一个缓治，这个治疗还不够。所以久病要加一些水蛭、虻虫，这类行血力量大、甚至于（有）破血作用，量不宜大要配方适合，久服。语言不利加菖蒲、远志、郁金化痰开窍；口眼歪斜如果恢复得慢，结合牵正散，这都是后遗症的后期结合牵正散。痰多、苔腻可以加半夏、天竺黄这类，要根据它痰的偏寒偏热，有些郁久有些可以兼挟痰热。如果畏寒严重，特别是那些久久卧床的，那就要增加温阳（力量）加附子。脾虚除了加党参、白术这些益气健脾之外，适当要配合山楂这一类能够消食，它本身也能化瘀。因为这类长期卧床呢，往往摄入营养这些不够。配合这个方要（进行）功能锻炼，现在当然有一些小型器械这些，另外要针对他是哪些方面的力量差，重点而且循序渐进的进行锻炼。我们一般就是说，开始他手的握的力量、提东西的力量，作为上肢来说这是个标志。握有多大的力，然后把这个他觉得能够提得起来，能够坚持（的）时间，不是很勉强的时间，几斤，有多长，记了以后逐步的（增加）。像这类两个礼拜看一次或者一个月看一次，逐步给他增加，病人信心很要紧。所以多数能够恢复，恢复的程度和他中风以后的时间（有关），如果开始吃这个方上得晚恢复就差。我们各地都是很重视这个方（的）运用，包括有些海外办中医的医院，都是中医不管病房，他们搞病房最早开始很多都是从中风后遗症这个收治病人开始，所以一般都比较公认这个方的作用。所以我们有些时候，年纪比较大的用这个方结合全面调整治疗也能恢复很多。曾经最严重就是说中风以后已经是第三年了，还是卧床不起的，最后到可以天天自己拄拐棍。因为她年龄比较大，七十几岁的老太太，她能够自己上公园，还自己能够乘公共汽车到学校来看病。那这个跟精神状况和她这个引导之后她的信心、功能锻炼很重要，坚持针灸也配活络丹这类结合。因为前后治疗又治疗两三年了，就集中治疗，后来也经常吃点药。所以这样能够改善生活质量，延长寿命，是肯定有这个方面作用。那有的这个方用得快的呢，可以基本没有什么后遗症。有些中风病人，以中医药为主治疗的，中风之后很快就中药上去了。而且中风控制以后，当然他是虽然昏迷，但是抢救比较快，中药上得早，血压、体温一控制马上补阳还五汤。像这种最后后遗症都不明显，而且前后不只一次中风。八十年代中风一次，到九九年又发生，那她都已经八十多岁了，又中风还是这个方法上去。所以从镇肝息风和补阳还五配套以后使用来说，应该说还是对功能恢复确有作用。因为将近二十年了，此前我家里，我母亲中风的话，她很快等于说十天左右就控制了，症状控制，当时人开始苏醒，但是这个功能不行，她那个像我们前面主治讲到的小便失禁什么的都有，但用这个（方）我觉得（是）整个治疗当中最快的一例了，22天以后她从成都赶到北京来治。22天以后，我走的时候她拄拐棍可以送到楼梯口，恢复相当快，所以也有这个作用快的。但是临床一般来说作用慢，要坚持久服。在使用当中刚才我们说阴虚阳亢、痰阻血瘀这一类不适合使用，阴虚阳亢当然这个时候不能（用）大剂量黄芪，（因为它）助阳、助升举啊，不适合。痰阻血瘀，单用这个方不行，痰阻血瘀还是要结合化痰通络。

复元活血汤

　　下一个方呢，复元活血汤。复元活血汤，主证，主治证候呢它用于跌打损伤。原书它是跌打损伤，损伤胸胁，痛不可忍。但现在从临床使用，远远超出了胸胁。这方（对）各个部位的损伤，特别躯干部位，到上包括头，外伤、挫伤，如果你经过现代医学的拍片这类配合，没有内脏方面损伤，那这个方都有效，这类报导非常多。原来从李东垣他制定这个方主治，它是跌打损伤，损伤胸胁。属于瘀血阻滞在胸胁，气滞血瘀络阻，使得胸胁瘀肿，瘀血肿胀，那肯定疼痛，疼痛非常剧烈。当然用这个方一般来说检查没有骨折，没有内脏损伤，如果有那要首先中西结合（治疗）内伤，而且如果有外面的开放损伤，那也要进行处理。他是用这个，一般这类挫伤都确诊没有骨折。这个方从临床用这个方的主症来说，是比较清楚的。

　　功用反映了活血化瘀，疏肝通络。疏肝通络是疏理肝气，通络是活血化瘀和通络相结合。那作为这个方原来涉及，它是针对了瘀血，外伤是伤胸胁，胸胁是肝经循行分布的地方。所以它直接涉及到疏理肝气，疏通肝经经络，所以大黄、柴胡相配作君药。当然从另一个角度来讲，跌打损伤造成瘀血以后，我们说肝主一身之疏泄，肝气疏泄可以帮助血液运行，而且活血化瘀药也多入肝经，在活血化瘀通络的同时用疏肝理气（的药），这也是行气以活血一个常用（的）正治的方法。大黄、柴胡相配，在方中用量很大，大黄用一两，柴胡用五钱。在李东垣用药来说很少的，你看他配很多方，他用到一钱、两钱都很少的，几分几分。在这个方里大黄一两、柴胡五钱，可见并不是说这个医家他什么都用得小，根据证候的特点来。大黄在这个方里用法很重要，它是要用酒大黄，要酒制大黄，这样它更多的能够入血分活血化瘀。柴胡和大黄结合有两个作用，是活血化瘀和疏肝行气相结合，这是第一个作用。活血化瘀和疏肝行气相结合，体现了气血兼顾，行气有助于活血。第二个作用呢，大黄在这里它有一定的通腑泻下作用，逐瘀血下行，外伤之后要攻逐瘀血下行。柴胡有一定升举作用，我们说这里用要大剂量。用柴胡几个作用它都能发挥一点，一个它行气，行气有助于活血；一个它毕竟从气机角度来讲，它是升提的，那和大黄相配，一升一降，使气机通畅；同时柴胡归肝经，能够引导这些药物，包括和大黄相配，能够使得这些活血通络药物入肝经，有引经作用，这几方面的作用都有。那作为大黄、柴胡历来的说法，君药不统一，就作者李东垣本身，他自己写这个方解对这个方的看法，他说柴胡为君，后来引起讨论。柴胡没有直接（的）活血化瘀作用，主要是行气疏肝，行气疏肝在活血化瘀方里还是帮助这些活血药物。所以还是应该，有的书上是大黄为君，最后现在我们一些教材，有些结合大黄、柴胡合起来为君，活血行气兼顾这样一个结构。而且这两味药用量也大，也说得过去。桃仁、红花、穿山甲是臣药，起到一个活血化瘀通络的作用。桃仁、红花在前面几个活血化瘀方都有；穿山甲有一定通络作用；当归在这里和瓜蒌根配，当归能止痛，能养血，瓜蒌根呢能生津润燥。由于受伤之后血瘀产生，通过化瘀当然能生新，但是这两味药润燥补血能够补充阴血的不足。所以像瓜蒌根有散瘀作用，又有散瘀又能润燥，说它能够续绝伤，续绝伤就是说外伤常用，又能散瘀又能生新。配了当归以后，散瘀生新，又能够止痛。加上瘀血阻滞以后，外伤瘀血容易引起化热，在这个方里瓜蒌根偏凉还有清血瘀所化之热（的作用），常用于能够清解血瘀所化之热。用甘草为使调和诸药，同时在大剂量大黄使用下，甘草也可以保护脾胃。这个方体现活血祛瘀还是主要的，有大队药物有活血作用。在这里大黄酒制以后，还是以入血分活血化瘀为主，结合疏肝通络。后来就成为外伤，特别是伤于躯干部位，（是）外伤用来化瘀通络止痛（的）一个常用方，这个方的一个配伍特点，说它升降同施、调畅气血，实际上气血兼顾的，体现在两个君药的关系上。另外活血当中兼有养血，所以祛瘀又兼顾生新，活血，活中寓养，这样瘀去生新。升降同施，调畅气血，这是复元活血汤配伍组方的一种特点。

　　临床运用，辨证要点，胁肋瘀肿疼痛，瘀血阻滞，外伤引起肿胀疼痛。如果瘀血较重，疼痛剧烈，当然刚才这个方里选的这些活血药大都比较平和。在外伤，跌打损伤造成这类出血导致的瘀血，三七是经常用的，乳香、没药、元胡这类活血止痛力量较强。如果疼痛、胀痛突出，当然柴胡的行气力量还不够，结合行气活血、气血兼顾的川芎、香附、郁金、青皮这类，针对这种气滞严重胀痛突出的。这个药使用当中要注意，应该说两个方面。一个以利为度，历来强调大便稀了，得利就可以痛减。临床上一般大便稀了，疼痛可以减轻，这可以减轻，那不减轻，大便稀了那怎么办呢？这种情况往往你大黄酒制，没有酒制的或者酒制的程度要求不够。所以如果大便稀了，这个方不能再用，再用要换个方，易方处理或者调整方中大黄的用量，把大黄量减少，要减少，要调整。还有第二个呢，服药一定要注意水酒同煎，我在讲总论里举个这个例子。用四分之一的酒，四分之三的水，用酒把这个药泡一泡，泡了以后再煎熬，煎熬以后倒出的药来（让）病人喝的时候，由于煎熬中酒精的挥发，酒气起作用不大了，根据病人吃酒的，他酒量的程度，你可以适当的给他喝药的时候给他兑点酒，作药引子，增加这种活血化瘀和药性布散（的）力量，这个在临床上用这个方根据病人酒量多少喝一点很有好处，跌打损伤以后比如我们用这个病人能够喝二两白酒没问题的，那你兑在里边，汤药里边，至少兑个五钱才行，让他喝，喝了以后有时候它本身跌打损伤以后躺着，他迷迷糊糊就容易睡，由于用水酒同煎，大黄泻下力量也会得到一定控制。所以等他睡一下，休息醒来他疼痛缓解得比较明显了，伴随着腑气通了。因为他开始跌打损伤有很多都有发热，伴随有一些整体或者局部的这种发热，这个方也有这种包括大黄，包括瓜蒌根它有这种我们现在说外伤引起感染，它有这种清热，控制感染的作用。这是运用当中要注意的。

　　好，我们休息一下。

第59 讲活血祛瘀：温经汤生化汤失笑散

好，我们开始上课。上节课讲了复元活血汤、补阳还五汤，它分别从病机来看，针对了瘀血形成、外伤形成和气虚血瘀这样两个方面。

温经汤

　　下面这个方是温经汤，也是1类方。这个方过去传统是作为妇科冲任虚寒、瘀血阻滞这类证候的一个常用方。当然（最近）一二十年（的）发展，从报道来看，温经汤治疗内科的，包括男科的一些疾病也有用得较多的一个趋势，所以关键是把握它的病机。看主治，温经汤的主治看起来比较复杂，虚、寒、瘀、热，反映出来病机的因素比较复杂，所以在病机分析当中，关键是把握它这种复杂病机的一个主线，冲任虚寒是它的一个本质。冲任虚寒，实际上涉及到下焦肝肾虚寒，肝肾阳气不足。因为我们从它在妇科方面的治疗，因为原来出在《金匮要略》，治疗妇科病患。从妇科方面治疗出发，一般都是提冲任虚寒，冲为血海，任主胞胎。当然作为像男科、其他内科疾患（的）治疗，辨证多从肝肾虚寒。冲任虚寒以后，寒凝气滞，虚寒是阳虚的本质，阳虚阳气失去温通，寒凝气滞，产生少腹里急、腹满、月经不调、久不受孕，就是说寒凝气滞以后不能摄精成孕。从月经不调来看，她可以月经延期，可以月经量多，又可以月经量少，甚至于经闭。总之，用个月经不调来概括它。那这类月经不调，是由于寒凝气滞血瘀，（是）一个因素；同时冲任虚寒以后，阳气不足不能固摄，加上瘀血阻滞，造成血不循经。所以它这类涉及到月经过多、提前、一月再行，这种有两个因素了，有虚寒失去固摄，有瘀血阻滞，血不循经，溢出脉外。所以既有瘀血证又有出血证。从本质来讲，应该说是虚寒，阳气不足，不能温通，这是根本。当然阳气不足以后，继发生化乏力，也可以导致阴血不足，加上又有出血倾向，阴血更受损伤。所以从虚的方面来讲，冲任虚寒、阳气不足是根本，可以继发又伴随着阴血不足。阴血不足，就可以造成有这种阴不制阳，产生虚热的因素。这个虚热也要从两个角度考虑，那这个可以有阴血不足，阴不制阳产生虚热内生，所以反映出手足烦热、傍晚发热，有虚热表现。也可以有瘀血化热，所以这个方人们历来觉得它配伍考虑的方面很多，配得非常妙，它是建立在病机分析比较细（的基础上），也就是说它考虑到临床上冲任虚寒时间长了，那这类病往往出现的证候不是单一因素，也有月经不调。它可以和虚寒之后寒凝气滞血瘀有关，同时又和瘀血形成以后有关。温通无力可以月经延期甚至于闭经、痛经这一类，虚寒不能固摄或者瘀血阻滞，血不循经，那又可以造成经血过多、提前、一月再行，甚至于崩中、漏下。所以她不调，这个虚象是双向的。由于它的病机也是既有虚寒又有瘀血，又可以形成出血。从虚寒的整体基础上瘀血化热，阴血不足以后又产生虚热，都是围绕一种复合的病机，本身是个复合的病机。所以这个方配伍看起来比较复杂，但临床运用针对它具体情况调整比较灵活。

　　所以像病机分析围绕冲任虚寒开始造成的寒凝气滞血瘀，瘀血阻滞以后，新血不生。冲任虚寒以后也不能化生阴血，以及我们说虚寒失于固摄，瘀血阻滞，血不循经，这些因素结合在一起，结合在一起那就有四个方面，一个虚，一个寒，寒是由虚产生，也就是说阳气不足，寒从中生，寒是由虚产生。虚有阳气不足为本，又兼继发可以含有阴血不足，瘀是寒造成的结果，热是瘀血化热以及阴血不足造成。所以虚、寒、瘀、热四者相互关系这个理解是病机分析的基础。所以对温经汤证它证候病机的一个特点把握，寒、瘀、虚、热错杂。

　　治疗方面温经散寒、养血祛瘀。这个用药比较多，一组一组来分析。这个方用吴茱萸、桂枝作君药，那正是考虑到毕竟虚寒，寒是引起瘀血很重要的一个（因素），在这个方里是一个主要原因，它是一个温经散寒、养血祛瘀（的方），那很多具体临床见证都和寒有关。吴茱萸归肝经、肾经、胃经，从归经来看，它可以温散肝肾之寒，温散肝肾之寒就可以温冲任。桂枝它可以温通经脉，既有温阳气作用，又有行血作用，温经活血的作用。这是针对寒，作为君药。当归、川芎有活血止痛的作用，当归又有养血作用，所以也是调经的一个要药。当归、川芎和丹皮这一组作为臣药主要在于化瘀，当然各自还有一个兼顾，共同特点是化瘀。当归还能养血止痛，川芎血中之气药，既能活血也能行气止痛，丹皮能够清虚热，丹皮能够散瘀清虚热，他这种唇口干燥，手足烦热，傍晚发热了。这个佐药里可以看作有三组药，第一组阿胶、芍药、麦冬，这主要是补益阴血，针对阳气不足以后引起阴血不足，当然这个阴血不足也和这种瘀血导致出血有关。这里边的阿胶既能滋阴养血，又有止血作用。芍药益阴养血也有止痛作用，麦冬可以清热润燥，也和这些益阴养血药相配增加养阴力量。这是这一组针对的是养血兼有止血作用。下面人参可以看作是佐药的第二组，人参是益气，是考虑到内生之寒温必兼补，要温补结合，吴茱萸、桂枝主要是温散，和人参相配，内生之寒虚寒温必兼补，温补阳气。它和当归、芍药这些相配气血双补，针对虚的方面。所以前面几组药体现了温通、温养、化瘀结合一些止血。这个方里半夏和生姜相配，这是方义分析当中的一个疑点、难点。因为从病机来讲，冲任虚寒是阳气不足，冲任虚寒直接引起的寒凝经脉导致血瘀，半夏、生姜在这里你针对它的寒也好、虚也好、瘀也好或者虚热也好，也就虚寒瘀热似乎都对不上。历来对半夏、生姜的认识，特别是半夏，有这样一些不同（的）看法。第一个认为这个方里边，有一部分滋腻的药，像芍药、阿胶、麦冬，包括像当归这类能够滋阴养血，所以用这类药多加半夏，可以使得补而不滞。所以像张仲景用药，你比如用到麦冬，很多方他都要加半夏，不管竹叶石膏汤（还是）麦门冬汤，喜欢用它减少养阴、滋阴药的一个滋腻。因为半夏偏温燥，能够使得滋而不腻，这是一种说法，从历来的方论里，一种说法，这个也合道理。因为这个方里没有反映出痰，也没有反映出很明显的胃气上逆，所以你光用燥湿化痰、和胃降逆不好解释，所以这是第一个看法。第二个看法呢像我们方剂界目前的权威王绵之教授，他写过一段文字，意思就是说半夏能够降阳明的气逆，阳明胃气上逆，它和胃降逆，阳明是多气多血之府，冲脉和阳明经脉相通，半夏能够和降阳明经，有利于下焦这种气血不足。通阳明，和冲任，有这个作用，这个提法人们也觉得有道理。第三个说法认为这种虚寒证包括有一个生化不足的问题，寒性收引凝滞，运行阻滞，现在主要针对血液，瘀血。但作为气血津液来说，气血津液都会受影响。瘀血阻滞，可以小腹冷痛，冷痛本身除了血瘀也反映出气滞。那作为津液来讲，必然要受影响，而张仲景用药，半夏、生姜同用的方非常多，有一部分是直接针对了用它和胃降逆，燥湿化痰这类作用，也有一些用来转输津液。所以后来对半夏，后人都说，脾在运化水液当中半夏有转输津液作用，是一种疏通。小柴胡汤证虽然有胆胃不和，胃气上逆，我们从它主治来说，主治来讲并没有一种明显的痰湿，但里边也配生姜、半夏。在讲小柴胡汤的时候我们提到过，它有转输津液的作用。所以吃了小柴胡汤不但和解少阳，散半表之邪，清半里之热，调和胆胃，而且它也能起到疏通三焦水道的作用，上焦得通，津液得下，胃气因和，漐漐然汗出而愈，这（是）吃了小柴胡汤以后的一个作用。那说明半夏、生姜，相当于小半夏汤的结构，转输津液，畅通水道。那在这里全方考虑到温补，就温养了，温通同时还有温化，温化水液。所以半夏、生姜应该从这几个方面看，而且从仲景组方用药特点来讲，它这种疏通三焦水道，转输津液的思想是很显著的。所以有人归纳《伤寒论》整个张仲景学术思想的一个很重要的反映是温阳气，化津液。所以这个方里应该是气血津液兼顾，不是说不考虑津液。所以这个方药味虽然多，针对的病机也比较复杂，但实际上有一条主线，（是由于）虚寒、阳气不足造成的。这样它以温补为主，像吴萸、桂枝既有温散作用，又有温通作用，也有温补和温化。温化往往指津液，温通指的是气机或者是血液，瘀血，温补是指温补阳气。当然这个方同时它也有虚的话，有阳气不足，有阴血不足，还有补益阴血效果。再加上它有虚热，所以有丹皮，像麦冬这类本身还能清虚热。这样整个方体现了温经祛寒是为主的，结合养血祛瘀。它反映了一种因寒造成、特别虚寒造成的瘀血。全方应该说温通、温养这个是为主的，而直接的化瘀这个是为辅的，不是主要（的），为辅的。这是和我们前面学到的几张活血化瘀方有点区别，特别和血府逐瘀汤、复元活血汤这些有不同，那两个方都是以活血化瘀为主的，补阳还五汤是通过益气来活血，这个方通过温补的方法，这是为主的。当然它有温通作用，有温化作用。这是温经汤的一个方义分析。这其中对方中人参、半夏的一个作用，是方义分析的一个难点。

　　配伍特点是温经祛瘀并用，温中寓通，温中寓补，温中寓清。温中寓通、温中寓补这个很清楚，温中寓清是指的结合清虚热的麦冬、丹皮这一类，这个在这个方中运用是比较次要的，当然温中寓清它还含有除了虚热之外，如果虚热不明显也可以用，量少一点，它可以制约吴茱萸、桂枝避免它过于热，这是这个方配伍的特点。结合半夏、生姜和这些桂枝相配，还有温化水液，温化疏通津液这个作用。那临床辨证的要点，这个方主要的用，当然用在月经不调，妇科方面，包括下焦虚寒，宫寒不孕、小腹冷痛，有一定的虚热。但临床使用不一定全都有，最基本的用于妇科方面的，虚寒引起的血瘀、月经不调、小腹冷痛这类，当然舌像有一定的瘀血表现，舌象、脉象，舌暗红，脉细涩。

这个方是妇科一个常用方，现在用的范围比较宽。你比如说像有些报道还可以用于男科，这个方还用于阳痿，用于不育。那是考虑到虚寒本身有阳气不足，阳气不足如果不通兼有瘀血，瘀血阻滞以后导致这种肝的疏泄不利，可以影响到宗筋，肝主筋。像男性的话它涉及到生殖器生机活力这个方面，不是光阳气温养还有疏泄生机活力的问题。所以这个道理和逍遥散疏肝来治疗这种阳痿症道理一致，只不过这个体现它有肝肾虚寒，又加不能疏通。而这个方里如果针对肝肾虚寒，有瘀血阻滞不能疏通这种类型的阳痿，从症状、舌脉去辨，这方也能用。这类报道还不是一篇文章，还不少，而且还有统计的意义，这是作为灵活运用。所以人们说，开始八十年代有报道，温经汤都用到男科上面去了，这是异病同治，辨证论治这个特色。所以这个方在有关临床报道资料上占的量很大，占的量很多。光是像，我记得就在高级丛书《方剂学》后面临床报道部分附的目录一百多篇，涉及到内科各类病证。在临床变化，随证变化运用方面，如果寒较重，里面丹皮、麦冬偏凉的可以不用，换成艾叶、小茴香温暖下焦，或者桂枝改为肉桂，温阳祛寒力量、治里寒力量更强。寒凝气滞反映出疼痛会加重，香附、乌药，（是）温性（的）又能行气止痛。如果以出血为主，月经过多、漏下不止这类出血可以去丹皮，它有散血（作用），加炮姜、艾叶增强温摄作用。如果除了阳虚，方中虽然有人参，它如果气虚比较突出，还可以增加黄芪、白术，人参、黄芪并用。虚热严重，光靠丹皮、麦冬退虚热不够，还可以加银柴胡、地骨皮这一类常用退虚热的药。那就是说围绕着它的寒、虚、瘀、热几个方面，看侧重（在）哪方面，灵活的一个加减。当然在运用注意方面，首先它如果属于实热的，那就不是虚寒，或者没有瘀血的，这个方绝对是不对证了。另外这类冲任虚寒绝非一日形成，病程较长，要注意保护阳气。所以服药期间忌食生冷，容易伤脾胃阳气。

生化汤

　　作为下一个方，是生化汤，生化汤这个方是《傅青主女科》上的，我们也把它也定为1类方。因为这个方除了中医知道，老百姓好像都知道。很多我们国家广大农村地区，特别偏南方地区的，这个方很多都知道。现在我发现像香港、台湾地区的比大陆的群众更知道，药店里挂着它，简直当保健类药品卖，剂量也都固定了。人们都知道吃这个药，生小孩后都要吃，成了常规，所以这种现象是不对的。像吴鞠通对这种现象深恶痛绝，那简直说的话像有点骂一样，他直接就讲，非常厌恶这种现象，他说这个是治病的，怎么什么都吃呢？产后本身还是有很多实热证候，实热证候、血热证候各方面都有，不应该这样。所以要正确把握生化汤的运用，这个方把它看作1类方。从生化汤主治证候的病机来看，她产后感受寒邪这两个因素，产后要失血，一般失血以后，血虚者气必少也，气血互生，相互依附的，所以更容易受寒。所以过去了历来在生活条件较差的情况下，很多基层的一些产妇，生了孩子都自发把头包起来，防止外感，这个有一定道理。但现在生活条件好了，保暖条件好了，不一定像过去这种。但作为产后来说，伤血、血虚，而且血虚之后，容易影响到气不足，卫外不固，所以更容易感受寒邪。受寒之后，寒性收引造成恶露排出不畅，造成瘀血。所以血虚、血瘀、受寒这三个因素是这个病机构成的基本因素，那血虚寒凝、瘀血阻滞造成恶露不行、小腹冷痛，主治上主要是这两个方面。但这两个方面看其原因是受寒，基础是血虚，症状有瘀血。从基础（上看）它是个产后阴血损伤，阴血不足，症状反映（在）恶露不行、小腹冷痛，都有瘀血阻滞。受寒是造成瘀血的原因，这三者的关系。

　　所以在治法方面，就这个方体现的功用，它是要养血治其本，化瘀治其标，温经是解决形成瘀血的原因。所以养血祛瘀，温经止痛，是这个方的功效。这个方里配伍，当归是大剂量的，一般用全当归大剂量，原书用24克，这是它的一个特点。因为全当归既能养血又能活血。所以作为产后阴血损耗要补，受寒瘀血阻滞，恶露不行或不畅那要化瘀，所以这方名叫生化汤。这一个药就体现了既能生血又能化瘀，生生化化故名生化。臣药川芎、桃仁也是常用来作为活血化瘀止痛的药物，川芎、桃仁在这里增强当归的活血止痛作用。炮姜一个来讲它可以温经止痛，血虚受寒了，一方面如果有瘀血阻滞出血不止，它还能够止血，作为温经来说有助于化瘀，同时炮姜又有止血作用。用黄酒，这个方是要用黄酒帮助药力布散。这个全方主要入血分，帮助活血，药力很好布散。甘草用来调和药性，加上养胃气。

　　所以这个方配伍上养血活血兼顾的，所以配伍特点寓生新于化瘀之内，活血化瘀而能生新，所以叫生化汤。从辨证要点来讲，产后恶露不行、小腹冷痛，产后恶露不行、小腹冷痛是指的产后受寒，一般有一定受寒的历史。如果没有这种受寒，造成瘀血，这个方毕竟偏温，特别有些产后有瘀阻化热的，或者有血热的，那这类是不适合的。

所以随证要根据具体情况进行加减，如果不是恶露不下，恶露已行，恶露不多，就是说比较通畅，阻滞不重，腹微微痛，减少桃仁，有当归、川芎这类就够了，减少桃仁。郁滞重反映在疼痛剧烈，冷痛剧烈，加蒲黄、五灵脂，是失笑散，后面要讲到的失笑散，也是一种活血化瘀散结止痛的一个基本组合，有温通化瘀散结止痛的作用。元胡、益母草也是常用的，益母草也是产后常用来排除恶露的。当然除了疼痛，小腹冷痛当中冷感比较明显，有些要拿热水袋捂啊，这些要加些肉桂，除了炮姜，有肉桂增加温阳祛寒作用。如果疼痛见胀痛，气滞就比较明显，加行气止痛的药，这（是）常用的一个变化。在使用当中，在血热，产后血热型并不少，它也可以出现血热引起恶露不行或者疼痛，血热有瘀滞的不宜使用。出血不止又有汗出、气短、神疲这个说明气虚很突出，气虚不摄这一类的，那这个方益气作用，它是养血化瘀是这个方面，所以用本方不适合。刚才我们是讨论的生化汤，当然生化汤在使用当中还是要注意没有这种血虚血滞偏寒，没有这类证候，也不应该随便用。这个好像已经到了很难控制（的地步），我发现南方一带农村都是习惯，所以从五版教材就提出，江南一带农村普遍认为是用这个，实际上四川农村用得也很多。现在到其他一些华人地区，好像也都用这个，这就我想和什么有关呢？生孩子以后阴血的损耗这个是普遍现象。那过去生活条件差一些，前面一代的人生活条件差一些，容易受寒，血虚之后引起气虚卫外不足容易受寒，所以这个（要）补，养血化瘀结合防止受寒导致瘀血阻滞，有一定意义的。但现在就是说什么人都用，这种泛化是不适合的，因为的确有这种，特别有些产后的感染，热证、血热这类并不适合的。所以这个呢像我们作为中医正确使用这类药物还是应该宣传。

失笑散

　　下一个方失笑散，我们先讲病机分析，这个方出在《太平惠民和剂局方》。与其说它是一个方，过去说失笑散一直是一个基础方剂，实际上反映了它基础配伍的一个药组的作用。蒲黄、五灵脂的这个作用。它说主治瘀血停滞，瘀血阻滞，包括各类瘀血阻滞的疼痛。所以他说心腹，心是胸啊，从胸到腹瘀血阻滞，产生以疼痛为特点，瘀血疼痛为特点，都可以使用。这是个基本组合，所以这个方当作2类方，是各类瘀血停滞引起的疼痛（都能用），那各类呢（从）心胸到脘腹，整个躯干。在妇科方面，也是常用的一个组合，用于瘀阻胞宫，或者瘀血阻滞心胸到脘腹，偏重于实证的疼痛，这个治疗的一种基本结构。瘀血阻滞疼痛一般刺痛，而且痛的部位比较固定，这是证候特点。

　　所以它要活血化瘀、散结止痛，从主要作用来说，活血祛瘀、散结止痛结合。这种疼痛，瘀血疼痛以肝经血瘀多见，肝经布胸中，可以走少腹、小腹，最后络阴器。所以分布范围来讲，这个躯干瘀血阻滞都和肝经血瘀有关。而活血化瘀药呢，翻一翻《中药学》的活血化瘀药，一二十个药都入肝经，全部都入肝经，所以说它以肝经血瘀多见。

　　这两个药一个小组合，五灵脂活血化瘀还有散结作用，止痛力量明显，跟蒲黄不同，它止痛作用，散结止痛作用很好。但是五灵脂运用一般情况胃气还比较正常，如果胃虚或者脾虚失运就不合适。这个吃起来说它味道臭秽，容易碍脾胃。这是（从）功效来说（在）活血散结止痛（方面）很擅长。蒲黄是一种双向调节，既有活血化瘀的作用，又有止血作用。所以这两个药相配，体现了活血化瘀同时能散结，跟一般我们像用川芎、赤芍、桃仁、红花相配，就说它活血化瘀的一种基本的组合，基本结构，不强调散结。五灵脂活血力量较大，散结止痛比较突出。所以这两个药成为一个失笑散，看起来药很简单，服用之后不知不觉当中疼痛消失，哑然失笑，所以叫它失笑散，就是说它活血止痛的疗效比较确实。用酒和醋帮助活血，那就帮助散结，帮助药力的布散，这是失笑散这个2类方的一个方义分析。

　　临床运用呢，心腹刺痛，从心腹，指的从胸一直到腹部，内科杂病当中心腹刺痛。月经不调，是瘀血阻滞造成的月经不调，或者阻滞不通则痛，少腹急痛。所以在临床运用当中，它作为一个小的组合，和其他药物相配，当然要增强活血化瘀作用，我们常说的当归、川芎、桃仁、红花、赤芍这一类可以结合使用。血瘀又兼血虚，可以配四物汤。要再增加止痛力量，像乳香、没药、元胡是经常用的，和香附、川楝或者金铃子散结合，可以增加行气活血力量。偏寒，寒凝气滞血瘀，特别是少腹疼痛，炮姜、艾叶、小茴都可以温经散寒止痛，主要作用于下部。

　　我们休息一下。

第60 讲活血祛瘀：桂枝茯苓丸止血：十灰散咳血方

桂枝茯苓丸

好，我们开始上课。这节课我们开始讲桂枝茯苓丸。桂枝茯苓丸这个方也是个很有名的方，治疗瘀血阻滞胞宫，是《金匮要略》上（的）一个方。从病机来说，关键是抓瘀血阻滞胞宫。因为从传统来讲，都说这个方用于妇人妊娠又兼有瘀血阻滞，导致胎动不安，所谓妊娠瘀血阻滞胞宫，有胎动不安，漏下不止，有这个特点。当然等一下我们要讨论是否妊娠？或者说是不是一定是妊娠？那这个历来还有分歧。我们现在临床运用，大多数并不是用于妊娠，而主要是瘀血阻滞胞宫，导致瘀阻胞宫，经脉阻滞以后，血溢脉外，形成漏下不止。所以从病机来说，关键是瘀阻胞宫，或者导致我们刚才讲的漏下不止，瘀血阻滞，血离脉道，漏下不止。瘀血阻滞加上漏下不止，可以说胎元失养而不固。如果妊娠的话，这是胎元失养不固，造成胎动不安。当然这个方也可以治疗瘀血阻滞引起的经闭、腹痛。如果产后由于瘀血阻滞，恶露不下或不尽，导致腹痛，这个是实证了。那实证腹痛拒按，仍然是瘀阻胞宫、瘀阻下焦了。那这个特点呢？瘀血是本，出血是标，出血是由瘀血阻滞血离脉道造成的，所以它有这种出血，有瘀血特点，血色紫黑而暗，腹痛拒按。从舌质上来讲，因为这瘀阻胞宫也不是很短时间形成（的），舌质紫暗（而）有瘀点，脉沉涩。这主要都反映出血的本质里边是由瘀血造成，所以这是现代一般对桂枝茯苓丸病机的一个认识。其中瘀阻胞宫引起这种胎动不安，这是根据《金匮要略》上那个原文的描述来的。

　　《金匮》上这段话，历来把它看作是瘀阻胞宫又有妊娠，造成下血不止的一个根据，病机的一个根据。但这段话实际上不同的理解，有不同的一个结果了。比如“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止”，也就是说他说妇人本来就有癥病，瘀血阻滞，那月经断了，没到三个月，而漏下不止，“胎动在脐上者，为癥痼害”。关键在这里，说明胎动如果说在脐上，应该是不止三个月了，如果是怀孕到胎动在脐上，一般不会（是）三个月，所以他说没到三月，而漏下不止，胎动在脐上，那不是怀孕，而是瘀血，是“癥痼害”。后面这段实际上是个鉴别诊断，“妊娠六月动者”，妊娠到六月而又胎动了，那在妊娠之前的三个月的月经都是正常的，他说这是“胎也”，这才是胎。“下血者，后断三月衃也”，就是说之所以现在经断没有到三个月而漏下不止，这个下血，也就是说只有月经断了，三个月这时就胎动在脐上，这是瘀血。所以这一段“妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也”。这一段它是个比较。什么情况是胎？什么情况是瘀血？前提都是什么呢？胎动在脐上。所以“下血不止者”，也是说指的前面“宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，”这种情况，“所以下血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之”。按照这段的意思，它是在区别，就是有这种胎动在脐上，而月经停止还没到三个月，又产生漏下不止了，这是癥病，“癥痼害”。如果说妊娠，也就是月经停止六个月，胎动达到脐上，月经停止前三个月，月经都比较正常，这才是怀孕妊娠。所以这一段实际上是把有下血不止，同时有胎动的感觉，哪种情况是胎？哪种情况是“癥痼害”？是癥块，瘀血造成，进行鉴别诊断。不应该把它看作都是妊娠有癥病，这个（是）对整个经文理解的问题。比较起来，在五版的《金匮要略》教材讲到这一段的时候比较客观，是谈到这里的一个鉴别诊断问题。但直到现在，从理论分析方面，多数认为是妊娠有胎加上瘀血阻滞“癥痼害”同时存在，所以瘀血阻滞，血离脉道导致漏下不止，同时血不养胎造成胎动不安，它（是）这样的。所以这一段的理解，有两种理解，而符合我们现在临床运用情况来说，多数不是用在妊娠。当然我们也有看法，既有受孕、怀胎之后，又有瘀血阻滞，也可以用这个方，用来缓消癥块祛除瘀血，既能保胎，又通过“通因通用”，引血归经，不致溢出脉外。所以有胎无胎都能用，更多的是用在无胎的（情况下）。这是对桂枝茯苓丸证的一个认识。

　　这张方是体现活血化瘀为主，结合消痰利水，来缓消癥块。由于这癥块的形成不光是瘀血，癥块的形成是痰瘀的结合，痰和瘀的结合。那这个方里用桂枝作君药。桂枝在这里（有）两个作用：它一方面温通血脉，有化瘀的作用，有活血作用；一方面可以温阳化气。那（从）这包块、癥块（的）组成来说，以瘀血为主结合津液凝聚成痰，痰瘀相结合形成的癥块，所以桂枝一味药，既能温经活血，又能够温阳化气，作为君药。桃仁和桂枝相配，增加它的活血作用，活血以消癥。丹皮和芍药看作佐药，丹皮有散瘀作用，同时可以制约桂枝的辛温，不至于温之太过。因为这个药作丸药，服用时间较长，所以温得太过容易动血了。芍药有益阴养血作用，又能止痛，缓急止痛。当然在仲景时代，赤、白芍是不分的，所以在《神农本草经》讲到芍药的时候，可以利小便，破阴结，利小便包括疏通津液，也包括破阴结包括了活血，利血痹。所以和芍药、丹皮同用，既有活血作用，同时又有防止过于温通，再加上芍药能够缓急止痛。茯苓在这里是佐药。第二组和桂枝相配，可以增加温阳化气，利水消痰（的作用），那考虑针对了痰和瘀是形成癥块的一个主要原因，痰瘀互结。所以全方以活血化瘀为主的，结合了消痰利水。用蜜，白蜜作为使药，调和、缓和药性。形成了能够缓消癥块的一个常用方，也是很有名的方了。

　　对这个方，它（的）用法很讲究了，用法很讲究。这些药做成像兔屎大的丸药，吃1丸1次，一般不作汤药，取其缓消的意思。如果做成汤药，那下血力量较强，所以用起来并不安全，尽管很多报道里也用汤药，用什么，我觉得这个方还是遵照它原书缓消癥块这个特点，是用丸药，而且用量也要很好斟酌。

　　从这个方配伍特点，寒温并用。哎，这是桂枝，像丹皮、芍药，桂枝、桃仁、丹皮、芍药这些相配，体现了寒温并用，体现了通因通用。瘀血阻滞，引起漏下不止，那通过活血化瘀，缓消癥块，消除漏下的原因，达到止血的目的，这叫通因通用的一个例子了。

　　运用是少腹有癥块，出血血色紫黑晦暗，腹痛拒按。腹痛拒按很重要，反映出有形癥积的阻滞。所以包括我们现在的一些像子宫肌瘤这一类，常用于妇科方面的一些有形癥块，起到渐消缓散的作用。

　　这个方如果说瘀滞较重，包括了这种病程时间长和检查中间像子宫肌瘤这类比较大，如果缓消的话，增加活血化瘀力量。当然现在都做手术了，现在很多做了手术以后，这包块之类有个特点，很多手术刺激又还长。我们在临床上觉得手术后有些恢复一般正常了，还可以用一些缓消的药物，防止再长，相对比之下，吃桂枝茯苓丸消了的，疗效比较巩固。哎，手术做了的，当时能去，当然有些很大，你只好是做手术了，这个还是要早发现了，早治了。但手术做（了）以后，复发率，又长出来，这个比例并不少。哪怕有时候，我自己有个体会，没消完，比如说有一例病人，B超打出来两个，一个是4.5×9，最宽最大那个是9×4.5，一个9公分，一个4.5，这两个。用了大半年，桂枝茯苓丸配逍遥散一类的汤药、丸药结合。汤药是几天吃一付，大半年时间4.5的那个消完了，9的还有三分之一，这个后来消不下去，病人觉得症状这些都很少（了），原来疼痛到要休克，发作的时候，像出血这些，早就停止没有（了），觉得比较巩固了。过了将近一年又复查，没有长，还是消到剩三分之一，还是那个（样子），所以很多病人用中药渐消缓散以后，疗效比较巩固。手术以后，再发生的发生率还是比较高的，所以我们主张就是即使做了手术，还应该对他这种产生痰瘀互结那个机制用药来辅助消除。这是随证加减这些情况供参考。结合了瘀血的轻重、疼痛的剧烈程度以及出血多少。出血多，当然增加止血（的）药物。当然这类病人很多也兼有肝气不舒的，所以配合吃点舒肝理气的药物，也是需要的。

活血祛瘀的方，我们就讨论到这里。活血祛瘀是比较大的一节，也是比较重点的、Ⅰ类方比较集中的章节了。

第二节止血

理血剂第二节是止血。止血的适应病证是针对血溢脉外的出血证。那作为出血证来说，大的分类和脏腑相关来说，不外乎（和）肝不藏血、脾不统血有关。肝不藏血，多为血热为主，血热使得肝的疏泄太过，肝旺导致肝不藏血，反映血热妄行出血。脾不统血呢？脾主统血反映脾气裹摄血液，有固摄了，使血循经而行不离脉道了。如果脾气虚，或者脾阳虚，脾不统血，也可以导致出血。肝不藏血的，一般偏于（以）热证、实证为主，我们这里说（以）热证、实证为主。因为有时候肝旺和血热，可以由阴不足而导致，肝阴不足产生肝热，产生肝不藏血，但多数和血热、和实证有关。脾不统血都和虚证有关。所以出血，肝不藏血大多血色鲜红，病势来得比较急，有一组相应舌脉的热证、实证表现。脾不统血呢？血色暗淡，血质清稀，病程较长，伴随有脾阳虚和脾气虚的一组佐证，包括舌象、脉象。这是从大的分类有这两方面。对这出血还要考虑到它的部位，不同的部位在配伍药物方面，有它的特定的一些用药习惯了。所以既要考虑它（的）虚实，出血虚实这个原因，也要考虑到部位。这种引起出血的原因是很多的，因寒、因热、因外伤、瘀血，瘀血阻滞可以导致出血。在这里这个出血，主要是从不同部位（的）出血，再结合出血的虚实属性，来选择一部分方剂作代表。

十灰散

　　第一个十灰散，是治疗血热出血为主的一个常用方。它主证的病机分析是血热妄行，血热妄行应该说上下全身都可能出现。上面吐血、衄血、咳血；向下的包括便血、尿血；体表血热也可以导致发斑、皮下出血。它总体（上是）血色鲜红，来势急暴，舌红，脉数了。但作为十灰散主治了，它以上部出血为主，血热妄行出血相对上部较多。当然这类在热病过程当中，热迫血妄行，往往是从热病过程当中出现的一个证候之一，血热妄行出血了。

　　这个方是常用来治疗血热妄行出血，以止血功效为主的，它体现出一种凉血止血的特点。这个方里大蓟、小蓟可以看作君药，它用了大队的十灰散，十个东西，炒炭烧灰存性。大蓟、小蓟作君药，善于凉血止血。荷叶、侧柏叶、白茅根、茜草根都能够止血，都能凉血止血。这是君药、臣药，臣药第一组结合，是以凉血止血为主的。棕榈皮炒炭以后变（成）棕榈炭，有收涩止血的特点，所以清热凉血和收涩止血是相结合的。那目前它是（以）出血为主，出血为标，火热迫血妄行为本，那这个方里配伍栀子、大黄的意思，它有清热作用，清热泻火，引血下行，它上部出血，上部出血清热泻火，使得火热从下焦排出，栀子可以清热利水，大黄可以清热泻下，分别从大小便排出上部的火热，这样能够引热下行，减少热迫血在上部妄行的出血之势。这个方里配一点丹皮，丹皮是既有凉血作用，又有散瘀作用。全方清热凉血、收涩止血，一派寒凉药。在止血的同时，用丹皮可以防止凉而气机郁滞，使全方凉而不郁，使全方凉而不郁，所以这个方是（以）凉血止血为主的。它原方用散剂叫十灰散，那就是（把）药都用来炒炭，有的说烧灰存性，烧灰一定要注意不是全灰化，而是炭化，标准是它或者是烤，或者是炒，造成药物、药材，外面焦黑，里面焦黄，过去加工都预先制备，刚刚炒出来以后，有的拿个纸包、或者拿碗扣在土地上，要求扣一夜，大地来吸收，大地的阴气吸收燥热之气，吸收尽炒炭的燥热之气，然后把它做成散剂，这是十灰散的加工了。如果你把它用作汤剂也可以，功效就变了。作为汤剂就是（以）清热泻火为主，因为栀子、大黄和像丹皮这类，清热泻火和凉血止血相结合，清热泻火，引热下行，它是清热为主，有止血作用，但是邪热旺盛（的）时候，用这个汤剂，很多看法它就是君药变（为）大黄、栀子了，然后凉血药物就成臣药了。收涩和化瘀，使它凉而不郁的就（是）佐药了，所以药物配伍变化，剂型不同，药物配伍关系可以发生变化。这个方要注意它的使用，用藕汁和萝卜汁磨京墨调做散剂吃。藕汁和萝卜汁本身都有清热作用，同时能够通气，有助于邪热向下，通气降气，邪热向下。京墨是一种非常高级的墨，松树的烟收集以后做的了，用皮胶了，皮胶是动物胶，包括阿胶一类的，牛、驴这皮都可以做了，而且里边包含着多种的香料类的，做成了京墨，墨的上等。过去说京墨的作用，墨是黑色的，那直到现在看到很多解释时候，还有这样的，血呈红色的。出血用京墨类的黑的水色，出血红，火色，水克火。当然这个是一种说理工具，实际上京墨这类上等墨，本身含有很多止血成分，它墨，含炭类的，有吸附、收涩作用，原料里的上等墨的皮胶这一类本身就能止血，还有一些材料，人们说也能止血，所以它的吸附止血作用，加强全方的止血力量，所以应该按这个来理解。

　　配伍特点：这个方集凉血、清降、化瘀于一方，凉血止血、清热降火（泻火）以及使（用）凉而不郁的丹皮，这集中在一方。但全方以凉血止血为主的，凉血止血力量较强。那针对这种血热出血辨证，主要血色鲜红，一般来势比较急，舌红苔黄，脉数，那反映了血热出血的一些特点。

　　临床随证加减，如果气火上逆比较突出，那这种血热较盛，就出血势头也会比较严重，加大大黄、栀子的用量，把它作为君药，刚才谈到了作汤剂，引热下行，控制血热势头比较好。而如果出血来势比较凶，还可以用牛膝、代赭石引血下行。牛膝本身能引血下行，代赭石是擅长于降肝胃之气，那用它降气呢，气的下行有助于血的下行，这是在随证加减方面。

这是十灰散，十灰散可以看作Ⅱ类方。在止血方里，Ⅰ类方就两个：一个咳血方；一个黄土汤。十灰散一般要预先制备。

咳血方

　　下一个咳血方。咳血方的病机，主证的病机是肝火犯肺。肝火当然很多原因可以引起，特别是情志郁结，气郁化火，造成肝热、肝火。那本来肝火引起有肝气升发会太过，升发太过，同时肝火上炎了，由于脏腑的关系，木火刑金，造成肝肺同病。肝肺同病，这里边两组病理过程：一个热邪煎灼津液，成为这种热痰的特点，咳嗽痰稠色黄，这种热痰咳吐不爽；另一方面肝火犯肺，灼伤肺络，咳嗽痰中带血。这是肝火犯肺，肝肺同病，引起津液被热邪灼伤，出现痰热；灼伤肺络，出现出血，结合起来，咳痰带血。怎么知道肝火犯肺呢？从心烦易怒、胁肋作痛，咽干口苦，颊赤便秘这类热证，火热证，同时有热邪，肝火循经上炎这个表现，至于舌红苔黄，脉弦数，也是肝火的佐证了。

　　那这个方具有清肝宁肺，凉血止血的作用，是个Ⅰ类方。这个方里的君药是青黛和栀子，这两个药都可以清肝火，青黛擅长于清肝胆的，肝胆之火了，栀子清三焦，而且又利水，所以（从）这两个药物来说，能够清泻肝胆的实火。过去人们说这个方，主要是治本，没有止血之药，而能治疗出血，一般都这样提。严格地看，这个方有直接止血作用，李时珍《本草纲目》上把，比如这个方里面的青黛，它直接提到它（能）凉血止血，能够治多种出血，栀子炒了以后，炒栀子也有止血作用，那诃子也有止血作用，《本草纲目》里也有止血作用。尽管它那个治本应该体现在哪里呢？治病求本。体现在咳血是肺络损伤，它是肺病治肝，肝肺同治。从这个道理讲，治病求本。不是说全方无止血之药，通过治病求本，清肝宁肺达到止血，所以青黛、栀子有止血作用。瓜蒌仁是针对热痰，宽胸，清热化痰，它又不燥。海粉这个药比较特殊了，这个药是海兔的卵群带，过去在五版教材，包括五版和以前（的教材），主要是都写海浮石。海浮石实际上从《医方集解》开始改的，从元代《丹溪心法》，一直到《医方考》，明代，都是用海粉，海中的一种海兔，海兔的卵群带，现在不太好收集，所以到清代汪昂觉得药源不太好收集，就用能够清化痰热的海浮石，海浮石清化痰热，还能软坚，跟海粉作用类似来代替，从《医方集解》开始的。但是一般这个方（的）出处呢？写《丹溪心法》，朱丹溪运用的。所以你写了《丹溪心法》呢，《丹溪心法》上没有海浮石，用的海粉，所以后来从六版教材我们，因为六版，当时那个理血剂也是我在写了，所以正式把海浮石改为海粉，而说明从《医方集解》之后，常用海浮石来代替，以免人们看到《医方集解》里边又没有海浮石，名实不符。所以海粉具有清化痰热作用，清化痰热，又能软坚，现在都用海浮石代（海粉）。那青黛、栀子清肝热，清肝火，又有止血作用。瓜蒌仁、海粉清热化痰，针对痰热，起到宁肺的作用。用诃子收敛，既有止血作用，增加止血力量，又能防止痰热咳嗽耗伤肺气太过，作为佐药。全方体现了治病求本，主要是对咳血从肝论治，肝肺同治，所以体现了清肝宁肺这个特点。

　　从配伍特点来讲，寓止血于清热泻火之中，一般说它不专用止血药，当然这个方里专长于止血的药是没有，兼有止血作用（的药是）有的，所以治病之法体现在肝肺同治，以治肝为主。

　　当然运用当中，咳血是主症，伴随有胸胁作痛，舌红苔黄，脉弦数，说明有肝火的佐证。那有肝火灼伤肺络引起出血，如果兼有阴伤，增加入肺金，就是养阴的沙参，麦冬养阴清热。痰多，光瓜蒌（仁）、海粉不够，加川贝、天竺黄、枇杷叶，不但能够清热化痰，还能够润肺。当然出血、咳血的话，（有）多种原因，阴虚火旺类型的，肺肾阴虚火旺，这个方不合适，因为它需要滋阴降火，肝火犯肺类型，还是以实证为主；脾虚便溏兼有这个，那脾虚、脾气虚，或者阳虚，这个方栀子、青黛，偏于苦寒，也不适宜。这是咳血方。

　　我们止血剂先讨论这两个方了，十灰散是个Ⅱ类方，咳血方是Ⅰ类方，Ⅰ类方就（是要）全面掌握的。

　　今天我们就讨论到这里了，谢谢大家！

第61 讲止血：小蓟饮子槐花散黄土汤

小蓟饮子

好，我们开始上课。上一节课讨论到止血的十灰散和咳血方，下面接着是小蓟饮子。

　　小蓟饮子是Ⅱ类方，这个方实际上是根据导赤散作为基础方，加味配伍而成。小蓟饮子证的病机是热结下焦，也就是下焦热邪和膀胱水液相结，水热互结，造成的血淋和尿血。血淋、尿血是两个病名，在中医。血淋证呢，反映出尿中带血，同时伴有尿频、尿急、尿痛，如果仅仅是小便带血，没有特别是尿痛，尿急尿痛，特别是疼痛，没有的话称为尿血。小蓟饮子主治的血淋和尿血都是热邪经过下焦和膀胱水分相结，阻滞膀胱气机，这样热聚在膀胱，使气化失司就产生小便频数，赤涩热痛，小便短赤，涩滞不畅，有烧灼感，疼痛。热伤血络，可以产生尿血，如果伴随尿急、尿痛，是血淋。从整体来看，舌红脉数，反映了这种出血是偏于热证、实证为主。

　　所以在治法方面，这个方凉血止血，利水通淋，也就清利血分之热，使血热从小便排出，同时达到止血的目的。这个方是个复方，它是由导赤散基础上加味而成。

　　小蓟饮子里面的君药我们认为是小蓟，因为历来讨论当中像古代的方论和古代写到小蓟饮子（的）方书都不一致，小蓟饮子这个方很多书里都收载了，有以生地为君，有以小蓟为君。以生地为君的根据，认为生地量最大，用量最大，它能够清热凉血，又能养阴，像这种热邪迫血妄行，引起尿血，除了形成尿血、血淋之外，需要清热凉血止血，同时它也有使阴血受到了损伤，所以认为从这个角度认为生地可以做君药，而且它用量最大，这是一个主要理由。比如六版教材，就（以）生地为君。也有认为小蓟为君，小蓟为君，那是由于小蓟直接有凉血止血作用，小蓟这个凉血止血，它还有一种凉血止血不留瘀血的特点。而这个方的主治，是以血淋尿血为主，生地是清热养阴，也有凉血作用，但从针对性主治上来说，还不是直接的止血，所以从这个方比较应该小蓟作君药。更何况生地自身来说，在这个方里量最大，这是后世更改了用量以后的。绝大多数的，统计历代大多数的方书，包括这里引用的《玉机微义》的，最早出来的记载小蓟饮子这个书里它全部用的各等分，也就是由你来调整，根据具体情况，根据它血热的状况，根据尿频尿急尿痛的状况，以及伤阴的状况，自己来调整用量，并不是生地用量最大。统计历代方书里小蓟饮子，从用量来讲，也就只有一两本书是生地用量最大，其他都写的各等分。所以也就在这里生地因为用量大而作为君药的理由就不成立了。再加上生地实际上在多数方里边，历代多数方里边用量都较大，它比重最大，它自身用量范围本身就大，所以我们觉得应该还是小蓟作君药。当然也可以把小蓟、生地联合作君药。当然这里六版教材理血剂，整个解表、理血这些还是我来起草的。但是里边是生地为君，应当是小蓟为君。这是说明君药，它凉血止血这是主要的。臣药生地、蒲黄、藕节是增强小蓟的止血作用，分别从凉血止血、收涩止血这些角度增强它的止血作用，用蒲黄还能使得整个方凉血不留瘀血。佐药是用来利水通淋，像滑石、竹叶、木通、栀子都有这种利水作用，能够清热利水，利水通淋使得热邪从小便排出。栀子当然能增强这种清热泻火，泄血热的作用。用当归是两个意义，一个意义当归有养血，和生地相合考虑这种血热引起伤耗阴血，同时当归能止痛，能引血归其所当归之经，引血归经。甘草作为使药，能调和诸药，当然这个方里如果用生甘草梢，还有助于止淋痛。所以整个方是凉血止血为主的，以利水泄热为辅的，所以是治疗淋证，热淋、血淋以及尿血作为一个常用方剂。这是它的方义分析了。

　　从方义分析可以知道，这个方配伍中间反映了这样的特点，全方目的在止血，但止血之中寓以化瘀，这样使血止而不留瘀，止血之中兼有一定的活血作用，使得凉血止血以后，不留瘀血，另外全方的清利作用也很强，清利之中寓以养阴，像生地以及当归的养血，是利水不伤正，不伤阴血，因为利水之药也容易伤阴，所以它相配以后，有利无弊。临床运用的辨证要点，以尿血、血淋为主，判断它这个热证的佐证依据，舌脉，舌红脉数，这是针对性较强的治疗血热出血，尿血、血淋的一个方。

当然在随证加减方面，如果血淋小便疼痛明显，还可以加上琥珀，增加通淋止痛作用，尿血如果日久一般气阴两伤，影响到这种气阴损伤，明显减少利水作用，利水容易伤阴，加上益气养血止血的太子参、黄芪、阿胶之类，增加扶正，同时也增加止血作用。血淋、尿血除了热证之外，也可以有偏于像虚寒类的不能固摄，虚寒寒性收引引起的血淋、尿血或者不能固摄或者收引凝滞。还有一类阴虚突出，阴虚火旺，虚火为主的，以及气虚不能固摄的，这类一般不适合使用，因为这个虽然有阴伤但是还是以湿热为主，这是小蓟饮子。

槐花散

　　下一个槐花散还是Ⅱ类方，槐花散这个方呢主治的是风热湿毒壅遏在肠道，这样来损伤血络。风热湿毒根据它临床表现的不同，一类有风热邪毒，一类就是湿热邪毒。湿热邪毒和风热邪毒，引起了湿热、风热这种热毒，壅遏在肠道血分，损伤血络，共同特点都是便血，从病名来说，分为肠风和脏毒两类。肠风这个名字，它这个风不是外来之风，肠风的风形容它是，从它这种出血的特点来（看），血色鲜红，来势比较急暴，甚至于还有喷射（的）特点，往往是近血，先血后便，这是肠风的特点。这个风由一种肝主疏泄，肝风这个概念引用过来的，本质上仍然是血热壅遏在肠道，血热壅遏在肠道，损伤血络，迫血妄行。湿毒这类形成叫脏毒，历来对脏毒这个名词概念不统一，有的提到脏毒，指的非常秽浊，下血乌黑，秽浊。有的脏毒呢，这毒的概念包括了这种湿热壅遏气血，不但有这种出血兼脓，而且局部还可以红肿，比如讲我们现在这种肛门痈在古代它也叫脏毒，所以脏毒的概念并不统一。在这里指的脏毒主要是针对这种下血颜色比较晦暗，比较污浊，而且出血是点滴，不是相对肠风证可以出血量多，喷射。从出血、便血过程来看它是一种先便后血，是属于远血，这两类便血虽然病机有一定差别，这个肠风以这种热为主，中医辨证认为兼挟肝风，所以它有这样的出血特点。脏毒认为湿热邪毒为主，湿热壅遏在肠道造成，这个方（认为）都可以治，作为一个基础方，基础方，都可以治。这和它的用药槐花的特点有一定关系，所以从槐花散主治，总体来讲是偏于热证的便血，具体分分为肠风和脏毒两类。从肠风它主要是强调出血的一类特点，血热为主，血色鲜红。而有由于出血的特征，具有肝风的特点，它不是外风，（有）肝风这个特点。所以脏毒这个毒呢也是从出血的颜色比较污秽、秽浊，比较暗，而且它是点滴，这个不是喷射式的，往往先便后血，是远血这样来区分。由于这个方本身在用药上，它既有凉血清热作用，又能够有清除湿热，排出湿热积滞，所以肠风脏毒这两类便血都能治疗。

　　当然这个方本身它是以治肠风为主的，各个方书提得更多一点，它清肠，清肠道之热，止血，疏风行气，更有利于清解血热，有利于解除湿热，槐花这个药是凉血止血的，擅长于治便血，既用于血热这种肠风便血，也有燥湿作用，所以它也能用于脏毒便血。配合侧柏叶，侧柏叶是凉血止血的，而且侧柏叶上下各部血热出血都可以使用，作为臣药。荆芥穗在这个方里历来看法它有两个作用，一个有疏风作用，这里的疏风不是解表，而是芥穗能够疏肝，畅通气机，有助于肠道肠风脏毒之邪解除，针对疏风，它实际上和枳壳相配，荆芥穗擅于升，它疏通，疏风啊，擅于升擅于散。枳壳擅长于降，宽肠下气，宽肠下气能够有助于肠风脏毒，血热之邪、湿热之邪通过行气向下排出。这两个药结合一升一降，疏通肠道气机，达到宽肠降气，升降气机这个作用。所以这个方的配伍特点里，芥穗、枳壳相配，后来也就成为治疗便血里常用的一种结构，治血要调气。

　　所以配伍特点第一个就是寓行气于止血之中，寄疏风于清肠之内。看起来相反，疏风这是有升散的特点，疏风。清肠呢，它要结合宽肠降气，这个相反相成。所以这个方的配伍特点体现了止血，虽然不是单纯止血，要清除湿热，清除血热，这个寓行气于止血之中，寄疏风于清肠之内，相反相成。

　　运用的特点，这里辨证要点主要是写的肠风的特点，临床运用较多是肠风。脏毒呢，当然针对脏毒这种出血这个方可以配，但脏毒历来概念不同，有很多脏毒也有发生在痢疾的过程中，如果这个方用于痢疾过程中，那要配伍清热解毒、调气活血之品。

如果便血量多，荆芥穗可以用芥穗炭，芥穗炭加了地榆炭、黄芩炭、棕榈炭之类，增加它的止血力量，就下血较多的话，特别像肠风下血，喷射式，出血多可以增加这些炭类。在清肠止血基础上，增加这种收涩止血。肠热较甚往往伴有肛门灼热，可以加黄芩、黄连。脏毒下血，出血污秽，多挟湿热，多偏湿热，所以这个方里清热凉血基础上，要加除湿的药物。比如燥湿的苍术，渗湿的茯苓。如果便血时间长了，会影响到阴血不足，可以（加）像地黄、当归这一类了。这个方不适合久服，因为如果说针对这种下血日久，往往虚实夹杂，如果它偏重于虚为主，气虚阴虚，中焦虚寒这类，这个方就不能使用。这是Ⅱ类方，槐花散，其中主要反映了一个芥穗和枳壳相配，能够宽肠行气，和凉血止血药结合这种配伍形式。

黄土汤

　　这里最后一个方是黄土汤，止血的最后一个方黄土汤，但这个方是Ⅰ类方。主治证候分析是脾不统血，我们前面曾经讨论过归脾汤，归脾汤脾不统血是脾气虚不统血，黄土汤反映的脾阳虚不统血，也就它有一种中焦虚寒的基础病机。而主要这种中焦虚寒，反映在阳气不能固摄阴血上，造成一种慢性的出血。所以它作为阳气虚出血，主治证候由两个部分构成，第一个部分它出血自身特点，这类阳虚出血特别用黄土汤，在部位方面一般下部出血居多，下部出血包括消化道的出血，便血，包括妇科方面的，月经过多、月经提前、量多这类涉及虚寒型的月经不调特别以经血过多为特点，或者崩漏。这个从部位来说以下为主，当然临床上用于像皮下出血这类也有，但是以消化道的和妇科出血最为多见，从血的颜色比较淡，质地比较清稀，这是出血的特点。病程来讲一般都病程较长，而且有时候随着体质情况会反复发作。这个第二个方面它是全身性虚寒见症，比如说四肢不温，四肢清冷，同时比如消化道出血可以伴随腹痛喜温喜按，腹痛往往绵绵作痛这一类的，中焦虚寒的一种基本见症。还可以有面色较淡，舌质较淡，脉可以沉细，这都反映出长期出血使阳气虚衰不能固摄，加上阴血又不足，出血造成阴血不足。这是黄土汤证的病机分析，根本的是脾阳不足，脾阳不足以后一方面不能固摄，一方面也影响脾胃运化，出血以后也进一步可以伤耗阴血，所以这类证候不但阳虚继发也有阴血不足的一个内寒表现。　

　　对于黄土汤来讲，它的功用体现以温阳健脾为主的，同时有养血止血，针对了病机的阳虚脾失健运，同时阴血又不足，表现就是出血，所以用温阳健脾，养血止血。这个方里用灶心土，又叫伏龙肝作为君药，这个药现在有些城市也不太好找，因为它要在过去烧柴灶，乡村才有烧柴灶的这个里边取那灶心土。灶心土它是长期经过烘烤，柴灶里面烧，带有温涩的特点。所以过去取这灶心土，它用量一般来说都比较大，我们过去在基层工作用，一开始泡水的时候，起码都是二两，甚至于群众用的时候泡，他还量多一些，二两以上，最少。用得多到半斤，所以过去陈修园他们用像这一类温涩的多的用到一斤，药在水里泡，泡了以后，有的泡了或者加点热熬一下，反复过滤，这是以往我们使用当中的特点，反复过滤。过滤以后，这个水再来煮其他的药，是这样使用。目前这个城市里　用能源改变了，很难找这个药。所以在七十年代曾经也就用这个代用品，有用赤石脂的，像清代陈修园就提出来，他就用赤石脂，认为效果还不错，大剂量用赤石脂。有些主张赤石脂代替它来煎熬以后不必过滤，出来的液体（是）比较混浊的，就可以认为还能保护消化道的粘膜。从临床现在运用观察很多人认为用赤石脂（现在）不必要，先煎了汤不必要来过滤，用赤石脂量一般都比较大。在七八十年代人们还用过红砖，盖房子的红砖，来先泡水煎熬然后水呢，反复过滤，代替灶心土煎汤过滤那个水熬其他的药，也有这样用法的。而且认为呢也能达到一定效果，至于代用的方法供参考。因为现在这个君药，因为这个方是个名方，黄土汤，所以必须要了解这个代用的方法。这个方里臣药附子和白术，附子、白术起到温阳健脾作用，他中焦虚寒，脾胃阳虚了不能健运，加上出血，那阴血就会亏虚。所以从附子、白术联用温阳健脾既能促进气血的生化，又能纠正阳虚这个本质，病本是阳虚，病标是出血。这个佐药有两组，生地、阿胶，生地第一个方面能够养阴，能够养血，阿胶也有养血作用，补血作用，所以结合第一方面可以有扶助正气，补充阴血损伤以后的血虚，所以体现养血为主。第二个方面生地还能制约附子、白术，包括灶心土，制约温燥，阿胶、生地都比较柔润，能够制约温燥，这个方服用时间，因为是慢性病，阳虚失血服用时间相对长一些，所以用两味阴药来制约它过分的温燥，阿胶还能增加止血作用，还能增强止血作用。对于黄芩的使用，从历史上黄土汤是属于《金匮要略》的，很早了，对黄芩（的）认识历代医家不同，历代医家是不同的。大体有这样一些认识。一个认为黄芩本身就能止血，实际上很多本草书里都在谈黄芩的止血，可以说在本草学里面特别到后世这个现象很突出，谈到黄芩都能直接治疗出血，它就有止血作用。第二个呢用黄芩和生地相配，制约这个方前面的附子、白术这些不至于过于温燥，是把它看作是佐制药。一个方面它可以有止血作用，直接有止血作用，第二个方面它作为佐制药，佐制温燥。第三个方面黄芩擅长于清肝胆，清肝有助于止血，清肝有助于止血，陈修园（自己）还提出来，阳虚不能固摄，出血之后，阴血不足，又可以产生阴不制阳这种热，实际上翻译一下就是说的脾不统血造成失血以后，打破了肝藏血和疏泄的平衡，肝体阴用阳的平衡，肝藏血不足，会造成枯木则刚脆，肝失去柔润，枯木则刚脆，形成继发的肝旺，促进了肝不藏血，那黄芩在这里又有清肝止血的含义。整个总体上的病机，它是属于阳虚不摄血，你在温阳健脾摄血的基础上，又考虑到它继发病机，针对继发病机肝旺可以用它清肝止血。当然这个方里黄芩，用炒一下，那这个止血作用就更好，炒一下。我们一般开黄土汤，黄芩炒了，这样使它更加发挥止血方面的作用，所以在黄土汤里的黄芩的意义，历来是方义分析当中讨论较多的问题，也就是说历代很多方论里讨论到黄芩，仁者见仁，智者见智，并不十分统一。但归纳起来刚才说的几个道理都有它的意义，这是方义分析一个重点。甘草在这里既有益气补中的作用，和附子相配针对虚寒，是一种温补结合，针对虚寒，温必兼补，一种温补结合，又能调和诸药，调和阴阳两类药物。所以整个这个方药味不多，体现的治法以温阳健脾来扶正，又结合温摄，这个方有很强温摄作用，灶心土哪怕你用赤石脂代替，也体现了一种温摄的道理。所以不仅仅是治本，标本兼顾的，它既能够针对脾胃虚寒，温补结合，同时也有温摄治标止血的作用，就成为治疗虚寒型出血，特点是下部出血的一个常用方。从这个方的配伍里面，也反映出仲景用药很精炼，就是既针对病机治本，又能针对出血治标。所以整体虚寒不固摄和局部由于产生这种热，产生不摄血然后出血，造成了一个肝旺，继发有这种肝不藏血情况的它可以用黄芩、生地这类结合。同时像阿胶能够止血，黄芩自身也能止血，多种止血方法结合，标本兼顾。这个方历来就很赞赏它，配伍上体现了多种治法。

　　这个方配伍特点是寒热并用，标本兼顾，刚柔相济。寒热并用是指的这个方里既有附子、白术、灶心土这种刚药，也就温热药，又有阿胶、生地这类阴柔之品，有黄芩苦寒的，也是体现寒热并用。标本兼顾是标在出血，有止血、收涩、温涩的这些药物，又有养血，补养阴血，再加甘草和附子相配，温补结合，也有助于针对脾胃的虚寒，阳气的不足，所以刚药、柔药结合，它寒热并用，标本兼顾，刚柔相济。

　　在临床运用方面辨证的要点是血色暗淡，这是虚寒出血的特点，舌淡苔白脉沉细无力，这是一个常见的虚寒型的舌脉表现。

　　在加减当中，这个方临床用于止血，它是脾胃阳虚、中焦虚寒，表现为失血，出血为主的，但是实际上还是一种反映的基本治法。是一个基础证型，临床运用要根据它具体情况来变化。比如这个病，病程较长，反复发作，有时候如果出血量多，要加强止血的作用，比如白及、三七。那这类包括内在的、外伤的各种出血都常用，这两味药（有）比较好的止血作用，特别白及，白及、三七它都有对这个像消化道的这一类出血，有保护出血面这个作用。气虚可以加人参，气虚比较突出可以加人参，增加全方的温补作用。中焦虚寒出血，虚寒较重，往往它可以有脘腹疼痛、喜温喜按、寒凝气滞作痛，加炮姜炭既有止血作用，而且可以有温中、温通的作用。如果阳热证的出血，当然不宜使用，这个是典型的阴寒。脾胃阳气不足，中焦虚寒这种特点的出血。

　　黄土汤是Ⅰ类方，归脾汤也是Ⅰ类方，这两个方都是临床常用于脾不统血的代表性方剂，那黄土汤针对的是脾阳虚。所以这个方反映了阳气不足以后，不能固摄，同时伴随有这种阳虚有阴（血不足），既然出血，又加上不能温养，阳虚之后化生阴血不足，阴阳互根，所以它又伴随阴血不足。那治法反映出治疗中焦虚寒，温涩，温以祛寒，涩以止血，温涩，收涩的涩。所以特别灶心土具有较突出的温涩作用，和温养相结合，全方温涩、温养，又有一定的清肝止血作用，这样的配伍结构。归脾汤它主要用于心脾两虚，它治疗的失血、出血是一种益气养血止血，用益气来固摄，（针对的是）脾气虚不统血。同时它兼有养心安神作用，兼有养心安神作用。除了用于脾不统血之外，它可以针对了脾气虚不化生血液，血不养心所以造成相应的心神病变，所以它是一个益气健脾和补血养心相结合的一个方。所以这两个方呢都能用于脾不统血，但是它的使用范围不同。而且摄血的角度是阳虚不摄血和气虚不摄血的差别。治法方面温阳摄血，益气摄血，是它们的一个治法差别。这是黄土汤和归脾汤一个常用的，常应该注意的比较使用的一个特点。黄土汤治疗脾阳虚不统血，我们过去讨论的理中丸，从主治里，理中丸主治里有三个方面，基础的阳虚见症，中焦虚寒见症，第二个可以治疗阳虚失血，第三个可以治疗像阳虚之后继发的病后喜唾涎沫，小儿慢惊这一类。那理中丸治疗的这个阳虚失血应该说它是一种基础方，它通过这种温阳益气健脾的方法，能够用于阳虚失血，作为一种基础方针对基础病机，不是一个具体的常用方，是个基础方。所以它还要经过一些加味，针对具体中焦虚寒出现的情况来加味，加一些，结合一些温摄药物来运用。所以这两个黄土汤和理中丸性质不同，一个（是）常用方，一个是基础方。

　　整个理血剂我们就讨论到这里，理血剂从总体上讲，是根据瘀血形成的原因，和引起出血的原因不同，结合具体的部位这样选择方剂，选择常用的代表的一些方剂，更主要是代表各种治法做的这样的安排。所以它既反映了一个针对具体证候的方，又是一种代表一类治法的，代表一类治法，包括它的一些配伍结构，都代表这一类病证应当用什么样的一个配伍方法。像活血祛瘀的这类方，总体上以活血化瘀治法和它的一些配伍结构，这个是主体。同时根据原因分别运用温散寒邪的或者清解、清热凉血的，以及像行气活血的这类不同的药物。而其中呢主要考虑活血不伤新血，活血不伤血，祛瘀要生新，考虑活血和行气相结合。像出血，除了针对因寒热不同病因引起的出血和部位特点之外，配伍里经常要考虑以止血不留瘀血，同时止血由于出血影响到阴血，止血往往要结合养血，这就是这类方反映出的一些，药物组成上一些共同特点。理血剂讨论完了。下面应该接着讨论治风（剂），我们休息一下。

第62 讲治风剂概述疏散外风：川芎茶调散大秦艽汤小活络丹

好，我们开始上课。上一次讨论完理血（剂），下面涉及治风剂。

治风剂从定义来看，它凡是以辛散祛风或熄风止痉药为主组成的，具有疏散外风或者平熄内风作用，治疗风病的方剂统称为治风剂。那从这个定义来看，从作用包括了一个辛散祛风，这是指的疏散外风；熄风止痉是平熄内风。所以风病引起有外风、内风两类。外风和外邪有关，内风和体内的阴阳平衡这种协调关系被打破有关。所以分类上我们这个治风剂，这章分为疏散外风和平熄内风两类。针对两类的风病，原因不同，所以治法上反映了外风宜散、内风宜熄这样不同的特点。外风宜散是指的外来（的）疏散风邪，这是由外来风邪引起的病证；内风宜熄是恢复它的阴阳平衡，特别是针对肝风，内风都直接由肝的阴阳平衡失调引起肝风内动，所以熄风要恢复阴阳的平衡。因此治风剂使用注意，首先要分清风邪是外来的还是内生的，其次要考虑主次。特别是内风来讲，阴阳失衡都由于有或者邪热伤阴，导致筋脉失养，动风；或者本身有阴虚，导致阴不制阳，那肝阳偏亢、肝阳化风。所以这个虚实两者要看主次在哪方面，来确定相应配伍、用药的一个侧重。风邪为病，往往还有兼挟，风为百病之长，所以还要兼顾病邪的兼挟。而且风邪侵犯，往往正气有一定损伤。内风本身就有虚实夹杂的特点，所以病情的虚实侧重也是运用祛风药物和治风剂的一个要考虑的因素，这是使用里面要注意的方面了。

第一节疏散外风

第一节疏散外风，从适应病证来讲是指的外风致病。由于外风致病，风为百病之长。它在六淫当中，也是六淫之长了。往往兼挟其他外邪一起致病。而且作为涉及病位比较广泛。虽然“伤于风者，上先受之”，以上部为主，但是由于兼挟的不同可以在各个方面发生。所以说病位较广了，病多兼挟。

川芎茶调散

　　我们作为治疗外风的第一张方是个代表性方剂，也是常用方，川芎茶调散，这个方出自于《太平惠民和剂局方》。主治证候是外感风邪头痛。川芎茶调散历来对它治疗头痛这个功效来说，非常统一。其争论主要集中在是外风头痛为主，那能不能治疗内风头痛？也就是说治疗这种头痛的一个范围。过去医家讨论当中，根据他们临床实践的体会有些分歧。我们首先从外风头痛角度来分析这个方主治证候的病机，运用当中再考虑它可以治疗多种头痛。现在这个方临床上可以用于外风，比如说感冒以头痛为主的，表证较轻的，这是一个常用方。从用药组成来讲，它是一个以偏温为主的，药物性味以辛温为主的。所以相对用于外感偏风寒头痛。这是它的方的一种基本的证治，用于像类似风热这类头痛，这个方经过加减变化，也是可以使用的。现在用除了外风头痛以外，也常用于比如神经血管性头痛、偏头痛也可以使用，和古代医家看法也有接近的地方。那外风头痛，外邪属风，风邪循经上犯，“伤于风者，上先受之”，这样阻遏了上部的清阳、头部的清阳之气，气血逆乱，头部气血逆乱就造成头痛、目眩这一表现。由于风为外邪，所以出现恶风发热、脉浮这类兼见的表证。那从这个主治，外风头痛来看，可能有些同学要问，这带有一种解表剂的特点。历来在分类方面，也有这样的不同，有的放在祛风止痛，治头痛，也有放在解表剂里面。那比如《医方集解》、《成方切用》都是放在解表剂里面，我们各版教材基本上是放在治风剂的，很多参考书也有的放在解表剂里面。这个应该怎么看呢？川芎茶调散，方名叫川芎茶调散。那是从制定这个方的作者来看，把它立足于川芎为治头痛之要药，川芎又是祛风止痛，辛温能升散，所以从这点上它主治集中在头痛上，特别是外风头痛，所以放在这治风剂（里面），主治以头痛为核心是比较适合的。另一方面在临床使用当中，对川芎茶调散它主证部分不是强调外邪，并不强调外邪。所以实际运用当中，你现在比如这个方，我们国内常用的一个新药——“太极通天液”，基本组方就是川芎茶调散，调整用量而已。那它治疗既可以用于外感风邪头痛，也常用于经过使用一些年了，扩大治疗范围，也可以用于偏正头痛，特别现代医学讲的神经血管性头痛、偏头痛了，也能取得明显的郊果。所以根据这些情况，放在治风剂比较恰当。

　　从刚才分析这个方，外风头痛为主。既有外来风邪，又造成头部气血逆乱。所以这个方里以川芎作君药，当然如果说外来风邪偏风寒的话，过去有很多方书，还有一些医家现代包括秦伯未，近代的了，这些医家认为羌活、白芷，可以作君药，或者有的羌活、白芷联合川芎作君药。也有些医书里，把薄荷、荆芥作君药，认为薄荷量最大。所以这个不统一。但因主证以头痛为核心，风邪引起，那应该川芎作君药，这个多一些，方名又是川芎茶调散。所以用川芎活血行气止痛，针对风邪引起头部气血逆乱来说，川芎作君药也有它的道理，对于主病主证比较适合。臣药是薄荷、荆芥，薄荷在这方中用量很大，为什么用量大呢？全方偏温，薄荷一个能够清利头目，一个能够制约大队的辛温药物。使它们不至于辛散太过。从现在临床使用来看，人们现在把这个方用于风寒、风热，甚至于包括内伤头痛也使用。那特点就把薄荷量增大，它自身清利头目呢，又能够制约其他的温燥药，使全方接近于寒热平衡。这种使用，现在有些治头痛，利用这个方为基础方的一些中药新药，（利用）它这种思路。那没有这样改良之前，过去这个新药有时候，如果风寒风热辨证不清，偏风热啊；或者服用时间长了；或者内伤头痛。用这个方呢，容易引起温燥，口干舌燥，咽喉痛这类反映。所以在这一研制过程当中，因为有很多我也参加了，反映出调整薄荷用量，对调整全方的寒热平衡，适合于久服。利用它的一个治头痛的特长，薄荷在其中有这样的意义。所以既是有臣药意义，又是有佐药意义了。荆芥也是常用于清利头目的，有较平和的散风作用。它的性味是辛而微温。这个方里面羌活、白芷、细辛、防风都有这种辛散祛风以及止头痛的作用。这个方里药止头痛力量比较集中，药味多，而且适合于分经论治。主要的一些经脉，涉及到太阳经、阳明经，结合川芎以后，少阳、厥阴经。细辛涉及到少阴经。头面主要涉及到一些经脉都有针对性的药物，所以既有分经论治特点，而且这些药的止头痛作用都比较突出。所以佐药这批是增加止痛力量。使药里面有甘草，甘草起到调和缓和药性的作用。服用的时候用茶清，茶清实际上，当然有的写清茶，《和剂局方》原方上写的（是）茶清，还是茶水的意思。茶本身可以清利头目，还可以引热下行，可以制约这个方里的温燥之性，通过一定的利水排出这种燥热。实际上也起到调节方中药物的寒热偏性问题，所以现在在制药当中，量，把这个茶作为一味药，而且量都比较大。这是川芎茶调散的一个配伍了。从这个方用于时间较长，比较顽固的比如头风这类病，它本身有较强的止头痛作用，又加上川芎和这些祛风药结合运用，还体现了“治风先治血，血行风自灭”这个道理。所以历来这个方就成为治疗外风头痛的首选方，一个代表方。现在治疗范围逐渐扩大了。在运用当中呢，其中薄荷和茶这两味是来调节全方寒温偏盛的一个重要组成。自身还能够清利头目，所以灵活调整应该说除了风寒，也常用于风热头痛。比如菊花、僵蚕结合以后就成了菊花茶调散，治疗的时候偏于风热类型。

　　这个方配伍特点是集众多辛散疏风药为一方。辛散疏风的药相当多，力量很集中。同时由于用了像茶清这一类，升散中寓有清降，配茶清、薄荷使得疏风止痛而不温燥。这个也是在利用这个方作新药研究当中，逐渐调整用量摸索出来的经验。

　　在临床运用方面，这个方的一个辨证要点，以头痛为主，兼有外风特点，当然现在有些使用没有外风特点，它也可以用。这个散风药适当降低了，根据痛的部位，有一类像羌活、细辛、白芷这类作为一种引经药了。所以兼外邪往往有恶风鼻塞这些为代表的一种辨证的要点。苔薄白，脉浮。临床随证加减，它本身首先是用于一个外来风寒，偏风寒这种风邪引起的头痛。如果风寒明显，大剂量的薄荷就要减少。加苏叶、生姜帮助发散风寒；偏于风热常加僵蚕、菊花、蔓荆子一类，菊花茶调散，就是侧重在菊花、僵蚕这一类，使得全方转向这种辛凉特点；如果挟湿，加苍术、藁本这一类。头风头痛是指的这种疼痛剧烈，且反复发作，时间很长，要加重川芎的活血通络止痛作用，也可以加一些桃仁、红花增加化瘀力量，和地龙、全虫的通络止痛。这一点顽固头痛我们治疗当中往往是喜欢加一些虫类药。所以这个方在有些方书里，并不强调它的外风，所以往往说它涉及到头风的头痛。那头风头痛一般病程较长，久病入络更加要注意活血通络了。

在运用当中，气血不足的，或者肝肾阴虚阳亢的，阴虚阳亢，肝风内动，肝的升发太过，可以引起头痛、眩晕这一类。那这个方不适宜，误用可以导致肝阳更亢，毕竟它是温燥辛散为主了。

这是在治风剂，疏散外风方面第一个方。这个方治头痛疗效是很好的。现在人们运用的报道里，经过化裁出现了很多的加减方。除了我们刚才所讲的，有外邪侧重于偏风热，偏热的方面，可以加疏散风热的药物。另外对顽固性的头风头痛，增加活血通络这一类药。同时现在临床上有些顽固头痛还挟痰，除了头痛之外，（有）闷胀，闷胀这类挟痰这个特点，伴随眩晕这个特点，要增加祛痰，特别风痰这类使用，病程长的。往往像我们说的僵蚕，以及如果偏热，胆星祛痰；偏寒，制南星这类也是结合使用，一般都病程较长了。反复发作的用散风祛痰和通络相结合。

大秦艽汤

　　下面一个方大秦艽汤，也是很有名的一个疏散外风的方。这个方反映了中医的特色。从中医病机来说，说风邪初中经络证。风邪初中经络，这是指的风邪是外风，又有的说它真中风。而风中经络说明比较轻浅，而且又加上初中，那这类病证包括了现在我们所讲像面瘫、颜面神经麻痹这类，那这类从现代医学讲是种病毒感染。病毒感染用大秦艽汤治疗，和西医在一起比的话，这个优势就出来了。现代医学治疗它就激素加维生素，哪怕很先进的医院，这我是这两年在台湾那个长庚医院和他们一起看这个中西药比过的，那这个效果非常好。从病机来讲，风邪能够侵袭经络，而且是属于越过体表皮毛，直接侵犯到经络，说明体表营卫空虚。那就有体表营卫不足，表气不足的这个过程，所以往往在很疲劳情况下受风，连续工作很紧张，疲劳这种情况，气血营卫不足，筋脉空虚，外邪乘虚而入，外邪侵袭经络以后痹阻气血，筋脉不通了。那造成局部的肌肉筋脉失养，气血痹阻，局部的肌肉筋脉失养了以后，就造成以口眼斜，舌强不语或者手足不能运动这种为特点。是局部筋脉失养以后造成的。那筋脉空虚，又有风邪阻滞，气血不通，失养的一方就被正常的一方牵引过去，口眼斜了。筋脉痹阻不通，局部失养就可以造成失去一种正常运动能力。所以从主治来讲，口眼斜实际上不如手足不能运动，是在外中风邪，风邪初中经络常见。临床上尤其是在口眼歪斜，舌强不语方面更多见，这类发病率更高一些。就像颜面神经麻痹的这类面瘫，所以分析它的一个形成病机，外风乘虚内犯是一个方面，风中经络；经络气血空虚，正气不足，加上瘀血阻滞。为什么呢，经络不通啊，气血运行之路，外邪侵袭以后造成痹阻气血，所以既有外风特点，又有气血不足，虚的特点。加上经络不通，筋脉失养，虚实夹杂，原因当然以外风为主了。

　　这个方要疏风清热，热是哪里来的？比如像面瘫发作的时候，往往局部口眼斜，病侧那一侧会有发热的特点，有的整体还有一种寒热的表证特点，更多的是局部，病患一侧颜面局部有发热特点。那我们考虑邪郁化热，风邪阻滞，痹阻经络，邪郁化热。针对这个情况，驱邪就要疏风，疏风清热。用药往往是寒热兼顾的。它既要考虑到疏风温散，又要考虑到郁而化热的清热。养血活血，养血考虑了本身经络空虚，外邪才能侵犯；活血考虑了治风要治血，血行风自灭。活血药帮助祛风散邪药发挥作用。这个方里方解，方组成里面生地、石膏后面应该有个黄芩，生地、石膏、黄芩联用。君药是秦艽，秦艽有发散风邪作用，但是和其他发散风邪药不同，秦艽作用的层次较深，它能够透泄经络之风，而且你比如说秦艽经常在什么透邪方面治疗像骨蒸潮热这一类，虚热之邪在筋骨较深，它也往外可以透，它也和透虚热药结合运用可以治疗阴血不足产生虚热。阴虚虚热它可以包括潮热盗汗，这类退虚热方经常配它，说明它的一个作用部位较深。那用它来透虚热和这里散风不同，它配一些散风药结合，大都能够透，散风，透层次较深。如果配退虚热的，白薇、地骨皮、知母，或者滋阴药物像鳖甲，这些相配那就形成一种退虚热结构。秦艽有这个特点，在这里主要疏散外风，用它作君是因为它散风层次较深。这里风是已经越过体表皮毛进入经络了。臣药这一组较为集中了一批升散风邪的药物，而且也涉及到头面多个经络。羌活太阳经，独活少阴经，细辛也可以少阴经，独活趋下、偏下，防风、白芷，防风，风药之卒徒，归多经了，从散风来说，有时说它是十二经都到。白芷是偏阳明经，细辛能够入少阴，也能散风寒。所以这个方里这一组药物，根据不同经络，增强秦艽的散风作用。当然这些药散风主要侧重在风寒了。考虑到营血的空虚，气血的不足，佐药有二组，熟地、当归、芍药、川芎，那是用来和白术、茯苓这一相配气血兼顾的，益气健脾，养血活血相结合。体现了正气亏虚，针对正气亏虚，邪犯越过体表，风邪中经络。当然像白术、茯苓它还有一个除湿作用，风邪中经络，我们这里说以风为主，有的时候还可以挟湿，挟湿还可以白术用作苍术也可以。生地、石膏和黄芩，是用来清热，风邪郁而化热。黄芩清泄少阳，也就是说由表到半表半里，它有散半里之热。石膏呢涉及到阳明之热。那作为石膏、黄芩配合生地，也能制约大队的温燥药物。当然生、熟地同用，这里意义不太一样了。熟地、当归、芍药、川芎呢，是四物汤，四物汤实际上用来养血活血。生地主要是清热，既能增加益阴养血作用，也能够清泄郁而化热，清泄风邪郁滞，气血痹阻化热。甘草能调和药性。这方药味是比较多，但是在临床上它照顾的面比较宽。风邪初中经络，有正气不足，营血亏虚，所以它有一种养血健脾祛湿这些药物。散风照顾到各个经络，风邪郁而化热又有清热药，所以照顾比较全面。大秦艽汤一般用汤剂。这种风邪初中经络开始的时候是汤者荡也，祛风清热，养血活血，特别祛风清热力量较大。

这个方在临床的使用呢，以口眼斜，舌强不能言语，手足不能运动，这组风邪阻滞经络，气血痹阻，局部失养，以这种表现为主。可以兼有微恶风发热，有表邪的特点。至于苔薄微黄，脉浮数，往往（是）风邪郁滞化热的表现。那在临床上看呢，化热现象还多见，特别初起的时候化热现象多见。当然如果没有内热，这里石膏、黄芩可以不用。原书说“天阴加生姜”，那就是说加散表邪的作用，伴随有心下痞闷加枳实消痞。这是原书里提到的一些方法。内风这个方不能够使用，内风宜调和阴阳，恢复阴阳平衡，不能用这种温燥的药。这是这个方运用的情况。现在这个方还结合外用，用中药和外用比如用鳝鱼的血外擦患处，疗效相当好，也可以说是多次病例的对比了。那这个不是说有一些临床上你这个全用西医治，那个全用中医治，很多可以中西医结合治。但是像从八十年代初、七十年代末那段时间，我们遇到一些病人，正好病人（是）一个单位（的人）发生的这种面瘫，前后都只有几天。那有的他就直接在西医的医院一直在看，有的发生以后由于和我们学院的老师有些联系，所以以中医为主治，最后留下的后遗症用中医这个疏散外风方法和外擦有通络特点的像鳝鱼血这一类，以后又结合针灸，不发热了以后用针灸。留下比如眼睛一大一小，常常它的后遗症，是眼睛，他这个口眼斜不能完全恢复。在年轻的时候，因为这个病青壮年发生较多，年轻的时候恢复以后，当时有时候还看不出来，后来年纪大一点很多都留下两个眼睛不对称，闭得紧的程度不同，产生这些后遗症。但早用中药结合外用，以后坚持针灸，可以恢复得比较彻底。这是临床使用的一个体会了。较快的像我们学校里我们有的教研室老师，八十年代得这个，特别是这个风如果正面，像《内经》所讲的，如果正面风再大，它问题不大。虚邪贼风，那这个影响最明显。特别像开汽车的，窗户似开非开，开得不大，那股风刚好侵袭某个局部，面部的一个局部，加上疲劳，很容易发生这个。所以像门缝、窗缝吹的风，那这类某个侧面，容易感受，一受风以后有的几小时，局部发热，口眼斜，眼睛闭不拢，有流眼泪，口水包不住，开始有个局部发热，发热有个表证的特点。所以这时候用大秦艽汤就很适用，应该早用。擦鳝鱼的血。现代医学治疗这个病呢，因为病毒感染，它就用激素，维生素，主要方法就是这个。所以有些我们用中医方法以后，近来一些西医，他们先看了，也检查了，最后呢用中药，看他一周之内恢复得很好了。一天天看着这个眼睛就能够闭上了，伸出来舌头以鼻正中线为标准，看着这个歪的舌头纠正的一个过程很快。所以这个方是中医治疗颜面神经麻痹疗效确凿的、很有特色的一个方。当然到这个局部寒热没有了，结合针灸。在局部有发热的时候，针灸不适宜了。因为它这个用中药以后，局部的发冷发热很快就退之比较快的。当然面瘫发生之后，在治疗以后将来防护也很重要。如果说短期内那一二年经常又遇到这种吹风的时候也会影响它，也会影响它的彻底恢复。它完全一种面瘫的纠正，一段时间较长，这是这张方临床运用的情况。

小活络丹

　　下面一个方是小活络丹。小活络丹也是《和剂局方》里的方。从主治证候分析来看，它主要针对两类病，这两类病一个风寒湿三气杂合而至始为痹，风寒湿痹证。因为中风相当于中风后遗症。有个共同特点是日久不愈，或者治疗不得当，或者没有治疗。到最后都形成比如中风之后可以造成半身不遂，依靠人体正气在恢复期那段时间内能够恢复一大部分。它因为作为较轻，属于风中经络，能恢复一部分，但是经络中气血瘀滞就会影响到津液的输布，到一定程度就造成瘀血、痰浊，痰瘀交结。所以日久不愈以后，气血瘀滞，津液凝聚，痰瘀交阻，到这个阶段呢，就有运动障碍，往往到局部可以有一些开始有器质性的病变。经络中有湿痰、死血，可以不仁不用，所以反映出肢体筋脉疼痛啊，麻木拘挛，甚至于变形，关节屈伸不利。那这个时候治疗呢，用一般的这种温通筋脉的方法，不够了。后来病程较长不是外风了，是由病理产物造成的，气血的瘀滞，痰凝痰瘀的结合这些病理产物造成了，由开始的不用到达肢体筋脉疼痛，拘挛，屈伸不利，那是既涉及到像筋骨，不是在开始风邪了，开始风寒湿，而是有到肝肾，肝肾有时候也亏虚了。屈而不伸叫筋病，伸而不屈叫骨病，古人这样分。那涉及到肝肾，涉及到筋骨，病理产物阻滞是主要矛盾了。那长期的治疗用小活络丹不是说吃几天，服用时间较长。用缓治来驱除骨节经络的湿痰、死血，解除这个痰和瘀。这个方子祛邪为主，往往配合其他扶正之品。这个小方是以祛除筋骨、经络湿痰、死血为重点。

　　所以祛风除湿，化痰通络，活血止痛，祛除病理产物是它主要的功用。这个方里君药是川乌、草乌，有较强的祛风除湿作用，也有较强的止痛作用。经络湿痰、死血痹阻之后，不通则痛，疼痛很突出的。经常由于内在的物质的阻滞，气血、痰瘀这类的阻滞，外来气候风寒湿这个变化可以内外合邪，加重病情，反复发作就越来越重。所以用川、草乌有较强的祛风止痛作用。天南星这里一般都用制的了，制南星，可以祛风痰，可以祛风化痰，增强川、草乌的祛风湿作用。由于病程较长，瘀血瘀滞时间较长，所以说它往往死血了，用乳香、没药，有较强的活血止痛作用。用地龙来通络，既能除湿，祛痰湿，又有通络作用。服用的时候用酒配合，促使药物的布散。所以整个这个方比较突出的是风湿，湿痰瘀血兼顾。风湿痹阻经络以后，瘀血痰湿它是兼顾的。同时配合通络药，长期服用。有一种缓治和消法的特点。而且这个方止痛作用比较强。虽然它是缓治，用药川、草乌，南星这类还是比较辛温燥烈。

　　所以一般来说还要配合一些制约的或者汤药这些服用，单服这个不宜量太大，不能量太大。因为这个方的药力峻猛，体质壮实的可以，如果有些病程久了，体质亏虚了，更要注意用量，还要配合扶正之品。阴虚有热的不适合这个方的一个燥热。孕妇也不适合使用，川、草乌也有一定的毒性。这是小活络丹，是传统固定配方的常用的成药，也是过去《中国药典》上一个确定的药典方。

　　作为散外风，其中像小活络丹比较特殊一点，它不仅仅是散，散的力量并不是很强，而是针对经络的湿痰、死血，祛风寒湿，同时化痰活血通络这方面作用比较强。适合于痹证日久，中风以后气血瘀滞日久，往往具有像骨节这类不仅仅是不用，还可以变形，屈伸不利，功能障碍。明显的（有）这个特点，这个方是一个常用方了，都有成药的。我们先讲到这里，休息一下。

第63 讲疏散外风：牵正散玉真散消风散平熄内风概述

牵正散

好，同学们，我们开始上课了。上一次讲到治风剂里面疏散外风这一节的小活络丹，在小活络丹后面的方是牵正散，今天我们就讨论牵正散。牵正散按照教学大纲是属于Ⅱ类方，它主治风邪中于头面经络，风中头面经络引起口眼斜是它主要的病机和主治。从病因来讲有内外两个原因，首先第一个太阳外受风邪，太阳是指的太阳经脉，外来风邪侵袭太阳经脉，结合阳明内蓄痰浊，阳明属于阳明经脉，那阳明经脉有手阳明、足阳明，手阳明、足阳明经脉呢是环绕口唇入牙龈；太阳经脉呢起于目内眦，眼角内侧。所以内外合邪，外受风邪，内蓄痰浊，风和痰相结合形成风痰。这样风痰阻在头面经络，头面经络受风邪阻滞，局部的气血不能运行，造成筋肉失养。正常的一侧呢功能是照常发挥，而筋肉失养的一侧迟缓不用。因此两边牵拉力量不同造成口眼斜，这是病因引起的病机病理过程。所以牵正散主治，它是以口眼斜为主症，病因是风痰，所以从这个来看，往往外来风邪是外因，又有体内的一种痰湿体质因素，那针对这个病机呢，我们治疗确定治法，要驱除风痰，那得祛风化痰。那风痰阻滞经络要结合通络，这样达到通络止痉，这是治法。也就是这个方所体现的功用。这个方用白附子作君药，这白附子说它有很强的祛外风作用，能够祛外来风邪。从归经来看，也能归阳明经。在《本草》书里讨论白附子说它祛风很迅速，广泛的用于风痰证。全蝎、僵蚕这两味药，全蝎是有一定毒性的，白附子也是有一定毒性的，白附子、全蝎使用当中要注意用量不可太大。全蝎止痉，缓解痉挛力量非常强，擅长于通络止痉；僵蚕呢，是祛风痰常用的药。所以这两味药结合作为臣药呢，就（能）祛风止痉。这个方用药三味，但服法中，还要用热酒调服，用热酒来服，热酒既能畅通血脉，有一定活血作用，又能够帮助药力布散，所以是佐使之品了，佐药兼使药。这个方用药虽少，药少力专，它配伍特点体现了祛风痰的药和祛风通络止痉的药结合使用。体现了止痉的力量很大。这个牵正散针对口眼斜，是个常用方。那牵正散在使用当中呢，我们一般用散剂了，但配方的时候可以根据它的病情不同，适当的加减化裁。比如说初起的时候，风邪，特别外风比较明显，可以用羌活、防风、白芷加进去，结合配方。但久病，久病入络，经络阻滞更加严重，可以加蜈蚣、地龙这类虫类药，帮助通络止痉，同时结合桃仁、红花、天麻，天麻擅长于祛风，桃仁、红花擅长于活血，体现治风兼治血这样的一个作用。这个方广泛地应用在颜面神经麻痹，以及三叉神经痛、偏头痛这些病当中。

　　在使用当中要注意，口眼斜原因可以有多种，我们这里所用的是风痰阻滞经络所造成的口眼斜，可以用牵正散。如果气虚血瘀造成的口眼斜，比如说中风后遗症，需要益气活血通络，例如我们前面所讲的补阳还五汤那个主治，对这类证候牵正散就不宜使用。如果肝风内动，肝阴不足、肝阳上亢引起肝风内动，导致的口眼斜也更不宜使用。因为这个药比较温燥，所以在使用当中一定要针对辨证的结果属于风痰阻滞经络的。

在本章里面我们讲到大秦艽汤，它主治是外风初中经络，主治证候当中也有口眼斜，那这两个方运用上又怎么区别呢？大秦艽汤大家回忆它主治，它外风初中经络，侧重点在“初”这个字，那就初起有一定的表证，就像颜面神经麻痹，初起往往是病毒感染，所以局部可以发冷、发热，有恶寒、发热，有一定的表证。同时呢，这类患者，体质一般都有气血不足，所以大秦艽汤既配伍了祛风止痉药，又配伍了益气养血药，解表祛风力量较强，这是它的特点。而牵正散呢，在使用初起属于风痰阻滞经络，或者是久病风痰阻滞经络都可以使用。像这种大秦艽汤证病程日久，不能恢复的，表证已去，也可以用牵正散这类呢来祛风止痉，或者和牵正散结合使用。所以牵正散使用，它通络止痉力量强，不论初病、久病都可使用。一般来说，不强调有表证，往往表证不明显的时候使用。这是牵正散和大秦艽汤使用上的一个侧重不同。牵正散，我们就讨论到这里，这是个Ⅱ类方。我们教材还有一个Ⅲ类方，我们这里作一点重点提示。由于课堂教学重点教Ⅰ类方和Ⅱ类方，Ⅲ类方在全书占的比例较小，百分之十几，是属于自学的内容。但也有一部分方体现了中医的特色，所以应当作一点重点提示。

玉真散

教材上有个玉真散，牵正散后面有个玉真散，也是以祛风痰风毒效果较好的一个名方。玉真散是《外科正宗》上的方，这个方（是）Ⅲ类方，不作考查要求。那玉真散主治是破伤风，从原书强调主治破伤风。当然原书还提出玉真散还可以治疗疯犬咬伤，我们现在所讲的狂犬病，那为什么能够治疗这个呢？作为破伤风主治它反映出来风毒阻滞经络了，造成牙关紧闭，口撮唇紧，身体强直，角弓反张。这个牙关紧急，风毒阻滞，筋脉失养，牙关紧急。口撮唇紧是一种苦笑状，现在形容这个叫苦笑状。身体强直，角弓反张，都是经络有风毒阻滞之后呢，不能和柔活利所致，这个病很严重，往往发展很快，危及生命。用这个玉真散呢，它有较强的祛风止痉作用。这个方里面，散风的力量，较强的比如羌活、防风、白芷，它可以作用于太阳经、阳明经。口撮唇紧，角弓反张这涉及到太阳经、阳明经脉所过之处。用羌活、防风、白芷来辛散祛风。同时用白附子、南星是两味常相须相配的祛风痰较好的药。当然这两味药用的时候用量要慎，不能太大，有一定毒性。因为天麻是“祛风之神药”，《本草纲目》李时珍说它是祛风之神药。有较强的祛风平肝（作用），也有止痉作用。这六味药相配，用热酒作为药引子来调服，用法上呢，玉真散既能够外用，也能够内服。为什么这里重点提示一下，使学员们注意这个玉真散的主治，了解一下，也以备于遇到这类像破伤风病人，或者狂犬病病人，以备急需。因为现代医学治疗破伤风，或者狂犬病，已经有一定的抗毒素，比如破伤风抗毒素、狂犬病的抗毒素，这类都有生产了，也有很好的效果。但是我们的国家幅员辽阔，人口众多，广大农村地区呢，使用这些药物的条件往往受到一定限制。这类生物制品保存时间一般二周，价格比较昂贵，所以很多基层医院不大配备这个。一旦发生病人，如果交通不发达地区运输这个，寻找（这个）比较麻烦，我在学校刚毕业，这是三十年前了，刚刚毕业没有好久，遇到一个病例，印象非常深刻。当（时）一个二十多岁年轻人发生破伤风，发作症状很明显，特别（是）苦笑状。这个四肢强直，角弓反张，这个程度还不是很重。口撮唇紧这个苦笑状很明显。所以当时这个医院要打电话各处联系，寻找破伤风抗毒素。因为原有的由于时间长（已经失效了），因为这类病人，那个地区很久没有这类病人，一旦有的话，原有储备的往往二周后就失效了。所以当时交通不便，找专人出去找这个药回来呢，时间起码是二三天，这是在偏远的一个山区了。但这个病发作非常快的，很快可以化燥伤阴了。所以后来，当时是我在军队的医疗队，在这个医院遇到这个病人，部队就说中医有什么方法，那我们说只有试一试，学校刚出来，没有实践过。用玉真散，就内服、外用玉真散，经过一周左右，居然挽回病人生命，（病人）得到痊愈了。直到现在追踪这个病例还是很一切都正常。所以在急用的时候，玉真散之类的方，具有中医的特色，所以作一个重点提示了。

消风散

　　下一个方呢，消风散。这个消风散也是《外科正宗》上的一个方。消风散它主治主要涉及到我们现在所说的皮肤科的一些疾病。在原书里面提到这个消风散主治，是主治疮疥，疥癣的疥，长疮的疮，疮疥、瘾疹，《外科正宗》原书里面。它所讲的疮疥、瘾疹实际上是比较广泛的概括了瘙痒性的皮肤病，那（包括）多种皮肤病了。那我们现在这个方呢也常用于比如荨麻疹、湿疹，像药物性皮炎、神经性皮炎、过敏性皮炎等等这类皮肤病。那现在我们把这类皮肤病概括起来，按照性质往往概括为风疹、湿疹两大类。所以主治证候就像教材里面写的风疹、湿疹。那风疹，风为阳邪，郁滞体表，往往化热，所以风热浸淫到肌肤，造成风疹的发生。湿疹呢，风邪挟湿，或者人久处湿地，体质本身有痰湿体质，这样风湿相合浸淫到血脉，郁滞肌肤也可以化热，这是风疹、湿疹形成的一个基本的机理。和风、湿化热有关。那我们看教材的主治，提到了皮肤瘙痒，疹出色红，遍身的云片斑点，抓破以后可以渗出津水。从舌苔、脉象来看，苔白或者黄，脉是浮数的。那从主治证候来说，皮肤瘙痒，体现了外风的一个很重要特点。中医历来讲痒自风来，有痒这个症状，归结它的病机呢，偏重于风。疹出色红，是体现有热，皮疹色红是风湿郁滞肌表腠理化热，所以疹出色红。遍身云片斑点，云片说明它发生的部位，可以全身各处都可以发生。当然作为消风散这个本方使用往往以中上部使用为多。由于全方来说对下部，伤于湿者下先受之，下部除湿力量较小，全方祛风力量较大。抓破以后渗出津水反映出有湿，从病机来说有湿。所以从主治看，体现出风、湿、热这个特点。苔白或黄，和脉浮数也体现出有化热的现象。所以根据这个病机分析，针对风湿热郁滞肌表造成的风疹、湿疹。

　　我们治法方面，要疏风除湿，清热养血。疏风除湿是驱除病因，风湿郁滞肌表化热，需要清热，解决病理过程的一个重要环节。养血是风湿热郁滞肌表，可以伤耗人体阴血。所以整个方体现了疏风除湿，清热养血这个特点，也可以说是这种治法了。

　　这个方解呢，用药较多，我们把它分成几组了。第一组，荆芥、防风、牛蒡子、蝉蜕，这组药都有发散作用。荆芥擅长于祛风止痒，而且药性较平和，不燥。防风称为风中之润剂，走十二经，也就是遍布全身都能到达，也擅长于祛风除湿。牛蒡子擅长于祛上部的风邪，同时能够有清热和解毒作用。蝉蜕是个散风很好的药，也能够止痒，擅长于止痒。所以这四味药看来是以祛风为主。因为在这里从方名消风散，从主治，风疹、湿疹（都可），风为百病之长，湿结合风侵犯为病了。所以蝉蜕祛风清热止痒，这四味药结合疏风力量较强，在全方作为君药，这里当然也有个分工合作，同时四味药同用也可以减少单味药的用量。臣药分二组，苍术、苦参和木通，共同特点是除湿。大家知道苍术是辛温的，既能散寒除表湿，又善于健脾燥湿除内湿，因为这类病人虽然病发于表，往往体内也有体质因素，所以有燥湿作用，用苍术。苦参是苦寒的，也擅长于燥湿，燥湿力量较强，而且是个治疗皮肤病的一个常用药。除湿应当多给出路，既于中焦燥湿，又要结合下焦渗湿利水。用木通擅长于利水，使水湿从下焦排出。所以臣药第一组是在于祛湿，和前面君药相配，风湿兼顾，针对风疹、湿疹。石膏和知母是臣药的第二组，石膏、知母擅长于清阳明气分之热，在这里清热是针对了风湿郁于肌肤，郁而化热，针对了热邪。所以君药和臣药这三组相结合呢，风湿热兼顾，体现风湿热兼顾，很好地针对了病机。在方义分析当中，我们特别要重视佐药的使用，佐药看起来，当归、生地、胡麻仁，似乎和风疹、湿疹这类皮肤病的关系不是非常密切，但是配伍在这个方里从整体看非常重要。当归、生地、胡麻仁三味药的使用，在这里它的作用有三个方面：第一个方面，因为风疹、湿疹，风湿化热过程当中，热伤阴血，往往会一定程度的造成阴血不足，当归可以养血，生地可以养阴，也有养血作用，生地当然也能协助石膏、知母清热，胡麻仁能养血润燥，所以这三味药结合呢，可以针对了，因为风湿化热，对阴血损伤所造成的不足，这是第一个配伍意义。第二个，这个方里当归、生地、胡麻仁的养血润燥还可以制约苦参、苍术这类温燥药，使它们不至于温燥太过，也就起到佐制药的作用，这是这个方佐药配伍的第二个意义。第三个意义呢，当归在其中还有活血作用，活血作用和这些风药同用，体现了治风先治血，血行风自灭这个思想。也就是说风湿郁滞肌肤的时候，活血药对肌肤气血津液，特别血液的运行郁滞有缓解作用，那活血药有助于祛风药发挥作用。这是方义分析当中的一个疑点，也是一个重点。使药甘草，甘草在方中起到一个益气补气，保护脾胃，保护中焦，一方面起到调和诸药的作用，是使药也兼有佐药的意义。这是消风散的一个配伍意义或者说方义分析了。

　　消风散在临床运用当中，辨证要点那当然风疹、湿疹反映出来的皮肤病了，我们讲了重点：一个瘙痒，一个湿疹还会渗出津水，抓破以后。但这个方擅长于止痒，比较起来，擅长于以皮肤瘙痒为它主症，而且呢整个证候一定程度偏热症，所以疹出色红，脉浮呢，可以偏数。

　　随证加减当中要注意，根据它风湿热的程度不同，还可以加味。比如风热较重，往往反映出来比如病人口干，舌边尖红，那这种时候你仅仅用一点黄芩、石膏、知母来清热，石膏、知母清热不够的。重用石膏，加银花、连翘，银花、连翘疏散风热。如果湿，风湿郁而化热，这湿热偏重，湿热容易阻滞气机，阻滞气机就产生胸脘痞满，也就是病人兼有胸部、胃脘痞闷胀满的特点，这是舌象反映出来可以苔黄腻，黄腻反映湿热，可以加车前子、地肤子这些渗利湿热之品。如果血分热重，我们前面说石膏、知母善清气分之热。血分热重呢，它主要反映在一个皮疹上，色红，红比较突出，而且热扰心神，导致发热烦躁。舌质红，甚至于绛，舌质红绛说明它开始入营血了。那这个时候除了清气分热之外，更重要的还要清热凉血，所以可以加生地，重用生地，加（重）生地的用量，生地可以凉血清热了。或者像擅长凉血的赤芍、紫草这一类，它同时还可以凉血，不造成瘀血，这都是常用的加减方法。

　　在临床使用的时候要注意，这类风疹、湿疹偏于热的，这个方可以使用。如果偏于寒的就不宜使用。这是一个使用当中要注意的。而且服药期间应该忌食辛辣、鱼腥、烟酒、浓茶这些刺激之品。这是使用当中应该注意的。同时这类疾病往往容易反复发作，而且发作也有一定的季节性，往往一治，缓解了，明年又来了，所以往往还跟它一个体质因素有关，要考虑到一些体质因素、季节因素这些有关。我在临床观察，这类病人发作（的）时候治疗，缓解以后不等于就好了，平时的治疗很重要。往往平时会有一定营卫不和的特点，我们前面讲到桂枝汤的时候提到过，营卫不和表虚这种特点。所以人们也有平时服用一些桂枝汤，加蝉蜕，蝉衣了。它既有抗过敏作用，也有对这类病人一定程度的防止复发。所以这个在这类方使用当中，既要治疗发病期间，又要考虑到反复发作的这种处理。这是消风散，是中医外科的一张常用方，我们这里是作为Ⅱ类方了。

下面把疏散外风这一节我们稍微总结一下，前面治风剂，疏散外风这一节我们讨论了，从川芎茶调散治疗外风引起的以头痛为主这个Ⅰ类方，名方，以及大秦艽汤，外风初中经络，引起的主治症为口眼斜，舌强不能言语，手足不能运动这样的一个外风初中经络，这也是一张重点方、常用方。以及小活络丹，小活络丹是用于风寒湿邪痹阻经络，是经络间有湿痰死血，久病痹证造成，或者中风后遗症日久造成，也是个较强的祛风通络止痛，祛风通络活血止痛的一张名方。以及我们今天所讨论的牵正散、消风散，这几个祛外风的方我们学习的时候要注意，它不少方都可以兼有一些外风引起表证这个特点，但外风，我们祛风和解表有什么区别？也就是说像川芎茶调散、大秦艽汤这些怎么不放在解表剂里面呢？它（们）本身都有疏散风寒的（作用）。疏散风寒或者祛风散风寒湿这（有）很多的药物了，这里有个侧重点，有个外邪，都是外邪，但外邪究竟是侵犯到哪个层次？我们讲解表剂所针对治疗的疾病是外邪侵犯皮毛，造成体表以恶寒发热为主症的这类证候。而治风剂疏散外风剂这类方所主治的是外来风邪侵犯到不仅仅是体表皮毛，更重要的它涉及到肌肉、经络、筋骨、关节这些部位，已经深入，通过皮毛，作为内在脏腑来讲，相比它还在外，但是作为体表屏障皮毛来讲它已经在里了，所以不纯系表证，它越过体表的皮毛已经进入到肌肉、经络、筋骨、关节这些部位，所产生的相应的一些证候。就哪怕消风散它郁滞在肌表、肌肤，已经不是皮毛，涉及到肌肉这个层次了，所以这个和解表剂的针对病邪所属部位上有一定的区别。其次，而且这类方很多方的治疗上不仅仅可以用于外风引起的，也能用于内风。现在像牵正散这类，虽然（是）治外风为主的方。那内风引起的中风后遗症，在恢复期以后，后遗症时间很长，也可以用它来治疗，驱风通络止痉，利用它较强的通络止痉作用，治疗口眼斜这些后遗症。所以也并不是说全针对的一种属于体表的，像这个川芎茶调散，有些教材把川芎茶调散放在解表剂，但川芎茶调散侧重点它（在）头痛，虽然是以外风引起为主，从现在看这个方使用来说，很多用于像偏头痛，神经血管性头痛也能认为（有）较好的止头痛作用。而且全方以一种驱风止痛为它的特点，止痛为它特点，所以它放在治风剂，而不是放在解表剂，也有一定道理。上面我们归纳了治外风一些方的特点和解表剂的一些区别。整个治风分为两大部分了，一个疏散外风，一个平熄内风。

第二节平熄内风

　　我们下面先讨论平熄内风第二节里面那个帽子，因为对内风来讲理论性比较强，对内风的认识应该说我们中医学还是经过了，可以说不到二千年的时间才把它搞得比较成熟。在《内经》里面，外风和内风是不分的，都是风，遇到风就要散。到唐代的时候，仍然外风、内风是不分的。到宋金元这个时期很多人才提出来了这个风，对内风、外风提出了疑问，所以对这些风的证候，内风证候不把它和外风混淆，很多医家提出了自己的看法。比如讲刘河间刘完素就第一个他提出来了这种风它是跟热有关，不仅仅是外来的风，不是外来风，跟体内这个有热有关。那李东垣，金元四大家的李东垣，它是跟虚有关，风这类证候跟虚有关。那朱丹溪它这个风、动风这类，肝风内动动风，当时还不叫肝风内动，他说不是外来风，这个跟痰有关。当然发展到张景岳这个时代，金元，元代过后到明代了，明代张景岳在《景岳全书》里面，那就对内风提出来跟气血痰三者有关，而且他明确的指出来中风非风，就是说这种内风引起的中风不是外来的风邪，中风非风。当然如果讲不是风是什么呢？他讲了跟气血痰有关。但整个病机能够很清晰的把它描述出来呢，应该说叶天士，明末清初的叶天士，才提到阴虚阳亢。那肝肾阴虚，阴不制阳，阴虚要阳亢，阳亢肝阳化风。当然对中风病，这个内风看法历史上经过了，在实践当中从疾病和疾病斗争过程当中经过了一二千年才探索到把中风，把内风、外风应当分开这样的正确认识。当然到了清代以后，相应的各种治疗方法就比较丰富了。我们在前面讨论到的像镇肝熄风汤，清末民国初期张锡纯的镇肝熄风汤对于中风有很大贡献，以及补阳还五汤治中风后遗症了。那这里所谈的就是说平熄内风，这个内风和外风是要严格区分的。那作为内风呢，有几类，像我们最常见的热极生风，内风第一类，热极生风。热极生风一般是在热病的极期，热病以发热为主外感热病，发热为主疾病当中发展到极期阶段，往往以高热为特点，可以高热灼伤津液，筋脉失养造成动风，这种热极生风治疗要凉肝熄风，代表方像我们后面要讲的羚角钩藤汤。第二类肝阳化风，肝肾阴虚，阴不制阳造成肝阳上亢，肝阳上亢引起了气血上逆，肝阳化风，那只有滋补肝肾之阴平肝达到熄风的作用，所以叫平肝熄风。第三类，阴虚风动，阴虚风动是温病的后期，这和羚角钩藤汤证的热极生风不同，一个是极期，一个是后期。热病的后期到这个时候呢，热病伤阴，人体的真阴亏损了，阴伤程度较重了，那就是说筋脉失养的程度也很重了，这是以虚证为主，我们叫阴虚风动，要滋阴熄风，这是以虚证为主。实际上这三类内风，热极生风证是以实证为主，肝阳化风证是以虚实夹杂，本虚标实证，阴虚风动是虚证为主，三个基本类型。这是治疗内风的前面的概述，我们简单介绍一下。这节课我们就讨论到这里，平熄内风的具体方我们下一节课再接着讨论。好，谢谢大家。

第64 讲平熄内风：羚角钩藤汤镇肝熄风汤（一）

好，我们接着上课。

　　上一节课我们讲到平熄内风的概述，谈到了内风和外风的区别，和历史上的简要的一个认识过程。由于内风、外风风的由来不同，所以在治法上也有严格的区分，外风宜散，内风宜熄。外风要用辛散之品祛风，内风要恢复它的阴阳平衡叫熄风。所以平熄内风，这是整个治内风的一个共同治法。

具体来说刚才我们讲到针对热极生风、肝阳化风、阴虚风动三种基本类型，根据它们虚实的不同，热极生风以实证为主，肝阳化风是虚实夹杂证、本虚标实证，阴虚风动属于虚证为主，分别采用凉肝熄风、平肝熄风以及滋阴熄风的三种不同治法。

羚角钩藤汤

　　下面我们看第一个方，羚角钩藤汤。羚角钩藤汤是《通俗伤寒论》，俞根初的《通俗伤寒论》上的一个名方。学习这个方的意义是要学习对于热极生风的基本治法和一些配伍的特点。同时俞根初这张方，也是在前人治疗类似证候基础上的一个有突出特点的方，后世医家说他是发前人之未备，也就是说前人治这类证候当中，他有很多开创性的东西，配伍结构也相当严谨，所以是一类方、重点方。从主治证候来讲，它是属于热盛动风证，也有称它为热极生风证，热极生风。是温热病邪传入厥阴，厥阴是肝，也就是热病引起风，风气通于肝，内风多把它归纳为肝风的范围，那肝经热盛、热极动风本质上来讲，它是与温热病邪伤耗人体的阴液，阴液缺乏了，使得筋脉不能和柔，本来筋脉应当是既有阳刚又有阴柔，活动自如。失去阴液濡润之后，阳刚太过，所以造成了热极动风，可以有像手足抽搐这类动风现象。从证候来看，往往伴有高热，它是温病达到极期阶段，以高热为特点。高热就要热扰心神，造成轻则烦躁，重则神昏，则心神病变。同时刚才我们讲到，热病伤耗阴液以后，造成筋脉失去濡养，手足抽搐。当然这个抽搐程度要根据热病的，热盛的程度以及筋脉失养的程度，严重的可以有角弓反张。它舌象，脉象，舌绛而干，脉弦数。舌绛而干说明伤及阴血了，脉弦数是肝热的特点，这是它主治证候的一个病机分析。

　　从方用药组成来看，它是以清肝热，凉肝熄风这个为主，结合增液舒筋的方法。因为热极动风，根本来说是热，所以清热凉肝是重点。而动风又跟热邪伤损阴液有关，所以增液舒筋是个辅助的治疗。这个方羚角钩藤汤，君药是羚羊角和钩藤，羚羊角擅长于清肝熄风，可以清热镇惊，清肝熄风，清热镇惊，是个常用的一种清肝热镇惊的药物。钩藤说它祛风非常迅速，可以祛风、熄风、清肝。这两味药结合起来在方中作为君药来说呢清热凉肝熄风力量较大。这个方里的臣药是桑叶和菊花，应当说也是这个方的方义分析的重点，桑叶这味药它既能够清肝，又能够肃肺。我们前面在桑菊饮里边讨论过，这里看桑叶、菊花，对桑菊饮的这种桑叶菊花相配的基本结构反映出来，桑叶既可以清肝平肝，又可以清肺，肃降肺气，它这个道理是因为肝肺是升降之外轮。人体升降出入，我们前面讲桑菊饮的时候讲到过，古人比喻作为一架车，车的外头两个轮子是肝和肺，车轮之间的那根轴是脾胃，脾胃（是）升降的中枢，心肾是升降的两根杠杆，升降之根本，决定方向。那桑叶它能够清肺肃肺，就使得肝气升发不至太过，肝肺是升降的一对矛盾。在桑菊饮中用桑叶、菊花，是为了通过清肝平肝帮助清肺肃肺，而在羚角钩藤汤里用桑叶菊花呢那重点不同了，桑叶、菊花不是君药，是臣药了。那它是通过清肺肃肺，帮助清肝平肝。这点在学习当中要仔细体会，体会用药针对病机出发，针对脏腑气机升降出发。那作为菊花来说，它有平肝作用，也有降肺气作用。所以过去很多医家提到，他说各种花类的东西，本身都有宣扬、疏泄这个作用，宣扬、疏泄向上，花一类的。就菊花这味药它可以下降，就菊花它有摄纳下降，摄纳下降又肃肺又平肝，有这个作用，这是菊花这味药的特点。桑菊同用多入肝经，多入肺经，共同体现了协调肝肺升降的作用。在这里可以协助羚羊角、钩藤，协助君药增加平肝力量，清肝平肝的力量。这个佐药我们这里分为三组，第一组芍药、生地，要注意这里的芍药，一般用生白芍，生地呢，原书里边用的是鲜生地，鲜生地养阴清热力量强，用生白芍，也是益阴养血作用好，不是用炒白芍。这两味相结合，增加增液舒筋力量，益阴养血、增液舒筋啊。治法里边第二个治法，增液舒筋。而且芍药和后面的甘草同用呢，芍药酸咸啊，可以酸甘化阴，这两个配伍，芍药和甘草相配，它这种滋阴养血力量发挥更好。至于川贝、竹茹这两味药是佐药的第二组，是考虑到热病过程当中，热邪对津液的作用有两个方向，一方面它可以伤耗津液，所以要生地、芍药这些呢益阴养血，一方面热邪又可以煎灼津液，炼液为痰，为什么要重视这个问题呢？在热病过程当中，造成热痰之后很容易蒙蔽心窍，加重神昏。我们在开窍剂里边已经讲到过，开窍剂凉开法凉开三宝，安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹，共同的都有窍闭神昏，因热所造成。而单纯的热邪造成神昏，热闭心包来说，要比起痰热蒙闭来说，痰热蒙闭的昏迷程度要深得多。所以这种热病到极期阶段，配川贝、竹茹清热化痰，有助于解除热痰，防止加重神昏，这是佐药的第二组。用茯神这个药养心安神，安神定志，考虑到热邪影响心神，轻则烦躁，重则昏迷，心神受伤，所以用茯神养心安神。这三组药都是佐药，分别考虑到，在清热凉肝熄风基础上，考虑到三个次要方面。甘草作为使药，在这里一方面它和芍药可以酸甘化阴，一方面可以益气和中，调和诸药，作为使药。这是这个方的一个方义分析。这个配伍非常精当，考虑方面非常全面，法度很严谨，针对了病机。所以人们说这是补充了同类之未备，什么叫同类之未备？同类方里没有考虑到这么全面的方剂。所以在治疗热病，温病到极期阶段，热闭神昏，引起筋脉失养、动风抽搐的一张很有名的方，这是方义分析。

　　临床运用，在运用当中的辨证要点，当然它是，一般是热极生风导致，都会高热烦躁、手足抽搐。这八个字的证候反映到高热是根本，烦躁影响心神，手足抽搐是突出反映在筋脉失养，热伤阴血，筋脉失养。舌绛而干、脉弦数，舌绛而干那是涉及到心营病变，涉及到阴血亏损，脉弦数是肝热的脉象。在临床运用当中我们教材上面提到了一些主要的考虑的加减方面。但是对这类病证临床灵活运用羚角钩藤汤还比较复杂，除了这个我们要补充一些临床常用考虑的思路。我们教材提到的邪热内闭，神昏谵语，这个意思就是说除了手足抽搐，热盛动风之外，热闭心包证突出，神昏明显，是个神昏谵语。可以结合开窍剂的紫雪丹、安宫牛黄丸，结合使用。这两个方都有清热开窍作用，紫雪丹还擅长于熄风镇惊。一般这类病证小儿在高烧阶段很容易动风，因为小儿的神经系统比较脆弱，伤阴也比较快，容易抽搐。我们所讲的急惊风，小儿引起神昏抽搐，合紫雪丹更为适宜。安宫牛黄丸也是常用来配合这个羚角钩藤汤来开窍的。如果动风严重，抽搐剧烈，可以合紫金散，用全蝎、蜈蚣这个紫金散，特别紫金散在热病过程当中发生抽搐剧烈是一个针对性较强，镇惊力量较大的一个小方子。这种热邪伤津，往往可以伴随大便秘结，可以配大黄、芒硝，有些用这个方调生大黄末也可以。这个不仅能够通便，而且能够引这种热邪从下焦找一条出路，这是常用的加减方法。另外在临床运用当中，还要考虑到这种热邪引起动风抽搐，热邪所居的，按温病卫气营血辨证所居的病位在哪里？如果气分热盛，它往往表现出在高热同时汗多，那这个方里配伍清气分热的石膏、知母，可以配进去。如果血分热盛，热入血分，不但抽搐神昏，同时还可以伴随有发斑，可以有皮肤发斑，舌绛很明显。舌绛、发斑这都是一种，这个在热入血分时候常见，比如现在有些败血症的这种阶段，可以加清热凉血药，结合像犀角地黄汤那个配伍特点。现在来说可以加水牛角，水牛角、丹皮、紫草，为什么说配水牛角、丹皮、紫草呢？清热凉血药很多啊，由于这三味药它凉血止血而不留瘀血，都有一定的活血作用，既能凉血止血又能够不留瘀血。另外这类病人往往温热病邪到极期阶段，尤其神昏，它可以伴随有痰热，温热病邪炼液为痰，虽然有贝母、竹茹清热化痰，还可以增加一些清化热痰力量较强的药，如果喉咙神昏，喉咙里有痰鸣声响，我们说它是喉间痰壅，痰液壅滞，严重的可以引起这个呼吸不畅、窒息。中医历来，过去用一些较强力量的清化痰热药，比如说竹沥水，姜汁、天竺黄这类可以配合使用。当然这个方用生地、芍药来益阴养血，伤阴如果严重，比如舌体很干，可以加重清热养阴力量，常用的比如说玄参、麦冬、天冬，这些加进去，玄参、麦冬加进去配合起来相当于一个方里包含有后面我们治燥剂要讨论的增液汤，清热养阴力量比较强的增液汤。现在临床上用羚角钩藤汤还可以，除了用水牛角这些结合使用之外，用那个清开灵也是常用的，还有安宫牛黄丸的这些特点，用清开灵也是常用的，这是临床应用方面。这个方呢是个常用方，实际上中医用来治疗急症的一个常用方，是Ⅰ类方，重点方。

在使用注意当中，要考虑到阴虚风动不能使用，那就是说温病到后期了，以虚为主的了，这个不宜使用。我们说羚角钩藤汤以实证为主。当然虚实本身（是）相对的，因虚可以致实，因实可以致虚。也就是说比如气血不足，运行不畅的话导致气滞血瘀了，但是反过来实证要伤耗正气，因实致虚。所以严格讲临床上任何疾病都是虚实挟杂，但是总有一个主要矛盾。所以相对来说这个方呢是以实证为主，如果遇到动风是阴虚风动，就像我们后面要讨论的治内风第四个方大定风珠，那是以阴虚为主的，病邪、实邪很少了，那用这个方不适宜，不但它的滋阴增液的力量不足，而且这个方里边祛邪清热熄风，祛邪的力量太大，所以往往伤耗正气，所以对于纯阴虚风动的不宜使用，这是使用当中要注意的事。

镇肝熄风汤

　　我们下一个方讲镇肝熄风汤，这是治内风的第二个方，这个方呢也是Ⅰ类方，这个方产生在《医学衷中参西录》。作者是张锡纯，我们前面也提到过，是在清代末年，民国初年的医家。特别他对这个中风，很有研究，一生中用了大量的精力，这是个临床家，在临床上这类丰富经验的基础上，逐步形成了很有名的这个镇肝熄风汤，这是个Ⅰ类方，重点方。那这个方主治呢，主治类中风，用类就是说这是内风，不是外风，外风是真中风，作为这个中风发生的话，病机呢是肝肾阴虚，肝阳上亢，肝阳化风。我们在主证分析写的病机，肝肾阴虚、肝阳化风，应当有个环节，简称肝肾阴虚，肝阳化风，一般都听得懂。所以下面这个表上是写的证候分析，这个证候的病机分析。肝肾阴虚一般来说它是有体质因素，长期的慢性疾病，消耗肝肾之阴，肝肾之阴虚，阴不能制阳导致了肝阳的上亢。肝阳上亢，在一般的肝阳上亢阶段，可以反映出来头昏目眩，目胀耳鸣，脑部热痛，面色如醉，那（是）我们教材主治的第一段。这很多都是张锡纯《医学衷中参西录》里的原文，也就是说肝阳上亢，在早期，肝阳上亢、气血会上逆，那气血上逆较轻的时候头昏目眩，那现在这个阶段实际上量血压多数血压升高了，目胀耳鸣，经常脑部热痛，往往这种遇劳则发。由于气血上逆，面色如醉，面红，一看这个嘛，同学们都可以(知道)是高血压病发作，容易有这种特点。但这个阶段并不是类中风发生的阶段，应该说它是一种，有风也是一种风阳上扰，阴虚阳亢阶段。肝阳上亢继续的发展，就会造成肝阳化风。当然肝阳化风一般来讲会有很多诱因，我们前面讲肝肾阴虚跟体质因素和其他慢性疾病造成有关，但是到肝阳化风阶段，在临床上看很多它有一个诱发因素。那诱发因素较多的比如一个情志，情志加重了肝气的上逆，使阳亢达到化风的程度，情志因素。或者饮酒，或者疲劳啊，在这种或者血压升高，肝阳上亢这种阶段还继续劳累的话，加重了阴虚阳亢肝阳上亢诱因注意化风的表现主要是气血逆乱。气血逆乱，气血上冲，《内经》上讲血之与气，并走于上，则为大厥。厥是倒仆、昏倒，血之与气并走于上，气血逆乱向上，这就造成类中风，我们有时叫卒中。当然这个中呢还有程度的不同，中风轻证叫中经络，中风重证叫中脏腑。所以教材主治里面除了肝阳上亢前面一段话，头目眩晕、目张耳鸣、脑部热痛、面色如醉之外，后面也讲到了肢体渐觉不利，口眼渐形斜，这个实际上很多病人自己感觉得到。很多病人感觉到突然的拿东西手就开始往下掉啊，或者口眼扯动，伸出舌头中间不正了，说话呢有的时候圆不转了。这种是一种中风轻证出现，中风轻证出现谓之中经络。更严重的发作，有些几次多次轻证发作，以后容易形成重证发作，也有些肝阳化风气血逆乱严重，一发作就重证，中脏腑，卒然倒仆，昏不知人，教材上突然昏倒，不省人事了。然后经过抢救，醒后不能复原，往往虽然醒过来了，就是不能复原，这个时候呢像半身不遂啊，语言謇涩啊，口眼斜这些就形成了。那在后面中风后经过抢救都醒了，那就作为一个中风的恢复期症状处理，那过半年如果还没有恢复就叫中风后遗症了。那中风一个过程，大致这样的一个过程。镇肝熄风汤只要它属于这种肝阴不足，肝阳上亢，肝阳化风，这个中风哪怕到了发作了，哪怕发作阶段可以用，到醒了后遗症，恢复期症状或者后遗症也能使用。但多数是用于中风的发生阶段，现在成为中风发作时候的一个常用方，一个很有名的方。应该说这个方产生之后呢，对中风病人啊，挽救了很多人的生命，我们在临床上是经常使用这个方。上面我们讨论的是镇肝熄风汤主症的一个病机分析。看起来教材主治写得很多，你把它一分析它实际上是描写了三个部分：一个部分呢肝阳上亢，这个阶段，阴虚阳亢表现出来的这个，我们有时候叫中风的一种先兆。然后中风发生以后呢，（分）为中经络轻证，中脏腑重证两类，但是总的来讲呢都是一种肝阳化风证。

　　针对这个肝阳化风，从治法方面要镇肝熄风，滋阴潜阳。那对这个治法，为什么说镇肝熄风？现在的主要矛盾是肝阳上亢以后，肝阳化风，气血随之上逆，用张锡纯的话说气血上冲，那这时候当务之急，虽然从根本来讲，它是肝肾阴虚，应该滋阴，但是从整个这个证候来讲，是虚实挟杂，本虚标实证，既有虚证，肝肾阴虚为本，又有标实之证，而且标实证，气血上冲引起的中风发生呢，这是现在抢救要解决的当务之急。所以这个证候特点，一定首先要了解，是一种虚实夹杂，本虚标实证，而且以标实为主。这个方选用的药物，应该说张锡纯在实践中经过多年的反复体会总结，这样出来的这个方，君药呢用淮牛膝，（在）《医学衷中参西录》里边记载了张锡纯的原话，他说他屡经试验，多次反复试验治疗中风当中，治疗中风这个证以淮牛膝为最佳。他认为它这个引血下行，它既能补肝肾又能引血下行，能够阻止气血上冲，擅长于引气血下行。代赭石它入肝经、胃经，能够降胃气之上逆，能够平肝气之上逆，降肝胃，这两味药都偏于平性，代赭石是降气的上逆，肝胃之气上逆，淮牛膝呢引血下行，可以直折制血的，张锡纯叫做脑冲血，使冲血之势啊能够平降。两个联合，他说能够直接折降，折降气血上逆之势，所以在方中是君药。这个方里的臣药分两组，第一组龙骨、牡蛎，龙骨、牡蛎呢也能平肝潜阳，龙骨、牡蛎都能潜阳，而这两味药张锡纯在使用当中他有一个体会，他认为这种本虚标实之证在发生中风的时候，脉来一般都弦长有力，发作的时候（是）标实为主，脉来弦长有力，比较弦硬，说明这个气血上冲之势很剧烈，但是他配方就要用的这个龙骨、牡蛎，他说很快能够使得脉象的弦硬变得柔和，脉象弦硬之势能够变得柔和，这是他原书记载，他都是有体会了。而在我们中药的药性来讲，龙骨、牡蛎都擅长于潜阳，牡蛎呢还能滋阴潜阳，所以这两味药和淮牛膝、代赭石结合起来，实际上在降气血上逆的同时来起到潜阳镇逆作用，增强了君药淮牛膝、代赭石的一个降逆力量。当然这里要说明一下，现在君臣佐使的划分，有一些是把淮牛膝、代赭石联合起来作君，有一些呢把淮牛膝一味药作君，实际上在原书当中这两味药用量都比较大，比起来全方的用量都比较大，而且从张锡纯所讲这个方的折降气血上逆之势是气和血并提的，淮牛膝作用于血，代赭石作用于气，所以两个联合作君也有道理。在传统上当然更强调淮牛膝一些，所以代赭石呢我们这个教材，把它根据以往习惯还是归在臣药里面，这是君臣药的四味药。臣药第二组，龟板、芍药、玄参和天冬，这个四味药共同特点都是滋阴的，滋补肝肾的阴血，龟板能够滋阴，同时龟板是介(类)，动物类药了，能够潜阳，龟板除了滋阴也能潜阳，白芍能够滋阴养血，养肝血，玄参、天冬能够滋阴清热，所以这四味药联用啊，滋阴力量很强，可以说滋阴力量很强，滋阴达到柔肝，同时呢还能够清热，原来张锡纯呢就把这个，开始的时候，就把这八味药，君药、臣药四味加甘草，它就作为治疗肝阳化风的一张基本方剂。张锡纯这个医家很实事求是，我觉得非常可贵之处呢他能够在临床总结的时候，既写出成功的经验，也能写出失败的教训，这个很不简单，很多古书里极少是这样的，总结自己这个经验。他说他开始就用这八味药为主，用在这种肝阴不足，肝阳上亢，肝阳化风这个都有效。但是后来发现开始有效，以后逐渐有些病人好了一阵反而回过来呢加重，比原来还厉害。他就一直在考虑，考虑最后根据肝脏的生理特点又加了三味药，茵陈、川楝子、麦芽，这是他经过慎重考虑，从临床的一些失败当中得出的一个体会。他说什么呢？他考虑到肝为刚脏，体阴用阳，这大家学《中医基础理论》所知道的，肝脏的生理特点，喜调达恶抑郁。这里边这个方前面的药来讲镇肝潜阳力量很强，镇肝降气血上逆这个力量很强，用量很大，然而龙骨、牡蛎联用潜阳力量也较大，这都是在起到一种镇肝潜阳作用，对于肝的一种疏泄升发，喜调达，恶抑郁这种肝脏特性是不利的。所以他当时用的原话说它是压而不服，反而激起反动之势，反过来，反攻倒算，以后症状反冲起来更重。所以他用了很形象的压而不服，这四个字，那怎么办呢？他认为要作疏通工作，要遂其肝性，遂其肝性就是顺遂肝的疏泄调达之性，肝的疏泄调达之性。为什么选择茵陈、川楝子、麦芽呢？这三味药共同特点都能疏肝，你既要把它镇压，使它气血不上逆，不作乱，同时还要疏通、顺遂它的生理特点，主疏泄、喜调达、恶抑郁，也就是说因势利导。那是顺遂肝性，安抚啊，和镇肝熄风汤的镇肝相结合，他后来讲，用了这三个药以后呢“则无斯弊”，则没有这种坏处了，就没有这种副作用了，这是从实践总结出来的。而且从理论上讲，也是非常恰到好处的，茵陈既能清肝，又能够疏肝，川楝子也是常用的苦寒的清肝药，也是一个疏肝降肝的药，既能疏肝也能降肝，我们前面在一贯煎里面曾经学习过。麦芽这味药呢要注意用生麦芽，生麦芽有较好的疏肝作用，不是炒麦芽，用生麦芽。所以这个方的后三味茵陈、川楝子、麦芽呢，是佐药。再加上甘草，能够调和诸药，养胃气，甘草结合麦芽相配呢，它可以保护胃气，防止金石药物伤胃，防止代赭石、龙骨、牡蛎这些介类、矿石类这些药物伤胃气。这样看来这个方配伍各个方面考虑得比较全面，无论从实践方面来看，从理论方面来看，那都是有相当水平的一个方。因此这个方出来之后，后世非常推崇，成为治疗中风后遗症，从中风发生时候中医(治疗)的一个，往往是个首选方。

　　这个方的一个配伍特点，我们教材上简要的，对同学们基本要求来说知道这个方是标本兼顾，治标为主的，一定要注意标本兼顾，治标为主。一旦气血上逆得到纠正了，这个方就可以换方，也就是说气血上冲，中风或者是先兆，或者发生之后呢，当时使用。你气血肝阳已经平逆了，当然这个方可以换方。这是从配伍特点标本兼顾，治标为主，是这个方的主要配伍特点。在这个基础上还要注意这个方配伍里有一些很有共性的一方面，一个在此之前对于这种类似于镇肝熄风这种方法来说呢，平肝熄风、镇肝熄风，这是又开了一条途径，特别是针对气血上逆这一点，这是张锡纯的一个创造。这样一个创造，不是单单的平肝，而是考虑气血上逆，这是张锡纯的一个创造。也就是说更加兼顾到这个肝脏的生理，刚才讲了郁金、川楝子、麦芽，兼顾肝脏的生理，顺遂肝性，这也是这个方配伍当中很重要一个特点，在学习的时候注意分析的一个特点。在运用当中辨证的要点，头目眩晕、脑部热痛、面色如醉、脉弦长有力，为什么拿这几点做辨证要点呢？这也带一个什么治未病（的意思），开始先兆要出来的时候，这个方就要早用，个人一个体会也是在临床这个方，上得越早越好，因为它涉及到后遗症问题。对于现在很多脑血管意外，脑血管意外当然很多种类，包括脑血管痉挛、脑血栓、脑出血这些，这个方只要属于肝阴不足，肝阳上亢，肝阳化风的都可以使用。但是如果说发作期缓解下来，会进入恢复期或者后遗症的阶段，这个方的一个特点，用得早呢，我们在临床对于用得早，那后面的后遗症可以大大减少，有的好的甚至于没有什么明显后遗症了。所以运用当中辨证要点就写到我们教材主治的前一部分，并不是说后一部分不重要，后一部分来说也是这个方在临床用得还是很多，应该说明一点，也就是强调前一部分中风先兆出现就可以及早使用，脉弦长有力要注意区别有很多虚证明显的，这个方在降气血上逆之势力量较强，这不适合。所以这个弦长有力以强调标实为主，这要注意的。

　　而在临床的运用当中，热象明显，心中烦热或者体温有点升高可以加石膏、栀子。如果痰多，病人昏迷，喉中痰鸣，这类病证也很多，要注意这个方本身没有什么化痰力量，很少，所以痰多这个呢用这张方子一定要加胆星、竹沥，胆南星和竹沥水才有清化痰热作用，如果尺脉重按虚的，发作时候其他的主治证候符合，尺脉重按下去偏虚，要加滋补肝肾，熟地、山茱萸。在运用当中一定要注意，中风也有气虚血瘀类型的，气虚血瘀比如像补阳还五汤这类证候，不能用这个方。使用要注意，不能用这个方。所以在镇肝熄风汤使用当中，对辨证非常重要，临床也是要灵活运用的。当然比如这类病人如果在临床我们遇到痰浊比较重，昏迷程度较深，也可以结合至宝丹使用，也可以结合至宝丹，和它分开使用，这样可以对于化痰力量强一些，化痰力量，化痰醒神啊，这个力量强一些。这是镇肝熄风汤，在临床是个常用方，对于临床运用中一些问题呢，现在我们休息一下，下节课再讨论。好，这节课就讲到这里。

第65 讲平熄内风：镇肝熄风汤（二）天麻钩藤饮大定风珠

好，我们开始上课。刚才我们讨论了镇肝熄风汤。在临床运用方面，有些注意的点我们还补充一下。中医的中风这个病在现代医学来说，包括脑血管意外的多种病，其中尤其是脑血栓和脑出血。在现代医学治疗上，它是要在诊断上比较准确之后，才可以采取相应治疗方法。而且中风发生的时候，特别初起，往往在某些医疗设备条件差一点地区，一时往往，现代医学难以区分是哪一类病。那就要观察，这样容易延误病机，延误病情了。用镇肝熄风汤，我个人体会就要中医的病机属于肝阳上亢、肝阳化风、气血上逆，就应当及早使用，以免这个病人昏迷日久，就往往造成不可逆，这类的临床病例教训也很多。

当年我记得八十年代初，我的老师，也就是说当时安排（我）给他当助手的时候，我们学校的第一批的四大教授彭履祥教授，内科专家了，他本人就治了很多这类中风，也喜欢用镇肝熄风汤，他本人对自己体质也比较了解，有一次他就跟我还有他另一个助手就讲到，他今后可能会发生中风，他发生中风一定要及时用中药治疗，（说）就你们来开方，不要西医去检查、诊断，时机耽误，两个同时进行。但由于他的地位，他后来有一次比较劳累突然在开会的时候就中风了，中风以后，立刻组成了省里专家组，中西医联合诊治会诊，就无法确定是脑出血还是脑血栓？西医的结论要观察。那由于当时我和他的儿子，现在也是我们学校教授了，因为当时的年资无，就不可能在医疗组给他用中医来治疗了，这样就一直昏迷到半年后，在西南医院专家也来看他以后，说当初就不是脑出血，应该按照脑血栓，但是后来昏迷到一年以后去世了。这个病例给我感觉到这个诊断，中西医的诊断，中医的辨证清楚了，就应当及早的用镇肝熄风汤之类治疗。这件事过去不久以后，正好接到电报，我母亲本身也是西医，高年资的西医，但七十多岁中风了，我赶到北京的时候，已经昏迷八天了，当时还成立医疗组，因为还是特殊对待了，她本身是民主党派北京直属支部的，和方药中老师他们一个支部的，她也是比较有影响的专家。所以西医诊断还是，昏迷八天了，脑出血、脑血栓还没有下确切诊断，所以还是观察，所以我去了，因为我也学医的，这样医疗组跟我商量，我说你们检查诊断，你们照常进行，我用中医方法先吃中药，用胃管，用中药，因为当时那个症状，从证候辨证比较明显，用镇肝熄风汤。结果我在北京住了第二十二天的时候，这个时候我回成都，我母亲已经拄着拐棍可以到楼梯边送我了，但这个时候病历上仍然还没有确诊，所以我体会在现代医学还不能确诊的情况下，中医根据辨证论治，就“有是证则用是方”，及早上，这样可以中西医互补，所以后来恢复以后，有一定的后遗症，但基本上自己还能行动，一定程度上生活能自理，所以经过这个治疗，后来又活到八十多岁，十年左右了。所以这两个病例都是我密切接触的人，一个比较。当然也有的病例，像我们学校函授大学那个班的班长，他的母亲洗澡时候突然发生中风，当时六十多岁，第一次发生中风以后，晚上十点发生的，第二天早上八点我们到，当然有西医也在检查输液，虽然神志不清，这个诊断还不是很（清楚），其他症状不是很严重，及时用镇肝熄风汤为主，但以后用补阳还五汤这些都用过，恢复之后，很少后遗症。后来，两年之后又发生一次，抓得比较快，也很快恢复了。这个病人后来一直到前年有脑部肿瘤，发生已经八十几岁了，又来请我们看过，说明后来将近中风这二十年中，生活都还一般比较正常。所以镇肝熄风汤这个方，及时使用，在现代医学能否确诊情况，不能作为中医治疗的一个根据，而中医辨证如果确诊，那你可以使用相应方剂能取得较好疗效。这是对这个方在临床运用当中要补充的一些看法。

天麻钩藤饮

　　下一个方是天麻钩藤饮。天麻钩藤饮是Ⅱ类方，这个方现在也是临床常用方，用得很多，那作为现代医务工作者总结的一个，从思维方法上带有中西医结合特色的方，在我们方剂教材里不多，能够总结到教材里，那说明这个方很有意义。作为《中医内科学》里，这个方也是定为一个治疗肝阳上亢证的一个主方。所以学习这个方的一个意义呢，我觉得既是掌握一个临床常用的治疗肝阳上亢、头晕、眩晕、失眠的一张方剂，而且（又）是体会在中西医结合当中怎么样反映中医辨证特色？结合现代医学研究成果，产生了一张这种方剂，这是有一定现实意义的。天麻钩藤饮出在《中医内科杂病证治新义》这本书里边，这本书出在1956年，那就是说是现代的方剂。胡光慈先生他是继过去中西汇通派的思想，再归纳、解释，运用中西结合理论形成的这个方。所以我们在主治证候当中写了高血压头痛、眩晕、失眠，这是采录他的这本书原书的主治。当然我们从现代病机分析的角度，写到病机呢，应当是个肝阳偏亢、风阳上扰证。所以教材的肝阳偏亢、风阳上扰证是它的病机结论。本身肝肾阴虚、肝阳上亢，肝阳上亢并没有造成整体气血上冲情况下，产生一种风阳上扰，也就是说肝阳上亢较轻，风阳上扰，引起主症是头痛、眩晕、失眠，主治证候是这样一个情况，根本来说跟肝肾不足有关。风阳上扰，风为阳邪，阳主动、主热，所以偏重于热证。至于胡光慈在这本书里，他把这个证，根据过去中医传统的理论把它叫肝厥（厥逆的厥），叫肝厥证。它这个病因呢？平时阴虚，往往跟体质和其他慢性疾病引起肝肾阴虚（有关）。阴虚有一定阳亢，怎么样造成由阳亢达到风阳上扰呢？都会有一些诱因发生。从平素的肝肾不足，阴不制阳，引起阳亢，再加上产生郁怒忧思，气郁化火就（会）发怒，或者加重这种肝阳上扰。诱因当中郁怒是种情志因素了，也可以劳累，这种过分劳累也是发生这类证候的一个诱因了。刚才我们简要讲到了病机分析。

　　根据这个病机，肝阳上亢要平肝；风阳上扰，开始有动风表现，要熄风，所以平肝熄风是个主要治法。清热活血是考虑到这个证候总体风阳上扰热证表现为主，风阳上扰一定程度会产生气血的上逆，产生气血的上逆，根本来讲，还是肝肾不足所造成，所以治法有三个，结合起来，顺其主次是平肝熄风、清热活血、补益肝肾。这张方里边，以天麻、钩藤作君药。这两味药，天麻是我们治疗内风头痛眩晕的常用药，《本草纲目》说这个（天麻）是“治风之神药”，所以往往人们有时候把这个药带有一些神秘行为，其实很普通。生长在一千二百到二千米山上面了，现在多数主要还是野生了，但是要说明这个天麻没有多少补性，它是一种有平肝熄风这类作用，治疗头痛眩晕的常用药，不能当补药用，现在很多药膳用这个药，是药物资源的一种浪费，也是一种没有让人们对药物知识普及以后造成一种误解。钩藤，前面羚角钩藤汤我们讨论过了，它是治内风，治风速度很快，祛风速度很快，这两个联合，起到平肝熄风作用为君药。石决明呢？也是个清肝平肝常用的药，和川牛膝联用，川牛膝能够引血下行，有一定的防止气血冲逆的作用，所以这两味药是协助天麻、钩藤，起到平肝熄风作用，同时牛膝也能活血。杜仲和桑寄生是补益肝肾的药，补益肝肾药很多，为什么选这个呢？所以这里又体现出胡光慈先生的中西结合思想。从中医的药性解释，都是针对了病机，选用药物还是很合拍，而且他是从五十年代，当时他书上写到，当时的实验研究里边，上述天麻、钩藤、石决明、牛膝、杜仲、桑寄生都具有降血压作用，在实验研究都具有明显的降血压作用，而且的确中医长期临床上，对对高血压病也很多在使用着这类药物，所以选择药物方面呢，既是符合中医的病机治法特点，同时又吸收了现代的实验研究的比较有效公认的成果。杜仲、桑寄生是它（天麻钩藤饮）佐药，第一组；栀子和黄芩是佐药，第二组，是考虑到这个方里边，涉及到肝阳偏亢的肝经有热，栀子、黄芩能清肝热，清肝热有助于肝阳的折降，有助于平肝。这个方里用益母草，人们往往开始学习这个方又是个疑点，益母草调经活血利水的药，怎么用到这个高血压里边呢？所以也是学习这个方的方义分析的一个疑点，所以这本书的一个出处，原著里边谈到了，选择药物里边，特别像牛膝、益母草这类，当时模仿了或者受启发于西医治疗高血压要扩张血管和利尿，由于采取扩张血管和利尿的方法，所以符合中医，像牛膝能够活血，益母草能够利水，所以选择益母草有活血利水作用在这里，作为佐药。夜交藤、朱茯神，在这个方里也是佐药，它（们）是安神定志，起到安神定志的作用，考虑到肝阴不足、肝阳上亢，引起风阳上扰偏热证这种情况下心神不安，而是主治证候当中，这个方也能擅长治失眠，除了眩晕、头痛，也能治失眠，所以用夜交藤、朱茯神可以用来安神定志。所以从整个全方结构来说，考虑到肝肾不足以后肝阳偏亢，也考虑到肝阳偏亢以后肝风内动，较轻的肝风内动，风阳上扰了，所以镇肝熄风、清热活血，再配一定的补益肝肾药物，所以标本是兼顾的，当然还是以治标为主的，针对了高血压病属于阴虚阳亢化风这个类型，确实在临床上被广泛使用，疗效（也）比较确实。所以这张方就成为一个构思上中西医结合的比较成功的一个范例。从这个方看，我们现在在研究新药当中，如果采取这张方这种构思方式，以中医辨证为主，适当结合现代医学研究成果，这个路是有效的。但是如果说抛开了中医的辨证结果，纯用现代的研究，难道就成了现代药理？那就不会产生像这张方这样好的影响和这样好的效果。

　　临床运用当中辨证要点，它主要用于头痛、眩晕、失眠，就像他原书说那高血压病引起的这类的疾病。至于舌红苔黄，脉弦或数，都是反映出肝热的一些特点。临床运用呢？如果肝阳上亢较重，头痛、眩晕较重的，这种平肝、清肝、熄风力量不够，可以加羚羊角，现在也有用山羊角代羚羊角，龙骨、牡蛎增加这种潜阳作用；肝火偏亢，肝热明显，热象明显的，舌红脉数这些（症状）比较典型，急躁易怒，那可以加龙胆草、夏枯草，这也（是）用来清肝的常用药；如果说阴虚明显，脉弦而细，本来弦数了，脉弦偏细，说明阴血不足，可以加生地、枸杞子、何首乌这些，增加滋补肝肾的力量，这是临床常用的运用加减的方法。

当然从中西观点结合，这个方的研究发展这几十年还有一些。比如说在高血压后期很多血管硬化，血管硬化，那阶段人们可以加海藻、槐花，它针对血管硬化这个软化作用比较好。这类阴虚阳亢，头痛、眩晕、失眠病人，有些往往伴随有大便秘结，可以适当的配合，同（时）用一些大黄，或者和当归龙荟丸结合运用，结合运用效果更好。所以这个方现在临床除了用于高血压引起的头晕、眩晕、失眠之外，也常用于更年期综合症这种头痛、眩晕、失眠，这种报道也较多。这是天麻钩藤饮在临床的使用情况。这是一个虽然Ⅱ类方，是个常用方，临床效果较好的方，从理论性对中西医结合方面是很好的一个范例，意义还是很大的。但是按照比例，Ⅰ类方不能超过限度，所以这个方还是安排在Ⅱ类方了。

大定风珠

　　后面一个方是大定风珠。大定风珠是《温病条辨》上的一个方。这个方我们把它定为Ⅱ类方，实际上这个方在临床使用的机率来说，现在相对较少，但由于我们开始在讲平熄内风的时候曾经提到过，内风典型的三种类型：热极生风、肝阳化风、阴虚风动三种类型。作为体现出治法的完整性以及在温病学说的辨证论治，体现卫气营血辨证论治全过程，治法的完整性来说，这个方有一定代表性，所以一直保留在教材里边。因为这类阴虚风动证，到温病的后期真阴亏虚这种情况，在现代的病房里比较少。因为真正到温病发展过程到极期，然后延续之后，达到正气这样亏虚，现在都有补液等各种现代中西结合方法，一般不容易到这种程度。因为在热病发展过程当中，在吴鞠通他们当时那个时代，这是纯粹都是（因为）现代医学还不发达，都是以纯中医治疗当中，有从病案这些有发生这类情况的，所以这个方从治法角度来理解它。这种阴虚风动证是温病后期。温病后期，这要注意和羚角钩藤汤（区别），（羚角钩藤汤）也是温病当中常用方，它是温病极期。这后期作为温热病邪来说，已经发展到如强驽之末，病邪已经不多了，用吴鞠通的话讲，这个时候“邪已去八九，真阴仅存一二”，也就是说，邪虽然不重了，阴亏已经非常严重了，叫真阴，一般来说叫肝肾之阴，也就谈到真阴亏虚，人体之阴，真阴，根本之阴，根本之阴极度亏虚了，肝肾之阴虚，水不涵木，那就是说肾阴不足不能滋养肝阴，肝阴不足不能濡养筋脉，造成虚风内动，所以这个时候手足瘈疭，它这风主要反映在手足瘈疭。在临床的表现方面来说，这个证候表现呢，我们这个表上分两部分。所谓的阴虚风动这个风，虚风内动，手足瘈疭是一种手足搐搦、蠕动的表现，不自主的在搐搦，这种动风、瘈疭这个范围很少，没有多大力量，搐搦一种蠕动，无意识蠕动。那怎么知道真阴亏虚呢？真阴亏虚，那温病到后期迁延日久，形体消瘦，极度消瘦，形瘦神倦，脉来非常虚弱，加上舌绛少苔，这些都反映出来一种真阴不足。那阴不足，气也会受到影响，所以实际上气阴两亏，以阴虚（为主），因为温病伤阴了，阴虚为主了，脉细，非常虚弱。时时欲脱，这是气虚了，也就是说，神志时而清醒，时而昏迷，这种时时欲脱，气阴两伤，真阴亏虚。所以在这个阶段时，注意它证候特点，它是一种真阴亏虚，根本来说肝肾阴虚，水不涵木，温病到后期所造成的一种邪已经不多了，正虚为主，所以说它“病邪已去八九，真阴仅存一二”，这样的一种证候。

　　那这个证候，从治疗上采取滋阴熄风，要大剂量的滋阴养血这类药物，紧急填补真阴的不足，用吴鞠通的原话讲“以大队浓浊（他把它形容这种滋腻的这些药叫浓浊）之品，填阴塞隙”。填补真阴，缺少、空隙把它都填满，“以大队浓浊，填阴塞隙”，再结合潜阳镇定，结合用介类潜阳镇定，所以这个方体现出温病后期阴虚风动的温病学派一些用药的一些特点。虽然治法、功用我们简单的都叫做滋阴熄风了。但是这个滋阴熄风特点，在吴鞠通他《温病条辨》原著里讲得比较清楚。特点是以大队的浓浊填阴，浓浊者，也就是大队滋阴力量很强的一些滋腻的药来填补阴血，这（是）当务之急，针对“真阴仅存一二”这种目前的状况。而结合潜阳，这种阴不足不阳亢吗？但这种温热病邪引起阳亢那个邪并不多了，不能运用很强力的镇潜方法，而是用介类的，一定介类的药物，比如讲牡蛎、龟板、鳖甲这类介类的药贝壳类，能够来潜阳镇定，这两个属于大法，他熄风是用介类，滋阴是浓浊的，这种结合，是吴鞠通他自己（的），这（是）在《温病条辨》里讲到这个方的一个特点。

　　这个方君药是鸡子黄和阿胶，鸡子黄和阿胶。鸡子黄过去从仲景时代一开始使用，吴鞠通对这个药呢，发挥较多。认为既能交通心肾，又能滋养肺肾，作为鸡子黄，所以交通心肾，滋养肺肾，这是上下，中间它也能补脾胃，滋养脾胃，上中下兼顾，这是《温病条辨》里边（大）定风珠常用的这个(鸡子黄)，和阿胶相配呢，用来填补真阴。用臣药呢，芍药、地黄和麦冬，用这三味药是常用的一个既能益阴养血，又有清热作用的，因为温病后期不是温热病邪还有一二吗？既能滋阴养血，又能够清热，这是作为臣药。这个佐药用来潜阳，所以阴不足阳亢那个潜阳力量来说，这个方里虽然龟板、鳖甲、牡蛎用了三个，它地位来说还是次要的，全方大队的药物都还是个滋阴为主的，龟板、鳖甲和牡蛎这三味药，这个滋阴潜阳他们还有时候不同了，龟板、鳖甲都挺性寒热，性味都偏平性的，微微像鳖甲，有的说平性，有的说有点微寒，牡蛎偏于寒性，这个鳖甲和牡蛎都有咸寒的作用，跟龟板都能入肾。同时在这里用，都用介类，吴鞠通他也有一个解释，当然这个解释仅供参考，一种说理工具了，介类这种潜阳呢，认为效果比较好，他在讲他的三甲复脉汤，大定风珠这一类常用这个，他是根据谁呢？用擅长于介类来潜阳的话，他是遵照喻嘉言，清代初期的喻昌，喻嘉言讲的，喻嘉言喜欢这样用，喻嘉言比喻，他说“畜鱼千头者”，那他当时，当然我们现在不知道当时的养鱼塘怎么情况啊？他养鱼的人，认为养鱼“畜鱼千头者”，养鱼一千以上，千头不一定正好一千个了，养鱼很多那个塘子里头，一定要在那塘子里，它是这个，必置介类，一定要放一些像龟甲之类的这类东西在池中，放在池子里头，因为它可以沉降，他说一打雷一动网，其他鱼都要乱翻，如果说一有介类在其中其他鱼都比较平稳，不会乱翻，他来形容介类这种这个药物潜阳作用很好。吴鞠通也基于这类的一个思想，擅长于用这个介类了，这是这三味药用来潜阳。麻仁在这里可以养血润燥，也是用来增强前面的（滋阴药物的作用），它也有润肠作用，用来增强前面的滋阴药物的作用。五味子，酸味，和甘草合用，可以酸甘化阴，同时五味子也有收敛阴液的作用，味酸能够收敛阴液，用甘草呢，用来既能调和药性，又能够保护胃气。整个这个方配伍体现了一种滋阴养血为主，滋补肝肾之阴为主，介类潜阳为辅，这样一种基本结构。这个方作为Ⅱ类方，了解这种治法为主。

　　所以整个掌握它的配伍特点很重要，这是大队的滋阴药物为主，配予一定的介类药潜阳，这样以滋养为主，熄风为次，寓熄风于滋养之中，有这个特点。

　　在临床使用的时候，辨证要点呢，第一个神倦，往往还是严重的时时欲脱，极度疲倦，经常神志不清，时时欲脱，手足搐溺蠕动，瘈疭就是讲有的说活动不利，有的是无意识的搐溺，舌绛苔少，脉虚弱，这都是正虚为主了。那随证运用加减当中呢，还注意常见的这种情况，就是这里考虑阴虚为主的，但是有气少、气喘这种情况呢，那气虚也较严重，在这个方里边补气之力不足，所以可以加人参。常自汗，反映气虚，人参补气，龙骨、小麦这类收敛心气，也能够敛汗，收敛心气，也能够和牡蛎也会（具有）敛汗作用；气虚的心悸，也可以（加）人参、小麦、茯神这些安神，收敛心气结合；如果有明显低热，低热很明显，可以地骨皮、白薇还可以结合起来，退虚热了。这个方纯大定风珠现在临床使用的机率不高，这体现了一个温病学说的治法这个用方一个完整性，而且这个方子代表了滋阴熄风的一个治法。

　　这个方比较的话，应该和羚角钩藤汤比较，因为都是温病过程当中的使用方剂，羚角钩藤汤是温病发展到极期阶段以高热为特点，这个前提产生的四肢抽搐这种动风，所以它是清热凉肝熄风为主的，而是以增液舒筋为辅的，为次要的，这两个结合的一种治法；而大定风珠呢，它是大队的滋阴药物填补真阴，然后这个方里呢，用三甲类介类来潜阳，相对潜阳力量就弱，清热力量更弱了，所以是滋阴为主，起到熄风作用的。这个是和羚角钩藤汤在病机治法方面一个比较。

　　治风剂的平熄内风我们讨论完了，这个部分的内容呢，要这个复习的时候重点，平熄内风三类基本治法要熟悉，三类代表性的基本治法要熟悉，对热极生风、肝阳化风、阴虚风动三类基本的病机、治法、代表方剂，相互的比较是个重点。天麻钩藤饮那是常用方，要了解这个方在临床使用主治的证候、基本病机，特别是要体会中西医结合组方是现代方剂一个很好的一个范例，而且是可以说是历版教材都把它作为一个正方。治风剂就讨论到这里，治风剂里特别是外风、内风的一个区别，治法上的严格区别，这也是一个在复习当中注意的一个重点。

第66 讲治燥剂概述轻宣外燥：杏苏散桑杏汤

第十四章治燥剂

好，现在开始上课。我们下面接着讨论本教材各论的第十四章治燥剂。治燥剂的定义教材上是这样写的，凡以轻宣辛散或甘凉滋润药物为主组成，具有轻宣外燥或滋阴润燥等作用，用以治疗燥证的方剂，统称治燥剂。从这定义看，燥证治法有轻宣辛散和甘凉滋润两类治法，这两类治法分别针对了燥证的外燥和内燥两类病证。这个燥是外感六淫之一，外感六淫风寒暑湿燥火，这种燥是外感六淫之一。对燥的认识历史上有一个过程：对于内燥认识比较早，早在《内经》以及汉代的张仲景的《伤寒杂病论》里都已经有对内燥的治疗方法和治疗方剂，比如我们后面要讨论到的麦门冬汤，那就是治疗内燥，滋阴润燥的一个典型方剂；对于外燥，外燥这方面理论和实践的探讨产生比较晚，较早的是清代初年的喻嘉言，喻昌，他提出来外燥燥邪为病的问题，《内经》病机十九条里边没有燥，所以喻嘉言还补充了一条相应的燥邪为病的（经文），他补充一个经文，后来呢，因为在当时的方剂书里都没有外燥的分类，到这个历史演变过程当中，当然像王肯堂的《证治准绳》里，开始有一些治疗外燥的方出现，一直到清代初期《医方集解》才有了外燥分类，那外燥的代表性方剂的出现是在清代的中期了，吴鞠通的《温病条辨》里，他利用参苏饮改造组成一个杏苏散，一般认为治疗外燥当中特别凉燥一个典型的方剂，所以由此看来，对外燥的认识有一个过程。燥首先分外燥和内燥两类，其本质内燥是阴液不足，人体失去津液濡润的现象，这是称之为燥，这一点大家很好理解。对于外燥里边的这种凉燥，往往初学的学员不好理解。

杏苏散

　　下面我们看看杏苏散。杏苏散这个方，它是治疗外感凉燥的一个代表方。所以主症、病机分析，病机是指它外感的凉燥证。燥作为外邪来讲，都于秋天发生，所以当称它为秋燥。那秋燥都容易伤肺，同气相求，风寒暑湿燥火，燥属于金，燥金了，肺也属于金，所以在五行当中有肺金了，所以燥易伤肺。秋天的气候介于夏天和冬天之间，在初秋的情况下，往往前面连着夏天，这个时候秋阳以暴，太阳还比较充裕的，气候仍然比较炎热，所以初秋容易感受的温燥，它是以伤津为主；但深秋就和初秋不同，深秋的气候特点，后面接着冬天，因此有些人把这种凉燥把它称作“燥为次寒”，比寒次一等，或者又叫“小寒”，因为这个时候西风肃杀，气候开始比较寒冷了。所以这时候感受的外燥都偏于寒，把它称为凉燥。杏苏散的主治，它主治外感凉燥证，从主治的这个证候来讲，外感凉燥，像恶寒、无汗、咳嗽，这我们都好理解，燥易伤肺，肺失宣降，咳嗽，包括头微痛，这些都好理解，但是他鼻塞咽干，在深秋的时候，感受偏于寒邪的燥邪，鼻子阻塞，咽喉干燥，这个应该类似于津液缺乏的表现，但反过来主治里又有咳嗽痰多清稀，咳痰清稀，这又像我们前面讲到的小青龙汤证那种寒饮内停咳嗽痰多清稀的表现，所以这一点是初学杏苏散这个方、初学凉燥治法很难理解的方面。要理解这个问题，主要我们要从燥的本质来看，燥的本质是缺乏津液濡润的现象，称之为燥，那缺乏津液濡润的现象称之为燥，对人体津液缺乏，可有整体性的，可有局部性的。你比如内燥，或者温燥，外燥当中温燥，它都是一种整体性的缺乏津液濡润，所以产生口干、鼻燥这些缺乏津液濡润的燥象。但凉燥之邪本质上是感受外寒，也有寒性的特点，同学们学过《中医基础理论》里边六淫的一个发病特点，寒性收引凝滞，使气机郁滞，津液不能布散，津液凝聚在局部不能布散，需要津液濡润的地方，由于津液凝滞在局部，局部没有用的津液很多了，咳嗽痰多清稀了，寒饮内停，需要津液濡润的地方得不到布散，无法输布到那里去，反而产生鼻塞咽干、咽喉干燥这种感觉，所以凉燥证和单纯的外感风寒证不同的就在这个方面，因此凉燥证的本质是津液凝聚不布。津液的布散从《内经》上讲，有很多环节，《内经·经脉别论》有段话，叫做“饮入于胃”，喝下水到了胃，“游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺”，所以要输布到肺，通过肺的宣降使津液布散，“通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”，所以由于外感凉燥，肺气宣降失常，肺气闭郁，津液不能正常的宣降布散，停聚在局部，产生一定的寒痰，因此咳嗽痰多清稀，但是咽喉、口腔、鼻腔得不到津液濡润可以鼻塞、咽塞、咽喉干燥。这是理解杏苏散证候进行病机分析的一个关键，如果这一点不理解的话，很难弄懂它的一个主治，以及和外感风寒证的区别。至于它的主治里边舌象、脉象，舌苔是白的，那偏于寒了；脉弦是有痰，大家知道《诊断学》里边，弦脉可以主痰湿了。这是杏苏散证的一个病机分析。

　　杏苏散它的治法呢？针对这个病机，由于燥是外来，凉燥是指邪从外而来，那外来之寒，温必兼散，所以要轻宣，所谓轻宣是向外面宣透、宣散这个意思；那对内有津液凝聚呢？要理肺化痰，理肺是恢复它的正常宣降，化痰是通过温化寒痰的方法，所以全方是偏温的。

　　从用药来讲，这个方里的君药是苏叶和杏仁，所以方名叫杏苏散。杏仁是辛温的，首先它的作用可以发散，擅长于发散风寒，通过发散风寒，解除凉燥之邪，当然苏叶还有理气作用，可以理气，特别用苏梗理气宽胸，但苏叶在这里发散，用量在正常量范围内偏大一点，因为苏叶中等量理气，大剂量是发散，小剂量能够解郁，可以疏通气血解郁，它是又入气分又入血分的，杏仁能够降肺气也能化痰。通过刚才病机分析我们知道，外来凉燥之邪使肺气闭郁是关键，所以以苏叶这种辛温之品轻宣凉燥发散，杏仁降肺气，宣通了肺气，津液能够布散，而且它主症当中咳嗽是个很重要，秋燥咳嗽是个很重要的症状，所以杏仁能宣肺，宣降肺气，因此起到止咳化痰作用。这个方里的臣药有前胡、桔梗、枳壳。前胡这味药是表里同治的药，对表来讲它有一定的辛散作用，辛散可以协助苏叶的解表，当然在《本草》书里讨论，多数医家认为杏仁主要是降肺气，但是《本草求真》的作者黄宫绣他认为杏仁还可以散表邪，这个可以结合起来理解，前胡也能够散表邪，增强苏叶的散表作用，同时前胡又可以降肺气，降肺气有助于止咳，增加杏仁止咳作用。桔梗、枳壳这一组是宣通气机的，桔梗这味药擅长于开宣肺气，也能化痰利咽喉，桔梗开宣肺气，它配杏仁以后，这两个药是宣降肺气的一个常用的基本组合，因为肺气以宣降为顺，桔梗的宣肺，杏仁的降肺，一宣一降，恢复肺气正常的宣降，枳壳它是能够宽胸，能够理气，理气侧重在降气，桔梗宣肺来宽胸，枳壳通过降气来宽胸，两个相结合，又是一升一降，这就成为了长期以来临床上人们习惯使用的一种升降气机的组合。大家知道，气的通畅在人体非常重要，“气行则血行”，气行则津液布散，如果说气机阻滞了，胸部、脘腹这个气机阻滞了，那津液凝聚，就会不得布散，那气机阻滞，瘀血就会产生，所以我们很多治痰湿的方、治瘀血的方，都利用了桔梗、枳壳一升一降这个作用。桔梗、枳壳相配，这种基本的配伍结构是在宋代就已经形成了，所以我们前面所讲到的败毒散以及参苏饮里面都有桔梗、枳壳这种基本组合，到王清任的血府逐瘀汤治疗瘀血的，也有桔梗、枳壳这种组合，它治疗胸中血府血瘀，前面我们讲理血剂讲到的，很有名的五逐瘀汤，头一个方血府逐瘀汤，就是用桔梗和枳壳一升一降，来畅通胸中气机，协助瘀血的消散。所以这一组臣药，桔梗、枳壳是大家理解方解当中又是一个重点，它通过一升一降，可以有助于行气而布散津液，这是臣药。这个方里的佐药有三味药，半夏、陈皮和茯苓。半夏是燥湿化痰、和胃降逆的，这里以咳嗽为主症，咳嗽，同时津液凝聚，往往还痰多，所以半夏既能化痰，又能使肺胃之气下行，又能和胃降逆，又能止咳嗽了；陈皮是理气的，又能化湿，化湿有助于祛痰；茯苓是健脾渗湿的，健脾渗湿有助于针对生痰之源的脾胃，脾为生痰之源了，这是治本的。半夏、陈皮、茯苓这是一个基础方，加上后面甘草，就是治疗痰湿的一个基础方叫二陈汤。二陈汤在后面的我们这个第十六章里边要讨论祛痰剂的第一个方基础方，二陈汤，所以这个方里套有二陈汤。生姜和大枣，在这个方里是属于佐药，佐药它可以调和脾胃、调和营卫，从外来凉燥之邪侵犯体表来说，用姜枣调和营卫，能够疏通体表的气血，痰湿的产生跟脾胃运化的功能不足也有关系，姜枣能调和脾胃，对表调营卫，对内调脾胃，这也是从前面讲桂枝汤的时候就提到的这种常用配伍。甘草在这个方里主要作为使药，是用来调和药性，调和诸药，而且有益气补脾作用。

　　整个这个方配伍很多是运用了前人的，用前人的很多基本配伍结构，利用了前人很多研究成果了，成功的一些配伍结构，所以大家读到这个方，可能看到有些眼熟，可以回想一下，有点像前面的什么方呢？实际上这个方就是我们前面学到的，在这个第一章解表剂第三节里边，扶正解表第二个方参苏饮，虚人外感风寒，用参苏饮治疗虚人外感风寒，由于咳嗽痰多清稀，参苏饮这个方改造而来。参苏饮产生在宋代，这个方是吴鞠通的，产生在清代的中期。参苏饮和这个方的区别有三味药的区别：参苏饮里边有人参、有木香，这个方没有；这个方里边加了杏仁，参苏饮没有，差别就是这一点。这个差别，吴鞠通是怎么把参苏饮改造成杏苏散呢？他加杏仁，是由于这个方要增加它的降肺气，结合苏叶、桔梗的宣了，他要加强宣肺降气止咳这个作用，因为秋燥咳嗽，咳嗽症状非常突出，所以加强止咳作用；他去掉木香，是由于唯恐木香太温燥，在这个方中不必要，他还没有像参苏饮里考虑到气虚、脾虚，这些用木香理脾气了，而且和人参的补药同用，用木香以后有助于补而不滞，所以这里把木香去掉了。而且参苏饮主要是用于老年人，或者体质比较虚的人，有风寒咳嗽；这个方它没有强调要体虚，不是用于虚人外感，所以把人参就去掉了。所以从两个方，宋代公元一千年左右的方，到这个十九世纪的方，这中间差了将近八九百年的历史，后人怎么样用前人的改装呢？在配伍上稍作调整，治疗范围就产生变化，这个也是我们在运用灵活的组织方剂当中应当学到的，或者体会到的一些方法。这是刚才讨论的是方义分析。

　　这个方的辨证要点，临床使用的时候一种基本根据了，辨证要点首先表证，它明确的有表证，表证偏于风寒，燥为次寒，或者说小寒了，所以恶寒无汗。这恶寒代表了，恶寒发热中间以恶寒为主的偏风寒方面，无汗反映出它是一种外感风寒，仍然属于表实证的阶段。我们前后比较，从学麻黄汤这个基础方外感风寒表实证之后，我们讨论了包括这个类似方剂里，像小青龙汤，包括败毒散，包括参苏饮，这些都是外感风寒表实证，在这个地方仍然是表实，恶寒无汗。咳嗽痰稀，而且一般来说量较多，这是辨证当中它寒痰特点。咽干，这两个代表了鼻塞、咽塞，咽喉干燥，代表了这种津液不能布散，局部缺少津液濡润这个现象。苔白、脉弦，这是前面主治讨论过了。

　　在临床运用当中，要注意随证加减，根据病情不同情况。如果恶寒较重，恶寒发热是表证，特别是偏于寒，恶寒比较重的，单用苏叶解表力量不足，应该加羌活，羌活在发散表寒当中力量较大；如果发汗后，通过发汗，汗后是指的通过发汗以后，表邪疏散，或者一定程度疏散了，咳嗽仍然不止，就说明这是剩下肺气宣降失常，特别是肺气失于肃降，上逆咳嗽不止，那就不必要再用苏叶来发散了，因为表邪已经较轻了，加苏梗，把苏叶改成苏梗，苏梗刚才讲了，它侧重在理气；如果头痛兼眉棱骨痛，头痛，那太阳经的头痛用羌活，阳明经的头痛擅长用白芷，这个在元代的，金元时代李东垣都总结了，“太阳羌活，阳明白芷”，阳明经经过眉棱骨，眉棱骨痛，所以加白芷；如果风寒郁而化热，有热象，或者咳痰开始偏黄了，反映出有热的现象，这个方里要加黄芩、桑（白）皮清化热痰，就是清肺热，清化热痰。这是一个灵活运用当中常用的一个加减的方法。

　　对这个方它的配伍特点，我们从方义分析可以看出来，它很重要，用轻宣解表方法和温润化痰方法结合使用。实际上它整个这个法，严格分是三个法，主要部分当然可以看出两个，也就是温宣外燥，然后宣降肺气止咳，对外燥温宣、温散，肺气不宣的咳嗽，宣降肺气，主要杏仁为主了。作为痰湿，津液凝聚不布，用温化，所以我们往往用三个字概括它，“温、宣、化”是它治法的纲领。我们这三个字具体内容呢？温是温散表邪；宣是宣肺止咳；化是化痰，温化寒痰，这是它的治法特点。

　　杏苏散和参苏饮要进行比较，刚才我们比过了，是从它药味的变化，就是病机的变化来比的，所以同学们复习的时候，这是一个复习当中的重点。这两个方病机有什么相同不同的地方？用药有什么相同不同的地方？需要复习时候注意。

对杏苏散来说，理解很重要是对它这个燥的认识。杏苏散证凉燥的这个燥，不应当看作是整体津液的不足，而是整体津液由于气机郁滞之后凝聚不布，不布导致局部的津液得不到输布。我把凉燥和温燥这两类的本质作个比喻，可能有助于大家理解。温燥来说就相当于，比如就像喻根初说的，初秋的时候，秋阳以暴，天气，整个气候很干燥，我们如果像水库里的水就因此减少了，城里自来水厂的，知道自来水就没有源头了，整个城市整体上缺水，造成干燥，这是温燥的本质。凉燥的本质是什么？津液布散上的问题。比如说由于某种原因，输送自来水的管子爆了，或者部分地区阻塞了，那这个地方，爆的地方可以汪洋大海，可以造成津液停聚在局部，反映出来这个地方津液停聚在肺，那就咳嗽痰多清稀，那是有用的津液变成无用的病理产物了，但是另一个应当输布取津液濡润的地方，由于津液停聚局部不得布散，而使某些地区缺乏津液濡润，所以有的地方水管爆了汪洋大海，有的地方人们拿水桶去等着提水喝，一个道理，所以凉燥的本质就是津液凝聚不布所造成的，这是理解温燥、凉燥区别当中一个关键问题。因为过去很多学员在学到这个方的时候，你说杏苏散发散风寒他好理解，说到它属于燥，那燥怎么还咳嗽痰多清稀呢？单纯风寒，咳嗽痰多清稀又是鼻塞咽塞咽喉干燥呢？而的确在深秋季节有这种现象，很多病例有这种现象。这是我们刚才讨论了凉燥治法的代表方，当然杏苏散作为临床运用，不只可用于这个凉燥，也可用于各种季节的外感风寒轻证。这里指的外感风寒的轻证，当然还是属于表实证的范围。在外感风寒证中，以咳嗽为主要表现的，不光是在秋季，其他季节里出现，也可以使用。因此有的教材或者参考书里杏苏散也有把它收在辛温解表剂里边，放在解表剂里，也有这种情况。但是由于这个方，它是一个产生杏苏散，吴鞠通是以治疗凉燥作为代表方出现的，而且在深秋季节的感冒，这一类的咳嗽也还比较多。所以我们从理论和实践的完整性出发，还是放在治燥剂里边，治疗外燥的凉燥类方剂，作为代表。所以它既是一个常用方，又是一个代表方。这是它的一个方的性质的特点。

桑杏汤

　　下面讨论第二个方剂桑杏汤。杏苏散和桑杏汤都是Ⅰ类方，重点方，那也是全面掌握的方了。桑杏汤产生于《温病条辨》，《温病条辨》上把桑杏汤和前面讲的杏苏散作为一对，治疗外燥的一个（常用方、代表方），这两个都是相当于一个常用方、代表方。桑杏汤治疗的是温燥，外燥当中的温燥，那也就是说这类证候产生的季节是初秋的阶段，初秋的阶段前面连着夏天，这个时候阳光还比较强烈，所以说秋阳以暴，燥热比较重，秋阳以暴，气候干燥，伤耗人体津液，肺中津液被损伤，影响肺气不宣。温燥作为外邪侵犯人体，气候，六淫外邪侵犯人体会有表证，所以可以微微的有头痛、发热这些表证。但是桑杏汤证是病邪比较轻浅的，首先要说明，病邪比较轻浅，所以说身热不甚，有发热，有头痛，但不重，外邪较轻，它主要表现在温燥之邪影响肺气不宣，以咳嗽为主症，咳嗽由于燥邪引起咳嗽，燥邪伤及肺的津液，肺津受灼，肺津受损伤，因此咳嗽反映出来是干咳无痰，或者痰少而粘，这在初秋季节是经常发生的，干咳，或者有一点痰，很少，粘，不容易咳出来，燥痰特点，咳得可以起丝丝，严重的咳久还可以带血，咳伤肺络以后，痰中带血丝，至于口渴，咽干鼻燥，这个表现是反映了燥伤津液之后，肺卫系统津液不足，舌与舌象、脉象，舌红是温燥的本质属于热邪，所以外来带有风热特点，燥热和风热这类都偏于热，所以有舌质红，舌边尖红；舌苔薄白而干，是有一定津液损伤，薄白是正常苔，偏干一点是津液损伤，薄白是说明邪没有入里，还在体表卫分，还没有入里；脉浮数而右脉数大，浮数也是燥热初犯人体，是卫分有邪的表现，右脉数大，右脉是主肺，肺脉，有燥热伤肺这种表现。所以桑杏汤的主治证候的病机分析，它有两个方面：一个方面是外有燥邪，虽然程度不重，毕竟是外邪侵袭卫分；第二个方面，肺气不宣，是外有燥邪阻遏体表，肺气宣发不利。至于津液受伤，产生主要表现干咳无痰，咳嗽痰少而粘等等。

　　所以在治疗方面考虑到祛邪是一个很重要的方面，恢复肺气的宣降，同时要补充津液的不足。因此这个方的功用是清宣温燥，润肺止咳。清宣这个清是清热的清，清宣，宣有散的意思，温燥之邪，使外邪向外散，它偏于温热，也清，清宣温燥；止咳要润，因为津液不足，燥热伤津，所以润肺止咳，止咳当然还有降肺气止咳。

　　这个方解当中方义分析，这个方是桑叶和杏仁相配。我们比较一下，前面讲杏苏散，苏叶和杏仁相配作君药，这里桑叶和杏仁相配，都用杏仁，因为共同的主治症状是咳嗽，共同的主症是咳嗽，咳嗽是肺气失于肃降，用杏仁帮助降肺气。桑叶，苏叶换成桑叶之后，这桑叶花一类的了，轻清宣透表邪，宣透燥热之邪，所以这两味君药结合，反映了既祛表的燥热之邪，又能够降肺气止咳，针对了病机的主要方面。臣药豆豉，这里用淡豆豉，中药淡豆豉，一般是用青蒿水加工的淡豆豉。淡豆豉有两种，一种是用麻黄水加工的，一个用青蒿水加工的。淡豆豉是在发散当中很平和的一个药，青蒿水加工的偏一点凉性，能帮助桑叶发散。栀子皮，大家知道栀子是一个清热泻火药，又能清热利水，但栀子皮用它的皮有一种以皮治皮了，就它皮是有一定的，既能清热又能有一定的散邪作用，散表邪，所以栀子皮人们说治内用仁，用子了，栀子仁了，就开栀子了，治表用皮。所以淡豆豉、栀子皮都是帮助桑叶发散，发散清宣温燥，作为臣药，加强君药对主病主症治疗药物，是臣药的一个方面。这个佐药，在解决了这种燥邪侵犯体表，解决了肺气不降之后，还要考虑一个润肺问题，所以这个功用，也就治法的第二方面润肺兼有止咳作用。贝母就是很好的润肺化痰止咳药；沙参也能够养阴润肺，也有一定的化痰作用；梨皮呢，梨皮主要能够润肺，秋天梨皮往往用它润肺能够止咳。所以像贝母和梨皮呢，现在有贝母梨膏这一类也是这样的一种利用这种基本结构。所以这张方体现的治法我们也可以把它归纳为三个字，一方面以桑叶、淡豆豉、栀子皮为代表，体现了清，清宣，以杏仁为代表宣降肺气，清、宣，然后贝母、沙参、梨皮共同特点都能润肺，“清、宣、润”三个字。针对刚才我们对比杏苏散治疗凉燥，这个方治疗温燥，杏苏散我们在治法上也归纳了三个字“温、宣、化”，这个“清、宣、润”。杏苏散的“温”是温散，这个方的“清”也实际上清散，轻清宣透，向外散邪，这不过药性偏于寒凉，是清；“宣”是一样的，因为都是咳嗽，都是秋燥咳嗽，这两个方主症主要都是治咳嗽的，而且都是秋天两种不同类型的咳嗽，一个初秋，一个深秋，所以都用杏仁；杏苏散强调“化”，是温化寒痰，这个方后面强调的是“润”，是润肺化痰，因为肺中津液不足，受燥邪损伤了，津液不足了。所以对于外燥的两个方，两个最基本的方，常用的方，杏苏散和桑杏汤从它的主治证候、从它的病机、从它的治法、从用药比较，是我们学习治燥剂的一个重点。如果这个比较搞清楚了，外燥基本上就搞清楚了，这是桑杏汤方义分析。刚才我们讲到桑杏汤和杏苏散的比较，在这里刚才讨论过了。

　　下面讲讲桑杏汤和桑菊饮的比较。大家一看桑杏汤就会想起桑菊饮，桑菊饮里边它主治证候也是咳嗽，而且说它这个发散表邪也是轻清宣透，也是轻宣表邪，而且主症也是咳嗽，是主要的。那这两个方运用当中有什么差别呢？有什么区别呢？区别还是很明显的。首先两个咳嗽造成的原因有区别，桑杏汤，在现在讲这个桑杏汤，是外来的燥热之邪，燥热之邪侵犯人体造成的，燥热之邪，燥邪伤津液很突出，所以病邪来说不同，一个桑杏汤是燥热之邪，桑菊饮我们说它是风温初起，或者外感风热初起，外感风热，风温初起，这类证春天较多，桑杏汤秋天，初秋较多，当然在其他季节里出现风热，桑菊饮也可以使用，但是就是从桑菊饮感受的病邪来讲跟桑杏汤有一定区别，桑菊饮强调的是温病初起，外感风热了，桑杏汤是强调的燥热，外感，都有外邪，但是是燥热，这是一点，感受病邪不同的（地方）。从临床表现都有咳嗽，但在咳嗽，桑菊饮没有强调它咳嗽无痰干咳，或者很少，痰少而粘，这个没有，所以桑菊饮的燥象，干燥的燥象不明显，虽然说作为温热都会伤津，但桑杏汤的伤津要比较突出和严重，所以桑菊饮强调的是对外发散风热，恢复肺气的宣降，同（时）宣降肺气，发散风热、宣降肺气为主的，所以它那个润肺养阴生津力量较弱，比如弄了一点芦根这些；桑杏汤的润肺养阴力量就较强，比如沙参、贝母、梨皮，都有较好的润肺作用，这是它治法方面又是不同的地方。所以两个方比较，发散表邪作用桑菊饮强，像都有宣降肺气止咳作用，但发散表邪作用，表证桑菊饮重，发散表邪力量桑菊饮强，而这种润肺，润肺力量桑杏汤强。也就是说，这个证候，肺津缺乏的干燥症状桑杏汤证比较重，这是两个把它区分开，临床选择运用的时候就可以区分开了。在常用的季节上，刚才说了，也有一定的区别。

　　前面讨论了类方的比较，桑杏汤和相关的杏苏散、桑菊饮，这几个常用的治咳嗽方剂的一个（比较），外感咳嗽方剂的一个比较了。

　　临床运用辨证要点，我们是把桑杏汤证证候在运用当中最基本的依据把它取出来，叫辨证的要点，就是使用的基本依据。表证不是太重，干咳无痰，或痰少而粘，右脉数大，这是运用的基本依据了，辨证要点。

　　加减方法，当然这个证候可以因人而异，因气候不同和体质不同，可以发生在不同人身上，都是桑杏汤证，但是表现可以各有侧重。比如讲，如果外感燥热较重，较重它表现的发热较明显，有寒热现象，表证明显，特别是发热也较重，又不出汗，就要加重它的发散力量，这个方里虽然有桑叶、淡豆豉、栀子皮，有一定发散力量，但是都解表力量不太强，加薄荷、加荆芥，这一点可以回过来理解理解银翘散里边，先怕银花、连翘发散力量不足，加荆芥穗，可能学员们还记得，当时讲银翘散的时候，荆芥穗是辛而微温的，这个方面荆芥也一样了，辛而微温，在辛温解表药当中，它的力量是最平和的，辛温解表药当中它的力量是最平和的，但是它到了辛凉解表方里相比，它的发散作用就比其他辛凉药要强，所以加薄荷、荆芥增加它发散表邪作用。咽干而痛是说明什么？是说明伤津之后，或者肺气不宣之后，咽喉气机郁滞不通，不通则痛，所以加牛蒡子、桔梗能够清热利咽喉。如果燥邪很容易伤损血络，造成衄血，秋季感受燥热之邪以后，比如咳嗽都可能痰中带血了，燥热伤及肺络，如果燥伤肺络引起鼻衄，鼻子出血加白茅根、旱莲草。如果皮肤干燥，说明初秋的时候燥热较重，燥热较重首先反映出来口干，病人口干舌燥比较严重，甚至于皮肤干燥，那种津液损伤程度就较重了，方里可以加芦根、天花粉，芦根既可以清热又可以生津，天花粉也是常用生津止口渴的药。

　　在使用当中要注意，这个方在前面讲到桑菊饮的时候，有很多类似方面，这类轻宣的方剂，解表的方剂，药量宜轻，“轻药不可重用，重用必过病所”，《温病条辨》上讲，所以用药量大了，它往往超过疾病的需要了，像有些药量大，它走里了，治气分的，量小走表，过去我们讲过，包括银花、连翘这些药都是这样，我们说它花一类的轻清宣透，都指的用量较小，过去我们强调过，像银翘散整个用量才用这个，虽然银花、连翘各一两量，但整个用量才一次用六钱煎熬了，如果银花、连翘用汤药各用二两，这样一两、二两这样一次用，那是治疮疡肿毒的了，那对于桑叶、菊花，这一类的很多都有这个特点，用量大了，药过病所，不一定在表了，往往兼顾到里了。但这个方纯系病邪，燥热之邪在表为主的，所以我们要注意用量要轻，不可重用，所以前面我们也讲过，一个药多功效的，多功效的中药，功效发挥的方向，你在配方的时候要有控制因素，不见得你心里想到用它起什么作用？它就会起什么作用？用量大量、中量、小量，分别是控制它功效发挥方向的一些重要因素。从这个方里，使用注意里，我们也能体会这一点。这是桑杏汤。我们这节课先讨论到这里，清燥救肺汤下一节我们接着讨论了。

第67 讲轻宣外燥：清燥救肺汤滋阴润燥：增液汤麦门冬汤（一）

清燥救肺汤

好，我们开始上课，上一节课讨论到治燥剂，第一节轻宣外燥的两个方杏苏散和桑杏汤。下面我们讨论轻宣外燥第三个方，也是重点方、Ⅰ类方，它是治疗外感温燥卫气同病，卫分、气分同病，同时气阴两伤的这类证候的一个常用方。这个方出自于《医门法律》，就我们前面提到对燥证，理论上、实践上贡献很大的医家，清代初期的喻昌（喻嘉言）的方。而且这个方往往也作为他对燥邪、燥证研究的一个代表性的成果。它是治疗温燥伤肺的重证，从病机分析来说，温燥伤肺前面桑杏汤证，温燥之邪较轻，仅仅伤及到卫分，卫气营血的卫分。而这清燥救肺汤证呢燥邪较重，温燥伤及肺脏，不但伤到卫分，而且伤到气分，这是温燥重证作为燥邪的一个特点，卫气同病。同时燥邪要伤人的阴液，要伤气，所以温燥重证它造成一种气阴两伤证。所以这个方的病机特点是邪实正虚。从证候分析来讲，温燥伤及卫分，有一定的表证，所以头痛身热这个明显。而且由于卫气同病，气分热邪形成，所以身热可以较高，在临床上发热可以有38度以上，甚至于38.5、39度，这个头痛身热，卫气同病。温燥伤肺呢，涉及到肺气被燥邪闭郁，所以肺气失于肃降可以咳嗽，甚至于气逆而喘，肺气上逆严重有咳嗽，同时可以发作气喘。当然气机郁滞，气机不利，这个肺脏本身在胸中，可以胸满、胁痛，这都是温燥伤肺的临床表现。气阴两伤呢，燥邪伤阴，同时咳嗽也要耗气，所以从正虚角度来看，咽喉干燥，鼻燥，心烦口渴都是燥热引起阴伤的表现。从气喘、气逆而喘可以看出也伤气了，而且从舌象、脉象，舌干少苔是阴伤，脉虚大而数，脉虚大而数是反映虚大是气伤，兼有气虚，因此这个方证从病机来看是温燥伤肺以后气阴两伤证。所以从证候和前面的桑杏汤比较呢，从燥邪来讲，这是温燥重证，伤肺的重证，病邪较重。而且从病位来讲，不仅在卫分为病，而且涉及到气分，是卫气同病。从正虚来讲不仅有一定阴液损伤，而且有气阴两伤，这是这个证候的一个特点。

　　作为我们治疗、治法来说，这个方要清燥热，要润肺养阴和益气相结合，气阴兼顾。当然它还是养阴为主，在扶正方面，同时又兼顾气虚。是气阴双补以养阴为主，因为毕竟是燥热。那作为清燥热之邪呢，要卫气兼顾，卫气两清了。这个方里以桑叶为君药，大家觉得桑杏汤也是（以）桑叶为君药了，清燥救肺汤，燥热重证但以桑叶为君行吗？这里首先要说明，桑叶要重用，这是清燥救肺汤的一个特点。针对这种温燥的重证，桑叶重用，它既能够清透，而且清肺力量也较强，重用。石膏和麦冬这两味药作为臣药，石膏是善于清气分之热的，所以在这个方里用石膏，体现了针对卫气同病，针对燥热之邪引起的卫气同病，针对的燥热重证。麦冬（是）养阴生津润肺的一个常用药，也是和石膏经常相配的。比如说在竹叶石膏汤这些方里都是石膏、麦冬在清气分热，养阴生津兼顾结合的一种基本结构。这是臣药。佐药分二组，第一组人参、胡麻仁、阿胶，人参在这里补气，和麦冬相配，气阴兼顾，气阴双补。这也是在很多方里构成的气阴双补的一种基本结构。竹叶石膏汤，后面要讲的麦门冬汤，包括生脉散这些气阴兼顾都是人参、麦冬同用为基本结构。胡麻仁能够养血润燥，同时还能润肠，润肠通便有助于肺气的肃降下行，肺和大肠相表里。阿胶这味药在这里呢，一方面可以滋阴养血，另一方面燥邪造成卫气同病，燥邪伤肺重证很容易燥热之邪灼伤肺络，引起严重的咳血。如果有出血，阿胶还可以止血。它本身也能滋阴养血，针对燥热伤阴。佐药的第二组，杏仁和枇杷叶，杏仁、枇杷叶都能化痰止咳，肃降肺气，通过降肺气也通过化痰止咳，针对咳嗽，咳喘了。这是佐药的第二组。甘草这味药呢，一方面它可以调和诸药，作为使药，调和药性；一方面可以益气和中，保护脾胃，防止石膏这一类寒凉之品伤胃。可以说是佐药兼使药了。这是清燥救肺汤的一个方义分析。

　　对于这个方它的配伍特点呢，配伍当中，清、宣、润、降四法并用，首先这燥热之邪是外邪，所以它有宣透表邪作用，用桑叶，大量桑叶加上石膏、麦冬这类可以清卫分、气分热的药物体现出宣和清相结合，清燥热；润是体现这个方里面润肺为主，滋阴润肺为主，因为燥热伤阴为主；降是降肺气，治疗咳喘，枇杷叶、杏仁都是降肺气，又能止咳化痰的常用药物。所以全方宣、清、润、降四法并用，而且气阴双补，在扶正方面反映气阴双补。这个方配伍考虑的方面比较多，它宣散不耗气，虽然大剂量桑叶向外宣散，它都有益气之品，宣散而不耗气。清热而不伤中，从清热的药用了石膏，石膏大辛大寒，但清热又有甘草相配保护脾胃，清热不伤中，中指的脾胃，中焦脾胃了。而这个方里有一定的滋腻之品，我们前面讲到像阿胶，阿胶、麦冬这一（类）滋阴养阴之品了，有一些滋腻的，但是它又可以不腻膈，补益又不过于滋腻，因为和这种宣散的桑叶这些同用，就不会过于滋腻，滋润不腻膈。因为如果过于滋润，也可以影响中焦脾胃的气机了。在炮制特点方面呢要注意两点：一个桑叶量大，在这个方里，桑叶和桑杏汤，和桑菊饮用量都不同，桑叶量大，在全方用量较大，在它习惯用量范围内也较大。为什么呢？既要它宣透表邪，还要清肺。石膏用煅石膏，我们很多方里学习用到石膏呢，煅石膏用得较少，煅石膏它可以有一定收敛特点，所以认为和大剂量桑叶这样宣透（作用的药）同用，有一点收敛（作用），这是一个相辅相成（的用法）。当然我们现在用这个方，石膏一般用生石膏多了，生石膏先煎，用煅的相对来说少一点。这是这个方的用量、炮制上的原方一些特点了。

　　在运用当中，它的辨证要点，首先第一点，使用基本根据，辨证要点，身热，发热比较明显，而且比桑杏汤明显发热要高，比桑杏汤证的发热要高。它也可以干咳无痰，气逆而喘，所以它不是一般的咳，咳比较严重，甚至于可以兼喘。舌红少苔，脉虚大而数，这反映出气阴两伤，舌红少苔阴液不足，脉虚大而数，气虚。它用这个来代表气阴两伤。

　　临床随证加减从这个方的构成里面看，这个方的构成里面看，当然有杏仁、枇杷叶这些降肺气，止咳，平喘。但作为燥热伤津可以炼液为痰，所以这个清化燥痰的力量不足，如果痰明显，一般这种痰呢，燥痰都是粘稠，痰即使多难以咳出，要加川贝母、瓜蒌清化痰热，清化这个燥痰。因为这两味药都（是）清热化痰力量较强的。川贝母除了化痰，还能润肺；贝母除了化痰还能宽胸理气，也可以解决针对这种咳喘形成的胸胁疼痛胀闷。如果发烧较高，发热较高，那适当的要加重清热（药的用量）。因为到气分以后，很容易走向营血分，所以加羚羊角之类，水牛角这个是为从犀角来的。这个羚羊角、水牛角这类，它退热力量较快，防止燥热之邪由气分入营分，甚至是血分了。这是针对热邪较高，发热较高的情况下。这是临床运用的一般情况。

　　清燥救肺汤在临床上是一个治疗温燥重证的一个常用方。我们在临床使用当中经常考虑，在初秋季节感冒以发热为主，咳喘为主又有气阴不足明显的，这是一个很好的一张方子。所以清燥救肺汤和桑杏汤这两个方都是治疗温燥的，都是治疗外燥里面温燥证的常用方，这两个方比较呢，首先从病邪的轻重程度来看，桑杏汤是治疗温燥初起阶段，温燥程度较轻的、病邪较轻的一个方。清燥救肺汤证，温燥程度较重，所以它治疗温燥重证。那是从病邪程度来看。从发病以后的病邪部位来看，（从）病位看，按照卫气营血辨证，桑杏汤证基本上是在卫分，卫气营血的卫，卫分，在皮毛，在表为主。而这个清燥救肺汤证是卫气同病，很大一部分病邪已经进入气分，所以这是所不同的。所以清气分之力这个方里已经出现了，也较大了，清气分的力量你比如用石膏这些，而且桑叶的用量也较大。这是从病位来看。再从燥热之邪伤及人体正气的程度来看，桑杏汤证较轻浅，燥热有一定伤耗肺脏阴液。而清燥救肺汤证呢，伤阴程度重，而且又有伤气，所以在正虚方面体现出气阴两伤的特点，所以治法方面要气阴双补，气阴兼顾。这是桑杏汤和清燥救肺汤的区别，这两个方使用方面的一个区别。

上面这三个方我们讲了轻宣外燥的方。下面我们讨论治疗内燥的一些代表方和常用方。这一节的总体的治法叫滋阴润燥。也就是说它针对的内燥它的本质是人体的阴液缺乏，往往整体的阴液缺乏。当然反映可以侧重在某个局部，但是它本质是阴液缺乏引起的，失去津液濡润的现象，这是内燥。适用病证，脏腑津液耗伤，内燥我们一般要分了，可以按三焦来分，从病位辨证的，也可以结合所属脏腑来分，三焦，上中下。上焦，上燥，多数指肺燥，多数指肺脏的津液缺乏造成的肺燥证；中焦以脾胃，胃为水谷之海，饮入于胃是津液化生的，从本源，中焦津液不足都是胃阴不足；下焦，阴液不足都涉及到肾脏，肾脏以及大肠在下焦，所以在辨证方面要结合具体的脏腑，具体的上中下病位来辨证。

增液汤

　　下面我们讨论第一个基础方，增液汤。首先这个增液汤，这三味药其实历史上很多方里早就运用了，单独把它起名字，把它升华，抽出来组成一个基础方，这是由《温病条辨》吴鞠通开始的。这个方过去把它看作Ⅲ类方，所以一般由于很多方里涉及到这张基础方，就不讲它了，作为自学内容。但这一次，我们本着要方剂的性质把它明确，重视很多基础方基本的配伍组合，重视基础方、代表方、常用方，这三类方剂性质的划分，所以大纲里把它列为Ⅱ类方。学习增液汤的意义呢，我觉得有两个方面要注意：一个，这张方从《温病条辨》上它治疗阴液不足造成的便秘，实际上通过这个方学习我们可以理解大便秘结治疗的多种方法，尤其是增水行舟这种方法。因为作为大便秘结来说，大家清热通腑的方法一般使用比较习惯，也好理解。这种阴液不足，肠道失去濡润造成的大便秘结，中医学上叫它无水舟停，肠道里面津液没有了，大便排不出来，就像河道里面没有水了，船就搁浅了，无水舟停。所以用加水它自然可以，增水可以行舟，这是很有中医特色的一种治法。所以通过这个方的学习，这样来认识它原方的主治，这个主治特点，同时，这个方三味药是一种滋阴清热的一个基本结构。这是一张基础方，我们前面学习的很多方，里面都包含有增液汤，就像我们前面说到像二陈汤，像四君子汤、四物汤这很多基础方，是在很多复方常用方里把它看成一个单元，看成一种基本的配伍组合，在方剂学学习当中掌握这种配伍关系、基本组合是非常重要的。因此，这是学习增液汤的两个意义。

　　下面我们看一看增液汤，在原书里面，《温病条辨》里面它主治证候的病机分析，在原书里提到阳明温病，阳明温病，津亏便秘，实际上阳明指胃肠，足阳明胃、手阳明大肠，也就是说温热病邪影响到胃肠，特别是肠道，影响到大肠（导致）阴液亏损，温邪伤阴了，所以阴亏液涸啊，阴液被温热病邪消耗，亏损，使大肠失润，导致大便的秘结，这种我前面讲叫做无水舟停。这种病如果你单用大黄、芒硝这类攻下的话，往往可以不是攻而不下，有的光吃泻药反而泻不下来，因为你泻还要通过津液，人体自身的津液，它才能通便。如果猛然的这种一味的光是苦寒泻下，有的是伤及脾胃阳气，反而可以洞泄寒重，突然伤耗阳气了。这个增液汤证这种津亏便秘呢，它兼有口干，津液亏损的一个表现，口干。舌干红，缺乏津液。脉细数，甚至于沉而无力，都是正气不足的象征了。所以这个方在治疗大便秘结方面，要注意这类热秘，因热导致秘结当中一定要区分两类情况：有的是属于热实互结为主，整体津液损伤还不是太严重的；有的就是以津亏为主的，无水舟停的，这两类治法上要区分开来，不能误用。当然作为便秘来说，要辨证，除了热秘以后还有寒秘，因寒可以造成便秘啊，而且由气滞也可以导致便秘。寒秘、气秘这都需要辨证，针对辨证的结果，针对性采取一定治法。绝不能见到便秘就用苦寒，这在泻下剂前面我们也强调过。这里反映出来的是一个典型的无水舟停的这类证候和它（的）治法、方剂了。

　　这个方体现的治法，这个方的功用是增液润燥，增加补充阴液为主的，所以这个方滋阴兼有清热，滋阴力量较强。这个方里重用玄参作君药，玄参在这个地方有三个作用：第一个它可以养阴增液，玄参咸寒，是滋阴增液力量较强的，补充阴液的不足，这是在这个方面作为主药的；第二个针对了这种阳明温病大便秘结，咸寒之品咸可软坚，玄参还可以软坚，软坚还可以增加润下的力量，所以软坚润下有这方面作用；第三个作用，玄参擅长于泻火散结，玄参咸寒可以泻火散结，它也有解毒作用。当然在这里，主要体现了滋阴增液，软坚润下，泻火散结这三方面的作用。用生地作为臣药，生地它可以养阴润燥，养阴增液润燥作用比较强的，协助人参。用麦冬作为佐药，麦冬，它当然主要补脾肺之阴了，养阴清热。三味药联用增液润燥力量很强，是历代医家喜欢运用的、常用的一种滋阴增液的基本结构。我们学过的方里有很多方都有这样的结构，你看前面学到泻下剂的时候，黄龙汤，后面有个新加黄龙汤，也是《温病条辨》上的，吴鞠通就把这个增液汤装在这个新加黄龙汤里面，有生地、玄参、麦冬。温病学派很喜欢用这三个药了，你看在清营汤里面也有这三个药，清营汤是温热病邪初入营分，要清营解毒，透热转气，这个方，清营分之热，营分之热要消耗营阴，要通过滋阴增液，滋阴清热来补充阴液。玄参、生地、麦冬这三个药呢，清热滋阴力量较强，这配在清营汤里面起到补充营阴的作用。我们后面还要讲到包括养阴清肺汤，包括百合固金汤，这些方里面都包含有玄参、生地、麦冬这个增液汤。说明这三个药，基础方，是一种清热滋阴润燥的一个基本组合，广泛使用的一个基础方了。

　　对这个方辨证的要点呢，当然从原书里主要治疗无水舟停，阳明温病损伤阴液所造成的便秘。所以大便秘结，口渴，舌干红，脉细数，反映津伤为主的便秘呢，这是使用的基本要点。当然作为基础方组合在其他方剂里运用，它都有基本的阴伤有热这种表现，用这个方来滋阴清热，作为基本的组合，这个方呢，从配伍的特点，原书《温病条辨》的配伍特点来看，它是重用或者我们说纯用，既是重用而且单纯的用这种养阴药来治疗便秘，这种方法是一种寓泻于补，它起到通大便，泻下大便的目的，但是没有用泻药，所以配伍特点有一种寓泻于补的一种特点。又有人说它，它是以补药之体作泻药之用，本身这三个药都是养阴的，都有补阴的作用，以补药之体作泻药之用，既可以攻实，通下大便，大便秘结，可以攻实，攻实邪，既可攻实，又可防虚，防虚就是说它阴液，阳明温病胃肠道阴液不足，又防止这种热邪继续伤阴，它可以养阴清热了。所以总结配伍特点呢，它寓泻于补，以补药之体作泻药之用，既可攻实，又可防虚。因为它（是）纯用的和重用的养阴药组成的一个基础方。这是治疗内燥，滋阴润燥（的方），既是个基础方，也实际上是个代表方。

当然像现在说到这个增液汤的临床运用，从报导来看现代运用越来越广。我们临床使用的时候，增液汤如果加上大黄、芒硝叫增液承气汤。如果光用润的方法大便不下当然还可以加一些大黄、芒硝，燥邪较重，可以加大黄、芒硝润和下结合。这是我们教材的增液汤后面有个附方，增液承气汤就反映了这种特点。另外在临床运用，这个方呢，因为过去讨论这个方较少了，在这里提示一点它的运用方面。比如虚火，阴虚则阳亢，阴不足以后虚火上炎，这个方也可用于因虚火上炎引起的牙痛。因为其中玄参可以滋阴降火，大剂量运用玄参它能滋阴降火，如果再加上像牛犀，川牛犀、丹皮，丹皮有散瘀凉血作用，牛犀引血下行，结合起来可以治疗虚火上炎灼伤血络引起的牙痛，甚至于牙衄出血，这也是经常有报导的。现代临床运用用于习惯性便秘，多用于习惯性便秘。还可以上病下治，治疗慢性咽喉炎，慢性咽喉炎是一种阴虚虚火上炎引起的，反复发作，所以阴虚，虚火上炎这种类型的。还有反复发作的口腔溃疡，也是属于虚火，阴虚虚火类型的，一定要说明证型，虚火类型，用它可以滋阴降火。以及慢性牙周炎也是反复发作，属于阴虚类型的。当然现代有报导里面像这类的结构，放疗、化疗以后口腔溃疡、牙周炎这类的反应属于阴虚特点的，这个方作为基础方经常在化疗治疗过程当中配合运用，再结合辨证，它是主病，可以辨证论治，用这个作为一种基本的组合，作为基础方，也是常用的，这方面报导的比较多了。这是增液汤的临床运用，所以这个方是基础方，而且还是常用、比较重要的一个方。

麦门冬汤

　　至于后面麦门冬汤这个方（是）张仲景的经方，是Ⅰ类方。在治疗内燥证的方中间这张方是个重点方、Ⅰ类方。在仲景的《金匮要略》里，用麦门冬汤它可以治疗虚热肺痿。虚劳肺痿有阳虚、阴虚的不同，这是偏于阴虚，虚热，阴虚引起的虚热了，造成的这个肺痿。肺痿往往以咳唾涎沫为特点，仲景用这个麦门冬汤是治疗肺阴不足、胃阴不足。我们教材里把这个麦门冬汤的主治归为两条，这两条虽然一个是肺阴不足虚热肺痿证；第二个是胃阴不足导致胃气失和上逆的呕吐、呃逆这一类也可以用麦门冬汤。但是这两点从根本来讲都和胃阴不足有一定关系。尽管你比如说肺阴不足，它是胃为水谷之海，饮入于胃，那个阴液产生的一个来源，如果胃阴不足，土不生金，肺阴得不到接济，那肺阴可以相继造成不足。肺阴不足可以影响到肺的肃降功能，肺肃降乏力，肃降障碍可以咳唾涎沫。这里我们要说明从这个证候分析来看，肺痿这个咳唾涎沫，应该说综合有两个原因：一个原因首先虚火灼伤津液，本身肺阴不足可以使得肺肃降乏力，肃降乏力可以引起咳逆上气咳嗽了，同时阴虚以后可以产生虚热，虚火灼伤津液可以咳唾涎沫，肺痿以咳唾涎沫为特点。当然这里还有一个要注意，另一个就是说它有个肺脏的肃降乏力以后津液的布散障碍，肺不布津，虚火灼伤津液和肺不布津，两个原因是对于阴虚肺痿造成的一个综合原因，要这样认识。所以胃阴不足导致肺阴不足，最后肺胃阴虚。我们这个表上，虚热肺痿，除了咳逆上气咳嗽，咳喘，可以咳唾涎沫，这个肺痿证本身之外伴随有咽干口燥，同时这种虚热，手足心热，舌红少苔，脉细数反映出肺胃阴虚和一般阴虚证的共同特点。所以第一条虚热肺痿要考虑到虽然病位反映直接在肺，根本来说是肺胃阴虚。主治证的第二个方面，胃阴不足引起的呕吐、呃逆呢，胃，胃为阳土，我们把中焦脾胃，古人把它比喻胃是土，土生万物居于中央了。那这个土，古人看有高的有低的，高的呢把它称作敦富，敦富就是高的，那低的叫卑贱，卑贱的卑加上肉月旁那就是脾了。所以高的地方胃叫阳土，阳土太阳光多，那就容易伤阴，容易阴不足；阴土，脾是阴土，低的，低的容易水湿流去，那就把它认为阴土喜燥恶湿，喜欢干燥怕水湿，一有水湿，湿困脾土；那胃相对是较高，喜润恶燥，太阳多，容易干旱，高的地方的土喜欢津液的润泽，怕燥。这样中焦脾胃呢，形成一种胃降脾升，胃喜润恶燥，脾喜燥恶湿，又是燥湿相宜，升降协同，形成中焦一个平衡。现在胃阴不足了，胃气就会不和，不协调，产生胃气不能和降，不能正常和降下行，胃气以和降下行为顺了，不能正常和降下行，反过来胃气上逆，结果呕吐、呃逆或者吃不下东西，不能向下，纳少。这都是胃阴不足引起的胃气不和。另外胃阴不足以后也可以产生一般的阴虚见症，胃阴不足，口燥咽干，口渴，咽喉干燥，舌红少苔脉细数，和前面肺胃阴虚讲的一样了，阴虚的基本表现。所以从这个麦门冬汤你看起来它主治好像很复杂写成二条，在张仲景《金匮要略》里，也是从两个方面来治疗，从胃阴不足、肺阴不足两个方面来治疗的，两个方面来运用的。但是你把它病机一整理就比较清楚了。关键是胃阴不足导致的肺胃阴虚了。通过刚才这个病机分析呢，看来虽然说在主治里面有二条，《金匮要略》里面张仲景的治疗肺阴不足、胃阴不足为主的，一个是肺痿，一个是胃气不和造成呕吐、呃逆这样两个方面的一个治法，我们列作两条主治，看起来似乎复杂，实际上根本的是胃阴不足，然后可以继发到肺胃阴虚，都有肺胃阴虚。因此呢，虽然它呕吐、呃逆这种胃气上逆和肺气上逆的肺痿不同，但异病同治。病机相同，都涉及到肺胃阴伤，都可以用麦门冬汤来治疗。

　　我们看这个方治法或者说功用吧，是清养肺胃，降逆下气。清养肺胃，肺胃有阴虚而虚热，降逆下气是针对了肺气上逆和胃气上逆，共同起到降逆下气的作用。这个方呢麦冬作为君药，这里要注意的麦冬在这个方里用量很大，原书用七升，应该说是张仲景用麦冬最大量的方，而且历代医家讨论都（认为）这个方，如果麦冬用量少了呢，起不到作用。在这里大剂量麦冬它既可以养胃阴，又可以补肺阴，肺胃同治了。而且胃阴充足以后呢，培土可以生金。从全方来说，作用肺胃是以胃为主的，所以全方配伍特点里它有一个体现培土生金的特点。这个方的臣药是人参，人参在这里它有补脾胃之气，补气，而且跟后面粳米、大枣、甘草相配，明显的补脾胃的常用的一个组合。因为脾胃后天之本，培土可以生金。这样麦冬、人参相配，又谈到我们像前面所说的人参配麦冬（是）常用的，张仲景常用的配伍组合，既使气阴兼顾，又这个方里着重点以胃为主培土生金，也可以兼顾到肺了，这是人参作为臣药了。佐药有两组，半夏在这里呢，方义分析当中是个重点，理解半夏的作用是个重点。半夏可以作用于肺因为它有化痰作用，它降逆可以降肺气之上逆止咳，化痰，通过化痰止咳了。它擅长于降胃气之上逆，和胃，我们说它和胃降逆，止呕吐，这是常用的。所以胃气上逆呢，止住了，使胃气和降下行也有助于肺气和降下行，这在前面解表剂时候我们讨论过了，肺胃的关系。本身是手太阴肺经出于肺，环循胃口下络大肠，它和胃相通，所以往往有一种气机逆则俱逆，降则俱降这种相互影响关系。所以用半夏在这里对肺胃之气的降逆下气，这是它的一方面作用；第二方面，半夏在这里比如和麦冬相配一升半夏、七升麦冬，麦冬的量很大，那这类胃阴不足往往气也不足的病人，你大剂量的滋阴药，大剂量养阴药往往容易腻膈。为使全方滋而不腻，有小量的辛温药半夏的话，能够使这些补阴药滋而不腻，又是这个方里配伍的一个应该说非常被后世称道的地方，使全方可以滋而不腻。少量微辛的辛温的半夏和大剂量的甘寒的麦冬，滋阴增液的麦冬相配，使麦冬滋而不腻，这是很好的一种配伍组合。所以像喻嘉言非常称赞这种配伍方法，它在这里这个作用非半夏之功是擅用半夏之功，这话说得很巧妙。这个整个方作用并不单纯是半夏的作用，是擅长于用半夏、麦冬相配以后产生的综合作用。粳米和大枣是佐药的第二组，粳米仲景用粳米可以养脾胃化生津液，养胃生津，化生津液。用大枣可以补脾胃，所以两个相配，和人参相配，后面用甘草就形成补脾胃安定中焦一个常用组合。甘草在这里还能调和诸药。所以这个方麦门冬汤的一个方义分析重点，半夏、麦冬相配的关系是一个重点；第二个，人参、麦冬相配这个常用组合体现了气阴兼顾，同时在配伍特点里要考虑全方培土生金，治胃来养肺这种方法，培土生金这个作用。这是方义分析的一些重点问题。至于这个方的临床的应用，我们休息一下，下一节课再接着讨论。

第68 讲滋阴润燥：麦门冬汤（二）养阴清肺汤百合固金汤祛湿剂概述燥湿和胃：平胃散（一）

同学们，我们现在开始上课，上一次讨论到治燥剂里治疗内燥的方麦门冬汤，麦门冬汤的临床应用，后面我们要接着上次讲的辨证要点、随证加减（的）基础上，讨论一下这个方里面的人参在临床使用的时候，现在很多人喜欢把它换为西洋参，因为西洋参偏重于气阴双补，偏一点微寒，所以对这个证候更为适合。这个方在使用当中要注意的，肺痿有虚寒、虚热不同的证型，对于虚寒肺痿本质上阳气不足导致津液不化、不布，所以像张仲景用甘草干姜汤这类治疗，不能用麦门冬汤，所以这个遇到虚寒肺痿是不适宜的。

养阴清肺汤

麦门冬汤后面我们教材上有一个养阴清肺汤，养阴清肺汤教材大纲划为三类。这是的按照方剂常用情况来区分的。养阴清肺汤过去是作为二类方，历版教材作为二类方，我们现在作个重点提示，以便于临床运用的时候也可选用。在我们教材285页，养阴清肺汤。这个方过去是治疗白喉的一个主方，也是它的特长，治疗主证是白喉，白喉是烈性的甲级传染病，现在在我们中国大陆已经基本控制了。白喉的症状，也就是养阴清肺汤主治白喉，后面我们教材上写的喉间起白如腐，咽喉肿痛，鼻干唇燥，咳或不咳，呼吸有声，似喘非喘，脉细数或数而无力。白喉这个病的形成，从病因病机来讲，病因和它的内外因素有关。素体阴虚，也就是这类患者本身内燥，有阴虚阴液不足的基础，又感受外来的燥气疫毒，燥气疫毒就是外来的传染因素，再内外合邪造成了疫毒阻滞在咽喉，喉间起白如腐。既有燥热疫毒，又有阴虚的基础，咽喉肿痛。从症状来看反映出肺系的燥热，燥热疫毒表现，所以养阴清肺汤它功用是养阴清肺，利咽解毒。也就是说养阴清肺治其本，它可以利咽散结化痰，同时解毒，能够消除疫疠之气。从组成来说这八味药，体现了一种邪正兼顾。这个方组成为主体的有一个相当于后世把它叫增液汤，我们前面讲的基础方增液汤，生地、玄参、麦冬。在这个方里，这个增液汤起到了滋阴清热的作用，而其中的玄参呢还能散结解毒。这个方里丹皮、芍药、贝母、薄荷也起到协助的辅助作用，丹皮能够清热凉血散瘀，所以有助于散结。芍药益阴养血，增加增液汤滋养阴液的作用。同时芍药、甘草也能缓急，同时能止痛。贝母、薄荷，贝母长于化痰，清化热痰，贝母也能散结，有助于消肿，消除咽喉肿痛；薄荷能够散邪，在这里针对了燥热疫毒之气，增加玄参的解毒作用。凡是外来的疫毒有这种薄荷的发散，有助于祛邪。甘草在这里调和药性，和芍药相配，也能酸甘化阴，又能缓急止痛，所以这是它的一个方剂配伍的一个大致情况。这个方的一个养阴清肺汤的一个配伍特点，体现了邪正兼顾的。现在作为白喉这个病很少见了，但这个方由于它功能清肺养阴、利咽解毒，所以在临床上作为异病同治，针对病机呢，我们常用于像急性扁桃体炎，急性扁桃体炎属于这种热毒较重的，又有阴血亏虚这个基础，阴虚热毒型，用这个养阴清肺汤为基础可以治疗。急性咽喉炎在报道里也可以用养阴清肺汤，急性咽喉炎属于阴虚而有热毒的。鼻咽癌这类疾病它作为阴虚热毒型还是比较多的，特别是一些放疗、化疗以后，人体往往气阴不足，特别是阴伤，放疗、化疗以后也感受有邪毒的特点，所以用这个养阴清热解毒，对放、化疗后的辅助治疗和支持疗法有一定的意义。这是养阴清肺汤，我们作为三类方中有一部分方要作重点提示，这是治燥剂。

百合固金汤

　　后面还有一个百合固金汤，这个方是一类方。百合固金汤是治疗肺肾阴虚、虚火上炎证的很有名的一个重点方剂。肺和肾在生理方面有个金水相生的关系，也就是说肾脏的阴液要靠肺，肺为水之上源，肺的宣降布散津液的功能正常，能够源源不断地供给肾脏。而肾脏内含元阴元阳，肾阴对五脏之阴来说，五脏之阴非此不能化，非此不能滋，非肾阴不能滋，肾阴又要作为肺阴的一个基础，一个接济的来源，这两脏在阴虚方面，在阴液的补充方面往往相互影响。因此如果肺阴不足，不能够滋养肾阴，也会导致肾阴亏损。如果肾阴不足，不能上养接济肺阴，也会导致肺阴不足。不管是哪种情况，最终都会导致肺肾同病，肺肾阴虚的证候，所以这是它的生理基础。我们把这个相互关系叫做金水相生，相互影响最终都会导致两脏同病。对于百合固金汤，这个主治，它的证候是肺肾阴虚，阴虚阴不制阳导致虚热，虚热以上炎的形式出现就叫虚火，虚火上炎造成肺失宣降，则表伤了。肺失宣降以后就会产生咳喘，肺气上逆的咳喘。这个虚火上炎要是伤经络，灼津液，灼伤肺中络脉，就会导致咽喉的燥痛，这个虚火上炎，虚热反映出比如潮热、盗汗一组基本的虚热表现。虚火灼伤肺络可以咳嗽、痰中带血，至于舌红少苔脉细数，那这是虚热的一般舌脉表现。所以从百合固金汤证的病机是肺肾阴虚、虚火灼津伤络，也就是说伤津液，灼伤血络，这是它的最基本的病机。

　　针对这个情况治疗就要滋养肺肾，根据金水相生的理论，滋养肺肾同时止咳化痰。这个方里边的组成里，君药用百合、生地、熟地这三味药联合作君药。百合这个药，能入心肺，可以入心肺经，它能够清心，也能够润肺；生地、熟地呢，生地清热凉血养阴，熟地可以滋补肾阴，这个三味药组合，体现了肺肾同治，滋养肺肾这种基本结构。这个方里的臣药是麦冬、玄参，麦冬擅长于补养肺胃之阴，玄参能够滋阴，又能够清热泻火散结。这是这个方里作为在滋养肺肾基础上，针对虚火上炎可以降虚火，增加养阴力量；佐药里边当归、芍药增加益阴养血的作用；贝母、桔梗呢，贝母是清肺、润肺、化痰、散结的常用药，桔梗能够宣肺止咳，也能化痰，这都是佐药。甘草用来调和药性，甘草和桔梗相配还能够清利咽喉。

　　整个这个方百合固金汤它是标本兼顾的，也就是说既考虑到滋养肺肾治其本，又考虑到虚火上炎灼津成痰，因此灼津成痰，灼伤肺络，所以用它要降虚火，滋阴基础上降虚火，化痰散结，这是这个方的方义分析。从配伍来看，它的配伍特点滋肾保肺，也就是说它是肺肾同治，金水并调的。它是以金水肺肾同治，金水并调，润肺止咳这一点为主，以润为主，所以它的这个治燥剂以润为主。配伍特点第二个呢，在滋养肺肾的同时，它兼有凉血止血，宣肺化痰，这样标本兼顾。但全方整个是以治本为主的，这是这个方的一个配伍特点。

在临床使用当中，这个方是一个治疗肺肾阴虚、虚火上炎证的一个常用方。辨证要点，它病位反映出来的重点主要在肺，所以咳嗽气喘咽喉燥痛，这是一个最基本表现。舌红少苔脉细数是反映阴虚证型的基本舌脉，阴虚虚火的基本舌脉。临床上这个随证加减，要考虑到如果痰多色黄，也就是说有一定的热痰，这个情况是常有的，往往包括咳血都可以痰中带血，痰多色黄了，要增加清化痰热的作用。因为这个方里面虽然有贝母，但是清热化痰力量并不强，它是以滋阴为主的。所以这个方里可以，痰多可以加胆星、黄芩、瓜蒌皮，它可以增加清化痰热的作用，如果咳喘肺气上逆比较严重，增加杏仁降肺气，五味子可以敛肺气，冬花也是比较平和的止咳化痰的药。如果出血多，咳嗽痰中带血量多要去掉桔梗，桔梗开宣对出血不利，可以加上增加凉血止血的力量（的药物），比如加白芨、白茅根、仙鹤草包括藕节啊，甚至于阿胶这些都可以加。在临床使用百合固金汤的情况下也可以跟其他基础方配合使用，我在临床遇到像这类像肺结核阴虚虚火上炎这个类型，咳血量多，色红，这个可以和咳血方，朱丹溪的咳血方，我们在前面理血剂的止血这一节里边讨论过，和咳血方合用，用这个方的同时呢，病人可以含化，咳血方是个丸剂，它是用这种口里含化的方法。当然也可以把这个药结合配伍在这个方里边，这两个结合使用效果更好一些。

第十五章祛湿剂

　　下面我们讨论第十五章祛湿剂，祛湿剂在我们这个教材里面是很大的一个章节，因为湿病在人体是很重要的一类疾病。我们说水湿为病，你看整个我们地球上百分七十的都是水，人体呢一个成年人也基本百分之七十左右都是水，这都是一种自然界中全息的特点。而疾病呢很大一部分都跟津液的一个化生、运行、代谢这个有关。所以水湿病变在很多疾病当中，都可以为主发生，或者兼挟发生。作为水湿的病变，我们分类来讲，一般都用痰、饮、水、湿四类来归纳它，最基础的是湿。湿一般分类都有湿热、寒湿这类性质的不同。这个在治法上，它要考虑到上中下的三焦，是要考虑三焦，要三焦分消，湿聚可以成痰成饮，饮邪泛滥可以成水，水气病。作为痰饮的饮呢，一般分类呢，当然各类的古代医学著作不完全一样，很多遵循像张仲景分为四类，也就是说把它分为悬饮、溢饮、支饮、痰饮这四类，这个饮邪是指湿聚成饮停留在某一个局部。有些方呢，在我们前面讲的比如十枣汤治疗悬饮，可以治疗悬饮，小青龙汤是表里同治，对内来说它也可以治疗寒饮内停，所以前面涉及到一些。作为这章痰饮水湿，作为水饮方面的病治疗的方剂相对多一点。除了我们说湿和饮之外，痰一般分为五类，寒痰、热痰、燥痰、湿痰、(风痰)，作为痰来讲，我们后面有祛痰剂，专门讨论这个五类痰，寒痰、热痰、燥痰、湿痰、风痰这五类呢，分为五节，那是在后面讲。所以这个祛湿剂主要讨论的湿邪为病以及一部分治疗痰饮的方，以及治疗水肿病、水气病的方。水一般分为阴水、阳水两类，我们这个祛湿剂里治水都是往往以治阴水为主，特别在温化寒湿这一节里边。所以前面我们谈到了这个水湿为病大体的一些种类和我们相关这些章节安排的情况。

　　从祛湿剂的定义来讲，凡以祛湿药为主组成具有化湿利水、通淋泄浊等作用，治疗水湿病证的方剂，统称为祛湿剂，这是笼统的一个提法。因为治疗水湿的病变，一般来说都考虑三焦分消，多给水湿以出路。在治法方面呢，在上焦宜开宣，上焦要开宣，开宣肺气，气行则湿行，气行则湿化；中焦呢一般用苦燥或者芳化，苦燥就是指的苦温燥湿，或者苦寒呢也有燥湿作用，苦温针对偏于寒湿，苦寒针对湿热，清热燥湿，中焦苦燥，芳香可以化湿，所以中焦治法里也有用像白蔻、藿香、菖蒲这些带有芳香特点的，芳香化湿（药）；下焦一般排出水湿，有淡渗利湿，利水的作用。因此上焦开宣、中焦芳化以及燥湿，下焦淡渗，就构成了三焦分消治疗水湿的从大的角度的基本治法。我们对祛湿芳化先要有大体的一个概念。

对于湿邪为病呢，在辨证当中，你要首先分清外湿、内湿，因为湿的产生它内外有两种因素，一类比如说人久处湿地，环境潮湿，或者涉水淋雨，过河涉水或者淋雨感受外湿，这类都是属于湿从外来的范围；内湿呢，由于湿邪是要靠脾胃的运化，不是说人体吃下去的水，就是有用的津液，是要靠脾胃的运化才能转化为津液输布全身。如果脾胃运化功能障碍，脾失健运那水液就会转化，就会形成水湿。所以水湿的形成有外湿、内湿两类，作为治湿的方法来说内外是不同的，外湿我们毕竟要，外邪要散啊，内湿要消，也就是说既要通过芳化苦燥淡渗祛除水湿，更重要的要恢复脾胃的运化功能。所以治湿的方法还要结合具体的部位，具体的脏腑，以及根据它兼挟的因素来具体决定。湿邪我们在学到《中医基础理论》的时候，谈到湿邪最容易阻滞气机，阻滞人体气机，所以在配伍用药的时候，都配理气之品，理气之品使气行，气机通畅，气行则湿化，有助于祛湿。使用祛湿剂的时候，要考虑到祛湿剂有很多是由芳化苦燥之品组成，容易耗伤阴津，容易伤津液。所以如果作为阴虚津液亏损，阴虚体质，或者病后体虚虚人，孕妇这些使用祛湿剂要慎用，或者两相兼顾。比如阴虚挟湿这个类型还是比较多的，所以两方面既要照顾到阴液，又要考虑到消除水湿病邪，这两者兼顾。所以整个湿病治法应该说是比较复杂的，所以我们这一章祛湿剂也是全书当中份量较多，重点方比较集中的章节。

第一节燥湿和胃

下面我们讨论第一节，燥湿和胃。这一节安排第一节是考虑脾胃和湿的关系，水湿的关系。这个湿气归脾，同时脾要运化水湿，燥湿和胃剂这一节的方剂主要适应病证是湿浊内阻，脾胃不和，也就是以内湿为主，湿浊阻滞在中焦，造成脾胃不和引起升降失常，所以配伍的药物以苦燥芳化之品为主。前面讲到了结合行气健脾，而且由于我们说湿虽然是来源于内外两类，外湿、内湿，往往内外之湿相互影响。有内湿的病变，脾胃运化功能障碍产生内湿，内湿往往可以招致外湿。这类病人外面气温稍有变化，往往内外合邪，可以出现周身酸楚疼痛这些外湿的表现。外湿侵犯人体，也可以影响到内在的运化水湿功能，也可以引起内湿的产生。比如说感受外湿之后，头昏、头痛、头重、肢体酸楚，这种情况往往脾胃运化功能受影响，可以产生不想吃东西，纳呆、苔腻、胀闷，内外相互影响。所以我们配伍行气来帮助化湿、健脾来运湿的同时，要考虑如果兼有表湿呢，还要及时配合解表药。

平胃散

　　燥湿运脾这一节代表方是平胃散，平胃散又是一个基础方。平胃散这个方，它主要治疗湿滞脾胃证，这个方出处一般历代说它是《太平惠民和剂局方》的方。但是现在近年来大家比较确定它在《和剂局方》之前，在《简要济众方》里面就有平胃散这个组成。但由于《和剂局方》的影响较大，很多教材，还有很多资料就没有改过来，因为《和剂局方》是宋代一个相当于政府颁布的一个成药典，当然这个方宋代就有了。主治证候的分析，它是湿滞脾胃证，湿滞脾胃的脾胃和水湿的关系是非常密切的，这里我们先要从生理上了解一下脾和水湿的关系。我们看这个方的名称它为什么叫平胃散？当然对这个起名来说历来(有)各种看法，提法也有很多。平胃说明胃不平，怎么不平呢？这里要注意，这里所说的胃，第一个理解的难点，这里所说的胃我认为它是以胃概脾，也就是包括了脾胃，特别还指的是脾。因为中医历来运用名词有一词多义，有广义、狭义的不同。你比如就胃这个字，有的时候运用这个胃，说胃失和降，胃主受纳，就是指的我们吃下来，吃东西以后腐熟水谷，受纳腐熟水谷这个具体的胃，那是最狭义的一个胃。如果说胃痛，比如临床症状，那就是具体这个胃。但有些情况下中医又用胃来概括脾胃，你比如说这个病人消化很正常，说你胃气不错啊，那这时候胃气不是光光指装东西这个胃，包括了脾，包括了整个消化功能的概括。这也常有，这个时候比如有以胃可以概脾，以脾也可以概胃。我们经常讲中医五脏系统肝心脾肺肾，那这个时候的脾包括脾，运化的脾和受纳的胃，甚至于包括消化道都概括在脾这个大系统里边。胃也是这样，比较广义的它是概括了消化系统。而这个最广义的，有的时候胃还可以把它来反映人体的生机活力。你比如说看脉，脉来从容和缓，我们说这是有胃气，这个时候胃气不是指的你的消化系统，也不是指的你的这个位置，而是指的整个有生机活力，有胃气则生，无胃气则死。面色明润含蓄，有胃气；如果真脏色出来了，就是没有胃气。那这时候的胃是一种极广义的一种概括人体生机活力的一种概念。在这里平胃散的胃，它概括了，实际上就是整个消化系统的意思。消化系统脾胃要恢复平衡，那说明平胃，说明不平，怎么不平呢？过去古人举例子，比喻把这个脾和胃比喻说土，土生万物，高的地方叫敦富，就是胃，低的地方叫卑贱，就是脾，那现在平胃散是说它脾不平，不平是高了低了，实际上是脾低了，相对胃高了，所以水往低处流。意思水湿，脾运化功能差了，水湿就容易困脾。所以平胃散的名称实际上是用来提高脾的运化能力，来消除水湿。因为消除水湿有助于提高脾的运化能力，提高脾的运化能力又有助于消除水湿，这是相互影响的。脾主运湿，湿气归脾，湿邪又能困脾。所以在这个方里，以这个基础方体现出除湿而运脾的相互结构。那主治证候呢，主要是湿滞脾胃证。湿滞脾胃证，那脾胃呢主要是脾失健运，或者湿困这个脾，脾健运作用减弱，或者脾失健运以后产生湿邪。从脾失健运就可以不想吃东西，不思饮食，口淡无味。脾失健运，水湿阻滞在脾胃以后，首先引起中焦气机升降的失常。胃气不降，就呕吐，胃气上逆。这个脾不升清呢，就会泄泻。嗳气、吞酸，这都是胃气上逆的表现。湿邪阻滞气机，又可以导致脘腹胀满。但是水湿容易伤阳气，湿邪阻滞清阳，可以反映出人没有精神，怠惰嗜卧，肢体有沉重感，这都是我们在《中医基础理论》和《诊断学》里学到的湿邪为病的一些主要症状，舌象、脉象，舌苔白腻而厚，白腻反映出有寒湿的特点，有脾不运化，产生湿的特点，脉缓是反映脾的运化乏力，这是我们讨论平胃散的主治证候分析，根据主治证候来确定治法呢，关于治法和方义分析我们休息一下再讨论。

第69 讲燥湿和胃：平胃散（二）藿香正气散清热祛湿：茵陈蒿汤（一）

刚才我们讨论了平胃散的主治证候分析。从平胃散主治证候的病机分析来看，它是湿困脾胃，湿邪阻滞脾胃，引起脾胃的气机升降失常。我们针对性的治法要燥湿运脾，恢复脾胃的运化，通过燥湿解除湿邪的困滞。我们前面讲到这一节概述的时候提到过，除湿药和行气药往往相互配合，所以在治法当中也结合行气来和胃，恢复脾胃的正常升降。

　　方解，这个方里边用苍术作君药，我们知道苍术可以有较强的燥湿作用，它能运脾燥湿，它既能燥内湿，也有辛温发汗作用，也有祛除表湿的作用。用厚朴作臣药，厚朴是个苦温药，苦温可以燥湿，但厚朴又带一定芳香特点，也能化湿。君药、臣药相配合，苍术、厚朴结合是燥湿运脾的一个常用组合。陈皮作为佐药。陈皮这个药，它能够擅于疏理气机，它理气又能化湿。在我们中药运用当中，很多方剂的配伍当中，到明清以后，都很多喜欢加陈皮，陈皮这个药比较平和，而且它理气对升降补泻来讲，我觉得它是一个多向协助作用，我们很多补泻升降方里很多都喜欢配陈皮。你比如说四君子汤，益气健脾的基础方，在五味异功散里配了陈皮，它有助于增强它的益气健脾作用。用在泻的方里边，我们后面要讲到的比如消导剂，消食的方里往往也配陈皮，那它这个理气化湿，有增加消食药，消导的力量。在升举的方里面，比如补中益气汤，它治疗气虚清阳下陷，里边也配陈皮。从降气的方来讲，你比如苏子降气汤，我们前面在理气剂里面讨论了，作为苏子降气汤作用主要降气了，降肺气上逆治疗咳喘，但配陈皮也助于它的气机下行。所以陈皮的作用，我打个比方说，这个可以帮助我们理解了，比方就像是一个，在升降方面，要在地上打一根桩桩向下，你垂直的直接往下，他打起来很费劲，你往下打一下，摇一摇，打一下，摇一摇，它就容易下去。或者你把这个，一根地下钉的木桩桩要把它拔起来，你完全垂直的向上拔，很费力气，你拔一拔，摇一摇，再拔一拔，摇一摇，它容易出来，那陈皮起作用，我比喻它这种对补泻升降作用，就是疏理气机，摇一摇的这个作用。所以别小看这个这个药物，配在其中，对疏理气机，不管帮助运脾还是化湿，都是很重要的。甘草是使药，它可以有补脾作用，也可以调和诸药。所以整个这个方药味不多，配伍很精当，精练，它成为一个燥湿运脾，治疗湿困脾胃的一张基础方，也就对后世的很多方剂，运用这些基本结构。

　　我们在临床运用当中，使用本方那个基本的依据，辨证要点，脘腹胀满、舌苔厚腻，是指的湿邪阻滞的部位是中焦，湿阻气机以后，脘腹胀满，是平胃散证往往出现的。当然要了解它湿邪阻滞气机，脾不健运，湿邪阻滞，那舌苔上面的厚腻反映出湿浊阻滞的特点，这是辨证要点。

　　在临床随证加减，这是个基础方，你要针对具体情况来加味用药。作为湿，要区别它是寒湿还是湿热？水湿郁滞，它可以化热，如果阳气不足，多产生寒湿，所以性质不同治法也不同。当然如果它属于湿热，一般舌苔是黄腻的，我们加黄芩、黄连，和平胃散相结合，那这样这个方就侧重在清热燥湿，针对中焦的湿热。如果属于寒湿，阳气不足不能温化了，加干姜温脾胃阳气，草豆蔻也能燥湿，同时有温中作用。如果水湿产生，同时兼有饮食积滞，饮食积滞可以加重湿阻中焦，这样要配合山楂、神曲、麦芽这些消食药，消食药同时使用，体现了标本兼顾了；如果气滞比较严重，那这个方里光是厚朴、陈皮用来行气、理气就不够，可增加木香、砂仁。木香、砂仁可以行气和胃，增加行气和胃作用。

　　平胃散证，湿滞中焦脾胃，气机升降失常。在主治证候当中，胃失和降，胃气上逆的呕吐，脾不运湿以后的泄泻，这是常见的。如果偏重在呕吐，胃气上逆，可以加藿香、半夏。加藿香、半夏这个方就是不换金正气散了，那都有和胃，增加这种化湿、和胃、止呕的作用；泄泻比较重的话，增加茯苓、泽泻，用茯苓、泽泻可以渗湿止泻，利小便，实大便。

　　在使用当中，如果说阴虚气郁的，或者脾虚比较明显的，不能用这个方，或者不能单独使用，因为毕竟这个方比较温燥。

　　我们教材后面这个方有一些附方了，基础方都有附方，这里我们介绍一个不换金正气散。不换金正气散从组成就平胃散加藿香和半夏。我们知道藿香，它可以对外有辛温发表作用，可以祛外在的风寒湿邪，对内它有化湿和中作用，所以它表里之湿兼去；半夏擅长于燥湿化痰，擅长于和胃降逆。所以这两味加进去以后，整个这个方起到了一定的变化。比如第一个变化，这个方往往因为有藿香，它可以用于兼有表证，所以增加了解表化湿的力量，增加了和胃止呕的作用。所以全方功用就是解表化湿，和胃止呕。主治仍然是湿困脾胃，这是平胃散证的基本病机了，湿困脾胃造成气机升降失常。但是这个方还兼有表证，表寒证了，因为藿香偏于辛温，气机升降失常，它表现当中呕吐、腹胀。所以从临床表现呕吐、泄泻，升降失常，呕吐更突出。恶寒发热是兼表证的现象。霍乱吐泻，不服水土。霍乱吐泻，霍乱是中医的霍乱名称，不是现代医学的霍乱名称了，是吐泻交作，也可以用不换金正气散作为一个基本方剂。不服水土，很多都产生胃肠道的反应，产生升降失常，所以也可以用这个方作为一个基本方加减使用了。这是平胃散的临床运用和和它的附方。

整个平胃散它是以燥湿为主，兼以和胃，兼和胃气，这是在祛湿剂第一节，第一节燥湿和胃这一节里边一个基础方，它的性质是基础方，后世常常用这个基础方那个基本的组合，放到其他的这个常用方里边，它起到一个燥湿和胃，祛除湿邪，恢复气机升降这个作用。

藿香正气散

　　我们下面要讲的藿香正气散里边就相当于套着一个平胃散。下面我们讨论这个藿香正气散，这是一个很有名的常用方，这个方也出自宋代的，由政府制定的第一部成药典《太平惠民和剂局方》。这个方是个复方，首先它用了一些基础方，实际上这张方里套的有我们前面所说的平胃散，不过由于它治内为主，它把苍术改为白术，没有用苍术用的是白术，里面还套着二陈汤，二陈汤是我们在后面要讲的祛痰剂里边治疗燥痰的一张基础方，半夏、陈皮、茯苓、甘草，所以藿香正气散是一张复方，复合方剂，也就是说运用前人和在同时代的一些成果组合成的方，我们前面讲到像平胃散，也是宋代，在《和剂局方》前面就有了。又比如说二陈汤，《和剂局方》里边就有，所以它是利用基础方构成的一个复方。在现代藿香正气散应用很广，也有现代新剂型的成药，包括藿香正气水，过去传统也有做成丸药。

　　藿香正气散这个主治证候，它是一种表里同病，所以它就体现一种表里同治。它对外来讲，是外感风寒，外感的风寒之邪。风寒特点我们在解表剂，辛凉解表法里面讲了很多了；对内，内伤湿滞，内伤湿滞的本质，有类似于平胃散这种湿滞脾胃、脾不运化，有这个特点。那我们分开看，外感风寒的表现，它还是一种外感风寒表实证，一般是表实证，所以恶寒发热、头身疼痛、无汗，这个是它的一个主要表现，风寒表实证，由于性质是风寒，恶寒发热，一般来讲，初起是恶寒重，发热轻的，头痛可以头身酸楚，沉重的头痛，酸楚沉重的头疼痛。为什么这样呢？由于它有内伤湿滞，跟一般风寒有一定差别，有内伤湿滞，我们说过内湿可以引动外湿，内外相互影响，内在湿重的感冒的时候，感受风寒的时候，可以外来之邪引动内湿，产生这种表湿症状，这是常见。所以它的一组表证，恶寒发热无汗加头身酸楚疼痛，或者头沉重疼痛，这个有点类似于我们前面在解表剂讲过的九味羌活汤，九味羌活汤里它就有这个特点。只不过藿香正气散全方表里同治，侧重是治内，侧重是治疗内伤湿滞，所以它用药，在内伤湿滞方面用的药占了大量的，比重较大。内伤湿滞，这个内主要指的脾胃，湿阻滞脾胃的气机造成升降失常，所以我们这个病机分析表上湿阻气机、升降失常，脾胃，脾的升清，胃的降浊，这个升降失常。湿阻滞气机以后，所以就胸膈满闷。胸膈，应该说从胸膈到胃脘都可以胀满作闷，严重的气机阻滞不通，不通则痛，还可以疼痛，脘腹疼痛。气机升降失常，就可以造成，或者恶心呕吐，或者肠鸣泄泻，这都是水湿阻滞气机，升降失常的表现。从脉象来讲，如果表证很明显，表里同病了，恶寒发热头痛这些明显，可以出现浮脉。那舌苔呢？反映出内湿，因为苔白腻。这是藿香正气散主治证候分析的一个大体情况，体现出一种表里同病，外来是风寒之邪，内伤湿滞，湿邪阻滞中焦、升降失常，这是它的病机。

　　针对这个病机，我们对外要采取辛温解表方法，发散风寒；对内既然湿阻中焦，采取化湿、燥湿结合，治湿要理气，所以行气，恢复中焦升降叫和中，所以这个方的功用，解表化湿，理气和中。但要说明，这个方主治它是以治里为主的，所以临床使用的时候，表证明显不明显实际上现在都可以使用，关键你在个别药味上作一些调整。

　　从方解来看，君药是藿香，藿香这味药它本身就是表里同治的，它偏于辛温，有芳香特点，辛温可以解表，芳香（可以）化湿，力量较强，所以表里同治。在藿香作君药的基础上，这个方我们理解它可以用两种方式，我们教材上这个臣药是把健脾理气和胃的药，把它这个放在臣药的地位，然后其他地位次一点的放在佐药的地位上，是这样安排的，但我们这里按照教材，把它表上这个，讲另一种结构，大家可能更好理解一点。就是说藿香把它可以看作是君药，它带领的两支人马，要解决表里两方面的问题。表是风寒，那就有白芷和苏叶来增强藿香的解表作用，我们都知道，苏叶有辛温发散作用，对内也有理气作用，白芷它可以辛温解表、辛温发散，同时还能止头痛，所以苏叶、白芷在这个方里，增强藿香的解表作用，针对表邪、针对表寒了。在这个基础上，另一队人马，相当于要解除体内的湿邪，解除体内湿邪，达到化湿理气和中作用。除了直接祛湿之外，这个组合里边要考虑到水湿治法当中三焦气机的通畅，说桔梗可以开宣肺气，治上；大腹皮它可以行气利水，治下，给水邪以出路；作为中焦的作用来说，这里边就配了一个平胃散和二陈汤，白术、陈皮、厚朴和后面的甘草这四味药，相当于平胃散里边把苍术换成白术，它可以起到健脾除湿，结合厚朴的行气化湿了，健脾除湿作用，这个方里的半夏、陈皮、茯苓和后面的甘草就起到燥湿化痰、和胃降逆的作用，就是治疗湿痰。所以除湿的一个基础方平胃散，祛痰的基础方二陈汤，这个方里都有了。这个作用，上面说这两个基础方作用的部位主要（是）中焦了，再配合前面讲的，上面桔梗的开宣，下面大腹皮的降气利水治下，实际上上、中、下三焦结合，上、中、下三焦分消，治内湿力量很强。而且由于用了白术、茯苓这一些药，又起到了一种标本兼顾。怎么说呢？就内湿产生跟脾不运化有关，白术擅长于健脾燥湿，茯苓擅长于健脾渗湿，和甘草相配以后，可以起到健脾益气除湿这个作用。所以全方按这个配伍结构理解它，既体现出标本兼顾、表里同治，又体现出三焦分消的特点，三焦都兼顾到了。同时在除湿的基础上，行气力量也较大。整个藿香正气散这个治内湿方面的用药比较多，表里同治，治内是为主的。当然我们在临床使用的时候，表里两组药，可以灵活运用。

　　下面我们讨论辨证要点。这个辨证要点里边，恶寒发热是表证，因为藿香正气散的原方，原书主治它表里同病，所以典型的兼有表证，外感风寒证。呕吐泄泻是这个方主治常用的方面，常用于这一方面，脾胃不和，那是湿阻中焦造成。怎么知道湿阻中焦，湿重呢？舌苔白腻。看到白腻，作为一个基本的依据。

　　我们在临床运用当中，藿香正气散它是个常用方，当然我们现在如果用成药就不好加减了，现在外面很多藿香正气散的片剂，或者水剂，这用得极为普遍，而且使用量很大。临床运用当中，藿香正气这个成药，换代都已经到第三代了，过去开始酊剂，或者水剂，这个疗效都不错的。当然你开汤剂，适应性、针对性更强一点。如果说表寒重，有些重感冒，外感风寒比较重的，那这个方里唯恐藿香一味，加上苏叶、白芷它这个解表力量尚嫌不足，还可以加香薷。香薷它也表里同治的，对外它可以发散风寒，对内可以化湿，化湿和中，增强藿香的解表力量，如果表寒重的话，特别香薷是一个我们常用的祛暑解表的，被称为“夏月之麻黄”，夏天感冒中不能用麻黄，一般改用香薷了。这个气滞脘腹胀痛，是说它湿邪阻滞气机如果比较突出，气滞之后不通则痛，胀、痛，加木香、元胡擅长于行气止痛，行气有助于化湿，同时直接有止痛作用。

　　这张方历来的变化方剂很多，特别在后世温病学派在藿香正气散基础上，针对了湿热，当然一部分方也结合寒湿了，形成了一个五加减正气散，一个系列，一个系列加减方，五加减正气散。这个在温病学的教学当中是要重点讨论的，所以在我们基础课《方剂学》里边，这个不作讨论了，是以藿香正气散本身为主。

　　在使用当中要注意，这个湿邪为病，我们前面讲到，要分湿热、寒湿。藿香正气散主治的这个类证，因（为）外有风寒，里又湿邪阻滞脾胃气机，升降失常的吐泻，这个是常用的方了，那这个本质上还属于偏寒，全方偏温，针对的偏于寒湿。如果是湿热霍乱之泄泻，也就是说这种吐泻由湿热造成，下面我们要讲到清热祛湿这一节的时候，很多方也可以治疗呕吐泄泻，属于湿热的吐泻，这个方就不宜使用，病性不符了，这是藿香正气散。

这个我们前面讨论了燥湿和胃里边两张方，也讨论了不换金正气散，再结合我们在前面祛暑剂曾经讨论过香薷散，这四个方比较一下，在使用当中有什么区别？使用当中有什么区别？这个我们首先看平胃散，从方剂性质上来讲，平胃散和后面我们讲香薷散基本上都是一个基础方，我们前面讲过方剂的性质，历来的方，我们至少应该把它们分为三类，不同的性质。不同性质的方，在学习的方法上，学习方法、使用规律上有一定区别，基础方往往反映了一些基本的病机、基本证型，临床较少单独使用，都是要经过临床针对具体的病机证型加减化裁组合使用，它针对基本病机、基本证候的，这是基础方。第二类，常用方，常用方往往使用频率很高，组成照顾方面也比较多，经过历代的运用，都行之有效，疗效确凿，这一类。当然还有一类代表方，代表了一类学术思想，学习这类方，要结合作者个人，或者他的学派擅长的一种学术特点，学术思想来理解运用那个方。这里我们说平胃散和香薷散它是一个基础方。这四个方共同特点，它都是有除湿和胃，恢复气机升降，临床上都可以用于，比如吐泻这些湿邪阻滞脾胃，脾胃运化障碍，升降失常这些表现的。作为平胃散应该说，它燥湿为主，兼有运脾作用，它是个基础方。不换金正气散和藿香正气散，那这两个方比较，不换金正气散、藿香正气散都能解表，都是外有表寒，但不换金正气散和藿香正气散比起来，无论解表力量，或者祛湿和中的力量，不换金正气散都要弱一些，藿香正气散强一些，所以应该说不换金正气散往往用于这种外感风寒、内伤湿滞的轻证，这是和藿香正气散的一个区别。那这个香薷散和藿香正气散比较起来，香薷散是夏月外感风寒、内伤湿滞，湿邪阻滞气机，这个首先第一个，季节性上香薷散擅长于祛暑解表，暑天解表，同时作为外来风寒，藿香正气散本身解表力量强于香薷散，化湿和中力量也强于香薷散，所以这四个方在比较基础上，应该灵活的正确使用。

第二节清热祛湿

　　下面一节，我们讨论祛湿剂第二节清热祛湿。清热祛湿，这个治法适用于湿热证。那湿热来源的话，可以多个方面，一个外来气候因素，比如夏天，特别是长夏，多雨季节，外来湿热，容易使人从外而入，湿热外感，另外可以对内，内生湿浊，湿浊，所以体质阳热偏盛之体，可以湿和热合形成湿热证，湿热内盛、湿热内蕴了。另外有些湿邪郁遏也可以化热，至于湿热产生原因可以由外、由内，都可以产生。在我们这个病证里边，整个湿热证候一般大体上，可以分为三个大类：一个是湿热在表，湿热外来，外感，在表；第二个湿热内蕴，或者内盛，那湿热内蕴、内盛，往往是以中焦为病变中心，湿邪归脾了，以中焦湿热为基础。湿热阻滞中焦，可以熏蒸四旁，引起全身其他部位的湿热反应；另外作为下部来讲，临床常见湿热下注，造成下部的湿热证候。所以病证归类来说，可以体表偏上的湿热，外邪引起居多，那湿温病初起；那对内，“大凡有湿热发生，脾胃首当其冲”，湿热往往以脾胃为病变中心，即使你外来湿热形成了，往往也影响脾胃，湿热内蕴、湿热内盛；在下部，以湿热下注为主要表现。所以这是大体湿热，湿热证的一些病位特点。

　　这个湿热，清热祛湿，治疗湿热用药的话，那我们这里说清热利湿为主的，“治湿邪利小便”是一个很重要的治法，有的说“治湿不利（其）小便，非其治也”。治湿，不管是湿热、寒湿，利水是给出路的方法，当然你祛湿，“气行则湿行，气行则湿化”。治湿热很重要宣畅，宣畅就（是）畅通上、中、下三焦的气机，又要结合理气药了。另外湿邪阻滞，如果和有形实邪阻滞呢，特别是因为往往影响中焦为病变中心，影响胃肠道，所以和有形实邪阻滞，还可以合寒下方法、泻下方法，泻下湿热积滞，也是一个祛除湿热的常用的治法。另外在有湿热的情况下，可以伤人的正气，热邪伤阴了，湿热可以化燥了，所以也应该有结合补益药。补益可以，包括就是健脾方面，或者补益阴血，这是配伍上常用的。常用药物清热利湿是多用的，有一部分我们后面要讲到的，像连朴饮、二妙散，这些也有，以清热燥湿药为主，总体是两类，除湿热，清热利湿、清热燥湿，都是治湿热常用的、为主的，但是用得更多的是清热利湿。这是清热祛湿病证的部位特点，用药的一个特点。

　　湿热病应该说是非常复杂，在临床辨证方面也比较麻烦。有时你说认证，认识这个湿热证，它有什么功能特点呢？为什么在临床很难确认呢？证，由于湿热的病性所决定的。你比如湿在中医分类里，病邪分类，湿是阴邪，热是阳邪，所以两个胶结在一起，阴阳两种病邪结合在一起，这种状况在其他病邪当中，其他状况下还少，而湿热胶结一起是非常多的，有的说胶结在一起，胶结难解，形容它如油入面，油和面搅和在一起怎么分得清？那在辨证当中，就产生阴阳两种病邪胶结在一起难以确认的状况。所以初学这一方的运用，初学这一主治的时候，有的时候在临床就很难理解了。不像那个寒证、热证，单纯的寒证、热证比较好认，热证发热就是发热，寒证恶寒就是恶寒，热证发热汗出汗多出汗，那就是（热证），或者热实互结，大便秘结，就是秘结；或者协热下痢泄泻，那就是泄泻。它这是湿热证，有个特点，往往出现一些矛盾症状。这些矛盾症状，我有时候打个比方，就说它有点阴阳怪气，怎么叫阴阳怪气呢？湿为阴邪，热为阳邪，阴阳两种病邪胶结在一起。你说像阳邪吧！它又不像；像阴邪吧！也不典型。你比如举几个常见的湿热症状。湿热，热证要发烧了，要发热了，但一写到湿热症状，经常主治里就身热不扬，体温不高，透不出来，哎，病人觉得热，一量体温，并不很高，而稍稍有点，所以有的主治，主治证候描述上写身热不扬。你比如出汗，热证要出汗，热迫津液外泄要出汗，但是湿热出汗，汗出后面要加两个字，往往“不畅”，出又想出，又出不透，很难受，因为夏天很闷热，湿热的季节，人就有一种，要出汗出不透，汗出不畅这种（感觉），正常情况下都有，在病理状况下，往往出汗，汗出不畅，甚至于出汗他不是全身出，“但头汗出，齐颈而还”，一说出汗，病人说出啊，那但是他说，我只是头上一阵出来，脖子以下就不出了，这是湿热特点，矛盾的特点。像泄泻，湿热下注可以造成泄泻，而且湿热是痢疾当中发病率较高的一种致病因素，湿热痢疾比其他痢疾要多，湿热引起泄泻的话，往往泻而不爽，虽然泻，但是伴随有里急后重这些气机阻滞的特点，热邪伤津液，人要口干，遇到湿热特点，他口干，但是后面有一句，“不欲饮”，口干不想喝水，又是矛盾的。所以我们归纳，比如说身热不扬，汗出不畅，泻而不爽，口干不欲饮，这些表现都是湿热阴阳两种对立的病性的，对立病性这个病邪胶结在一起产生的一种矛盾状况，这就造成了在临床辨识证候的时候一定的难度。但是湿热为病，产生的这个影响的病种是很多的。所以在《温病学》当中，专门有湿温，像薛生白的《温热病篇》，专门研究湿热病治疗的，这个方面积累了丰富（的）经验。

我们在祛湿剂当中，清热祛湿这一节是最大的，也有很多名方。所以这一节，很好把这些方子掌握好，特别是其中Ⅰ类重点方了，都是临床常用的。

茵陈蒿汤

　　下面我们讨论清热祛湿这一节，第一个方茵陈蒿汤。茵陈蒿汤是个名方了，这个方是《伤寒论》上张仲景的方，张仲景《伤寒论》的方，它主治证候说起来非常简单，湿热黄疸，就四个字。从一千八百多年前《伤寒论》到现在，作为湿热黄疸，湿热并重的，湿和热并重的黄疸，这个方一直作为首选方剂，所以长期以来，疗效是确定的，但这个方我们要注意它的性质，它是基础方，张仲景有很多基础方了。通过这个基础方学习，告诉你一些治法的用药的一些特点，所以它是治疗湿热黄疸的基础方。我们知道治疗黄疸，首先黄疸要分阴黄和阳黄。以湿热为主的，一般称为阳黄；寒湿（称为）阴黄。寒湿往往都阳气不足，不能温化了，水湿郁滞了，又发黄了；湿热都是一个，湿热熏蒸肝胆，胆汁外溢发黄。

　　茵陈蒿汤主治的湿热黄疸，首先从湿热比较来讲，我们把它叫湿热并重，湿热并重这要注意。因为治疗湿热证，首先要分清湿和热的多少？有湿重于热的，有热重于湿的，有湿热并重的，作为黄疸也是要区分这个。茵陈蒿汤治疗湿热黄疸，这个湿热怎么会发生黄疸？我们这里这个表上讨论了湿热形成的和湿热交蒸发黄的一个过程。这一类有些由外邪入里化热，外邪再入里，邪正相争要化热，本身脾胃就有湿浊的基础，脾胃比如运化能力差了，或者水湿之体，脾胃湿多本身内阻，湿不得下泄，湿没有出路。

　　外邪入里化热，热又不能外达，这样湿热就会交蒸，交蒸在哪里呢？交蒸在中焦。我们前面说湿热，特别内在的湿热都是以脾胃为病变中心的。湿热交蒸就要熏蒸四旁，熏蒸肝胆使胆汁外溢，熏蒸肝胆，气机阻滞，胆汁正常的一个疏泄发生障碍，外溢肌肤，就成发黄，这是湿热熏蒸肝胆使胆汁外溢发黄，这又是茵陈蒿汤黄疸形成的基本机理。当然这里就涉及到一个由外邪入里化热，和脾胃湿多内阻，内外两种因素的结合，这个成因问题。然后这种外邪入里化热，热不及时地外透，湿浊阻滞是又不能够及时的排泄，所以湿热交蒸，形成了熏蒸肝胆。湿热交蒸熏蒸肝胆，除了胆汁外溢发黄，形成黄疸之外，它可以伴随一系列的湿热表现。这个病机分析表就是说湿热很炽盛可以发热；如果热邪较重伤津，可以口渴欲饮；如果说湿热熏蒸没有向体表熏蒸，这个时候外邪还没完全入里，可以无汗；即使湿热熏蒸出汗，往往但头汗出，一般头部出汗为主，上部、头部出汗为主，不会全身出汗；湿热阻滞气机，使中焦气机升降失常的，也可以恶心呕吐，这里我们提到湿热引起的呕吐了；腹部微微胀满，也是湿邪阻滞气机所造成（的）；大便不爽，或者秘结这都是中焦湿热阻滞在胃肠，如果和胃肠糟粕相结合，就会造成大便秘结，阻滞气机，气机不利，大便不爽；小便短赤，中焦湿热下注，影响膀胱气化，可以造成小便短赤。一般舌象、脉象，舌苔多为黄腻，湿热舌苔多为黄腻，脉来沉数，或者滑数，因为这个是湿热并重的，所以沉数、滑数反映出热象明显了，苔黄腻了，因为他往往有一定的发热了。这是湿热黄疸的比较典型的一些表现。

　　在治法方面，我们根据这个黄疸形成是以湿热在中焦熏蒸肝胆，而且它也影响到了一些，比如下焦，上下也会迫及，湿热盘踞，郁滞在中焦，熏蒸四旁了，你上面可以出汗，但头汗出了、口渴了，下面可以大便秘结、大便不爽、小便短赤。治疗上这是个基础方，以茵陈作君药。茵陈长期以来已经成为治黄疸的首选药物，可以说不管是湿热黄疸、寒湿黄疸，都可以用茵陈，茵陈有较好的利胆退黄作用，在这个方里，茵陈可以清热利湿。茵陈还有疏肝作用，我们前面讲到镇肝熄风汤的时候讲到过，茵陈有疏肝作用，疏肝有助于利胆，疏肝有助于利胆，同时茵陈清热利湿，有助于消除引起黄疸的湿热这个病因，给湿热以出路，使湿热从小便排出。所以茵陈在这个方里作君药，它作用应该认识到两方面，一个针对治病之因，那就清热利湿，一个疏肝有助于利胆，这是君药。这个方（的）臣药栀子，栀子这味药苦寒，能够清热泻火，同时它也有利胆退黄作用，特别是栀子有利水作用，能够增强茵陈的清利湿热作用，使湿热从小便排出，这是给湿热增加出路。这个方佐药是大黄，大黄这味药是多功效的，我们说大黄可以泄下热结，泄下热实互结了，大黄可以活血化瘀了，大黄可以凉血了，大黄能够清热解毒了，大黄也能利胆退黄，本身大黄就有利胆退黄作用，同时在这个方里，大黄利用它的清热通腑力量，可以使湿热从肠道排出，大黄、栀子相配以后，可以（使）湿热之邪从大小便排出，增加出路。所以这个方的构思，它是一个祛除湿热之邪是多方面的，而且三味药都是寒凉性质的，都具有较强的清热利胆退黄作用。因此，就成为一个治疗湿热黄疸的一张很有名的基础方。后世有很多治黄疸的方子、方法，都以这个方作为基础，使用很广泛。

　　这个方的配伍特点，利湿和泄热并进，也就是说它除湿的力量，清热力量都较强，这是第一个特点，因为它针对了湿热并重，利湿与泄热并进。利湿，栀子、茵陈都有较好的利水作用，清热利水，三个药都能清热，都能起到利胆退黄力量，泄热与利湿并进，这是一个。第二个方面，为了祛除湿热之邪，它采取通利二便，前后分消，那也就是说使湿热从大小便排出，增加湿热的出路了。

　　在临床运用当中，辨证要点这是个阳黄证，湿热黄疸是个阳黄证，所以我们教材主治里写的一身面目俱黄，黄色鲜明。历来古代比喻，“黄色鲜明如橘汁色”，阳黄证，比较明亮；阴黄证，黄而晦暗。怎么知道它是阳黄、是湿热呢？从舌苔黄腻，脉沉数，或者滑数有力，这实证为主了，沉数、滑数有力，这是一个基本的舌脉依据。当临床使用的时候，运用这个方，我们不是光三个药了，还要根据它具体情况，这个是湿热并重。如果说湿重一些，或者热重一些，这个怎么办呢？可以随症加减。

第70 讲清热祛湿：茵陈蒿汤（二）八正散三仁汤（一）

好，我们开始上课。上一节我们讲到茵陈蒿汤的临床运用，讲了它的辨证要点。下面我们讨论它的随证加减，由于茵陈蒿汤证是属于湿热黄疸，所以前面我们谈到湿热往往要考虑它的湿热的偏重，是湿重于热，还是热重于湿。茵陈蒿汤是个基础方，它的主治证候是典型的湿热并重。如果遇到湿热有偏重的，比如湿重于热，要加强利湿，要增加利湿力量，加茯苓、泽泻、猪苓这一类淡渗利湿之品；如果属于热重于湿，热象较重，可以加黄柏、龙胆草；如果由于湿热阻滞肝经，胁痛明显的加柴胡、川楝子，这是运用加减的一般方法。当然这是一个基础方，也可以结合其他的治疗黄疸的方剂联合使用，这是茵陈蒿汤的临床应用。

下面结合教材后面的三个常用于黄疸的附方，我们比较一下。教材后面的栀子柏皮汤，栀子柏皮汤是栀子、黄柏、甘草三味药组成，也是张仲景《伤寒论》的方。栀子柏皮汤里面黄柏和栀子联用，那就是说这清热力量增强了。由于没有用茵陈，所以它的利湿力量相对减弱，所以这个方用于阳黄证的热重于湿证。阳黄证热重于湿反映在发热、黄疸、发黄了，同时心烦懊憹这个比较突出，配栀子可以清热除烦了。口渴明显，苔黄，这是栀子柏皮汤。和茵陈蒿汤相比呢，它是用于湿热黄疸里面热偏重这个类型，也是个基础方。教材附方里第二个茵陈四逆汤，茵陈四逆汤是治疗阴黄证的，这个首先要明确是阴黄证。阴黄证的特点：黄色比较晦暗，有的说它晦暗如烟熏，有一组阳气不足的寒象。比如说四肢不温，手足冷，皮肤冷，背恶寒，这种寒湿引起可以身体沉重，神倦食少。由于是阴黄证偏于寒湿，所以口不渴，或者由于津液不能布散，虽然口渴但不喜欢冷饮而喜欢热饮，可以伴随大便稀溏，一般舌淡苔白，脉沉细。所以伴随一组阳虚水湿不化的一组表现。它是由茵陈和附子、干姜、甘草这个四逆汤组合而成，是治疗黄疸病当中属于阴黄证的。所以这三个方的比较，三个是黄疸基础方，要比较它们的病机差别才能正确运用了。

八正散

　　下面我们讨论八正散，八正散这个方也是Ⅰ类方。这祛湿剂我们前面讲到它的重点方、Ⅰ类方比较集中，茵陈蒿汤、八正散都是Ⅰ类方。八正散出在《太平惠民和剂局方》，八正散是治疗湿热淋证的一张常用方。从湿热病这个淋证它总的一个病机是湿热下注，湿热下注影响到膀胱气化，所以有的又叫湿热下注膀胱。湿热壅滞在膀胱，造成膀胱气化不利，水道不利。所以它的基本表现（是）尿频、尿急、小便涩痛，淋漓不畅，甚至于癃闭。这是八正散证主治证候，它的主证。是由于湿热下注，阻滞在膀胱，导致水道不利，所以造成尿频、尿急、尿痛，淋漓不畅，甚至于癃闭。这个湿热蕴积在下焦，阻滞气机，下焦本身有个分清浊的作用，比如小肠要泌别清浊，清浊不分可以造成小便混浊。当然湿热阻滞下焦，下焦少腹气机被阻滞可以急满，加上小便不通、不畅，少腹可以急满。湿热，本身热邪要伤津，热证伴随一定的口燥咽干。从舌象、脉象来讲，舌象往往舌苔黄腻，体现湿热的特点。脉滑数说明这个偏于实证，是湿热的淋证了。这是上面我们分析了八正散，它主治湿热淋证的一些病机分析、证候分析、临床表现。湿热淋证呢，中医历来把淋证分为五类，有五淋之说。淋证共同特点是涉及到湿浊下注以后水道不利，小便的病变。五淋有气淋、血淋、砂淋、膏淋、劳淋，五淋。气、血、砂、膏、劳，其中气淋、血淋、砂淋、膏淋都和热邪特别是湿热，湿热下注，热邪阻滞有关。阻滞气机以疼痛为特点，那是气淋；血淋是由于热邪灼伤血络，造成淋证又兼有小便尿血；砂淋是有砂石；膏淋小便混浊不清，严重的有小便尿如膏糊，浓浊。所以湿热引起的气、血、砂、膏四类的淋证呢，都和湿热有关，那都属于热淋范围。而这个劳淋是往往正气不足偏虚，不属于这个热淋范围。偏虚，虚证了。

　　八正散是广泛用于热淋，是一张代表方。经过加减化裁就热淋各类淋证，包括血淋、砂淋、膏淋都可以治疗。这个方针对湿热淋证，要首先清热，热邪影响到水道，湿热互结，所以清热泻火，利水通淋是八正散体现的功用和治法。这个八正散里面用药，滑石、木通是君药，木通可以清热利水。滑石也是清利湿热常用的一个药，还能滑利窍道，使水道、气机通畅了。特别是在对于像砂淋这一类更为适合。滑石、木通作为这个方的君药以清热利水通淋为主。萹蓄、瞿麦、车前子作为臣药，和滑石、木通相配呢，这个方集中了大量的清热利水药，而且它兼顾了从用药来看，它既针对了肾和膀胱，膀胱水道被湿热阻滞，水道不通，利膀胱之湿，又能清心和小肠之热，像木通、车前这些清利心和小肠之热，这有利于泌别清浊。这个方的佐药呢，用栀子和大黄，栀子可以清热利水，大黄可以清热通腑，也就是说这个结构是祛除下焦湿热当中类似于茵陈蒿汤里栀子、大黄的运用，使湿热从大小便里排出。这样配合前面的清热利水通淋药，使全方有较强的从下焦排出湿热的作用。这个方里面甘草一般用生甘草，生甘草既能清热泻火，清热解毒，又能够保护脾胃，防止这么多寒凉利水泻下这些药物伤脾胃。这个方用灯心作为药引，也增加清热利水清心这个作用。这是八正散的方义分析。要注意八正散不是八味药，其中八味药之外，用法里面有灯心作为药引，也是在方中运用的一味药了。

在临床运用方面，八正散是治疗湿热淋证的一个常用方。所以它是以小便的尿频、尿急、尿痛作为它的辨证要点。尿频、尿急、尿痛又伴随有湿热的其他见症，特别在舌象、脉象方面，舌苔的黄腻，脉的滑数，结合小便尿频、尿急、尿痛是它使用的基本根据。在随证加减运用当中，我们要针对这淋证产生的具体情况，完整的八正散它是治疗热淋的一种通用方。如果这个淋证，偏重于血淋，尿频、尿急、尿痛，尿中带血，那我们要增加清热凉血止血药。所以常加生地、小蓟、白茅根这些凉血止血较好的药物。如果是属于石淋，当然细小为砂淋，大点儿叫石淋，可以加金钱草、海金砂、石韦这些增加排石的力量。如果属于膏淋，清浊不分，小便混浊可以加萆蔛、菖蒲，泌别清浊，交通心肾。因为心和小肠相表里了，增加小肠的这个泌别清浊的作用。而且萆蔛也是治疗小便混浊之膏淋的一个常用药。上面讨论的是八正散，也是Ⅰ类方剂。八正散是治疗湿热淋证的一张通用方剂。

三仁汤

　　下面一个方是三仁汤，三仁汤是个名方，是Ⅰ类方。它出在《温病条辨》，温病学派吴鞠通的《温病条辨》。《温病条辨》这个三仁汤是湿热病，原书《温热经纬》里曾经提到，湿热的形成有外感、内伤两类。这里所说，《温热经纬》里这段话呢讲它的成因：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”这段话简单的讲了湿热形成的两个途径：一个太阴内伤，也就是说脾胃内伤，不能正常运化湿邪，湿饮就可以停聚，这是产生内湿的一个基础。客邪再至，由于气候因素，或者居住环境等等因素造成外来的湿热之邪侵犯人体，客邪再至，这样内在湿邪和外来的湿热之邪相结合，内外相引，故病湿热。所以他提出了湿热产生有内外两类因素。这是前面我们也提到过。那湿热侵犯人体，特别是跟外湿有关，又引动内湿，内外结合的，这里我们要区分它的湿热的轻重。作为三仁汤证呢，从原方在原书里提出来它的主治证候有两个特点：第一个特点是湿温病初起，比如说提出它湿温初起或者暑温挟湿，暑温、暑天、暑热，暑天本身多雨，我们说暑多挟湿甚至于暑必挟湿。所以在暑温或者湿温初起或者暑温挟湿这类证，都跟外来的气候，外邪特点有关，这是这个病证的第一个特点，跟一些外邪特点，外邪引起的湿热有关。所以外来之邪侵犯人体，人体的肺卫、体表首当其冲，这是第一点要注意的。它多侵犯体表，侵犯上焦为主。所以有的时候三仁汤证把它叫上焦湿热。第二点要注意三仁汤证的特点，它湿热的比例来说是湿重于热，所以说湿重于热证。湿热阴阳两种病邪，它（是以）阴邪湿邪为主的，这个往往在湿热病初起的时候，外来湿邪侵犯到人体的体表上焦，这是从三仁汤证，湿温初起或者暑温挟湿初起阶段有这样两个特点。一个多出现表卫症状，所以有时候称它上焦湿热，有表卫症状。一个它是湿重于热，是它病邪侧重上一个特点。

　　从临床表现来看，三仁汤证一个湿遏卫阳，也就是说从侵犯体表，侵犯上焦它可以有一组类似于表证，特别有点类似于表寒证，但不是外感风寒。这个头痛恶寒，身重疼痛，肢体酸痛，就有一种表证挟湿，实际上外来伤湿的初期表现。侵犯到人体体表，侵犯到经络骨节，造成了湿邪郁遏体表，头痛恶寒，往往结合头重，身体沉重，疼痛可以酸痛，肢体倦怠，因为湿邪困滞阳气，有一组这个表现。这个表现要和外感风寒区分，等一下我们还要来比较的了。第二个湿邪侵犯人体可以阻滞气机，造成胸闷，湿喜归脾，可以影响到脾胃运化，所以产生胸闷不饥，胸闷不想吃东西。这个湿热之邪，虽然湿重于热，毕竟有热，湿热交蒸在一天之中湿热比重也会变化，随着气候，随着外界环境。到午后的时候整个自然界阳热偏盛，那内外影响，午后的时候湿热之邪，热的程度就会提高，所以午后就会产生发热，午后发热就明显。面色淡黄呢，这是讲的主要是湿热当中偏重于湿重的一个特点。舌象脉象，苔白那这个偏重于湿，热不重。不渴说明伤津不明显，因为它毕竟偏重于是阴邪为主。脉弦细而濡是湿邪阻滞气机，濡脉主湿，湿邪阻滞气机可以出现脉弦细的特点。所以从三仁汤证原书提出来主治，是反映出病位偏于表，偏于湿热，湿温初起或者暑温挟湿在初起阶段影响的体表期，同时有一定的湿热阻滞气机的表现。对于这类证候我们有的时候要和相关一些症状相区别，临床辨证要和一些证候区别。比如说和风寒区别，作为风寒之邪可以有恶寒发热头痛，肢体疼痛，有这些表现。前面我们多次讲过外感风寒或者外感风寒挟湿这些证候，它这个病邪主要是湿邪，而不是寒邪，从季节来说风寒都是冬天为多，寒冷天气为多。而这个伤湿邪往往是湿温初起，暑温挟湿都是多湿的季节，所以发病季节不同。而这种头痛恶寒，恶寒程度不重，头痛也不像风寒那么剧烈，而且有沉重、头胀，有这种特点，以头胀、胀痛，头痛以头胀这种特点突出。同时它伴有一组湿邪阻滞气机以后像胸闷不饥啊，这类外湿引动内湿阻滞气机这个表现。而且从发热特点来说，它湿热交蒸有午后身热，有这个特点，再加上我们看舌脉表现。这是一个要和风寒区别的。第二个由于湿邪阻滞气机，往往胃脘部位比如胸闷，胃脘有时候是湿邪阻滞气机严重也可以出现胀满，你要和实邪阻滞相区别。它这个程度上在三仁汤证这个阶段胀满不会很严重，因为不是属于这种湿热阻滞很重或者是和有形积滞相合了，不是这种阶段。第三个在区别当中，还要注意和这种阴虚发热相区别，它午后身热是由于午后整个自然界天地间阳热偏盛，所以湿热虽然是湿重于热，到午后内外相引，引起热偏高一阵，它不是属于阴虚发热。阴虚发热的往往夜间发热，而且伴随有盗汗这些阴虚的其他见症，舌脉这些都不符合。所以临床辨证的时候你要仔细，要和外感风寒，要和胃肠道有实热积滞，要和阴虚发热这些相区别。要掌握以湿重湿邪阻滞气机，而且病势较轻浅，在湿温病初起，暑温挟湿都是初起阶段出现。

　　这个方的一个功用，宣畅气机，清利湿热。而这个功用反映了就是说这个湿邪初起湿重于热，以阻滞气机为重要特点。我们要把它宣通三焦气机，前面说到治湿热也是要三焦分消，三焦兼顾。中医的三焦属于水道，水道气机通畅有助于津液布散，有助于水湿的排除。清利湿热这个治法是给内外之湿特别外湿引动内湿给一条出路。这个方的君药，三仁汤以三个仁为君药。杏仁可以宣降上焦的气机，气行则湿化。白蔻仁有芳香化湿特点，又能行气，能畅通中焦的气机，芳化湿邪。苡仁淡渗利水，它能够渗湿，使湿浊从小便排出。所以从君药的三个仁来看，比较典型体现了治湿的三焦分消方法。那这个臣药滑石、通草和竹叶，这三味药共性都有清热利水的作用。滑石清热利水力量比较强，也能滑利窍道。通草能够清热利水，也能清心了，当然在这里主要是增加清热利湿作用。竹叶清心利水，引热下行。所以这三个药联用，加上前面苡仁，这个方我们在临床使用当中体会，祛除水湿的力量很强。用药还是比较平和。佐药半夏和厚朴，半夏、厚朴在这方中是偏温的。所以全方寒温偏颇不大，从整体上寒温的偏颇不大。半夏、厚朴加白蔻仁是偏温的，滑石、通草、竹叶是偏凉的，像苡仁、杏仁基本上偏平性。所以整个这个方经过加减变化，灵活运用可以使得它药性向温转化或者向凉转化，可以灵活运用。半夏可以燥湿化痰，和胃降逆，一是燥湿又是治疗中焦湿邪常用的一个药物。厚朴苦温燥湿，又能行气，有助于解除湿邪阻滞气机的表现。所以整个这个方分三组药，全方以三焦分消，宣上、畅中、渗下。宣上，开宣肺气；畅中，畅通中焦，白蔻仁、半夏、厚朴就是畅通中焦气机了；渗下，苡仁、滑石、通草、竹叶这些都有淡渗利湿作用。所以体现了三焦分消，当然清热利湿力量较大，使湿热从小便排出。

　　所以这个方的配伍特点，我们总结是宣上、畅中、渗下，三焦分消，这是理解这个方配伍的一个重点，也很典型。在临床运用方面它的辨证要点，典型的三仁汤证有一定的表证。有头痛，特别是头闷痛、胀痛，挟湿的了。有一定的微微恶寒，恶寒程度不重，身体沉重、疼痛，身重疼痛，往往酸楚疼痛了。午后身热，反映出湿热胶结，湿重于热，午后湿邪逐渐增重，午后发热明显。苔白不渴，反映湿重于热，所以苔白，口渴不明显。在随证加减方面，如果表湿侵犯症状明显的，那这个方里面虽然杏仁有一定散邪作用，但是力量不够，加藿香、香薷这一类能够散表祛湿的药物。如果说这种表湿之邪进入半表半里造成寒热有往来，那可以加青蒿这些透半表之邪的药，青蒿、草果治少阳的这些又能祛湿的药物。在使用当中，舌苔如果转为黄腻，也就是证候转向热重于湿，就不宜使用。它治疗湿重于热，热重于湿证就非本方所宜了。

　　那在这里我们还要讲一下，《温病条辨》里面谈到三仁汤，它特别强调了在这种湿温病，湿温、湿热初起的“三戒”，也就湿温初起的时候我们前面讲过，在临床辨证容易和其他一些证混淆，它这“三戒”说，三仁汤证之类湿温初起不可汗，不能把它错误地认为是风寒证，它不是风寒是伤湿。如果你汗之，错误的用辛温发汗，使得湿邪上蒙。辛温发汗的话湿邪上蒙，反而使病情恶化。可以造成神昏耳聋，严重的甚至目瞑不欲言，这都反应在湿邪上蒙，错误的用辛温发汗。如果你认为它比如胸闷，或者有一定胀满，认为是热实互结反而用苦寒攻下的话，那伤及脾胃阳气，反而造成洞泄，洞泄不止。这个方它午后身热，如果你误解为它是阴虚，反而用养阴滋润柔润的药的话，润之则锢结不解。也就是说本身湿热湿重于热，反而用甘寒养阴滋阴这些药，那反而使得湿邪、湿热胶结不解，病情更加缠绵难愈。这是吴鞠通在《温病条辨》里提到湿温初起的“三戒”，这三个一定要注意的。那就三仁汤证我们在辨证当中要仔细鉴别的，不能误用这些治法。

　　这个三仁汤后面有个附方藿朴夏苓汤，藿朴夏苓汤实际上是在三仁汤基础上加减组成。这个杏仁、蔻仁、苡仁，这个三仁仍然有的。这个方里比如说半夏、通草、厚朴这六味药三仁汤仍然有，它竹叶、滑石没有用，但是加了赤茯苓、猪苓、泽泻，增加了利水力量。同时它有藿香，藿朴夏苓，藿香，藿香表里同治，这一看这个方就是说表邪比较明显。再加淡豆豉又有一定的透表作用。所以这张藿朴夏苓汤它有这种解表化湿，解表比较突出。在湿温初起的时候表证身热恶寒，就是恶寒发热表证明显，这个表证就是表湿了，伤湿了，肢体倦怠，胸闷口腻，舌苔薄白，脉濡缓。湿温初起，也就是说这个外来伤湿，内在有湿邪阻滞气机，突出表里同病的。这个方在三仁汤基础上加强解表的作用，藿朴夏苓汤那是在夏天暑湿季节，这种外感常用。这个附方，我们作一些提示以便使用了。

　　这个三仁汤前面我们讲的是按照这个湿温病，《温病条辨》就是湿温病用法里讲，实际上三仁汤现在临床上很多内伤杂病经常使用。经常使用主要是这个方药性很平和，通过三焦分消，既能够畅通气机，又能够祛除湿邪。同时像半夏、厚朴这些还能够和中，调和中焦脾胃气机，恢复升降。所以这个方的配伍里面比较平和，除湿力又较大。所以在临床我们也用于多种内科杂病，这方面临床报导很多，我们临床应用也有这个体会。在这个方面准备讨论一点病案。这节课我们讨论到这里，病案下一节再接着讨论。

第71 讲清热祛湿：三仁汤（二）甘露消毒丹当归拈痛汤

现在开始上课，上一节课我们讨论了三仁汤的临床应用。三仁汤现在在临床上已经突破了在《温病条辨》原著里主治提到的温病初起或者暑温挟湿这个前提。现在的内伤杂病当中也广泛使用了三仁汤，这方面临床报道很多。我个人觉得这个方具有它一定的优势，它对湿邪用三焦分消，同时畅通上中下气机，符合三焦水道这个生理特点。所以在祛除水湿之邪的时候，它全方药性平和，适合于服用时间较久，副作用较小。所以很多疾病过程当中产生水湿，因为慢性疾病不断产生水湿过程当中，这个方在疏理水湿方面是比较适应的。这里我举内伤杂病当中一些比较灵活运用三仁汤和习惯上传统主治有一定差别的地方，举一些病案。

比如说我们在用三仁汤治疗外感疾病伤湿的过程当中，偶然发现就是它对一些我们五官有筋肉瞤动这类特点的有缓解作用，水湿浸渍在筋肉，由于引起或者身上肌肉跳动，或者比如说我们眨眼睛。我记得在带研究生临床实习的时候，过去看有一个农村的女孩子感冒了，来看病看的是感冒，当时就有我们年轻医生先给她检查，检查完了到我这里辨证论治呢当时用的三仁汤，开了两剂药，当时针对感冒来的。因为作为临时发病是感冒，所以开了两剂药呢，她家里她母亲给她抓了一副药，吃了以后过两天，她母亲带她又来了，来了一般我们都研究生、年轻老师先接诊检查。她来的目的她说要查上次那个方，还想抓一副吃，上次我只抓了一副，那方药房收走了。所以问她你现在怎么样？她说感冒好了，我还想吃一副那个药，那感冒好了为什么要吃呢？她说小孩子一两个月一直眼睛有点水汪汪特别眨眼睛，好像她们觉得是个坏习惯，光认为她一个习惯眨眼睛。结果吃了这个药以后她家里觉得不知不觉感冒好了呢，眼睛也不眨了。经她这样一提示，我们一位研究生他想起上次检查的时候觉得这孩子怎么老是眨眼睛？因为当时主要是考虑感冒，我们有个研究生一看呢果然她的眼睛不眨了，因为当时大家也都觉得这个小孩子眼睛眨得很厉害，连续的眨眼睛。所以后来大家对这个现象很感兴趣，怎么吃了三仁汤这个感冒好了，眨眼睛也好了。所以当时我们讨论我认为水湿浸渍筋肉，眨眼睛也是水湿浸渍造成了这种现象，就像真武汤证里张仲景讲的筋惕肉瞤，真武汤证是阳虚水湿不化，水湿浸渍在筋肉，造成筋肉跳动。在《伤寒论》里讲，筋惕肉瞤，那水湿浸渍在眼部，眼皮，它也可以产生这种眨眼睛啊，类似于发生筋惕肉瞤这个特点。用三仁汤它来祛除水湿，这个方利湿力量很强，而且它还能够疏通三焦气机，三焦分消，宣畅三焦气机，所以同时也就治好了眨眼睛这个病。大家后来当然在基层一带进行医疗的时候，和基层医生谈到这个，遇到这类病人他们试验用三仁汤也有作用，所以就启发我们就是说不同的病异病同治，关键抓住病机，它属于水湿为患，水湿浸渍筋肉，三仁汤有一定的作用。另外你比如说对于精神病中医往往认为与痰有关，所以精神病中间我前面有些方曾经提到过，精神病两大类，一大类痰迷心窍，一大类呢痰火扰心，就有偏寒偏热不同。痰火扰心型的，用泻火逐痰这个方法属于一种峻治的范围。痰迷心窍，涤痰，包括涤痰汤这一类啊，那也是用比较强有力的方法涤痰开窍。当然有一些精神性疾患呢，它并不是反映的症状非常剧烈，病程进展比较缓慢，呈现出一种时轻时重、时好时坏，那这种疾病呢和体内的痰湿较重有一定的关系，当然还综合有其他因素。我们遇到一例病人，这个病人他是相当于中医所说的痴癫，癫证，就是对事物反应较慢，发作有的时候精神就不太清楚，他来看病的时候家里人带来坐在那里。你不喊他他不坐下，坐下以后应该离开了，你不跟他讲他不会起来，所以神情比较呆滞，是一个三十岁左右的男性。同时他其他症状据家里人反映平时反映出一些气虚表现，乏力，纳差，精神萎糜。还有一个特殊症状，他每次小便的时候觉得没有力气，小便要时间很长，小便不太通利。所以当时我们根据全身整体辨证使用补中益气汤来调整，但是配了个三仁汤。这个实际上既在益其升举之本，又考虑水湿壅滞，因为三仁汤也比较平和，能够平和的祛除水湿。所以用这个方以后，逐渐的整体的，如果服用时间较长整体的气虚状况得到改善，精神慢慢好转，而且小便逐渐通畅。将近半年的治疗，基本恢复正常，这是个银行工作人员，基本恢复正常。所以三仁汤可以用来通过渗利水湿来治疗一些比较奇怪的病。另外像消化系统的一些肿瘤，消化系统的肿瘤通过做化疗啊，化疗以后，化疗的反应往往集中反应在两个方面，一个伤气伤阴，尤其是伤阴。另一方面可以产生病理产物，因为体内正气亏虚了，排除病理产物的能力降低了，可以相应产生痰湿、瘀毒这一类病理产物，尤其在消化系统产生气阴两伤特别是阴虚又挟湿这种情况，在放疗以后这种病例很多。我们往往配包括像增液汤、生脉散这类扶正的方剂跟三仁汤这些联合使用，当然有些还结合，有的根据不同病例，包括一些肝癌化疗以后支持疗法，中西医结合用中医来支持，要用柴芍六君配三仁汤，病情发展中有的阶段可以用刚才说的生脉散、增液汤这些配三仁汤。像肺癌这些病人，我们也有用像百合固金养阴清热，合生脉散结合软坚散结的药来配合三仁汤这样使用，这样观察发现就是说病人可以改善由化疗所造成的一些破坏，每次化疗以后服用这个，能够逐渐的加速他的恢复，为下一次化疗创造条件，所以三仁汤在内伤杂病当中的运用也非常广泛，这是一张很好的一个常用方剂。

甘露消毒丹

　　下面我们讨论下一个方，甘露消毒丹。甘露消毒丹这个方它主治证候的病机是湿热，我们教材上湿温时疫，邪在气分，湿热并重证，也就是湿温病当中，病邪在气分，有湿热并重的特点，甘露消毒丹和三仁汤比较，从病机方面来讲，第一个大的差别它是湿热并重，不像三仁汤是湿重于热，它是湿热并重。另外临床表现甘露消毒丹的主治涉及范围很宽，邪在气分，气分很广义。所以从教材主治那个项目里头，可以看到湿热以中焦为病变中心，涉及到上下内外，熏蒸上下内外。从体表来讲湿热交蒸，可以出现发热、肢酸、倦怠，这都是湿困，湿邪阻滞裹结经络，湿邪困阻阳气造成发热、肢酸、倦怠。湿邪，湿热交蒸，中焦为病变中心，胸闷腹胀，湿热要熏蒸四旁，熏蒸肝胆也可能发生身目发黄，就是同时产生黄疸。甘露消毒丹证它病机是湿热并重，有一组热毒上壅的表现。热毒上壅表现呢，咽喉、两颐可以肿痛，明显有口渴，这些和三仁汤证差别很大。三仁汤证它虽然上焦湿热，它湿重于热，没有一组上部热毒症状。甘露消毒丹证有明显的上部热毒症状，同时还有湿热下注的表现：湿热下注，小便短赤、泄泻、淋浊这些是下部湿热。从舌象、脉象，苔白，舌苔白或者厚腻，或者干黄，这根据它热的程度反应不同，但热象比较明显，脉濡数、滑数，都反应了湿热，热象明显的表现，所以甘露消毒丹和三仁汤这两个方一个是属于湿重于热，一个属于湿热并重。当然也有一些参考书或者地区教材里把甘露消毒丹的病机谈到热重于湿，也有这样的提法，但普遍性的提法是湿热并重。对它主治证候的把握，可以说从内湿热阻滞气机，到外影响湿热交蒸反映在体表，发热、肢酸、倦怠了，以及湿热上壅，湿热下注，上下反应非常广泛，症状反应非常广泛，这也使得这个方使用面很宽，应用的面较为适于湿热并重证，它的适用面很宽。甘露消毒丹作为它的体现治法和这个方的功用呢，它是利湿化浊和清热解毒相结合，这里仍然体现一种三焦分消，仍然体现了一种三焦分消的方法，利湿这个治法名词，它是针对了，清热利湿针对了湿热下注，也就是从下焦排出湿热，化浊，芳化。芳香化湿是作用于中焦常用的祛湿方法，清热解毒呢，针对了甘露消毒丹证有一种上焦热毒上壅的表现，所以它治法利湿化浊，清热解毒，体现了上中下三焦分消这种治法。

　　我们来看方解，这个方的君药呢，君臣佐使的安排一般有两种分析方法。一种分析方法按照功效结合药量这样来安排，所以滑石、茵陈、黄芩，是原方里边用量最大的三味药，根据君药往往是在常用量范围内用量较大的药这点来看，滑石、茵陈、黄芩作为君药。而这个方利水力量还是比较强的，（用了）滑石、茵陈，后面还有木通协助就起到清热利湿作用，使湿热之邪从小便排出，黄芩是针对热毒上壅的，黄芩作用于上焦，能够清热解毒，又能清热燥湿。所以这三味药在全方里用量偏大，相比是用量偏大的，作为君药上清热毒，下利湿热，起这个作用。臣药，石菖蒲、藿香和白豆蔻，这三味药都有芳香特点，长于芳香化湿，芳香化湿作用于中焦。剩下的药物，都是作为佐药，其中木通它是增强滑石、茵陈的清热利湿作用，连翘、射干、薄荷、贝母这四味药，共同特点它都作用于上部，都能够清热解毒，散结利咽喉，配合黄芩解决上焦热毒壅滞的问题。所以全方也体现出三焦分消，这是甘露消毒丹的方义分析，结合用量特点安排的君臣佐使的基本结构情况。但这种方解呢，历来还有一类安排方式，这个方式那就比较简明扼要，是根据功效的分类来的。由于这张方，它强调的是湿热并重，甚至于由于强调这个方热毒比较突出，热重于湿。而且用的药味来讲有五味药都集中在治疗上焦热毒，黄芩、连翘、薄荷、射干、贝母共同的来说都能清热解毒，能够清热散结，针对了上焦两颐、咽喉这些肿痛，也就是热毒上壅这个特点，这在治湿热方当中这一点这个方比较突出，所以把它作为，治上(焦)作为主药了。第二个部分这是治下焦的，滑石、茵陈、木通三味药都是清热利水的，清利湿热的，那就是上部清解热毒，下部清利湿热，是全方的上下两方面的一个针对性的治法。那中焦呢菖蒲、藿香和白豆蔻，是用来芳香化湿，针对中焦湿邪，整个是三焦分消，但是药组来说这样层次比较清楚，这也是一个传统用来对甘露消毒丹方义分析的一种方法。这两类方法我们觉得各有特点，一般来说是以第二种方法使用得更多一点。

　　在临床运用方面来说，在辨证要点就是身热、肢酸、口渴、尿赤，或者咽痛身黄，舌苔白腻或黄，那这里强调的就是说一个是强调热，热较重，它是湿热并重的。而且它反映出来的，就是说湿热病邪熏蒸，居中央，熏蒸四旁的话，以中焦为病变中心，上蒸下注，产生的范围很宽，所以身热肢酸咽痛身黄等等，这个范围较宽。我们在临床呢因为它从主治来看，涉及范围较广，临床加减方面还要灵活运用。从常见的比如说上部，咽喉两颐肿胀，可以用增加清热解毒力量，山豆根、板蓝根，这些增强清热解毒的力量。如果发生黄疸，原方中原有茵陈，再把栀子、大黄加进去，相当于套了个茵陈蒿汤，这也是一种随证常用加减方法。在运用这个方要注意，就是说这个湿热病邪如果进入营分了，那现在这个甘露消毒丹原方用于湿热在气分，进入营分就会产生神志方面的症状，心神病变，热入心营啊，就会有一定神昏谵语，舌不但是可以舌红，可以发展到舌绛，到营分这个方就不宜使用了，营分不但热毒重，化燥伤阴，容易化燥伤阴，不是这个方所适用的了。甘露消毒丹临床运用方面呢，它也是一个常用方。这个方由于它这个湿热上蒸下注，可以涉及到很多方面，在临床上可以说用在临床各科，这个很多。我们过去遇到过这样的病例了，我们学生在毕业实习的时候呢，一个组的同学在四川宜宾实习，宜宾中医院过去的老院长他非常擅长用甘露消毒丹，因为宜宾地区，特别在实习的八月份，湿热非常重，所以他甘露消毒丹由于用得多，我们同学们暑天去实习，大家有的给他计算一天百分之六七十的方都是甘露消毒丹为基础在用，他用的效果也很好，开个玩笑喊他甘消医生。有一次同学们跟他治疗这个颜面神经麻痹，我们前面讲到大秦艽汤，讲到牵正散的时候，也讲到过颜面神经麻痹的治疗。颜面神经麻痹，面瘫，他用甘露消毒丹来治疗，治疗效果很好。后来这两例病人治好以后，同学们说该总结一下，总结一下写个临床报道，因为大家觉得用甘露消毒丹来治疗，这个思路，和大秦艽汤、牵正散都从祛风角度出发的，是不同的，这是从湿热角度。当时就写了个稿子就给某个杂志社，中医杂志社去投稿，那个时候是八十年代初，临床报道里觉得这个病案写得也很不错，杂志社编辑回了个信来，你们能不能在理论上把它说明一下，就是引用一些中医理论方面说得清的，否则光是治疗，还要有理论依据啊，怎么治疗湿热的方来治疗面瘫呢。他们找到我说，我说这个东西嘛，湿热引起面瘫或者面瘫属于湿热为主的这种病机来说，它的特点，我说为什么《黄帝内经》里面提到“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为萎”，这不就在涉及到一个可以用在面瘫解释这个方面。后来就把这一段经文为基础，就写了一个理论方面的解释，于是这个文章就发表了。这个例子也就说明这个方在运用这些杂病方面，有很宽的，就是范围很广，可以用得很灵活。而且这个方用在肠伤寒也很好，我们遇到过肠伤寒病人，出汗，由于湿热交蒸，产生的汗是油汗一样，挂在脑门上不往下掉，所以当地医生用这个包括银翘、白虎啊，因为烧很高，39度啊，有的时候接近四十度，银翘、白虎啊这些降不下来。后来根据汗的特点，我们改用甘露消毒丹，用甘露消毒丹两剂很快烧就退下来了，汗也基本停止了。这个方用于急性扁桃体炎，这也是常用的。所以在临床使用甘露消毒丹呢，只要病机符合，异病同治这类的报道病案是很多的，这是甘露消毒丹。

甘露消毒丹和三仁汤呢，是属于温病邪在气分的一对很有名的方剂，临床常用方。从病机来说都属于感受湿热病邪，湿温病。区别呢，甘露消毒丹涉及到的湿热熏蒸由里达外，从上到下，范围很广，相对范围较广，所以用药上清热解毒，清热解毒也很突出，下呢清利湿热，从中焦呢芳化湿邪，药力是比较强的。三仁汤它是属于湿重于热，不像甘露消毒丹湿热并重，湿重于热，热毒基本不明显，倒是有湿邪侵袭气分，从肌表上焦这个为主。治疗它是采用的宣畅气机，三焦分消的方法。所以这两者是在湿温病邪侵犯在不同阶段和性质的湿热比重不同有它们的一个区别。这是甘露消毒丹和三仁汤的一个比较，这也是在清热祛湿剂这一节学习当中一个很重要的内容。

连朴饮

　　下面一个方是连朴饮，连朴饮是《霍乱论》上的方。这个方和前面我们学到的这些治疗湿热方不同，前面治疗湿热的方应该说绝大多数都是清热利湿在治法中体现得非常突出的，这个方是以清热燥湿为主的。连朴饮它主治的湿热，湿热并重，病位主要在中焦，湿热并重蕴伏在中焦引起的霍乱。这个霍乱呢，中医所说的霍乱就是痛泻交作，那就是湿热蕴伏在中焦之后引起中焦气机的升降失常。那这样胃气不降则呕吐，脾气不升泄泻，所以这就形成霍乱。当然作为湿阻中焦为主，湿热阻滞中焦为主，也会影响到其他方面。比如一定程度的引起下注，可以小便短赤；湿热之邪蕴伏在中焦，热扰心神可以心烦躁扰，因为它湿热并重。舌象，脉象，舌苔黄腻，脉是滑数的，也是湿热的一种表现，一个征兆。连朴饮是以湿热蕴伏中焦引起的气机升降失常，以呕吐泄泻为主症的。这个方历来是呕吐，治疗呕吐比较突出，相比，呕吐泄泻，治疗呕吐比较突出，用于泄泻它往往要进行加味。从功用来看，这个方它有清热化湿，理气和中，中也就是脾胃，特别和胃降逆止呕吐，清化湿热为主，包括中焦芳化苦燥，清热化湿，清热燥湿，以这个为主，同时结合理气。从用药来看，黄连和厚朴联用作为君药，这是寒温并用。黄连它擅长于作用中焦，能够清热燥湿；厚朴可以苦温燥湿，也有一定的芳香化湿的作用。所以这两味作为君药联用，体现出这个方它是燥湿化湿为主的，清热燥湿、清热化湿为主的。菖蒲和半夏呢，作为臣药，菖蒲可以增强黄连、厚朴君药的化湿作用，增强化湿作用，半夏有燥湿作用，又能和胃降逆，黄连、厚朴本身可以燥湿，又能够和胃，和胃降逆止呕吐。这个方的佐药呢两个部分，一个部分栀子和淡豆豉，栀子能够清热利水，有一定的利湿作用，但全方还是芳化苦燥为主的，栀子能清热利水，清热能增强黄连的清热作用，它的利水针对湿热了。淡豆豉能够开宣胸中气机的郁滞，湿热阻滞，比如可以有胸烦，躁扰了。栀子和淡豆豉相配，实际上《伤寒论》上面就有栀子豉汤，栀子豉汤这类一个小的配伍结构，既能够清泻郁热，又能够开宣郁结，当然栀子（还）能够利湿。用一点芦根，芦根在这个方里，起到清热，它有清热生津，因为湿热之邪要伤耗津液，芦根有清热生津（作用），芦根能够和胃止呕。在这张方里，整个来说就是清热燥湿化湿为主的，结合了和胃降逆止呕，所以它擅长用于湿热蕴伏中焦所致的胃气上逆的呕吐。当然作为湿热蕴伏中焦，气机升降失常，呕吐泄泻这个霍乱，原来主治，这个方出在《霍乱论》啊，它也能够主治湿热霍乱，但临床使用往往以吐为主。

　　这个辨证要点呢，临床运用的时候吐泻这是最基本常用的主症，烦闷，热扰心胸。烦闷，黄连可以清心，栀子豉汤可以治疗心烦懊恼。小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数都是湿热下注，它全有湿热特点，这是它运用的一个辨证要点，使用的基本依据。

在随证加减方面，如果泄泻突出，泄泻比较严重的话，要增加利湿作用，所以这个方里可以加上白扁豆，白扁豆有补脾除湿，苡仁可以补脾渗湿，这白扁豆、苡仁相配，渗湿利水有助于治疗泄泻，这对于吐泻交作，这个方里可以加上苡仁、白扁豆。

当归拈痛汤

　　在后面一个方呢，连朴饮是二类方，当归拈痛汤也是二类方，这些方作为临床一些常用方，我们作一些重点提示。当归拈痛汤这个方它治疗的湿热相比前面这些方特殊一点，它主治证候的病机分析呢，病机是湿热相搏，实际上就是湿热内蕴，外受风邪这个证。这里不是风寒，风邪。从它的病理过程来看，有两种可能性，一个本身体内有湿热内蕴，同时又外来感受风邪。这样湿热风邪相结合，造成风湿热合而为患。但是其中湿邪比较突出，它的特点湿邪比较突出。也有一种可能感受是风湿，风湿郁久化热，郁而化热了，而且湿邪比较突出，这个方子收在祛湿剂，湿邪比较突出，这是特点。所以不管是哪种情况，都是造成了风湿热合而为患，以湿邪偏重，这是病机上一个总的特点。在证候反映方面它主治分为两个主要部分，一个部分不管哪个原因来，是风湿热相合为患，那风湿热邪它一个是阻滞经络，这是它证候反映一个重要方面，可以说主要方面了。反映说风湿热邪阻滞在经络，产生裹结经络，不通则痛，肩背沉重，遍身肢节烦痛，因为湿热疼痛，有湿热可以产生一种烦痛。肩背沉重，遍身肢节烦痛，这里要说明临床经常还有，有些骨节不但沉重烦痛，还会肿胀，特别是湿热湿重，可以有肿胀，肿胀局部发热。这是风湿热邪留滞在经络的一个表现，这是主治证候当中主要的部分，主治证候当中这个方还常用于，可以表现出湿热下注。湿热下注引起湿热脚气，肿胀疼痛，下部肿胀疼痛。脚气可以生疮，这是湿热下注的表现。从舌象、脉象呢，舌苔一般白腻或者微黄，脉弦数，因为整个风湿热当中湿较重，热，有一定的热，但是不是很重，苔可以白腻或者微黄，脉可以有湿热的弦数，脉象上出现。这个方功用是利湿清热，祛风止痛。也就是说针对了湿热，风邪挟湿热这个特点，两相兼顾，表里同治。所以君药有羌活和茵陈，这两味药刚好羌活针对了风邪，茵陈针对了湿热。羌活是发散风，散风祛邪，发散风邪是强有力的，同时羌活又能治骨节疼痛，治一身之伤于风湿的疼痛，祛风除湿力量很强，止痛很好，所以针对了肢节疼痛。茵陈清热利湿对于这种风邪兼挟湿热，特别兼有湿热下注的很合拍了，这两味作为君药。这个方配伍的药物较多，大体分为这样一些，一个组一个组来讨论。臣药有三组，这三组猪苓、泽泻，是增强茵陈的清热利水作用，增加它的清热利水，清利，使湿热能够从小便排出，黄芩、苦参共同特点都是苦寒的，能够清热燥湿，苦参还有一定的利小便渗湿作用，而且苦参也善于治疗下部像脚气生疮这些皮肤方面的问题了。这是臣药第二组。防风、升麻和葛根，这三味药呢共同特点都有升散作用，防风常常和羌活相配，增加它的祛风渗湿止痛作用，针对外受风邪，同时兼有湿热，挟湿了，是比较恰当的。升麻能够升散，有助于祛邪，本身又有清热解毒作用，和葛根相配，葛根也能解肌透邪，和升麻相配既能透邪，又使得全方和渗利之品，淡渗之品相结合，降中有升，不至于造成降之太过，这是这三组臣药。当然防风、葛根、升麻总的来讲是协助羌活的，猪苓、泽泻、黄芩、苦参分别从利湿燥湿方面来增强茵陈的祛除湿热的作用。佐药里边也有三组，白术和苍术，这两个苍白术联用呢，在这里除了燥湿，增加除湿力量之外，很重要是考虑健脾，也就是扶正。之所以这个病人表里都有湿，湿邪比较突出，往往是脾不运湿造成，同时湿重之后，哪怕是外湿也可以湿困，入里湿困脾胃，内外之湿可以互相引动，所以在这里用白术、苍术健脾燥湿，同时健脾可以治本。湿热之邪蕴伏于人体也可以伤人正气，所以配伍人参、当归益气养血，是考虑到防止有湿热病邪伤气伤血。知母在这里既能帮助清热，同时也有滋阴作用，也要考虑湿热有一个阴，阴液有一定的影响。使药是甘草，调和诸药。全方15个药，用量比较大，照顾方面比较多，但是这个方在治疗痹证，肢节疼痛，痹证方面开了独特的一条新路，一种构思。这在其他风湿痹证方剂当中，它有自己的特色。临床有很多人很喜欢用这个方，外来风邪，风湿之邪郁而化热，或者本身湿热之体，又感受风邪，可以起到表里同治，同时标本兼顾，又能祛邪又能扶正，考虑比较全面的。所以从六版教材以后，这个方都收到教材里。

　　全方配伍特点，发散风湿和利湿清热相配，发散风湿治表，和清热利湿治内相结合，体现表里同治，苦燥渗利是祛湿，苦燥渗利和补气养血相结合，苦燥渗利这是方中力量较强，同时酌以补气养血，使它标本兼顾，能使它祛邪不伤正，这是这个方里考虑的两个方面，也就是说它配伍当中的两个很鲜明的特点。临床运用以肢节沉重疼痛，有的说这个方也常用于痹证，外来风邪引发痹证，但是舌苔白腻微黄，也就是说风湿又化热，风湿热这种特点。在随证加减里面，如果脚膝肿甚，湿热下注，脚膝肿胀往往还有热感，局部发热，那这个湿热下注呢，要加防己、木瓜，加强利湿作用，利湿消肿。身体疼痛重的，那说明风湿较重，可以加姜黄、海藤皮，可以蠲痹止痛，增加这个蠲痹止痛，通经络祛风湿止痛，这是加减方面常用方法。我们这节课就先讨论到这里。

第72 讲清热祛湿：二妙散利水渗湿：五苓散猪苓汤（一）

现在开始上课。上一节课我们讲到清热祛湿这一节里边的当归拈痛汤。

二妙散

　　下面的方是二妙散。二妙散是一个基础方，是属于Ⅱ类方。二妙散它由苍术、黄柏两味药组成，是一基本的配伍组合，它针对了湿热下注这个证候。湿热下注可以导致很多方面的病变，我们这个主治里涉及到这样一些方面：湿热痹证，由于湿热下注导致的湿热痹证都属于下部，脚、膝、踝关节这些方面红肿疼痛，筋骨疼痛了，同时有湿热下注形成了红肿疼痛；湿热可以引起痿证，导致两脚痿软，包括有些中风后遗症这些痿软当中也有这种湿热型的，湿热痿证；因为湿热下注在妇科方面可以造成湿热带下，带下黄稠、腥臭；湿热下注在皮肤科方面，也可以形成下部的湿疹、湿疮。这些病虽然说是病种不同，但从病机来说，都以湿热下注为基础，所以它这个舌苔黄腻反映了湿热的一些舌象上的共性了。这个是谈到二妙散的主证的病机分析。

　　这二妙散针对湿热治法上它侧重在清热燥湿的方法。我们前面谈到，在整个清热祛湿这一章里边，绝大多数的方以清热利湿为主的，这个方和前面所讲的王氏连朴饮突出燥湿问题，尤其这个方它作为二妙散是以燥湿为主的。这个方以黄柏的清热燥湿作为君药，因为这两味药黄柏苦寒，苍术偏于辛苦温，所以以黄柏清热燥湿作为君药，苍术它能增强燥湿作用，同时能够健脾，湿邪产生往往和脾失健运有关。这个方里药引子还用姜汁，用姜汁能够使整个这个方清热燥湿，同时姜汁辛散，能疏畅气机，也有一定的散水作用。这是个基础方，当然很少就用这两味药，往往作为一个小的组合配合在其他的相应方剂之中。

　　临床的辨证要点都属于下部，湿热下注引起的足膝肿痛、小便短赤，舌苔黄腻，这是它最基本的一些临床表现，辨证的基本依据。在临床运用当中，要针对湿热下注发生的不同病种加减不同的药物。比如湿热痿证，多加祛风渗湿除痹的豨莶草、木瓜、萆薢，针对湿热痿证；湿热脚气，薏苡仁、木瓜、槟榔和这个方结合使用，针对湿热脚气；下部湿疮、湿疹可以加土茯苓、赤小豆，增加利湿解毒。

　　在附方里有个四妙丸，现在临床上一般四妙丸运用要多一些，因为二妙散里边加上川牛膝和苡仁以后，就成了四妙丸。加药以后的变化，在利湿方面增强了，牛膝可以活血通经舒络，所以清热利湿、舒筋壮骨这个力量增强了。它可以用来治疗湿热的痿证，当然也常配入治疗湿热痹证了，两脚麻木、痿软、肿痛，由湿热下注导致的，二妙散变成四妙丸，四妙丸适应性更强一些。

　　这是二妙散，这张方它是治疗湿热下注，以燥湿为主的一个基础方，我们就做一些重点提示了。

祛湿剂的第二节我们讨论完了。当然很大一部分是Ⅰ类方，包括茵陈蒿汤、八正散、三仁汤、甘露消毒丹，这些都是Ⅰ类方，重点方；其他一些Ⅱ类方，包括连朴饮、当归拈痛汤、二妙散，我们都做了一些重点提示。

第三节利水渗湿

下面一节是利水渗湿。利水渗湿就是利小便，使水湿从利小便给条出路，这个方法是在治湿病当中一个很重要的方法，“治湿不利小便非其治也”。所以直接以利小便为主的，利小便为主的方法治疗湿病，一些名方就放在这一节里边。利水渗湿法适用的病证，（是）水湿壅盛的水肿、泄泻、淋浊、癃闭这些病，所以这类病证共同特点是水湿壅盛。水湿壅滞比较重，反映在水湿壅盛，泛滥体表，产生水肿；水湿壅滞，下走肠间，形成泄泻；水湿阻滞在下焦，影响膀胱气化，导致小便淋浊；严重的可以癃闭不通，都是水湿影响气化所造成。配伍药物以利水渗湿药为主，考虑到水湿之所以壅滞，往往跟脾不运湿有关，所以要同时配用健脾药；而且水液的壅滞不得气化，也有和阳气不足不能化气有关；而利水药的使用，以利水为主这种方法要考虑到不要伤阴，所以也要配温阳化气药，或者养阴药，这就是这类方剂的一个基本配伍特点。

五苓散

　　下面我们讨论第一张方五苓散。五苓散是一个名方，是《伤寒论》上一张代表方。主治证候呢？五苓散主治膀胱气化不利的蓄水证，这是它主治的一个重要方面。原来在《伤寒论》提到的蓄水证的造成，它是有太阳表邪未解，伤寒寒邪，风寒之邪侵犯人体体表，病邪就要由表入里，由表入里，表证没有得到很好彻底的解除，它可以循经传腑，顺太阳经脉进入太阳之腑，太阳之腑就是膀胱。外邪入里过程当中，往往会化热，一定程度的化热，传到膀胱，膀胱水腑，本身是“膀胱者,州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，贮藏津液，和外邪入里循经传腑之热相合，就成水热互结。这里的水热互结，这个水主要是气化不利造成，热程度不重，所以虽叫水热互结，但主要强调了气化不利。蓄水的标志是小便不利，水蓄膀胱，不得出路，往往小腹、少腹有满胀的感觉。所以五苓散证的临床表现第一个是蓄水证。

　　由于它表邪未解，入里循经传腑，如果表邪还没有解的话，还可以头痛、发热，微微头痛、发热这类表证，可以微有表证；如果是全部入里了呢？可以没有表证。用这个方外邪全部入里，或者表邪还在，有没有表邪都可以使用，关键在你灵活运用。水蓄膀胱的特点表现在小便不利，上面讲了这个是蓄水证。五苓散证临床表现可以比较复杂，除了蓄水证之外，传统上这个方还擅长于治疗水逆证。什么叫水逆证呢？水蓄在下焦膀胱，气化不利，水不能正常的布散，会造成某些地方缺乏津液濡润，产生水蓄下焦，反而上部口渴，口渴想喝水，但是水入即吐，因为下焦本身有蓄水了，有蓄水，下小便不利，不得出路，水气上逆，造成了水入即吐。所以这个既有蓄水证，又有渴欲饮水、水入即吐这种水逆证。这里要说明，五苓散证那个蓄水证，这蓄水证三个字是五苓散证的一个专有名词，水逆证也是指的五苓散证渴欲饮水、水入即吐，这个专有的。因为蓄水和蓄水证不同，蓄水可以在各种病证当中水湿停留在某个局部都可以叫它蓄水；但你当提到蓄水证，那必然是指的五苓散证，就像我们前面在理血剂，活血祛瘀证里边讲到的桃核承气汤证。桃核承气汤证我们把它叫蓄血证，外邪入里化热，循经传腑到膀胱，热和血结造成蓄血证。蓄血就要瘀血停留在某个局部都可以叫蓄血。但叫蓄血证呢？那就专指的桃核承气汤证，这个五苓散证所说的蓄水证也是这样。一提到蓄水证，那就是专指的五苓散证；一提到水逆证，就是专指的五苓散证里边渴欲饮水、水入即吐这个证候。因为一般的水气上逆，水湿停留在，比如说以后我们讲到苓桂术甘汤，停在中焦，它也可以引起水气上逆。这里水是停蓄在膀胱，在下焦，造成了水气上逆，而这种水气上逆的表现，除了渴欲饮水、水入即吐之外，还可以反映在下面所讲的吐涎沫而头眩、短气而咳都是水蓄下焦，水逆向上，可以引起吐涎沫，这个咳吐涎沫，一阵阵水气上逆，头眩。水气上逆，脐下动悸。这水蓄下焦，水邪要泛滥，以水逆的形式出现。脐下，注意这个部位是下焦。脐下水气上逆造成动悸，悸动不止了，吐涎沫而头眩也是水气上逆所造成。水气上逆，上干清阳，头眩；水气上逆可以咳吐涎沫。短气而咳，水迫上焦，水气上逆可以短气而咳。水邪泛滥也可以造成水肿、泄泻。水邪泛滥，泛于体表为水肿；水走肠间成泄泻。这都是一种水蓄下焦以后，水邪泛动以后的各种可能性表现。

　　所以对于五苓散的主治看起来比较复杂了，要把握它的病机，那就是说它是一种膀胱气化不利，造成水蓄下焦，是个基本的病机。水蓄下焦之后，它的主症小便不利了。如果小便利的话，水邪有出路，就不会蓄于下焦，不会上逆了。由于停蓄下焦，水邪上逆泛滥，就出现这么多可能性的变化，这是五苓散证的主治证候的病机分析。从这个分析来看，非常重要的是膀胱气化不利，同时有水气上逆。

　　那这个方里，体现了利水渗湿和温阳化气相结合。利水渗湿，就是说水蓄下焦，水邪程度较重，所以要用较集中的利水渗湿的药物，治其标，解决它当务之急了。温阳化气是考虑到之所以水邪停蓄下焦，由于小便不利，小便不利由于膀胱气化不利，所以实际上这个方从内因来讲，这个体质往往还有脾失健运，还有阳气不足不能温化这个内因，还有这个原因、这个基础。所以五苓散体现的功用，或者说治法，是利水渗湿和温阳化气相结合。

　　这个方里哪个药是君药呢？可以说历来的争论、讨论很多。五苓散，有的说这个方里泽泻为君，这个说得比较多，包括《医宗金鉴》和我们好几版教材。也有（说）以茯苓为君；当然也有些局部地区教材（说）以白术为君；也有说到以桂枝为君的，因为它温阳化气了。在这里我们认为五苓散里边用量最大的药是泽泻，而且全方的功用突出在利水渗湿，泽泻偏寒，因为这个证候形成既有阳不化气的一面，又有水热互结的标证，所以泽泻可以作为君药，治标全方利水渗湿，治标为主，它用量最大。用泽泻起到利水渗湿，排出蓄水，解决小便不利。用猪苓、茯苓这个二苓，来协助泽泻渗湿利水。猪苓、茯苓都有较好的渗湿利水作用，和泽泻联用，也是后世经常模仿使用的利水的一个基本结构。当然茯苓它本身还有健脾作用，茯苓和白术相配，是健脾祛湿的，属于治本，缓治法，健脾祛湿的常用组合，这前面我们像四君子汤这些里边遇到很多这类的结构。那白术这个药呢？健脾燥湿，属于治本，考虑到水湿形成都和脾不健运有一定关系，所以健脾燥湿。白术和桂枝相配，又是温阳健脾的一种基本结构，温阳气、化津液、健脾运、燥脾湿这一种基本结构。桂枝在这个方里虽然是佐药，它要起到两个作用：一个有表邪的情况下，桂枝能够解表，从这个方原来是外感寒邪，由表入里，循经传腑。所以前面提到那有可能表证还未解，还有一定表证的时候桂枝能够发散寒邪、能够解表。同时桂枝能够温阳化气，温阳化气有助于温化水湿。第三个方面桂枝还可以平冲降逆，特别是桂枝和茯苓同用，擅长于治疗水气上逆，茯苓这个药，下可以淡渗利水，同时它擅长于平水气的上逆，桂枝也擅长于平冲，但是它和茯苓相配以后，针对水气上逆这个作用就更好，这是一种常用的配伍组合。这样这五味药相配，以利水渗湿为主，兼顾了温阳化气治本，同时治疗水逆证有较好的平冲降逆作用。

　　在临床运用（方面），五苓散是个很水的利水渗湿、温阳化气治疗水蓄下焦的一张常用方、基础方，它还带有基础方特点，它包含了里面很多常用的配伍组合。比如泽泻、猪苓的组合；猪苓、茯苓的组合；和这个方里比如说茯苓、白术的组合；桂枝、白术的组合；桂枝、茯苓的组合，都是后世常常根据张仲景用方启发以后，形成的一种常用配伍组合。在临床运用当中，辨证的要点小便不利是第一位。舌苔白，脉浮或缓，这个反映了苔白是整个证偏寒，偏于阳气不足；脉浮可以有表证，如果脉缓呢？反映出水不化气，阳气不足，所以有没有表证这个方都能用，如果有表证，桂枝量可以增大。

　　在临床运用当中，这个方随证加减。如果用于水肿，水肿又兼表证的，可以和越婢汤合起来使用，越婢汤本身是用麻黄、石膏相配。我们在前面的麻杏石甘汤后面这个附方里有越婢汤，是治疗风水证，外邪化热引起肺气宣降失常，水道不通泛滥成风水。配了五苓散，实际上宣肺行水方法和利水渗湿方法相结合，宣肺行水同时还能够解表；利水渗湿呢，消水肿力量较大，我们经常说“肺为水之上源”，通过宣肺来行水，是开源来导流。而这个五苓散本身利水力量又较强，和越婢汤相合以后，应该说开源导流相结合，宣肺行水、利水渗湿力量都较强，所以治疗水肿而且兼有一定表证的，用五苓散和越婢汤相结合，效果较好。如果说水肿，水湿很壅盛，水肿，水邪很重，有时肿得皮肤发亮，要增加这种利水作用，还可以用五苓散和五皮散相结合，五皮散在后面，这一节的后面最后一个方五皮散，渗利水和行气相结合的方法，增加了全方的利水渗湿作用。如果用于泄泻，这个方也常用于泄泻，本身白术就可以健脾，白术、茯苓常用于健脾，通过健脾祛湿来达到止泻的目的。泄泻偏热呢，因为纯用像五苓散治泄泻，它是通过“利小便以实大便”，同时结合健脾除湿来止泻。如果泄泻偏热的呢，五苓散里桂枝辛温就不适合。五苓散去掉桂枝叫四苓散，利水力量还是利水健脾，这个力量保持着，加车前子、木通，增加利水力量，通过“利小便实大便”，车前子、木通本身还是寒性药，有清热作用，那适合运用于泄泻又偏于热证的。这是五苓散的一个临床运用随证加减的情况。

　　这个方既（是）常用方，单独使用临床也有。但是也可以和其他方合方，或者加减使用，作为附方的一部分，所以也是治法的一种基础，它有一种温阳健脾和利水渗湿这个治法相结合，以利水渗湿为主来治疗水湿病变。在临床运用很宽，范围很宽，也是一个人们很喜欢的常用方，祛除水湿力量也较大，当然还侧重是一种阳不化气，气化不利，阳气不足的这个原方比较适用。

在附方方面，有个教材上提到胃苓汤，胃苓汤是个常用方。我们说五苓散还包括平胃散，这些都有基础方的特点。胃苓汤是用这两个基础方合并，胃苓汤组成主要是五苓散加平胃散，用少量一点苏子、乌梅，煎汤再送这两个药，送服。当然在运用当中，如果治疗泄泻，它主要用于暑湿泄泻了，泄泻还不好，可以用木香、砂仁、白术、丁香这一类，增加化湿健脾这类作用。这个胃苓汤的一个作用主要是祛湿和胃、行气利水。它主治夏秋之间，夏秋之间很多它是水湿较重，容易伤湿了，脾胃如果受到寒湿之气，伤了脾胃，湿走肠间，水谷不分，泄泻如水，也就是说水泻，泄泻水分较多，湿浊较重的这一类，以泄泻为主，临床用于泄泻为主，同时也能用于水湿泛滥引起的水肿。如果水肿腹胀，一般都小便不利，小便不得出路，水湿不得出路了。而胃苓汤在临床运用用于泄泻更多，水肿也可以使用了，当然还可以配合水肿形成的一个根本原因，加减运用了。用于泄泻、水泻，这是个主治当中最常用、最主要的方了。因为它功用以利水，利小便可以实大便，这也是中医对于泄泻的一种治法。利水同时，五苓散里边有利水的药物了，平胃散里边它有一种燥湿和胃的，同时其中厚朴这些也有行气作用。所以两个方结合以后，体现了祛湿和胃、行气利水相结合，既恢复脾胃的功能，又祛除水邪，达到治泄泻的目的，这是个常用方，这是我们讲到五苓散。

猪苓汤

　　第二个方猪苓汤。五苓散和猪苓汤是一对，都是治疗水蓄下焦的，可以比较的学习，通过比较的学习来掌握这两个方的运用特点。猪苓汤也是《伤寒论》上的方，从主治证候的病机来看，说它水热互结证，它仍然水蓄下焦，但是它比较突出的是水热互结；五苓散证它的病机是水蓄下焦影响膀胱气化不利，这两个有区别。从猪苓汤证形成原因，《伤寒论》上提到是伤寒，伤寒之邪（是）表邪，由表入里，郁而化热，传到下焦，和水相搏结，形成水热互结。但由（于）寒邪入里化热当中，热象较显著，就产生热伤阴津的特点。所以猪苓汤、五苓散在病机分析上，有这样一个显著区别：外邪入里之后，猪苓汤证化热明显，造成水热互结。而且这个水热，这个热邪还有明显的伤阴的特点；五苓散证，外邪循经传腑，影响膀胱气化，导致膀胱气化不利，而且从体质特点，这类病人本身有一种脾胃阳气不足，水不化气了，不能温阳化气，脾失健运、阳不化气，有一些这方面虚弱的基础，这是和猪苓汤证不同的方面。

　　所以临床表现，两个方都可有小便不利，为什么呢？下焦，水蓄下焦，气化不利，都会有小便不利。如果小便利了，水就不会蓄于下焦。但猪苓汤证由于入里所化之热，灼伤阴津，所以它有比较明显的发热，首先入里化热有发热，灼伤阴津可有口渴欲饮，有口渴，要喝水。这个和五苓散证不同，口渴，当然一般喝水由于小便不利，喝水也不会多了。但是猪苓汤证不像五苓散证那样，渴欲饮水、水入即吐。热扰心神是指的热邪不但伤阴，还扰乱心神，所以产生心烦失眠这些主治，心烦失眠，热象明显。水蓄下焦也会引起泛滥，水邪犯肺可以咳嗽；水邪犯胃，恶心呕吐，呕恶；水走肠间也能引起下利，所以它也有水湿泛滥特点。这个舌象、脉象，这两个方也不同，猪苓汤证由于它有热，外邪入里化热，它明显有热，而且伤津，所以舌苔，舌质可以红，根据热象的程度不同，苔可以白，或者微黄。脉来一般细数，细数的脉反映既有热象，又有一定的阴伤。所以这是猪苓汤证的一个主治证候的分析。

　　归纳一下，猪苓汤证的主治证候，它是一种水热互结在下焦，有一定的阴伤，不像五苓散证是这种膀胱气化不利，水蓄下焦，蓄水证，有一定的阳不化气，这两个是比较明显不同。所以由于热象明显，猪苓汤证才会有发热、口渴欲饮、心烦不眠，有这类一些热象的表现，这是猪苓汤证的证候的一个病机分析。

　　猪苓汤体现的一个功用，它还是利水为主的利水、清热、养阴，这是和五苓散功用不同。五苓散功用也是以利水为主的，但是它有温阳健脾作用，通过温阳健脾来增加水气的温阳化气；猪苓汤由于水热互结，热邪明显，同时伤阴，所以利水、清热、养阴相结合。

　　这个方里方义分析，猪苓汤以猪苓为君，猪苓偏寒，也有较好的利水渗湿作用。猪苓、泽泻相配是常用的一种组合，利水渗湿，利水力量较大。茯苓在这方里也是臣药，用它在这里也是以利水渗湿为主。我们一看前面的三味药，三个利水渗湿，利小便为主，三味药和五苓散中间是一样的。而这个方里，佐药的两味药和五苓散里边白术、桂枝就不一样，用的滑石和阿胶，还是要从把握这病机特点来理解。由于这个热邪，猪苓汤明显，它水热互结，滑石利水清热力量较好，所以滑石配在这个方里，全方增加了它的寒凉程度，寒凉清热的力量，清解水热互结，既利水渗湿，又能清泄热邪；用阿胶是考虑到水热互结，又有一定的伤阴。所以整个的猪苓、泽泻、茯苓三味利水渗湿药，结合了滑石的甘寒清热利水和阿胶的滋阴养血，全方体现利水、清热、养阴相结合的方法，这是猪苓汤的一个方义分析。

　　整个这个方它的配伍特点，虽然利水力很强，比五苓散强得多，因为它配了滑石进来，但利水不伤阴。利水要多了苦其伤阴，配阿胶之后，达到利水不伤阴这个作用。这种水热互结有热，滋阴药会不会碍湿呢？水湿重，由于滋阴药和这种利水药同用，滋阴又不会碍湿，这是这个方的配伍特点。它实际上是邪正兼顾，利水不伤阴，滋阴不碍湿。全方仍然是以利水为主，兼顾清热、养阴。

　　当然这个方，我们说主治水热互结下焦，由于阿胶在这个方里有止血的作用，阿胶既能滋阴养血，又能止血，所以这个方又可以用于水热互结在下焦，同时热邪灼伤膀胱血络，所造成的血淋证，血淋或者尿血。血淋，小便不利，利用这个方可以利水通淋，同时有清热止血作用。所以猪苓汤不但用于水热互结下焦小便不利，而且这个方还可以用于血淋。在利水通淋的同时兼有清热止血的功效。

　　关于猪苓汤的临床运用，我们下一节课接着再讨论，今天我们就讨论到这里。

第73 讲利水渗湿：猪苓汤（二）防己黄芪汤温化寒湿：苓桂术甘汤

同学们我们现在开始上课。上一次我们讨论到猪苓汤，讨论到猪苓汤的主治证候的病机分析和方义分析，以及猪苓汤的配伍特点。下面我们把猪苓汤和五苓散从病机到配伍上进行一个比较，前面讲到了五苓散是属于外邪入里，循经传腑，这个腑是膀胱。所以外邪入里，循经传腑，影响了膀胱的气化，导致了关门开合不利，所以以小便不利为主症，同时它伴随有水逆证，所以蓄水证，加水逆证。蓄水证表现在由于水液不化不能布散，口干渴欲饮水，但是水入即吐。这个水逆呢，还有脐下动悸，造成头眩心悸，也可以咳嗽，所以五苓散证主要是病位在膀胱。五苓散证既有外邪入里，影响膀胱气化的一个层面，又有内因当中呢，脾的运化不足，阳不化气，有这个基础。所以用药，以利水渗湿的泽泻、猪苓、茯苓和健脾、温阳化气的白术、桂枝组合。就成为一个利水渗湿，温阳化气的、温阳健脾一张治疗蓄水证的名方。猪苓汤和五苓散，有很多共同地方，从《伤寒论》角度来看，猪苓汤它也是指外邪入里化热，传入下焦，引起水蓄下焦，水热互结，小便不利。然后由于热象明显，可以造成水气上逆，热扰心神，热伤阴液这些变化。所以它可以有心烦、失眠、咳嗽、呕吐这些相应的表现。从病机比较来看，虽然病位都涉及膀胱，但猪苓汤它涉及阳明胃，它实际水热互结，在里影响到膀胱、胃两个病位，所以涉及到胃，又加上热比五苓散证重，比较突出，所以伤阴明显。因此在治法上猪苓汤就是利水渗湿和养阴清热相结合，所以它的功效，就是利水清热养阴，那用药呢，同样用了泽泻、猪苓、茯苓三个药来利水渗湿，但是相应的配了滑石和阿胶，配滑石增强了全方的利水渗湿作用；配阿胶呢，考虑到阴伤，考虑到一定程度的伤阴。阿胶在这个方里的配伍，我们现代的研究发现，它有促进其它几味药的成分吸收的这个作用，当然古代不一定认识到这个，但实际当中的效果呢，恰恰从后来的我们现代的实验相吻合。猪苓汤这个方在使用当中，当然《伤寒论》也提出来了，阳明有热，如果汗出多，这个方不适宜使用。因为出汗多的话，又加上这个方利水力量很大，泽泻、猪苓、茯苓又加滑石，由于汗和水液、尿液都是人体津液，所以利水也会增强这个伤阴，既然多汗的情况下，说明阴液损伤严重，那不适宜用这个方，这是用这个方的使用注意了。

上面我们讨论了这个猪苓汤和五苓散的比较。所以从这两个方比较可以看出来，五个药当中三个药都一样，那两个次要药物稍作变化。整个方从病位、从疾病的性质、特点、主治都产生了明显的变化，这是从中可以领悟，这个在共性病机基础上，兼证差别，怎么通过这种配伍来适应病情变化。猪苓汤临床运用呢，辨证要点，使用的基本依据，由于是水热互结在下焦，当然也存在个气化不利问题，所以小便不利是它的主症，像五苓散一样小便不利是主症；同时它热象很明显，热邪伤阴，所以口渴、身热、舌红脉细数，是一组它的佐证。在随证运用当中，前面我们讲到过，这个方由于它有这个利水清热养阴作用，同时又用了阿胶，这个阿胶这味药呢又有止血作用，所以它不但用于热淋，还能用于血淋。用于热淋，这个方里，可以增加清热利水力量，加栀子、车前子。用于血淋，要加强凉血止血，加白茅根、大小蓟。在使用注意方面，我们前面讲到了内热如果重，汗多口渴严重的不宜使用。那前人也往往强调如果这个热盛汗多，口渴重的话，特别汗出多，这个方使用，又容易重伤气津，甚至于造成这个病情严重，这是猪苓汤的临床应用。

防己黄芪汤

　　利水渗湿这一节，下面一个方是防己黄芪汤。防己黄芪汤也是《金匮要略》的一个方，张仲景的经方。这个方是属于二类方，我们教材大纲安排为二类方。这张方在《金匮要略》上有两篇里边呢，都用了这个方，一篇《痉湿暍篇》，一篇《水气病篇》。这两篇里边，两条条文，只有一字之差，《痉湿暍篇》里提到：“风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”《水气病篇》里提的：“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”说明这个方，张仲景用来治疗风水、风湿两类病证。而这两类病证同时发生的一个基础，都有汗出、恶风、脉浮、身重。汗出、恶风、脉浮、身重，反应出来它是一个表虚不固，又感受风水、风湿，所以主治证候，它有两个方面，一个方面，正气的方面，正虚表现在表虚不固。所以它可以有恶风、自汗。汗出、恶风有这个表虚表现。作为风邪兼湿邪，风湿伤于肌表，风湿证，或者风水，风水往往指的上半身为主的水湿泛滥、浮肿、水肿。这两个水湿本为同类。当然水湿侵袭，身重、身体沉重。如果属于风湿主要反应在肢节疼痛上，我们现在所说痹证这一类，肢节疼痛。浮肿是风水反应，水肿病啦。从这个舌象、脉象来看，舌淡，这个舌苔，舌淡苔白，这个一般偏于虚，脉浮，有表邪的特点。

　　所以从这个方来讲，对内来说，正气不足，表现在表虚不固上，反应的症状呢，汗出恶风。作为这个邪来讲，它有外来风邪或者风湿之邪，体内由于正虚，会产生水湿的病理产物。内外合邪，以风湿的肢节疼痛或者风水的浮肿反应出来，这是它的主治。针对这种情况，我们治法需要邪正兼顾。所以这个方的功用反应了益气健脾、祛风利水，当然也可以提到益气、祛风、健脾、利水，虽然益气、健脾它是一个扶正。由于它表虚，主要是气虚，气之源头在脾。所以健脾呢，有助于气的不断化生。祛风是散风祛表邪。利水可以除湿，也能治水肿，所以这个方功用是益气、祛风、健脾、利水。从方义分析来看，这个方的君药，当然历来讨论的这个设定这个君药，方案不尽相同。有的防己为君，有的黄芪为君。我们教材，根据多数意见，一般是以防己、黄芪联合为君。这体现一个邪正兼顾，防己在这里呢，它可以祛风，又可以利水。祛风能祛风湿止痛，利水呢，能够消水肿。黄芪这味药是补气药，黄芪作为补气药，它有很重要的特点，有较强的固摄作用。特别是黄芪量大的时候在方中，它往往侧重在固摄。我们前面学了不少以黄芪为君药的，在方中用量比例较大的黄芪，你譬如说补阳还五汤或者当归补血汤，这些方里黄芪它不但有补气作用，而且有较强的固摄作用。这种升举，像补中益气汤，升举和固摄，是同类的一种作用。在当归补血汤里的血虚阳浮，它可以也有固摄、固表这种作用，在这个方里黄芪也是用来益气固表。它既能补气，又能针对表虚。有点像我们前面提到的玉屏风散，治疗表虚自汗的玉屏风散，玉屏风散里边跟这个方的前三味药相比很相像。玉屏风散黄芪、防风、白术，这里是黄芪、防己、白术，就差一个字，可以领悟一下。两个共同特点都有这种表虚不固、自汗恶风。所以都有黄芪和白术联用了，黄芪在这里主要是益气固表，有固摄作用。这臣药是白术，白术既可以健脾来燥湿，针对了风水、风湿含有的水湿为病问题。白术又能协助黄芪补气和健脾相结合。白术自身还有止汗作用。这是白术这个作为臣药，所以它和黄芪相配，也构成治疗表虚常用的一种组合。下面生姜、大枣、甘草都属于佐使药，生姜、大枣在这个地方，这个组合，由于外有风邪，所以它起到在表调和营卫的作用，在内，它可以调和脾胃。生姜，当然还有散水湿的作用。甘草这味药，在这里，既能协助黄芪、白术补气，又能调和药性，又能调和诸药，为佐使药。这方药味不多，反应出来的一些基本配伍组合还比较丰富，而且在临床上，是治疗表虚风水、风湿(的)一个常用方。实际上这个方临床应用还是非常常用，但是由于整个这个祛湿剂里的一类方比较集中，所以我们把它定作二类方。

　　防己黄芪汤的运用呢，这是辨证使用的要点。汗出、恶风，前面讲了，这是很重要反应它的表虚特点。小便不利，水湿壅滞。因为如果说小便通利了，水湿就有出路了。所以这个方主治来看，一般来说，这个特别是在风水证都会有小便不利表现。在临床随证加减，这个方证出现兼有喘证，风水啊，往往水湿，这个由于外来风邪，造成风邪侵犯体表，造成肺气不能宣发，肺气失宣，水道不通，水湿泛滥。这样造成影响到肺的一个宣发。如果兼喘加麻黄，既能够平喘，宣肺平喘，又能够通过宣肺来畅通水道之水了。如果腹痛用芍药可以缓急止痛。如果水气重，可以水气上逆，侵及头眩，可以加桂枝，增加平冲降逆作用。如果伴随有腰膝肿、风湿伴随有腰膝肿胀，加茯苓、泽泻增加利水作用，可以利水消肿，在使用当中，如果水湿壅盛，肿势很重的，这个方不适宜。水湿量很重，水湿泛滥呢，肿势很重，这个方的利水消肿力量较小，它治疗风水证，一般肿势并不是很重，所以就要掌握这个尺度。

上面我们讨论了这个利水渗湿方面的三个方。有五苓散、一个猪苓汤、一个防己黄芪汤，这三张方都是经方，都是《伤寒论》或者《金匮要略》的方。那这三个方呢，共同特点利水渗湿，以利水为主要的，当然在防己黄芪汤里它有个表虚问题。所以它祛风利水和益气固表相结合，这是和前两个方有区别的地方。

第四节温化寒湿

下面我们讨论第四节，祛湿剂的第四节，温化寒湿。既然说温化，那就是针对了这种湿的产生是阳气不足为主要原因。阳虚不化，阳虚为寒，所以这是产生寒湿证候为主。所以适应病证湿从寒化，阳虚不能化水，所引起的痰瘀水肿，主要用于这一类，由于痰瘀水肿为主要。当然这种寒湿引起的范围还可以很广，这里举了主要的这个病证。临床配伍，针对这种寒湿，要温化，用温阳药和利湿药相结合，这是主要的。温阳药和利湿药相结合，这是往往配合方中的主体。同时配伍健脾药、补肾药以及理气药。为什么呢？湿喜归脾，水湿的产生往往都和脾的运化功能障碍或者减弱这有关。同时，肾主水，特别是阳要化气的，阳气要温化水液的。肾阳是非常重要的，五脏之阳气，非此不能化，所以它叫元阳。所以在阳虚到一定程度，往往影响到脾肾阳虚，特别是肾阳虚。这种对寒湿证候，根据它阳气虚弱的程度，我们选用的药物呢，往往健脾补肾，温阳药结合健脾补肾。而有的时候，水湿阻滞气机严重，所以往往要结合理气药，当然总体上这类方剂多用温阳药和利湿药相配，这是主要的。这是温化寒湿药物配伍上的一些共性。

苓桂术甘汤

　　下面我们讨论温化寒湿的第一方，苓桂术甘汤。苓桂术甘汤是《伤寒论》上的方。主治证候是中阳不足的痰饮病。中阳，脾胃阳气，中阳不足，实际上它是中焦虚寒的一种基础。阳气不足，不能温化水液，水液停留为痰饮，停留为痰饮，停留在局部。在这里这个痰饮是饮停中焦，病位明确是饮停中焦。中阳不足，导致水湿不化，痰饮内停，水饮停蓄中焦。从表现来说，水饮停蓄，饮邪为阴邪，停蓄就会阻滞气机。气机不利，就饮邪随气上逆，饮邪上逆的话，可以水饮泛肺，短气、咳嗽、胸胁支满，气机阻滞了，饮邪上逆了，这是常见的。饮邪上逆，上干头目，上干清阳，可以头晕目眩，心悸，也是水饮内停，水气凌心经常出现的现象。所以头晕目眩，心悸和胸胁支满，短气而咳，这是指的中焦阳气不足，造成寒饮内停，饮邪阻滞气机，寒饮之气上逆，上逆于心，水气凌心，或者饮邪迫肺，或者饮邪上干清阳所造成。从舌象、脉象来看，舌苔是白滑的，苔白偏寒，白滑说明痰饮较重，脉弦滑或沉紧，也是寒饮内停，偏于阳虚有寒这种脉象，所以从这个主治证候分析来看，苓桂术甘汤，它是一个痰饮内停中焦，是由中焦虚寒，阳不能化气，水湿内停形成的。

　　所以治法方面，要温阳健脾，利湿化饮。从药物组成方面来看，用茯苓作为君药，苓桂术甘汤茯苓在方中用量最大，作为君药。因为这个方里，水饮内停中焦，而且还突出反应在饮邪上逆。茯苓既能够渗湿利水，又能够平冲降逆。特别茯苓擅长于治疗水饮上逆的这种冲逆引起的心悸头眩。所以在这里作为君药。对茯苓这类用法，在仲景使用当中有规律性的反应。我们前面讲到五苓散，也是用茯苓。所以它也可以有这种平冲降逆，水气上逆，针对水气上逆这个用法，在这里作为君药是全方立足于化饮，通过利水渗湿，当然茯苓还能健脾，健脾有助于化饮。方中的桂枝擅长于温阳化气，能够温化水液，作为臣药，桂枝和茯苓同用，是一种既能温阳化气，更是平冲降逆的一种基本组合。《伤寒论》上用桂枝和茯苓相配的方不少，基本它都有一个平冲降逆，平水气上逆的这个作用。但是桂枝的平冲和茯苓的平冲有一定区别。桂枝呢，往往对寒气上逆，偏寒，寒气上逆，跟茯苓同用，往往水气上逆。白术作为佐药，因为白术苦温能健脾燥湿，燥湿和茯苓的渗湿相配，有助于除湿祛饮，而且茯苓、白术都能健脾，白术、桂枝相配又是温阳健脾的一个基本组合、基本的常用的组合。甘草作为使药，调和诸药，同时它有补气作用。作为中焦阳气不足，这种是虚寒的基础。内生之寒，温必兼补。所以桂枝之温和甘草之补相结合的，也是治疗内生之寒，温补结合的一种结构。所以这个方虽然才四味药，但是能够构成一个温阳健脾治其本，利湿化饮治其标。标本兼顾的治疗中阳不足痰饮病的一张基础方。

　　这个方的配伍特点，温而不燥，利而不峻，标本兼顾。这个方很平和，偏温。桂枝、白术、甘草都偏点温，但是呢，温而不燥，也就是说比较温和，有利水作用，茯苓有利水作用，但利而不峻，又不会利水力量很强。而且体现了利水化饮，和温阳健脾相结合，标本兼顾。对这类慢性病，这种痰饮病，张仲景有段话，说“病痰饮者，当以温药和之。”所以它这两种结构符合这个要求。和之，和法的和字啊，恢复协调平衡。前面在讲和法时候讲过，用双向调节方法恢复它的协调平衡。所以既考虑到水饮、痰饮内停的标，又考虑到中阳不足的本，用药呢，温而不燥，利而不峻，体现了治痰饮者当以温药和之，恢复它的协调平衡，机能的协调平衡，这是它的配伍特点。

　　这张方还反映出来了很多基本的配伍组合关系。对后世方剂学的发展，对后世医家临床的应用有很大启发。大家很推崇，譬如我们前面提到的这一组合，这里把它整理一下，从这个方里反映出来。茯苓和桂枝相配，既能温阳化气，又能平冲降逆，两个同用，往往平水气之上逆。茯苓、白术，是联用，是既能健脾，又能祛湿。茯苓、白术都是健脾，都有健脾益气作用。茯苓又长于渗湿利水，白术又可以苦温燥湿。两个联用，后来受这个影响，受仲景这种配伍关系影响，到后世像四君子汤，还有很多方剂，茯苓白术汤，就是以茯苓、白术为主体的方，名字叫茯苓白术汤的，在《中医方剂大辞典》里就有上百张方。所以对后世影响非常大，这种配伍结构。桂枝和白术相配，它是温阳健脾的基本结构。当然这个温阳方法、健脾方法相结合，当然桂枝、白术，后来附子、白术像这些，从仲景时代开始，这类温阳健脾结构已经用的比较多了。基本配伍组合呢，桂枝和甘草相配，这是在张仲景的经方里，是个桂枝甘草汤，它本身可以温通心阳，也有平冲降逆作用。茯苓和甘草相配，甘草如果单独使用，容易令人中满。茯苓、甘草相配，这个在汪昂他就说这种相配，就不滋满、反泄满，甘草就不会引起中满。所以这都是仲景在经方里用的较多的一种配伍关系。所以从苓桂术甘汤这四味药里反映出基本配伍组合啊，这个对后世的启发是很大的。

　　在临床应用上，这个方辨证要点，是痰饮停于中焦以后，阻滞气机，胸胁支满、目眩心悸，眼睛发花，心跳，那这个它强调水气的水饮之气上逆。舌苔白滑，我们前面讲了舌质一般淡，苔白滑，反应饮邪停蓄。临床随证加减，那这类如果咳嗽痰多，反应了痰饮量多，这个方里加半夏、陈皮。加了半夏、陈皮和本身的茯苓、甘草一结合，这个方内含一个二陈汤，燥湿化痰、和胃降逆力量增强了。如果心下痞满，腹中有水声，哗哗水响。或者肠鸣声响，可以加枳实、生姜，这都是张仲景用药配伍的一些规律。心下痞，用枳实可以消痞。消痞、导滞也有助于水饮下行，因为它有消痞、下气。生姜擅长于散水，所以腹中这个肠鸣，仲景一般多用生姜，譬如生姜泻心汤这些，腹中雷鸣下利用生姜，所以这个也是随证加减仲景常用的方法。在使用当中，如果是饮邪化热，如果它不是这个含义，水饮停蓄化热，表现这种咳嗽，痰是粘稠的，当然这个就不宜使用。因为这个方，主要是温和利相结合，全方偏温。上面我们讨论的是苓桂术甘汤的临床应用。

　　下面我们要比较一下这个苓桂术甘汤和五苓散这两个方。那这两个方有很多共同的地方。从病机的特点、用药的特点上有什么区别呢？五苓散可以治疗水饮，水饮停蓄在下焦，叫蓄水证。苓桂术甘汤呢，叫痰饮病，痰饮停蓄在中焦，所以病位上两个有点差别。虽然都是水饮停留，都是水饮证，这是共性。而且这两个方来讲，苓桂术甘汤四味药，五苓散是五味药，这两个方有三个药是一样的。茯苓、白术、桂枝是一样的。茯苓、白术、桂枝基础上，苓桂术甘汤就加了个甘草。五苓散就有猪苓、泽泻。但主治上差别就很大。我们看，病位，一个在中，一个在下。从临床表现来看，都有水气上逆，都可以水气上逆。但是五苓散证有一种水逆证，渴欲饮水，水入即吐。而苓桂术甘汤证这种水气上逆，主要反应在由中焦向上、心悸、头晕目眩，反应在这个方面，不像五苓散，脐下动悸，除了水入即吐、脐下动悸啊，偶尔咳嗽，吐涎沫、头眩都可以发生。用药，由于五苓散证它是偏于中阳不足，有中焦虚寒基础，所以它用甘草，它病位在中焦用甘草，甘草和桂枝相配，温补结合，内生之寒，温必兼补，治疗虚寒的一种常用的一种治法和配伍特点。五苓散在下焦，所以它不用甘草，甘草容易使得药性缓流中焦，它不用甘草，用泽泻、猪苓，渗湿利水，因为小便不利。苓桂术甘汤证它没有强调小便不利，饮停中焦，没有影响到下焦气化，所以就不用泽泻和猪苓。这里随着证候的不同，用药变化很巧妙，很巧妙。所以从这两个方的比较，都是水饮内停，都有水气上逆。所不同者，苓桂术甘汤证它是中焦虚寒的基础，寒饮内停，停在中焦。而五苓散证呢，外邪入里，循经传腑，导致下焦蓄水证，水蓄膀胱，影响膀胱气化，有小便不利这个特点，然后才有水逆证。所以用药上呢，有三味共同的。稍作变化，两个差别，从病位到病机有明显差别，这是需要比较的。这个苓桂术甘汤我们就讨论到这里。好，我们休息一下。

第74 讲温化寒湿：真武汤实脾散（一）

真武汤

同学们，我们现在开始上课。上节课讲到苓桂术甘汤，温化寒湿的第一张方，是个基础方。我们下一个方是真武汤，真武汤是《伤寒论》上的一个方，经方。而且这个方，也是从历史上到现代都很有名的一个名方，所以肯定是Ⅰ类方、重点方了。这个真武汤，从《伤寒论》的方剂命名来看，有用一组君药命名的，有用功效命名的，或者结合主治证命名的。但这个方和前面的青龙汤、白虎汤这些一样，它是用的天上当时命名的五颗星来命名的。因为在汉代阴阳五行学说比较盛行，所以各行各业都是用五个星来统率，五行来统率。真武是北方的，在汉以前呢，这五颗星，真武是镇星，北方的镇星，西方的太白星，东方的辰星，中央的穗星，南方的寅惑星。到汉代名称改了，就北方改为真武，当时叫玄武，到清代以后和康熙皇帝的玄烨那个玄，为了避讳就要叫真武，南方朱雀，中央黄龙，东方青龙，西方白虎，这样五个星命名的。从此也看出，《伤寒论》里整个三阴三阳，这个阴阳和五行是有机的结合套起来的。当然现在《伤寒论》里找不到朱雀汤、黄龙汤，是由于汉代以后长久散失，到最后收集整理肯定是不全了。那从这个命名也看（出来）真武汤在《伤寒论》当中，布局当中是非常重要的。真武是北方镇水之神，你看很多县城里修的庙，城北修了个真武庙，都是真武大帝，管水了。北方气候比较寒冷，所以从真武汤这个名称来说，它是治寒的，用温热药，温热药治寒。有镇水作用，能治水的，所以从名称可以推导它一个功能。这个方主治证候的病机是阳虚水泛证。阳虚指的是脾肾阳虚，而且脾肾阳虚以肾阳虚为主。那肾阳虚的表现，简要的讲，畏寒肢厥，也就是说畏寒怕冷，平素就比一般人怕冷，肢厥，容易四肢厥逆。在临床上看这类病人很多在冬天的时候，睡觉一晚上膝盖都睡不热。脾肾阳虚，畏寒肢厥。水湿泛滥呢，它的阳虚水泛，水湿泛滥，它的前提是水湿内停。水湿内停表现呢，小便不利，膀胱气化受阳虚的影响，小便不利，阖而不开。小便不利，它水湿就要泛滥。所以从它的共同特点来讲，真武汤证，阳虚水泛证可以有畏寒肢厥，小便不利这个特点。水湿泛滥有哪些可能性呢？真武汤在临床上运用范围是很广的，正是由于它水湿泛滥的表现可以多种多样，可以由下到上，由内到外，产生诸多水湿内停泛滥的表现。我们由上下内外，这个水湿泛滥的一些表现看，水饮向上，上干清阳，造成头部可以眩晕；水气凌心，可以造成心悸，心中悸动；饮邪、寒饮之气上逆，迫肺干胃，引起咳喘呕逆，饮迫肺胃了；寒饮流注肠道造成泄泻。脾肾阳虚，阴寒内停，阴寒之寒性收引凝滞，不通则痛，可以伴随有腹痛。水湿由内向外泛滥，如果泛滥肌表可以出现水肿，水邪浸渍在筋肉，浸渍筋肉里面可以造成肌肉瞤动。张仲景《伤寒论》说到真武汤证，身瞤动，瞤，眨眼睛，就是肌肉像眨眼睛一样，筋肉的跳动。饮邪泛滥阻滞在骨节、经络，可以造成人一时的站立不稳，或者四肢可以出现沉重疼痛，这（是）寒水泛滥，阻滞骨节、经络所造成的。所以从主治看起来，很复杂。实际上都是寒饮内停以后泛滥到各个部位，泛滥到由上到下，由里到外，可以出现各种表现。那舌象脉象呢，舌质淡是阳虚的表现，舌质胖那是水湿壅滞，我们一般的在诊断学上大家学过了，舌体的胖两种情况居多：一种情况水湿壅滞，一种情况血分热毒充斥，可以造成舌质肿胀。在这里舌质淡，这种胖那是水湿壅滞，水湿壅滞这种胖就显示出嫩的特点。由于舌体胖嫩，和牙齿相挤，这种病程较长，就产生齿印，所以舌质淡胖嫩有齿印是真武汤证水湿内停泛滥的一个舌象上特点。舌苔一般白滑的，这前面和苓桂术甘汤证我们讨论的时候是基本一致的，舌苔可以白滑。那就是说水湿较重了，水湿内停较重了。脉可以沉细，沉细是脾肾阳虚，阳气不足了。所以从这个病机分析来看，根本是一种脾肾阳虚以肾阳虚为主，阳不化气，水湿内停。表现的病证，表现在阳虚水泛，水湿泛滥，影响到上下、内外，范围很宽。说明这个方它能用于阳虚水泛多种病证。

　　这个方实际上是个基础方。并不是说你见到这么多阳虚水泛具体出现的这种临床表现都就只用这五味药，而是以它为基础方，针对不同情况异病可以同治，但是随证加减上同中有异，异病同治要同中有异了。当然像我们很多同病异治，异中还有同，辨证和辨病相结合了。那从病机分析看出来，脾肾阳虚是根本，水泛是标。标本兼顾，治法方面就要温阳利水。这个方体现了温阳利水的功效。方中附子作君药，附子可以温阳。臣药白术、茯苓和生姜，白术健脾燥湿，茯苓健脾渗湿，生姜可以散水。这三味药药性都很平和，共同特点都可以解除水湿为患，针对水湿为患。而且它们作用在水湿方面来说，恰恰体现了三焦分消的特点，体现了治水三焦分消的特点。生姜擅长于温胃散水的了，又能和胃降逆，对呕恶这些它本身有和胃降逆作用，但在这里它可以散水，温散，作用在上焦为主。白术可以健脾燥湿，它温燥，主要（有）除湿作用，作用在中焦为主。茯苓擅长于健脾渗湿利水，渗湿利水使水液从小便排出。那样对停蓄在人体之水液上中下三焦分消，实际上反映一个缓治法。因为药性平和，全方适合于服用时间较长。是个基础方，搭上这样一个基本的架子。然后你用在不同的方面可以不同的一个加减，增加它上中下的祛水，增加它相关方面（的）力量。这个方里的佐药是芍药，我们现在一般用白芍。《伤寒论》里就写芍药，因为芍药在唐代以前赤、白芍不分，这个白芍在这里起的作用，这个方义分析呢，历来在历代医家方论中讨论较多，一类看法，第一个它的作用就是《神农本草经》里提到芍药的利小便，所以说它有利小便作用。实际上《神农本草经》里面提到的芍药利小便，我们不能断章取义的光看它三个字，要看它前后的话，它说芍药能够破阴结，除血痹，利小便。除血痹带有活血的意思，利小便带有利水的意思，血和水都属于阴液的范围，都是破阴结下病除，从语气上，（都是从）破阴结下病除延续谈下来的。所以不是说它直接的利小便，是在破阴结基础上，应该这样理解。因为如果说你单纯理解这个芍药可以利小便的话，如果有这种痉挛或者血瘀这类，用芍药解决了这些，缓急，可以舒缓筋脉了，通过缓急或者活血这类解决了原因，达到通利小便的目的，是从间接。但是《神农本草经》这样提了以后，后世包括历版教材在谈到芍药在真武汤运用当中，都直接提到第一个它的作用就是利小便，所以我们教材还是写到这个，但要正确的理解它。因为现在已很少单用芍药来利小便了。芍药在这个方里第二个意义呢，芍药有缓急止痛作用，可以止腹痛。前面我们谈到的这个主治阴寒凝滞的，可以见到腹痛。而且加上像身瞤动这些，芍药可以缓急舒筋，对于解除筋肉瞤动也有一定作用。芍药还能够制约附子的燥热，这就是佐制药了。我认为芍药在这里制约附子燥热这一点也不容忽视，因为这个方它属于基础方，针对的阳虚水泛这种基础病机。并不是专门针对哪一个病，所以它针对阳虚水泛这种基础病机的话，病程都比较长，服用时间应当较长，用附子呢，如果服用时间较长，温燥容易伤阴，芍药能够益阴养血，阴柔之品，（又能）缓和制约附子的温燥，使得这个方能够服用时间较长。这一点在我们实践当中、运用当中有这个体会。所以现在一般我们作为我个人来说开附子往往和芍药同用。尤其那些要服用多剂的，缓治的，一般芍药都要（用到）附子三分之二用量以上，同用。如果这个附子量越大，芍药量增加也越多。所以经常我看有些我们的一些老中医附子有用到一两、二两，那芍药跟上去也要用到它的三分之一，甚至于等量，来制约附子的温燥，有助于使得这个方能够服用时间较长。上面谈到的真武汤的一个方义分析。

　　真武汤在临床运用当中辨证要点，首先当然水湿内停，小便不利，肢体沉重或者浮肿，这就是阳虚水泛这种状况下一个共性的，舌质淡胖，苔白脉沉，这是它的一些共性的基础。当然应该说它畏寒肢厥这些也还是一个临床辨证很重要的方面。

　　下面我们看在临床使用真武汤把握它的证候，有些基本的一些组成部分。我们把真武汤证的基本证候组成部分分为三个部分。首先第一个你要确定它的疾病的性质，整体是个阳虚。往往这类阳虚的时间还较长。所以畏寒肢厥是简明扼要的把握它的阳虚的一种基本见症。第二个部分是水泛证，那就在每个应当运用真武汤的病人身上他可以侧重出现一部分。或者饮邪上干清阳；或者饮邪迫肺，饮邪犯胃，饮邪凌心；或者饮走肠间；或者饮泛体表；或者饮渍筋肉等等，它是一部分，你不可能都全了。这是基本的阳虚见症，加上部分的水泛见症，再加上比较标准的舌脉，舌象脉象的佐证。佐证是一种参考校正的依据了。所以你在临床判断的时候，就诊脉这个来、望舌来作为判断他，我这判断对不对，参考校正的一个依据。所以把握真武汤基本证候的组成部分应该由三个方面构成。把握它属于脾肾阳虚，肾阳虚为主基本的阳虚见证，然后阳虚水停这一水湿泛滥的一些部分表现，再加上舌象脉象来参考校正，来确定这个属于真武汤证。

　　在随证运用加减方面，我们上面说了水寒射肺你用干姜、细辛，干姜可以增强附子的温阳作用，同时干姜能够温脾肺了。细辛能够散水，既能助附子温阳，又能散水，也有助于宣肺，可以治喘咳。如果用于水湿泛滥肠道这种阳虚泄泻的话，这个方里可以不用芍药，加干姜，如果腹痛当然还是可以用芍药了。加干姜是增强，姜附同用增强温阳力量。水寒泛胃主要反映在呕逆，方中的生姜用量增加，可以增加它的和胃降逆作用。或者可以加吴茱萸、半夏，吴茱萸本身有这种温胃祛寒（作用），也能和胃降逆；半夏长于和胃降逆，它的燥湿也有助于针对水湿内停泛滥了。这是常用的一些临床加减方法。我们前面讲到了，这个方是个基础方，针对水泛出现的不同病症，可以结合相应的方剂合用，可以联用，那就虽然异病同治我们同中还有异了。体现了辨证为主，辨病与辨证相结合。

　　真武汤后面有个附方，也是张仲景的经方，叫附子汤。附子汤也是五个药，组成实际上就是不用生姜，而改为人参二两。不用生姜以后，这个体现在它散水力量减少了，也不是作用于肺、胃这些方面。加人参体现在气虚症状比较明显，所以这个附子汤仲景用来温经，温经可以祛寒，同时阳气不足，助阳，温经助阳，祛寒化湿。这个方用来治疗寒湿引起的身体骨节疼痛，本身阳气不足，寒湿痹证疼痛，阳气不足，寒湿痹痛。所以它有恶寒肢冷这些阳虚表现，苔白滑就阳虚基础上有寒湿，脉沉微，正气不足，气虚证明显。主要主症反映身体骨节疼痛，用这个真武汤的基础呢，用附子它既能温阳，又能温经散寒治痹痛。加茯苓、白术和人参相配，来增强健脾益气作用，人参、附子同用温补力量更强。温阳益气相结合温补力量更强。而且人参、茯苓、白术相配，温阳健脾，茯苓、白术能够除湿，芍药仍然制约附子之燥热，还能够止痛。那这个方它就侧重治疗寒湿浸渍在身体骨节经络，造成了骨节疼痛为主，兼有阳虚的恶寒肢冷，苔白滑脉沉微这个表现。附子汤是它一个附方了。

真武汤是个名方，它运用涉及的范围可以很广，临床上必须把握基本病机灵活运用。我举个病案，从中大家可以体会一下这个运用了。这个真武汤我们曾经用它来治疗过一个肥胖病，当然这个不是说为了，长得太胖了，美容，而真是一种病，是一种肥胖病。八十年代有一次我们在附属医院带进修生看病的时候，来了一位病人，她是我们四川省宜宾巿所属的一个县土产公司的职工，一个女职工，当时年龄51岁，她来主诉，四年前开始身体就很胖了，逐渐长胖，她这个体重原来，她说过去没胖以前就100斤，甚至100斤不到一点，九十几斤，始终是那样的体重。身高给她量了，1.51米左右，就是1.5上下。因为她每次来诊断，我们进修生都要给她量，手臂的一个周围，胸围，称重量。因为她主要是这四年当中胖得很快，从不到100斤增加到最重是190斤，那90公斤以上了。更重要的是她的症状，她已经生活不能自理，走路需要人扶。这几年就只有在家休息，到处求医。她上我们附属医院二楼内科诊室来看病的时候呢，都是她们亲戚两个人扶着，如果一不留神她坐下去了，两个人很久都拉不起来。很胖，进诊室门的时候，那是单开的门了，那她直着进，就这样横着进来都有困难。所以这样的特殊病人诊脉诊不到，手臂非常粗，前臂都非常粗，诊脉诊不到了。那舌，从望舌来讲，那可是水滑，津液很多，苔白腻。当然像她活动也比较少，甚至于自己生活不能自理，畏寒，冬天怕冷这些都有。但这个时候辨证对这种肥胖病，辨证怎么辨？就考虑水液在凝聚，人体摄入的水液能够通过气化转化为正常有用的津液，如果说气化功能障碍了，它就成为病理产物，堆积在体内。所以当时从这个，跟五位进修医生商量说这个病人用真武汤。那真武汤是个基础方，它这个架子，温阳利水。因为这个，的确她小便还能通利，量不多，她自己也不敢多吃了。要配合一些比较平和的利水药，因为这个病不是短期内能够康复了，所以当时就选择了我们前面讲到过的三仁汤。三仁汤三焦分消，宣畅气机，利水力量也很好。三仁汤和真武汤合方，附子用量第一次用30克，后来增加到经常用60克，芍药用到40克。所以真武汤和三仁汤合方以后使用，她吃一两个礼拜觉得精神不错，一周看一次，每次来都称体重，虽然一个月之内体重变化不大，但到后面就明显了。整个用这个方半年，半年后，因为半年中间很早，她已经开始可以生活逐渐自理，功能恢复很好，自己比较慢的走路，早上起来还知道慢慢走走去锻炼。到半年的时候，体重从190斤左右降到150斤左右。这半年并不在于降了这40斤，很重要是功能的恢复，她自己基本能够生活自理，精神都比较好。后来到半年的时候，她说她的孩子由于受了伤有骨折，她要回到家乡照顾她孩子。所以她自己生活能自理了。以后就是说通过通信，继续服药，修改方子。从后面追踪来看，体重在140～150（斤）之间，但是人基本生活正常。通过治疗肥胖病用真武汤这个例子，当时因为看这类病的，我们教研室和年轻老师一起看了，大家把这个例子总结了，后来到进行学术交流的时候，有些医院的同道们还提出来用真武汤和三仁汤结合搞减肥了。也可以用五苓散，也有医生报导用五苓散和三仁（汤）这一类利水渗湿来治疗，起到减肥作用，效果也不错。所以这是一个灵活运用这个方的一个案例，希望能给大家使用这个方一个启发。当然这个病机，古人不叫肥胖病。这个病机怎么理解它？这病机结论怎么写？当时附院那个病例，特别后来，我们学校陈绍祖教授，写的《病机治法学》里面方子也收了这个病案，收的当时我治的这个病案了。大家讨论这个病机怎么写？我开始的时候跟进修生们讨论的时候就说，这个脂肪的形成，人体肥胖病，胖，它机理来讲，从《内经》说到就两个方面，一个肥人多虚，一个肥人多湿。阳气不足，气虚了，一个多湿，痰湿内停，你这多余的脂肪中医不是看它津液，是个痰湿。那我们后来我就定了这个病机叫阳虚水泛，脂凝液聚，脂液凝聚了，实际上，大家说这个还像中医病机名称，后来就这样定了。这是一个病案，通常还有一些怪病。我们遇到一个西医的妇科医生，有一个人民医院西医的妇科主任，四十多岁，她（的）一个病，就是很奇怪。多年以来头面印堂的地方有一块，她自己觉得像圆的一样，有一块地方非常冷。另一个，双下肢中段都有十来公分一节长度的地方非常冷，里面骨头都冷。一年当中要发生很多次，连夏天经常也这样出现，夏天很热的天她睡觉，都要搭个（东西），在这个头上盖个手巾，脚上搭个毛毯盖在这一部位才行。所以对这个，其他的症状没什么异常。所以我们当时考虑，她身体也比较胖，阳气不足，阳气不足产生的痰湿阻滞在局部，怪病多痰。所以后来因为她平时怕冷也挺厉害，从这一点出发以真武汤为基础，配合我们后面要讲到的温胆汤。温胆汤是治痰很好一个方，我们后面要讨论温胆汤的。在温阳利水基础上来祛痰。通过这个治疗，效果也是很明显。因为她这个求治了很多地方了，当时服用药服用时间较长，逐渐缓解了，以后她不知不觉当中很少发生了。所以真武汤使用，它是一个基础方。一定要把握异病同治，同中有异，要相应的进行配伍或者合方使用。前面我们讲了温化寒湿的第二个方，重点方、Ⅰ类方，真武汤。

实脾散

　　下面我们讨论第三个方，实脾散。这个实脾散呢，是《济生方》上的，这个方是个常用方，也是Ⅰ类方。临床使用频率较高，而且现在运用，历来报导病案这些也相当多，是张行之有效，疗效确凿的方。实脾散当然也有叫实脾饮，它主治证候的病机分析，首先脾肾阳虚，水湿内停的阴水。我们知道水肿中医辨证分为阴水、阳水两类，这里强调它是治疗阴水证的一个常用方。阴水证就是阳气不足，这种寒湿引起的。阳气不足，水不化气造成水湿内停，泛滥体表造成的水肿。从这一点来看，好像主症跟前面讲的真武汤很类似，但是它有区别。第一个实脾散的脾肾阳虚，它侧重是在脾，它强调脾，虽然脾肾阳虚，脾阳虚了呢，影响到肾阳也虚，脾肾阳虚一般病程长都相互影响。但是它的主治范围有一定限定，它主要侧重脾阳虚为主的，以水肿为主，阴水。虽然说脾肾阳虚，阳不化水，水湿内停了，能够泛滥体表水肿，如果水湿浸渍肠道也可以泄泻。所以我们主治证候分析表上也有泄泻。但是侧重点历来是认为治疗寒湿阴水的一张首选方，常用方。所以水肿为主。第一个实脾散主治证候，脾肾阳虚，脾阳虚为主。主治范围不像真武汤那样宽，以水肿为主。从它主治证候表现来讲，阳虚失温以后手足不温，这不是类似于理中丸这些，提到中焦虚寒，脾主四肢，阳气不能温养四肢，就手足不温，这个和肾阳虚以后四肢厥逆它有程度的不同。所以这强调还是中焦脾胃阳气不足为主，涉及到肾阳。水阻气机，水湿停滞中焦阻滞气机，胸腹胀满是这个方的一个证候特点，很重要的一个证候特点。实脾散治疗水肿，和真武汤治疗作为基础方治疗不同的，很大一方面这个方面也反映出来了，胸腹胀满。这是气机阻滞，水湿内停阻滞气机。当然阳虚不化以后比如口不渴，苔白腻，脉沉弦而迟这些，都是一般的阳虚病的舌脉表现了。舌脉或者佐证的一种表现。所以通过实脾散的方义分析，我们可以看出它病位，脾肾同病，以脾为主。水湿内停泛滥以水肿为主要表现。同时它的证候特点有水邪阻滞气机，非常突出。胸腹胀满，是它重要的兼症。这是实脾散证候的病机分析。

　　我们对这类病证用实脾散体现了温阳健脾，行气利水。温阳健脾，侧重点在这脾。行气利水，利水可以消肿，行气突出了这个阴水证同时产生水邪阻滞气机这种证候特点。所以要结合行气。从方义分析来看，这个方是在真武汤的基础上发展而来的，附子、茯苓、白术，干姜是生姜变过来了，去掉芍药把生姜改为干姜，再加一组行气药，基本上是这样构成的。在真武汤这个基础方这个前提下加减化裁形成的一张新方。附子、干姜同用，附子无姜不热，增加了附子的温阳力量，作为君药。茯苓、白术这两味药，作用都是健脾渗湿和健脾燥湿，祛除水湿。用这个佐药木瓜，可以祛湿，舒筋活络，可以有利湿作用。厚朴能够增强苦温燥湿的力量。厚朴也有芳香特点，芳香也有助于化湿，都作用于中焦为主的。木香长于行气，木香和厚朴联用，针对了脘腹胀满，针对了实脾散证证候特点里面的水邪阻滞气机，脘腹胀满很突出，所以行气除满。大腹子可以降气，除满，也有祛水作用。水邪阻滞气机，腹胀腹满，大腹子是常用。草果辛热可以祛寒，也能燥湿。所以全方在温阳除湿利水基础上，行气除满比较突出。所以整个方温阳健脾，行气利水是它的功效。用甘草、生姜、大枣作为使药兼佐药的意思。甘草和附子、干姜同用从结构上看像个四逆汤了，温补结合。本身内在阳虚，有虚寒，内生之寒，温必兼补，温补结合。甘草补气了，温补结合。甘草又能调和药性，而且调和缓和也适合于久服，这是使药。用生姜和大枣呢，对内可以调和脾胃，配甘草益气，调和脾胃，也可以看作使药兼有佐药的意义。所以实脾散全方它出发点温阳健脾治本，行气利水治标，是在真武汤的基础上加减化裁。用治疗阳虚水泛的方转过来治疗脾肾阳虚以脾为主，因为方中厚朴、木香、茯苓、白术、干姜是大量都作用于中焦为主的。所以脾肾阳虚以温阳健脾在这方里为主的，行气利水就是说利水燥湿除湿的基础上结合行气，针对了它病机的一个特点。

　　实脾散的配伍特点，脾肾同治，以温脾阳为主，这是我们前面讲到了，这里总结一下，它的配伍特点。脾肾同治以温脾阳为主，寓行气于温利之中，令气行则湿化。因为水湿内停阻滞气机，我们用行气解除气机阻滞，消除脘腹胀满，同时行气也有助于化湿。所以这里提到配伍特点，实脾散里面两条：一个是脾肾同治，以温脾阳为主；一个行气温利相结合，寓行气于温利之中，它起到气行有助于湿化这个作用。这是实脾散的配伍特点。关于临床运用，我们休息一下，接着再讨论。好，我们这节课上到这里。

第75 讲温化寒湿：实脾散（二）萆薢分清饮祛风胜湿：羌活胜湿汤独活寄生汤（一）

我们开始上课，上一节课讲到实脾散它的证候分析和配伍意义，后面归纳了它的配伍特点。

现在我们讨论实脾散的临床应用，运用实脾散的基本依据，也就辨证要点，它这个证候是称之为阴水，也就是阳虚水不化气，水湿停留，泛滥水肿，身半以下肿甚，这是阴水的特点。我们治疗阳水呢，上半身先肿，以上半身为主；阴水下半身为主。胸腹胀满是由于水湿阻滞气机，这是实脾散证的一个特点，所以它行气利水。舌淡苔腻，脉沉迟，也反映了水湿内停，脾肾阳气不足，这个舌脉表现。临床应用的时候，如果说出现气虚见症，气短乏力，倦怠懒言，可以加黄芪增加补气力量。小便不利，水肿程度较重，那这个方呢利水力量稍嫌不足，可以加猪苓、泽泻，方中有茯苓，加猪苓、泽泻，这样和茯苓联用利水渗湿消肿力量更强。如果伴随有大便秘结，腑气不通，可以加牵牛子，泻下通利前后。这个方使用当中要注意，水肿基本的有阳水、阴水两大类，如果阳水实证，非本方所宜，不宜使用，这是治疗阴水的一张代表方。

萆薢分清饮

　　下一个方剂是萆薢分清饮，这个方是Ⅱ类方，它主治的证候是下焦虚寒，所以它有一定的肾阳虚，下焦虚寒，肾和膀胱虚寒，阳气不足，阳气不足，水液得不到温化，水液得不到温化就会造成清浊不分。所以萆薢分清饮主要用于肾和膀胱的阳气不足，水液得不到正常气化，清浊不分、清浊杂合而下导致膏淋、白浊，主要主治膏淋、白浊虚寒型的。下焦虚寒，湿浊不化，这个时候作为膀胱气化也会不利，开而不合，肾失封藏，可以伴随有小便频数。阳虚不化，清浊不分，小便混浊，可以白如米泔，凝如膏糊，这是反映膏淋、白浊的主要特点。小便混浊，白如像米泔水，甚至凝如膏糊，比较粘稠。舌象、脉象主要反映出下焦虚寒，阳虚特点，舌淡苔白，脉沉。所以萆薢分清饮是治疗膏淋、白浊的，但是一定要注意这个膏淋、白浊是阳虚型的。膏淋、白浊可以有阳虚型的，有气虚型的，实证可以有湿热型的，这是指的下焦阳气不足，清浊不分，气化不利所造成的膏淋、白浊。这是一个常用方。

　　这张方它的体现治法是温肾利湿，分清化浊，这治法体现两个方面，一个方面湿浊型，寒湿啊，由于阳气不足以后，气化不利，水湿停滞，这是一方面。人体的正常津液成为异常病理产物，又会影响到气化，影响到分清化浊功能。所以温阳利湿和分清化浊相结合是这个方治法上的特点。

　　从组成药物来看，萆薢是具有分清化浊特长的一味药，长于治疗小便混浊，这个白浊、膏淋，善于治疗，不管是湿热型的、寒湿型的，往往都是以它为主来治疗。在方中作为君药。菖蒲在这里可以化湿，芳香化湿，又可以化湿开窍，可以作用于心和小肠，间接有助于泌别清浊。既能化湿，有助于泌别清浊，作为臣药。益智仁，是温肾，有温肾阳的作用。同时它也有帮助温阳化气基础上，缩泉，治疗小便太多。和乌药相配，乌药有行气作用，可以温暖下元，有行气作用。所以这个方起的（作用）以泌别清浊为主，同时结合了温肾利湿，是治疗虚寒型的膏淋、白浊的一个基础方。

　　临床应用方面，它的辨证要点就是小便混浊而且频数，膀胱气化失常了，舌淡苔白，脉沉。随证运用时候，虚寒型的膏淋、白浊，下元阳气不足，产生内寒，可以伴随腹痛。如果出现腹痛加肉桂，或者茴香，可以增强温阳祛寒，达到止痛的作用。这是虚寒腹痛。如果气虚明显，比如短气、乏力，可以加黄芪、白术，黄芪可以补气，这个黄芪补气呢，也可以升提固摄，有助于治疗小便频数，白术能够燥湿，白术的燥湿和黄芪本身有利水作用，在补气基础上有助于祛除湿邪，寒湿之邪，治疗小便混浊、频数。这是在临床应用时候随证加减的主要一些方法。在临床使用时要注意，如果属于湿热白浊，往往是跟湿热下注有关，湿热白浊非本方所宜，是不适合使用的。这是Ⅱ类方，萆薢分清饮，我们作一个重点的辅导提示。

萆薢分清饮还有一张方，是《医学心悟》程钟龄的方，我们教材的附方。这个方它是在《杨氏家藏方》治疗虚寒白浊的萆薢分清饮的基础上改变而来。在这个方里，萆薢、菖蒲，原方的君药、臣药还在。同时他用了黄柏、车前子这些清热利湿的药，清热利湿力量增强了，又结合像莲心这些可以有一定清心作用。茯苓、白术健脾，渗湿燥湿。所以整个方改造以后偏于凉性，长于清热利湿。同时萆薢，仍然萆薢、菖蒲还是能泌别清浊。这样的方它长于清热利湿，结合分清化浊，用于湿热白浊，就是湿热引起下元泌别清浊功能障碍，小便混浊，尿有余沥，也就是湿热下注以后影响膀胱气化。舌苔黄腻是反映出性质属于湿热的一个佐证。通过这个方的结构，和前面的《杨氏家藏方》的萆薢分清饮相比较，可以领会治疗膏淋、白浊的属于虚寒型和湿热型的两种治法差别，以便临床选用。祛湿剂前面我们讲了，第四节讨论完了，温化寒湿讨论完了。

第五节祛风胜湿

下面第五节祛风胜湿。适用的病证是风湿在表，或者风湿浸渍在骨节筋肉，总体来说风湿引起的痹证，配伍用药往往以祛风湿药为主，但是要根据疾病的新病、久病来采取不同配伍。祛风湿药如果用于新病，往往整个方祛风湿药为主，有的是配一点活血药，治风先治血，血行风自灭。如果是久痹，痹证日久，往往伤耗气血，同时肝肾也不足，那这个时候呢，要祛风湿药和补养气血的药和补益肝肾的药相结合，这是配伍祛风胜湿这类方剂的常用药物特点。

羌活胜湿汤

　　下面第一个方是李东垣的羌活胜湿汤，也是临床的常用方。羌活胜湿汤是个Ⅱ类方，它主治证候的特点，首先风湿在表的痹证，风湿在表是由外邪引起，风湿侵犯体表。当然风湿侵犯体表，太阳首当其冲，造成这种风湿犯表，这个原因呢，或者汗出当风，或者久居湿地，跟环境、气候、人的起居有一定关系，造成了风湿侵袭肌表，客犯经络，这个很重要。风湿侵犯，可以有侵犯体表皮毛为主，可以有客犯经络，经脉为主的。作为羌活胜湿汤它强调的，主治证候主要是侵犯肌表，反映在侵犯人体经脉、肌肉、骨节。临床表现，因为外来风湿，伤于风者上先受之，头痛、身重、腰膝疼痛、难以转侧，苔白、脉浮，这是一种由外邪引起的痹证。头痛、腰背疼痛那这个都属于风邪侵袭肌肉、经络、骨节所造成的，它偏于上半部为主。因为伤于风者上先受之，它是一种用于外来风湿侵犯客表的一种新病为多，新病，不是久病，新病为多，所以上半身为主。至于身体沉重是挟湿，风邪挟湿，风湿的特点，苔白偏于寒证，风湿偏于寒。脉浮是反映出有表证，一定的表证。从这个羌活胜湿汤主治来看，主治证候来看，外来风寒湿，风湿偏寒，风寒湿引起的头身疼痛、沉重，甚至于到腰背疼痛不能转侧，骨节经络风湿阻滞较重。

　　那和我们前面解表剂所学习的九味羌活汤很类似，为什么呢？外来风寒湿仍然是外邪来侵犯肌表为主。临床表现上，证候表现上有什么差别呢？这是在临床运用这两个方，理解这两个方病机上应当比较，学习当中的一个重点问题。九味羌活汤前面是在解表剂，辛温解表里的一个方，一个时方。前面我们还比较详细讨论了这个方的，它是外感风寒湿邪，内有蕴热，表里同病。所以它临床表现强调的外感，强调的邪犯皮毛，邪犯皮毛同时可以侵犯到肌肉、经脉、骨节，可以身体酸楚疼痛，头身酸楚疼痛，风寒挟湿。但是体表表证比较突出，反映出恶寒、发热、无汗，恶寒、发热、无汗这组表证比较突出，因此放在解表剂。九味羌活汤证虽然是外来的风湿，也是偏寒的，风寒湿也侵犯肌表，它突出的反映在侵犯肌肉、经脉、骨节，所以造成以头痛、身重、腰背疼痛、难以转侧这一组痹证症状为主，而相对的寒热表证不一定显著。这就是从病机侧重上两个方的一个区别。当然全面来看，九味羌活汤还有邪热内蕴，它除了外来风寒湿邪，还有内热。它可以反映出口苦、口渴这种表现，内热表现，口苦、口渴的表现，所以方中还配伍生地、黄芩，针对这个内热，而羌活胜湿汤证这一点是没有的。这是我们学习了羌活胜湿汤证候的病机分析之后，进行两个方的一个比较。这两个方在主治证候方面的比较。就这点清楚了，将来临床使用的时候选用才能比较正确对证。九味羌活汤它所体现出来的治法和功用，祛风胜湿止痛是它的特点。因为外来的风湿为主，引起的头、肩背重痛，疼痛为主，祛风胜湿止痛是这个方的功用。从配伍来讲，这个方里用了羌独活，羌活、独活并用，羌活善祛风胜湿止痛，止痛力量很好，它主要入太阳经。独活入少阴经，它作用层次较深，也能够祛风湿止痛。入少阴经主要侧重于治疗下半身，联用是可以祛除一身的风寒湿邪。自从魏晋以后，开始用羌活以后，羌活用得非常多了，羌防剂就开始占领了治疗风寒风湿半边舞台了，改变了以往只是麻桂剂的这个情况。防风、藁本作为臣药，防风呢，说它走十二经，祛风胜湿止痛很好，和羌活联用也是一个常用的配伍组合，因为它是风中之润剂，是风药，祛风胜湿止痛而不燥。藁本擅长于治巅顶头痛，治头痛，也能够祛风寒止痛，止痛力量较好。所以君臣药这四味药联用，在散风祛湿止痛上力量较好的。佐药里有两味药，川芎是治头痛的要药。我们在治风剂的川芎茶调散里边曾经重点讨论过这个药。川芎治头痛不仅能治疗外邪引起的头痛，也能治疗其他类型的头痛，并包括血瘀头痛这些。川芎既能祛风止痛，它辛散可以祛风止痛，同时也有活血止痛作用。在这个方里用它，既增强止痛作用又体现了治风先治血，血行风自灭这样的一个协同作用，能够增强全方的止痛作用，特别止头痛。蔓荆子也是常用的治头痛的药物，这是佐药。用甘草，一个调和药性，调和缓和药性，因为整个方羌、独活联用，与藁本、川芎，这使全方辛散温燥止痛力量这个较强。有甘草能够缓和调和全方，避免这种辛散太过，有使药兼佐药的含义。这是这个方的方义分析。从组成来看，祛风胜湿止痛力量相当强。这里我们提到九味羌活汤和羌活胜湿汤证候的比较，前面讲了。用药比较呢，九味羌活汤在止痛力量上没有这个方集中，特别是头身疼痛，这个方治头痛力量还相当强，而且九味羌活汤它是外有风寒湿邪阻滞，内有蕴热，所以它还有生地、黄芩。这个方纯属辛散、温燥之品为主，所以在临床运用上要考虑到这一点。

　　在辨证要点方面，头身腰背重痛，所以辨证要点使用基本依据，是以风湿疼痛为主的，头身腰背重痛为主，苔白、脉浮，那就由一些外邪引起。随证加减里边就要考虑到这个方里边，刚才我们讲纯属温燥之品。如果说外来风湿之邪，阻滞在经络、骨节化热，局部化热，甚至于红肿，兼有热象，那要加黄芩、黄柏、知母这些既能制约那些止痛药的温燥，又能解除郁热。如果湿重，要增加这种燥湿力量，燥湿辛散水气的力量，加苍术、细辛。这是运用这个方常用的加味方法。当然像细辛本身也能治少阴头痛。

在这个方学习后面，有一个附方，蠲痹汤，也是临床常用的一个方。这张方它有益气和营、祛风胜湿的功效，所以仍然用于风寒湿邪痹阻经络，外来风寒湿邪痹阻经络，导致肩、项、手臂疼痛，或者疼痛到活动不利，往往内在本身就有风寒湿邪阻滞，又有外邪引动，这种情况实际上临床居多一些。由于经络阻滞，气血运行不利，手足麻木，而且平常有出现手足麻木，这些也有一种气血营卫不和的表现。由于气血营卫亏虚不足、不和，常容易手足麻木。一旦风湿邪阻滞加重，甚至于肩项臂痛，举动艰难。所以这个和前面的羌活胜湿汤比较，邪盛、邪实有一定的正虚，正气失调，所以组成当中这个方里，也是用羌活、防风作为散风寒湿止痛，这个是从治法上一致的，祛风胜湿一致的。同时在这个基础上，这个方里有当归用来养血，当归、白芍可以养血。用黄芪可以益气，补益气血可以调和营卫。用姜黄能够活血止痛，在这个方里可以通经活血止痛。用甘草调和药性。这个蠲痹汤不仅考虑到祛邪也考虑到调正，不仅考虑到风湿也考虑到风湿影响络脉，血络，经络不通啊，所以考虑面比较全，是邪正兼顾的一个方。常用于痹证，风寒湿邪痹阻经络，气血营卫又不和的这类病变，所以它有益气和营、祛风胜湿的作用。这是羌活胜湿汤的一个附方。

独活寄生汤

　　我们下面讨论祛风胜湿的第二张方，是个Ⅰ类方，独活寄生汤，这是个重点方，独活寄生汤。这个方是出在唐代孙思邈的《千金要方》，它也是常用于治疗痹证的，祛风胜湿这一节主要治疗风湿之邪侵犯属于痹证为主的，独活寄生汤在治疗痹证是痹证日久，它是用于久痹。那久痹之后呢，风寒湿邪反复侵犯，滞留日久，往往影响人体正气，造成肝肾两虚，气血不足。从临床表现来看，痹证日久以后，肝肾亏虚，它痹证，风寒湿邪阻滞经络骨节还是存在。腰膝疼痛痿软，肢节屈伸不利或麻木不仁，这组表现它既有邪实的特点，又有正虚的特点。痹证，风湿阻滞在经络、骨节，腰膝疼痛，这有邪实的一面。这种风湿阻滞之后呢，气血不通，日久影响肝肾，从肢节屈伸不利可以反映出来。古人说伸而不屈，属于骨病，屈而不伸，属于筋病。肝主筋，肾主骨，它这个所以发展到肢节屈伸不利，功能障碍，这是涉及一个久痹影响到肝肾。麻木不仁也是一种气血不足，从正气来说气血不足还可以从畏寒喜温，肝肾不足、阳气不足不能温煦。心悸气短，气血不足，气虚出现气短，血不养心出现心悸，这样舌淡苔白脉细弱，也是气血不足，正气不支的一种表现。所以从主治证候分析来看，独活寄生汤证是在痹证日久，造成肝肾两虚、气血不足，同时风湿仍然浸渍在经络、骨节，这是久痹之后邪实正虚的一种特点。所以我们治疗方面，既要祛风湿止痹痛，同时要补肝肾益气血。

　　这个方用药较多，但是我们一整理以后，思路是很清楚的，这个方是以独活为君，比较一下前面的羌活胜湿汤，羌活胜湿汤里用羌活，这里不用羌活，只用独活。独活入少阴经，属于少阴经，少阴主骨，层次较深。同样祛风湿，它作用层次较深，所以用于久痹，它作为君药，祛风湿止痛。那久痹之后往往从腰膝这方面受累较突出，下半身。独活善治下半身的风寒湿邪而止痛。臣药用了细辛、防风、秦艽、桂心，选药上还是很讲究的，细辛也能入少阴经，能够祛风也能温阳气。（所以）说细辛能够起发肾气，同时还能散风，作用也可以入少阴经，增加独活这方面的散风作用。用防风前面我们说了，防风呢，风中之润剂，走十二经，适用面较宽，在这里也是增强独活的祛风湿作用。秦艽这味药，可以祛风止痛。但秦艽祛风擅长于祛经络，而且深层次的，层次较深的祛风。也能透邪，对外透邪，在这个方里用来祛风透邪。用桂心，肉桂心啊，它有这种温阳作用，有活血作用，通过温阳活血，增强祛风胜湿这些药物祛风湿止痛。所以这四味药物，细辛、防风、秦艽、桂心，增强了独活的祛风湿止痛力量，作为臣药。从前面我们所讲的这个方（所）反映的治法和功用来看，这一组君臣药重点体现了祛风湿止痹痛的作用。佐药有三组，桑寄生、杜仲、牛膝本身都有不同程度的祛风湿作用。同时又长于补肝肾，壮腰膝，对于久病肝肾不足，这种腰膝受风湿所累，甚至于屈伸不利，功能障碍，通过补肾祛风湿角度，有助于改善。佐药第二组，当归、川芎、地黄、芍药，唐代都写是芍药，赤白芍不分，现在一般在这个方里，或者可以用白芍或者赤白芍联用。这四味药就是后世四物汤，是养血活血的四物汤。所以他配这个在里边呢，可以起到两个作用，一个考虑气血不足需要养血，第二个这里的川芎、当归的活血作用又有助于祛风湿。治风先治血，有助于祛风湿止痛。这个方里人参、茯苓加使药的甘草，这个实际上差一个药就是后世的，因为这个方子是唐代的，就（是）宋代的四君子汤，《和剂局方》的四君子汤差了白术。四君子汤是益气健脾的基础方，我们补益剂补气里的第一个方，基础方就是（四君子汤）。益气健脾的基础方，去了白术，用人参、茯苓、甘草，在这里我们可以看出来用人参补气，茯苓健脾渗湿，甘草助人参补气，这样分析就可以了。当然有的个别还提到，有的书上或者有的人认为，这个方不用白术，因为白术偏于温燥，这个说法不客观，可以不这样提。为什么呢？四君子汤，宋代人的，唐代孙思邈的用这个主治独活寄生汤时代还没有四君子汤，一定说它去掉了（白术），不是这样的，只是客观上这个方类似四君子汤，客观呢前后也就是说运用上一种所见略同吧，都用这个益气健脾，这样认识就可以了。所以你这个方里，用一点白术有没有坏处呢？也不至于有那么大的或者温燥，因为这个方里本身来说有地黄、芍药这一类的益阴养血之品。所以从独活寄生汤的构成来看，它祛风湿止痹痛，这是针对痹证，但是久痹之后导致肝肾不足、气血不足，它又有一组类似于四物汤和四君子汤一大部分的补气养血这个组成，使得全方邪正兼顾，标本兼顾，补泻结合，考虑比较全面，而且还适合于服用时间较久。因此这张方的一个配伍特点，邪正兼顾，祛邪不伤正，扶正不恋邪，它是邪正兼顾的。虽然用祛风湿的药祛邪，有一些温燥之品，但不伤正气，因为它有一组补气血的药，扶正药容易恋邪，但它和这些祛风湿止痛药同用，扶正不恋邪，所以照顾比较全面。

　　在临床运用方面，这个方辨证要点，它首先是用于久痹，痹证日久，邪实正虚，腰膝冷痛。当然这个气血不足了，肢体屈伸不利，一般用到这个方都有点功能障碍，肢体屈伸不利，心悸、气短、脉细弱是气血不足的表现，这是使用的基本依据。在随证加减方面，如果痛，痹证痛得严重，痹证痛剧，加制川草乌。川草乌祛风湿力量强，祛风湿止痹痛力量较强。白花蛇也有较强祛风湿作用，痹证疼痛剧烈说明邪实比较突出，如果说畏寒这些严重，寒甚伤及阳气了，加附子、干姜，附子、干姜联用增加温阳作用，温阳祛寒作用。湿重，临床反映，表现出往往肢节疼痛之外，沉重啊、酸楚啊，去掉地黄这个滋腻之品，加防已、苡仁、苍术来增加燥湿利湿，增加除湿的力量。如果从舌象、脉象和症状反映正虚气血不足不太明显、不太严重，也可以去地黄和人参避免壅滞恋邪。这是要根据具体情况，是随证加减的方法。在临床使用方面，要注意痹证如果属于湿热的，湿热实证的不宜使用。因为这个是邪实正虚，所以属于湿热实证的痹证是不宜使用的。

　　好，这节课我们就讨论到这里。

第76 讲祛风胜湿：独活寄生汤（二）祛痰剂概述燥湿化痰：二陈汤温胆汤（一）

同学们，现在开始上课。上一次我们讨论到祛湿剂，祛湿剂的祛风胜湿。祛风胜湿最后一个方独活寄生汤，我们谈了它的临床运用，独活寄生汤它主要用于久痹。久痹这个病，在风湿性关节炎、类风湿性关节炎这些病当中，病程日久之后往往会影响血分，中医理论所说的久病入络，那久病入络之后，可以导致功能障碍，所以主治里那些关节屈伸不利，这些在临床治疗当中很难恢复。但独活寄生汤这个方由于邪正兼顾，标本兼顾，有补益肝肾、补养气血的组合，和祛风湿的组合相同时使用，药性照顾比较全面，所以适合于久服，久服到一定时候，往往还可以适当改善功能，当然一般来说，像肢节屈伸不利，或功能障碍和丧失，完全性的恢复是不太容易的。我们在临床上用独活寄生汤为主，然后结合在辨证基础上加味，有一些病程很久的风湿性关节炎，特别是类风湿性关节炎，作为可以改善症状，这个方能够改善症状、改善功能，疗效不错的。祛湿剂我们就讨论到这里。

第十六章祛痰剂

　　下面一章是第十六章是祛痰剂。前面谈到痰饮水湿的治疗的时候，我们曾经提到过。痰是由中医风寒暑湿燥火这个湿邪，湿聚成痰，痰、湿本属同类，所以前面所讲祛湿剂，现在所讲的祛痰剂，从病邪角度来讲，都是水湿壅滞产生病理产物所形成。祛痰剂在中医学中间是非常重要的，因为中医对痰这个病理产物十分重视，常有这种“怪病多痰”这个说法，有“百病皆生于气”这个提法，也有“百病生于痰”。所以祛痰剂这一节也有很多临床常用的名方。作为痰来讲，我们治法也是很多的。

　　祛痰剂这个定义，凡以祛痰药为主组成，这个当然（是）笼统的提法了，具有消除痰涎的作用，治疗各类痰病的方剂，统称祛痰剂。治疗痰病，或者说痰证，那痰证包括什么呢？它的范围跟我们所现代医学（所）讲咳出来这个痰不尽一样，中医习惯上分为有形之痰和无形之痰两类。有形之痰，就是通过肺气上逆咳嗽所排除出来的病理产物，湿聚成痰。无形之痰，从中医辨证由痰所造成的一些症状、一些反映，你比如说中医有瘰疬、痰核，这类也是无形之痰，不是咳出来那个痰；另外有些症状，比如痰迷心窍、痰火扰心、癫证、狂证，这类也是跟痰有关，也属于痰证，应该说也是无形之痰；又比如说像癫痫，癫痫，很多用祛风痰方法治疗；另外“无痰不作眩”，痰湿困扰清阳引起眩晕，那这也是痰病。所以作为痰证来讲，有有形之痰、无形之痰的区分，所以所涉及范围是非常广泛的。

　　作为痰，辨证的分类方面，我们一般分为五类了。根据痰证的性质来分，首先痰是由湿聚成痰的，所以湿邪是形成痰证的根本，因此燥湿化痰是个最基本的治法，燥湿化痰。按寒热、病因来分，因寒邪所造成湿聚成痰，寒邪影响阳气不能温化，湿聚成痰的，那我们要温化寒痰；因热邪造成煎灼津液，聚而成痰的，要从清热方法，清热化痰；如果说由于燥邪影响，燥邪作用于津液，也可以造成出现这种咳嗽痰少、干咳无痰、咳痰起丝丝，甚至于痰中带血这种燥痰的特点，治法要润燥和化痰相结合；同时这种痰证引起的动风，也就涉及到一些风痰，我们要化痰熄风，化痰方法和熄风方法相结合。所以根据痰证的性质，一般祛痰剂分为五类：燥湿化痰、清热化痰、润燥化痰、温化寒痰和化痰熄风这样五类。

祛痰剂组方用药的一些规律，它是祛痰药为主，常配伍健脾祛湿药，或者补肾药，以及理气药、软坚散结药这些组成，以祛痰药为主。为什么要配健脾药呢？因为湿聚生痰，痰都由湿聚而成，湿在人体都由脾运化功能减弱所造成，脾不运湿，而且湿形成之后，有湿喜归脾，可以湿困脾土，如果脾胃的运化能力很强，湿邪就不会停留，所以说“脾为生痰之源”，我们治疗痰证，经常要配伍健脾祛湿的药，消除生痰之源。另外作为肾来讲，肾为水脏，肾阳蒸腾气化，帮助保持正常人体水液代谢，如果肾阳不足，水不化气，液聚成痰，也是生痰的一个重要原因，所以有些涉及到肾阳不足的患者，产生痰浊、寒痰，我们要配合补肾药。理气药，是因为痰产生的话，往往是由于气机阻滞，津液不能正常布散，那样湿聚成痰，痰形成之后又会阻滞气机，继发其他的症状，所以祛痰药往往和理气药相结合，前人往往强调“治痰先治气，气顺痰自消”，也就是说我们要配伍理气药，来增强祛痰药的作用。软坚散结，因为有些痰证，特别像我们前面谈到，痰核、瘰疬，有些包块，中医辨证跟痰有关，那在化痰的同时，往往要结合软坚散结的方法提高疗效。上面我们提到的祛痰剂一般组方用药的规律，当然要结合到具体的每一类祛痰方剂，它还有它的组方的一些自身特点，后面结合各章，我们再具体讨论。

第一节燥湿化痰

第一节燥湿化痰。燥湿化痰是治疗湿痰的，所以适用病证是湿痰证。用药是以燥湿化痰药为主，结合健脾祛湿药和理气药，这是我们刚才在讲到这一章概述的时候曾经提到的。

二陈汤

　　燥湿化痰这一节的基础方是二陈汤。二陈汤是治疗湿痰证的主方，也是个基础方，后世很多治疗痰湿的方，都以二陈汤为基础方加减化裁而成。作为湿痰，形成都和脾失健运、水湿湿聚成痰而成，湿聚成痰以后，它要随气而升降，湿聚成痰阻滞气机。但“脾为生痰之源”，作为中焦来讲，“肺为贮痰之器”，脾所生之痰影响到肺气的肃降，就会咳嗽。湿痰的特点，往往咳嗽痰多易咯，色白，一块一块的，容易吐出来，量很大，这是湿痰的特点。湿痰引起了胃气失于和降，痰湿聚于中焦，影响胃气和降，可以恶心呕吐，湿痰证恶心呕吐也是常见的症状。痰阻滞气机，可以胸膈痞闷，痰很容易阻滞气机了，气机不畅胸膈痞闷。但是痰湿困脾，脾阻四肢，脾的清阳不能实四肢，由痰湿所困阻，可以导致肢体困重，可以倦怠、沉重，困重。痰是浊阴之邪，阻遏清阳，清阳不升，导致头目眩晕。痰浊内停，痰浊凌心，就会导致心悸，阵发性的心悸。这舌象、脉象，一般舌苔是白滑，或者白腻，是痰湿的常见舌象，脉滑，因为痰为湿邪，往往出现滑脉，脉滑。上面看二陈汤那个主治，涉及的面很广，其核心脾失健运，湿聚成痰，引起了肺气，“肺为贮痰之器”，肺气上逆、胃气上逆、胸脘气机阻滞、头目清阳不升，再加上痰气凌心，所以都和痰有关。

　　作为治法方面，湿痰证要燥湿化痰，治痰要结合治气，所以通过理气来和中，恢复中焦升降平衡，理气和中，燥湿化痰、理气和中。

　　这个方的方义分析，这是个基础方，要注意它很多基本的配伍组合。半夏是君药，半夏擅长于燥湿化痰、和胃降逆。臣药是陈皮。半夏、陈皮相配，是整个二陈汤里的主体的一个组合的基本结构，也是治痰常用的一个配伍组合。半夏在这里（是）主要的（药），因为它燥痰的力量很强，它燥湿化痰，同时又能和胃降逆，针对了痰浊之气的上逆、针对了湿痰，是非常合适的；陈皮，在这里它既能够理气化湿，因为痰是湿聚而来，理气化湿有助于消痰，理气又体现了“治痰要先治气；气顺痰自消”，这个半夏、陈皮这个组合，也就这个方，方的名称叫“二陈”，这个来由。因为根据那个六陈歌，二陈指的半夏、陈皮。中药以往历来传统强调，有些药物采集以后要放一段时间，“陈者，良”。放一段时间，保持它质量，同时放一段时间来缓和它的燥烈之性，这其中包括像麻黄、吴茱萸、枳壳、狼毒、半夏、陈皮这六味药都有这个特点，所以半夏、陈皮“以陈者，良”，陈久的更好，当然这是在保持它药性、品质不变的前提下，“陈者，良”。这是二陈汤是指的这两个药，是方中主体，是君药和臣药。方中茯苓是佐药，茯苓在这里起的作用，一个（作用），茯苓可以健脾，我们说治疗痰湿要帮助脾胃运化，来健脾胃之运，有助于治疗生痰之源；第二个（作用），茯苓可以渗湿，和半夏的燥湿、陈皮的化湿结合，湿去，痰也有助于消；第三个（作用），茯苓可以治痰气的冲逆，我们说茯苓在前面提到苓桂术甘汤、五苓散，茯苓可以治疗水气的上逆，这里痰气上逆引起眩晕、心悸，茯苓可以平冲降逆，有助于降痰气之上逆，所以茯苓在这个方里很重要，有三个作用。从甘草来看，它是使药。甘草一方面和茯苓相配，它有一定补气和健脾结合的作用，当然更主要在方中调和诸药、调和药性，调和、缓和药性，是使药。这个方原书以乌梅、生姜作为药引子，“乌梅一个，生姜七片”，原书是这（样）。用乌梅历代有很多医家很推崇，认为用乌梅的道理：第一点，这种痰湿咳嗽，往往痰湿涉及到这个，痰湿既有病理产物又有体质因素了，往往咳嗽耗伤肺气，用一点乌梅可以收敛肺气，有助于止咳，这是一个方面作用；第二个方面，这个方半夏比较辛温燥烈，所以防止它辛温燥烈耗伤肺气，用一些乌梅，少量乌梅，一个乌梅起到收敛制约作用，这是第二个意义；当然还有医家认为，我们要消痰，乌梅有一定酸收作用，可以聚痰，在燥湿化痰，全方以这个为主基础上，稍有一点乌梅收敛，聚痰有助于涌痰，也就有助于消痰，有这个看法。这是乌梅作为药引子，作为佐使药的意义。生姜在这里有两个意义：一个意义，生姜本身可以温胃散水，有助于燥湿、有助于祛除痰湿；第二个（意义）呢，生姜和半夏相配，有相须和相制的作用，半夏、生姜相配就是张仲景的小半夏汤了，那就是说，它能够通过散水有助于祛痰燥湿，同时它和胃降逆，有助于半夏的降痰气之上逆，都有和胃降逆作用。所以它在这里，也有个协同意义了。当然后世也有一些方书，特别近代这些就不写乌梅、生姜了，二陈汤就写半夏、陈皮、茯苓、甘草四味药组成，就是现代认为都不用，这也是一类看法。当然严格讲，乌梅、生姜放在其中，还是很有道理的，这是这个方的方义分析。从刚才方义分析看，它体现了有两个特点：一个是治痰和治气相结合，体现在半夏、陈皮相配，治痰和治气相结合，体现了祛痰药和理气药相结合，这个（是）治疗痰证的一些通则；第二个考虑到祛痰和健脾相结合，针对“脾为生痰之源”，标本兼顾，所以配伍上有这两个特点。

　　运用方面，这个方辨证要点，由痰引起咳嗽、呕恶（呕吐恶心），而且湿痰特点，痰多色白易咯，色白往往成块，很容易咳出来，舌苔白腻，脉滑。这是临床使用二陈汤治疗湿痰证的使用基本依据，辨证要点。

　　在随证加减运用方面，这是一个基础方，通过加减变化可以治疗各类痰证。比如是湿痰，痰湿较重，可以加苍术、厚朴，增加健脾燥湿这个作用，厚朴既能燥湿又能化湿；如果是热痰，可以加胆南星、瓜蒌，加了胆南星、瓜蒌，全方就偏凉了，擅长于清化热痰；如果属于寒痰，阳气不足，不能温化，寒痰的加干姜、细辛，干姜可以温化，加了干姜以后，实际上这个方里套有甘草干姜汤了，可以温脾肺了，可以增加对痰湿的温化，细辛既有助阳作用，助阳、助温通，又能够散水，这是对寒痰了；对风痰，风痰的特点，它往往咳痰起泡泡了，或者伴随有这种动风特点，加天麻、僵蚕，天麻是平肝熄风，一个凉药，僵蚕擅（长）于祛风痰，配在这个方里，可以用于治疗风痰，风痰引起比如癫痫这些这种组合常用；食痰，食痰就是说，兼有饮食停滞，得不到正常运化，“水反为湿，谷反为滞”，饮食转化成痰湿，往往有食积，食积停滞，这是食痰，那就要增加消食导滞的作用，用莱菔子、麦芽这些消食药、消导药，和二陈汤合用，祛痰基础上，加强消食；郁痰是气机郁滞，津液不能正常布散生痰，往往伴随有这种郁证，郁结而不得发越，气机有郁滞，香附、青皮、郁金是常用的行气解郁药，可以用香附疏肝行气，青皮也是很好的行气疏肝药物，郁金可以行气活血，也是解郁良药，所以对郁痰可以加上这些行气解郁之品；对于痰核、瘰疬，我们前面讲到的痰核、瘰疬，可以加一些咸而软坚的海藻、昆布、牡蛎，都有软坚散结作用，增强、消除这些痰核这个作用，当然它是一种缓消了。这里加减方法是一般的运用方法。

　　从这里看，似乎二陈汤通过加减，各类痰都可以使用，但是我们还是强调它是治疗湿痰的基础方，最最正确的是用于湿痰。有的说二陈汤可以用于各类痰证，那有些痰证并不适宜，你比如说燥痰，燥痰要润燥化痰，那二陈汤里面还是偏于温燥，所以这要相对的看。因为湿痰是很多痰产生的一个根源，湿聚成痰，那湿聚过程当中，原有热促进，或者有寒造成，那我们分别针对热痰、寒痰这种方法加味了；如果伴随有食滞、伴随有风邪，动风，那要结合相应的加减，随证配伍，当然也不等于说，就是说二陈汤可以治一切痰证。以湿痰为佳，很大一部分的痰证通过它的随证加减，可以治疗，这是这个方的临床运用部分。

　　在使用注意方面，这个方性燥，辛温燥烈，虽然不是很峻猛，偏于辛温，这个偏燥，湿痰非常适合，燥痰慎用，或者最好不用。由于吐血，痰中带血，津伤消渴，血虚、阴虚这一类，阴伤、阴血损伤这一类不宜使用，这是这个方的使用注意。

二陈汤后面有一些附方，我们来简要提示两张常用附方，第一个导痰汤。导痰汤是以二陈汤为基础，在二陈汤里不用乌梅了，不用甘草，加了南星、枳实，就不用乌梅，去掉甘草，加南星、枳实组成。功用它还是燥湿化痰，加了南星、枳实，天南星有祛风痰作用，祛痰力强，枳实可以降气导滞，这增加了行气开郁作用，治疗痰厥证。临床表现有头目眩晕，或者痰饮壅盛，痰饮之气上逆，量很大，痰饮壅盛胸膈痞塞，痞塞，胁肋胀痛、头痛呕逆、喘急痰嗽、涕唾粘稠、舌苔厚腻、脉滑。这类症状出现根本来说第一个，湿痰较重，湿痰痰涎壅盛，量多，阻滞气机严重，而且痰气上逆。上逆向上引起头目眩晕；引起头部气血逆乱，头痛呕逆；胁肋胀痛，特别喘急痰嗽，那都是痰气上逆所造成。所以这个严重的痰厥，还可以痰气上逆卒然昏倒。所以用这个方，燥湿祛痰力量强，行气开郁，还有降气作用。用天南星燥湿祛痰力量很强，用枳实有降气、导滞、消痞作用。所以导痰汤是治疗痰厥的眩晕、头痛，痰饮壅盛的胸膈痞塞、胁肋胀痛、喘急这类证的一张常用方，是二陈汤加减产生的。这个方里为什么不像二陈汤用甘草呢？把甘草去掉呢？因为痰涎壅盛，燥痰量多，所以用甘草容易“甘者，令人中满”，所以在这个地方，就不用甘草。

涤痰汤

　　第二个方是涤痰汤。涤痰汤从组成来看，导痰汤里边用的枳实、南星还是有，二陈汤的半夏、橘红、茯苓、甘草，二陈汤完整也有，而且还加了人参、菖蒲、竹茹，乌梅没有用，生姜还是用了。所以这个方里加了像菖蒲，本身有开窍作用，芳香可以开窍，竹茹能够化痰，增加化痰的力量，加上南星的燥湿化痰力量强，枳实还是有导滞、消痞、降气这个作用，结合用人参补气补虚，那这个方擅长于涤痰开窍，（主治）中风痰迷心窍证。中风，痰可以阻滞经络，阻滞舌体，造成舌强不能言，喉中痰鸣，漉漉有声，痰量多，中风痰迷心窍证，这里侧重风痰了。所以南星可以祛风燥湿化痰，和半夏相配。竹茹可以清化热痰。这个方里又有枳实来降气，导滞降气，人参、菖蒲配合，益气开窍，所以这个方以涤痰开窍为主，治疗中风痰迷心窍证，也是一张传统的一个名方。

作为二陈汤是燥湿化痰的一张基础方，很多化痰方剂都由它作为基础加减化裁而成，发展而来，这是很有名一个名方。我们在前面讲到一些方，比如说我们讲到参苏饮的时候，里面含有二陈汤；我们讲到杏苏散的时候，里面含有二陈汤；我们讲到藿香正气散的时候，里面也有二陈汤，早就提到这个方了。就说明就是各种原因造成湿邪，湿聚成痰，有痰湿，往往这个方作为一个小的有机组合，配伍在其他方剂中，所以它是个基础方。

温胆汤

　　下一个方是温胆汤。温胆汤这个方是个常用方，那就是说它是以基础方二陈汤基础上发展来的，但是我们现在说这个温胆汤，你不能完全就是说，温胆汤利用了二陈汤发展而来，这个不能简单这样看待。因为这个温胆汤，我们这个教材出处写的（是）《三因极一病证方论》，现在教材这个方组成是《三因方》上的温胆汤，但《三因方》的温胆汤是根据唐代《千金方》的温胆汤转化过来的。所以这个方，人们对它的方名温胆，从整个温胆汤组成来看，由于二陈汤加枳实、竹茹以后，偏一点凉，但凉性也不是很重，是偏一点凉。那它怎么叫温胆呢？而有的解释这个温，认为这个温是和胆，“温是和也”，是和的意思，是一种协调平衡的意思。我前面讲“和法”时曾经提到过，“和”这个字在古代是一个协调平衡的意思，是一个哲学名词。“温”，作为温，人们过去概念，一年四季寒热温凉，认为温是作为人们生活最好、最理想的温度，这种状况，不等于说寒热温凉你找一个中介点，一点温度没有，不是这个，而温是最适合的词，所以最平衡协调理想这个状况，张仲景说，“病痰饮者，当以温药和之”，“温药和之”，“温，和”，这里的温有和的意思，调和的意思。那这个方调和什么呢？通过祛痰，调和胆胃。所以从病机来说，主治证候可以说它（主治）胆郁痰扰证。那这里说胆气有郁滞，由情志不遂引起胆气郁滞，有一定的精神因素了，然后气机郁滞呢，气郁就生痰，那痰阻滞中焦，胆胃不和，就有胆胃之气上逆，那胆胃这两者在这个证候形成当中往往是相互影响的，“胆者，中正之官，决断出焉”，和情志这些有一定关系。情志影响肝气不舒，胆气也可以郁滞，胆郁以后气机不畅，气滞生痰，这里气郁生痰了，那痰阻滞，胃气可以不和，所以临床表现，胆为邪扰，痰浊上逆，胆胃不和反应，胆怯易惊，往往心中容易惊恐，所以叫容易惊醒，加上胆郁之后气郁生痰，痰气郁滞化热，有一定的痰热，痰热扰乱心神，可以心烦不眠。所以这个方经常用来治失眠，痰热型失眠。作为胃来讲，“脾为生痰之源”，痰浊之气上逆引起上部，痰气上逆，头眩心悸，呕恶（呕吐恶心），呃逆，都是胃气上逆。当然这个方，可以用于痰证，如果属于胆郁痰扰这一类，由痰热类型（引起）的癫痫”代，它也通过清化痰热可以治疗，所以主治当中看起来涉及比较复杂，有情志方面的胆怯易惊啊、心烦不眠啊，由痰气上逆引起的头眩心悸，呕恶，呃逆，以及癫痫这一类。从舌象、脉象来看，舌苔白腻，脉弦滑，苔白腻是说明痰量较多；脉弦滑，既有痰湿的问题，痰湿为患，又有气机郁滞，肝胆气机郁滞。所以温胆汤证，它并不是一定以咳痰为它主治证候，但痰是它的致病之因，是一种胆郁痰扰，胆气上逆，胆胃不和这种证候。我们刚才简要进行了温胆汤主治证候的病机分析。

　　关于它的功用、治法的归纳，我们休息一下，继续讨论。

第77 讲燥湿化痰：温胆汤（二）清热化痰：清气化痰丸小陷胸汤润燥化痰：贝母瓜蒌散（一）

好，同学们我们现在开始上课。上节课讨论到温胆汤证的病机分析、证候分析。从温胆汤证的病机分析来看，它是胆郁痰扰证。它证候分析呢，集中反应在以无形之痰为患，这个为主。我们前面在概述里曾经讨论了痰有有形之痰和无形之痰两大类。有形之痰，往往是以从肺咳出来，随着肺气上逆咳嗽，咳出的这个排泄物为主；无形之痰是在证候反应上。所以我们这里所提到的胆郁痰扰引起胆怯易惊，心烦不眠，以及呕恶呃逆、头眩心悸、癫痫这些都属于一种无形之痰为主的范围。所以这个温胆汤在临床用得比较广泛，对于痰热引起有形之痰也有作用，但临床上更多的应用于无形之痰。

　　根据这个病机分析啊，我们来看看它这个治法和这个方的功用。从这个原因来讲，根本的还是痰。所以要理气化痰。由于痰郁造成了这种胆胃不和。要清胆、利胆、和胃。从温胆汤这个构成来讲，微微偏凉，《三因极一病证方论》的这个温胆汤，我们前面谈到偏凉的。当在这个用量的这个灵活运用和配伍呢，它可以调整的，或者减少凉性，或者增加这种清热力量。所以现在把它治疗痰热，相比之下用的比较多。

　　我们下面看它的方解。怎么体现出这种理气化痰、清胆和胃这种作用呢？这个方里的君药是半夏和竹茹。因为这个方仍然是在二陈汤、燥湿化痰二陈汤的基础上发展来的。半夏呢，燥湿化痰力量较强，但是辛温的，和竹茹同用以后，竹茹它偏寒凉，可以清热化痰。同时它有利胆作用，又有和胃作用，所以对于胆胃不和，这种偏于痰热的比较适宜。这两者联用之后呢，加上后面加了枳实，全方就偏凉。臣药是陈皮和枳实，陈皮仍然是理气化湿，和半夏相配体现了治痰先治气，气行痰自消这个原理，是治痰的一个常用的配伍组合。枳实呢，可行气、降气，可以导滞，也有清热作用，所以和竹茹相配，对于全方清化痰热、消痞、导滞有协助作用。佐药呢这里分为两组。用茯苓，仍然是二陈汤原方里的含义，茯苓在这里呢，一个健脾治疗生痰之源，一个它能够渗湿，能够协助半夏的燥湿呢，增加化痰力量，脾为生痰之源啦。一方面呢茯苓还擅长于平冲逆逆，降水气之上逆。在这里呢，刚才证候分析我们分析到，它涉及到一个痰气凌心，痰气上逆、凌心，上干清阳、头晕目眩，心悸，所以茯苓这个能够平冲降逆呢，有助于和竹茹、枳实配合，有助于能够降痰气，它治疗很多精神系统疾病，也是靠的这个机理。生姜、大枣在这里啊，主要调和脾胃，生姜配合半夏，两个既有相须，有助于和胃降逆，有助于化痰，又能够相制，消除半夏的一些毒性。大枣能够补脾，和甘草联用呢，主要能够补脾胃，考虑脾为生痰之源，而且防止温燥之品伤中焦，这是甘草又可以作为使药调合药性。整个这个方体现了这个理气化痰，和胃利胆，当然过去很多教材上也提到了理气化痰、清胆和胃。这要看你的用量把握，如果使这个方凉性突出，治疗痰热，现在临床用的很多，用它清化痰热为主，那就竹茹、枳实量增大。这是这个灵活应用的范畴了。刚才我们讨论了这个温胆汤的方义分析。

　　在临床应用方面呢，首先这个辨证要点，就说应用这个方的使用基本依据，心烦不寐，这用来反应一个精神的，精神方面疾患的一个代表。痰热扰心，造成心烦不寐，痰热随着痰气上逆了，这个眩悸、呕恶，也是痰气上逆造成眩晕、心悸、呕吐、恶心。痰气上逆，胃气不和，苔白腻，脉弦滑，这是反应白腻，痰湿较重；弦滑呢，在这里反应的是既有胆胃不和这种痰浊内涌。随证加减的时候，如果说热邪显著，特别心热较重，心烦严重，加黄连，这个名称就叫黄连温胆汤。同时也可以加栀子、豆豉，配了栀子豉汤呢，可以有助于清热，清热宣发，解除胸中的烦热；如果属于痰热扰心，属于失眠，那可以加安神药，远志、琥珀粉，结合进去。惊悸，温胆汤在临床治疗阵发性心悸，是用得很多的，报道很多的，可以加珍珠母、龙骨、牡蛎，珍珠母、龙骨、牡蛎镇惊安神；如果说呕吐呃逆，就胃气上逆比较突出，那这个方里呢，可以加苏叶。苏叶，大剂量苏叶是解表发散，中等剂量的往往侧重在理气，小剂量的可以解郁、可以解郁。用苏叶中等剂量，或者苏梗，它主要呢可以理气，有和胃作用。枇杷叶是个降气的作用，能够降肺气，也有和胃作用。旋覆花，我们前面在张仲景的经方旋覆代赭汤里，曾经讨论过。旋覆花，擅长于降胃气之上逆，这个在旋覆代赭汤里大家可能还记得，它可以治疗噫气不足，心下痞、噫气不足，也就胃气上逆。所以在这里呢，就遇到如果痰浊停滞，引起痰气上逆，造成胃气不和。呕吐、呃逆，可以进行这样的加味。如果眩晕比较突出，痰浊上犯引动风邪，这也是内风的一类，加天麻，可以平肝息风，钩藤也是一个息风的要药，这在前面的治风剂呢，我们讨论过天麻钩藤饮，是以天麻、钩藤为君药的。天麻钩藤饮治疗现代高血压的这个头痛、眩晕、失眠啊，也是利用这两味药的息风作用。所以如果痰浊上逆，引起动风，那我们可以两个结合呢，解除这个风痰问题。癫痫一般认为和风痰有关，癫痫、抽搐和风痰有关，可以加擅长于清热化痰、祛风痰的胆星、钩藤、全蝎，全蝎还能有比较强的镇惊作用。这是温胆汤在临床随证加减里边较多使用的一些方面。

当然这是一些举例子了，临床应用的报道，可以说温胆汤非常多，报道各种各样的怪病非常多，充分体现了治疗无形之痰这个方这个特点，而且体现了怪病多痰。我举几个治疗无形之痰的例子。一个痰核，痰核包括我们现在说淋巴结核啦，这个皮下脂肪瘤啦，这一类在中医都归于痰核、瘰疬这类范围，都和痰有关，不是咳出来的痰，而是证候反应出来的这个痰了。八十年代我们遇到一个年青人，他背部长了大的小的有五个皮下脂肪瘤。因为他父亲是，当时还是比较地位高的医院，省医院省直属门诊部、给省领导看病的门诊部的外科主任，他说这个皮下脂肪瘤不要紧，做个手术就可以。就把最大的一个皮下脂肪瘤作手术摘除了，因为手术也不复杂，摘除之后，三个月左右，背部又长出大大小小很多。然后就经人介绍找我来看啊，我说我数数多少，数了20多个，没有他做手术那个大，但是它在长，大大小小20多个。那这种他就不敢再做手术了，经过手术一刺激以后呢，原来5个，大小，后来变20多个。那我说给你消，所以从用这个温胆汤，因为使用的根据呢，这个小伙子身体又壮，又有点胖，苔腻，微微有点黄，脉弦数有力的，所以这个判断他痰郁，但是呢，偏热。所以温胆汤里还加以黄连，而且加软坚散结的，也包括当时使用夏枯草、海藻、昆布啊，这些配合使用，要求服用时间坚持。所以背部发生了皮下脂肪瘤呢，通过治疗大致前后一年，最后一个最大的，摸着还有一点点小的，手感感觉到有一点痕迹，其它基本上消完了。所以他当时对这个中医觉得很感兴趣，因为有个做手术和吃中药的对比啦。后来他主动他说我原来当厂里的技术员，我愿意去学中医，到厂里卫生科帮忙。然后他去考中医的这个函授大学，原来四川省第一期函授大学，第二期的入学，后来毕业了，现在自己当了个中医了。所以这个病例呢，反应这个温胆汤它可以治疗痰核、瘰疬一类的，关键是服用时间长一些，配伍呢，要配软坚散结的药，这是一类的。这个方很擅长于治疗失眠。我们说失眠证啊，它有个总体是心神不安，心神不安应该说有虚实两大类，一类呢，心血不足，心阴不足，偏虚。心血不足，心阴不足，心神得不到涵养，那就心神不安，水火不能即济，所以这方面的，就要用滋阴、养血、安神的方法。我们前面讲到的譬如说天王补心丹、酸枣仁汤这一类。还有一类失眠，心火偏亢。这种情志郁结化火，引起心火偏亢，然后导致心神不安，阳热偏亢啊。阳气者，精则养神，燥则消亡。那这一类呢，像我们前面安神剂讲的像这个朱砂安神丸一类的，用清心安神为主的方法。但是还有一类啊，心是属于这个，过去说清宁，君主之官。清宁之地，对外虚灵万应，所以最怕秽浊、最怕秽浊。在讲到开窍剂的时候，我曾经讲到过，安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹这个凉开三宝里边，开窍、醒神，醒神力量最强的是至宝丹，因为它的祛痰力量最大，豁痰开窍力量最大，清热解毒这类力量呢不如这个安宫牛黄丸，息风镇惊不如紫雪丹，但是它开窍力量强，所以有些乙脑、流脑，这个涉及到湿浊、痰浊，蒙蔽清窍，造成昏迷程度深啊，这小孩用至宝丹这类的效果比较好，那这个道理呢也是这样。如果痰热蒙蔽、或者痰热扰乱心神，那同样也可以造成心神不安。那这类心神不安而且很顽固，症状很剧烈，顽固失眠，所以温胆汤证啊，主治证候当中很突出，有这个失眠，这个失眠的原因呢，既不同于阴虚、血虚的类型的失眠，又不同于单纯的气郁化火、情志郁结、情志不遂，化火扰乱心神，而是它兼夹痰浊、痰火扰心，或者痰热扰乱心神。所以它这个要安神和清化痰热相结合。那我们在用这个方治疗失眠，当然报道很多了，关键是掌握这类失眠的一些特点才能正确使用这个方。你譬如说我们当时的教研室那时候带领年轻教师一起看病啦，有一位成都钢管厂的女工啊，她有剧烈的那种失眠连续三个月，一了解病情啦，这个失眠不是一般的，人家睡不着觉，最多在床上反复，不能颠倒，或者难以入睡或者早醒。她这个失眠，烦燥非常突出，而且经常晚上爬起来，在房里走来走去，走来走去到这个精疲力尽，人家到早上了，她很累，倒下去，能迷迷糊糊睡一下。因些呢从发病以后啊，逐渐加重了，有两三个月已经不能上班了，也到处求医，吃镇静剂，逐渐量加大，能够控制一下，以后又发生，要加量。所以像这个用中药来治呢，她当时也有吃这个补心安神丸啊，有很多中药的成药。当时我们判断她这个实际上是一种痰热，痰火扰心，继续发展就可以成狂证。所以采取黄连温胆汤为主，黄连温胆汤为主结合用这种镇潜安神的药物，用这类像珍珠母啊，这个龙骨、牡蛎啊。同时呢像这类病证呢增强还增加这种清热化痰力量。因为它舌苔黄腻啊，白天也就是心悸啊，所以增加这种清化痰热力量，譬如说像竹沥水啊，天竺黄啊，这里都可以适当地加进去。经过治疗呢，逐渐病情可以缓解，所以呢这个病人最后逐渐能够上班，但是经常吃一点安定片，这类病人根治我个人体会呢非常难。我们过去还治了许多有关精神系统方面的疾病啦，根治很难，特别是时间久长吃过镇静剂，这个想要摆脱这个镇静剂啊很难，只能减量，减到一定程度就不错了。因为中西医它在治疗这种精神症状方面呢，中医是剔痰、开窍这种方法。现代医学镇静，正好两种作用方向相反。一大剂量镇静用下去啊，看起来她不闹了，不是正常的，这个痰还是伏在里面，一旦诱发因素啊，情志刺激，或者劳倦等等呢，痰随气生，又可以爆发出来。中医呢强调治本，要祛痰，这也是一个用于无形之痰一个例子。用这个方呢，也用来治疗过狂证、狂燥性精神疾病。当时像病人用现代医学治疗当中用，最多像安定片一类的镇静剂啊，平时维持量给他用到最多到17片，一般人根本受不了，这个病人人高马大的，是个公安人员。但是一烦燥起来，发狂起来，到最后找人打人了，那后来吃中药时间都很长。用黄连温胆汤和大柴胡汤相配，因为它伴随有腑实，经常大便秘结。黄连温胆汤和大柴胡汤结合呢，能使痰热给出路，能够使痰热，从谷道、从肠道排出，增加出路。这个效果也很好，后来能够一次降到9片，能够维持正常生活。所以这个温胆汤呢，上面举了一些治疗这个无形之痰的一些例子，以便于同学们理解无形之痰的一些特点，这个方面的一个长处。因为温胆汤它是一个一类方，重点方。前面讲燥湿化痰两个方，二陈方、温胆汤都是一类方，重点方。

第二节清热化痰

下面第二节是清热化痰，这个清热化痰呢，治疗痰热证，那这里所说痰热证，主要还指有形之痰。这里现在教材说的这个方，我们教材要讲的两张方，主要是有形之痰。这个适应病证痰热证，组方用药的一般规律呢是清化热痰这类药，清化热痰药加理气药，治痰先治气，是基本的结构。

清气化痰丸

　　常用方呢一个清气化痰丸。清气化痰丸主治痰热咳嗽，主治证候啊主证是痰热咳嗽，也就说痰热证它的表现是咳嗽热痰，咳出来的是热痰。那这个痰热怎么造成呢，有两种可能，一种本身痰湿自己啊本身有湿痰郁而化热；一种可能呢，本身外邪入里化热，然后热邪煎灼津液为痰，不管哪类原因，总之归宿到痰热的形成。那痰热，这种热痰在肺，引起肺失宣降就要咳嗽了。热痰的特点，痰热壅肺之后啊，肺失宣降，咳嗽气喘、咳喘。痰热特点，咳痰黄稠。典型的痰热，应该说咳痰黄稠量还是比较多的，主要体现在黄稠特点上，只要有痰，痰就阻滞气机，可以胸口满闷，这是在前面讲到这二陈汤，包括这个温胆汤共同的痰热阻滞气机，是它的一个特点。那痰湿阻滞，造成肺胃之气上逆，气急严重的可以喘，呕吐恶心，这也是痰证常见的。痰热呢，要扰乱心神，程度较轻呢，体现出一种烦燥，心神不安，烦燥不宁了。这有热，心烦，是一般热证都可以发生。这个舌象、脉象呢，舌质红，苔黄腻、脉滑数是典型的痰热证，痰热证的舌脉表现。所以通过这个清气化痰丸的这个证候分析，我们可以看到这是痰的瘀滞部位主要是在肺，造成肺失清肃，连带引起了胃气不和、胃气不和。但因为有热象，所以邪热、痰热扰心，有一些兼证，主要是在肺，是咳吐、咳出来的这个热痰。

治疗清热化痰，理气止咳。方义分析呢，这张方仍然是在二陈汤的基础上加减化裁而来，这个方用胆南星和瓜蒌仁这两味联用当君药。胆南星苦寒的，较强的化痰力量，南星可擅长用风痰，胆南星呢，也能擅长用痰热了。瓜蒌仁既能够清化热痰，也有宽胸作用，宽胸、除满这个作用。这两个联合针对了痰热咳痰黄稠，甚至于量多，针对性很强。臣药呢，黄芩、半夏，黄芩擅长于清肺热、清上焦之热。在这里增强胆南星、瓜蒌仁，增强它们的清痰热作用。半夏呢，二陈汤里君药，这里臣药。它增加这种化痰力量。这毕竟虽然是热痰，痰来源仍然是一种湿聚成的。半夏呢，燥湿化痰，增加全方的化痰力量，当然整个方剂呢它是属于凉性的，半夏是温性的，在这里，大队的凉性药当中，配伍一定的温性药，它起到去性取用的作用，留下了它化痰的力量突出这个“用”，抑制了它辛温燥腻之“性”。这是一个配伍当中扬长避短的一个方法。佐药呢，这个方里有三味药，杏仁是苦平，平性药，寒痰、热痰，各类痰它都可以使用，平性药，它有化痰作用，长于降气，降气止咳。陈皮能够理气、化湿，有助于化痰。枳实在这里，这个方里枳实可以降气导滞，又能清热，偏寒性，加强全方清热作用，又和陈皮结合呢，能够增强理气作用。这个方里茯苓能够渗湿帮助消痰。姜汁有散水，有助于消痰的作用，还能防止胃气上逆，因为这个痰湿重了，痰热可以引起呕恶，它有和胃作用。这个方实际上是在二陈汤基础上去掉甘草，再加上清化热痰的一组药构成。为什么去甘草？那要注意这个方里痰量，应该说痰热，咳痰黄稠，量还是比较多，要去掉甘草。我们前面讲到二陈汤的时候，你联系到二陈汤后面的第一个附方，导痰汤，也是利用了二陈汤去甘草再加味，所以痰湿较重，阻滞在肺胃的，甘草可以不用，可以去掉甘草。这是对清气化痰丸的方义分析。这个方是临床常用方，我们教学大纲把它定为一类方，重点掌握的方，代表了咳嗽又有热痰这种代表性治疗方法。在临床用这个方要把握它的配伍特点，它的配伍特点是化痰和理气清热并用，或者说化痰理气清热并进。有痰，毕竟化痰力量强，化痰为主，治痰要治气，而且针对热痰要清热，所以它是化痰理气清热结合的，这是这个方的一个配伍特点。在运用方面，辨证要点一个是从痰的性质来辨，咳痰黄稠是热痰的基本表现，胸膈痞闷是反映了痰热阻滞气机，所以这个方里它才要陈皮、枳实这些行气药结合，胸膈痞闷。从舌象脉象来看，它是典型的痰热表现。在随证加减方面，随证加减运用方面，如果痰多气急，痰量很多造成咳喘气急，那要加强清热解毒，加强排痰这个力量。鱼腥草在临床既能清热解毒，也有一定的排脓作用，在这里能够排痰，协助排痰、清热。桑白皮是降气清肺热这个作用，所以增加降气平喘，增加排痰清热这个力量。如果痰胶稠，很难咳出来，由于痰热，很粘滞，难以咳出来，这种痰稠胶粘难咯，半夏辛温，往往比较燥，就适当减量，加青黛、葛粉，葛粉化痰，它有化痰作用，也有一定软坚散结作用，青黛增加这种清热力量，因为热邪重了，煎灼津液，容易使痰胶粘难咯。如果胃气上逆突出，恶心呕吐比较明显，可以加竹茹来清化痰热和胃，加强和胃的力量。如果有痰热扰心，烦躁不眠，这个方里去黄芩加黄连，加黄连增加清心力量，用栀子清热利水，增加热邪从小便排出的出路，而且可以加一些安神药，遇到心神不安，痰热扰心，心神不安，可以加黄连、栀子，去黄芩，增加琥珀粉、远志这一类养心安神的药。这前面我们讲的是这个清气化痰丸，这是属于一类方，重点方，也是我们清化痰热方面的选择的唯一一个一类方。

小陷胸汤

　　下面一个方是小陷胸汤。这个小陷胸汤是《伤寒论》方，它主治证候是痰热互结之小结胸病。这个结胸病，部位在胸，结胸，大结胸病是水热互结，小结胸病是痰热互结，在这里指的痰热互结，痰热互结它的表现，由痰热引起，心胸痰热在肺，引起肺失宣降，咳痰黄稠。从咳痰黄稠可以反映出痰热特点，这个痰热阻滞，痰热阻滞胸中气机，胸脘痞闷，按之则痛，或者心胸闷痛，这是小陷胸汤的使用当中很重要的一个特点，也就是所谓小结胸，痰热互结在胸脘，轻则痞闷，重则心胸可以闷痛，痞闷按之则痞，里面按之则痛，有实邪，实邪是什么呢？是痰热互结心胸，心胸当然包括肺。那治疗呢，对这类证候，这个方是个小的基础方，实际上反映清化痰热的一种基本结构，这种结构往往可以配在其他复方当中，而这个方体现在清热化痰，宽胸散结，因为痰热引起胸痛，胸部闷痛，或者痞闷，按之则痛，按之则痛，说明痰热是个实邪，你再结合它的咳痰黄稠，舌苔黄腻，脉弦滑数，这个可以看出来。这个方三味药，瓜蒌作君药，在这里起两个作用，一个瓜蒌可以清热化痰，针对痰热是个常用的，同时它可以宽胸，瓜蒌有宽胸散结作用，对于痰热互结胸中，导致胸中痞闷，按之则痛，或者闷痛，它通过散结，通过化痰，可以解除痰热互结，作为君药。用黄连呢，黄连可以清热，增加瓜蒌的清热作用。半夏化痰，它是辛温的，这个方子寒热并用的，半夏辛温，擅长于化痰，化痰这点可以增强瓜蒌的清热化痰的作用。同时半夏辛温的，辛可以开，可以散，黄连是苦寒的，苦可以降，半夏黄连相配这在张仲景的配伍结构里是个基本结构，是个辛开苦降的常用结构，在我们学到这个方要注意。要回过来看看前面我们学的半夏泻心汤里面，黄芩黄连半夏干姜相配，曾经我们归纳过配伍特点是辛开苦降的特点，那这里呢，通过黄连半夏的相配伍，辛开苦降，解除痰热互结，辛开苦降可以，辛可以开、可以散，苦可以降，那可以解除痰热互结，畅通气机，再加瓜蒌的宽胸，清热化痰，解除痰热互结胸中。这三个药一个小的组合，从中可以体会这种基本配伍结构，配伍关系，同时这个基础方常用于其他痰热证的过程当中，针对胸痛，作为一个小的组合配伍在其中。这是这个方的配伍意义。至于这个方，配伍特点归纳，应该是辛开苦降，润燥相得。辛开苦降刚才我们提了，润燥相得呢，这个方里面半夏可以燥湿化痰，是温燥的，瓜蒌有一定清化痰热宽胸行气，它有一定润燥作用，所以润、燥相互影响，相互制约，这样可以半夏既帮助瓜蒌化痰，又可以使瓜蒌黄连这些不至于过份温燥。所以这个小方是清热化痰，开结消痞的常用组合，开结消痞这里指的胸脘，痰热互结引起的胸脘痞结，痞闷，按之痛，可以清热化痰，开结消痞。这是一个常用组合，也是我们临床经常作为一个药对用在一些复方当中了。在临床应用方面，这个方的辨证要点呢，胸脘痞闷，按之则痛，在主治当中主要的部分，是痰热互结胸中的特点。舌红苔黄腻脉滑数，是痰热证的基本表现。随证加减，这个方里可以再加枳实，让枳实降气，开结消痞，消除痰的互结胸中这个力量更强，所以说加了枳实开结消痞的效果更加好。如果心胸闷痛，平常按之则痛，如果痛明显的加柴胡、桔梗，加柴胡、桔梗、郁金、赤芍这些。这个道理是这样的，这个方里靠半夏黄连辛开苦降。从病位来讲，气机升降，恢复气机升降了，力量还稍嫌不足，行气力量稍嫌不足，它毕竟是个基础方。痰热互结胸脘，造成气机升降失常，我们加上，这个方里头柴胡、桔梗，增加宽胸、开胸、行气作用，当然和枳壳相配，柴胡、枳壳可以一升一降，桔梗、枳壳也能一升一降，那是畅通气机，解除胸脘的痰热互结，气机不通，不通则痛，解除这些症状效果更好，郁金有活血行气解郁的特点，在这里可以增加这种在畅通气机基础上，郁金、赤芍还可以增加这种活血，气血兼顾，增加止痛作用，如果咳痰黄稠，难以咳出来，减少半夏的用量，增加清化痰热力量，清化痰热药比如胆南星、杏仁、贝母，既能清化痰热，又能够像杏仁增加降气，降气止咳作用，这样使全方可以更好体现清热化痰理气止咳这个作用，使全方等于增加清化痰热作用以后呢，就配伍辛开苦降来解除痰热郁阻胸中这个胸痛。这是第二节，我们主要就讨论这两个方子，就是一个一类方，清气化痰丸，第二个是二类方，是一个基础方，小陷胸汤。

第三节润燥化痰

　　下面这一节，第三节，润燥化痰，我们做一些提示，简单的提示，为什么呢？对于燥痰来讲，润燥化痰的方，痰，本身是湿痰凝聚而成，燥痰，既涉及化痰，又涉及润燥。所以这个方呢，这一方面比较典型的方较少，我们教材以贝母瓜蒌散为代表，这个方把它定为二类方，所以我们作个重点提示。适应病证是燥痰证，润燥化痰，燥痰证，配伍组成就是化痰药、润燥药相结合起来为主，要结合根据燥的情况生津润燥，生津润燥之品和宣肺利气之品，宣肺利气止咳了。《医学心悟》上一个贝母瓜蒌散，这个方一般认为它主要用于燥痰咳嗽。燥痰，这里所说燥主要还是外邪，气候燥热，燥热伤肺，煎灼肺中津液为痰，造成一种燥痰。燥痰的特点呢，既是痰阻滞在肺，引起肺气上逆就要咳嗽，但是燥痰咳痰不爽，艰涩，难以咳出，而且伴随有咽喉干燥，甚至于干燥哽痛，干燥疼痛，舌苔白而干，就是燥象十分严重。当然这个伴随（症状）也可以有口干，甚至于燥热影响也可以大便秘结，小便短少，所以燥象一般可以存在。但从燥痰引起的咳痰不爽，涩而难吐，干燥，咽喉干燥，甚至于哽痛，这都是燥热之邪伤及肺中津液，炼液为痰，既伤津液，又炼液为痰，造成燥痰。在治法方面呢，这种燥热，偏于热了，要润肺清热，理气化痰，既要化痰，更要润肺清热，再结合理气。这个方里用贝母、瓜蒌作为君药，贝母有润肺化痰的作用，瓜蒌刚才前面我们讲了，它是清热化痰药，能够宽胸散结，而且它不燥，有润肺作用。这两味药联合呢，共同有化痰和润肺作用。天花粉，天花粉擅长于润燥。橘红和茯苓，橘红理气化痰，茯苓渗湿利水，有助于化痰，而增加这种贝母、瓜蒌的化痰作用。桔梗在这里既能够宣肺止咳，桔梗也有化痰作用。所以全方润肺清热，理气化痰，功用还是十分清楚。组成上、配伍上还是很精当，考虑到了一个痰热为患，同时燥伤津液，痰阻气机这几个方面。贝母瓜蒌散是二类方，方义分析我们就讨论到这里。

　　这节课我们就讲到这里。

第78 讲润燥化痰：贝母瓜蒌散（二）温化寒痰：苓甘五味姜辛汤三子养亲汤

好，同学们我们现在开始上课。上一节课我们讨论到贝母瓜蒌散，贝母瓜蒌散的主治证候的病机分析和方义分析，以及临床运用基本讨论完了。下面我们简要谈谈贝母瓜蒌散和外燥证的治法的桑杏汤、清燥救肺汤，运用上有什么区别。贝母瓜蒌散是治疗燥痰的一张方，它的侧重点是燥邪灼津，煎灼津液形成燥痰，燥痰引起肺气不宣的咳嗽，所以它是以燥痰咳嗽为主证。这桑杏汤是治疗初秋季节的温燥，温燥初起的时候，这种温燥外邪束表，侵及肺胃，造成肺气不宣、咳嗽，所以桑杏汤证的主证侧重在表证，侧重在外邪束表。而贝母瓜蒌散的主证侧重在燥痰咳嗽，这是这两者区别的地方。至于清燥救肺汤也是治疗外感温燥的一张常用方，那清燥救肺汤，这个证候的特点是卫气同病，温燥病邪侵犯到卫分，紧接着到气分，所以发热较高。同时又气阴两伤，因此清燥救肺汤它既要清宣燥热，又要益气养阴，这是和贝母瓜蒌散不同的地方。所以这三个方在运用当中虽然都和燥有关，也都用了润燥的药，但是重点有所不同了。另一个，贝母瓜蒌散我们说它燥痰，燥伤了阴津，那它和一些阴虚的方有什么区别呢？治疗阴虚的方比如说麦门冬汤、百合固金汤这类治疗阴虚又涉及到肺气上逆的这种咳嗽的方。表面看起来有类似的地方，差别不是很大。贝母瓜蒌散这个燥气、外来的燥气灼津，这种（以）燥痰咳嗽为主。而百合固金汤和麦门冬汤呢，它是阴血阴液不足，所以它的治疗是滋阴为主。在临床表现上呢，像一种虚热证，有阴虚发热证，或者一般舌脉表现上的舌红少苔、脉细数这一类也足以和贝母瓜蒌散这个明显的区分。这是这个方在我们讨论它临床应用的基础上跟相关的类似方剂进行一个比较了。

第四节温化寒痰

这个祛痰剂前面我们讨论了三部分，燥湿化痰、清热化痰、润燥化痰。下面第四节温化寒痰，主要讨论的是由于寒性收引凝滞，寒邪导致了津液凝聚不布，造成了寒痰。所以适用的病证，寒痰冷饮这一类病证。用药的特点，针对寒痰要温肺化痰为主，同时辅助以温阳药。为什么呢？寒邪伤人阳气，或者阳虚之人它对水液，水不化气了，对水液温化力量不足。所以我们在用温肺化痰药的同时，往往配伍温阳药，要配伍止咳平喘药。因为作为寒痰内停，往往肺为贮痰之器，可以引起肺气失降，用止咳平喘药是针对了主要的症状。适当配伍收涩药的意思，这类病寒痰内停往往是一种慢性病反复发作，久咳之后肺气容易耗伤，所以适当配伍收敛肺气的药，可以防止肺气过分的耗散。消食化积药是由于饮食停滞，可以转化为痰湿，这一类阳气不足的病人，脾阳不足不但对运化乏力，那消食方面往往力不足，所以配伍消食化积药避免饮食不消，水泛为湿，谷反为滞，这是常用的配伍的特点，以温肺化痰药一般是为主的。这是配伍的一些基本的结构。

苓甘五味姜辛汤

　　下面我们讨论苓甘五味姜辛汤，在温肺化痰这个方来说前面实际上我们学得很多了，前面我们学到包括小青龙汤，包括参苏饮，包括苏子降气汤这些方的时候都谈到过寒痰寒饮，都有过治疗寒痰寒饮的内在的有关结构，这里在温化寒痰这一节里面，主要选了一点代表方，在这个教材选了代表方。苓甘五味姜辛汤和前面的小青龙汤都是张仲景的经方，用药上有很多类似的地方。从主治证候来说，它很简单，就寒饮咳嗽，实际上是治疗寒饮咳嗽的一张基础方。反映了温化寒饮的一种基本结构。那这个寒饮是怎么造成的呢？首先是阳气不足，这里主要指的脾阳不足。脾阳不足，寒从中生，这就是内生之寒了，我们称之为虚寒。虚寒形成之后不能温化水液，聚湿成痰。临床表现出来喜吐涎沫，苔白滑，脉弦滑，这都是寒饮的一种表现。寒饮犯肺呢，造成肺失宣降，肺失宣降，气机宣降失常，肺气上逆，就要咳嗽。这种咳嗽的特点痰多清稀色白，这是寒痰的特点。我们前面谈到了，在“概述”里曾经强调过五类痰的临床表现各自不同的。湿痰是量多成块，容易咳出来，一咳就一大口，容易咳出来，那是湿痰特点，湿聚成痰。那热痰特点，咳痰黄稠。前面像贝母瓜蒌散那种燥痰特点呢，痰少而粘，甚至于可以干咳，咳痰起丝丝，甚至于痰中带血，咳伤血络。那到寒痰，那它就是痰是白色的，清稀的、量多的，咳嗽痰多清稀色白，这是寒痰寒饮的一些共同特点。那寒饮阻滞在肺，影响胸中气机可以胸闷不舒，这个苓甘五味姜辛汤证，从它这种胸膈满闷也好，胸闷不舒也好，以及咳嗽痰多清稀，舌象的苔白滑脉弦滑，一看跟同学们有点眼熟，跟前面一个方很类似，前面有个小青龙汤，在解表剂里讲到外寒内饮的小青龙汤。小青龙汤证它外来风寒束表，内有寒饮内停，那这个寒饮在部分基本上就是苓甘五味姜辛汤证。由于小青龙汤证不同在于哪里呢？它外有风寒，而且全方出发点是外感风寒表实证，那是作为主证。所以君药也是以麻桂联用，麻桂联合作君药了。那苓甘五味姜辛汤证没有表证。小青龙汤证这类病人，它身体的基础就有个寒饮内停的宿病，体质（是）寒饮体质。一旦感受外寒以后，外寒引动内饮，外寒与内饮之间的关系，外寒可以引动内饮，内饮可以招致外寒。一般天气变化了，如果有内饮的人比别的容易感冒，内饮招致外寒，同样是感冒病人有内饮的人症状发生剧烈。表里同病，外寒可以引动内饮。所以小青龙汤证的特点是在苓甘五味姜辛汤证的基础上感受了外感风寒的表实证。所以这是两个方从证候方面一种关系。所以有些人讲苓甘五味姜辛汤是用于小青龙汤证表证控制以后的一种稳定期。现在像慢性支气管炎这些，没有感冒，咳嗽可以平稳，平时可以有咳嗽，可以有痰，但是一般不会作喘。但感冒以后咳喘并作了，痰量又多了，胸闷胀满，症状剧烈，那内外相引，它可以变动不居。所以苓甘五味姜辛汤证的主治证候、病机、临床表现要和小青龙汤证的寒饮内停联系起来学习。通过上面的分析，苓甘五味姜辛汤证的主治它主要是寒饮内停，寒饮引起的咳嗽。这里我们要强调，寒饮可以引起咳嗽，可以引起喘。作为苓甘五味姜辛汤证，强调的是咳嗽。前面跟寒饮有关的你比如苏子降气汤，它也有咳嗽痰多清稀，胸膈满闷。但是苏子降气汤表现出来的呢，它咳喘，咳喘同时，它平时还有呼多吸少，它有肾亏，所以它要用肉桂来温肾纳气。而苓甘五味姜辛汤证以咳嗽为主，而所涉及的虚损的脏腑是脾，以脾为主，脾阳不足。一般来说单用这个方，它没有涉及到肾，是脾阳不足。脾阳不足，寒从中生造成中焦虚寒。寒性收引凝滞，不能温化，它才湿聚成痰成饮，这样形成的。

　　所以我们在治疗方面要采取温化为主的方法。这个方的功用温肺化饮。应该说这个方反映了治疗寒饮一种配伍的基本结构，基本技巧。因为仲景方来说，《伤寒论》、《金匮要略》张仲景创制了大量的基础方，反映了很多基础病机，体现了基本治法，而且有大量被后世很推崇的这种基本配伍结构。比如这个方温肺化饮，他考虑的这个寒饮内停用干姜，归经，可以入脾肺经。干姜可以温化寒饮，擅长温化寒饮，既能温脾又能温肺了，作为君药。用细辛呢，细辛下可以气化肾气，上可以有宣发肺气作用，可以散水气。所以它的温散有助于增强干姜温化寒饮散水这个辛散作用。茯苓它是健脾渗湿的，脾为生痰之源，所以在干姜温化基础上有茯苓健脾体现了一个治本。脾为生痰之源，用茯苓来治本。五味子这味药在这个方里是个佐药，它主要用这个方子收敛肺气，考虑到这个方里干姜、细辛都偏于温散，肺气正常的（是）宣降适度，所以在生理状况下，肺脏的气机运动形势，肺气宣要宣而有度，降要降而有制。宣不是无限制向外宣发发散了，宣而有度，降而有制。所以在干姜、细辛的宣发基础上有五味子适当收敛肺气，避免干姜、细辛这类辛散药物散失太过，耗伤肺气。再加上这类病人是慢性病，寒饮内停不是一两天形成的，往往病程较久，长久咳嗽，肺气也能耗伤，所以有一点五味子收敛。对于治肺来说，我们现在讨论到苓甘五味姜辛汤，前面讨论到小青龙（汤），我们也讨论过像麻黄汤、桂枝汤这些。你看仲景小青龙汤发散的时候，麻黄、桂枝联用，他还是要用芍药，要考虑发散不能太过，非常的照顾到肺脏的生理功能。肺脏生理功能靠宣降，宣降的话宣发就相当于那个气球，正常的吹得可以很大，缩得可以很小，这两者是相互制约的，所以不能无限制光是辛散。我们学习中医藏象学说的时候，非常容易就是说肺之宣发、肃降，把两者孤立起来。两者宣降相因，宣降相制，相互影响了，这方面考虑得少。像这类方的用药里就体会了这个方面，体会了宣肺的同时要敛肺。所以五味子在这里，在配伍上有它特殊的意义。甘草作为使药是考虑到虚寒证候内生之寒，脾阳不足，中焦虚寒。内生之寒在治疗的时候用温化的，温必兼补，用干姜和甘草相配，就是张仲景的《金匮要略》的甘草干姜汤。这两个相配体现了温补结合。所以甘草在这里有补中的作用，补脾胃之气，和干姜相配温补结合，这是一个作用。甘草还有调和药性（的作用），调和缓和药性使全方缓慢持久发挥作用。这是苓甘五味姜辛汤的配伍意义，也就是方解。这个里面反映了很多配伍的一个基本结构，比如干姜、茯苓相配，干姜、甘草相配。干姜、茯苓相配有助于温化，后世也常用这种结构。干姜、甘草相配，本身在张仲景的甘草干姜汤就是治疗脾肺虚寒，脾肺阳气不足的一个小的基础方。反映出这种配伍结构，反映出温补结合。细辛、五味子相配一散一敛，不但张仲景使用这种结构了，在后世医家的方里这种配伍方法运用也很多。这都是从中要体会的一些基本配伍技巧。

　　整个这个方通过方义分析我们归纳一下，配伍的特点：温散并行的，温化和散水饮这个是结合的；开合相济，开合相济就是说你既散又敛，散符合肺脏宣发的特点，敛使得宣而有度，不至于发散太过；脾肺同治，标本兼顾，是指的这个方既针对了中焦虚寒，脾为生痰之源，又针对了咳嗽痰多清稀的这种脾肺同治；标本兼顾，既有温补的力量，又有化痰作用，所以这是种双向调节了。这是它的一个配伍特点。温散并行，开合相济，脾肺同治，标本兼顾。至于苓甘五味姜辛汤和小青龙汤比较呢，我们前面曾经提到了，一个是小青龙汤它兼外感风寒表实证，第二个小青龙汤证临床表现呢，由于外邪引动内饮，这种水饮的泛滥的饮动不居的可能性大得多。小青龙汤证反映出来饮动不居，水饮在外邪引动下不但作咳可以作喘。苓甘五味姜辛汤以咳嗽为主，这两者是不同的。在我们临床上一般用小青龙汤解表化饮，把咳喘基本控制，表证解除了，回过来平时治疗当中，在这种咳喘发作，或者发作期控制了的稳定期一般是用苓甘五味姜辛汤为主，再结合一些健脾益气的方来调理，两者的关系是这样的。对于这一寒饮咳喘，平时调理非常重要。不等于说是咳喘发作你控制不咳喘了，你治疗停止了，实际上更重要的是在稳定期，稳定期侧重治本，像苓甘五味姜辛汤可以和四君子汤类，根据病人的体质的特点，四君子之类或者五味异功散或者香砂六君子（汤），甚至于参苓白术散这些结合起来，作为这种寒饮咳喘在稳定期平时治疗的一种方法。这是苓甘五味姜辛汤的配伍特点和小青龙汤的这种关系了。

　　临床运用呢，我们使用的基本依据，也就是辨证要点，使用最基本的依据是因为它以咳嗽为主，咳嗽和从痰上改变，痰多清稀色白了，舌苔白滑，脉象弦滑。弦滑是反映痰饮的量大。这是它的使用最基本的依据。辨证要点是由主证加上佐证构成，一般。临床随证加减，针对侧重不同的情况可以加味。比如咳嗽痰多清稀，胸膈满闷，同时引起胃气上逆，可以加半夏，想呕吐。这在临床上很多，为什么呢？因为脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肺中痰多，肺胃气机是同向的，气机都是以和降下行为顺，相互影响。手太阴肺经是出于肺，环循胃口下络大肠，直接通于胃。所以肺气上逆往往引动胃气上逆，这临床上很多，大家日常生活当中也有这样的一个经验了。你比如说那些老年性慢性支气管炎患者，冬天发作咳喘的时候，肺气上逆，但咳喘到最后总是以干呕几声而告终。肺气上逆往往引起胃气上逆，这是经常有的。反过来胃气上逆也可以引起肺气上逆，你比如呕吐的患者，呕吐停止了，气喘还在进行，还要过一段才平息，那说明就是说胃气上逆也可以引起肺气上逆。肺胃都是和降下行为顺，逆则俱逆，相互影响。所以如果说痰多引起呕吐，恶心呕吐同时出现加半夏。如果咳嗽，我们讲这个原方是治咳嗽为主的，咳嗽严重引起气喘，那就要增加降气的力量，在这个方里加杏仁，杏仁（可以）降肺气。当然这个方里也可以加苏子，加苏子降气，作用更好了。厚朴可以宽胸，因为痰多咳喘厉害，胸膈满闷就较重了。这类病人的基础是一种脾胃阳虚，阳虚不化，那脾虚之人由于运化乏力往往可以饮食减少。饮食减少继而出现一组脾虚的气虚见症，就是我们讲到的前面四君子汤证的这一类表现。出现这种情况，这个方加人参、白术、陈皮，实际上就套了个五味异功散在里面，这个加味可以灵活了。所以这个方在临床是个常用方，又是一个治疗寒饮的基础方。在使用当中要注意它是治疗寒饮咳嗽的，所以阴虚咳嗽或者肺燥，或者引起了肺络损伤出血这些，这个方偏于温燥，故不能使用了。这是苓甘五味姜辛汤临床运用的情况了。

苓甘五味姜辛汤下面有一个方叫三子养亲汤。这个三子养亲汤历来过去教材都是把它划分为二类方，我们现在教材划为三类方。但是由于它是个常用方，常用的小的一个基础方，经过加减化裁用起来可以很灵活，效果不错，也很有名。三子养亲汤，我们作个重点的提示。大纲上是作为三类方，在全书里面只选少部分，大纲上要求作为重点提示了。三子养亲汤顾名思义用三个子，苏子、莱菔子、白芥子三个子。它主治什么呢？简单地说老人中虚，食少痰多，咳喘。老人中虚，中虚指的脾胃虚。咳喘，食少痰多。所以三个药临床三个症，三个药，三个症。多数（见于）老年人，所以三子养亲。从病机来讲，它是一种痰多，这个痰是寒痰，寒痰阻滞气机导致肺气上逆咳喘。所以咳喘，痰多。痰多的原因脾虚造成，脾虚运化乏力，运化乏力当然运化水谷也就没有力量，一是饮食同时可以减少，那大家一看就是说那这个方消食的、降气的、化痰的看来都有了。那你说脾虚怎么没有补脾的药呢？这个方的主治证候是指用于老人中虚咳喘，食少痰多，这是治标的。咳喘发作的时候使用，所以本着急则治标的思想设立的这张小方子。所以它不是一种治本的（方），它根本的，脾的运化障碍以后，饮食减少，同时水反为湿，谷反为滞产生这个寒痰，痰阻气机造成咳喘。所以这个方三个药分别的降气、化痰、消食。用苏子擅长于降气平喘，治疗咳喘，苏子也能温化寒痰。用白芥子化痰，白芥子性温，能温化寒痰，化痰力较强。莱菔子因为消导、消食。所以对于这种咳喘痰多饮食难消，非常适合（这）三个药。这是它组成的基本结构。运用的话临床上应该说是用于疾病发作期，也就是说它是急则治标的方。一旦咳喘痰多、饮食难消有所控制，回过来就要标本兼顾。特别是益气健脾要用那些药。所以我们重点提示一下三子养亲汤的临床的运用情况了。因为三子养亲汤三味药毕竟是以消为主的，没有多少补的力量。而这个证候呢，是以脾虚不运为基础的，所以它是在咳喘痰多、饮食难消，以治标为主的。咳喘痰多、饮食难消作为一组主要矛盾，就是临时使用，等到症状缓解，回过头来标本兼顾，那就要治本为主了。这是三子养亲汤。可能有的同学要问到，三子养亲汤它降气、平喘，用苏子降气、平喘力量很好，治喘咳。为什么不放在理气剂呢？理气剂里面的降气，过去有些学员经常问到这个分类上。由于三子养亲汤的一个主治它的咳喘主要是痰多造成，而这三味药虽然治疗有侧重，实际上是三味药都有化痰作用。苏子也能够化痰，白芥子我们刚才讲了化痰力量是比较强的，莱菔子消食也有化痰作用。所以把这个方放在祛痰剂，祛痰力量较强。但也有些学员，因为方剂学到最后了，前面学了很多方，那就是说你这个方里莱菔子消食，老人中虚，饮食减少，饮食不消，这个方有消食作用为什么不放在消导剂？后面一节消导，消食导滞。那当然消食导滞这一点在这个方里比起化痰来说还是次要的。尽管消食是很重要的，饮食不消的话，饮食不能正常的变成水谷津液，水谷转化为人体有用的精微，反而水反为湿，谷反为滞，反而成为痰湿，成为病理产物。所以消食消导是很重要，用莱菔子。但是全方整个来说是消除寒痰，消除这个病理产物为主，要进行这个说明了。这是我们讨论到苓甘五味姜辛汤，后面重点提示了三子养亲汤。

第五节化痰熄风

　　在祛痰剂最后一节，有个化痰熄风。化痰熄风用于内风挟痰证。在组方用药方面，用熄风药为主，因为这是个内风。《内经》上讲，“诸风掉眩，皆属于肝”，风气通于肝，所以把内风都归到肝风的范围。所以这个化痰熄风熄的内风，用药平肝熄风药为主，再和化痰药相结合。由于痰的形成，因为这个风是挟痰了，痰的形成跟脾失健运有关，所以要健脾祛湿，杜绝生痰之源。这是它的一个用药的基本结构。

　　至于这里面的一个方，我们教材选了半夏白术天麻汤，后面定痫汤。根据教学大纲安排，半夏白术天麻汤是我们要讲的正方，定痫汤是三类方，作为自学的内容。半夏白术天麻汤是一类方、重点方。我们休息一下再接着讨论。

第79 讲化痰熄风：半夏白术天麻汤消食剂概述消食化滞：保和丸枳实导滞丸健脾消食概述

半夏白术天麻汤

好，同学们我们开始上课。上一节课我们讨论了苓甘五味姜辛汤和三子养亲汤，这是温化寒痰类里边的方剂。现在我们讨论治风化痰，治疗风痰证的半夏白术天麻汤，这个方是《医学心悟》上的，它主治的证候是风阳上扰证。从风阳上扰证形成的机理来看，有两个方面的原因，一个是本身脾湿生痰，有痰湿的体质，这类的体质因素，根据《内经》上讲的，肥人多痰，一般体质都，产生这个多痰，比较胖。所以脾的，《内经》上讲到“肥人多痰，肥人气虚”，气虚反映在脾虚不能运化水湿，所以生痰。第二个原因呢，肝风内动，这个肝风内动的形成，从本质上讲是一种痰气上逆，痰气上逆引动肝风，所以我们有的叫它肝风挟痰，实际上痰为主，而是由这种痰气上逆引动的。痰气上逆，上扰清空，造成眩晕，这个眩晕，眩是眼睛看东西发黑，晕是天旋地转。现在我们说耳源性眩晕，像美尼尔氏综合征这类神经性眩晕，这类其中不少就属于这种包含有风痰上扰这类的可能，当然这类病也要辨证，证型可以有多种，但这个作为风痰上扰证在其中也占有不可忽视的比例，除了眩晕，可以头痛，这种痰湿上逆，上干清阳，头部气血逆乱，可以导致头痛。这一类的眩晕头痛，往往阵发性的，一发作非常剧烈，眼睛发黑，天旋地转，站立不稳。平静下来呢，状若常人，就是什么感觉都没有，这和这种气血不足的眩晕，或者属于像气虚的头痛这类在临床上不难区别，它带有一种阵发性，突然发作，平息以后状若常人这种特点。作为兼证来讲，痰阻气机，既然脾虚生湿，有痰，痰最容易阻滞气机，造成胸膈痞闷。引起中焦气机升降失常可以恶心呕吐。从一般舌象、脉象这个佐证来看，舌苔白腻反映出是有痰湿，脉弦滑，弦反映有一定的肝风特点，滑主痰。从刚才这个主治证候分析来看，这个风痰上扰证的核心问题是痰气上逆，所以我们化痰和治风要相结合，化痰和治风要相结合。这个方是化痰熄风、健脾祛湿，其中化痰熄风是全方治标，健脾祛湿是治本。从方的组成来看，以半夏、天麻作为君药，半夏这个药擅长于燥湿化痰和胃降逆，燥湿化痰治疗痰湿是治本的，本身这个肝风挟痰，我前面讲了是痰气上逆引动的肝风，所以解决痰的问题。天麻擅长于平熄肝风，所以前人讲到，像《本草纲目》讲到天麻是治眩晕的要药，是治肝风的神药。当然现在有些把天麻说得太神了，天麻是没有补性的。它擅长于，从现代医学的角度讲有降血压作用，这实际上就是在中医平肝熄风，针对肝阳上亢、肝阳化风、风阳上扰，平肝熄风这个作用。半夏、天麻两样联用呢，体现一个治痰一个治风，针对了这种风痰上扰，起到化痰熄风作用。臣药是白术和茯苓，白术用来健脾，能够燥湿，健脾燥湿，和茯苓的健脾渗湿呢，白术和茯苓就构成了健脾除湿的一种基本配伍结构，所以这两个味药是从张仲景时代以后这一千八百年人们经常用来健脾除湿的基本结构，体现了治病求本。橘红有理气化湿作用，通过理气化湿有助于化痰，而橘红、半夏相配呢，实际上是治痰要治气，治痰先治气，气顺痰自消。加甘草作为使药，一方面能够补脾胃之气，一方面能够调和全方的，调和药性作为使药。整个这个方从组成上来看呢，是在二陈汤这个基础方这个基础上加天麻、白术构成的，半夏、茯苓、橘红、甘草，这就是一个二陈汤，前面我们在治痰剂的第一个方所讨论的，加了天麻、白术以后，就构成了这个方叫半夏白术天麻汤，从治疗湿痰的基础方转化为治疗风痰，风痰引起的眩晕、头痛的一张常用方，这是我们讨论的它的方义分析。

　　这张方配伍的一个特点呢，它是风痰并治，标本兼顾，风痰并治体现在半夏、天麻并用，用半夏以及二陈汤来化痰，用天麻来熄风，体现了风痰并治。标本兼顾呢，它既有解除风痰的天麻和半夏，又有茯苓、白术健脾祛湿治疗生痰之源，所以叫标本兼顾。既祛邪又扶正，但全方以化痰熄风这个治标为主的，全方以化痰熄风的治标为主，也就是说风痰引起眩晕、头痛，发作期当时使用的，健脾祛湿治本是作为辅助的，不是主要的。所以掌握配伍的特点呢，既要知道风痰并治，标本兼顾，标本兼顾还要知道这个方配伍是哪个为主的。在临床运用方面，这个方的辨证要点，首选眩晕、头痛，应该说主要用于眩晕、头痛，特别是用于眩晕，这是一个风痰引起眩晕，这张方是个首选方，也是个名方，舌苔白腻、脉弦滑这是佐证，这是用来反映它属于痰湿，痰较重，因为我们知道肝风内动引起有很多原因，我们前面治风剂，第二节平熄内风基本上都是讲的肝风，不管是热极生风也好，肝阳化风也好，阴虚风动也好，都是各类的引起肝风内动的一个治法，我们这里所谈到是的由于风痰引起的，具体来说，是痰气上逆引起的动风，表现了它不是像前面的治风剂里面所讲的像镇肝熄风汤动风、中风，肝风内动引起中风，或者像天麻钩藤饮治疗肝风内动，风阳上扰的高血压眩晕头痛这一类，这都不同。这是风痰引起的眩晕、头痛，和前面这个主治有很大的差别，这又是反映了一个治疗眩晕、头痛的一个类型，一个常见类型，所以我们刚才讲到在临床使用当中，对于像现代医学所讲的美尼尔氏综合征、神经性眩晕，像这类病，中医学有它的治疗上的长处，在现代医学治疗上想根治都比较困难，中医学从辨证的角度出发呢，上述这些病证有一部分它是属于风痰上扰引起的，这个方疗效也比较好的，但是每个病人它具体的情况可以反映得不同，比如眩晕比较重的，这个方力量唯恐不足，可以加僵蚕，胆南星，大家知道僵蚕擅长于治风痰，胆南星呢，胆星是清热化痰的，眩晕重，痰郁而化热，可以加胆南星，在祛痰力量方面来说，治风痰南星和僵蚕都比较强，所以加进去可以增强祛风痰力量，当然如果头痛比较突出，这个方治头痛的力量应该讲不如治血瘀，治头痛力量不足一点，要增加治头痛的效果比较好的一些药物，比如蔓荆子是擅长于治头痛，白蒺藜都是能祛风止痛的。当然如果反复发作病程久了，经常反复发作，中医有个理论叫久病入络，可以有风痰上逆，上扰清空，影响头部经络，进而导致瘀血产生，这个方里加川芎更好，川芎是治头痛之要药，能够活血行气止痛。呕吐如果严重的，因为从主治证候当中，它这个脾虚生湿，湿聚成痰在中焦为主，痰气上逆才引起风痰，所以中焦由痰湿重引起脾胃气机升降失常，胃失和降就可以导致呕吐，呕吐严重我们要帮助胃的和降，降气和胃，加代赭石、旋覆花，这一点可以参考我们前面讲理气剂的降气里边，旋覆代赭汤配伍代赭石、旋覆花的道理，总的用来降胃气之上逆，气虚那可以表现平时这个病就有气虚，主要是脾胃气虚，比如面色白光白，或者面色萎黄，四肢无力，发语声低，脉来虚软，这些都是脾胃气虚的表现，加党参、黄芪，增加补气补脾的这种作用，如果痰湿偏重呢，也就是说痰量较多，平时可以有咳痰，胸闷比较严重，从脉来讲往往偏滑，苔来说呢白滑、水滑，说明痰湿重，要增加祛湿力量，用泽泻利水渗湿，桂枝有助于温阳化气，而且作为痰气上逆，桂枝可以平冲降逆，这都是常用的一种，临床随证加减的一种方法。这是我们介绍了在临床运用方面随证加减的一些方法。

在使用注意方面，这是应该强调的，运用半夏白术天麻汤，它主要用于眩晕头痛，当然眩晕头痛有很多类型，非常多类型，内伤杂病引起的眩晕头痛里面，你比如说我们这个教材写到的使用注意，阴虚阳亢，这在前面治风剂里，在平熄内风那一节里我们所讲的镇肝熄风汤，肝肾阴虚，肝阳上亢，阴虚阳亢，或者天麻钩藤饮也是阴虚阳亢，肝阳化风，这一类病机的不能使用，不能使用这个方，因为这个方里面化痰用的半夏这类比较辛燥，辛温燥烈，可以加重阴伤，加重阴伤以后阳亢更加突出，本来人家可能有中风先兆的，用了以后反而中风发作了，加重病情，所以同样内伤杂病的眩晕，你辨证要准确，至于气血不足所致的眩晕，那他必然要有一组气血不足的临床表现，比如气虚眩晕，往往劳累以后发生或者早上发生，它发生比较缓慢，不是一种突然发生，而且这种眩晕休息一下就好了，休息一下容易缓解，血虚引起的眩晕，一般你看舌质淡，脉细，它很容易和这类证候相区分，所以在临床上这些眩晕发生是不能用这个方，在使用当中这要注意。这个祛痰剂我们就讨论到这里。我们回忆一下这个祛痰剂总共讲了五类，五类讲了一些代表方，常用方。最基础的第一类是燥湿化痰，以二陈汤为代表方，同时介绍了治疗无形之痰的温胆汤，我们前面所讲半夏白术天麻汤，实际上它产生眩晕也是一种无形之痰，当痰来治，来辨证。但它并不是以咳出来的痰为使用的标准，这个第一类燥湿化痰。第二类清热化痰，治疗痰热，热痰。其中一类方重点方清气化痰丸，清气化痰丸是治疗痰热证中的有形之痰的一个常用方。除清气化痰丸之外我们还讨论了一个小的组合，一张小的基础方，小陷胸汤，治疗痰热互结在胸中引起的胸中痞闷，按之则痛，这个痰热结胸证，小陷胸汤，这是一个三味药的小的组合，一个组合。在第三类呢，我们讲了润燥化痰，也就针对燥痰的方剂，贝母瓜蒌散，用贝母瓜蒌散要注意和桑杏汤、清燥救肺汤以及阴虚所产生的燥痰咳嗽的区别，在治法和辨证这些方面的区别。第四类温化寒痰，治疗阳气不足，不能温化产生寒痰的一个代表性方剂和治法。第五类讲风痰，也就治风化痰，一般白术天麻汤我们作为一个常用方来介绍。所以祛痰剂分五类，大家觉得痰，百病皆生于痰，怪病多痰，怎么治痰的方这么少呢？实际上我们在前面讲的十五章里面，很多都结合了痰，它不可能一个方针对单一一种病机，病理产物相互影响，所以面都，你比如说我们讲小青龙汤可以治痰饮，那我们讲到败毒散里面它也咳嗽有痰，参苏饮里面它也有内有痰饮，寒痰寒饮，外面有表邪，同时也有气虚，一个证候它是复杂的，所以化痰的方法散在前面的各章里面，这一章相对把它集中一点，要前后参照，这样来体会、理解祛痰的方剂和方法，这是最后我们归纳一下要说明的。

第十七章消食剂

我们教材的第十七章是消食剂。这个消食剂呢，消导饮食积滞，从定义来看，消食剂凡以消食药物为主。我们知道中药学上有一类药叫消食药，山楂、神曲、麦芽、谷芽、莱菔子这些都是消导饮食积滞的，凡以消食药为主组成，具有消食健脾或化湿导滞作用，治疗食积停滞的方剂称为消食剂。从这个定义来看，消食健脾，消食就是消导饮食积滞，健脾呢，饮食是靠脾胃运化，胃主受纳，脾主运化，来使它转化为水谷津液，如果说脾虚不运了，运化乏力，容易造成饮食积滞，所以消食药往往要和健脾相结合，化积导滞是指的饮食积滞形成之后，饮食不能转化为水谷精微，水反为湿，谷反为滞，反而转化为病理产物，转化为积滞，那这个时候呢，我们治疗就要结合化积导滞，既消食又排除这些积滞，所以消食剂不仅仅是个消导，不仅仅消还有一个导，治疗食积停滞是它总的一个目的，食积停滞有不同形式，不同阶段，所以在治法方面和用方方面有几种类型，这些统称叫消食剂。这里要说明一下，过去教材一般这些方叫消导剂，那就是说不仅仅饮食积滞，也涉及到气血痰湿水虫，跟我们前面讲总论的时候讲到，消法中提到过，消法是治疗消食导滞，还有消坚散结，治疗气血痰湿水虫所形成的有形积滞，使它渐消缓散的一类治法。那由于我们前面提到过，我们这个教材的后面可以说将近半本书都是属于消法范围，理气、理血、除湿、祛痰，后面祛虫，那都是涉及到消法，所以这里实际上消食剂仅仅是停留在饮食积滞为主，气血痰食水虫，这个食立足在这里，所以范围消饮食积滞，叫消食剂，不像过去叫消导剂，就要说明一下。作为消食剂，针对饮食积滞的两类情况，可以分为以消为主还是以补为主两大类，前面我们讲了饮食积滞，和饮食不洁有关，也和脾虚不运有关，特别在新病的时候，由于暴饮暴食，饮食不洁，造成饮食积滞。这类治法上，这种食积内停要以消为主。如果说以脾虚不运为主，当然脾虚不运本身可以由其他疾病造成，或者反复的饮食积滞伤及脾的运化功能，由脾运化功能不足为主，然后它不能正常运化，因此吃下东西不能很好的消化，造成饮食积滞，脾虚引起的食积，这种情况我们以补为主，消补兼施，以补为主。

第一节消食化滞

这样就构成了消食剂的两节，第一节叫消食化滞，适应病证是食积内停证。要说明这个食积内停的意义，实证为主，也就是说往往多用于比如暴饮暴食，一时性的，或者一下不慎吃得多了，总之脾虚不明显，所以消食化滞是用于食积内停证，配伍用药的特点以消食药为主，山楂、神曲、麦芽、莱菔子，像这一类消食药为主，要配一些理气化湿清热之品，这是考虑到饮食积滞以后会阻滞气机，阻滞中焦脾胃的气机，甚至于导致升降失常，所以配理气药，另一方面饮食积滞以后就不能正常地转化为水谷精微，不能转化为营养物质，水反为湿，谷反为滞，所以要配伍一些化湿的药物，否则往往会产生痰湿，要配一些化湿这些药物消除痰湿的病理产物，另外饮食积滞可以郁而发热，郁积在内可以不同程度的化热，所以要配一点清热散结的这些药。这是消食剂第一节，消食化滞的方它常用的配伍，常用到的一种配伍结构。

保和丸

这一章重点方第一个保和丸，保和丸是个重点方，一类方。也是以消食，以消为主的一张代表性方剂，从主治证候来讲，是食滞胃脘证，饮食停滞在胃脘，是一个食滞胃脘证。那食滞胃脘的表现往往和暴饮暴食，饮食不节，一顿吃多了，阻滞在胃脘，不能正常的腐熟运化。食滞不化可以恶食，伤食以后不想吃东西，阻滞胃脘嗳腐吞酸，就是打嗝、冒酸，冒出一些腐败的气息，嗳腐吞酸，由于饮食停滞在脾胃，食滞胃脘，导致脾胃气机升降失常，可以导致呕吐、泄泻，伤食以后引起呕吐、泄泻临床常见，当然饮食阻滞在中焦气机，运行受阻，脘腹痞满胀痛也是常见，所以这种升降失常引起的呕吐、泄泻，脘腹痞满胀痛，这是由于食滞造成的结果，舌象、脉象呢，舌苔一般厚腻，反映了饮食停滞不能很好运化产生的病理产物，痰湿这一类，脉滑是湿滞，里边有湿邪出现滑脉，这湿邪就是饮食积滞。那这个方的一个功用呢，消食和胃。消食和胃这个治法反映两个含义，一个消导饮食的积滞，一个是恢复胃气正常的和降，恢复脾胃功能。这个方里君药它是以消为主，消食化滞，山楂、神曲、莱菔子，选用这三个药。这三个药在消导药中它们还有一定的分工合作，大家知道，山楂擅长于消肉积，山楂本身除此之外，生山楂还有一些活血作用，在这里主要是消肉积，较强的消食作用。大家可能生活中都有这样的经验，煮肉的时候，特别牛肉煮不烂，丢点山楂进去就很容易煮烂了，它的消肉积作用很强。说到这里我们还是要强调，山楂既是个水果也是个药，饮食不宜偏嗜，你说山楂一类的吃得太多了，你的胃也个肉，它消肉积啊，所以偏食太多也会伤脾胃的，在这里利用它针对食积，利用它消肉积。神曲擅长于消酒食陈腐之积，擅长用于就是说饮食积滞，比如说有一天两天了，饮食积滞，酒食陈腐之积。莱菔子擅长于消面食，谷面之积，粮食，谷面。三个药联合起来作为君药可以消一切饮食积滞，不管吃什么东西包括酒食这类都可以消，所以联用作君药，消导力量较强。后面三味药，半夏、陈皮、茯苓，这三味药大家一看就面熟了，前面祛痰剂第一个方，二陈汤去掉了甘草，二陈汤四味药，半夏、陈皮、茯苓、甘草，把甘草去掉了，为什么去掉呢？甘者本身可以令人中满，现在饮食积滞在中焦，当然不适合用甘草，用半夏、陈皮、茯苓作为二陈汤呢，燥湿化痰，和胃降逆，燥湿化痰有助于针对饮食停滞不能消化转化的痰湿，它可以消除这个病理产物，和胃降逆和消食药同用，既能消除饮食积滞，又能恢复胃的和降作用，解决呕吐，嗳腐吞酸，胃的和降正常，脾的升清也容易恢复，所以这一组消除病理产物，恢复功能。佐药是连翘，连翘在这个方里它能够清热散结，消食剂的配伍基本结构我们前面讲到过，要配伍理气的化湿的清热的，清热是考虑什么？饮食积滞要化热，在这里可以消除由于饮食积滞所化之热，饮食积滞所化之热，所以全方七个药，体现了以消食为主，同时祛痰湿和胃降逆，祛除病理产物，恢复脾胃功能，这个有辅助，再结合清热散结，考虑饮食积滞要化热，这是这个方的方义分析。在临床运用方面，这个方的辨证要点呢，当然一般来说有伤食的历史，饮食不节，暴饮暴食，伤食的历史，引起了脘腹胀痛，嗳腐厌食，舌苔厚腻，脉滑，主要是饮食积滞阻滞引起了脾的气机升降失常。随证加减，如果食积较重，光是这三味消食药不足了，加枳实、槟榔，枳实可以消积导滞，槟榔可以降气，也能导滞，枳实、槟榔加起来以后，这个方的消积力量增强。如果苔黄、脉数，说明化热严重，这种情况临床较多见，饮食积滞化热以后，食积夹热或者湿热这类是比较突出了，这主要是反映在舌苔黄或者腻，脉弦数、滑数，可以加黄芩、黄连，增加这个清热力量。如果大便秘结，饮食积滞阻滞肠道，伴随便秘也是常见的，加大黄，大黄可以畅通腑气，泻下积滞，增加这个方的消导力量。当然，如果这个病人经常有饮食积滞，稍有不慎就积滞，表现有脾虚，兼有一点脾虚的可以加白术来帮助它健脾，帮助健脾燥湿。这个方在运用的时候要注意呢，它毕竟是个祛邪的方，攻伐之剂，也就是说它用于暴饮暴食一般用于新病为主，新病为主，什么时候饮食不慎，饮食不洁，一顿吃多了，停滞，那几天不舒服，所以它是不宜久服，久服由于克伐脾胃之气，它属于攻伐之剂，这是使用当中要注意的，它多用于新病，不宜久服。

枳实导滞丸

这个消食化积方面，第二个方是枳实导滞丸，枳实导滞丸它是属于二类方，李东垣的《内外伤辨惑论》上的方，它主治证候是湿热食积证，这里所谓湿热食积证，实际上是食积进一步发展，形成湿热，所以饮食积滞是它的原因，这个积滞的性质有湿热性质，往往食积已经或者反复发作，反复造成，或者这次食积形成以后，过了一两天，它转化为湿热，因食积转化形成，所以性质上它不仅仅是纯食积而是湿热食积，称它为湿热食积证。湿热食积内阻肠胃以后，当然保和丸一样，要阻滞气机，脘腹胀满疼痛，那湿热阻滞呢，饮食积滞它是由胃肠，由胃肠传导的，所以饮食蕴化为湿热，湿热和饮食积滞在肠道的话就有两种倾向，一种可能引起大便秘结，腑气不通，湿热阻滞胃肠，大便秘结，腑气不通，还有一种湿热在肠道向下，湿热食滞下注，造成泄泻或者下痢，湿热的泄泻或者湿热的痢疾，这是中医所说的痢疾了。那这个泄泻往往反映出比如说肛门灼热，湿热类型的，泻而不爽啊，痢疾反映出腹痛，里急后重，便脓血，湿热痢疾。舌象脉象，舌苔黄腻，脉沉有力，说明还是以实证为主，湿热是它的主要性质，饮食积滞挟有湿热，这是和前面保和丸不同，保和丸往往新病啊，枳实导滞丸强调食积性质是湿热，湿热积滞阻滞肠道，可以产生除了脘腹疼痛之外，或者大便秘结，或者泄泻痢疾，这是枳实导滞丸的主治证候的分析。枳实导滞丸用来消食化积，能清热利湿，因为它和保和丸不同，有湿热和食积结合的，所以它用清热利湿的方法和消导化积的方法相结合。这个方里用大黄、枳实联用作君药，大黄能够泻下通腑，枳实消食导滞，消导积滞，能够降气，所以使得肠道的湿热积滞能够排出。这个臣药呢，黄芩、黄连，黄芩、黄连在这里，一个清热燥湿，针对湿热积滞，清热燥湿。黄芩、黄连又是治疗湿热痢疾常用的药，治湿热痢疾常用的药。臣药第二组茯苓、泽泻，考虑到清热利湿和这些清热药连用，茯苓、泽泻利水渗湿效果较好，利水渗湿的常用药，所以黄芩、黄连、茯苓、泽泻相配，体现了燥湿利湿相结合，这个方消除因为饮食积滞导致的湿热，肠道湿热这个病理产物，力量较强，再加几味君药大黄、枳实，泻下通腑，行气导滞相结合，去除肠道湿热的力量是比较强的。白术在这个方里能够健脾，起到一定的扶正作用，因为饮食积滞会要伤脾，所以在这里地位次要作为佐药。这个方里面神曲用来作赋形剂，它也可以起到增加消食的作用，这个方是二类方，这是枳实导滞丸。这个方临床运用呢，辨证要点，饮食积滞引起脘腹胀满，这是共性的。以出现大便失常为主要使用依据，大便失常，或者大便秘结，或者湿热痢疾，湿热的痢疾。从刚才这个组成当中看，我们可以回过来看看前面的芍药汤，这里边的像大黄、黄连、黄芩，这都是芍药汤里治疗湿热痢疾常用的，如果治疗痢疾这里大黄、枳实也有通因通用的特点，也体现通因通用，用于大便秘结，当然大黄通腑气，虽然大便秘结和湿热痢疾看起来不一样，但异病同治都可以用这个方，当然在大黄的用量这一点上呢，可以适当把握。苔黄腻，脉沉有力，反映了湿热食积，这是以实证为主。临床随证加减，腹胀满比较重，里急后重的话加木香、槟榔，结合前面芍药汤里面也是大黄、木香、槟榔联用，这使得气滞较重，里急后重突出，这是湿热痢疾，气滞较重，腹胀满较重，里急后重突出，加木香、槟榔。在使用当中应该注意，如果泄泻没有明显积滞，不能使用，这个方泻下积滞的力量还是比较强，孕妇也不能使用，不适合使用，这是枳实导滞丸。

第二节健脾消食

　　消食剂的第二节，是健脾消食，它适用的病证是脾胃虚弱食积内停证，它常常是以消食药结合益气健脾药联用这样配方的，因为这是脾胃虚弱又伴有饮食积滞，而且是以脾胃虚弱为重点的，这类病人在临床上往往是脾虚食滞相互影响，饮食积滞伤脾，脾虚更容易饮食积滞，而是以脾虚为主，所以这类方应该是消补兼施，以补为主，这是健脾消食这一类的一个方的特点，这类方我们以健脾丸作为代表，这个方是重点方，一类方，健脾丸作为代表。

　　我们现在休息一下，这节课就讲到这里。

第80 讲健脾消食：健脾丸驱虫剂概述乌梅丸涌吐剂概述

好，同学们，我们开始上课。上节课我们讲到消食剂，消食剂的消食化滞，后来讨论到消食健脾的概述。

健脾丸

　　下面我们讲消食健脾的一张重点方，健脾丸。健脾丸是Ⅰ类方，重点方，是临床常用的方。健脾丸的主治证候病机是脾虚食积证，也就是说，从正气来讲，有脾虚的基础，食积是这种邪实的表现，这两者的一个比例上，是以脾虚为主，食积为次。这类病人往往是由于长期的、或者慢性病、或者反复饮食积滞，伤损脾胃之气，而造成了脾虚，脾虚以后，运化能力更差了，更容易食积，所以这类病人往往跟正常人比较，他稍微多吃一口，饮食就停滞了，并不见得吃很多。所以在治疗方面，健脾消食是主要治法，而且是以健脾为主。脾虚食积证这个证候表现，我们把它分为两个部分。脾虚实际上就是一组相当于四君子汤证的脾胃气虚证，我们这个表上，有的教材主治里边，用倦怠乏力、大便溏薄、脉虚弱作为代表。那平时面色萎白、面色萎黄，发语声低，四肢乏力，这种状况，应该说平素就存在，一旦有饮食不慎，就产生食积的表现。所以食积表现，食少难消，这类病人本身饮食就吃得较少，食少，稍微多一点就难于消化；那稍微吃多一点，饮食就积滞，积滞造成阻滞气机，脘腹痞闷；饮食积滞之后，就会郁而化热，苔腻是食积的表现，微黄是饮食化热的象征。所以从主治证候来讲，这两个方面，一个脾虚，一个食积，同时出现。

　　这个证候脾虚为主，所以我们在治法方面是消补兼施，补重于消，所以健脾是主要的，帮助脾胃运化是主要的，消食是次要的，这两者结合，以健脾为主的。

　　这个方从方义分析来看，我们这个表上按照教材以君臣佐使这样排列的。实际上方义分析，可以按照复方的角度来分析。我们先看看以复方的角度分析。人参、白术、茯苓和后面的甘草，就是个完整的四君子汤，就是一个健脾益气的基础方，治疗脾虚的基础方，这样来理解，不一定拆开，因为它是个复方了。人参、白术、茯苓、甘草，加上山药，山药也是个补脾的药，上可以润肺，中可以补脾，下可以固肾。在这里山药和四君子汤联用，增加了补脾益气的作用，所以全方以补为主。整个四君子汤加山药看作君药的一个集团。第二组药，山楂、神曲加麦芽，三味都是消导药，它（们）作为臣药，那是消导饮食积滞，脾虚食积嘛，针对食积来的，可以看作臣药。君药、臣药相结合，就体现了这个方剂以补为主，以消为辅。木香、砂仁、陈皮这一组，是理气为主的，兼有化湿作用。理气为主，兼有化湿作用，是考虑到饮食积滞可以转化为痰湿，而且饮食积滞会阻滞气机；也考虑到脾虚失运之后水湿不化，水湿不化也会阻滞气机，所以才用木香、砂仁、陈皮。第一个能够行气，解决由于脾虚食积造成的气机阻滞；第二个，砂仁、陈皮最擅长于化湿，能够消除由于饮食积滞，或者脾虚导滞的水湿产生；同时这三味药，像陈皮、砂仁还有和胃作用，饮食积滞以后，升降失常，发生嗳腐、呕吐这些表现。佐药第二组，肉豆蔻。肉豆蔻它能够涩肠止泻，温补脾肾。温补脾肾、涩肠止泻，在这里是针对了健脾丸主治当中脾虚饮食停滞引起升降失常的，往往侧重在脾虚泄泻，脾虚食滞导致泄泻，在补脾消食基础上，又加行气和胃，再加肉豆蔻，它侧重在于止泻，所以这个方长于（治疗）脾虚饮食积滞的泄泻，用得较多。佐药第三组，黄连。这个方里用的是黄连。用黄连在这里考虑饮食积滞所化的热，能够清饮食积滞所化的热。食滞容易化热，在消食剂的概述里头提到过，要配清热药。所以在保和丸里配连翘，这里配黄连都有这个意思。甘草和四君子汤联用，在四君子汤里面，它是这个作为增加补脾胃作用了，同时它能调和药性，调和诸药，佐药兼使药。

　　健脾丸通过方义分析，我们看出它的结构是健脾消食，可以和胃，可以止泻。这个方以补为主，以健脾为主，以消食为辅，这是它特点。所以它配伍特点的归纳里边，消补兼施，补重于消；全方补而不滞，消不伤正。为什么呢？以补为主，但是又有化湿行气药，能补而不滞；虽然消食，但和补脾药相结合使用，消不伤正。

　　在临床运用当中，它的辨证要点，饮食积滞引起脘腹痞闷，脾虚加食积，食少难消，大便溏薄，所以这个方在临床使用时候，脾虚伤食的泄泻用得较多，苔腻微黄，脉虚弱，是反映出食积引起的化热和生湿，而脾虚是基础，脉虚弱了。这是运用这个方的使用基本依据，或者说辨证要点。

　　临床运用，如水湿较重，苔腻，甚至于水滑，加车前子、泽泻，增加利水渗湿作用；如果说偏重于寒证，阳气不足，那要去黄连之苦寒，加干姜的辛热，增加温中焦阳气作用，形成干姜、人参同用，这个方里又相当于结合理中丸的意义了。这是它临床使用的一个随证加减情况。

这个消食剂，我们就讨论到这里。消食剂主要讲了三个方，消食化滞里边我们讨论了以消为主的，治疗饮食积滞实证为主的保和丸；我讲了饮食化为湿热，湿热食积的一张常用方枳实导滞丸；第三个是脾虚饮食积滞的一张常用方健脾丸，脾虚饮食积滞是以虚为主，治疗消补兼施，以补为主的。这是在消食剂里边讨论的三个方剂。

第十八章驱虫剂

　　第十八章是驱虫剂。驱虫剂定义是凡以安蛔、驱虫药物为主组成，用于治疗人体消化道寄生虫病的方剂，统称驱虫剂。这里要说明，驱虫剂，驱虫有两类形式：一类直接驱虫、杀虫；一类安蛔，安蛔就是蛔虫在动的时候，因为蛔虫作用（于）人体，（是）消化道寄生虫里面占有比重很大的一类疾病。蛔虫在扰动的时候，往往不宜直接杀灭，避免了受到杀虫药刺激蛔虫钻孔的特点，反窜，所以先安蛔，后驱虫，这是个原则。安蛔驱虫是治疗虫证这两类（形式），这些统称都是驱虫剂。

用药方面，驱虫剂多用驱虫药配合清热药，或者温里药，因为虫证有偏寒、偏热的不同，所以结合温里药、清热药。同时虫证往往伴随食积，也要结合消导。虫证伤耗人体正气，要配合补益药。这是组方的一些基本的特点了。

乌梅丸

　　在驱虫剂里我们一般就以一张乌梅丸，常用的乌梅丸，不但安蛔常用，内伤杂病里也常用，一张乌梅丸作为代表。乌梅丸是《伤寒论》上的方，它治疗脏寒蛔厥证。脏寒，这个脏指什么？蛔虫寄生消化道，主要指消化道，在这里的脏主要是肠，大肠，指肠寒脏寒实际上（是）肠寒，下焦肠道虚寒；蛔厥，蛔虫上逆，称为蛔厥。肠道虚寒，蛔虫上逆、上扰。因为蛔虫的特点，它也是喜温恶寒的，寄生人体肠道，遇到肠道虚寒，不适合蛔虫这种生存环境了，它就有上扰、上逆，加上它有钻孔特点，它向上可以窜入胃中，甚至于胆道，扰乱气机，可以造成烦闷，产生热象，所以脘腹阵痛，烦闷呕吐。呕吐，蛔虫上扰，扰乱这个胃腑和降气机，产生胃气上逆呕吐。时发时止，时有蛔虫随着它上扰时候产生，它安定时候就停止。蛔虫得食则吐，因为饮食的时候，蛔闻食臭出，闻到食物气体它要上逆，就产生了胃气上逆呕吐，甚至于吐出蛔虫来。手足厥冷是主要指的人体阳气不足，阳虚不能温养四肢，这个体质基础，再加上有蛔厥证，气机逆乱，清阳不布，也可以导致手足厥冷，这是蛔厥证的临床表现。

　　从这个看，蛔虫上扰是引起这（些）相应症状的根本原因，那导致蛔虫上扰，又和肠道虚寒有关。因此在治疗当中，我们既要安蛔，又要温脏。这类蛔虫证往往反复发作，病程较久，会消耗人体的正气，因此除了阳气不足之外，往往还有气虚、血虚、气血不足的表现。所以针对这种病机，温脏安蛔，还要补益气血。我们看全方以安蛔为主，因为蛔虫上扰，引起的这个症状这是主要的，而且这类证候，如果不加控制，蛔虫钻孔特点，造成现在比如像胆道蛔虫这一类，症状都比较剧烈。根据蛔虫的特性，安蛔采取苦降，苦味、酸味、辛味相结合。柯韵伯讲了一段话，认为蛔虫的它生理上（有）这个特点，它（蛔虫）“得酸则静，得苦则降，得辛则伏”。遇到酸味，它会安静下来；遇到苦味，它会下降，下降回到肠中，蛔虫不是上逆吗？回到肠中；“得酸则静”，不再躁扰；“得辛则伏”，实际上带有一定杀虫的意义。根据这个，我们君药乌梅，在这里安蛔为主，乌梅这个药是性酸，酸味，“蛔虫得酸则静”，能够安蛔，是个主要药，作为君药。现在从实验也证实了，你比如比较正常健康的蛔虫，把它放在生理溶液当中，它很活跃，但把它放在乌梅液当中，一定浓度的乌梅液当中，它很快一下就静止下来了，而且过几小时它可以飘起来了，看起来像没有多少生机一样，“蛔虫得酸则静”。蜀椒和细辛作为臣药，体现了蛔虫“得辛则伏”，蜀椒、细辛都是辛温的，这种辛辣之品，它有驱蛔杀蛔的作用，体现了蛔虫“得辛则伏”。黄连、黄柏是苦寒的，苦降，蛔虫“得苦则降”，使蛔虫由上逆回归肠道。所以这三个（药），君药、臣药。黄连、黄柏算佐药，第一组，也可以看作一个臣药了。这是前三组药构成了安蛔的基本结构，其理论依据就是蛔虫“得酸则静，得苦则降，得辛则伏”。后面的附子、桂枝、干姜（姜桂附），这一组主要是温脏祛寒，考虑到肠道虚寒，人体阳气不足，因此蛔虫则不安居肠中上逆，所以通过温脏安蛔，温脏有助于安蛔，同时纠正人体的阳虚。人参、当归在这个方里，是补气养血了考虑蛔虫证候，虫证长久易消耗人体气血，会有气血不足，益气养血则扶正。所以整个这个方看起来，标本兼顾，既顾蛔虫要安蛔，又考虑到人体的阳气和气血，考虑是比较全面的。这是乌梅丸的方义分析。

　　乌梅丸配伍特点，它的第一条是安蛔，是通过酸苦辛并进，安蛔为主，全方是安蛔为主，根据蛔虫“得酸则静，得苦则降，得辛则伏”这个特点，所以用酸味的乌梅，辛味的蜀椒、细辛，和苦寒、苦味的黄连、黄柏结合，酸苦辛并进，可见全方是安蛔为主的。第二，这个方子寒热并用，邪正兼顾的，寒热并用体现在用黄连、黄柏，用姜桂附、蜀椒、细辛，这样姜桂附也不会温燥太过，有这种苦寒药物的制约，有姜桂附，黄连、黄柏也不会苦寒太过而伤中，这就既邪正兼顾，寒热并用。邪正兼顾，当然本身从安蛔之外，它还有补益气血这个涵义，照顾比较全面。这是它的一个配伍特点。

　　在临床运用方面，这个方的辨证要点，蛔虫腹痛了，腹痛时作、烦闷呕吐，这都是蛔虫上扰造成的，常自吐蛔。手足逆冷，蛔厥证可以手足逆冷，加上人体的阳气不足，可以手足逆冷，这是它的辨证要点。

　　这个方随证灵活运用要注意的，这个方主要是安蛔，我们前面讲到了，杀虫的力量比较弱。从现代实验证明，你比如像以乌梅为主的这类的作用于蛔虫，乌梅的溶液里面放了蛔虫，它可以飘起来不动，它可以安静，但是你放二十四小时以后，蛔虫飘在上面，你不要以为它已经死了，而把蛔虫这时候夹出来放到生理溶液里，要不了一两个小时，它又活跃起来，这说明它杀虫力量弱。临床可以增加一些杀虫药，像使君子、苦楝根皮、榧子、槟榔这一类，可以增加这个方的杀虫力量。当然如果蛔厥腹痛剧烈的时候，不宜杀虫。这是在腹痛、呕吐、吐蛔这些缓解以后，这个方可以增加杀虫力量。如果说由于蛔虫上逆，扰乱气机，热象明显，去掉附子、干姜，全方减少它的温燥。如果阳气不足，内寒较重，减少黄连、黄柏用量。比如口苦，心下疼热比较重，这说明什么呢？口苦反映有热了，心下疼热，蛔虫上扰，气机逆乱，气郁化热，把黄连量增大，安蛔的乌梅量增大，还可以加芍药有止痛作用，还有清热作用。如果气血不足不明显，也就脉来不是很虚弱，人参、当归可以不用。蛔虫上扰，胃气上逆呕吐也常见，如呕吐突出，加吴茱萸、半夏。蛔虫阻滞肠道，大便不通，可以加大黄、槟榔，畅通腑气。这是临床也是常用的这个灵活运用加减的方法。

作为乌梅丸，又可以用于久泻久痢。大家可能觉得治疗脏寒蛔厥的方，怎么能够用于泻和痢，而且久泻久痢？实际上很多老中医，还有历代的医籍当中，用乌梅丸治疗久泻久痢是非常多的。现在应该说在临床上除了脏寒蛔厥，相对这类病，卫生条件好，人们生活提高了，这方面少一些，脏寒蛔厥。用于久泻久痢，久治不愈的泄泻、痢疾，乌梅丸用得很多，很多老老师用得很巧妙，效果很好。过去我的老师彭履祥教授，当时我就看他治疗久泻久痢，经常开乌梅丸，用得很好。这是什么原因呢？为什么乌梅丸治疗脏寒蛔厥还能用于久泻久痢？它的机理是什么？我们就要分析久泻久痢有什么特点，然后看这个方组成有什么特点。久泻和久痢，泄泻、痢疾最后，不管你开始时是寒湿、湿热，最终都会归结成为虚寒，最终都（归结为）虚寒泄泻、虚寒痢疾。所以为什么强调久泻久痢呢？这里实际上强调的这个方可以用来治疗以虚寒痢疾为主的，虚寒泄泻、痢疾为主，那这个时候证候有什么特点呢？这时候证候应该说有四大特点：第一个特点，久泻久痢造成肠滑失禁；第二个，久泻久痢都还胃肠道会有积滞，痢疾本身，比如有湿热痢疾、泄泻这些，它也有脾胃功能受伤以后会有积滞，都会有一些积滞，所以残余的湿热积滞，或者饮食积滞，都会有一些积滞，属于第二个特点；第三个，都会有这些积滞化热，积滞可以化热；第四个，正气方面，久泻久痢归属到虚寒，阳气不足，长期泄泻、痢疾，气血耗损，阳气不足，气血不足，有阳虚、气血虚弱，正虚的一面，所以肠滑失禁，积滞郁而化热，还由于残余热邪，积滞郁而化热，可以有气血不足，阳气不足，这些基本表现。那这个方里很巧，乌梅酸收，有一定涩肠止泻作用，针对了肠滑失禁，久泻久痢的肠滑失禁，而又积滞化热，黄连、黄柏是治疗泄泻、痢疾，“治痢之最”，治疗泄泻、痢疾的常用药，对于积滞化热，它比较恰当。这个方里又有姜桂附，用来温补阳气，和补益药相配，温补阳气，考虑到久泻久痢归于虚寒这个特点。最后这个方里人参、当归益气养血，又能考虑久泻久痢之后气血的亏虚。所以你看乌梅丸里边，虽然是治疗蛔虫，脏寒蛔厥的方，异病同治，它可以用于久泻久痢，积滞胃虚，但虚寒是整个方子（治）久泻久痢的根本。阳气不足、气血亏虚这种状况，乌梅丸针对性还是比较强。尤其这类慢性病，乌梅丸做成丸剂，久服能收到其他的方类不容易收到的效果。所以我们这里讲乌梅丸，既能治脏寒蛔厥、还能用于久泻久痢这个道理，是从久泻久痢的病机和乌梅丸的组成结构来分析的。这一点在学乌梅丸的过程当中，要尤其注意，它能用于久泻久痢，这在临床意义是很大的。有关这一类的报道和这一类的老中医经验，或（者）在古籍里边记载是很多的，我们应当要知道和掌握的。这是这个乌梅丸，我们讨论到这里。这是Ⅰ类方，重点方。

第十九章涌吐剂

　　我们教材后面还有一章是涌吐剂。涌吐剂从治法角度来讲，我们在前面的总论讲到《医门八法》的时候，吐法我们讲过，那作为具体方剂来说，现代历版教材一般都是把涌吐方，涌吐的方剂列为Ⅲ类方，找出一个、两个作为代表在教材上，因为现在临床确实用得较少了，人们接受起来也比较困难。所以这些方都作为自学内容，不讲了，我们教材到涌吐剂，就整个各论结束了。也就是说，整个《方剂学》教材讨论，我们讨论就结束了，到这里了。后面当然还有一个讲座，主要讨论，结合这本方剂的特点，也就是学习运用方剂中存在哪些问题。我们休息以后，下次接着再讨论。好，谢谢大家。

第81 讲中医方剂学学习和运用中的若干问题（一）

现在我们一般把《方剂学》和《中医基础理论》、《中药学》、《中医诊断学》一起放在基础课的范围内。但方剂学在中医传统的理论体系中，它实际上是一个桥梁课。因为中医学，就古代的古典医籍当中来说，量含有最大的是方书。我们下面就从“方书之祖”看方剂学的性质。张仲景的《伤寒杂病论》，它上面的方剂，我们历来称为经方。我们前面整个讨论的方剂学的内容里，《伤寒杂病论》都是分为《伤寒论》和《金匮要略》两部书，这里面的方，占了很大的比重。那作为《伤寒杂病论》这部书，它这个“方书之祖”，你说它是基础书，还是临床书？它既从六经辨证出发，建立了六经辨证的体系，我们说它的意义，它是奠定了临床辨证论治的基础。它有基础的特点，譬如六经辨证，基础的特点，但同时它又是临床的一个方书，又是方书。从基础到临床，一个桥梁书、桥梁课程。再从我们对方剂学下的定义来看，《方剂学》是以学习、研究方剂的理论及其临床应用的一门学科，所以它直接涉及到临床应用。所以它既有用中医基础理论的知识、诊断学的知识，来讨论它的病因、病机，讨论它的证候分析，又用中药学的知识讨论它的方义分析。同时它又涉及到内、外、妇科，内、外、妇、儿各类病证，它是个桥梁，不是纯基础。再从古代方剂学的地位看方剂学的性质。古人学习中医都是背《本草》、背《汤头》，注重临床，特别是背《汤头》，都在直接接触临床当中来学习，所以方剂学应该看作是一种桥梁课程。因此在学习当中，应当有一定的时间结合见习，结合临床见习，然后看老师运用方剂，配伍技巧等等的一种实施的方法，不能单纯从理论到理论。就这样来学习方剂，才能够对今后的运用直接地发生作用。所以从方剂学性质、任务看，它应该有它自己密切联系实践，临床实践这样一个要求。

　　方剂学的任务是什么？有人说学方剂就要背多少方，那我们说它不仅仅是个记住多少方的问题。从方剂学学习的任务来看，我们从定义说，方剂学（是）研究治法和方剂的理论及其临床应用的一门学科，那就是说要学习理论，要掌握。同时要有一定的临床应用的知识。这其中掌握一定数量的方剂（及）组方结构，临床应用的知识，这是我们学方剂学的都知道很重要的任务。因为掌握了一定数量的方剂，将来在临床上，才能够从这一定数量方剂当中体会的一些共同规律来解决具体问题。第三个我们提出来掌握遣药组方的方法、技巧及其运用的一般规律，这个问题很重要。历来的教材虽然强调了方剂的配伍，方剂组成，但是主要侧重在组成的君、臣、佐、使这种配伍基本结构。至于配伍当中，以药成方，配伍当中，它有什么一些特殊技巧，这些配伍技巧在应用中有哪些规律性，这是学习方剂（要）掌握的重点问题，只有这一点把握好了，我们临床上才能避免死板地运用成方。你在组织新方的时候，也不是简单的药物的堆积，你仅仅从君、臣、佐、使这种组成方剂的主次，搞清楚了，主次分明，全面兼顾，能达到扬长避短，提高疗效（的目的）。也就说这个君、臣、佐、使，组成方剂药物的主次分清楚了，但是你通过配伍技巧控制药物功效发挥这个技巧，如果说是掌握不好，仍然达不到目的。所以方剂学任务，学习任务当中第三个掌握遣药组方的方法、技巧，这个技巧非常重要，这是我们这次教材里，要想改变的一个重要的方面。具体来说，在我们各论各个方里面，尽可能地指出一些基本的配伍组合，后面当然我们还要谈到，这个配伍技巧包括哪些方面。

　　下面我们谈一下方剂和中药的关系。大家想方剂、中药的关系，那就以药成方，用中药组织成方剂，涉及到一个中药一个概念，什么叫中药？这个问题听起来很奇怪，过去好像不成问题，中医运用这个药就是中药了。那现代呢，这个概念有点模糊，有些人认为，天然药物就是中药，甚至于还有人，还有西医，学术界很有影响的人士，他正式提出来，是不是把天然药物就叫中药，中药名称改为天然药物，当时在中医界引起了较大反响。我们说天然药物，中医学和现代医学都在使用，所谓中药应该说是在中医理论指导下运用的天然药物，或其制剂，称为中药，这应该有个限定，而中药是在中医理论指导下，从这点出发，可以说，有些人你就是拿中药你开个处方，拿天然药物开个处方，不一定这个方里面的药是按中药来用的，你不是在中医理论指导下来运用的。因为天然药物，中医用，西医也用。麻黄，中医用，西医也用麻黄，麻黄素啊；黄连，中医用，西医也用，黄连素小檗碱。那是不是就是现代医学用的这个麻黄素、黄连素最重要？不是，它在现代医学的理论和方法指导下运用的，取材于天然药物，所以首先要说明这个问题，中药和天然药物不能划等号的。

　　对方来讲，这一点，我们在前面总论曾经谈过了方剂的定义。方剂和处方是不同的，不等于写在处方纸上的药物的群体，中药的群体就是方剂。方剂这两个字本身就有很强烈的规定性、规律性。所以我们前面总论提出方剂的定义，是在辨证审因，确定治法之后，选择恰当的药物，酌定用量，按照组成原则，妥善配伍而成。这个定义，按照组成原则，是按照组成的基本结构配伍而成的。

　　关于方和剂两个字的含义呢，方，以矩成方，剂呢，是通后来这个“齐”。排比而整齐谓之剂，参差而芜杂谓之剂，这是工具书里解释剂，说明它有一定规律性，这个在总论我们讲过了，这里不详细温习了。

　　所以作为方剂的概念，应该说要符合一定的规定性，有一定的规矩。不等于一写出个处方，就是方剂，只能说是处方，要符合中医对方剂的要求。那对方和药来说，现代医学和中医学运用中，它的重视程度是不相同的，这点是客观存在的。那现代由于这个方药关系，用现代医学概念来置换、代替中医的概念，中医学具有中医学的特色，具有整体、动态的特色。方呢，是由药根据整体动态的需要来组成，并且调整使用，所以现代医学重药轻方，即使是有配方，往往把方还原为药。中医学用药组织成方。使用时候尽可能是运用方的形式，你在理解的时候总觉得不是简单的用药物功效简单一种堆积来说明方、来运用方，而是方有它自身整体动态的一个规律，这是中西医两者不同的地方，这一点学习方剂学对此要有一个明确的认识，对此应该有个明确的认识。

　　现化药理学对中药方剂的研究进行得很多，国家每年都要花费大量的人力、财力来进行这个药物方剂的这种药理研究，用现代的药理学方法、手段来进行研究。当然这对印证、探索中医药的这个实质和提高临床中医药疗效是有利的，但这是研究中医药众多手段中的一种，而不是唯一。中医药研究当中非常重要的是临床。这是由于中医、西医对药理认识，对药理认识的这个途径不同所决定的。我们说现代医学它对药理的认识是建立在动物实验基础上，以动物实验为基础的，这个实验室里研究所获得的药理学成果，它是用直接观察分析的方法得到的一个结果，建立在动物实验基础上，实验室研究所获得的药理成果，它是在直接现察分析的基础上得到的结果。这是现代医学对于药理学研究方法和特点。中医学它对中药或者方剂这个药理的认识是建立在临床实践基础上，而且是通过复方配伍规律的反复总结所获得的药理成果，是间接综合推导的结果。而且临床实验基础这个大实验室啊，是通过一、两千年的时间发展的，它不是说从实验室来的，而且这里还要强调的，哪怕对药物的功效认识，也是在方、药共荣的前提下逐渐发展的，并不是单纯对药物认识透了然后才来总结方。譬如我举个黄芪，黄芪在仲景这个《伤寒杂病论》里边，用黄芪除了补气，这是一个他当时认识到的功效了。同时像黄芪桂枝五物汤还认识到有益气可以活血（的作用），那是作为一直到后来的清代补阳还五汤，这些都是在前面开始出现益气可以活血实践认识到这个，是早期认识。这方面运用那个时候还不多的，黄芪可以用于行水。这个在防己黄芪汤这些反映出来了。而在同时代的《神农本草经》中药书里对黄芪功效的认识，它大量谈到的治疗外科，治疗相当于中医外科疮痈肿毒。而在晋，魏晋南北朝这个时期，《刘涓子鬼遗方》这个外科专著，里面用黄芪非常多，140个方当中，将近40个方里有黄芪，用的疮痈肿毒的，中期、晚期都在使用，特别后期用的多。这个说明，就说临床用了，有的是本草书里还没开始总结到的。到唐代《千金方》200多个方里用黄芪，这个时候开始出现用黄芪治疗消渴。这是一个在实践当中探索的一个方里面反映出来的，实践当中探索出来的一种进步，黄芪用来治消渴。乃至于唐以后到了宋代，《和剂局方》里开始出现，当归黄芪汤治疗气虚发热，那这个时候它三味药，黄芪、当归、白芍，治疗血虚阳浮、发热、出汗，那这个时候，还是开始在一个方里出现，但形成一个运用比较普遍的一种认识的话，到了李东垣，到了金元时代，李东垣当归补血汤为代表的反映出黄芪有固摄扶养，固摄方面比较突出了。那唐代到宋代用黄芪治疗自汗的方也开始多起来了，这是在补气基础上强调它固摄（作用）。但本草里边提到黄芪治疗发热这一类，那是到后来，到明代这些总结，在本草书里总结。因为在方剂书里反映出大量临床运用基础上逐渐归纳出这单味药的一个功效，有补充、完善它功效的一些方面。你譬如黄芪到了金元时代，李东垣开始用补中益气汤这类，强调它的固涩和升举，升举清阳、升阳举陷。这也是首先从临床实践当中观察出来的，在临床实践当中应用，在此之前，本草书里没有提到。以后到明代张景岳的举元煎，再到张锡纯的升陷汤等等，像这个过程，实践当中不断丰富完善，不断确定的。所以从金元时代认识到它的升举以后，到明代本草书里头开始出现黄芪这方面的一个本草书比较普遍的它这方面的功效总结。这类例子很多。你像黄柏，仲景就用了黄柏，但仲景没有把它滋阴降火清虚热（作用总结出来），应该讲黄柏一味药是不能清虚热的，也就是复方运用当中，那在宋这个时候开始出现了黄柏和知母的相配，到元·朱丹溪知母、黄柏相配啊，他的大补阴丸，他的虎潜丸等等，这个结构才比较固定下来，而且都是用来滋阴降火，用于虚火上炎，那这个时候你不能说黄柏一个药退虚热。在这之前呢，本草书里谈黄柏，没有这个功效。到了明代，元以后就是明了。到明代《本草纲目》里，开始提出黄柏的这个清虚热问题，而且还形象地来说明它清虚热和知母同用，有这个配伍作为前提下，认为黄柏、知母相配清虚热，就像大海里的水母旁边游的一群虾，虾之于水母，形影不离。这是从这个运用方剂过程当中，来不断完善、认识、发展单味中药的功效，所以中医学对于中医药药理,方剂药理的认识是从临床实践来的。当然我们从一般意义上讲，先有药后有方，对药的认识是不断从用方的过程当中来丰富、完善的，因此方药应该说是共荣的，你看大量的方书里边，特别在明以后，方书很多的这个本草书籍、本草专著里写了大量的方。像《本草纲目》，它里边要写到的复方和单方加起来上万个。说明这些本草书籍对这些中药药理认识是大量从配方当中，从临床当中认识到的。中药有没有药理？也有药理。药理这两个字，药物或者用药组成的方，它的机理，药理两个字本身也是中医自身就有的，最早这两个字出在宋代《圣济经》，《圣济经》里。《圣济经》这个序，是宋徽宗亲自搞的，是宋代，公元一千年左右，这个时候中医已经有药理两个字。你现在是好像一提药理就是西医了，中药有自己这个药理。所以这个方面要有一定认识。你学好方剂，正确理解方剂中药关系，中药、西药药理之间认识途径的不同，这些概念，我们学习方剂学应该作为高层次人才应该把握这一点。

　　下面我们再看一看，用方剂是治病的，是辨证论治过程当中很重要的一个使用的工具。用方剂的目的是治疗疾病，在临床疗效当中，看哪些因素是关键，那就用方当中，用方在其中的地位是怎么样。我们的辨证论治可以把它看作是，中医的辨证论治可以看作是两个阶段。辨证是个分析问题的过程，论治呢，是解决问题的过程。分析问题的目的在哪里？最终在捕捉病机。解决问题途径，首先要确定治法，因为确定治法以后，针对治法，你才能够遣药组方，遣药过程，通过配伍，运用配伍技巧，在君、臣、佐、使基本结构指导下来组方。这是临床上两个辨证、论治，分析问题、解决问题两个阶段。而这两个阶段里头，非常重要的一个是捕捉病机。就是病机把握正确了，针对病机才可以确定治法，解决问题才有原则性的遵循，针对病机，确定治法，才能正确地遣药组方。所以我们一个方剂在临床要运用得好，必须要把握好辨证论治过程当中两个环节，一个正确地捕捉病机，确定病机是什么，相应的才能正确地确定治法，治法正确了，大的原则前提确定了，才谈得上具体的配伍技巧，才谈得上药物的一个主次，配伍的基本结构。所以运用方剂当中，非常重要的是，正确运用前提是捕捉病机、确定治法这两个重要环节。当然实际上捕捉病机，确定治法是一回事，因为治法针对病机产生的。一正确认识导致外感风寒，那你可以辛温解表；你确定了脾虚食滞，可以来健脾消食，也就是说把握病机，确定治法，这是一个事物下来很重要的一个关键因素。一张方再好，病机、治法针对性不强，那这个方也不起作用，有时候还有害处。所以前面我们讲的是这个方剂的运用当中，对方剂的一些基本概念，运用好方剂一些关键的方面。针对病机，辨证准确，根据病机，确定治法。

　　我们这个教材非常强调配伍。关于方剂和配伍方面，在第一部分谈到的配伍目的，这个部分我们不重复了，这个部分教材上有一节，叫方剂的配伍目的。前面讲上一章节时，这个内容我们进一步讨论了。这个方剂的配伍目的，有增强药理、扩大治疗范围、监制药物的烈性、毒性。

　　但配伍的一个内涵呢，这是很重要的。过去谈到配伍，就主要是在君、臣、佐、使。从历史上来讲，配伍以七情来反映的，药物之间的相须、相使、相畏、相杀、相反，加上单行，七情，七情实际上是谈了药物之间的一种配搭。从笼统的角度谈到配搭的共性机理，但比较笼统的。虽然谈到了七情，但是后世的具体分析方剂，往往容易被忽视。从成无己的用君、臣、佐、使来解释方剂，《伤寒明理论》之后，人们往往对方义分析单单侧重于君、臣、佐、使分析，还把君、臣、佐、使看作是配伍的基本原则，那原则就是不可变更了。君、臣、佐、使实际上是一个什么呢，可以灵活运用的。君、臣、佐、使是一种配伍的基本形式，或者叫基本结构，哪个药主要，哪个药次要一点，哪个药更次一点，分别起到哪一类作用。那这个它是基本的结构形式，一张完整方应当有哪些基本结构，是这个涵义。如果病机比较简单的，就不必要君、臣、佐、使俱全了，所以它是灵活的。

　　但配伍技巧应该说就比较复杂了，但是在现代中药学和方剂学里边，都没有展开讨论，这种配伍技巧都没有展开讨论。要了解配伍技巧，究竟含哪些内容，当然这是我们需要中医界、中药界、方剂界，花功夫很好从小生产方式积累的古代中药内容当中，不断把它总结一个较长的过程，两千多年发展起来，中医学丰富的经验、丰富的配伍技巧，不是我们一下就能够把它归纳、整理得非常完善的，有一个过程。但是我们要从大的方面，使得小生产积累的很多内容逐渐规范化，从现象找出它的本质。这其中要认识到中药都是多功效的，中药都是多种功效的。我们这个教材里要强调多功效的单味中药在复方中功效发挥方向决定性因素是什么？对多功效单味中药，功效发挥方向的决定性因素进行探讨，这就是配伍技巧，任何一个中药多功效，你放在这个复方里边，它起的功效，和它放在另一个方里起的功效侧重可能是不同的，那怎么样指挥它发挥功效方向不同呢？通过什么控制它呢？这种控制因素、控制方法要经归纳整理。所以我们这个教材提出了这个问题，这个因素是多方面的。

　　所以在我们这个教材里提到的方面，譬如说配伍环境是很重要一个方面。包括配伍环境，配伍环境不同，它功效发挥方向不同，用量特点不同，功效发挥方向不同。你使用的剂型不同，炮制方法不同，煎服药的方法不同，它功效发挥方向是不同的。在这个教材里面，总论里面，比较简要的提到了一些。这里我们准备比较系统的谈一下，当然不可能所有药的配伍规律在这里反映，都分别举些例子来，使得学员会能够很好理解这种控制方药发挥方向的因素，控制功效发挥方向的因素，避免运用中药组合成方的过程当中啊，避免随意性。现在年轻的学员在学习当中，或者初上临床当中，我觉得这种随意性比较普遍，也就说这个药物譬如说组方和加减都要使用药物，你写了桂枝，他心里想着我要用桂枝来温阳化气，我要用桂枝来或者辛温发表散寒，或者我要用桂枝来平冲降逆，他似乎桂枝就可以去做这个，你叫它平冲降逆，它就不会去温经活血，所以这就是一种随意性。那你说过去的这个学习中医，它有没有专门学这种配伍？过去传统中医跟师学徒，他是长期实际当中，熏陶的方法，逐渐体会出来的。所以为什么很多在临床上，医师很多妙手，都到一定年龄逐渐形成，内涵里实际都有他的药理、都有他的道理。关于这方面的例子很多的。我们譬如说这里举了一些例子，桂枝啊，桂枝常说它六大功效。可以发表散寒、可以温经止痛、可以温经活血、可以调和营卫、可以温阳化气、可以平冲降逆。但是桂枝自身你给它放在任何一个环境当中，它自己不知道向哪里去，任意一个随意环境不行，你要有配伍环境来控制。你譬如说你和麻黄相配，中医叫麻桂相须，开腠发汗、解肌发汗相结合。汗是心之液，阳气蒸发阴液出汗，阳气蒸发阴液出汗的渠道当中，阳气蒸发阴液通过肌肉，通过皮毛腠理、腠孔出来，麻黄强行打开腠理；桂枝呢，可以解肌。解，松动；肌，肌肉，松动分肉、肌肉，分肉的特点。如果麻黄、桂枝同用的时候，那解肌、开腠同时进行，当然促汗力量就强。所以为什么仲景方，很多单用麻黄、单用桂枝的发汗力量不大，麻桂同用的方，包括麻黄汤、大小青龙汤这些发汗力量都很强，就是这个道理，两药相须。所以你用桂枝想叫它辛温发汗力大，要和麻桂相配这个配伍环境下，这个配伍环境它对止痛有特点没有？它止痛发挥就不佳。所以有些你就写个桂枝，有些年轻人临床上感冒了，他开了个方，譬如又说我这个头痛得很厉害，他就写个桂枝，有时候问他你写个桂枝干什么，他说温经止痛啊，从药性角度讲，温经止痛不错，我就问，我说你写个桂枝它就知道去温经止痛吗？它不去温阳化气吗？不去平冲降逆吗？那学生一听觉得这个问题很奇怪，他为什么奇怪呀？因为你《中药学》、《方剂学》都没有教给他这方面的知识。这方面知识存不存在啊？客观上存在的，过去长期一、两千年，历代医家临床实践的经验中，我们没有把它规范，没有把它总结出来，或者是总结得不够。这个麻黄、细辛相配，从现代实验也证明，是止痛力量很强，止痛力量很强。桂枝本身有活血作用，但是它要和桃仁、丹皮、赤芍这类活血化瘀药相配，它才体现出温通血行，增加活血的力度。桂枝、芍药相配，桂枝汤里边我们详细讲到，对外可以调和营卫，对内可以调和阴阳。那你说桂枝调和营卫，它一个药不行，它得和芍药相配它才能完成调和营卫、调和阴阳。所以像白术，我们前面讲到苓桂术甘汤、五苓散，不是提到吗？桂枝、白术相配是温阳健脾的基本结构，或者说常用组合。从仲景善于这样用之后，后世经常这样用，给后世很大的启发。这就是配伍的一种环境。这两个药同时出现是，这个药方的方向往往向温阳化气，这个中间有没有解表散寒作用啊，桂枝可以发散、益气、解表、散寒，解表（作用）不大，而温阳化气比较突出，所以五苓散这里说到桂枝，可以有解表作用。但五苓散里边除了利水渗湿以外，它这个温阳化气是突出的。因为桂枝、芍药同用，解表，有表证，无表证都能用，因为解表力量不是很大。桂枝和茯苓相配，是平冲降逆，特别是平水气的冲逆常用的一种结构，这在前面讲祛湿剂，强调了这个问题。单用桂枝能不能平冲降逆？也能。寒气上逆，它和茯苓相配呢，它是平冲降逆、侧重水气的上逆。这是一个例子了，这种例子是很多的。这个后面呢，我们还有些药的配伍环境要讨论。

　　下面我们看柴胡。柴胡的功用从笼统概括来看，有三大功用：一个（是）发表透邪，第二（是）疏肝理气，第三（是）升举清阳。在不同的配伍环境下，它的功效发挥方向不同，我们正是用它不同的配伍环境控制它的功效发挥方向。比如柴胡和芍药相配，是一种调肝的基本结构。因为肝为刚脏，体阴用阳。体阴体现了它的藏血，用阳体现了它的疏肝，所以柴胡才用疏肝（作用）和芍药这个益阴养血相配，是调肝的一种基本结构。柴胡和升麻同用是升举清阳的基本结构。人体阳气的升发主要有两股气，一个（是）肝的升发，肝气的升发；一个（是）脾气的升清。注意，柴胡擅于升发肝气，升麻长于助脾，脾的清阳的升发。这两味同用，产生协同，升举清阳力量就很强。所以为什么像补中益气汤这些，升陷汤、举元煎这类升发的很多都是柴胡、升麻相配。柴胡、川芎相配是调气活血。常用这个组合，用柴胡来疏肝理气，川芎调肝活血，气血兼顾。柴胡、枳壳的相配，可以调和肝脾气机。因为柴胡疏泄肝气，疏肝理气；枳壳降脾气，是个行气的，可以降气，主要作用在脾。柴胡、枳壳相配，一升一降，肝脾同治，调和肝脾气机。柴胡和葛根相配呢，柴胡透解少阳之邪，葛根入阳明，透解阳明之邪。外邪入里，由太阳、少阳、阳明（侵入），所以邪深入之后向外透，柴胡、葛根相配，透邪发表力量较强，而且是擅于透，经过了体表皮毛腠里较深层次的向外透邪发表。所以柴胡的不同功较，发挥是由它的配伍环境所控制的。

　　我们再看生姜。这生姜它作用可以温胃散水，可以协助散表，它有透表、散表作用，可以和胃降逆。那配伍环境对它影响怎么样呢？生姜和半夏相配，张仲景《金匮要略》有个小半夏汤，那是一个既能燥湿化痰，又能和胃降逆的一种基本结构。到后来这个连半夏的炮制都（成）姜半夏，用生姜炮制。那它当然既有相须协同作用，又有相制，为什么呢？生姜还能制约它的烈性毒性。在这里我们主要讲的是它这种配伍、预后、控制功效方向，所以和半夏相配呢，它这个结构出现，一般都是用来除湿化痰，和胃降逆的结构。生姜、大枣相配呢，能够在表调和营卫，在内调和气血，调和脾胃，这也是常用的一个组合。生姜和白术、茯苓相配，是健脾除湿的一个基本结构。我们前面讲到真武汤里边，生姜散水，作用于上焦，白术燥湿，作用于中焦，茯苓渗湿，作用于下焦，也体现出一种三焦分消。所以这种结构出现的话，那是一种可以除湿，健脾除湿。

　　我们看干姜。干姜能够温阳，温阳气，还能温化津液，和甘草相配，它温补脾肺，作用的部位，温补脾肺的阳气，甘草干姜汤治疗脾肺虚寒。干姜、细辛、五味子相配，我们在苓甘五味姜辛汤、小青龙汤里讲到了，它一协作对寒饮非常适合，温化、温散、收敛相结合，是温化寒饮的常用基本结构。所以单纯一味干姜，你说它温化寒饮，没有配伍环境怎么能保证它呢？干姜、附子相配呢，我们说附子无姜不热，那干姜、附子相配，走而不守，守而不走，相结合呢，脾肾阳气同温，大大增强了这种温阳作用，所以是回阳救逆的一个基本结构。回阳救逆，温阳力量很强。干姜、人参相配呢，这是在理中丸里的基本结构，体现了内生之寒温必兼补，是温补中阳，温补脾胃阳气的一种基本结构。所以同样干姜可以温阳，可以温阳化饮，这些作用都是它可能发生的作用，但是它有它的配伍环境，协同下才能控制它的功效发挥方向，才能控制它具体向什么功效发挥。

我们再看芍药。这里我们只能举一部分药物了，这涉及到配伍学。芍药和柴胡相配，前面讲到了是调肝解郁，调肝的基本结构。芍药和枳实相配呢，芍药长于止痛，又能够柔肝，益阴养血，柔肝，缓急止痛。枳实呢，行气导滞，也有止腹痛作用。但是枳实和芍药同配之后体现出来的柔肝缓急止痛和行气止痛结合，同时又有调和肝脾，肝脾同治的作用。因此用于肝脾不和腹痛是个很好的结构。芍药和桂枝相配，前面讲过了调和营卫，调和阴阳。当归、芍药相配呢，是一种养血、活血、止痛结合的，这两味药都能止痛。当归养血活血，能止痛，芍药柔肝缓急止痛，能止痛，芍药能益阴养血，当归能养血，又能够相须，增加养血的力量。所以这个作为养血止痛上两个协同，芍药的缓急止痛和甘草相配，发挥作用最好。所以张仲景有个芍药甘草汤可以缓急，缓解经脉拘挛，也能起到止痛作用。这是芍药的配伍的一般规律。

　　我们再看黄柏。黄柏和黄芩、黄连这类相配，是清热燥湿，清热解毒常用的结构。所以我们说黄柏一味药，它多功效，又能清热燥湿，又能清热解毒，又能清虚火，降虚火，那它和配伍环境决定。譬如在黄连解毒汤里边，黄柏和黄连相配，还有黄芩支持，它是清热解毒的一张基础方。黄柏如果和苍术相配呢，前面我们讲的二妙散，和苍术相配，在宋以后就成为清热燥湿常用一种组合。所以说黄柏清热燥湿，和苍术相配作用更好，尤其是湿热下注。黄柏、知母相配呢，长于滋阴降火，我们在前面已经举例子提到了。

　　你再看常用药白术。白术也是多功效的。白术能够补脾，健脾，健脾益气。白术呢，能够除湿，可以除湿，白术还可以健脾、消食。它的不同配伍可以起到不同的协同作用。人参、白术相配是益气健脾的一种基本结构。人参益气，白术健脾，配伍既能纠正脾气不足，又能够帮助脾胃运化。白术、茯苓相配呢，我们在前面讲到，讲祛湿剂的时候，分析苓桂术甘汤的配伍（时）提到过，白术和茯苓相配，也是历来仲景以后大量使用的配伍组合。它是健脾除湿，燥湿、渗湿相结合，健脾除湿力量较强。白术和桂枝相配，是温阳化气的常用组合。白术和枳实相配呢，我们把它叫做枳术丸，白术可以健脾，既能消食，又能够祛湿。枳实呢，能够行气降气，能够导滞。所以两个联合起来，健脾消痞，也能够健脾消食积。张仲景有个枳术汤，这两个联用，健脾可以消水饮，那后世（为）枳术丸，变成丸药了，这两味药组成，用荷叶烧饭为丸，枳术丸，消补兼施。这两个就健脾消食了。白术和神曲相配，也是健脾消食常用的。白术和芍药相配，健脾柔肝相结合，因为肝旺容易克伐脾土，这也是肝旺脾虚常配的结构，像痛泻要方。所以白术在不同配伍环境下功效发挥方向不同。前面我们举了一堆都是属于一部分药物，是一种配伍环境，通过配伍环境来控制药物功效发挥方向。所以在临床运用配伍技巧的时候，要避免用药的随意性。

　　这节课我们先讨论到这里，休息一下。

第82 讲中医方剂学学习和运用中的若干问题（二）

下面我们看用量特点。中医这个量，很多学员学习中医，觉得很大的困难是量的问题。现代医学有些医生认为中医定性可以，定量不行。实际上中医这个量有它自己一定的优势。要说起中医这个量，我们说中医学产生在综合时代。综合时代整体动态，它对量的处理有它很多特点。它其中可能人们经常不理解的东西发掘出来，整理出来，还有闪光的东西。我认为中医用量有三大特点，有的时候说是三个基本原理：一个动量原理，不管诊断上的量，或者方药上用的量都是动态的，没有静态的。现代医学量它是一个用药公斤体重，静态的，是多少就多少。那诊断上也是非常精确的。现在逐渐在实践当中，可以说被动的向动量转变，中医很常用的一个动量原理，西医是静量为主的。你看五十年代，教科书，现代医学教科书上谈到人体正常体温，37度，脉搏72次，呼吸18次，精确到个位数。现在呢，脉搏60到90都是正常范围。0到66次到90多大的差距啊，多大的动态量的范围啊。五十年代书里边转氨酶30，非常精确，现在一个波动量范围很大，静量向动量的过渡。中医强调的这种动量，你看诊断上用的量，舌质淡，舌质淡红，舌质红，舌质绛、紫，从舌质淡到淡红到红、绛、紫，它把以红为基础划分为很多个动量范围。因为这个量变化在正常范围内，还是受很多因素的影响，没有绝对精确的静量，而是相对的动量。所以首先一个呢，是个中医的动量原理。出汗，描述微汗、汗出、大汗、大汗淋漓，这样描述。那现代医学强调，出汗，水液丧失，引起水和电解质平衡。你要补液多少，要尽量精确。那这个中医的用量特点不同，中医用量特点里还有一个，量值辨证。量值辨证就是说，应该讲一定的量它产生的实际作用和意义是值，我们也用的这个数学上这个概念——量，它有它的值。所谓值是指的一定的量所产生的实际意义和作用称之为值。那现代医学呢，处理的量值关系呢，是量值统一。你血色素低于多少，那你就是贫血。你尽管病人感觉什么都没有什么异常，血色素低，哦，那你就是贫血。如果病人已经很不舒服了，觉得很虚弱，一查，血色素正常，（就断定）你没有贫血，那这个量值统一，中医不是这样。中医是量值辨证，辨证的，等量可以不等值，不等量可以等值，这是在综合时代产生的中医学处理量值关系上一个特殊的，和现代的一般自然科学里很多是不同的，特别和现代医学不同。现代的问题用现代手段方法研究中医的时候，连思维特点上仍然是以现代思维特点，分析时代思维特点来研究中医，作为标准来衡量中医。你比如等量不等值，不等量等值这一点，我们临床上有的看到，一诊脉，用机器来诊脉，现在用脉象仪，一描述出来的，我们就发生过（像）过去（用）脉象仪，人们检测它，请老中医看病，脉象仪描出两个病人，脉象仪描的一样，细脉，细是幅度，幅度一样的宽窄，那就是好像有客观指标。那中西医结合医生选用两个脉描出来都是一样幅度脉象的病人，就请老中医诊。老中医诊脉以后，他说这个是细脉，气虚血少，那个脉还正常，脉象正常。当然这些医生就说这个老中医摸脉是乱摸的，怎么没有一个标准？机器描述是一样的，怎么会他一个正常一个不正常？实际上这个不难理解。这个量出来看似等量，但是老中医诊断的时候综合因素考虑一下它是不等值的。你比如说，一个人（牛）高马大的，一米八的年青人，他如果出现这种幅度的脉象，那相比之下呢，他是气虚血少。如果同样幅度这个脉象，是在一米五几的一个女同志身上，坐办公室的，它出现，她属于正常。所以你不能孤立地从一个量上来判断。中医强调，量和值辨证来看，通过综合因素考虑辨证，等量可以不等值，不等量可以等值，为什么说呢？你比如说（用）脉象仪所描述出来的是一个弦脉，如按琴弦，弦脉，弦脉在中医的辨证里，可以主不同的病。大家都是弦脉，你说这个量是相等的，但是有的可以主痰湿，有的主肝病，有的主疼痛，等量可以不等值。这种在综合时代运用的思维方法，对量的这种处理方法，和分析时代量值统一，简单统一是不一样的。所以不应该用现代医学的量值统一来衡量，而作为标准来看待中医学的量值辨证。其实综合时代的这种思维在我们日常生活当中也经常在使用。我举个简单的例子，大家都要上街买东西，比如在我们成都，大家都知道要买菜的话，到清泗桥那个大市场菜最便宜，你到我们学校附近，清阳菜市场菜就最贵，那多种因素作用。你同样比如说一块钱，到清泗桥的市场你可能买到三个鸡蛋，你到清阳大市场，可能买到两个鸡蛋。一块钱是等量，至于你吃到嘴里的实际意义和作用，鸡蛋数量不等，等量不等值。那再比如讲，你比如这个单位给职工搞福利，每个人都发一米的布，一米料子做衣服，都说很公平，大家一米，而我说不公平，为什么呢？你发的料子可能有的人做出来的裤子很长，他个子矮。有的身体高的呢，他不够，等量不等值，反过来不等量等值。根据人体的情况，身高情况发不同的量，可能最后都是合适的一身衣服，值相等的，不等量等值。这种在日常生活当中很普遍，中医学的古代综合时代产生的中医学，它运用的量有量值辨证这个特点，它要结合综合因素。你同样在北方使用药物，再把这个药物用到南方使用，量如果相等，它产生的值不同，意义不同。黑龙江的人用起麻黄来15克无所谓，但江苏的老师他只能开6克。你给他15克，那这个值就不等了，发汗太过了。所以用量特点第二个，有个量值辨证。第三点，更具有特色的，量式综合。量是数量的量，式是形式、态式这个式，量式综合。要把量，一定的量和它的运用态式综合起来判断它的值，这个量式综合，非常重要。因为现代医学研究往往把量和式分开，中医学在东方哲学的指导下，它把物质的量和值、和运动不可分割的结合在一起研究。实际上客观世界的事物都是运动的，没有孤立、静止这种事物。所以量，一定的量都是在它一定的运动态式下反映出来的。比如中医处理这些问题的时候，你看出汗，中医不见得强调具体出了多少数量，精确的出汗，这个量，他微汗，汗出，大汗，大汗淋漓，动量，一个个范围就可以了，不是说你上次（出）汗有多少毫升。但特别强调这个汗是怎么情况下出的，（是）白天出的，（还是）晚上出的，醒了出的，（还是）睡着了出的，（还是）发热的时候出的，或者出了汗以后热还不退，这种不同的运动态式下对它的实际意义，诊断意义是很强的。量式综合，发热，比如说，中医不见得要求对发热的具体量来说可以微热、发热、大热、热极，这样几个量的范围，它不见得精确到你多少度，不要求这个，但是它十分重视这种发热是在什么运动态式下发生的。比如说，发热和怕冷同时出现，恶寒发热同时并见，这个意义就很重要了，就反映出表证这种发热特点。或者说发热是低热，晚上发热，或者傍晚发热，这是发热的运动态式，是什么状况的，那它的被诊断的意义判断就不同了。量式，什么运动态式，综合才有实际意义。所以中医学在综合时代产生的中医学，它对量上有这样一些特点。量式综合，我们其他的学科，或者是我们生活中用不用，其实大家是司空见惯了，经常在使用这样的一种方法。我举个大家容易理解的例子，你比如说，体育运动是很讲究量的，你速度多少，重量多少，但是我笼统的讲一句，这个人举重很厉害，能举一百五十公斤。一百五十公斤他就能得第一名吗？还不一定。为什么？如果是挺举这种运动态式，举一百五十公斤，他可能得不到第一名。但如果他是抓举一百五十公斤，他可能得第一名。挺举、抓举不同，在于他运动态式不同。又比如讲游泳，也是这个情况。你说二十秒游到终点，有的可以得第一名，有的可能得最后一名。为什么？如果他是自由泳，那就不稀奇，二十秒。如果他是蛙泳，那可能这就算快的了。所以他这个量要和他具体的运动态式相结合，量式综合。所以中医学用量特点里面，至少有三点和现代医学不同的：动量原理、量值辨证、量式综合。所以历来被人们不理解的，往往叹息的，认为中医学对于量的把握上是个欠缺，（但）就是这个方面还可以发掘出闪光的东西。那我们运用药物的时候，对量就不能用静止的方法来看。现在医学，有些医生认为，中医能定性，不能定量，这是由于不理解中医强调整体动态。因为量不同，它的功效发挥方向可以改变，你不能强求它一样的量。你比如说黄芪，黄芪我们一般用中等剂量和大剂量两种。黄芪中等剂量呢，是用来补脾益肺，补益脾肺的，补脾肺之气的。黄芪大剂量有固涩作用。柴胡呢，如果升举清阳，都用小剂量。柴胡中等剂量呢，用来疏肝理气；用大剂量呢，散表透邪，一般现在用到15克，散表透邪。中等剂量9克、12克这些疏肝理气。如果柴胡是用来升举清阳，像补中益气汤这些，一般都是小剂量，3克、4克就够了，李东垣只用了几分。苏叶也是这样，苏叶的中等剂量调和气血，偏大的剂量发表散寒，用小剂量只能解郁。人参呢，小剂量一般助正驱邪，中等剂量补益脾肺，大剂量可以益气救脱。所以它剂量不同，功效发挥方向，所主治的不同。金银花也是常用药，用在辛凉透表方面它小剂量，不宜太大。最有代表性的比如银翘散，那里边的金银花整个方才一次用六钱，银花、连翘虽然说在方中比例较大，但总量，做成粗散剂总量才六钱，含量就很小。如果银花、连翘用了大剂量的话，比如一两、二两，那别人一看这个方就是治长疮类的方，清热解毒为主了。所以用量不同，它功效发挥方向是不同的。芍药，大家看张仲景，用芍药用量的话，一般益阴养血中等剂量就可以了。用来缓急止痛都是大剂量，都用大剂量，桂枝加芍药汤，小建中汤，都比起像桂枝汤的芍药多，加倍。茯苓也是这样，茯苓我们多数用在健脾渗湿上，一般中等剂量就行。用在利水平冲上是大剂量，要平冲降逆用量较大。张仲景用四两以上，那我们临床上用量要偏大，它平冲降逆，平水气之上逆作用才好。这是我们讲到用量，用一些药来举例子说明它用量的这个特点。我们平时用薄荷这些都是这样，用它中等剂量可以清利头目，大剂量侧重在偏于清热解毒作用。

　　炮制方法和剂型，也是控制药物功效发挥的一个重要因素。你比如这个炮制方法，我们拿白术来讲，生用白术，健脾燥湿，治水湿病证多用；炒用，炒白术益气健脾；焦白术，消积，消食积，健脾消积。不同炮制的功效发挥方向就不同，那这情况很多。比如柴胡，生用发散，散邪为主；酒制能够行气活血；醋制调肝入肝。大黄呢，生用，攻下、泻下，通腑迅速；酒制入血分，可以活血化瘀；炒炭还可以凉血止血。黄芪生用，大剂量固涩力量强；蜜炙，炙黄芪，补益脾肺之气。甘草，生用有清热解毒作用；炙甘草益气和中；用甘草的梢还能止痛，清热止痛。

　　刚才讲到炮制，剂型方面也是这样。我们在讲九味羌活汤的时候曾经讲到过，九味羌活汤用汤剂治疗外感风寒湿邪，内有蕴热。那治疗表证，表里同病，而是以外感风寒湿邪表证为主要的恶寒发热，头身酸楚疼痛无汗。用丸剂主要用于风寒湿痹，王好古的《此事难知》上写的九味羌活汤的时候曾经提到过：治痹证用丸剂尤妙，痹证用丸剂更好。理中丸，用丸剂治疗中焦虚寒，吐利腹痛，理中丸前面讲了。但同样的组成，张仲景还有个理中汤，汤剂，用于阳虚胸痹，这主治不同了，功效发挥方向有区别。又比如麻子仁丸，原书要求剂型、服法很讲究，他用丸剂，如梧桐子大，每次吃十颗，逐渐增加，以知为度。那丸剂是起到什么（作用）？润下。这个方是在润下剂里边，但你开成汤剂的，那里边有这种小承气汤，那就成了轻下。轻下、润下，概念是不同的。所以不同的剂型，功效发挥的程度、方向可有区别。

　　煎服方法，我们过去散在也提到过，现在把它综合起来谈一下。四逆汤类的，那四逆汤类姜附同用，这类的方最好是不要喝得太烫，不要趁热服，放凉一点，服法当中体现一个反佐。解表类的方要煎的时间短，煎药的时间短，像银翘散，煎药的时间长，我们在讲银翘散的时候提到过，煎药时间长了以后，芳香宣透，辛凉解表成份挥发掉了，只剩了清热解毒的了。那样最后功效发挥方向本来是一付治感冒的药，变成了治长疮的药了。吴茱萸的服法在左金丸里提到过，吴茱萸的服法也是冷服为好，放凉一点喝。当然配伍环境的制约里和黄连同用副作用小。复元活血汤炮制上要求柴胡、大黄酒制，服法上要求用酒来煎服，水酒同煎，那样才能起作用。我们在临床上又有过不注意服法以后的教训，这在前面讲复元活血方的时候曾经提到过。前面讲的主要是控制多功效的单味中药功效发挥方向的一些决定性因素，这里主要指配伍环境、用量特点、炮制方法、剂型选择，以及煎服方法等等，这是我们学习方剂当中十分重要的，真正在临床起作用的。你在记住了方的组成、功用主治之后，如果不了解这些有关方面的（知识），你还是没掌握好这张方。尤其组织方剂当中，因为我觉得配伍的概念里包括了这些因素，这些因素反映出配伍的一种技巧，配伍技巧，包括了环境、用量、炮制。炮制有药物，你选择什么炮制的药物，以及选择什么剂型，怎么样的煎药、服药方法，都是你考虑配伍的时候要考虑到的，这就是配伍技巧。所以这个教材和过去的不同。过去强调了两个方面，一个方面是病机、治法是正确的，治法是指导遣药组方的原则。那治法确立的正确是建立在病机确定正确的基础上，针对病机才产生治法。这是第一个环节，很重要，用好方很重要的环节。第二个环节呢，组织一张有序的方剂，主次分明的，是有序的，不是杂乱无章的方剂的话，那是要考虑君臣佐使。这个是方剂组成的基本结构，这是第二个环节，也很重要。第三个，这是我们教材提出来（的），在组织方剂当中还有一个十分重要环节就是配伍技巧，这是本教材十分强调的配伍技巧，这是通过配伍控制药物功效发挥方向。前面我们讲的这些方面都是控制药物发挥方向的一些配伍技巧，在学习每个具体方剂的时候呢，不少方都相应提出来了这些技巧，常用的组合、用量特点、炮制的要求，剂型的意义、煎服方法的要求等。希望同学们在学习当中要注意这些问题，将来临床非常实用。

　　最后我想讨论一点，这个教材各部分内容，它这个组织编写当中一些规律性。方名出处，现在这个教材如果按过去排序算第七版。这个教材里方名出处有很多，相比较过去的六版，特别（是）以前（的）五版出处改变了，不少方剂的出处经过考证改变了。当然这个考证要和现代人们的中医科研的成果这个基础上，在这个基础上实现的。所以现在中医的很多，包括参考的工具书里边，经历二十多年时间整理搞成的《中医方剂大辞典》，南京中医药大学彭怀仁教授主编的，这里面的考证出处就比较精确。我们有很多以《中医方剂大辞典》为线索，再去找原著来考证这个出处，所以这个教材的有些方的出处，数量也不少。和过去教材比，改变了它的出处，这是一个说明。组成，组成方面呢，一般都写着出处，原书出处里边的组成。因为很多方的组成在历史上有所变化。特别到了清代《医方集解》里边，有的加陈皮，有的加姜枣，这类都有过变化。所以以原书出处为标准，基本是这样的。用法呢，一般每个方后面在用法里面照录了原书用法，也注明现代用法供参考。

　　第四个，主治问题，就比较复杂。主治的常用表述方法我们进行了相对的统一，因为过去教材里有一种情况，就是说把这个经典著作的原文当作主治，那出现了一些经典著作原文里当时语言，或者是令人费解，不能直接看懂的一些语言，或者排列方法。你比如像四逆散，就把基本完整的一条四逆散，《伤寒论》里的四逆散的原文当作主治，而把宋以后到目前来说用得较多的四逆散治疗肝脾气郁，这类证型的主治就不写。而我们方剂学的任务应该是什么呢？从原书出来这方以后，后世多少年来运用了一些总的一种规律和认识，不是仅仅读《伤寒》方，因此只讲《伤寒》时代的用法。所以这次基本上尽量的在正方里不用原文作主治。有些原文经过了必须改写，不用原文当主治，这要说明。另外主治证候的规范问题，一般有两种形式：一个病名，病机，加证候。比如湿热黄疸，黄疸是病名，湿热是病机。证候，这一身面目俱黄，黄色鲜明如橘子色等等，这是具体叙述的证候。病名，病机，加证候。它有些那个方应用范围较宽，常用于异病同治的，那就是说病机加证候。某某某某病机加证，然后后面具体证候反应。肝郁脾虚证，然后后面逍遥散证的具体表现，基本规范为这种表达方式。那作为证候来说呢，这里要说明一下，一个比较完整的证候，应该有主证、兼证加佐证。这前面在讲解表剂中曾经提到过，我们这里还是强调一下。尽管现在教材很多方剂的主治证候还不能用这个主证、兼证、佐证完全把它规范，大多数尽量地把它规范。主证实际上是确定这个病机最基本的要素。你有恶寒发热无汗，才能说明是外感风寒表实证，这是个最基本的要素，是主证，缺一不可，强调缺一不可。兼证是在这个主证基础上可能发生，较多发生的兼证。佐证一般是指舌象、脉象，是一种参考校正的依据。对于中医证候的规范化呢，有一个大家努力漫长的过程。现在搞诊断的学科也在努力进行这个工作，但现在为了学习方剂学方便，我们方剂的主治部分尽可能向这种规范过渡，或者努力。当然还有个不断完善的过程，这仅仅初步开始是一个尝试了。

　　方解方面呢，教材每一个方解有这五个方面：第一个简要的病机分析，简要病机分析，当然不是详细的，然后进行治法归纳。在这基础上，组方结构分析（君臣佐使）。结构分析的基础上进行配伍、用药技巧的强调。这前面讲了用药技巧，配伍用药技巧强调，或者是配伍环境，或者用量特点等等，最后进行配伍特点归纳。所以和过去教材相比呢，比较强调了配伍用药技巧，特别是配伍的一些基本组合，常用的基本组合。配伍特点归纳，这一点呢也进行一些规范。配伍特点归纳一般有三种基本方式，配伍特点实际上就是这个方反映出来治法上的特点，一定高度概括下反映的治法上的特点。我们归纳一般配伍特点不外三种形式：一种强调双法或多法并用的，比如本方配伍特点，补泻兼施，寒热并用，那就是补法、泻法、寒法、热法、凉法，或者多法并用，宣上、畅中、渗下，三焦分消，这都是双法和多法并用，强调这个。第二个呢，配伍特点强调治法的主次。多种治法他强调哪个为主？你比如说，我们讲到镇肝熄风汤强调，本方标本兼顾，以治标为主。那就是说它肝肾阴虚，肝阳化风，那平肝熄风潜阳这个方面是标，滋阴，滋补肝肾之阴，是本，治本治标，标本兼顾，但是是以治标为主，强调治法主次的，这在教材里也很多。你比如说我们归纳配伍特点，健脾丸，前面讲到的，这是一个消补兼施，以补为主，这种归纳方式就是强调主次的。最后一个呢，强调扬长避短的，就是强调这个方通过配伍，它的特点是能发挥长处，克服短处，制约副作用的。你比如说，也是总结这个方滋阴不敛邪，泻火不伐胃，补而不滞，滋而不腻，那这些都是这种配伍特点归纳的，扬长避短，既发挥疗效，又减少毒副作用，是这方面的意义。

　　我们讲到影响药物功效发挥方向的一些因素，也讲到方剂教材的各项内容的规律性的一些安排，这是为了使同学们在学习特别自学当中了解一些各个项目的特点。这里第六部分临床运用，临床运用分三个部分。第一部分是证治要点，证治要点一般包括主证加佐证，这个我们前面讲的证候，有主证、兼证、佐证。主证加佐证基本上就是证治要点。第二，常用加减法，常用加减法主要是针对兼证或针对异病同治为主的，也就是这个方作为异病同治可以用于哪些方面，或者可能出现的兼证，这是加减法的范围。当然有些尽量尊重原书加减。现代运用，现代医学的一些疾病，较多运用的一些方面，但是要强调是在中医辨证论治基础上符合这个证型下的运用。这是临床运用部分。

　　下面我们想谈一谈这本教材提出来的方剂性质问题，也是把182个方，正方里面在临床运用第一项后面基本都谈了这个方它的性质是什么？是基础方、代表方、常用方？为什么要强调方剂的性质呢？这一点在过去教材上没有明确。因为这三类方的学习方法和要求是不同的。我们先看基础方，我们教材里选择了很多基础方，基础方主要是通过它的学习掌握基础病机，掌握基本的证型以及基础的治法。基础病机、基本证型和基础治法。因为临床很多常用方都是在基础方的基础上发展而来的。所以基础方学习首先要掌握基础的病机、证型和治法。第二个通过基础方学习，以及基础方后面都有一系列的附方，而且同学们今后自学过程当中，古典医籍当中还会接触到很多由这个基础方所演化出来的后世发展的一些系列方剂。掌握基础方有助于熟悉以后的系列方剂。第三个学习基础方目的还在于掌握基本的一些配伍结构，也就是常用的一些配伍组合。这是前人往往从张仲景开始，以后历代人们在实践当中，探索摸索和总结出来的常用的一些配伍组合。这里涉及到配伍技巧，所以基础方学习好了，很多配伍技巧便于掌握。

　　基本配伍结构，这些基础方对方剂学发展影响是很大的。我们这里就只举枳术汤为例，张仲景的枳术汤，枳实、白术两味药构成，有健脾消痞逐水利气这样的作用。这个方是《金匮要略》里的，《金匮要略》里提到：“心下坚，大如盘，边如旋盘，此水饮所作，枳术汤主之。”这是仲景的枳术汤。到了李东垣的《内外伤辨惑论》里面，他引了张元素的方枳术丸，枳实、白术两味药以荷叶烧饭为丸，作用主要是健脾消痞，消补兼施了。

　　后世这两味药呢，这个小的基础方通过加味逐渐的就发展了，成为一个系列方剂。比如《医学入门》里加了木香，就成了木香枳术丸，到《景岳全书》加木香、砂仁就香砂枳术丸，到了《杂病源流犀烛》加陈皮就是橘皮枳术丸，《医学入门》里还有陈皮、半夏叫橘半枳术丸，木香、砂仁、陈皮、半夏联用呢，香砂枳术丸。这一系列的枳术丸都是在枳术汤的基础上产生的系列方剂，就基础方产生演化出来系列方剂。

　　你比如我们这里又举到曲麦枳术丸、加味枳术丸、三补枳术丸、平补枳术丸等等，所以从仲景一张基础方枳术汤开始，一二千年来发展出来大量的以枳实、白术为主，适应各种情况的健脾消痞消食消积等等一些系列方剂。从这些系列方剂的学习中可以体会不同配伍，使全方的方向的一个改变。刚才我们讲的是基础方。

　　第二类方叫代表方，代表方的学习要求呢，第一个要体会这张代表方它反映的主要学术思想，以及这个学术思想在历史上的地位。这代表方都是一些医家个人或者一个学术团体历史上形成了一种学派，代表他们的主要学术思想。所以通过代表方学习，从临床运用角度来更好理解这类学术思想，理解体会这类学术思想的内涵，以及了解它在历史上的地位。这是第一个。第二个呢通过代表方学习也能够熟悉在这个学术思想指导下，历史上相关系列方剂和它的运用。你比如说活血化瘀理论在付诸于实践中，王清任有很大贡献，所以像他的血府逐瘀汤，是活血化瘀和行气相结合的一张活血化瘀方面很有代表性的方剂。还包括他的有名的另外四个加起来五逐瘀汤这个系列方剂。那我们通过血府逐瘀汤的学习，体会他活血化瘀思想在历史上的地位，相关系列方剂和运用。像补阳还五汤这也反映了他益气活血方法，气虚血瘀理论的学术思想和历史上地位。包括像李东垣补中益气汤也是一张益气升陷方法的代表方，也有系列方剂，包括升阳益胃汤这些，都反映了他的学术思想。这类代表方很多了，包括像大补阴丸、越鞠丸这类都集中代表了一类学术思想。这是代表方。学习这些代表方还应该结合各家学说认识这种学术思想以及在历史上的地位影响等等。

　　最后第三类我们把它叫常用方，这占的数量最多。常用方应当全面掌握这个方剂的功用、主治、证候、方解以及常用加减的方法，它往往是针对某一方面的病机、一方面疾病，这样要全面掌握该方的功用、主治、证候、方解和常用的加减方法。三类方的学习要求有所不同，这是和它们的性质不同所决定的。

　　在最后一个方面，我们想讨论一下中医传统方药运用中，控制毒副作用的诸因素分析。为什么提出这个问题来呢？对于中药有没有毒副作用的问题，近年来讨论得比较多。对中药毒副作用过去都是一种感性认识，感性认识中间两种矛盾心态，很多老百姓都说化学药物现在医药化学药物都副作用明显，中药（是）天然药物，毒副作用小，好像很久以来，不仅是国内，连国外都有这样看法。就是说，中药比较安全。但是近些年来人们开始发现中药毒副作用，一会儿麻黄用来减肥在美国吃死人了，一会儿还用马兜铃酸、木通、龙胆草这些又临床出现问题了，于是有些就不能用了。这个问题怎么看？第一个首先中药有没有毒副作用？中医本身就说是药三分毒啊，用药有利有弊，用方有利无弊。对药物毒副作用这个看法在我们古代的人更害怕了，古代对中药都叫毒药，在西汉以前都叫毒药，在《淮南子》里记载还叫毒药。到汉成帝、汉和帝这种时期以后才改作本草，把中药叫本草在历史上是个很大的进步。那为什么这个时代变化它就不叫毒药叫本草了呢？这是掌握了或者开始对副作用控制有认识了、有方法了，中药毒副作用不是那么可怕了，这时名称才改变，应该看作历史上巨大的一个进步，并不是说中药没有毒副作用。首先应该有这样的认识，这是我们从历史回顾来看。毒副作用控制过程应该说是随着方剂学的发展而发展，方剂学产生配伍中间，本身就（是）解除毒副作用，制约毒副作用，减少缓和毒副作用的问题，这是医学认识的一种进步了。这一点前面讲方剂学发展简史的时候我曾经较多的作过这个历史回顾，讨论过这个问题。

　　应该说中药是有毒副作用，但是必须按照中医理论和配伍技巧，按照控制毒副作用的方法经验来通过配伍来制约它。要正确地运用它，在中医理论和方法指导下来使用，不是抽象的说中药没有毒副作用，通过正确运用可以控制毒副作用。我们更应该关注的中医组药成方它怎么控制毒副作用？你照着控制方法做了，它就不会有或者就少有这个毒副作用。你现在用的方法不是根据中医的理论，方药有关理论和方法来做，你单用它的单味药，不是在中医理论指导下用，这样产生的毒副作用回过来怪中药的毒副作用，这是不合适的。所以下面我们重点讨论中医方药运用中控制毒副作用的十种方法，这一点明确了学习中医方剂也很重要。而且我觉得现代医学能够在这种十种方法里汲取一些有益的内容和方法，可能对现代医学还有很多借鉴。

　　第一个多药相配，增效减毒。这个教材上控制毒副作用方法里有，它可以采取同性避免这种同性毒力“共振”，这里是个“共振”，异性毒力“相制”。因为相同药物或者相似药物，多药相配是相似的，你比如说羌活发散风寒湿止痛，防风也能发散风寒湿止痛，那能止痛药还多，川芎、白芷都可以。它为什么不就用一味羌活？量大一点，而是用三四味，每味的量减少一点。但多种药相配它能增效，相互协同来达到单味药能起的作用，甚至于更高。那用多味药意义还有个意思呢，就是说它能够异性毒力相制。一个药如果羌活乘以三，其它两味药不用，它量乘以三，功效固然乘以三了，甚至于不止，毒副作用它可以产生“共振”，它要大于三倍。那降低以后避免这个“共振”，多用几味药，那多几味药，多药相配，它（的）意义毒副作用不一定方向完全一样，我们把它叫异性毒力，异性毒力就会相制，方向不完全一致互相有个牵扯，那综合起来毒力要比单味药的总量增大。要小，毒副作用要小。这是中药配伍控制毒副作用的一种特别方法，跟现代医学不同。所以多药相配，增效减毒。那这种方法和现代有些新药研究中的二类药，特别是一类药这样的研究思想是不太一样，它越精炼越好，药物越少越好，一味药两味药，一味药，甚至于一种成分，一个部位，从这个方面来。这样它虽然好像从作用方面集中了，（但）副作用容易产生“共振”。这是中药用来控制毒副作用的一个重要方法。

　　但是药量控制上也是，第二个药量的控制，也是很重要的。在药量控制方面中医中药都有个常用量，常用量就是不超过这个范围，它是限制它的一个（用量）。是药三分毒，达到一定量以上毒副作用就大了。这也是在用量上要注意的常用量范围。

　　第三个炮制减毒，那大家都比较熟悉了，刚才说到半夏有毒性用生姜制，制约它的一些毒性，炮制，通过炮制。有很多炮制它是可以减轻毒副作用。

　　另外佐制药，君臣佐使里面佐药三类：佐助药，佐制药，反佐药。佐制药主要消除药物的烈性毒性，这也是一种控制毒副作用（的方法）。你开比如归脾汤补益心脾了，养心安神了，它要加点木香，全方补而不滞，防止其中的补益药产生滋腻，阻滞气机，阻滞脾胃，产生这个副作用。佐制药，比如说经常我们有滋而不腻，补而不滞，有些祛邪药，祛邪不伤正，这些都是控制减弱毒副作用的一些配伍方法。

另外对反佐药来讲，吃了要吐，我们配反佐药防止药病格拒，这也是控制毒副作用。

　　在煎药方法方面，很多方都提出一些具体的要求。那你比如最简单常用像附子久煎，煎熬时间长直接就可以解除、减弱毒副作用，这大家都知道，司空见惯了。就反映出一种煎药的方法，时间长短，它跟毒副作用的控制有关系。

　　另外服药的时间也是这样，有些（对）胃肠有刺激的，容易引起副作用的一些药物，我们往往饭后服用，以减少对胃肠道的刺激。

　　道地药材的强调，道地药材是长年来中医药界在实践当中摸索出来的药物产地品种，它在发挥药效的同时毒副作用的一个不同。尽量采用毒副作用较小的，疗效好，毒副作用又较小。所以非常强调道地药材。我曾经说到过给我印象很深，新疆那个甘草，你稍微吃一些容易出鼻血，它那个毒副作用就比较明显。

　　另外第九个剂型的限定，那就是说选择一定的剂型，对控制毒副作用有关。比如含有毒副作用的一些药物，我们往往做成丸剂，丸剂它有时候有蜂蜜这些，能够缓和，能够解毒。丸剂，丸者缓也。缓慢地吸收，缓慢发挥作用，那就可以一定程度减弱毒副作用的发挥。

　　最后辨证论治的总体把握，这个非常重要的，我们看到的一些现代对毒副作用的报道里有些是不恰当的使用。有一次一个美国的医学代表团他们来问到的一个问题，现在美国用麻黄减肥，反而吃死了人了，说邓教授你怎么看？我说中医没有用麻黄减肥，你们怎么用呢？它就一味药，我说我倒是看到过单用生麻黄，用生麻黄再配伍了，不因人因地因时制宜，六十岁的一个老头用生麻黄18克，六钱，发汗太过，造成虚脱休克就死亡了，抢救来不及死亡。不是减肥，你其它也可以出现这种医疗问题。本身你单用生麻黄，不是在中医理论指导下，用量怎么掌握？不知道。你这样产生的医疗事故，你怎么怪到麻黄头上了？你辨证论治没有做，中药是在中医理论指导下的运用，那你现在说维生素，维生素吃多了还出问题呢。所以这一点避免毒副作用，辨证论治总体把握的正确首先是个前提，然后具体的技巧前面我们讲了还有九个方面。

　　一二千年来长期的积累下来中医药丰富的经验，在前面九个方面体现的很多，都是用来控制毒副作用的，至少都是对控制毒副作用有一定作用的。如果不按这个方面去做，产生毒副作用你不能怪中医药，不能怪那味药物自身。所以我觉得学习中药方剂对中医药临床控制毒副作用的这些诸多方法，要有一个清醒的认识，才能客观的对待在现代中医药研究当中出现的一些现象，出现的一些问题。当然这不是反对说现代对于技术结合之后对毒副作用的认识和解决方法的研究，这个是应该的，用现代科技手段。但是和国际接轨的话呢，要有中医自身的特色，保持中医理论指导下这种运用，这是个前提。你在违反了这种运用的基础上，那你怪中医自身的方法，说它是这个问题，那是不公平的。

　　以上所讨论的关于中医方药在运用中控制毒副作用的十种方法了，供同学们今后使用当中参考。当然这里面对于中医方药学习运用中的若干问题是自己的一些想法，并不见得都正确，本着百花齐放，百家争鸣，提出来和大家进行一个交流、讨论，有些内容也是对我们这个教材的一些说明补充，仅供大家参考。谢谢大家。

资源名称

第07 讲 总论：方剂与治法（五）方剂的分类 方剂的组成和变化（一）

第12 讲 总论：方剂的组成和变化（六） 剂型

第14 讲 辛温解表：麻黄汤（二） 桂枝汤（一）

第15 讲 辛温解表：桂枝汤（二） 九味羌活汤（一）

第16 讲 辛温解表：九味羌活汤（二） 香苏散

第17 讲 辛温解表：小青龙汤 止嗽散（一）

第18 讲 辛温解表：止嗽散（二） 辛凉解表：银翘散（一）

第19 讲 辛凉解表：银翘散（二） 桑菊饮 麻杏石甘汤（一）

第20 讲 辛凉解表：麻杏石甘汤（二） 柴葛解肌汤 升麻葛根汤 扶正解表：败毒散（一）

第21 讲 扶正解表：败毒散（二） 参苏饮 麻黄附子细辛汤（一）

第22 讲 扶正解表：麻黄附子细辛汤（二） 寒下：大承气汤（一）

第23 讲 寒下：大承气汤（二） 大黄牡丹汤

第24 讲 温下：大黄附子汤、温脾汤 润下：麻子仁丸、济川煎（一）

第25 讲 润下：济川煎（二） 逐水：十枣汤 攻补兼施：黄龙汤

第26 讲 和解剂概述 和解少阳：小柴胡汤 大柴胡汤（一）

第27 讲 和解少阳：大柴胡汤（二） 蒿芩清胆汤 调和肝脾：四逆散（一）

第28 讲 调和肝脾：四逆散（二） 逍遥散（一）

第29 讲 调和肝脾：逍遥散（二） 痛泻要方（一）

第30 讲 调和肝脾：痛泻要方（二）调和肠胃：半夏泻心汤 清热剂概述 清气分热：白虎汤

第31 讲 清气分热：竹叶石膏汤 清营凉血：清营汤 犀角地黄汤

第33 讲 清热解毒：仙方活命饮（二） 清脏腑热：导赤散 龙胆泻肝汤（一）

第34 讲 清脏腑热：龙胆泻肝汤（二） 左金丸 苇茎汤 泻白散 清胃散（一）

第35 讲 清脏腑热：清胃散（二） 玉女煎 葛根芩连汤 芍药汤（一）

第36 讲 清脏腑热：芍药汤（二） 白头翁汤 清虚热：青蒿鳖甲汤 当归六黄汤（一）

第37 讲 清虚热：当归六黄汤（二） 祛暑剂概述 祛暑剂：香薷散

第38 讲 祛暑剂：清暑益气汤 温里剂概述 温中祛寒：理中丸 小建中汤 吴茱萸汤（一）

第39 讲 温中祛寒：吴茱萸汤（二） 回阳救逆：四逆汤

第40 讲 温经散寒：当归四逆汤 阳和汤

第41 讲 补益剂概述 补气：四君子汤 参苓白术散 补中益气汤（一）

第42 讲 补气：补中益气汤（二） 生脉散 玉屏风散 完带汤（一）

第43 讲 补气：完带汤（二） 补血：四物汤 当归补血汤（一）

第44 讲 补血：当归补血汤（二） 归脾汤

第45 讲 气血双补：炙甘草汤 补阴：六味地黄丸（一）

第46 讲 补阴：六味地黄丸（二） 左归丸 大补阴丸

第47 讲 补阴：一贯煎 补阳：肾气丸（一）

第48 讲 补阳：肾气丸（二） 右归丸 阴阳双补：地黄饮子 固摄剂概述

第49 讲 固表止汗：牡蛎散 敛肺止汗：九仙散 涩肠固脱：真人养脏汤 四神丸

第50 讲 涩精止遗：桑螵蛸散 固崩止带：固冲汤 固经丸 易黄汤（一）

第51 讲 固崩止带：易黄汤（二） 安神剂概述 重镇安神：朱砂安神丸 滋养安神：天王补心丹 酸枣仁汤

第52 讲 开窍剂概述 凉开：安宫牛黄丸 紫雪

第53 讲 凉开：至宝丹 温开：苏合香丸

第54 讲 理气剂概述 行气：越鞠丸 枳实薤白桂枝汤

第55 讲 行气：半夏厚朴汤 天台乌药散 暖肝煎 降气：苏子降气丸（一）

第56 讲 降气：苏子降气丸（二） 定喘汤 旋复代赭汤 橘皮竹茹汤

第57 讲 理血剂概述 活血祛瘀：桃核承气汤 血府逐瘀汤

第58 讲 活血祛瘀：补阳还五汤 复元活血汤

第59 讲 活血祛瘀：温经汤 生化汤 失笑散

第60 讲 活血祛瘀：桂枝茯苓丸 止血：十灰散 咳血方

第61 讲 止血：小蓟饮子 槐花散 黄土汤

第62 讲 治风剂概述 疏散外风：川芎茶调散 大秦艽汤 小活络丹

第63 讲 疏散外风：牵正散 玉真散 消风散 平熄内风概述

第64 讲 平熄内风：羚角钩藤汤 镇肝熄风汤（一）

第65 讲 平熄内风：镇肝熄风汤（二） 天麻钩藤饮 大定风珠

第66 讲 治燥剂概述 轻宣外燥：杏苏散 桑杏汤

第67 讲 轻宣外燥：清燥救肺汤 滋阴润燥：增液汤 麦门冬汤（一）

第68 讲 滋阴润燥：麦门冬汤（二） 养阴清肺汤 百合固金汤 祛湿剂概述 燥湿和胃：平胃散（一）

第69 讲 燥湿和胃：平胃散（二） 藿香正气散 清热祛湿：茵陈蒿汤（一）

第70 讲 清热祛湿：茵陈蒿汤（二） 八正散 三仁汤（一）

第71 讲 清热祛湿：三仁汤（二） 甘露消毒丹 当归拈痛汤

第72 讲 清热祛湿：二妙散 利水渗湿：五苓散 猪苓汤（一）

第73 讲 利水渗湿：猪苓汤（二） 防己黄芪汤 温化寒湿：苓桂术甘汤

第74 讲 温化寒湿：真武汤 实脾散（一）

第75 讲 温化寒湿：实脾散（二） 萆薢分清饮 祛风胜湿：羌活胜湿汤 独活寄生汤（一）

第76 讲 祛风胜湿：独活寄生汤（二） 祛痰剂概述 燥湿化痰：二陈汤 温胆汤（一）

第77 讲 燥湿化痰：温胆汤（二） 清热化痰：清气化痰丸 小陷胸汤 润燥化痰：贝母瓜蒌散（一）

第78 讲 润燥化痰：贝母瓜蒌散（二） 温化寒痰：苓甘五味姜辛汤 三子养亲汤

第79 讲 化痰熄风：半夏白术天麻汤 消食剂概述 消食化滞：保和丸 枳实导滞丸 健脾消食概述

第80 讲 健脾消食：健脾丸 驱虫剂概述 乌梅丸 涌吐剂概述

第07 讲总论：方剂与治法（五）方剂的分类方剂的组成和变化（一）

第12 讲总论：方剂的组成和变化（六）剂型

第14 讲辛温解表：麻黄汤（二）桂枝汤（一）

第15 讲辛温解表：桂枝汤（二）九味羌活汤（一）

第16 讲辛温解表：九味羌活汤（二）香苏散

第17 讲辛温解表：小青龙汤止嗽散（一）

第18 讲辛温解表：止嗽散（二）辛凉解表：银翘散（一）

第19 讲辛凉解表：银翘散（二）　桑菊饮　麻杏石甘汤（一）

第20 讲辛凉解表：麻杏石甘汤（二）柴葛解肌汤升麻葛根汤扶正解表：败毒散（一）

第21 讲扶正解表：败毒散（二）参苏饮麻黄附子细辛汤（一）

第22 讲扶正解表：麻黄附子细辛汤（二）寒下：大承气汤（一）

第23 讲寒下：大承气汤（二）大黄牡丹汤

第24 讲温下：大黄附子汤、温脾汤润下：麻子仁丸、济川煎（一）

第25 讲润下：济川煎（二）逐水：十枣汤攻补兼施：黄龙汤

第26 讲和解剂概述和解少阳：小柴胡汤大柴胡汤（一）

第27 讲和解少阳：大柴胡汤（二）蒿芩清胆汤调和肝脾：四逆散（一）

第28 讲调和肝脾：四逆散（二）逍遥散（一）

第29 讲调和肝脾：逍遥散（二）痛泻要方（一）

第30 讲调和肝脾：痛泻要方（二）调和肠胃：半夏泻心汤清热剂概述清气分热：白虎汤

第31 讲清气分热：竹叶石膏汤清营凉血：清营汤犀角地黄汤

第33 讲清热解毒：仙方活命饮（二）清脏腑热：导赤散龙胆泻肝汤（一）

第34 讲清脏腑热：龙胆泻肝汤（二）左金丸苇茎汤泻白散清胃散（一）

第35 讲清脏腑热：清胃散（二）玉女煎葛根芩连汤芍药汤（一）

第36 讲清脏腑热：芍药汤（二）白头翁汤清虚热：青蒿鳖甲汤当归六黄汤（一）

第37 讲清虚热：当归六黄汤（二）祛暑剂概述祛暑剂：香薷散

第38 讲祛暑剂：清暑益气汤温里剂概述温中祛寒：理中丸小建中汤吴茱萸汤（一）

第39 讲温中祛寒：吴茱萸汤（二）回阳救逆：四逆汤

第40 讲温经散寒：当归四逆汤阳和汤

第41 讲补益剂概述补气：四君子汤参苓白术散补中益气汤（一）

第42 讲补气：补中益气汤（二）生脉散玉屏风散完带汤（一）

第43 讲补气：完带汤（二）补血：四物汤当归补血汤（一）

第44 讲补血：当归补血汤（二）归脾汤

第45 讲气血双补：炙甘草汤补阴：六味地黄丸（一）

第46 讲补阴：六味地黄丸（二）左归丸大补阴丸

第47 讲补阴：一贯煎补阳：肾气丸（一）

第48 讲补阳：肾气丸（二）右归丸阴阳双补：地黄饮子固摄剂概述

第49 讲固表止汗：牡蛎散敛肺止汗：九仙散涩肠固脱：真人养脏汤四神丸

第50 讲涩精止遗：桑螵蛸散固崩止带：固冲汤固经丸易黄汤（一）

第51 讲固崩止带：易黄汤（二）安神剂概述重镇安神：朱砂安神丸滋养安神：天王补心丹酸枣仁汤

第52 讲开窍剂概述凉开：安宫牛黄丸紫雪

第53 讲凉开：至宝丹温开：苏合香丸

第54 讲理气剂概述行气：越鞠丸枳实薤白桂枝汤

第55 讲行气：半夏厚朴汤天台乌药散暖肝煎降气：苏子降气丸（一）

第56 讲降气：苏子降气丸（二）定喘汤旋复代赭汤橘皮竹茹汤

第57 讲理血剂概述活血祛瘀：桃核承气汤血府逐瘀汤

第58 讲活血祛瘀：补阳还五汤复元活血汤

第59 讲活血祛瘀：温经汤生化汤失笑散

第60 讲活血祛瘀：桂枝茯苓丸止血：十灰散咳血方

第61 讲止血：小蓟饮子槐花散黄土汤

第62 讲治风剂概述疏散外风：川芎茶调散大秦艽汤小活络丹

第63 讲疏散外风：牵正散玉真散消风散平熄内风概述

第64 讲平熄内风：羚角钩藤汤镇肝熄风汤（一）

第65 讲平熄内风：镇肝熄风汤（二）天麻钩藤饮大定风珠

第66 讲治燥剂概述轻宣外燥：杏苏散桑杏汤

第67 讲轻宣外燥：清燥救肺汤滋阴润燥：增液汤麦门冬汤（一）

第68 讲滋阴润燥：麦门冬汤（二）养阴清肺汤百合固金汤祛湿剂概述燥湿和胃：平胃散（一）

第69 讲燥湿和胃：平胃散（二）藿香正气散清热祛湿：茵陈蒿汤（一）

第70 讲清热祛湿：茵陈蒿汤（二）八正散三仁汤（一）

第71 讲清热祛湿：三仁汤（二）甘露消毒丹当归拈痛汤

第72 讲清热祛湿：二妙散利水渗湿：五苓散猪苓汤（一）

第73 讲利水渗湿：猪苓汤（二）防己黄芪汤温化寒湿：苓桂术甘汤

第74 讲温化寒湿：真武汤实脾散（一）

第75 讲温化寒湿：实脾散（二）萆薢分清饮祛风胜湿：羌活胜湿汤独活寄生汤（一）

第76 讲祛风胜湿：独活寄生汤（二）祛痰剂概述燥湿化痰：二陈汤温胆汤（一）

第77 讲燥湿化痰：温胆汤（二）清热化痰：清气化痰丸小陷胸汤润燥化痰：贝母瓜蒌散（一）

第78 讲润燥化痰：贝母瓜蒌散（二）温化寒痰：苓甘五味姜辛汤三子养亲汤

第79 讲化痰熄风：半夏白术天麻汤消食剂概述消食化滞：保和丸枳实导滞丸健脾消食概述

第80 讲健脾消食：健脾丸驱虫剂概述乌梅丸涌吐剂概述