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绪论
1.病史采集（问诊）：
（1）定义：是以对话的方式向患者或知情人了解病情和健康状态的一种诊断方法。
（2）内容：一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经、生育史及家族史
2.体格检查：基本方法：视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。
第一篇 常见症状
1.症状和体征的定义和区别
症状是指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或某些客观病态改变，如疼痛，眩晕等；
体征是指医师客观检查到的病态表现，如粘膜出血，肝脾肿大等。有的体征患者自己能感觉到，医生也能检查到，既是症状又是体征，如发热、水肿等。
第一节 发 热
1.[ 概念]
正常人体温的相对稳定是在体温调节中枢的调控下实现的。
2. [病因] 感染性、非感染性及不明原因
（一） 感染性：
各种病原体如病毒，细菌，支原体，立克次体，螺旋体真菌，寄生虫等引起的感染。
（二） 非感染性：
1． 无菌性坏死物质的吸收：由于组织细胞坏死，组织蛋白分解及组织坏死产物的吸收，常可引起发热。
常见于：
①机械性，物理性或化学性损害，如大手术后组织损伤，内出血，大血肿，大面积烧伤等；
②因血管栓塞或血栓而引起的心肌，肺，脾等内脏梗死或肢体坏死；
③组织坏死与细胞破坏，如癌，白血病，淋巴瘤，溶血反应等。
2． 抗原-抗体反应：如风湿病，血清病，药物热，结缔组织病等。
3． 内分泌与代谢疾病，如甲状腺功能亢进，重度脱水等。
4． 皮肤散热减少，如广泛性皮炎，鱼鳞痫，一般为低热
5． 体温调节中枢功能失常；直接损害体温调节中枢，使体温调定点上移后发出调节冲动。①物理性，如中暑；②化学性，如重度安眠药中毒；③机械性，如脑出血，脑震荡，颅骨骨折等。高热无汗是这类发热的特点。
6． 自主神经功能紊乱：由于自主神经功能紊乱，使产热大于散热，体温升高。常伴有自主神经功能紊乱的其他表现。
3. 临床分度
按发热的高低可分为：（以口温为标准）
低热 37.3-38゜C
中等度热 38.1-39゜C
高热 39.1-41゜C
超高热 41゜C以上
体温中枢的神经元对体温超过42°C没有反应.
4 .热型及临床意义
热型－－－－发热病人所特有的体温曲线。
常见热型有
1. 稽留热： ①体温恒定地维持在39-40゜C以上的高水平,达数天或数周
②24h内体温波动范围不超过1゜C
③常见于大叶性肺炎（数日）,班疹伤寒及伤寒高热期（数周）。
2. 弛张热： ①体温常在39゜C以上,
②波动幅度大,24h内波动范围超过2゜C,但都在正常水平以上
③常见于败血症，风湿热，重症肺结核及化脓性炎症等。
3. 间歇热： ①高热但体温骤升骤降，
②热与无热反复交替，热短持续数小时，无热长可持续1天至数天，
③常见于疟疾，急性肾盂肾炎；
4.波状热： ①体温逐渐上升达39゜C或以上，数天后又逐渐降至正常水平.
②周而复始
③常见于布氏杆菌病
5.回归热： ①体温逐渐上升达39゜C或以上，数天后又骤然下降至正常水平。
②高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。
③可见于回归热，霍奇金病等
6.不规则热： 发热的体温曲线无一定规律,可见于结核病,风湿热,支气管肺炎,
渗出性胸膜炎等
根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断,但必须注意,①由于抗生素的广泛应用,或因解热药或糖皮质激素的应用,可使热型变得不典型或呈不规则热型;②热型也与个体反应的强若有关,如老年人休克型肺炎可仅有低热或无发热。
第三节 水肿（edema）
1 心源性水肿(cardiac edema) 右心衰引起起，可见下垂部位水肿， 还可有颈静脉怒张、肝大、胸腹水
2 肾源性水肿 (renal edema) 早期晨起眼睑颜面水肿，以后全肿，尿改变，高血压及肾功能损害
3肝源性水肿 (hepatic edema) 主要表现为腹水，肝功能损害及门静脉高压
4营养不良性水肿(nutritional edema)水肿从足部开始逐步蔓延全身
5 其他原因 粘液性水肿 药物性水肿 经前期紧张综合征
特发性水肿
局部性水肿 丝虫病 血栓性静脉炎
第四节 咳 嗽 与 咳 痰
【 病因 】
【 临床表现 】
4.痰的性质和痰量： 可分为粘液性,浆液性,脓性和血性等
粘液性痰多－－－－见于急性支气管炎，支气管哮喘及大叶性肺炎的初期；
浆液性痰－－－－见于肺水肿；
脓性痰－－－－见于化脓性细菌性下呼吸道感染；
血性痰－－－－见于呼吸道粘膜受侵害；
痰量增多－－－－常见于支气管扩张症，肺脓肿和支气管胸膜痰；
且排痰与体位有关，痰量多时静置后可出现分层现象：上层为泡末，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死物质；
痰恶臭－－－－厌氧菌感染；
痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出－－－－提示有真菌感染；
大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物，提示棘球蚴病；
粉红色泡末痰－－－－是肺水肿的特征；
如果日咳数百至上千毫升浆液泡末痰－－－－还需考虑肺泡癌的可能。
【检查要点】
1. 着重心、肺检查
心尖区隆隆样舒张中晚期杂音—-二尖瓣狭窄
叩诊呈浊音，听诊有管状呼吸音—-肺实变;
双下肺散在湿啰音—-支气管炎;
双肺满布大、中、小水泡音—-急性肺水肿;
肺尖部水泡音—-肺结核;
肺下部局限性湿啰音—-支扩.
【 常见病 】
1. 慢支: 1) 每年咳3个月，连续2年;
2) 冬季加重，夏季缓解，痰多、血少;
3) 散在干湿啰音或无听诊体征
2. 支扩: 1) 咳脓痰及血痰;
2) 青壮年，病程虽长，但全身情况良好
3) 好发在左下肺，部位固定的湿啰音
4) 可有杵状指
3. 肺炎: 1) 寒战、高热
2) 咳铁锈色痰.
4. 肺结核: 1) 青壮年好发
2) 可以咯血为首发症状, 咯血后发热
3) 乏力、盗汗及体重下降.
5. 肺脓疡: 1) 大量脓痰 十 血痰 痰恶臭
2) 贫血 十 低蛋白血症
6. 肺癌: 由轻松的慢性咳嗽转为 刺激性干咳
第五节 咯 血
1.
小咯血－－－－每日咯血量在100ml以内；
中等量咯血－－－－每日咯血量在100～500ml；
大咯血－－－－每日超过500ml，或每次超过100ml。
2，【 病因 】 呼吸系统及循环系统为主
,3.
【 问诊要点 】
1. 病史
1) 青壮年－－－－常见于肺结核（常有家族史或结核密切接触史）、支气管扩张症、二尖瓣狭窄等；
2） 40岁以上有长期吸烟史者， 咳小量血痰－－－－高度注意支气管肺癌的可能性；
3）有地区性－－－－肺吸虫病，流行性出血热，钩端螺旋体病
2. 咯血的量及其性状：每日咯血量在100ml以内为小量，100-500ml为中等量，500ml以上或一次咯血100-500ml为大量。
大量咯血且颜色鲜红－－－－见于空洞型肺结核，支气管扩张症和慢性肺脓肿；支扩咯血量大但骤然停止。
中等量咯血且色暗红－－－－二尖瓣狭窄；
脓痰十 血痰－－－－炎症，结核；
粉红色泡沫痰－－－－急性肺水肿；
反复、量少－－－－肺癌；
粘稠暗红色－－－－肺梗死；
砖红色胶冻样痰－－－－见于典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎；
铁锈色血痰－－－－可见于典型的肺炎球菌肺炎，
咯血与呕血的鉴别
| 咯血 | 呕血 | |
| 病因 | 肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、心脏病等。 | 消化性溃疡、肝硬化、食管胃底静脉曲张 |
| 出血前症状 | 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 | 上腹部不适、恶心、呕吐 |
| 出血方式 | 咯出 | 呕出、可呈喷射状 |
| 血中混有物 | 痰、泡沫 | 食物残渣、胃液 |
| 反应 | 碱性 | 酸性 |
| 黑粪 | 无、如咽下可有 | 有，呕血停止后仍持续数日 |
| 出血后痰性状 | 痰中带血，常持续数日 | 无痰 |
第六节 胸 痛
1.部位
①固定在兵变部位，且局部有压痛，若为胸壁皮肤的炎症性病变
②有红、肿、热、痛表现；带状疱疹所致胸痛，可见成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴剧痛，且疱疹不超过体表中线；
③肋软骨炎引起胸痛，常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起，局部有压痛、但无红肿表现；
④心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩和左臂内侧放射；
⑤夹层动脉瘤可引起疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢；
⑥胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部；
⑦食管及纵隔病变引起的胸痛多在胸骨后；
⑧肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部时疼痛放射至左肩部；
⑨肺肩部肺癌引起疼痛多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。
2．胸痛性质： 可呈剧烈、轻微和隐痛。
1）如带状疱疹呈刀割样或灼热样剧痛；
2）食管炎多呈烧灼痛；
3）肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛；
4）心绞痛呈绞榨 样痛并有重压窒息感，心肌梗死则 疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感；
5）气胸在发病初期有撕裂样剧痛或锥痛；
6）干性胸膜炎呈尖锐刺痛或撕裂痛，呼吸加重，屏气消失；
7）肺梗死亦可突然发射功能胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀。
3．疼痛持续时间：1）平滑肌疼痉或血管狭窄疼痛为阵发性；
2） 炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性
4．影响疼痛因素：1）如心绞痛发作可在体力活动、劳累或精神紧张时诱发，休息后或含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯后与1~2min内缓解，而对心肌梗死所致疼痛则服上药无效。 心脏神经官能症的胸痛在体力活动后反而缓解；
2）胸壁疾病所致胸痛常因局部压迫或胸廓活动时加剧；
3）食管疾病多在进食时发作或加剧，服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失。
4）气胸、胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加剧。
第八节 呼 吸 困 难
【 临床表现 】
（一） 肺源性呼吸困难
（1）吸气性呼吸困难： 因上气道阻塞
①吸气显著困难
②“三凹征”
③干咳及高调吸气性哮鸣音
④常见于喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞。
（2）呼气性呼吸困难： 因下呼吸道痉挛
① 呼气费力；
② 呼气缓慢、时间明显延长；
③ 常伴有呼气期哮鸣音；
④ 常见于慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、弥漫性细支气管炎等。
（3）混合性呼吸困难：
① 吸气及呼气均感费力；
② 呼吸快、浅；
③ 可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音；
④ 常见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺梗死、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚等。
（二）. 心源性呼吸困难： 由于左心和右心衰竭引起，尤其是左心，原因是肺淤血和肺泡弹性降低。
1. 左心衰竭：
1） 劳累性呼吸困难： 体力活动时出现或加重， 休息缓解
机理： A 体力活动时回心血量↑－－－加重肺淤血
B 心率加快、左室充盈减少 －－－加重肺淤血
C 耗氧量增加，刺激呼吸中枢，发生呼吸困难。
2） 端坐呼吸： 卧位加重，坐位减轻
机理： A 平卧位回心血量 ↑－－－加重肺淤血
坐位血流移至腹腔和下肢，同时因下垂，组织液回流减少－－－－ 减轻肺淤血
B 坐位时膈肌下移－－－－肺活量增加
3） 夜间阵发性呼吸困难：夜间入睡后感到气闷而被憋醒，发作时，患者被迫坐起喘气和咳嗽，轻者数十分钟后症状消失； 重者表现为面色青紫，大汗，呼吸有哮鸣音，咳粉红色泡沫样痰，查体两肺底湿啰音，心率增块，可出现奔马律。
机理： ①睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠状动脉收缩；
②小支气管收缩；
③仰卧位时肺活量减少；
④呼吸中枢敏感性降低；
2. 左心衰竭合并右心衰竭： 由于回心血量减少，呼吸困难可缓解，但发绀则加重
总结左心衰竭临床特点：
①左心衰竭的基础病因，如风湿性心脏病、高血压心脏病、冠状动脉硬化性心脏病等；②呈混合性呼吸困难，活动时呼吸困难出现或加重，休息时减轻或消失，卧位明显，坐位或立位时减轻，故而当病人病情较重时，往往被迫采取半坐位或端坐体位呼吸；③两肺底部或全肺出现湿锣音；
④应用强心剂、利尿剂和血管扩张剂改善左心功能后呼吸困难症状随之好转。
（三） 中毒性呼吸困难：
1. 代谢性酸中毒: 深大呼吸
2. 呼吸抑制药物: 呼吸减慢或潮式呼吸
3. 急性感染: 体温升高及毒性代谢产物刺激中枢使呼吸增快;
4. 某些毒物: CO一一碳氧血红蛋白; 高铁血红蛋白; 硫化血红蛋白; 氰化物抑制细胞色素氧化酶的活力.
第十节 恶心 与 呕 吐
病因及临床表现
| 胃肠源性 | 反射性 | 中枢性 | 精神性 | |
| 病 因 | 胃炎 幽门梗阻 肠梗阻 (过度充盈) | 咽炎 急腹症 心梗、心衰、休克 迷路炎、美尼尔病、晕动症 高热，青光眼，百日咳 | 颅高压增高 癫痫持续状态 内分泌、代谢 (甲亢危象、酮症、尿毒症 肝昏迷、早孕) 药物(抗癌药、洋地黄、吗啡、有机磷) | 胃神经官能症 癔症 神经厌食 |
| 特 点 | 有恶心先兆 吐后舒适 与进食有关 | 有恶心先兆 吐后不感觉舒适 干吐不止 | 无恶心先兆 喷射性呕吐 顽固存在 | 无恶心先兆 呕吐不费力 |
第十二节 呕 血
呕血与黑便是上消化道出血的主要症状;暗红色或鲜红血的是下消化道出血的表现，但不是绝对的.
上消化道——-指屈氏韧带以上的消化道, 临床上上消化道出血包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰及胃空肠吻合术后的空肠出血; 或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。
【 病因 】
1. 食管疾病：食管静脉曲张破裂、食管炎、食管癌、贲门粘膜撕裂食管裂孔疝等。
大量呕血——-由门脉高压所致的食管静脉曲张破裂所致，食管异物戳穿主动脉可造成大量呕血。
2. 胃及十二指肠疾病：最常见于消化性溃疡（胃及十二指肠溃疡），其次为急、慢性胃炎及由服用非甾类抗炎药（如阿司匹林、消炎痛等）和应激所引起的急性胃十二指肠粘膜病变，胃粘膜脱垂。
3. 肝、胆道、胰的疾病：肝硬化门静脉高压可引起食管和胃底静脉曲张破裂出血；肝恶性肿瘤（如肝癌）、肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血，胆囊、胆道结石，胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌; 胰腺癌及重症胰腺炎等大量血液流入十二指肠，造成呕血或便血。
病因前三位： 1）消化道溃疡引起最为常见；
2）其次为食管或胃底静脉曲张破裂；
3）再次为急性胃粘膜病变。
【 临床表现 】
1. 呕血与黑便：取块于1）出血量2）在胃内停留时间3）出血部位
位于食管则血色鲜红或混有凝血决，或为暗红色；当出血量较少或在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，呕吐物可呈咖啡渣样棕褐色。呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可致便血或可形成黑便。
2. 失血性周围循环障碍：
上消化道病人出血量为10%~15%的血容量时，除头晕、畏寒外，多无血压、脉搏等变化；出血量达血容量的20%以上时，则有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状；若出血量在30%血容量以上，则有急性周围循环衰竭的表现，显示脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等。
【 问诊要点 】
1. 是否为上消化道出血：
1） 呕血应与咯血及口、鼻、咽、喉部出血鉴别
2） 黑便应与食动物血、铁剂、铋剂鉴别: 灰黑色、无光泽，隐血阴性.
2. 估计出血量
出血量＞5ml: 大便隐血阳性;
出血量＞60ml: 出现黑便;
出血量在胃内蓄积＞300ml: 出现呕血;
出血量＞400ml: 头昏、畏冷、心悸不安;
出血量＞800ml: 急性失血征：肢冷、出汗，心率增快;
出血量＞1500ml: 急性失血征 十心率快、呼吸快，血压下降等休克表现.
3. 诱因: 是否有饮食不当或服药史，严重创伤等。
4. 既往史: 有无溃疡、肝硬化史;
5. 伴随症状
1)伴上腹痛，中青年人的周期性与节律性－－－消化性溃疡；
中老年人，无明显规律性并伴上腹痛有厌食－－－－胃癌；
2)伴肝脾肿大，腹水，或腹壁静脉曲张－－－－肝硬化门脉高压； 血液检查甲胎蛋白阳性者－－－－肝癌；
3）伴黄疸 黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者－－－－急性梗阻性化脓性胆管炎；
4）伴皮肤粘膜出血－－－－血液疾病及急性传染病；
5）其他 近期有服用非甾体类抗炎药物史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病者和严重外伤伴呕血者－－－－急性胃粘膜病变；
6）在剧烈呕吐后继而呕血－－－－食管贲门粘膜撕裂伤；
【 常见病 】
1、 消化性溃疡：1） 慢性、长期、反复发作性、周期、节律性上腹部疼痛史；
2） 出血后疼痛缓解；
3） 黑便较呕血多见。
2、 胃癌： 1） 胃痛无规律性；
2） 短期内消瘦、厌食；
3） 黑便早于呕血
3、 急性胃粘膜病变： 1）非甾体类抗炎药；
2）脑血管意外、败血症、大面积烧伤、休克的晚期会出现呕血（提示病情危重）为应激性。
4、 门脉性、肝硬化： 1）呕血为主，色红、量大、出血猛，继之黑便；
2）脾大、腹水、腹壁静脉曲张。
5、 胆道出血： 1） 先有寒战、高热、右上腹剧痛
2） 疼痛缓解后出现呕血
6、 痔、肝裂、直肠癌： 鲜红色在粪便表面或排便前或后流血。
第十四节 腹 痛
1. 【 临床表现 】
1. 既往史及年龄：
既往史对腹痛的病因诊断十分重要： 如反复，节律性疼痛－－溃疡病； 胆石症－－胆绞痛； 手术史－－腹膜粘连；
年龄： 儿童－－肠虫症、肠套叠； 青壮年－－消化性溃疡；
中老年－－肿瘤。
2. 腹痛部位： 常与投影于该部位的脏器病变一致
中上腹－－胃、胰；
右上腹－－肝胆；
脐周－－小肠；
转移至右下腹－－阑尾；
左下腹－－结肠；
下腹－－盆腔炎；
全腹－－腹膜炎；
不定位－－结核、肿瘤、粘连、结缔组织病等。
3。 腹痛的性质与程度
突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛－－－－胃、十二指肠溃疡穿孔；
中上腹持续性剧痛或阵发性加剧－－－急性胃炎、急性胰腺炎；
阵发性绞痛，剧烈，致使病人辗转不安－－－－胆石症或泌尿系结石；
阵发性剑突下钻顶样疼痛－－－－胆道蛔虫症的典型表现；
持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直－－－－急性弥漫性腹膜炎；
隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由张力变化或轻度炎症引起－－－－肝炎、肝淤血；
阵发性绞痛，排便后缓解－－－－结肠病变；
剧烈、持续性疼痛－－－－脏器破裂。
4、 诱发、加重或缓解的因素： 炎症拒按，痉挛性喜按
发作前常有进油腻食物史－－－－胆囊炎或胆石症；
饮食不洁－－－－胃肠炎；
有酗酒、暴饮暴食史－－－－急性胰腺炎；
排便后缓解－－－－肠炎；
呕吐及排气后缓解－－－－肠梗阻；
腹部手术－－－－部分机械性肠梗阻；
腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者－－－－可能是肝、脾破裂所致；
静卧缓解，加压改变体位加重－－－－腹膜炎；
前倾位、俯卧位缓解，仰卧位加重－－－－胰头癌；
左侧卧位缓解，右侧卧位加重－－－－胃粘膜脱垂；
【腹痛的几种常见疾病的临床表现】
急性腹痛：共性－－－－起病急、病情重、进展、变化快
（一） 腹腔脏器急性炎症：
1 急性胃炎： 1） 不洁饮食或刺激性食物；
2） 上腹持续疼痛；
3） 呕吐，吐后缓解。
2 急性肠炎： 1） 脐周阵发性绞痛；
2） 伴腹泻，泻后缓解；
3） 肠鸣音活跃。
3 急性胰腺炎： 1） 有暴饮、暴食、酗酒史；
2） 上腹持续性剧痛伴左腰部放射；
3） 伴呕吐，吐后不缓解；
4） 血、尿淀粉酶增高。
4 急性阑尾炎： 1） 转移性右下腹痛（6～12小时）；
2） 右下腹麦氏点有压痛；
3） 血中白细胞升高。
5 胆囊炎急性发作：（常有胆石症或慢性炎症史）
1） 3F 征；
2） 油腻食物诱发；
3） 右上腹持续性疼痛，阵发性加剧，向右肩放射，伴吐或黄疸；
4） 可有莫菲氏征阳性或腹肌紧张。
（二） 空腔脏器的梗阻
1 胆道蛔虫症： 1） 右上腹阵发性钻顶样疼痛，辗转体位，间歇期完全不痛；
2） 年龄小，无黄疸；
3） 症状重，体征轻；
4） 粪便可查及蛔虫卵。
2 幽门梗阻： 1） 歺后上腹胀痛；
2） 反复发作性呕吐（歺后30～60分钟），或吐宿食，吐后舒服；
3） 可见胃型，胃蠕动波，振水音。
3 急性机械性肠梗阻： （扭转、套叠、粘连、疝、肿瘤等）
1） 急性脐周、下腹阵发性、波浪样疼痛；
2） 呕吐，腹胀，无排便及排气；
3） 早期： 肠鸣音亢进； 晚期： 肠鸣音减退；
4） 常有腹部手术或结核性腹膜炎史。
4 输尿管结石： 1） 侧腹或腰部阵发性疼痛，有典型放射至腹股沟、会阴部及大腿内侧；
2） 肾区、输尿管有压痛或叩击痛；
3） 有血尿（50﹪为肉眼）.
（三） 腹腔脏器破裂、扭转： 剧痛 + 休克
1 消化道溃疡穿孔: 1) 突发上腹剧痛后波及全腹
2) 急性腹膜炎体征: 腹式呼吸消失，三联征，肝浊音界消失，肠鸣音消失.
2 肝、脾、宫外孕破裂：肝、脾－－－－外伤后;
宫外孕－－－－已婚女性，有闭经史
1） 自出血部位开始呈剧痛，持续性胀痛；
2） 失血性休克 (血压下降、血红蛋白下降);
3) 腹腔抽出不凝血.
3 肠扭转： 全腹或脐周剧烈绞痛伴严重休克；
4 卵巢囊肿扭转： 下腹剧痛伴休克；
(四) 急性腹膜炎：
1 原发性： 1） 儿童、青少年、体弱者；
2） 血行传播
3） 无局部病灶
4） 肠刺激征
2 继发性： 1) 持续而剧烈, 原发病灶疼痛最显著;
2) 深吸气、咳嗽、改变体位、扪诊疼痛加重;
3) 伴恶心、发热、脉搏增快;
4) 肢腹式呼吸减弱或消失，三联征，肠鸣音减弱或消失;
(五) 腹腔血管栓塞： 动脉硬化史
1） 持续性疼痛，阵发性加重；
2） 呕吐或排暗红色血水；
3） 休克 因肠管在短期内快速坏死。
（六） 中毒和代谢障碍： 铅中毒，尿毒症，过敏性紫癜
1） 腹痛不定位；
2） 腹痛剧烈而体征轻。
（七） 胸膜疾病的牵涉痛
慢性腹痛: 良性病程，但均可出现急性发作
1 慢性胃炎： 生、冷、刺激性食物诱发，歺后疼痛
2 慢性胆道感染： 进食油腻饮食后发作，伴嗳气；
3 慢性胰腺炎: 1) 长期上腹持续性腹痛，厌食;
2) 活动期出现脂肪下痢;
3) 喜前倾坐位.
4 消化性溃疡: 慢性、周期性、秋末冬初发作
1) 胃溃疡: 进食后半小时~2小时出现疼痛, 然后逐渐缓解;
2) 十二指肠球溃: 疼痛－－进食－－舒适－－歺后3～4－－空腹痛。
5 其他： 肿瘤
寄生虫
铅中毒
胃神经官能症
第十五节 腹 泻
；
【 临床表现 】
1、 起病、病程及季节：
1) 夏、秋季，急、发热、便次多－－－－急性肠道感染；
2） … 十同歺后集体暴发－－－－细菌性食物中毒；
2、 诱因： 不洁饮食－－－急性胃肠炎；
食虾、菠萝后－－－过敏性胃肠病变；
长期使用抗生素或大量广谱抗生素－－－真菌性及假膜性肠炎；
3、 大便情况： 水样便－－－急性胃肠炎
米泔样便－－－霍乱
粘液脓血便－－－菌痢、结肠癌、直肠癌
果酱便－－－阿米巴痢疾
恶臭、呈紫红色血便－－急性出血性坏死性小肠炎
带粘液而无病理成分－－－肠易激综合症
【 常见病 】
1、 肠道感染： （1） 小肠炎症： 1）每日3～6次，粘液、水样、黄绿色，量多；
2）脐周痛、排便后腹痛不缓解；
3）肠鸣音活跃。
（2） 结肠炎症： 1）每日10～15次，粘液、脓血，量不多；
（急性菌痢） 2）下腹痛，便后缓解；
3）伴里急后重。
2、 细菌性食物中毒： 1）同席多人，集体暴发；
2）进食后出现，先吐后泻，高热；
3）水样或粘液便，量大伴脱水。
3、 霍乱、副霍乱： 1） 水样、米泔样，量大伴严重脱水；
2） 无粪质、无臭、旡腹痛、无里急后重。
4、 慢性菌痢： 1） 长期腹痛、胀痛、水样或糊状、无臭
2) 左下腹压痛
3) 粪培养阳性
5、 慢性阿米巴痢疾： 1) 低热、排便次数多
2) 里急后重
3) 右下腹压痛
4) 粪色： 暗红、果酱样; 腥臭.
5） 镜检： 阿米巴滋养体或包囊体
6、 肠结核： 1）低热、盗汗及腹痛
2）糊状或水样、每日3次，歺后发生。
7、 结肠癌：
（1）升结肠癌：1） 腹泻、腹痛、腹部触及包块； 2）贫血、低热。（2）降结肠癌： 1）慢性腹泻； 2）晚期为粘液、脓血。
8、 肠菌群失调：原因－－－长期、广谱抗生素；维生素缺乏；体弱。
9、 胃源性： 粪质呈深褐色、泡沫糊状，嗳气。
10、 肝、胆、胰源性： 大便奇臭，不同程度腹泻。
11、 变态反应性： 腹痛、腹泻、荨麻疹。
第十七节 黄 疸
【 概念 】
黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。正常胆黄素最高为17.1μmol/L，其中结合胆红素3.42μmol/L，非结合胆红素13.68μmol/L。胆红素在17.1~34.2μmol/L，临床不易察觉，称为隐性黄疸。超过34.2μmol/L时出现黄疸。
三种类型黄疸的鉴别
| 溶血性黄疸 | 肝细胞性黄疸 | 胆汁淤积性黄疸 | |
| 病史 | 急性：输异型血、蚕豆病、毒蕈、毒蛇、败血症 慢性：海洋性贫血、自身免疫性贫血 | 肝病病史 服药史 钩端螺旋体病、败血症、伤寒 | 结石、炎症、肿瘤 |
| 症状、体征 | 皮肤呈柠檬色 急性：寒战、高热、酱油色尿、肾衰 慢性：贫血、脾大 | 皮肤呈金黄、橘黄 上腹胀痛、乏力、纳差、出血 肝、脾肿大 | 皮肤呈黄绿、褐绿 皮肤搔痒、心动过缓 胆囊肿大 |
| 胆红素测定 | UCB↑↑ CB正常 | UCB↑ CB↑ | CB↑↑ |
| CB／TB | ＜20℅ | ＞30℅ | ＞60℅ |
| 尿胆红素 | (一) | （十） | （卄） |
| 尿胆原 | ↑↑ | ↑ | ↓或（一） |
| ALT、AST | 正常 | ↑↑ | ↑ |
| ALP | 正常 | 可↑ | ↑↑ |
| 其他 | 溶血：贫血 网织红↑ 血红蛋白尿、 尿隐血（十） | 其它肝功能异常 | 影像学有胆道梗阻征 |
第三十一节 意识障碍
临床表现
1．嗜唾：是一种病理性倦睡。表现为持续性的、延长的睡眠状态，但当呼唤或推动病人的肢体时，病人可立即转醒，并能进行一些简短而正确的交谈，或执行一些命令，如活动肢体、伸舌、用眼睛追逐物品等。然而刺激一旦撤除，又迅速入睡。临床上很常见，可以是严重意识障碍的早期表现。常见于颅内压增高或器质性脑病的早期。
2．意识模糊
3．昏睡：是一种比嗜睡深而又较昏迷稍浅的意识障碍。昏睡时觉醒水平、意识内容及随意运动均减弱至最低限度。对呼唤或推动病人肢体已不能使其觉醒，但给予强烈的疼痛刺激，如压迫眶上缘内侧可使其眼睛睁开。但觉醒反应是不完全的，意识仍不清，反应迟钝；且反应时间持续很短，很快又进入昏睡状态。昏睡时可见到运动性震颤、肌肉粗大抽动、不宁或刻板的动作、强握和吸吮反射，而角膜反射、瞳孔对光反射及腱反射存在。
4．昏迷：病人的觉醒状态、意识内容及随意运动严重丧失。是意识障碍最严重的阶段，也是病情危急的信号。任何强大的刺激均不能使之清醒。按其程度大致可区分为，
①浅昏迷：意识大部丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。
②深昏迷：意识全部丧失，强刺激也不能引起反应。肢体常呈弛缓状态，深、浅反射均消失。偶有深反射亢进与病理反射存在。机体仅能维持呼吸与血循环功能。
5．谵妄：又称急性精神错乱状态，是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。表现为意识内容清晰度降低，伴有睡眠-觉醒周期紊乱和精神运动性行为。病人对客观环境的认识能力及反应能力均有轻度下降，注意力涣散，记忆力减退，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍；有感觉错乱(幻觉、错觉)、精神紧张、恐惧、躁动不安、言语杂乱。
伴随症状
先体温升高后有意识障碍，可见于急性感染如病毒性脑炎、流行性脑脊髓膜炎、斑疹伤寒、伤寒、中毒型细菌性痢疾、脑型疟疾、肺炎球菌肺炎等；先有意识障碍后有体温升高，可见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。伴呼吸缓慢，是呼吸中枢受抑制的表现，可见于吗啡、巴比妥类、有机磷农药等中毒，银环蛇咬伤。伴深大呼吸及呼出特殊气味则要注意肝昏迷、尿毒症等。
教学小结：
通过学习要掌握意识障碍的病因及临床表现；熟悉意识障碍的伴随症状；
了解意识障碍的问诊要点、发生机制。
布置作业：
试述意识障碍的临床表现有哪些？
第二篇 问诊
1.问诊的内容
一般项目：
主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状体征，即本次就诊最主要的原因，尽可能用病人自己的语言。
主诉
现病史 ：发生、发展、演变、诊治
1 起病情况与患病的时间
2 主要症状特点：部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素
3病因或诱因
4病情发展及演变
5伴随症状：可起鉴别诊断的作用
6 诊治经过
7 病程中的一般情况：
既往史：既往健康状况、曾患疾病、外伤手术、药物过敏、传染病史及预防接种史
系统回顾：头颈五官 呼吸系统 心血管系统 消化系统 泌尿生殖系统 内分泌代谢系统 造血系统 运动系统 神经系统 精神状态
个人史：社会经历 职业 习惯嗜好 不洁性交史
婚姻史：
月经史：
生育史：
家族史：
一般检查头颈部
1、表浅淋巴结检查的顺序
2、何为肝掌？见于何种病人？
3、什么是蜘蛛痣？多出现于什么部位？见于什么情况？
3、黄疸引起皮肤黏膜黄染的特点有哪些？
4、生命体征包括哪些？
5、甲状腺肿大的分度？
6、甲状腺肿大见于哪些疾病？
7、气管移位的检查方法及临床意义
8、扁桃体肿大如何分度？
9、甲状腺功能亢进的眼征有哪些？
10、瞳孔形状对光反射检查方法及对光反射异常的意义
胸部检查
1、正常胸廓大小和外形
2、扁平胸、桶状胸的表现及临床意义
3、乳房皮肤改变
4、正常呼吸频率、呼吸过速、呼吸过缓
5、什么是三凹征，产生原因。
6、潮式呼吸、间停呼吸的特点及产生机制。
7、语音震颤增强见于什么情况？
8、胸膜摩擦感与心包摩擦感的鉴别要点
9、正常呼吸音包括哪些？听诊部位在哪里？
10、啰音包括哪些？湿罗音和干啰音的听诊特点及分类
11.吸气性与呼气性呼吸困难各有何特点？
心脏检查
正常心尖搏动的位置、范围
心脏因素引起心尖搏动移位的方向
正常心浊音界范围（表格）
心包积液、二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全时心浊音界的变化（147页表格）
心脏瓣膜听诊区的名称和部位。
心脏听诊的规范顺序。
心脏听诊的内容包括哪些？
什么是钟摆律或胎心率？
第二心音分裂有哪些情况？最常见的分裂是哪一种？
舒张早期奔马律和舒张晚期奔马律临床意义
二尖瓣狭窄的舒张期杂音听诊特点
主动脉瓣狭窄杂音听诊特点
什么情况下会产生Austiin Flint杂音
高血压定义，高血压的诊断标准和高血压的分级
什么是周围血管征阳性？
二尖瓣狭窄患者症状、体征
腹部检查
腹部视诊的内容包括哪些？
腹部听诊的内容包括哪些？
移动性浊音
腹部触诊的内容有哪些？
腹膜刺激征
肝脏触诊内容
脾脏肿大测量法
液波震颤
消化性溃疡症状体征并发症
急性腹膜炎分类症状体征
肝硬化症状体征
急性阑尾炎症状体征
肠梗阻分类症状体征
腹部肿块病因
脊柱四肢检查
脊柱生理性弯曲及病理性变形
直腿抬高试验临床意义
杵状指匙状甲
浮髌试验
肌力分级
腹壁反射
深反射操作及意义
病理反射操作及临床意义
心电图：
1.何谓心电图
2.何谓P-R间期
3.正常窦性心律的心电图特征。
4.左心室肥大的诊断依据。
5.室性期前收缩心电图特征。
6.心房颤动的心电图特征。
7.二度房室传导阻滞的心电图特征。
8.三度房室传导阻滞的心电图特征。
9.急性心肌梗死的特征性心电图改变。
10.急性心肌梗死心电图的演变过程。
11.阵发性室上性心动过速的心电图特征。
实验室检查
血液
- 血常规内容:
- 血红蛋白测定.红细胞计数.红细胞平均值测定和红细胞形态监测;
- 白细胞计数及其分类计数;
- 血小板计数.血小板平均值测定和血小板形态检测
▲2,血液三大系例正常值:
- 血红蛋白测定:男:120~160g/l; 女:110~150 g/l; 新生儿:180~190 g/l
红细胞计数: 男:(4.0~5.5)x10^12/L(400万~500万/mm^3) 女(3.5~5.0) x10^12/L;
新生儿:(6.0~7.0) x10^12/L
(两者临床意义基本相同,降低见于贫血,白血病等)
- 白细胞总数: 成人:(4~10)x10^9/L (4000~10000)/mm^3; 儿童:(5~12) x10^9/L
新生儿:(15~20) x10^9/L (伤寒病不引起白细胞总数增多)
白细胞分类计数:N中性粒细胞0.51~0.75(中性杆状核0.01~0.05,中性分叶核0.50~0.70); E嗜酸性粒细胞 0.005~0.05; B嗜碱性粒细胞0~0.01; L淋巴细胞0.20~0.40; M单核细胞 0.03~0.08
- 血小板计数 PC/Plt : (100~300)x10^9/L (生成障碍见于急性白血病); 血小板平均容积MPV :7~11fl(减低见于白血病);
血小板分布宽度:15%~17%; 血小板粘附率PadT:62.5%+8.61%(降低见于急性白血病);
3、绝对性红细胞增多见于:慢阻肺;慢性肺心病;发绀型先天性心脏病;肝细胞癌;肾癌等
4.碱性点彩红细胞的出现提示红细胞再生加速且紊乱,见于增生性贫血,骨纤维化,铅中毒等
▲5. 中性粒细胞增减意义
A.中性粒细胞增多:
㈠．生理性中性粒细胞增多：（剧烈活动、饱餐、高温、严寒、）
㈡．病理性中性粒细胞增多：反应性增多与异常增生性增多。
⑴反应性增多：
- 急性感染或炎性(常见原因,而化脓性感染为最常见原因)
- 广泛得组织损伤或坏死
- 急性大出血.溶血(白细胞增多可作为早期诊断内出血的参考指标)
- 急性中毒,如有机磷农药中毒
- 恶性肿瘤,如胃癌,肝癌等
- 其他,如器官移植排拆
⑵异常增生性增多：①。粒细胞白血病：急性。慢性;②．骨髓增殖性疾病：真性RBC(红细胞)增多症，原发性PLT(血小板)增多症，骨髓纤维化症
B.中性粒细胞减少
- 某些感染,如最常见的病毒感染,或见于伤寒;
- 某些血液病,如再生障碍性贫血或骨髓纤维化等
- 药物或理化因素等,如服用抗甲状腺药物;
- 自身免疫性疾病,如系统性红斑狼疮;
- 脾功能亢进等
6,中性粒细胞中毒性(病理形态)改变见于:
- 大小不均
- 空泡形成
- 中毒颗粒
- 核变性
7、中性粒细胞核左移，核右移
- 中性粒细胞核左移: 周围血中杆状核增多,并可出现晚幼粒,中幼粒,及早幼粒等细胞,称为核左移.
- 中性粒细胞核右移: 正常人血中的中性粒细胞以3叶为主,若5叶者超过0.03,或中性粒细胞分叶过多,大部分为4~5叶或更多(以至15叶),则称为核右移. 常见于巨幼细胞贫血,恶性贫血,预后不良.
8、E的增减意义
A, 嗜酸性粒细胞增多:
- 变态反应性疾病: 如支气管哮喘,酸性粒细胞增多症,银屑病,过敏性支气管炎等;
- 寄生虫病: 如蛔虫病,肺吸虫病
- 某些血液病,如慢性粒细胞白血病,嗜酸性粒细胞白血病等;
- 其他,如恶性肿瘤,肾上腺皮质减退症
B, 嗜酸性粒细胞减少:见于伤寒,,休克,应激状态等 (伤寒病白细胞分类中最具诊断意义的改变是:嗜酸性粒细胞减少)
9、淋巴细胞增多见于:
- 感染性疾病,如麻疹,传染性单核细胞增多症,病毒性肝炎,结核病等
- 某些血液病,如急慢性淋巴细胞白血病
- 急性传染性疾病恢复期
10. 异形淋巴细胞增多: 主要见于病毒感染性疾病,如传染性单核细胞增多症,病毒性肝炎,风诊,某些细菌感染,立克次体,螺旋体病等.
(伤寒的血象学特点有:白细胞减少;嗜酸性粒细胞减少或消失;中性粒细胞减少或消失)
11. 网织红细胞(Rct)计数: 成人:0.005~0.015(0.5%~1.5%),绝对值(24~84)x10^9/L; 新生儿:0.03~0.06(3%~6%) 网织红细胞减小表示骨髓造血功能减低,见于再生障碍性贫血,骨髓病性贫血.
12.红细胞沉降率(ESR),即血沉,指一定条件下红细胞沉降的速度. 成年男性:0~15mm/h;成年女性:0~20mm/h
13,血沉增快意义:
A.生理性增快,见于妇女月经期妊娠,年老等
B.病理性增快:
- 各种炎症,如风湿热;活动性结核,
- 损伤及坏死,如手术后,急性心肌梗死(心绞痛时,血沉正常)
- 恶性肿瘤;
- 高蛋白血症,如多发性骨髓瘤,感染性心内膜炎,系统性红斑狼疮,肾炎,肝硬化等
- 贫血
(贫血时红细胞与血红蛋白下降的程度不完全平衡是出于:贫血类型的不同.)
14,Hct:红细胞比积PCV,又称红细胞比容Hct. 红细胞比积增加见于真性红细胞增多症和各种原因所致的血液浓缩,如脱水,大面积烧伤; 红细胞比积减小见于贫血和稀血症.
15,红细胞平均值测定:血细胞分析仪法:MCV:80~100fl; MCH:27~34pg,MCHC:320~360g/L(MCV为红细胞平均体积; MCH为红细胞平均血红蛋白量; MCHC为红细胞平均血红蛋白浓度)
16,贫血的形态学分类
| 类型 | MCV | MCH | MCHC | 病因 |
| 正常细胞性贫血 | 80~100 | 27~34 | 320~360 | 再生障碍性贫血,急性失血,急性溶血,白血病 |
| 大细胞性贫血 | >100 | >34 | 320~360 | 巨幼细胞贫血 |
| 单纯小细胞性贫血 | <80 | <27 | 320~360 | 慢性感染,炎症,尿毒症,肝病,恶性肿瘤所致的贫血 |
| 小细胞低色素性贫血 | <80 | <27 | <320 | 缺铁性贫血,朱蛋白生成障碍性贫血,铁粒幼细胞性贫血 |
17、血浆中有大量游离血红蛋白提示:溶血性贫血.(周围血图片中出现 幼红细胞最可能是溶血性贫血)
18,凝血过程分三期,在凝血的第一期中,因启动因子和参与因子的不同分外源性凝血途径和内源性凝血途径(从因子XII激活开始),第二,三期为共同途径.(血小板凝血过程中的主要作用是提供血小板第三因子)
19, BT,即出血时间,将皮肤毛细血管刺破后,出血自然停止所需的时间(初期出血时间).超过9分钟为异常. 出血时间延长见于:①血小板显著减少;②毛细血管壁异常;③某些凝血因子严重缺乏.
120. CRT:即血块收缩试验. CRT值:55%~77% 血块收缩不良:见于
A 血小板减少症;
B 血小板功能异常;
C 纤维蛋白原.凝血酶原或其他凝血因子严重减少;
D 原发性或继发性红细胞增多症;
E 浆细胞病
21、APTT， PT，PPP(3p)
- APTT:延长见于见于血浆VIII,IX,XI因子严重减少,凝血酶原严重减少,纤维蛋白原严重减少,DIC后期继发纤溶亢进.是检测肝素治疗的首选指标; APTT缩短见于血液呈高凝状态,如DIC早期,脑血栓形成或心肌梗死.
- PT:血浆凝血酶原时间,PT值:11~13秒.PT延长见于先/后天性凝血因子异常; PT缩短主要见于血液高凝状态.
- PPP(3P). 血浆鱼精蛋白副凝试验,参考值:阴性. PPP值阳性见于DIC的早,中期,假阳性见于恶性肿瘤,大出血,败血症,创伤,大手术,;阴性见于正常人,晚期DIC和原发性纤溶.
22. G/E:即粒细胞系与有核红细胞的比例.G/E比值正常人约为3:1(红细胞的发育规律是:胞体由大到小,胞核由大到小,核仁由清楚到消失)
※23.骨髓增生度分级:(确定骨髓增生程度主要根据:成熟红细胞/有核细胞,即G/E)
| 增生程度 | G/E | 有核细胞百分比 | 常见病因 |
| 极度活跃 | 1:1 | >50 | 各型白血病,特别为慢性粒细胞白血病 |
| 明显活跃 | 10:1 | 10~50 | 增生性贫血,白血病,骨髓增值性疾病 |
| 活跃(正常) | 20:1 | 1~10 | 正常骨髓,某些贫血 |
| 减低 | 50:1 | 0.5~1 | 非重型再生障碍性贫血,粒细胞减少或缺乏 |
| 极度减低 | 200:1 | <0.5 | 重型再生障碍性贫血,骨髓坏死 |
24.缺铁性贫血的骨髓象特点:(其血液学主要特征是红细胞呈低色素性改变)
- 增生明显活跃;
- 粒红比值减低;
- 红细胞系明显增生,以中,晚幼红细胞为主幼红细胞体积小,边缘不规则,胞核小而致密,胞浆量少;成熟红细胞体积小,中心淡染区扩大,严重时可呈环状红细胞
- 骨髓铁染色阴性.
<海洋性贫血常见靶形细胞增多>
●急性再生障碍性贫血(重型再障)的血液学特点:
- 全血细胞减少;
- 增生减低或重度减低;
- 淋巴细胞增多;
- 粒细胞中以成熟粒细胞多见;
- 红细胞中以成熟红细胞多见;
- 巨核细胞明显减少;
- 非造血细胞增多,如浆细胞等.
▲25.白血病
白血病是造血系统的一种恶性肿瘤,其病理特征为造血组织中某一类血细胞过度增生,并可浸润或破坏其他组织.骨髓和周围血中常有血细胞质和量的异常,临床表现有贫血,出血,感染,以及肝.脾.淋巴结肿大,骨痛等. (急慢性白血病主要区别是:骨髓白血病细胞所处的阶段)
各类型白血病的区分如下:
| 区别 | 骨髓白血病细胞及所处阶段 | 血象 | 骨髓象 | |
| 急性白血病 | 急性淋巴细胞白血病 | 原始及幼稚淋巴细胞 | ①白细胞计数不定,多增高,可达100×10^9/L,分类以原始及幼稚淋巴细胞为主粒细胞明显减少; ②血红蛋白.红细胞.血小板减少 | A增生明显活跃或极度活跃; B淋巴细胞系过度增生原始及幼稚淋巴细胞为主; C粒细胞系受抑制; D巨核细胞系受抑制 |
| 急性非淋巴细胞白血病 | 粒系原粒细胞 | A白细胞计数不定,分类以原粒细胞为主; B血红蛋白,红细胞,血小板明显减少. | ①增生极度活跃或明显活跃,粒红比值明显升高;②粒细胞系过度增生,以原粒细胞为主; ③红细胞系受抑制; ④巨核细胞减少或缺如. | |
| 原始及幼稚单核细胞 | ①白细胞计数多增高,分类以原始,幼稚单核细胞为主; ②血红蛋白,红细胞,血小板明显减少 | A增生极度活跃或明显活跃; B单核细胞系过度增生,以原始和幼稚单核细胞为主; C;粒,红两系均受抑制. D巨核细胞系受抑制 | ||
| 慢性白血病 | 慢性粒细胞白血病 | 中.晚期粒细胞 | A白细胞显著增高为突出表现,分类以中性中幼粒一下各阶段细胞为主,嗜碱性和嗜酸性粒细胞同时增多; B血红蛋白,红细胞,血小板早期正常,晚期减少 | ①增生极度活跃或明显活跃,粒红细胞比值显著增高; ②粒细胞系极度增生,以中性中幼粒,晚幼粒增多为主; 嗜碱性和嗜酸性粒细胞同时增多 ③红细胞系受抑制; ④巨核细胞及血小板早期正常或增多,晚期减少 |
| 慢性淋巴细胞白血病 | B淋巴细胞 | ①白细胞计数增高,分类以成熟小淋巴细胞为主; ②血红蛋白,红细胞,血小板晚期减少. | A增生明显活跃或极度活跃; B淋巴细胞系高度增生,以成熟小淋巴细胞为主,占有核的0.50以上; C粒系及红系细胞明显减少; D巨核细胞减少或缺如. |
尿液及肾功能
26、正常尿量:1000~2000ml/24h; 超过2500ml/24h为多尿; 少于400 ml/24h为少尿;少于100 ml/24h为无尿或尿闭.
27、血尿的概念，尿比重固定:
- 血尿:指尿液呈淡红色,洗肉水样或混有血凝块.见于泌尿系统炎症.结核.结石.肿瘤及出血性疾病等
- 尿比重固定::常在1.010左右,称为等张尿,见于肾实质严重损害.
28、蛋白尿的概念:当尿液用常规定性方法检查蛋白呈阳性或定量检查超过120mg/24h者,称为蛋白尿.三种蛋白尿的区分如下:
- 肾小球性蛋白尿,炎症等因素导致肾小球滤过膜受损以致孔径增大,或静电屏障作用减弱,血浆蛋白特别是白蛋白大量进入肾小囊,超过肾小管重吸收能力所形成的蛋白尿. 肾小球蛋白尿特征为其白蛋白大量增多;肾功正常;见于原发性肾小球疾病)
- 肾小管性蛋白尿:炎症或中毒使肾近曲小管受损而对低分子量蛋白质重吸收的功能减退所产生的蛋白尿. 常见于肾盂肾炎,间质性肾炎,中毒性肾病,肾移植术等
- 溢出性蛋白尿,可见于多发性骨髓瘤,巨球蛋白血症,大面积心肌梗死,严重骨骼创伤和急性血管内溶血等
29，尿糖，酮体阳性的意义
- 糖尿:当血糖升高超过肾糖阈8.89mmol/L或血糖正常而肾糖阈值降低时,尿糖定性检测呈阳性,称为糖尿
- 酮体阳性意义:提示糖尿病酮酸症中毒或妊娠剧烈呕吐.重症不能食等导致脂肪分解加强的情况.
26、白细胞尿，脓尿的意义:见于泌尿系统感染,如肾盂肾炎,膀胱炎,尿道炎及肾结核等
30. 管型尿的意义:(大量管型尿最能反应肾小球滤过功能的程度)
- 透明管型:提示肾实质病变;
- 细胞管型:表示肾脏病变在急性期 .红细胞管型见于肾小球疾病; 白细胞管型提示肾实质有活动性感染病变,见于肾盂肾炎,间质性肾炎; 肾小管上皮细胞管型,表示肾小管病变,是肾小管上皮细胞脱落指征,见于急性肾小管坏死,肾病综合征等
- 颗粒管型:见于慢性肾小球肾炎或急性肾小球肾炎后期
- 脂肪管型:常见于肾病综合征,慢性肾小球肾炎急性发作,中毒性肾病等
- 蜡样管型:说明肾小管病变严重,预后较差;见于慢性肾小球肾炎晚期,慢性肾衰竭及肾淀粉样变性
- 肾衰竭管型:肾衰竭
31、肾小球滤过功能
- 内生肌肝清除率Ccr 测定,判断肾小球损害的敏感指标,较早反映肾小球滤过功能其正常值为80~120ml/min,当其下降到70-51时,为早期肾功能不全.
- 血清肌肝Cr测定,
- 血清尿素氮BUN测定,BUN升高,见于各种肾病晚期,有效肾单位损害达60%~70%
- 血清尿酸测定,,血清尿酸增高是诊断痛风的主要依据.
32,浓缩稀释试验的意义:原发性肾小球疾病;肾小管病变
33. 肾小球滤过分数:18%~22%,增加见于高血压病或心功不全; 减少见于急慢性肾小球肾炎
34.泌尿系统常见疾病尿液特点:(诊断泌尿系统疾病首选的检查项目是:尿常规检查)
| 病名 | 颜色 | 比重 | 蛋白定性 | 红细胞 | 白细胞 | 管型 | 蛋白尿性质 |
| 急性肾小球肾炎 | 较深,黄色或洗肉水样 | 1.020~1.030 | +~++ | 多量,变形,红细胞为主 | 少量 | 透明管型及颗粒管型为主,也可见红细胞及肾上皮细胞 | 肾小球蛋白尿 |
| 慢性肾小球肾炎 | 淡黄 | 1.010~1.020 | ++~+++ | 少量,变形红细胞为主 | 少量 | 细.粗颗粒管型,偶见脂肪管型,蜡样管型 | 混合性蛋白尿 |
| 肾病综合征 | 淡黄 | 1.020~1.040 | +++~++++ | 少量 | 少量 | 脂肪管型,细.粗颗粒管型 | 肾小球蛋白尿 |
| 急性肾盂肾炎 | 淡黄或血色 | 1.010~1.020 | +~+ | 少量或多量 | 多量 | 白细胞管型 | 肾小管蛋白尿 |
| 慢性肾盂肾炎 | 淡黄 | 1.010~1.020 | +~++ | 少量 | 多量 | 较多,可见白细胞管型,粗颗粒管型 | 肾小管蛋白尿,晚期为混合性蛋白尿 |
| 急性膀胱炎 | 淡黄或血色 | 1.015~1.025 | + | 少量或多量 | 多量 | 无 | 偶然性蛋白尿 |
35、OB试验的意义:OBT,即胃肠隐血试验,正常人为阴性,阳性常见于消化性溃疡的活动期.胃癌.钩虫病以及消化道炎症.出血性疾病. 消化性溃疡OBT呈间断性阳性,消化道癌(如胃癌)症呈持续阳性.故本试验对消化道出血的诊查及消化道肿瘤的普查.初筛和检测有重要意义.
36.血性痰见于肺结核,支气管扩张,肺癌等;大量痰液见于支气管扩张. 粉红色泡沫样痰见于急性左心衰竭而致的肺水肿. 37.铁锈色丝痰见于肺梗死;
▲38、漏出液与渗出液的鉴别要点
| 鉴别要点 | 漏出液 | 渗出液 |
| 原因 | 非炎症所致 | 炎症，肿瘤，化学或物理刺激 |
| 外观 | 淡黄，浆液性 | 可为血性，脓性，乳糜性等 |
| 透明度 | 透明或微混 | 多混浊 |
| 比重 | 低于1.018 | 高于1.018 |
| 凝固 | 不自凝 | 能自凝 |
| 粘蛋白定性 | 阴性 | 阳性 |
| 蛋白定量 | 少于25G/L | 大于25G/L |
| 蛋白数量葡萄糖定量 | 与血糖相近 | 常低于血糖水平 |
| 细胞计数 | 常<100×106/L | 500×106/L |
| 细胞分类 | 以淋巴，间皮细胞为主 | 不同病因,分别以中性或淋巴为主 |
| 细菌检查 | － | + |
| 细胞学检查 | － | + |
(腹水为漏出液见于:肝硬化腹水.) (胃液呈咖啡残渣样外观见于胃溃疡)
▲39、几种常见脑膜炎的脑脊液的特点，
| 鉴别 | 压力mmH2O | 外观 | 细胞数及分类 | 蛋白质定性 | 蛋白质定量g/L | 葡萄糖mmol/L | 氯化物mmol/L | 细菌 |
| 正常 | 侧卧位70~180 | 无色透明 | 0~8个,多位淋巴细胞 | 阴性 | 1.15~0.45 | 2.5~4.5 | 119~129 | 无 |
| 化脓性脑膜炎 | 显著增高 | 混浊,脓性,可有脓块 | 显著增加,数千,中性粒细胞为主 | ++以上 | 显著增加 | 明显减少或消失 | 稍低 | 可发现致病菌 |
| 结核性脑膜炎 | 增高 | 混浊,毛玻璃样,静置后有纤细网膜形成 | 增加,数十或数百,早期以中性粒细胞为主,其后以淋巴细胞为主 | 阳性++ | 增加 | 减少 | 明显减少 | 抗酸染色可找到结核杆菌(阳性) |
| 病毒性脑炎或脑膜炎 | 稍增高 | 清晰或微浊 | 增加, 数十或数百,早期以中性粒细胞增多,后期以淋巴细胞为主 | 阳性+ | 轻度增加 | 正常 | 正常 | 无 |
| 脑脓肿(未破裂) | 增高 | 无色或黄色微浊 | 稍增加,以淋巴细胞为主 | 阳性+ | 轻度增加 | 正常 | 正常 | 有或无 |
| 脑肿瘤 | 增高 | 无色或黄色 | 正常,或稍增加,以淋巴细胞为主 | +~+ | 轻度增加 | 正常 | 正常 | 无 |
| 蛛网膜下腔出血 | 稍增高 | 血性为主 | 增加,以红细胞为主 | +~++ | 轻度增加 | 正常 | 正常 | 无 |
肝脏检查
40、肝功能检查包括哪些项目，
- 蛋白质代谢检查,如血清总蛋白和白蛋白A/球蛋白G比值测定;
- 胆红素代谢检查,如结合胆红素和总胆红素,尿胆原;
- 肝脏病常用的血清酶及同工酶检查,如丙氨酸氨基转移酶AST和天门冬氨酸氨基转移酶ALT;(反映胰腺疾病的酶是:淀粉酶)
- 肝纤维化常用标志物测定;
- 病毒性肝炎标志物检测,如乙肝五项
41. 低蛋白血症:血清总蛋白低于60g/L或白蛋白减少到25g/L以下,称为低蛋白血症. 低蛋白血症易出现腹水,A/G比值倒置(A/G<1)见于肝功能严重损害,如重度慢性肝炎,肝硬化.
42. 血氨升高是诊断肝性脑病,即肝昏迷的依据.
▲43 健康人及3种黄疸实验室检查鉴别表
| 鉴别 | 血清胆红素定量umol/L | 尿液 | 粪便 | ||||
| 总胆红素 | 非结合胆红素 | 结合胆红素 | 尿胆原 | 尿胆红素 | 颜色 | 粪胆原 | |
| 健康人 | 3.4~17.1 | 1.7~10.2 | 0~6.8 | 1:20(-) | – | 黄褐色 | 正常 |
| 溶血性黄疸 | | | 轻度或正常 | 强+ | – | 加深 | 增加 |
| 阻塞性黄疸 | | 轻度或正常 | | – | + | 变浅或灰白色 | ¯或消失 |
| 肝细胞性黄疸 | | | | +或- | + | 变浅或正常 | ¯或正常 |
(尿胆原增多见于重症肝炎)
44. 急性病毒性肝炎和慢性肝病时肝功能有何变化？
- 急性病毒性肝炎时,ALT与AST均显著升高.
- 慢性肝病,如肝炎,肝硬化,肝癌等慢性肝病常出现白蛋白减少,球蛋白增加,A/G比值减低,并可随病情加重而愈见明显.慢性病毒性肝炎,转氨酶轻度上升或正常.
- 谷-丙转氨酶对病毒性肝炎的诊断最具意义.
45. “胆-酶分离”现象:指急性重症肝炎时,肝坏死严重,线粒体大量破坏,AST明显升高,但在病情恶化时,黄疸进行性加深,酶活性反而降低,即出现“胆-酶分离”现象.
46、AFP、ALP、γ-GT的临床意义
- AFP阴性的肝癌其阳性率达86.4%;
- ALP,可见于生理性增加;胆道阻塞或阻塞性黄疸时,ALP明显升高;
- g-GT持续升高,提示病变活动或恶化,急性肝炎 g-GT呈中等度升高;急慢性酒精性肝炎,药物性肝炎, g-GT可呈明显或中等以上升高.
47. 乳酸脱氢酶LDH升高意义.
- 肝脏疾病,如肝硬化, 阻塞性黄疸,急性肝炎和中度慢性肝炎,肝癌尤其是转移性肝癌时,LDH显著增高
- 急性心肌梗死,
- 其他疾病,如溶血性疾病,恶性肿瘤,白血病等
48.HBV标志物检测与分析
| HBsAg | 抗-HBs | HBeAg | 抗-HBe | 抗-HBc | HBV-DNA | 临床意义 |
| + | – | + | – | + | + | 急性或慢性乙肝,传染性强(俗称”大三阳”) |
| + | – | – | – | + | + | 急慢性乙肝,或慢性HbsAg携带者 |
| + | – | – | + | + | + | 急性乙肝恢复期,或慢性乙肝,传染性低 |
| – | + | – | – | + | – | 急性乙肝感染恢复期,或既往感染乙肝,有免疫性 |
| – | – | – | + | + | + | 乙肝恢复期,传染性低 |
| – | – | – | – | + | + | 急性乙肝感染诊断空白期,或乙肝平静携带期 |
| – | + | – | – | – | – | 既往感染或接种过疫苗 |
| – | + | – | + | + | + | 急性乙肝恢复中,正在产生免疫性 |
| – | – | – | – | – | – | 排除乙型肝炎 |
(常出现在乙肝的恢复期,表明患者感染过HBV,病毒多被清除的指标为抗-HBs)
49.HCV-RNA的阳性提示HCV复制活跃,传染性强,治愈后很快消失.
50.糖尿病诊断依据:
- 1,空腹血糖>=7.0mmol/L
- 2,服糖后两小时血糖>=11.1 mmol/L
- 3,糖尿病症状加上随意静脉高血糖浓度>=11.1 mmol/L
51.血清钾增减意义
A.血清钾增加,见于
- 肾脏排钾减少,如急慢性肾功不全及肾上腺皮质功能减退
- 摄入或注射过量钾盐
- 严重溶血或组织创伤
- 组织缺氧或代谢性酸中毒
B.血清钾降低,见于:
- 钾盐摄入不足,如长期低钾饮食,禁食或厌食
- 钾丢失过多,如严重呕吐,腹泻,或应用排钾利尿剂
- 钾在体内分布异常
52.血清钠增减意义
①血清钠增高:见于:肾上腺皮质功能亢进症等
②血清钠降低:见于:胃肠道失钠;尿钠排除增多;皮肤失钠;抗利尿激素过多
53.血清氯化物增高见于高血氯性代谢性酸中毒,呼吸性碱中毒等.
54.淀粉酶AMS升高见于:急性胰腺炎.
55.血清肌酸激酶CK在急性心肌梗死AMI后12~36小时达高峰.
56.诊断心肌缺血和坏死的标志物是:心肌蛋白和酶;肌钙蛋白I,即Tn-I诊断AMI特异性升高,是AMI的真正标志物.临界值:>1.5ug/L
57.滴虫及化脓性阴道炎,白带多呈黄色或黄绿色,有臭味;念珠菌性阴道炎时,白带呈豆腐渣或凝乳状小碎块.
58,血沉及抗o试验有助于风湿病活动期的诊断.
59,葡萄糖耐量试验反应垂体内分泌功能.
60.有关DIC筛选试验是:
- 血小板计数;
- 血浆纤维蛋白原含量;
- 血浆凝血酶原及时间;
- 3p试验阳性或血浆FDP含量